Professional Documents
Culture Documents
M
F
Status Marital
singur/a
concubinaj
casatorit/a
Separat/a
Divortat/a
CNP
vaduv/a
ANTECEDENTE PERSONALE
Bolile copilariei
Vaccinari si
datele vacinarii
scarlatina
Tetanus
rujeola
Rubeola
Hepatita
Gripal
Notati orice probleme medicale diagnosticate alti medici
varicela
DP
Varicela
RAA
Polio
altele
AFECTIUNI CHIRURGICALE :
anul
Motivul
Spitalul
ALTE SPITALIZARI :
Anul
Motivul
Spitalul
DA
NU
Alergii la :
praf
polen
fum
altele..
Alergii la Medicamente
Numele medicamentului
OBICEIURI
Sedentar(fara exercitii fizice) sport
Ocazional
Exercitii fizice Regulate (4 ori /saptamina pentru 30 minute)
Exercitii
Fizice :
Tineti dieta?................................................................................................
Daca da , dieta afost recomandata de medic? ...........................................
Mincarea sarata
mult
potrivit
putin
Dieta:
deloc
Cafeina:
Cafea
ceai
Cola
da
da
Nu
Nu
Tutun :
Fumati ? ............................................................................................. da
tigarete - buc/zi
Pipa - nr/zi
tigari - nr /zi
nr de ani
de citi ani v-ti lasat de fumat
Nu
Druguri:
da
da
Nu
Nu
da
da
da
virsta
Cauza mortii/boli
semnificative
virsta
copii
mama
Frati si
surori
Virsta
cind a
murit
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Virsta cind
a murit
Cauza mortii/boli
semnificative
Nu
Nu
Nu
SANATATE
MENTALA
da
da
da
da
da
da
da
da
da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
da
Nu
da
da
da
da
da
da
da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Semnatura pacientului
piept/inima
spate
intestine
vezica urinara
vezica biliara
Circulatie
Schimbari recente in :
greutate energie
tulburari somn
Alte dureri/discomfort:
data
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu