UMF Iai Facultatea de Medicin Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV Conf. Dr.

Ioana Grigora

MEDICIN Anul IV L. Romn Suport de curs

INSUFICIENA RENAL

INSUFICIENA RENAL
DEFINIIE sindrom clinic determinat de variate cauze i caracterizat de incapacitatea rinichiului de a menine homeostazia organismului i care se manifest ca retenie a produilor azotai de metabolism i volum variabil al diurezei.

INSUFICIENA RENAL
CLASIFICARE:
Insuficien renal prerenal
Scderea fluxului sanguin renal

Insuficien renal intrinsec

Agresiune de diverse tipuri (toxic, ischemic, imunologic,etc) a parenchimului renal

Insuficien renal postrenal

Obstrucie n calea fluxului urinar

INSUFICIENA RENAL PRERENAL (insuficien renal funcional, azotemie prerenal)

CAUZE:
Scderea volumului sanguin circulant efectiv
Hipovolemia prin pierderi hemoragice Hipovolemia prin pierderi non-hemoragice (vezi ocul hipovolemic)

Scderea debitului cardiac

ocul cardiogen sau obstructiv extracardiac Insuficiena cardiac cronic Cardiomiopatii ischemic, toxic, dilatativ Tulburri de ritm cardiac, etc.

Maldistribuie a fluxului sanguin

Vasodilataie excesiv (oc septic, exces de antiHTA) Ciroza hepatic

IRA prerenal (IRA funcional, azotemia prerenal)

tulburare funcional renal generat de alterri ale perfuziei renale.

Caracteristici generale:
Alterrile sunt funcionale, fr substrat lezional; Corectarea prompt a perfuziei renale restabilete funcia renal; Vindecarea se face cu recuperarea complet a funciei renale; Prognostic bun; Nu necesit folosirea mijloacelor de epurare extrarenal; Este forma de IRA n care profilaxia i tratamentul n fazele precoce au maxima eficacitate i cele mai mari anse de succes; Fr corecia precoce a deficitului de perfuzie renal, progreseaz ctre IRA intrinsec prin mecanism ischemic (necroz tubular acut).

INSUFICIENA RENAL INTRINSEC

CAUZE:
Ischemie a parenchimului renal
Insuficiena renal prerenal necorectat la timp Toate strile de oc tratate tardiv

Nefrotoxice
Substane de contrast iodate (folosite n radiologie) Antibiotice (aminoglicozide, vancomcina, ciclosporina) Toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci otrvitoare)

Afeciuni ale glomerulilor i vaselor

Glomerulonefrite Vasculite Nefropatia diabetic

Afeciuni interstiiale
Pielonefrite Antibiotice (cefalosporine)

IRA renal (IRA intrinsec)

agresiune a parenchimului renal prin diverse mecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic, etc.

Caracteristici generale:
Prezint alterri morfologice ale rinichilor; Timp lung de evoluie; Necesit cel mai frecvent msuri de epurare extrarenal; Are prognosticul rezervat (se nsoete de mortalitate variabil funcie de cauz); Vindecarea poate fi complet sau cu deficit funcional restant.

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL (insuficiena renal obstructiv)

CAUZE:
Litiaza renal Adenomul de prostat Tumori pelvine Procese patologice retroperitoneale (fibroza retroperitoneal, tumori, abcese, hematom) Ligatura accidental a ureterelor,etc.

IRA postrenal (IRA obstructiv)

este generat de obstrucia bilateral a cilor de excreie a urinii sau de obstrucie unilateral n caz de rinichi unic funcional.

