Vodi~ za zdravstvene radnike

Obnovljeno 2007 godine.

Globalna inicijativa za hroninu opstruktivnu bolest plua (HOBP)

Depni vodi za dijagnostikovanje, leenje i prevenciju HOBP

lanovi izvrnog Komiteta GOLD A.Sonia Buist, MD, SAD, Predsednica Roberto Rodrigeuez-Rosin,MD,panija, Zamenik predsednika Antonio Anzueto, MD, US (predstavnik ATS) Peter Calverly, MD, Velika Britanija Alejandro Casas, MD, Kolumbija (predstavnik ALAT) Alvaro Cruz, MD, Svajcarska(predstavnik SZO) Teresita S.DeGuia, MD, Filipini Yoshinosuke Fukuchi, MD, Japan(predstavnik APSR) Christine Jenkins, MD, Australija Ali Kocabas, MD, Turska Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD, Poljska Klaus Rabe, MD, PhD, Holandija Thys van der Molen, MD, Holandija Chris van Weel, MD, Holandija (predstavnik WONCA)

Nacionalni lideri GOLD

Predstavnici mnogih zemalja su bili ukljueni u mreu za irenje i diseminaciju i uvoenje programa za dijagnostiku, leenje i prevenciju HOBP. Izvrni Komitet GOLD je zahvalan nacionalnim liderima GOLD koji su uestvovali u diskusijjama o konceptu koji se pojavio u izvetajima GOLD i za njihove komentare u toku obnavljanja Globalne strategije za dijangnostiku, leenje i prevenciju HOBP 2006. godine.

SADRAJ 3 5 6 7 8
PREDGOVOR KLJUNE TAKE

TA JE HRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA (HOBP)?

FAKTORI RIZIKA: TA IZAZIVA HOBP? DIJAGNOSTIKOVANJE HOBP
Slika 1: Kljuni indikatori za razmatranje dijagnoze HOB Slika 2: Normalni spirogram i spirogrami tipini za bolesnike sa blagom do tekom HOBP Slika 3: Diferencijalna dijagnoza HOBP

12 13 15 17

KOMPONENTE ZBRINJAVANJA: PROGRAM ZBRINJAVANJA HOBP Komponenta 1: Proceniti i pratiti bolest Komponenta 2: Smanjiti faktore rizika
Slika 4: Strategija pomoi bolesniku da ostavi puenje

Komponenta 3: Zbrinuti stabilnu HOBP

Edukacija bolesnika Farmakoloko leenje Slika 5: esto korieni bronhodilatacioni lekovi u HOBP Nefarmakoloko leenje Slika 6: Terapija u svakom od stadijuma HOBP

22

Komponenta 4: Zbrinuti egzacerbacije

Kako proceniti teinu egzacerbacije Kuno leenje Bolniko leenje Slika 7: Indikacije za prijem u bolnicu zbog egzacerbacije

24

DODATAK I: SPIROMETRIJA ZA DIJAGNOSTIKOVANJE HOBP

PREDGOVOR
Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP) je glavni uzrok hroninog morbiditeta i mortaliteta u svetu. Globalna inicijativa za hroninu opstruktivnu bolest plua je nastala da bi se meu zdravstvenim radnicima, predstavnicima javnog zdravstva i u javnosti uopte povealo saznanje i svest o HOBP, i da bi se poboljali prevencija i leenje objedinjenim naporima irom sveta.Globalna inicijativa priprema strune izvetaje o HOBP, pomae irenje i prihvatanje izvetaja, i pomae meunarodnu saradnju u istraivanju HOBP. lako je HOBP poznata godinama, zvanini organi zdravstvene slube zabrinuti su zbog stalnog porasta prevalencije i mortaliteta od ove bolesti, to je velikim delom uzrokovano veim korienjem duvanskih proizvoda irom sveta i promenom starosne strukture populacije u zemljama u razvoju. Globalna inicijativa za hroninu opstruktivnu bolest plua nudi okvir za le enje HOBP, koji se moe prilagoditi lokalnim zdravstvenim sistemima i njihovim mogunostima. Sredstva za edukaciju, kao to su lamelirane karte i programi za uenje uz pomo kompjutera, mogu se pripremiti i prilagoditi ovim sistemima i mogunostima. Program Globalne inicijative za hroninu opstruktivnu bolest plua obuhvata sledee publikacije:

Globalna strategija za dijagnostikovanje, leenje i prevenciju HOBP. Naune informacije i preporuke za HOBP programe (Novembar 2006.godine) Izvrni saetak Globalne strategija za dijagnostikovanje, leenje i prevenciju HOBP.(Decembar 2006. godine) Depni vodi za leenje i prevenciju HOBP. Izvod informacija o leenju bolesnika za zdravstvene radnike primarne zdravstvene zatite (Decembar 2006.godine) ta Vi i lanovi Vae porodice moete uraditi u vezi sa HOBP ? Broura za bolesnike i njihove porodice.
3

Ove publikacije su dostupne na Internet adresi: http://www.goldcopd.org. Ovaj sajt omoguava povezivanje sa drugim vebsajtovima i informacijama o HOBP. Depni vodi je nastao iz Globalna strategija za dijagnostikovanje, leenje i prevenciju HOBP ( 2006. godine). Drugi podaci, diskusije i leenje HOBP, nivo dokaza, specifini citati i struna literatura su navedeni u izvornom dokumentu.
Zahvalnost: Izraavamo zahvalnost za dobijena sredstva iz

edukativnih programa Almirall, AstraZeneca, BoehringerIngelheim, Chiesi, Dey,GlaxoSmithKline, Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, Novartis, Nycomed, Pfizer i ScheringPlough. Na ovaj nain kompanije su doprinele da uesnici Radionice mogu da se sastanu i publikacije odtampaju za iroku distribuciju. Uesnici Radionice lino su odgovorni za stavove i zakljuke u ovoj publikaciji.

Priredila za tampu: Vesna Bonjak-Petrovi Prevodioci: Vesna Bonjak-Petrovi Predrag Rebi

KLJUNE TAKE
Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP) se moe spreiti i leiti. Postoje znaajne vanplune promene koje doprinose teini oboljenja kod svakog pojedinanog bolesnika. Plunu komponentu bolesti karakterie ogranienje protoka vazduha koje nije potpuno reverzibilno. Ogranienje protoka vazduha je obino progresivno i udrueno sa poremeenim inflamacijskim odgovorom plua na tetne estice ili gasove. U svetu je najei faktor rizika za HOBP puenje cigareta. U svakoj prilici puae treba ohrabriti da prestanu s puenjem. U mnogim zemljama zagaenje vazduha usled sagorevanja drveta i drugih biolokih goriva predstavlja utvrene faktore rizika za HOBP. Dijagnozu HOBP treba razmatriti kod svake osobe koja ima dispnoju, hronini kaalj ili iskaljava, i / ili podatke o izloenosti faktorima rizika. Dijagnozu treba spirometrijski potvrditi. Program za zbrinjavanje HOBP u k l j u u j e etiri komponente: proceniti i pratiti bolest, smanjiti faktore rizika, zbrinuti stabilnu HOBP i zbrinuti akutne egzacerbacije. Farmakoloko leenje moe da spre i i ublai simptome, smanji uestalost i teinu egzacerbacija, pobolja zdravstveno stanje i pobolja podnoenje fizikog napora. Edukacija bolesnika moe da pomogne da se poboljaju vetine, sposobnost da se izbori s boleu, i zdravstveno stanje. To je efikasan nain da se prekine s puenjem, otponu razgovori i razumevanje uputstava o zbivanju u terminalnoj fazi, i da se pobolja odgovor u akutnim egzacerbacijama. U HOBP su este egzacerbacije simptoma.

TA JE HRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA (HOBP)?

Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP) se moe spreiti i leiti. Postoje znaajne vanplune promene koje doprinose teini oboljenja kod svakog pojedinanog bolesnika. Plunu komponentu bolesti karakterie ogranienje protoka vazduha koje nije potpuno reverzibilno. Ogranienje protoka vazduha je obino progresivno i udrueno sa poremeenim inflamacijskim odgovorom plua na tetne estice ili gasove U ovoj definiciji se ne koriste termini hronini bronhitis i emfizem* i iskljuuje se astma (reverzibilno ogranienje protoka vazduha).

Simptomi HOBP ukljuuju: Kaalj Stvaranje sputuma Dispnoju pri fizikom naporu.

este su epizode akutnog pogoranja ovih simptoma. Hronini kaalj i stvaranje sputuma esto mnogo godina prethode razvoju ogranienja protoka vazduha, iako se u svih osoba koje kalju i iskaljavaju nee razviti HOBP.
*Hronini bronhitis se definie na osnovu postojanja kalja i stvaranja sputuma u toku najmanje 3 meseca dve uzastopne godine i nije obavezno udruen sa ogranieniem protoka vazduha. Emfizem se definie kao destrukcija alveola,to je patohistoloki termin koji se ponekad (pogreno) koristi u klinikoj praksi i opisuje samo jedan od vie strukturnih poreme aja koji postoje u obolelih od HOBP.

FAKTORI RIZIKA: TA IZAZIVA HOBP?

U svetu je puenje cigareta najei faktor rizika za HOBP. Najbolje dokumentovani genetski faktor rizika je teki uroeni nedostatak alfa-1-antitripsina. Smatra se da po tom modelu i drugi genetski faktori doprinose pojavi HOBP. Rizik za HOBP kod neke osobe zavisi od ukupnog optereenja udahnutim esticama u toku ivota: Duvanski dim, ukljuuje cigarete, lulu, cigare i druge oblike puenja duvana popularne u mnogim zemljama, kao i duvanski dim u okruenju (ETS, engleski: environmental tobacco smoke) Praine i hemikalije na radnom mestu (isparenja, iritansi i dimovi) kada je ekspozicija dovoljno intenzivna ili dugotrajna Zagaenje vazduha u zatvorenom prostoru nastalo od sagorevanja biolokih goriva za kuvanje i zagrevanje u slabo provetravanim prostorijama, je faktor rizika posebno vaan za osobe enskog pola u zemljama u razvoju Zagaenje vazduha na otvorenom prostoru dodatno optereuje plua udahnutim esticama, iako izgleda da je relativno mala njegova uloga u izazivanju HOBP.

Pored toga, svaki faktor koji utie na rast plua u toku gestacije i u ranom detinjstvu (mala teina na roenju, respiratorne infekcije itd.) potencijalno poveava individualni rizik za nastanak HOBP.

DIJAGNOSTIKOVANJE HOBP
Dijagnozu HOBP treba razmatriti kod svake osobe sa dispnojom, hroninim kaljem ili stvaranjem sputuma, i / ili podatkom o izloenosti faktorima rizika za bolest, posebno puenju cigareta (slika 1). Slika 1: Kljuni pokazatelji za razmatranje dijagnoze HOBP Razmatrati HOBP i uraditi spirometriju, ako postoji bilo koji od ovih pokazatelja kod osobe starije od 40 godina. Ovi pokazatelji nisu dovoljni za dijagnozu, ali postojanje vie kljunih pokazatelja poveava verovatnou dijagnoze HOBP. Dispnoja koja je: Progresivna (pogorava se vremenom). Obino se pogorava pri naporu. Perzistentna (postoji svakog dana). Bolesnici je opisuju kao pojaan napor pri disanju, teinu , glad za vazduhom ili dahtanje. Hronini kaalj: Moe biti intermitentan i moe biti neproduktivan. Hronino stvaranje sputuma: Bilo koji vid hroninog stvaranja sputuma moe ukazati na HOBP. Izloenost faktorima rizika: Duvanski dim (ukljuujui popularne lokalne oblike puenja). Praine i hemikalije na radnom mestu. Dim pri sagorevanju goriva za kuvanje i grejanje. Dijagnoza treba da se potvrdi spirometrijom* (slika 2, strana 9 i Dodatak I, strana 24).
*Kada nema mogu nosti da se uradi spirometrijsko ispitivanje,dijagnozu HOBP postaviti drugim raspoloivim sredstvima. Klini ki simptomi i znaci (oseaj nedostatka vazduha pri disanju i produeno vreme forsiranog ekspiriijuma) mogu biti od koristi u dijagnostici. Vrednosti vrnog ekspiriiumskog protoka su sniene u HOBP, ali su nespecifian parametar, poto mogu biti sniene i kod drugih plu nih bolesti ili zbog loeg izvo enja testa. U interesu poboljanja ta nosti dijagnoze HOPB, treba u initi dodatni napor kako bi se obezbedili uslovi za standardizovano spirometrijsko ispitivanje.

Pri spirometriji, meriti: Forsirani vitalni kapacitet (FVC) i Forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1).

Izraunati odnos FEV1/FVC. Spirometrijski rezultati se izraavaju kao procenti ostvarenja predvienih vrednosti, uz upotrebu odgovaraju ih normalnih vrednosti na osnovu pola, godina i visine. Slika 2: Normalan spirogram i tipian za blag do srednje teak HOBP

*Preporuuje se post-bronhodilatatorni FEV1 za dijagnozu i procenu teine HOBP. Oboleli od HOBP pokazuju tipino smanjenje i FEV1 i FEV1/FVC. Uopteno gledano, stepen spirometrijskog poremeaja odraava teinu HOBP. Meutim, pri izradi strategija za leenje svakog pojedinanog bolesnika, treba razmatrati i simptome i spirometriju.
9

Klasifikacija HOBP prema teini

Stadijum I: Blaga HOBP - Blago ograni enje protoka vazduha (FEV1/FVC < 70%; FEV 1 80% od predviene vrednosti) i ponekad, ali ne uvek, hronini kaalj i iskaljavanje. U ovom stadijumu osobe ne moraju biti svesne da im je pluna funkcija oteena.

Stadijum II: Srednje teka HOBP - Pogoranje ogranienja protoka vazduha FEV1 / FVC < 70%; 50% FEV1< 80% predviene vrednosti) , sa oteanim disanjem koje se tipino ispoljava pri naporu. U ovom stadijumu bolesnici se obraaju za medicinsku pomo zbog hroninih respiratornih simptoma ili egzaerbacije bolesti.

Stadijum III: Teka HOBP - Dalje pogoranje opstrukcije (FEV1 /FVC< 70% ; 30% FEV1 < 50% predviene vrednosti), tei nedostatak vazduha, smanjeno podnoenje napora i ponavljane egzacerbacije utiu na zdravstveno stanje bolesnika. Stadijum IV: Vrlo teka HOBP - Teko oteenje protoka vazduha (FEV1 / FVC < 70%; FEV1< 30% predvienog ) ili FEV1 < 50% predvienog plus hronina respiratorna insuficijencija. Bolesnici mogu imati vrlo teku (Stadijum IV) HOBP iako je FEV1 > 30% predviene vrednosti kada postoje ove komplikacije. U ovom stadijumu kvalitet ivota bolesnika se primetno pogorava, a egzacerbacije mogu da ugroze ivot bolesnika. Rizik za HOBP
Glavni cilj GOLD je da skrene panju zdravstvenim radnicima i javnosti uopte na znaaj simptoma HOBP. Klasifikacija teine HOBP sada obuhvata etiri stadijuma prema spirometrijskom ispitivanju Stadijum I: Blaga HOBP; Stadijum II: Srednje teka HOBP; Stadijum III: Teka HOBP; Stadijum IV: Vrlo teka HOBP. Peta kategorija Stadijum 0: U riziku koji se pojavio u izveataju iz 2001. godine nije vie ukljuen kao stadijum teine HOBP, poto su nepotpuni dokazi da kod osoba sa definicijom u riziku (hronini kaalj i iskaljavanje, normalan spirogram) obavezno dolazi do progresije u Stadijum I: Blaga HOBP. Ipak, znaaj javno-zdravstvene poruke da hronini kaalj i iskaljavanje nisu normalni je nepromenjen i njihovo postojanje treba da pokrene ispitivanja o postojeem uzroku (uzrocima).

10

Diferencijalna dijagnoza: Glavna diferencijalna dijagnoza je astma. Kod nekih bolesnika sa hroninom astmom nije mogue jasno razdvojiti HOBP korienjem rutinskih ispitivanja. U ovih bolesnika terapijski pristup je slian kao kod bolesnika sa astmom. Druge mogue bolesti je obino lake razdvojiti od HOBP (slika 3). Slika 3: Diferencijalna dijagnoza HOBP Dijagnoza
HOBP

Karakteristike koje upuuju*

Poetak u srednjem ivotnom dobu. Simptomi se lagano pogoravaju. Dug puaki sta. Dispnoja pri naporu. U velikoj meri ireverzibilno ogranienje protoka vazduha. Rani poetak (obino u detinjstvu). Simptomi variraju iz dana u dan. Simptomi u toku no i/ rano ujutru. Alergija, rinitis i/ili ekcem, takoe postoje. Porodina anamneza za astmu pozitivna. U velikoj meri reverzibilno ogranienje protoka vazduha. Fini pukoti bazalno pri auskultaciji plua. Uveana srana senka i pluni edem na radiografiji plua. Testovi plune funkcije pokazuju smanjenje volumena, a ne ogranienje protoka vazduha. Obilno iskaljavanje obilnog purulentnog sputuma. esto udruene sa bakterijskom infekcijom. Krupni pukoti pri auskultaciji. Radiografija plua/CT pokazuju proirene disajne puteve zadebljalih zidova. Poetak u svim uzrastima. Na radiografiji se uoavaju pluni infiltrati ili nodularne senke. Mikrobioloka potvrda. Visoka lokalna prevalencija tuberkuloze. Poetak u mlaem dobu, nepuai Mogu postojati podaci o reumatoidnom artritisu ili izlaganju isparenjima. CT pri ekspirijumu pokazuje hipodenzne zone. Veina bolesnika su mukarci i puai. Skoro svi imaju hronini sinuzitis. Rtg snimak grudnog koa i HRCT pokazuju difuzne sitne centrilobularne nodularne senke i hiperinflaciju.

Astma

Kongestivna slabost srca Bronhiektazije

Tuberkuloza

Obliterantni bronhiolitis Difuzni panbronhiolitis

*Ovi pokazatelji imaju za cilj da okarakteriu svaku bolest, mada se ne javljaju u svakom sluaju. Na primer, u osobe koja nikada nije puila moe se razviti HOBP (posebno u zemljama u razvoju, gde drugi faktori rizika mogu da budu vaniji od puenja cigareta); astma se moe razviti u odraslih, ak i u starih osoba.

11

KOMPONENTE ZBRINJAVANJA: PROGRAM ZBRINJAVANJA HOBP

Ciljevi efikasnog zbrinjavanja HOBP su: Ublaiti simptome Spreiti progresiju bolesti Poboljati podnoenje fizikog napora Poboljati zdravstveno stanje Spreiti i leiti komplikacije Spreiti i leiti egzacerbacije Smanjiti mortalitet Spreiti ili svesti na najmanju meru neeljene efekte leenja.

Prestanak puenja trebalo bi da bude jedan od ciljeva u programu zbrinjavanja. OVI CILJEVI SE MOGU POSTII KROZ IMPLEMENTACIJU PROGRAMA ZBRINJAVANJA HOBP U OKVIRU ETIRI KOMPONENTE: 1. Proceniti i pratiti bolest. 2. Smanjiti faktore rizika. 3. Zbrinuti stabilnu HOBP. 4. Zbrinuti egzacerbacije.
12

Komponenta 1: Proceniti i pratiti bolest

Detaljna istorija bolesti novog bolesnika za koga se zna ili misli da ima HOBP treba da proceni: Izloenost faktorima rizika, ukljuujui intenzitet i trajanje. Istoriju bolesti o oboljenjima, kao to su astma, alergija, sinuzitis ili nosni polipi, respiratorne infekcije u detinjstvu i druge respiratorne bolesti. Porodina anamneza o HOPB ili drugim hroninim respiratornim bolestima. Nain razvoja simptoma. Podatak o egzacerbacijama ili prethodnim hospitalizacijama zbog bolesti respiratornog sistema. Postojanje pridruenih bolesti, kao to su bolesti srca, maligniteti, ostoporoza i muskuloskeletni poremeaji koji takoe, mogu doprineti ogranienju aktivnosti. Podesnost tekue terapije. Uticaj bolesti na kvalitet ivota bolesnika, ukljuujui ogranienje aktivnosti; odsustvovanje sa posla i ekonomski uticaj; efekat na porodine obaveze; i oseanje depresije ili uznemirenosti. Drutvena i porodina podrka bolesniku. Mogunosti za smanjenje faktora rizika, naroito prestanak puenja.

13

Pored spirometrije, treba preduzeti druga ispitivanja kod bolesnika sa srednje tekom (Stadijum II), tekom (Stadijum III), i vrlo tekom (Stadijum IV) HOBP. Bronhodilatacijski test reverzibilnosti: da se iskljui astma naroito kod bolesnika sa atipinom istorijom bolesti (npr. astma u detinjstvu i redovno buenje nou zbog kalja i zvidanja u grudima). Radiografija grudnog koa: retko ima dijagnosti ku korist za HOBP, ali je dragocena metoda za iskljuenje drugih bolesti kao tuberkuloza plua, i za otkrivanje komorbiditeta kao to je srana slabost. Merenje gasova u arterijskoj krvi: Izvodi se kod bolesnika sa FEV1< 50% predviene vrednosti, ili ako postoje kliniki znaci koji ukazuju na respiratornu insuficijenciju ili slabost desnog srca.Glavni kliniki znaci insuficijencije desnog srca su otoci lanaka i povean jugularni venski pritisak. Respiratornu insuficijenciju indikuje PaO2 < 8,0 kPa (60 mmHg) sa ili bez PaCO2 > 6,7kPa (50 mmHg) na nivou mora pri udisanju sobnog vazduha. Skrining deficita alfa 1-antitripsina: Radi se kada se HOBP razvila kod bolesnika mlaih od 45 godina, ili u bolesnika sa jasnom porodinom anamnezom o HOBP. HOBP je obino progresivna bolest. Vremenom se oekuje pogoranje plune funkcije, uprkos najboljem raspoloivom leenju bolesti. Simptome i parametre plune funkcije treba pratiti u cilju otkrivanja komplikacija, voenja leenja i omoguavanja bolesnicima da uestvuju u razgovoru o terapijskim mogunostima. Komorbiditeti su esti u HOBP i treba ih aktivno otkrivati.

14

Komponenta 2: Smanjiti faktore rizika

Prestanak puenja je pojedinana najefikasnija i najekonominija mera za smanjenje rizika od razvoja HOBP i usporavanje njene progresije. ak i kratak, trominutni savet puau da prestane da pui, moe da bude efikasan i to je minimum koji treba posvetiti svakom puau prilikom svake posete lekaru. Intenzivnije strategije poveavaju verovatnou za odravanja nepuenja (slika 4). Farmakoterapija (nadoknada nikotina, bupropion/ nortriptilin,i / ili varencilin) se preporuuje kada saveti nisu dovoljna pomo bolesniku da prestane s puenjem. Pre primene farmakoterapije potrebno je posebno razmatranje kod osoba koje pue manje od 10 cigareta dnevno, trudnica, adolescenata i osoba kod kojih postoje medicinske kontraindikacije (nestabilna koronarna bolest, neleeni peptiki ulkus i nedavni infarkt miokarda ili modani udar za zamenu nikotina; i podatak o napadima greva za bupropion). Slika 4: Strategija pomoi bolesniku da ostavi puenje 1. PITATI: Sistematski identifikovati sve puae pri svakoj poseti lekaru. Uvesti sistem koji osigurava da, za SVAKOG bolesnika pri SVAKOJ poseti lekaru bude proveren i dokumentovan puaki status. 2. SAVETOVATI: Izvriti jak pritisak na sve puae da ostave puenje. U jasnom, odlunom i personalizovanom razgovoru izvriti jak pritisak na svakog puaa da prekine s puenjem. 3. PROCENITI: Utvrditi spremnost pacijenta da pokua da ostavi puenje. Pitati svakog puaa da li on ili ona eli da pokua da prestane da pui u to vreme (napr. najdalje u narednih 30 dana). 4. PRUITI POMO: Pomoi pacijentu da prekine s

puenjem. Pomoi pacijentu oko plana za prekidanje puenja; obezbediti praktine savete;obezbediti socijalnu podrku u samom tretmanu; pomoi pacijentu da dobije socijalnu podrku van tretmana; preporuiti odobernu farmakoterapiju ako je odgovarajua; obezbediti dodatne edukativne materijale.

5. RASPOREDITI: Isplanirati dalje praenje. Planirati dalje praenje, bilo u linom kontaktu ili telefonom.
15

Prevencija puenja. Podrati obimne mere i programe za kontrolu upotrebe duvana, sa jasnim, doslednim i ponavljanim porukama protiv puenja. Raditi sa predstavnicima vlasti na donoenju propisa o zabrani puenja u kolama, na javnim mestima, radnoj sredini, i podsticati bolesnike da ne pue u kui. Izloenost na radnom mestu: Naglasiti znaaj primarne prevencije, koja se najbolje postie uklanjanjem ili smanjenjem izlaganja raznim tetnim supstancama na radnom mestu. Sekundarna prevencija, koja se postie ispitivanjem rairenosti i ranom detekcijom, takoe je vana. Aerozagaenje u zatvorenom i na otvorenom prostoru: Sprovesti mere za smanjenje ili izbegavanje aerozagaenja u zatvorenom prostoru od sagorevanja biolokog goriva pri kuvanju i grejanju u slabo provetravanim stanovima. Savetovati bolesnike da prate javna saoptenja o kvalitetu vazduha i, u zavisnosti od teine svoje bolesti, da izbegavaju teak fiziki napor na otvorenom prostoru, ili da ostanu u kui za vreme epizoda aerozagaenja.

16

Komponenta 3: Zbrinuti stabilnu HOBP

Zbrinjavanje stabilne HOBP treba voditi prema sledeim optim principima: Odrediti teinu bolesti individualno, uzimajui u obzir bolesnikove simptome, ogranienje protoka vazduha, uestalost i teinu egzacerbacija, komplikacije, respiratornu insuficijenciju, pridruene bolesti i opte zdravstveno stanje. Primeniti stepenasti plan leenja koji odraava procenu teine bolesti. Izabrati leenje prema nacionalnim i kulturolokim prioritetima, bolesnikovim vetinama i prednostima, i lokalnoj raspoloivosti lekova. Edukacija bolesnika moe da pomogne u popravljanju vetina, sposobnosti da se izbori s boleu i zdravstvenim stanjem. To je efikasan nain da se postigne prestanak puenja, ponu razgovori i shvate uputstva o terminalnoj fazi bolesti i pobolja odgovor u akutnim pogoranjima. Farmakoloko leenje (Slika 5) moe da ublai i sprei simptome, smanji uestalost i teinu egzacerbacija, popravi zdravstveno stanje i pobolja podnoenje fizikog napora. Bronhodilatatori: To su osnovni lekovi za leenje simptoma u HOBP. Prednost ima inhalaciona terapija. Dati po potrebi za otklanjanje povremenih simptoma ili pogoranja simptoma, i redovno za spreavanje ili smanjenje perzistentnih simptoma. Izbor izmeu 2-agonista, antiholinergika, metilksantina i kombinovane terapije zavisi od raspoloivosti lekova i odgovora svakog bolesnika u pogledu ublaavanja simptoma i neeljenih efekata. Redovno leenje dugodelujuim bronhodilatatorima je efikasnije i pogodnije nego leenje kratkodelujuim bronhodilatatorima. Kombinacije bronhodilatatora poboljavaju efikasnost i smanjuju rizik od neeljenih efekata u poreenju sa poveanjem doze pojedinanog bronhodilatatora.
17

Slika 5: esto primenjivani lekovi kod HOBP

Lek Beta2-agonisti, Kratkodelujui Fenoterol Levalbuterol Salbutamol (albuterol) Terbutalin Dugodelujui Formoterol Salmeterol Inhalator (g) Rastvor za nebulizaciju (mg/ml) Oralno Boice za injekciju (mg/ml) Trajanje delovanja (asovi)

100-200 (MDI) 100,200 (MDI&DPI) 400,500 (DPI) 4,5-12 (MDI&DPI) 25-50 (MDI&DPI)

1 5 -

0.05% (Sirup) 5 mg (Tabl) Sirup 0.024% 2,5; 5 (Tabl) 0.63, 1.25 0.1, 0.5 0.2, 0.25

4-6 4-6 4-6 4-6 12+ 12+

Antiholinergici, Kratkodelujui Ipratropium 20,40 (MDI) 0,25 0,5 bromid Oksitropium 100 (MDI) 1,5 bromid Dugodelujui Tiotropium 18 (DPI) Kombinacija kratkodelujueg beta 2-agoniste i antiholinergika u jednom inhalatoru Fenoterol/ 200/80 (MDI) 1,25/0,5 Ipratropium Salbutamol/ 75/15(MDI) 0,75/4,5 Ipratropium Metilksantini Aminofilin 200-600 240 mg mg (tabl) Teofilin(SR) 100-600 mg (tabl)

6-8 7-9

24+ 6-8 6-8

Varijabilno, najvie do 24 Varijabilno, najvie do 24

Inhalacioni glikokortikosteroidi Beklometazon 50-400 0,2-0,4 (MDI&DPI) Budezonid 100,200, 400 0.20,0.25, (DPI) 0.5 Flutikazon 50-500 (MDI&DPI) Triamcinolon 100 (MDI) 40 40 Kombinacija dugodelujueg beta 2-agoniste i glikokortikosteroida u jednom inhalatoru 4,5/160,9/320 Formoterol/ (DPI) Budezonid 50/100,250,500 Salmeterol/ (DPI) Flutikazon
25/50,125,250 (MDI)

Sistemski glikokortikosteroidi Prednizon Metilprednizolon

5-60mg (tabl) 4,8,16mg (tabl)

MDI-inhalator sa doziranim aerosolom; DPI- inhalator sa suvim prahom

18

Glikokortikosteroidi: Redovna primena inhalacionih glikokortikosteroida je adekvatna samo za bolesnike sa FEV1<50% predvienog i ponavljanim egzacerbacijama (napr. 3 u poslednje tri godine). Pokazano je da ovo leenje smanjuje uestalost pogoranja i tako popravlja zdravstveno stanje, ali ne utie na dugotrajno opadanje FEV1. Odnos doza-odgovor i dugorona sigurnost inhalacionih glikokortikosteroida u HOBP nisu poznati. Leenje inhalacionim glikokortikosteroidima poveava verovatnou za pojavu pneumonije ali ukupno ne smanjuje mortalitet. Inhalacioni glikokortikosteroid kombinovan sa dugodelujuim 2 agonistom je efikasniji od pojedinanih komponenti u smanjivanju egzacerbacija i poboljanju plune funckcije i zdravstvenog stanja. Kombinovana terapija poveava verovatnou nastanka pneumonije ali nema znaajne efekte na mortalitet. Ne preporuuje se dugotrajno leenje oralnim glikokortikosteroidima. Vakcine: Vakcinacija protiv gripa smanjuje teka pogoranja i smrt za 50% kod bolesnika sa HOBP. Preporuuju se vakcine koje sadre mrtve ili ive, inaktivisane viruse, i treba ih dati jednom svake godine. Pneumokokna polisaharidna vakcina se preporuuje kod bolesnika sa HOBP starih 65 godina i vie, i pokazano je da smanjuje vanbolnike pneumonije u osoba mlaih od 65 godina sa FEV 1< 40% predvienog. Antibiotici: Ne preporuuju se osim za leenje pogoranja izazvanih infekcijom i drugih bakterijskih infekcija. Mukolitika (mukokinetika, mukoregulatorna) sredstva: Bolesnicima sa viskoznim sputumom mogu biti korisni mukolitici, ali je opta korist vrlo mala. Primena se ne preporuuje. Antitusici: Redovna primena je kontraindikovana u stabilnoj HOBP. Nefarmakoloko leenje uklju uje rehabilitaciju, terapiju kiseonikom, i hirurke intervencije. Rehabilitacioni programi treba da sadre najmanje: Fiziko vebanje
Ciljevi plune rehabilitacije su smanjivanje simptoma, poboljanje kvaliteta ivota, i poveanje uea u svakodnevnim aktivnostima.

19

 Savete o ishrani Edukaciju Bolesnicima u svim stadijumima bolesti koriste programi fizikog vebanja, jer se poboljavaju podnoenje napora, simptomi dispnoje i zamora. Koristi se mogu, odravati i posle samo jednog programa respiratorne rehabilitacije. Minimalna duina efikasnog programa rehabilitacije je 6 nedelja; to je program dui, to su rezultati efektniji. Korist se gubi posle zavretka programa rehabilitacije, ali ako bolesnik nastavi da veba njegovo zdravstveno stanje se zadrava iznad prerehabilitacionih nivoa. Terapija kiseonikom. Dugotrajna primena kiseonika (> 15 sati dnevno) kod bolesnika sa hroninom respiratornom insuficijencijom produava preivljavanje Cilj dugotrajne terapije kiseonikom je poveati bazalnu vrednost PaO2 u mirovanju na najmanje 8 kPa (60 mmHg) na nivou mora i/ili postii SaO2 od najmanje 90%, to e ouvati funkcije vitalnih organa obezbeenjem adekvatnog dopremanja kiseonika. i povoljno utie na plunu hemodinamiku, hematoloke karakterisitike, fiziku sposobnost, plunu mehaniku i mentalno stanje. Poeti terapiju kiseonikom kod bolesnika sa Stadijumom IV: vrlo teka HOBP ako je: PaO2 jednak ili manji od 7,3 kPa (55 mmHg) ili SaO2 jednaka ili manja od 88%, sa ili bez hiperkapnije; ili PaO2 izmeu 7,3 kPa (55 mmHg) i 8 kPa (60 mmHg) ili SaO2 od 88%, ako postoji podatak o plunoj hipertenziji, perifernim edemima koji ukazuju na kongestivnu slabost srca, ili policitemija (hematokrit > 55%). Hirurko leenje: Bulektomija i transplantacija plu a mogu se razmatrati kod paljivo odabranih bolesnika u Stadijumu IV: vrlo teka HOBP. Do danas nema dovoljno dokaza koji bi podrali iroku primenu hirurke redukcije plunih volumena (LVRS, Lung volume reduction surgery). Nema ubedljivog dokaza da mehanika ventilaciona podrka ima mesta u rutinskom leenju stabilne HOBP.
20

Pregled karakteristika i preporuenog tretmana u svakom od stadijuma HOBP prikazan je na slici 6. Slika 6: Terapija u svakom od stadijuma HOBP*

*Preporu uje se postbronhodilatatorni Fev1 za dijagnozu i procenu teine HOBP.

21

Komponenta 4: Zbrinuti egzacerbacije

Egzacerbacija HOBP se definie kao dogaaj u prirodnom toku bolesti koga karakterie promena bazalne dispnoje, kalja i/ili sputuma koja je vea od dnevnih varijacija, poetak je akutan, i moe biti potrebna promena redovne terapije leenja HOBP. Najei uzroci egzacerbacije su infekcije traheobronhijalnog stabla i aerozagaenje, ali u oko jedne treine tekih egzacerbacija uzrok se ne moe utvrditi. Kako proceniti teinu egzacerbacije Merenje gasova u arterijskoj krvi (u bolnici): PaO2<8,0 kPa (60 mmHg) i/ili SaO2<90% sa ili bez PaCO2>6,7 kPa, (50 mmHg) pri udisanju sobnog vazduha ukazuju na respiratornu insuficijenciju. Umereno teka do teka acidoza: ( pH < 7,36) i hiperkapnija (PaCO2 >6 8 kPa, 45-60 mmHg) kod bolesnika sa respiratornom insuficijencijom predstavljaju indikaciju za mehaniku ventilaciu.

Rendgenogram grudnog koa: Rendgenogram grudnog koa (postero/anteriorni i lateralni) otkriva druge dijagnoze koje mogu prikrivati simptome egzacerbacije. EKG: Pomae u dijagnostici hipertrofije desne komore, aritmija i ishemijskih epizoda. Druga laboratorijska ispitivanja: Kultura sputuma i antibiogram radi identifikacije infekcije ako nema odgovora na poetnu antibiotsku terapiju. Biohemijski testovi za otkrivanje elektrolitskih poremeaja, dijabetesa i slabe uhranjenosti. Kompletna krvna slika radi utvrivanja policitemije ili krvarenja.

22

Kuno ili hospitalno leenje bolesnika u terminalnom stadijumu HOBP? Rizik od smrti u egzacerbaciji HOBP je usko povezan sa razvojem respiratorne acidoze, postojanjem teke ili pridruenih bolesti i potrebe za ventilacionom podrkom. Ako bolesnici nemaju ova obeleja nisu u visokom riziku od smrtnog ishoda, meutim obolelim sa tekim stepenom HOBP esto je neophodna hospitalizaciju u svakom sluaju. Pokuaji leenja takvih bolesnika van bolnice imaju ogranien uspeh, ali njihovo kuno leenje, sa poveanom drutvenom podrkom i posebnim programom medicinske nege, posle inicijalne procene na odeljenju za urgentna stanja, ima mnogo vie uspeha. Meutim, analiza odnosa trokovi-korist ovog pristupa leenju nije jo poznata.

Kuno leenje Bronhodilatatori: Poveati dozu i/ili uestalost primene kratkodelujuih bronhodilatatora. Ako do tada nisu korieni, dodati antiholinergike dok se simptomi ne poboljaju. Glikokortikosteroidi: Ako je bazalni FEV1 < 50% predviene vrednosti, dodati bronhodilatatorima 30-40 mg prednizolona dnevno, oralnim putem, u toku 7- 10 dana. Nebulizirani budenozid moe biti alternativa oralnim glikokortikosteroidima u leenju egzacerbacije bez acidoze. Bolniko leenje Bolesnici sa karakteristikama prikazanim na slici 7 treba da budu hospitalizovani. Indikacije za upuivanje i leenje akutnih egzacerbacija HOBP u bolnici zavise od lokalnih uslova i kapaciteta lokalne bolnice.
Slika 7: Indikacije za prijem u bolnicu zbog egzacerbacije
Znaajno poveanje intenziteta simptoma, kao to je nagli razvoj dispnoje u mirovanju Prethodno teka HOBP Pojava novih fizikih znakova (npr. cijanoza, perifemi edemi) Izostanak poboljanja posle poetnog leenja Zna ajne pridruene bolesti esta pogoranja Pojava novih aritmija Dijagnoza nesigurna Starije ivotno doba Nedovoljna podrka u ku i

