PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN SELAT
PEMERINTAH DESA AMERTA BHUANA
Alamat : Jln. Gunung Lempuyang, No :Telepon :
( Kode Pos 80862 )

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 045.2 / / I / 2008. Yang bertanda tangan di bawah ini a. N a m a b. Jabatan :

: I Gusti Ngurah Dyumatsna. : Perbekel Desa Amerta Bhuana. :

Dengan ini menerangkan bahwa a. N a m a b. Tempat/ Tanggal Lahir c. A g a m a d. Jenis Kelamin e. Pekerjaan f. A l a m a t

: I Wayan Monak. : Abiantiing, 31 Desember 1954. : Hindu. : Laki- Laki. : Petani. : Br Dinas Abintiing, Desa Persiapan Amerta Bhuana, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem.

Adapun orang tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan sampai saat surat keterangan ini diberikan adalah memang benar dalam keadaan lemah ( Miskin ) dan tidak mampu untuk membiayai pengobatan dirinya dan keluarganya di RSUD Karangasem. Adapun surat keterangan ini di pergunakan untuk berobat / opname di RSUD karangasem. a. N a m a b. Umur c.Jenis Kelamin d. A g a m a e. Pekerjaan f. A l a m a t : I Ketut Sumardika. : 27 Th. : Laki-Laki. : Hindu. : Pelajar. : Br Dinas Abiantiing, Desa Persiapan Amerta Bhuana, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan dimana tempat semestinya. Kelian Banjar Dinas Abiantiing Amerta Bhuana, 27 Januari 2009 Perbekel Desa Amerta Bhuana Penjabat

( I Wayan Sudana )

( I Gusti Ngurah Dyumatsna )

Mengetahui : Camat Selat