Dr .Masrul Basyar,SpP Dept.Pulmonologi RS.M.

Djamil Padang

Pokok bahasan PPOK

Pendahuluan. 2. Definisi PPOK. 3. Patogenesis & Patologi 4. Faktor Risiko 5. Diagnosis & Diagnosis Banding 6. Klasifikasi 7. Penatalaksanaan PPOK 8. Komplikasi 9. Keadaan Khusus 10. Pencegahan
1.

Penatalaksanaan P P O K
Tujuan Penatalaksanaan :
1) Mengurangi Gejala 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Mencegah progresifitas Penyakit Mencegah & mengobati serangan ulang Mencegah & mengobati komplikasi Mencegah & meminimalkan efek samping obat Memperbaiki & mencegah penurunan faal paru Meningkatkan toleransi latihan Meningkatkan kualiti hidup penderita Menurunkan angka kematian.

Cessation of cigarette smoking should be included as a goal throughout the management program.

Managemen PPOK
PPOK

PPOK Stabil

PPOK Eksaserbasi Akut

KEADAAN STABIL

EKSASERBASI AKUT

Penatalaksanaan PPOK
1 EDUKASI 2 OBAT - OBATAN 3 TERAPI OKSIGEN

4 VENTILASI MEKANIK 5 NUTRISI

6 REHABILITASI

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease 2. Reduce risk factors 3. Manage stable COPD

Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

Assess and monitor disease

a) Tentukan Diagnosis awal : Simptom; Fisik; Faal paru. b) Tingkat Keparahan Penyakit : Foto Torak, Faal Paru; Analisa Gas Darah c) Komplikasi bila ada

d) Penyakit penyerta yang ada

e) Monitor obat yang diminum

Management of Stable COPD

Assess and Monitor COPD: Key Points

Diagnosis PPOK dipertimbangkan bila :
sesak nafas, batuk kronis / berdahak,

riwayat terpapar faktor risiko.

Dilakukan Spirometry :

A post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70

( obstruksi tidak sepenuhnya reversible ). Identifikasi adanya penyakit penyerta.
8

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease 2. Reduce risk factors 3. Manage stable COPD

Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

Reduce risk factors

a) Stop merokok b) Farmakoterapi ( Kecanduan rokok ) : bupropion SR, nicotine gum, nicotine inhaler, nicotine nasal spray, and nicotine patch..

c) Hindari paparan occupational dust & chemical

d) Hindari paparan indoor & out door air pullution

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease 2. Reduce risk factors 3. Manage stable COPD

Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

Manage Stable COPD

Edukasi

Farmakologi

Non Farmakologi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotika Mukolitik Anti oksidan Vaksin Immunoregulator Alfa-1 antitrypsin

1. 2. 3. 4.

Rehabilitasi Terapi Oksigen Ventilator support Surgical therapy

Menyesuaikan keterbatasan akitifitas

Mencegah kecepatan perburukan fungsi paru

EDUKASI
Mengenal perjalanan penyakit & terapi Melaksanakan pengobatan maksimal

Mencapai akitifitas optimal

Meningkatkan kualitas hidup

Skala Prioritas Edukasi

BERHENTI MEROKOK
Penggunaan obat yang benar & tepat Penggunaan Oksigen Mengenal & mengatasi efek samping Penilaian dini eksaserbasi akut & pengelolaannya Deteksi & hindari pencetus eksaserbasi Menyesuaikan kebiasaan hidup sesuai keterbatasan aktifitas

Manage Stable COPD

Edukasi

Farmakologi

Non Farmakologi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotika Mukolitik Anti oksidan Vaksin Immunoregulator Alfa-1 antitrypsin

1. 2. 3. 4. 5.

Rehabilitasi Terapi Oksigen Nutrisi support Ventilator support Surgical ttherapy

BRONKODILATOR

ANTIBIOTIKA

ANTI INFLAMASI

OBAT-OBATAN
ANTIOKSIDAN

MUKOLITIK

ANTITUSIF

PEMILIHAN INHALASI

DIUTAMAKAN OBAT SLOW RELEASE LONG ACTING

BRONKODILATOR
GOLONGAN ANTIKOLINERGIK
GOLONGAN BETA-2 AGONIS KOMBINASI GOLONGAN XANTIN

Management of Stable COPD

Pharmacotherapy: Bronchodilators

Bronchodilator medications are central to the symptomatic management of COPD (Evidence A). Inhaled therapy is preferred They are given to prevent or reduce symptoms and exacerbations. The principal bronchodilator treatments are 2-agonists, anticholinergics, and methylxanthines used singly or in combination (Evidence A). Regular treatment long-acting bronchodilators is more effective and convenient than treatment with short-acting bronchodilators (Evidence A).
18

