Lab/SMF Farmasi dan Farmakologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Tugas Kasus

P-TREATMENT HIPERTENSI

Disusun oleh : Yunita NIM. 0708015006

Pembimbing : Dr. Lukas D. Leatemia, M.Kes., M.Pd.Ked.

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Lab/SMF Farmasi dan Farmakologi Klinik Universitas Mulawarman 2011

PENDAHULUAN

Pengertian Hipertensi didefinisikan sebagai suatu kondisi medis dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara terus menerus dan dalam jangka waktu yang lama sehingga melebihi batas normal, yakni tekanan sistoliknya sama atau di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik sama atau di atas 90 mmHg. Pada populasi lanjut usia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Hipertensi terdiri dari hipertensi primer (primary hypertension) dan hipertensi sekunder (secondary hypertension).

Hipertensi Primer Hipertensi primer adalah suatu kondisi yang lebih sering terjadi pada banyak orang. Penyebab dasar yang mendasarinya tidak selalu diketahui, namun dapat terdiri dari beberapa faktor antara lain: Tekanan darah tidak terdeteksi (diastolik < 90 m Hg, sistolik > 105 mm Hg) Peningkatan kolesterol plasma (> 240-250 mg/dl) Kebiasaan merokok / alkohol Kelebihan Berat Badan / Kegemukan / Obesitas Kurang olah raga Penggunaan garam yang berlebihan Peradangan ditandai peningkatan C reactive Gagal ginjal (renal insufficiency) Faktor genetic / keturunan Usia

Kekakuan atau kehilangan kelenturan pada arteri kecil yang paling jauh dari jantung (peripheral arteries atau arterioles) dimana penyebabnya belum diketahui secara pasti

Hipertensi Sekunder Hipertensi sekunder disebabkan oleh suatu kelainan spesifik dari suatu organ tertentu atau pembuluh darah, seperti ginjal, kelenjar adrenal, atau arteri aorta. Peningkatan trigliserida plasma Kelebihan Berat Badan / Kegemukan / Obesitas Penyakit Kencing Manis / Diabetes Stress kronis Pil KB Vasektomi Kebiasaan merokok / alkohol Kelainan spesifik dari suatu organ tertentu atau pembuluh darah, seperti ginjal, tumor kelenjar adrenal, dan kelainan aorta

Berdasarkan

bentuknya,

hipertensi

dapat

dibagi

menjadi

hipertensi

diastolic,campuran,dan sistolik. Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya ditemukan pada usia lanjut.

Klasifikasi Berdasarkan JNC VII, hipertensi diklasifikasikan sebagai berikut.

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH NORMAL PRE HIPERTENSI HIPERTENSI DERAJAT I HIPERTENSI DERAJAT II

SISTOL (MMHG) <120 120-139 140-159 160

DIASTOL (MMHG) <80 80-89 90-99 100

Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,

suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi. Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

Penatalaksanaan Tujuan penanganan pasien hipertensi adalah untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang berkaitan dengan tingginya tekanan darah. Tekanan darah diharapkan dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg. Penanganan hipertensi pada tahap awal dilakuan dengan modifikasi gaya hidup meliputi penurunan berat badan, pembatasan asupan garam, olahraga, pembatasan konsumsi alkohol, pembatasan konsumsi kopi, menggunakan teknik relaksasi, tidak merokok. Selain dengan modifikasi gaya hidup, pasien hipertensi juga ditangani dengan pemberian obat anti hipertensi. Penggunaan obat anti hipertensi memberikan keuntungan antara lain seperti yang disebutkan dalam sebuah penelitian klinik yang dilakukan Whelton, penggunaan obat anti hipertensi ini berhubungan dengan penurunan insidensi stroke rata-rata 35-40%, infark miokard 20-25%, dan gagal jantung >50%.

KASUS

Seorang pemuda, umur 33 tahun datang ke dokter dengan keluhan nyeri belakang kepala kalau pagi hari dan keluhan berkurang pada siang hari. Pemuda tersebut bercerita kalau nyeri belakang kepalanya tersebut dirasakan sejak seminggu yang lalu. Pemuda tersebut perokok, tidak hobi berolah raga, kakek dan bapaknya

meninggal karena stroke. Pemeriksaan fisik dan lab dalam batas normal, TD 145/90. Dikatakannya bahwa TD ini sudah ada sejak 3 bulan yang lalu. Dia rutin mengukur TD nya di rumah.

Pembahasan Kasus Menurut Kaidah P-Treatment Tahapan penentuan P-treatment: 1) problem pasien, 2) tujuan terapi, 3) pemilihan terapi, 4) pemberian terapi (resep jika ada), 5) komunikasi terapi, 6) monitoring dan evaluasi.

PERSONAL TREATMENT 1) Problem Pasien a. Nyeri belakang kepala b. Hipertensi

2) Tujuan Terapi a. Mengatasi nyeri belakang kepala b. Menurunkan dan mengontrol tekanan darah pada batas normal <140/90 mmHg

3) Pemilihan Terapi a. Advice Merubah pola hidup Menghindari hal-hal yang yang dapat memicu stress bagi pasien

b. Terapi Non Farmakologi

Menghentikan merokok
Berolahraga secara teratur Menurunkan berat badan berlebih Makan makanan yang berserat Meningkatkan konsumsi buah, sayur, serta menurunkan asupan lemak Diet rendah garam Menurunkan atau tidak mengkonsumsi alkohol

c. Terapi Farmakologi
GOLONGAN DIURETIK Efficacy ++ Efeknya lebih lemah dan lambat, juga lebih lama (6-48 jam). Obat-obat ini memiliki kurva dosis-efek datar bila dosis optimal dinaikkan lagi, efeknya (diuresis, penurunan tekanan darah) tidak bertambah Berkhasiat kuat dan pesat tetapi agak singkat (4-6 jam). Banyak digunakan pada keadaan akut mis: oedema otak, paru-paru Memperlihatkan kurva dosis-efek curam bila dosis dinaikkan efeknya (dieresis) senantiasa bertambah Aldosteron menstimulasi reabsorpsi Na dan ekskresi K proses ini dihambat MEKANISME KERJA Suitability +++ Thiside, dan diuretika lekungan dapat mengakibatkan gangguan elektrolit di janin, kelainan darah pada neonatus. Furosemid, HCT dan Spironolakton mencapai ASI dan menghambat laktasi. Safety +++ Interaksi : Penghambat ACE hipotensi hebat, NSAID memperlemah efek diuretic dan antihipertensi, kortikosteroid memperkuat kehilangan kalium, Aminoglikosida ototoksisitas, Antidiabetika oral akan dikurangi efeknya bila terjadi hiperglikemia, Cost +++++

HCT (proximal tubulus)

Loop of Henle

Antagonist Aldosteron

secara kompetitif oleh antagonis aldosteron

Penahan kalium

Efek obat-obat ini hanya lemah dan khusus digunakan terkombinasi dengan diuretika lainnya guna menghambat ekskresi kalium

ALPHA BLOKER

Selektif 1 bloker Non selektif

Efficacy +++ FD: menghambat reseptor alfa 1 di pembuluh darah terhadap efek vasokonstriksi NE dan E, hingga terjadi dilatasi arteriol dan vena. Dilatasi arteriol menurunkan resistensi perifer sehingga menurunkan TD. Akibatnya dapat terjadi refleks takikardi dan menurun kembali setelah pemakaian kronis. FK: Diabsorbsi 80% di usus, didistribusi luas, ikatan protein 90%, dimetabolisme di hati, diekskresi melalui urine

Suitability +++ Penggunaan obarobatan ini oleh wanita hamil dan menyusui belum tersedia cukup data

Safety ++ Semua alfa-1blocker memberikan ESO sama Hipotensi orthostatis pada permulaan terapi dan setelah peningkatan dosis. Efek lain berupa pusing, nyeri kepala, hidung mampet, gangguan tidur, debar jantung. Kombinasi dari blockers dan Antagonis Cs resiko hipotensi, kombinasi dgn diuretika dan penghambat ACE pusing

Cost ++

BETA BLOCKERS Selektif 1 bloker

Efficacy +++ Reseptor 1 Berada Di jantung (juga di SSP dan ginjal). Blokade reseptor ini mengakibatkan

Suitability + Beta Blockers tidak boleh digunakan oleh pasien dengan AV Block, terutama yg

Safety + ESO bersifat ringan, terjadi pada <10% pengguna dekompensasi jantung (reseptor 1)

Cost ++

melemahnya daya kontraksi (efek inotropik negative), penurunan frekuensi jantung (efek kronotrop negative, bradycardia), dan penurunan volumemenitnya. Bersifat kardioselektivitas tanpa menimbulkan vasokontriksi bronkus dan pembuluh perifer.
Non selektif

lanjut usianya, Asma, Bronkitis, dan emfisema paru. Penggunaan pada diabetes dan gangguan jantung hendaknya berhatihati. Wanita hamil tidak boleh mennggunakan Beta Blockers karena penyaluran darah melalui plasenta dikurangi menghambat perkembangan janin. Kebanyakan obat ini dapat mencapai ASI perhatian bagi ibu menyusui

akibat bradikardi, Bronkokontriksi (reseptor 2), rasa dingin di jari-jari kaki tangan akibat berkurangnya sirkulasi perifer dan oksigen di otot (reseptor ), gangguan tidur, gangguan lambung usus, penurunan kozlestrol HDL

menempati secara bersaing reseptor adrenergik. Blokade reseptor ini mengakibatkan penurunan kuat aktivitas adrenalin dan noradrenalin. Reseptor yang dhambat bisa 1 dan 2

ACE INHIBITOR DAN

ANGIOTENSIN II RESEPTOR ANTAGONIS

Efficacy ++++ Menurunkan Tekanan Darah dengan jalan mengurangi dayatahan pmbuluh perifer dan vasodilatasi tanpa menimbulkan reflex tachycardia atau retensi garam. Antara frekuensi penakaran, plasma t dan efek hipotensinya tidak ada korelasi nyata. Penghentian terapi secara mendadak tidak menimbulkan peningkatan TD yang

Suitability +++ Wanita hamil tidak boleh menggunakan ACE-inhibitors maupun AT IIblockers karena bersifat teratogen, teutama pada 6 bulan terakhir. Kaptopril dan enalapril dlm jumlah kecil mencapai air susu ibu, sedangkan dari obat0obat lainnya belum ada data.

Safety +++ ESO : Gangguan fungsi ginjal dan hiperkalemia, hipotensi pada permulaan terapi atau setelah peningkatan dosis, Sesak nafas, Batuk kering, kehilangan rasa kaptopril, keluhan lambung usus, pusing dan nyeri kepala Kombinasi dengan diuretika hipotensi mendadak.

Cost +++

pesat. CALSIUM ANTAGONIST

Efficacy ++++ Farmakodinamik: Bekerja dengan cara menghambat influx Ca2+ mengakibatkan vasodilatasi dan penurunan kontraksi jantung

Suitability +++ Wanita hamil dan yang menyusui tidak dianjurkan menggunakan anatgonis Ca, karena hipotensi dapat mengakibatkan hypoxia pada janin. Semua obat dapat mencapai air susu ibu. Suitability Pada kehamilan hanya hidralazin dapat digunakan dengan aman, sedangkan dari dihidralazin dan minoxidil belum tersedia cukup data. Ketiga obat mencapai air susu ibu.

Safety +++ ESO sering nyeri kepala, rasa panas di muka.

Cost ++

DIRECT VASODILATOR Efficacy

Safety ESO pusing, nyeri kepala, muka merah, hidung mampet, debar jantung, dan gangguan lambungusus.

Cost

Berdasarkan uraian di atas, dipilih obat anti hipertensi dari golongan calcium antagonist.
NAMA OBAT Amlodipin EFFICACY +++ Farmakodinamik: Bekerja dengan cara menghambat influx Ca2+ mengakibatkan vasodilatasi dan penurunan kontraksi jantung SAFETY +++ Efek Samping: Sakit kepala, mual, nyeri abdomen, palpitasi, flushing SUITABILITY +++ Kontraindikasi: Hipersensitif COST ++ Rp. 105.000,00Rp. 195.000,00

Farmakokinetik: A: lambat diabsorbsi di GI D: protein binding 93% M: di hepar E: melalui urine T 30-50 jam Nivedipin ++ Farmakodinamik: Agen Antiangina dan antihipertensi yang menghambat pergerakan ion Ca2+ melewati membran sel, menekan kontraksi jantung dan otot polos vaskuler Efek: meningkatkan denyut jantung dan cardiac output, menurunkan resistensi vaskuler dan tek. darah Farmakokinetik: A: lengkap diabsorbsi di GIT D: protein binding 98% M: di hepar E: melalui urine T 2-5 jam Verapamil Farmakodinamik : Agen Antiangina dan antihipertensi yang menghambat pergerakan ion Ca2+ melewati membran sel, menekan kontraksi jantung dan otot polos vaskuler Efek samping: konstipasi, lemah, sakit kepala, hipotensi, edema perifer, pusing dan bradikardi Indikasi: SVT, unstable angina, aritmia, atrial fibrilasi kronik dan hipertensi Kontraiindikasi: atrial fibrilasi, syok kardiogenik, heart block, sinus Rp. 35.200,00 ++ Efek samping: Sakit kepala, muka merah, takikardi, hipotensi ortostatik. +++ Kontraindikasi: Hipersensitif, hamil, laktasi +++ Rp. 71,000,00Rp. 91.700,00

Efek: dilatasi dari a.koronaria, arteri perifer dan arteriol Farmakokinetik: A: absorbs di GI tract, protein binding 90 % dan 60% pada neonatus M: melalui first pass metabolism di hati untuk menjadi metabolit aktif E: diekskresikan di urin T 2-8 jam Farmakodinamik: Agen Antiangina dan antihipertensi yang menghambat pergerakan ion Ca2+ melewati membran sel, menekan kontraksi jantung dan otot polos vaskuler Efek: dilatasi dari a.koronaria, arteri perifer dan arteriol Farmakokinetik: A: diabsorpsi baik di GI tract, protein binding 70-80% M: melalui first pass metabolism di hati untuk menjadi metabolit aktif E: diekskresikan di urin T 3-8 jam

bradikardi, ventricular takikardi, hamil (kategori C)

Diltiazem

Efek samping: edema perifer, pusing, sakit kepala, bradikardi, asthenia, mual, konstipasi dan perubahan pada gelombang EKG

Indiikasi: angina yang berkaitan dengan spasme dari a.koronaria, kronik stabil angina dan hipertensi essensial Kontraindikasi: sindroma sinus blok AV, blok AV derajat 2 dan 3, hipotensi dan takikardi ventrikel

Rp. 34.100,00

Dipilih obat Amlodipin.

4) Pemberian Terapi a. Terapi Non Farmakologi Menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi bahkan tidak merokok Memberi arahan untuk memperbanyak olah raga minimal 3 kali seminggu dengan durasi minimal 30 menit Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari makanan yang

mengandung garam dan lemak yang tinggi

b. Terapi Farmakologi Amlodipin 5 mg tablet 1-0-0

Penulisan resep
dr. Yunita Jl. Lambung Mangkurat Telp. 087810999761 SIP. 07/X/08/015/006

Samarinda, 14 November 2011

/ Amlodipin 5 mg tab No. XXX S 1-0-0 pc

Pro Umur Alamat

: Tn P : 33 thn : Jln. Perjuangan

5) Komunikasi Terapi a. Informasi Penyakit Hipertensi merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan darah 140/90 mmHg. Pada kasus ini, pasien mengalami hipertensi derajat I, sehingga sebaiknya tekanan darah harus selalu terkontrol karena bila dibiarkan akan menyebabkan tekanan darah terus meningkat dan menjadi hipertensi derajat II yang dapat mempengaruhi organ yang lain. Hipertensi merupakan awal terjadinya berbagai komplikasi penyakit. Mengingat pasien sudah memiliki faktor genetik berupa stroke yang diderita oleh kakek dan ayahnya, maka pencegahan akan terjadinya stroke dan penyakit lain yang merupakan komplikasi dari hipertensi, perlu dilakukan oleh pasien. Diet yang rendah garam dan olahraga yang teratur akan meningkatkan keberhasilan pengobatan.

b. Informasi Terapi Pasien dianjurkan untuk menghindari berbagai hal yang dapat

menimbulkan stress bagi pasien karena dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Pasien diharapkan dapat mengurangi kebiasaan merokok bahkan jika perlu menghentikan kebiasaan merokok tersebut. Disarankan untuk berolahraga dengan teratur dan mengkonsumsi makanan rendah garam dan rendah lemak untuk mengontrol hipertensi. Pasien diharapkan untuk rutin mengontrol tekanannya minimal setiap 1 bulan sekali.

c. Informasi Obat dan Penggunaannya Obat antihipertensi diminum 1 kali sehari, sebanyak 1 tablet. Diminum bersama atau tanpa makanan . Obat dihentikan bila terjadi atau timbul efek samping.

6) Monitoring dan Evaluasi Pasien diminta kontrol kembali bila obat habis dan mengevaluasi perbaikan tekanan darah. Bila tekanan darah tidak membaik, maka perlu diberikan terapi kombinasi anti hipertensi (sesuai dengan tekanan darah terakhir diperiksa) atau rujuk ke spesialis jantung dan pembuluh darah.