CASE PRESENTATION

BAYI SEHAT
DR ADOLFINA VITRIA
APRIL 20

Consultant:

CASE A. PATIENTS IDENTITY

Name Sex Age Height Weight Marital Occupation Pregnancy Address Examination status* : : : : : status : : : : date : Mrs. A Female 37 ys 152 cm 58 kg (BB sebelum hamil 50 kg) Merriage G4P3A0 Bantul 22 April 2013

B. ANAMNESIS 1. CHIEF COMPLAINT

2. CURRENT HISTORY EXAMPLE Chest pain in the left and right side and in the epigastric region, the patient put his hand in the heart region, since 1 hour ago, the pain began after he came from the toilet at 02.00, the pain did not go away with resting, and radiating to the back (upper) and then cold sweating, nauseous, not vomiting, and felt weak in the bone almost fainting. And then his family presented to the ER. 3. PAST HISTORY : EXAMPLE Heavy smoker at least 1 pack/day since adolescence, quit 2 years ago after being diagnosed with light stroke in the left arm. Hypertension and hypercholesterolemia since 5 years ago, without proper treatment. Sometime it reaches 200/100. Slight weak in the left arm 2 years ago, diagnosed by a doctor but treated by traditional healer and healed. 4. FAMILY ILLNESS : HISTORY EXAMPLE - Parents : No stroke and heart attack, or hypertension as far as he can remember. His daughter is also obese stage I. 5. FAMILY TREE :

: Ibu datang untuk minta rujukan untuk memeriksakan diri ke rumah sakit karena ibu hamil dan mempunyai riwayat tekanan darah tinggi :

[Type text] Page 1

CASE PRESENTATION
6. SYSTEM a. Cerebrospinal b. Cardiovascular
APRIL 20

: :

Sometime headache but disappeared with ponstan, vertigo : negative, This is the first heart attack, tachycardia -, irregular rythm -. dyspnoe-, cough -, postural dyspnoe : neg. Nauseous -, vomiting-, dyspepsia-. Urine clear, polyuria-, dysuria-. his left arm used to be weak, but healed completely. Lymph nodes : none none None

c. Respiratory d. Gastrointestinal e. Urogenital f. Musculoskeletal g. Integument h. Eye i. ENT 7. FAMILY LIFE CYCLE 8. FAMILY SCREEM

: : : : : : : : :

C. PHYSICAL EXAMINATION 1. General Appearance : 2. Vital Signs BP RR HR T 3. Nutritional status Weight/Ag e Height/Ag e 4. Head Neck Thorax Cardiac : : : : : : :

weak, pale, compos mentis, obese stage I. 150/90 24, regular 65, regular, weak. 36.5 0t obese stage

: : : :

symmetric, haematoma -, conj : not pale lymph node : -, JVP: normal, thyroid: not palpable/, Symmetric, , no retraction Ictus cordis :normal, S1-S2, murmur : negative, HR: 67/mnt, regular, pulse strong Symmetric, , sonor +/+.no wheezing/rales protuberance, tympani, tenderness : neg, peristaltic + normal. symmetric, cold, pulse weak, odema neg/neg, strength: +/+

Pulmonary Abdomen Extremity

: : :

D. ADJUNCT EXAMINATIONS 1. Blood test Hb : WBC : L/M/N/B/E :

[Type text] Page 2

CASE PRESENTATION
RBC Platelet Na K Cl AST/SGOT ALT/SGPT 2. 3. 4. 5. : : : : : : :

NA NA NA NA NA

APRIL 20

Urinalysis : NA. Stool examination : NA Rontgen : NA Other examination : a. ECG : sinus rhythm, regular 1. HR:62 bpm 2. PR: 140 ms 3. QRS: 120 ms 4. QT: 400 ms 5. axis : 60 degr 6. RV5: 2 mV 7. S V1 : 0.5 mv 8. RV5+SV3 : 1mV 9. Abnormality : a. ST elevation in lead II, III and avF b. T inversion in lead I, avR,avL,V2,V3,V4 6. Oxygen Saturation : 99%.

E. DIAGNOSIS (HOLISTIC DIAGNOSIS) F. THERAPY 1. Medication : EXAMPLE a. Oxygen 2 L/mnt b. IVFD : D5% : 20 drops/mnt c. Cedocard 5 ml Sublingual d. Copidrogel 300 mg :oral
e. Cardioaspilet : 200 mg oral

2. Diet : a. Low salt diet. 3. Consultation with Internal medicine specialist : agree to the working
diagnosis, and therapy and suggested to be referred to Sarjito Hospital.

G. PATIENT EDUCATION AND COUNSELING

EXAMPLE

a. I am afraid I have bad news, This patient had very serious heart
disease, we suspect he had heart attack, that is an injured heart due to clot in his heart blood vessels, so that his heart muscle did not received any blood and eventually be injured and necrosis, and

[Type text] Page 3

CASE PRESENTATION
resulting in a weak heart. That why he need to be treated promptly and efficiently. b. In this hospital he received emergency treatment and it was given and may relieve the symptoms. However he needs to be sent immediately to the big hospital with facility of heart center such as Sarjito hospital. c. Time is utmost important, to save his heart muscle, we call it time is muscle, because the clot need to be opened as soon as possible within 3 hours, otherwise the heart muscle would not be recovered. The clot can be opened in two ways, one by catheterization (that why he needed to go to Sarjito hospital) and second by special injection to destroy the clot (need a Heart specialist). Of course these two alternatives had their own financial consequences. However since the patient had slight stroke and sometime uncontrolled hypertension, there is a good evidence that catheterization may be the better choice. d. However, it has to be the patient and family decision whether or not you agree to this suggestion.

APRIL 20

H. MONITORING : a. patient monitor b. Print out : ECG every 6 hours. c. X ray thorax d. Blood anaylisis : lipid profile, SGOT/PT, Ureum creatinine, C-reactive
protein, Troponin, elektrolite : Kalium, natrium.

I. PROGNOSIS : dubia due to acute coronary syndrome with co morbid

hypertension, with history of stroke and heavy smoker.

J. SHORT TERM PLAN: Referral

a. Internal medicine specialist : b. Referred to Cathlab Hospital : Heart Center Sarjito Hospital, but patient and his family refused to the suggestion for financial reasons. To get a stent operation his family needs to prepare at least 50 million rupiahs (or 5 thousand dollar). However, the family finally agreed to be sent to the district hospital to be eligible for the local government health insurance for the poor.

K. LONG - TERM PLAN: a. After referral (e.g. Home Visit, Home Care): b. Targets and Commitments of Care-Plan: c. Family Empowerment:

L. FIVE LEVEL OF PREVENTION :

PRIMARY PREVENTION

[Type text] Page 4

CASE PRESENTATION
HEALTH PROMOTION : Healthy life style : nutrition more fruit and veggie, exercise regularly, not smoking, no alcohol, no sedentary life.

APRIL 20

SPESICIF PROTECTION SECONDARY PREVENTION

: : a. Monitoring of the heart risk : Framingham score b. Monitoring lipid profile, diabetes. c. Monitoring body weight and BMI. d. Monitoring waist circumference : metabolic syndrome. e. Treadmill test. f. Treat all the risk factor for heart disease : HT, Hyperlipidemia, diabetes, metabolic syndrome Treat all the risk factor for heart disease : HT, Hyperlipidemia, diabetes, metabolic syndrome Decreased/maintain normal body weight. Aspirin : daily dose of 80 mg. Statin daily dose, for hyper cholesterolemia. Rehabilitation

EARLY DIAGNOSIS & PROMPT TREATMENT :

DISABILITY LIMITATION

TERTIARY PREVENTION

DISCUSSION
Self Raising Questions 1. Q : what is the criteria for ACS : Acute coronary syndrome ? 2. Q :What is the ECG criteria for myocard infarct STEMI ? 3. Q : What is the main emergency medication in the ER for ACS ? 4. Q : Is there a medication to help limit the infarct size ? 5. Q : What is the criteria for non stemi myocard infarct ? 6. Q : what is the criteria for ACS : Acute coronary syndrome ? 7. Q :What is the ECG criteria for myocard infarct STEMI ? 8. Q : What is the main emergency medication in the ER for ACS ? 9. Q : Is there a medication to help limit the infarct size ? 10.Q : What is the criteria for non stemi myocard infarct ?

AB III TINJAUAN KASUS Ny. A, umur 37 tahun, suku Sunda , kebangsaan Indonesia, agama Islam, Tidak tamat SD, tidak bekerja, mempunyai suami Tn, S, umur 40 tahun, suku Sunda, kebangsaan Indonesia, agama Islam, Tidak tamat SD, pekerjaan

[Type text] Page 5

CASE PRESENTATION
dagang, alamat Balaraja Kabupaten Tangerang. 3.1. MASA KEHAMILAN (Ante Natal) 3.1.1. Trimester I (0 12 miggu) Pada trimester ini ibu memeriksakan kehamilan yang pertama di posyandu tanggal 29 Januari 2010, pada saat itu usia kehamilan satu setengah bulan, dari hasil dokumentasi didapatkan data ibu lupa tanggal HPHT Ibu mengeluh sering pusing. Tekanan darah 150/100 mmHg dengan riwayat hipertensi sebelumnya. Pola makan tidak teratur hanya 3 kali sehari dalam porsi kecil karena kurang nafsu makan. 3.1.2. Trimester II (13 27 minggu) Pada trimester ini, ibu juga memeriksakan kehamilannya di Puskesmas Balaraja atas rujukan bidan desa, pada tanggal 10 Juni 2010 . Pada saat itu usia kehamilan lima bulan, keluhan ibu sering pusing, pergerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan, pertumbuhan janin dan pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilannya. Lalu dilakukan USG oleh dokter dengan hasil TP 05 Oktober 2010, usia kehamilan 23 minggu. Ibu diberikan terapi Nifedipine 3 x 10 mg dan dianjurkan kontrol setiap bulan, tetapi ibu tidak control kembali dan tidak meneruskan obat antihipertensinya. Ibu belum pernah mendapat imunisasi TT sebelumnya, juga pada kehamilan sebelumnya. 3.1.3. Trimester III (28 40 minggu) 3.1.3.1.Kunjungan Antenatal I Tanggal 06 Agustus 2010 dilakukan ante natal pertama pada Ny. A di Klinik Obbini Balaraja. Pada pemeriksaan ini ibu mengeluh sering merasa pusing. Dari kajian yang penulis lakukan pada Ny. A, menarche umur 10 tahun, siklus haid 30 hari, teratur, lama haid 7 hari, banyaknya darah haid 2 kali ganti pembalut dalam sehari, sifat darah haidnya merah dan encer. Ny.A mengatakan hamil keempat dengan 2 kali melahirkan anak kurang bulan dan 1 kali hamil dengan kematian janin dalam kandungan umur kehamilan 6 bulan. Ibu tidak mempunyai anak hidup dari kehamilan sebelumnya dengan riwayat infertile selama kurang lebih 12 tahun sebelum kehamilan pertama. Pada kehamilan ini , ibu mengaku lupa tanggal hari pertama haid terakhirnya. Namun dari pemeriksaan USG yang dilakukan oleh Ibu pada tanggal 10 Juni 2010 didapatkan taksiran persalinan tanggal 05 Oktober 2010. Keluhan pada trimester I ibu mengeluh sering pusing. Pada trimester II mengeluh sering pusing. Pada trimester ke III, ibu mengeluh sering pusing dan merasa cepat lelah. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan. Pergeakan janin dalam 24 jam terakhir lebih dari 20 kali gerakan. Personal hygiene ; ibu mandi 3 kali sehari menggunakan sabun mandi, cuci rambut 3 kali dalam seminggu menggunakan sampo , menggosok gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi dan dalam sehari mengganti pakaian 3 kali setiap habis mandi , pakaian dari bahan kaos / katun atau sejenisnya. Diet makan ibu 3 kali sehari , dalam porsi sedikit , nafsu makan kurang dengan menu nasi , sayur, dan buah-buahan. Ibu tidak mempunyai pantangan dalam makanan atau minuman, dengan frekuensi minum 6 7 gelas sehari. Pola aktifitas dan istirahat ; Ibu tidak bekerja , pekerjaan rumah dikerjakan sendiri atau bersama- sama dengan suami .Tidur siang 1 jam, mulai pukul 13.00 WIB 14.00 WIB , Tidur malam 8 jam, mulai pukul 22.00 WIB 06.00 WIB , tidak ada gangguan/ masalah tidur. Ibu tidak mempunyai keluhan / masalah dalam pola seksual dengan frekuensi 2 3 kali dalam seminggu, tidak teratur. Pola eliminasi buang ari besar 1 kali sehari dan buang air kecil 6 kali sehari. Ibu belum pernah mendapatkan imunisasi TT sejak kehamilan anak pertama hingga sekarang. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan. Ibu mempunyai riwayat hipertensi sejak