Effects of 2-agonist on multicomponent pathophysiology of COPD

Mucocilliary dysfunction -Ciliary beating -Mocociliary transport -Mocosal damaged -Mucus hidration -Anti-neutrophyl activity -Inhibition of monocyt/macrophages -Surfactan secretion -Smooth muscle cell & fibroblast proliferation < -Fibroblat contraction & proliferation <

Airway inflammation

Structural change

Systemic component Respiratory muscle contraction

Management of Stable COPD

Pharmacotherapy: Glucocorticosteroids

The addition of regular treatment with inhaled glucocorticosteroids to bronchodilator treatment is appropriate for symptomatic COPD patients with an FEV1 < 50% predicted (Stage III: Severe COPD and Stage IV: Very Severe COPD) and repeated exacerbations (Evidence A). An inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting 2-agonist is more effective than the individual components (Evidence A).
20

Management of Stable COPD

Pharmacotherapy: Vaccines

In COPD patients influenza vaccines can

reduce serious illness (Evidence A).

Pneumococcal polysaccharide vaccine is

recommended for COPD patients 65 years and older and for COPD patients younger than age 65 with an FEV1 < 40% predicted (Evidence B).
21

LINI 1 Amoksisilin makrolid

LINI 2 Amoksisilin-asam klavulanat Sefalosporin Kuinolon & makrolid baru

BILA ADA INFEKSI

ANTIBIOTIKA
PERAWATAN RUMAH SAKIT

Amoksilin-klavulanat Sefalosporin II & III Kuinolon oral

DITAMBAH Anti Pseudomonas Aminoglikoside Kuinolon Sefalosporin gen. IV

MENEKAN INFLAMASI

METILPREDNISOLON PREDNISON

PADA EKSASERBASI AKUT

ANTI INFLAMASI
BENTUK INHALASI TERAPI JANGKA PANJANG

UJI KORTIKOSTEROID POSITIF

VEP1 meningkat > 20 % Paska bronkodilator

TERUTAMA PADA EKSASERBASI AKUT

KARENA MEMPERCEPAT PERBAIKAN EKSASERBASI

MUKOLITIK

PADA BRONKITIS KRONIS DENGAN SPUTUM YANG VISCOUS

TIDAK DIANJURKAN SEBAGAI PEMBERIAN RUTIN

Mengurangi eksaserbasi

Memperbaiki Kualitas hidup

N-ASETILSISTEIN

ANTIOKSIDAN

PADA PPOK SERING EKSASERBASI

TIDAK DIANJURKAN PEMBERIAN RUTIN

N- Acetylcystein

Management of Stable COPD

Pharmacotherapy: Vaccines

influenza vaccines can reduce serious illness

(Evidence A).

Pneumococcal polysaccharide vaccine :

Usia > 65 th Usia < 65 th bila FEV1 < 40 %
27

Manage Stable COPD

Edukasi

Farmakologi

Non Farmakologi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotika Mukolitik Anti oksidan Vaksin Immunoregulator Alfa-1 antitrypsin

1. 2. 3. 4.

Rehabilitasi Terapi Oksigen Ventilator support Surgical therapy

TUJUAN

Meningkatkan toleransi latihan Memperbaiki kualitas hidup INDIKASI Simptom pernapasan berat Sering masuk rawat darurat

REHABILITASI MEDIK
PROGRAM

Kualitas hidup menurun

1. LATIHAN FISIS
2. PSIKOSOSIAL 3. LATIHAN PERNAPASAN

Management of Stable COPD

Non-Pharmacologic Treatments

Rehabilitation: All COPD patients benefit from exercise training programs, improving with respect to both exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue (Evidence A).
Oxygen Therapy: The long-term administration of oxygen (> 15 hours per day) to patients with chronic respiratory failure has been shown to increase survival (Evidence A).
30

TERAPI OKSIGEN
PPOK hipoksemia kerusakan jaringan

Mengurangi Vasokonstriksi

Mengurangi sesak

Memperbaiki Fungsi neuropsikiatri

Terapi Oksigen

Memperbaiki aktivitas

Meningkatkan Kualitas hidup

Mencegah komplikasi jantung

KONDISI MALNUTRISI

Kebutuhan energi meningkat Kerja otot respirasi meningkat Gangguan Keseimbangan Elektrolit

NUTRISI

HIPERKALEMI

TERAPI

HIPOFOSFATEMI HIPOKALSEMI HIPOMAGNESEMI

Komposisi nutrisi seimbang Nutrisi terus-menerus ( Nocturnal feeding )

Four Components of COPD Management plan:

1. Assess and monitor disease 2. Reduce risk factors 3. Manage stable COPD

Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

PPOK EKSASERBASI AKUT

Timbul perburukan dibandingkan kondisi sebelumnya .
GEJALA EKSASERBASI : a. Sesak bertambah PPOK Eksaserbasi dibagi 3 : TIPE I ( berat ) :

b. Sputum meningkat
c. Sputum ( menjadi purulent )

ada 3 gejala diatas.

TIPE II ( sedang ) : ada 2 gejala diatas. TIPE III ( ringan ) : ada 1 gejala diatas + ispa

Management COPD Exacerbations

Key Points
An exacerbation of COPD is defined as:
An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patients baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.
35

Management COPD Exacerbations

Key Points

The most common causes exacerbation :

infection tracheobronchial and air pollution, (Evidence B).

COPD exacerbations with airway infection

(e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).
36

Management COPD exacerbations

Poliklinik Rawat jalan

UGD

Ruang rawat

Ruang ICU

Management COPD Exacerbations

Key Points

The most common causes of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one-third of severe exacerbations cannot be identified (Evidence B).
Patients experiencing COPD exacerbations with clinical signs of airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).
38

Manage COPD Exacerbations

Key Points

Inhaled bronchodilators (particularly

inhaled 2-agonists with or without anticholinergics) and oral glucocorticosteroids are effective treatments for exacerbations of COPD (Evidence A).
39

Management COPD Exacerbations

Key Points

Noninvasive mechanical ventilation in exacerbations improves respiratory acidosis, increases pH, decreases the need for endotracheal intubation, and reduces PaCO2, respiratory rate, severity of breathlessness, the length of hospital stay, and mortality (Evidence A). Medications and education to help prevent future exacerbations should be considered as part of follow-up, as exacerbations affect the quality of life and prognosis of patients with COPD.

Keterangan :
Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif. UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru SABA : Short Acting Beta-2 agonist LABA : Long Acting Beta-2 agonist

1. 2.

VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada : Pasien usia > 60 tahun Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.

Cara kerja Anticholinergik

Blocking tonus cholinergik di saluran nafas

Mencegah reflek bronkokontriksi ok allergen

atau irritan
meningkatkan efek kerja acting 2-agonist.

Anticholinergic
Amonium kwartener ( termasuk kelompok ini ) : Ipratropium bromide Oxitropium bromide Flutropium bromide Tiotropium bromide (atrovent ) (oxivent ) (flubron ) (spiriva )

Glycopyrolate bromide (robinul )

Terapi Inhalasi

Preparat anticholinergik handihaler Pemakaian obat hanya 1 kali sehari sudah Cukup

Cara pemberian Oksigen :

Nutrisi
Malnutrisi dapat dievaluasi dengan :
1. Penurunan berat badan 2. Kadar albumin darah rendah ( < 3 gr% ) 3. Antropometri 4. Pengukuran kekuatan otot 5. Hasil metabolisme ( Hiperkapni & hipoksia )

Cara mengatasi malnutrisi :

1. Nutrisi diberikan secara terus menerus

2. Seimbang kalori yang masuk dengan yg dibutuhkan

3. Komposisi nutrisi yang seimbang : tinggi lemak rendah karbohidrat 4. Pada PPOK + gagal nafas : protein ber > an timbul kelelahan

TUJUAN

Meningkatkan toleransi latihan Memperbaiki kualitas hidup INDIKASI Simptom pernapasan berat Sering masuk rawat darurat

REHABILITASI MEDIK
PROGRAM

Kualitas hidup menurun

1. LATIHAN FISIS
2. PSIKOSOSIAL 3. LATIHAN PERNAPASAN

KOMPLIKASI P P O K

KOMPLIKASI DAPAT TERJADI :

1) GAGAL NAFAS :
a) GAGAL NAFAS KRONIK b) GAGAL NAFAS AKUT PD GAGAL NAFAS KRONIK

2) Infeksi berulang 3) Kor Pulmonale Kronikum ( CPC ) Kompensata / Dekompensata 4) Meninggal

Pelebaran vena di leher

Pembesaran ( hipertrofi & dilatasi ) jantung kanan Hepar membesar ( hepatomegali ) + asites Edema pada tungkai

Ventilasi mekanik

1. Hindari Asap Rokok 2. Hindari Polusi Udara 3. Hindari Infeksi saluran nafas berulang

1. Berhenti merokok 2. Gunakan Obat-obatan adekuat 3. Mencegah eksaserbasi berulang

Managemen PPOK

a. Hindari iritan
b. Exercise

c. Pencegahan infeksi
d. Minum cukup

e. Nutrisi adekuat
f. Latihan nafas

Therapy at Each Stage of COPD

I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe

FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations
Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

PPOK : Penyakit Progresif

artinya

Kevin. A

PPOK eksaserbasi akut RINGAN

PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Cara :
Menambah dosis bronkodilator Mengubah bronkodilator inhaler/oral ke nebulizer Menggunakan oksigen bila aktiviti Menambah mukolitik Menambah ekspektorans
Bila 2 hari tak ada perbaikan

Rawat jalan

Rawat Inap

TEMPAT PERAWATAN DI RS

Poliklinik rawat jalan

Unit gawat darurat

Ruang rawat Ruang ICU

harus segera ke dokter

PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT

Di Rumah Sakit Rawat jalan Rawat Inap

Indikasi :
Eksaserbasi ringan sedang. Tidak ada gagal nafas akut pada gagal nafas kronik

Indikasi Rawat Inap:

Eksaserbasi sedang berat Terdapat komplikasi : a. Infeksi nafas berat b. Gagal nafas akut c. Gagal jantung kanan

Evaluasi rutin :
a. Pemberian obat yg optimal
b. Evaluasi progresifiti penyakit c. Edukasi

1 . Menghindari intubasi & penggunaan alat bantu nafas dengan cara :

EVALUASI KLINIS TEPAT + TERAPI ADEKUAT.

2. Obat-obatan :
a. Bronkodilator ( agonis beta 2, antikolinergis, xantin ) b. Kortikosteroid

c. Antibiotika
d. Mukolitik / ekspektorans 3. Terapi Oksigen dengan cara yang tepat.

4. Terapi Nutrisi enteral / parenteral seimbang

5. Rehabilitasi awal 6. Edukasi pasca rawat

PENATALAKSANAAN PPOK STABIL

Algoritme PPOK Stabil

EDUKASI

FARMAKOLOGI

NON FARMAKOLOGI

1. Berhenti merokok 2. Pengetahuan dasar PPOK 3. Obat-obatan 4. Pencegahan perburukan penyakit 5. Menghondari pencetus 6. Penyesuaian aktiviti

REGULER Bronkodilator a. Anti kolinergik b. Beta-2 agonist c. Xantin d. Kombinasi SABA + Anti kolinergik e. Kombinasi LABA + Kortikosteroid f. Anti oksidan

a. b. c. d. e.

Rehabilitasi Terapi Oksigen Vaksinasi Ventilasi non mekanik Intervensi bedah

PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia PDPI 2004

PPOK STABIL RINGAN

FEV1 80 % predicted FEV1 / FVC < 75 %

Respon bronkodilator Anjuran : - berhenti merokok - hindari/kurangi pajanan

- Vaksin influenza tiap tahun

SESAK

YA

Tidak

Pikirkan penyebab sesak nafas lain : * Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar

Upayakan berhenti merokok, Periksa FEV 1 minimal 1 tahun

SESAK

YA
Pikirkan penyebab sesak nafas lain : * Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar

Tidak
Upayakan berhenti merokok, Periksa FEV 1 minimal 1 tahun

Evaluasi 4 6 minggu

Perbaikan gejala / pemakaian inhaler 4 x / hr

Tidak

Ganti / tambah bronkodilator Evaluasi 4 6 minggu

YA
Evaluasi 6 12 minggu

YA

Perbaikan gejala / pemakaian inhaler 4 x / hr

Pengobatan yang sesuai/benar

Lakukan rehabilitasi / pikirkan penyebab lain

ada
Penyebab lainnya Nilai ulang pemakaian inhaler / bronkodilator tiap bulan Tidak ada

PPOK STABIL SEDANG - BERAT

FEV1 < 30 - 80 % predicted atau FEV1 / FVC < 75 %

Respon bronkodilator positif Periksa HB, foto toraks Anjuran : - berhenti merokok - hindari/kurangi pajanan - Vaksin influenza tiap tahun

Saturasi oksigen > 92 %

Obati penyebab sesak lainnya, misal : gagal jantung, kelemahan otot. Berikan inhalasi antikolinergik atau beta-2 agonis

PERBAIKAN GEJALA

YA

Evaluasi tiap 6 bulan

Tidak
Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain

PERBAIKAN GEJALA

YA

Evaluasi tiap 6 bulan

Tidak
Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain

PERBAIKAN GEJALA

YA
Evaluasi tiap 6 bulan

Tidak

Tambahkan N-asetilsistein 600 mg/hr selama 6 bulan ; evaluasi setiap 6 bulan

Tambahkan kortikosteroid : Prednison / metil prednisolon 30 50 mg / hari selama 2 minggu

- Stop kortikosteroid pertimbangkan EVALUASI TIAP 6 BULAN penggunaan nebulizer bronkodilator - Rehabilitasi - Ganti kortikosteroid inhalasi - turunkan sampai dosis minimal yang efektif Perbaikan gejala dan tanda obyektif

Keterangan :
Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif. UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru SABA : Short Acting Beta-2 agonist LABA : Long Acting Beta-2 agonist

1. 2.

VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada : Pasien usia > 60 tahun Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.