Antibiotici: antibiotike treba dati bolesinicima: Sa sledea tri kljuna simptoma:pojaana dispnoja, poveana koliina iskaljanog sekreta, pojaan purulentni izgled sputuma Sa pojaanim purulentnim izgledom sputuma i jo jednim drugim kljunim simptomom Bolesnicima kojima je potrebna mehanika ventilacija.
23

DODATAK I: SPIROMETRIJA ZA DIJAGNOZU HOBP

Spirometrija je vana za postavljanje dijagnoze HOBP kao to su merenja krvnog pritiska bitna za postavljanje dijagnoze hipertenzije. Spirometrija bi trebalo da bude dostupna svim lekarima.

ta je spirometrija?
Spirometrija je jednostavan test kojim se meri koliina vazduha koju bolesnik moe da izduva i vreme koje je potrebno za to. Spirometar je ureaj kojim se meri koliko efikasno i koliko brzo mogu da se isprazne plua. Spirogram je krivulja volumena u vremenu. Spirometrijska merenja koja se upotrebljavaju u dijagnostici HOBP ukljuuju (vidi crte 2 na strani 9): FVC (forsirani vitalni kapacitet): maksimalni volumen vazduha koji moe forsirano da se izduva. FEV1 (forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi): volumen vazduha koji se izduva u prvoj sekundi maksimalne ekspiracije posle potpunog udaha. Ovo je mera koliko brzo plua mogu da se isprazne. FEV1/FVC: FEV1, iskazan kao procenat FVC, daje kliniki koristan indeks ogranienja protoka vazduha.

Odnos FEV1/FVC je od 70% do 80% u zdravih osoba; vrednosti nie od 70% ukazuju na ogranienje protoka vazduha i na moguu HOBP. Na FEV1 utiu ivotno doba, pol, visina i etniko poreklo i najbolje se procenjuju na osnovu procenta ostvarenja predvienih vrednosti. Meu brojnim predvienim vrednostima koje se nalaze u literaturi, treba odabrati one koje najbolje odgovaraju lokalnoj populaciji.1,2,3
24

Zato spirometrija za dijagnostiku HOBP?

Spirometrija je neophodna za postavljanje konane dijagnoze HOBP. Zajedno sa ispoljenim simptomima pomae da se odredi stepen teine HOBP i na taj nain vodi ka odreenom terapijskom stepenu. Normalne vrednosti spirometrije iskljuuju dijagnozu kliniki znaajne HOBP. to je procenat ostvarenja FEV1 nii prognoza bolesti je loija. FEV1 se vremenom smanjuje vie u bolesnika sa HOBP nego u zdravih osoba. Spirometrija moe da se iskoristi za praenje progresije bolesti, ali interval izmeu dva merenja mora da bude najmanje 12 meseci.

ta je potrebno da uradite spirometriju

Na raspolaganju je nekoliko vrsta spirometara: Relativno veliki spirometri sa zvonom ili sa cilindrom u pokretnoj manetni (obino postoje samo u laboratorijama za ispitivanje disajne funkcije). Redovno se kalibriu pomou poznatog volumena, na primer trolitarske pumpe. Manji ureaji koji se dre u ruci, esto sa elektronskim kalibracionim sistemom.

Korisno je tampati grafikon volumena u vremenu da bi moglo da se proveri da li je test izveden i protumaen optimalno, te da se iskljue greke. Za veinu spirometara je potrebno elektrino napajanje za rad motora i/ili senzora. Postoje i aparati koji rade na baterije i mogu da se prikljue na kompjuter radi tampanja nalaza.

25

Bitno je da nauite kako se va aparat kalibrie i kako i kada se isti.

Kako obavljati spirometriju Kada se obavlja spirometrija najbolje je da bolesnik sedi. Bolesnici su ponekad uznemireni i zabrinuti da li e dobro uraditi test, pa ih treba ohrabriti. Korisno je paljivo objasniti i demonstritati test. Bolesnik treba da: potpuno udahne. vrsto stisne usne oko usnika. izduva vazduh iz plua to bre i vie, sve dok se plua potpuno ne isprazne udahne ponovo i odmori se.

Izdah mora da traje dok se sav vazduh ne izdahne, odnosno najmanje 6 sekundi, a moe da traje 15 i vie sekundi. Kao i kod drugih testova, rezultati su korisni jedino ako su zadovoljavajue i konzistentno izmereni. I FVC i FEV1 bi trebalo da budu najvie vrednosti izmerene od bilo koje tri tehniki zadovoljavajue izvedene krivulje, s tim da FVC i FEV 1 tri izabrane krivulje ne variraju za vie od 5% ili 100 ml, u zavisnosti od toga ta je vee. FEV1 i FVC se izraunavaju pomou tri najvea FEV1 i FVC izmerena na tehniki ispravnim krivuljama i nije neophodno da budu sa iste krivulje. Osobe koje oseaju bolove u grudima ili kalju mogu da ne urade test na zadovoljavajui nain i to treba zabeleiti.

26

Gde nai detaljnije podatke o spirometriji 1. American Thoracic Society http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf 2.Australian/New Zealand Thoracic Society http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm 3.British Thoracic Society http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html

27

BELEKE

28