APRIL 20

[Type text] Page 6

CASE PRESENTATION
kelahiran anak pertamanya, tetapi ibu tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik yang lainnya seperti penyakit jantung, ginjal, asthma, TBC, hepatitis, DM dan PMS. Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti jantung, ginjal, asthma, TBC, hepatitis, DM, dan keturunan kembar, tetapi ada riwayat hipertensi dalam keluarga. Dalam pernikahannya, Ibu pernah mengikuti program pil, selama 1 tahun, mulai dari 40 hari anak kedua di posyandu, berhenti tahun 2007, karena ingin punya anak lagi. Riwayat Psikologi, sosial, spiritual dan ekonomi; Ibu menikah 2 kali sudah 22 tahun, pada saat berusia 17 tahun dan suami berusia 20 tahun. Jumlah anggota keluarga dirumah sebanyak 3 orang. Ibu merencanakan persalinannya di polindes, ibu merasa senang dengan kehamilan ini, pembuat keputusan adalah suami, penghasilan suami kurang lebih 1 juta rupiah dalam sebulan, ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan bayi yang sedang dikandungnya. Dalam perilaku dan kebiasaan kesehatan, ibu tidak pernah merokok,minuman keras dan konsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan. Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, ditemukan keadaan umum ibu baik, kesadaran kompos mentis, keadaaan emosional stabil. Berat badan 58 Kg dengan tinggi badan 152 cm. Berat badan sebelum hamil 50 Kg. Tandatanda vital : tekanan darah 170 / 110 mmHg, frekuensi nadi 82 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu tubuh ibu 36,5 oC. Dari pemeriksaan fisik kepala, bentuk kepala bulat simetris, rambut lebat dan bersih dan tidak rontok. Pada muka tidak terdapat oedema, bentuk simetris, konjungtiva mata agak pucat, sclera mata tidak kuning, tidak ada gangguan penglihatan. hidung bersih, septum hidung ditengah dan tidak ada polip, pada lidah dan mulut : tidak ada sariawan, tonsillitis (-), ovula 1 buah, caries gigi (+). Tidak ada pembesarankelenjar getah bening dan kelenjar tiroid pada leher. Bunyi jantung dan paru-paru normal. Bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan abnormal, areola mammae terdapat hiperpigmentasi, putting susu mononjol dan bersih, kolostrum belum ada, tanda dimpling tidak ada. Punggung Lordosis Fisiologis , pinggang tidak ada nyeri ketuk pada daerah Costo Vertebre Angle Tenderness. Tidak ada oedema pada tangan kaki, varices dan betis kemerahan tidak ada, reflek patella kanan dan kiri +/+. Pada pemeriksaan fisik khusus kebidanan, pada inspeksi abdomen didapatkan bentuk perut bulat memanjang, pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada oedema, tidak ada ascites, kandung kemih kosong. Pada palpasi Leopold I didapatkan bagian bulat, lunak dan tidak melenting pada fundus uteri. Pada Leopold II, tahanan memanjang teraba disebelah kanan perut ibu dan bagian bagian kecil janin teraba di bagian kiri perut ibu. Palpasi Leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting sebagai bagian terendah janin. Sedangkan pada Leopold IV , Konvergen , kepala belum masuk PAP. Kontraksi uterus tidak ada, tinggi fundus uteri 27 cm, taksiran berat badan janin 2170 gram. Pemeriksaan auskultasi ditemukan denyut jantung janin yang teratur dengan frekuensi 124 x/menit, punctum maksimum terdengar satu tempat dibawah pusat perut ibu . Genitalia terlihat bersih, tidak ada odema dan varices, tidak ada bekas luka parut dan anus tidak terdapat haemorrhoid. Pada palpasi genitalia, tidak ada benjolan di kelenjar barholini dan kelenjar skene, nyeri tekan (-). Pemeriksaan laboratorium Haemoglobin 10,2 gr%, protein urine (-), urine reduksi (-).Hasil pemeriksaan USG menunjukkan Tanggal 10 06 2010, usia kehamilan 32 minggu, janin tunggal, hidup, intra uterine, plasenta dikorpus belakang, air ketuban jernih, jumlah air ketuban cukup, jenis kelamin perempuan. TP : 05 Oktober 2010. Hasil analisa pada kasus : Ny. A umur 37 tahun G4P3A0 hamil 32 minggu,

APRIL 20

[Type text] Page 7

CASE PRESENTATION
janin presentasi kepala, tunggal , hidup , dengan hipertensi kronik dan anemia. Dasar analisa : Ibu mengatakan hamil yang keempat, tidak pernah keguguran, mengeluh sering pusing dan merasa cepat lelah. Tekanan darah 170/110 mmHg , mengeluh sering pusing , HPHT Lupa (Kira-Kira 30 Desember 2009 dari hasil USG tanggal 10 Juni 2010), TP : 05 Oktober 2010, Leopold I didapatkan bagian bulat, lunak dan tidak melenting pada fundus uteri. Leopold II, tahanan memanjang teraba disebelah kanan perut ibu dan bagian bagian kecil janin teraba di bagian kiri perut ibu. Leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting sebagai bagian terendah janin. Leopold IV , kepala belum masuk PAP. TFU 27 cm, Ibu masih merasakan gerakan anak 20 kali, BJJ : 124 kali / menit, TBBJ : 2170 gram, Hb : 10,0 gr %, urine reduksi negative, protein urine negative. Masalah yang ditemukan : Asupan nutrisi kurang adekuat.Dasar : Nafsu makan kurang, porsi makan sedikit. Kebutuhan : informasi tentang gizi pada masa kehamilan. Diagnosa potensial terjadinya partus prematurus atas dasar tekanan darah 170/110 mmHg dan Hb 10 gr%, potensial terjadinya pre-eklampsia superimposed atas dasar tekanan darah 170/110 mmHg dan potensial terjadinya solutio plasenta atas dasar tekanan darah 170/110 mmHg. Kebutuhan tindakan segera untuk ibu adalah berkolaborasi dengan dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan. Perencanaan yang dilakukan pada Ny. A adalah lakukan Informed concent, beritahu Ibu tentang hasil pemeriksaan, beri penyuluhan tentang hipertensi kronik dalam kehamilan, anjurkan ibu untuk cukup istirahat, Berikan informasi tentang anemia pada masa kehamilan dan cara mengatasinya, Berikan terapi Fe serta kalsium laktat,Anjurkan ibu kontrol ulang untuk memantau dan memeriksa kadar Hb dalam waktu 1 bulan, Anjurkan ibu untuk konsul kedokter spesialis kebidanan , Anjurkan ibu memeriksakan tekanan darahnya setiap minggu atau jika ada keluhan atau tanda-tanda bahaya lainnya dan kontrol ulang tanggal 20 Agustus 2010,. Penatalaksanaan yang dilakukan pada Ny. A adalah melakukan Informed concent, Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu bahwa ibu hamil 8 bulan dengan hipertensi kronik dan anemia, Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat , Memberikan penyuluhan kepada ibu tentang bahaya hipertensi dalam kehamilan, , Memberikan informasi kepada ibu tentang anemia pada masa kehamilan dan cara mengatasinya, Memberikan penjelasan kepada ibu tentang tanda bahaya pada masa kehamilan, Memberikan terapi Fe 2 x 1 tablet / hari, Kalsium laktat 3 x 1 tablet/hari serta memberitahu ibu agar tidak meminum obatnya dengan menggunakan air teh, kopi atau susu karena dapat mempengaruhi penyerapan obat,menganjurkan ibu kontrol ulang untuk memantau dan memeriksa kadar Hb dalam waktu 1 bulan, hasil kolaborasi dengan dokter SPOG ibu mendapatkan therapy Nifedipine 3 x 10 mg , menganjurkan ibu memeriksakan tekanan darahnya setiap minggu atau jika ada keluhan atau tanda-tanda bahaya lainnya dan kontrol ulang tanggal 20 Agustus 2010. Evaluasi didapatkan Ibu mengerti dan paham pada kondisinya saat ini.Ibu berjanji mau mengkonsumsi tablet Fe dan obat obat tambahan lainnya serta Ibu tahu bawa dilarang mengkonsumsi soft drink, teh, kopi, saat menjalani terapi yang diberikan bidan.Ibu mengatakan akan lebih berhati hati dan waspada. Serta akan memeriksakan tekanan darahnya setiap minggu atau bila ada tanda tanda bahaya pada kehamilannya.Ibu setuju untuk periksa ulang 2 minggu lagi tanggal 20 Agustus 2010.Tanggal 14 Agustus 2010 tekanan darah ibu 140 / 100 mmHg. 3.1.3.2.Kunjungan Ante Natal II Tanggal 20 Agustus 2010 pukul 16.00 WIB, penulis melakukan pemeriksaan

APRIL 20

[Type text] Page 8

CASE PRESENTATION
ANC yang kedua. Ibu mengatakan masih merasa pusing, tetapi telah berkurang setelah diberi obat untuk menurunkan tekanan darahnya. Ibu mengaku kurang nafsu makan.Ibu mengaku hamil delapan bulan dan merasakan gerakan bayinya lebih dari 20 kali Pemeriksaan fisik : keadaan umum baik, Kesadaran : Compos Mentis, Keadaan emosi stabil. Tanda-tanda Vital : TD : 140 / 100 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, Suhu : 36,5 0C. Pemeriksaan fisik : muka tidak odema, kunjungtiva agak pucat, scklera tidak ikterik, gangguan penglihatan (-) , puting susu menonjol dan terlihat bersih, kolostrum +/+, nyeri pada ulu hati (-). Leopold I didapatkan bagian bulat, lunak dan tidak melenting pada fundus uteri. Leopold II, tahanan memanjang teraba disebelah kanan perut ibu dan bagian bagian kecil janin teraba di bagian kiri perut ibu. Leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting sebagai bagian terendah janin. Leopold IV , kepala belum masuk kedalam pintu atas panggul (konvergen). TFU 29 cm, BJJ (+) 132 x/mnt, teratur, TBBJ 2480 gram. Analisa data Ny, A, Ny A G4P3A0 Hamil 34 minggu janin presentasi kepala, tunggal, hidup, dengan hipertensi kronik dan anemia. Masalah yang ditemukan asupan nutrisi kurang adekuat, diagnose potensial terjadinya partus prematurus, potensial terjadinya pre-eklampsia superimposed, potensial terjadinya solutio plasenta. Penatalaksanaannya adalah melakukan Informed consent, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu bahwa ibu hamil 8 bulan lebih 2 minggu dengan hipertensi dan anemia, Memberikan penyuluhan kepada ibu tentang gizi pada masa kehamilan, Memberikan terapi : Fe 2 x 1 tablet / hari, Kalsium laktat 3 x 1 tablet/hari , menganjurkan ibu untuk terus mengkonsumsi obat-obatan hasil kolaborasi dengan dokter spesialis kebidanan, yaitu Nifedipine 10 mg dengan dosis 3 kali dalam sehari. menganjurkan ibu memeriksakan tekanan darahnya setiap 3 4 hari atau jika ada keluhan atau tanda-tanda bahaya lainnya dan kontrol ulang tanggal 29 Agustus 2010. Ibu mengerti dan paham pada kondisinya saat ini.Ibu berjanji mengkonsumsi obat obat secara teratur.Ibu mengatakan akan memeriksakan tekanan darahnya setiap minggu atau bila ada tanda tanda bahaya pada kehamilannya.Ibu setuju untuk periksa ulang 1 minggu lagi tanggal 29 Agustus 2010. 3.1.3.3.Kunjungan Ante Natal III Sabtu, 3 September 2010 pukul 14.00 WIB , dilakukan pemeriksaan kehamilan yang ketiga. Pada kunjungan ini Ibu mengatakan pada tanggal 29 Agustus 2010 ibu merasa pergerakan bayinya kurang dan merasa demam sejak 3 hari yang lalu. Keadaan umum Lemah, Kesadaran : Compos Mentis ,tanda-tanda Vital : TD : 150 / 100 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Pernafasan : 26 x/menit, Suhu : 35,4 0C. BJJ 114 kali / menit, teratur. Ibu dirujuk ke RSUT dengan O2 terpasang. Ibu pulang tanggal 31 Agustus 2010 dengan diagnosa ISPA. Telah dikolaborasikan dengan dokter spesialis penyakit dalam oleh pihak RSUT dengan diberikan terapi : Nifedipine 10 mg dosis 3 x 1 tablet, Tablet Fe dosis 2 x 1 tablet, Kalsium 3 x 500 mg . Saran dari pihak rumah sakit :Ibu istirahat yang cukup dan asupan gizi yang baik. Kemudian pada kunjungan ini, hasil anamnesanya ialah Ibu mengatakan keadaannya lebih baik setelah dirawat di RSUT, ibu merasakan pergerakan bayinya aktif 20 kali . pada pemeriksaan fisik didapatkan K/U Baik, Kesadaran : Compos Mentis, Keadaan emosi stabil, Berat Badan 66 Kg. muka tidak odema, kunjungtiva tidak pucat, scklera tidak ikterik, gangguan penglihatan (-),puting susu menonjol dan terlihat bersih, kolostrum +/+, nyeri pada ulu hati (-).

APRIL 20

[Type text] Page 9

CASE PRESENTATION
Tanda-tanda Vital : TD : 140 / 100 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, Suhu : 36,5 0C. TFU 29 cm, BJJ (+) 132 x/mnt, teratur, TBJ 2480 gram. Leopold I didapatkan bagian bulat, lunak dan tidak melenting pada fundus uteri. Leopold II, tahanan memanjang teraba disebelah kanan perut ibu dan bagian bagian kecil janin teraba di bagian kiri perut ibu. Leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting sebagai bagian terendah janin. Leopold IV , kepala belum masuk kedalam pintu atas panggul (konvergen). TFU 29 cm, DJJ (+) 132 x/mnt, teratur,TBBJ 2480 gram . Pemeriksaan Laboratorium : Hb 11,6 gr %, protein urine negative,urine albumin negative. Diagnose Ny. A adalah Ny A G4P3A0 Hamil 36 minggu Janin presentasi kepala, tunggal, hidup, dengan hipertensi kronik. Diagnose potensial terjadinya partus prematurus, potensial terjadinya pre-eklampsia superimposed, potensial terjadinya solutio plasenta Tindakan yang dilakukan penulis adalah melakukan Informed consent, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu bahwa ibu hamil 9 bulan dengan hipertensi kronik, memberikan penyuluhan kepada ibu tentang persiapan persalinan dan rencana persalinan diantaranya membuat rencana tempat persalinan, rencana pembuat keputusan, mempersiapkan rencana transportasi jika terjadi kegawat daruratan, mempersiapkan dana yang dibutuhkan, memberikan penjelasan ulang kepada ibu bahaya hipertensi pada masa kehamilan, menganjurkan ibu untuk terus mengkonsumsi obatobatan hasil kolaborasi dengan dokter spesialis kebidanan, yaitu Nifedipine 10 mg dengan dosis 3 kali hari, Fe dosis 1 x 1 tablet / hari, Kalsium laktat dosis 2 x 1 tablet / hari, Menganjurkan ibu memeriksakan tekanan darahnya setiap 3 4 hari atau jika ada keluhan atau tanda-tanda bahaya lainnya, Menganjurkan pada ibu untuk segera menghubungi bidan apabila terdapat tanda-tanda persalinan yaitu adanya nyeri perut yang bersifat teratur, nyeri disertai keluar lender bercampur darah, adanya pengeluaran air secara tibatiba dari vagina dan sepakat untuk bersalin di rumah sakit Ibu mengerti dan paham pada kondisinya saat ini, Ibu berjanji mau mengkonsumsi tablet Fe dan obat obat tambahan lainnya secara teratur, Ibu mengatakan akan memeriksakan tekanan darahnya setiap minggu atau bila ada tanda tanda bahaya pada kehamilannya atau bila ada tanda-tanda persalinan, Ibu dan keluarga sepakat melahirkan dirumah sakit.

APRIL 20

[Type text] Page 10