Caracteristici generale:
n timp obstrucia fluxului urinar duce la alterri parenchimatoase renale; Prognosticul depinde major de precocitatea reinstituirii fluxului urinar i de prezena infeciei urinare; Dezobstrucia precoce duce la recuperarea funciei renale la valorile anterioare;

INSUFICIENA RENAL
FORME:
Insuficien renal anuric flux urinar < 100ml/24 ore Insuficien renal oliguric flux urinar < 500ml/24 ore Insuficien renal cu diurez pstrat flux urinar >1000ml/24 ore

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU INSUFICIEN RENAL

Monitorizare respiratorie
Numr de respiraii pe minut Tip de respiraie Pulsoximetrie Analiza gazelor sanguine TA i frecvena cardiac ECG Pulsoximetrie Culoarea i temperatura tegumentelor PVC

Monitorizare cardio-vascular

Monitorizare neurologic
Starea de contien

Monitorizarea temperaturii
Msurarea periferic /central a temperaturii

Monitorizarea diurezei
Msurarea orar a diurezei sond urinar

Monitorizarea acido-bazic
Analiza gazelor sanguine

INSUFICIENA RENAL
PRINCIPII DE TRATAMENT
Corectarea cauzei Refacerea volumului sanguin circulant
Soluii volemice (vezi ocul hipovolemic)

Corectarea debitului cardiac i a perfuziei renale

Substane inotrope (dobutamin, dopamin)

ndeprtatrea medicamentelor nefrotoxice Asigurarea aportului hidro-electrolitic i nutriional Evitarea infeciilor Epurare extrarenal (la nevoie) ndeprtarea obstacolului (la nevoie)

PROFILAXIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE Identificarea pacienilor cu risc crescut Corectarea precoce a tulburrilor hemodinamice care pot determina sau agrava alterarea funciei renale Promovarea fluxului urinar prin diuretice Folosirea catecolaminelor n protecia renal Alte droguri folosite n protecia renal

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

DEFINIIE form de IRA care apare atunci cnd perfuzia renal este insuficient pentru meninerea filtrrii glomerulare la un nivel adecvat.

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

MECANISME: hipovolemia
pierderi hemoragice pierderi gastro-intestinale pierderi renale pierderi cutanate

scderi ale volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie

vasodilataie periferic edeme periferice formare de spaiu trei

scderea debitului cardiac alterri ale autoreglrii renale.

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

SCDEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV PRIN HIPOVOLEMIE pierderi hemoragice
traumatisme hemoragii digestive superioare sau inferioare epistaxis hemoptizie,etc.

pierderi gastro-intestinale
vrsturi diaree drenaje chirurgicale

pierderi renale
diuretice substane osmotice boli renale cu pierdere de sare insuficiena suprarenalian

pierderi cutanate
arsuri transpiaii excesive

INSUFICIENA RENAL PRERENAL

scderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistribuie
vasodilataie periferic
terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice

edeme periferice
hipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatic

formare de spaiu trei

peritonite, pancreatite, ocluzia intestinal,etc.

scderea debitului cardiac

tamponada pericardic, infarctul miocardic acut, valvulopatii, cardiomiopatii, aritmii

alterri ale autoreglrii renale

tratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului

IRA PRERENAL - PATOGENIE Scderea volumului sanguin circulant efectiv scderea debitului cardiac
hipotensiunea arterial sistemic, care scade presiunea de perfuzie renal; mecanismele compensatorii: stimularea simpatic, stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, stimularea secreiei de ADH.

scderea perfuziei renale

IRA PRERENAL - PATOGENIE

Scderea perfuziei renale vasoconstricia arteriolelor aferente
presiunii hidrostatice la nivel glomerular filtrrii glomerulare predominent corticala renal.

Stimularea SRAA i ADH

vasoconstriciei renale, reabsorbiei de sodiu, ap i bicarbonat.

IRA PRERENAL - PATOGENIE

n IRA prerenal rinichiul are tendina s conserve apa i sodiul realiznd o urin concentrat, cu volum mic, cu excreie sczut de Na.

IRA PRERENAL
TABLOUL CLINIC
dominat de simptomele i semnele clinice ale afeciunii cauzatoare (politraumatism, arsuri, abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut, oc anafilactic, etc.).
anamneza, semnele clinice i explorrile hemodinamice vor identifica statusul hemodinamic caracteristic fiecrui mecanism (hipovolemie, scderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistribuie, scderea debitului cardiac). Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecvent sczut (oligurie debit urinar <0,5ml/kg/or).

IRA PRERENAL
Diagnosticul:
identificarea cauzei; alterri variabile ale fluxului urinar;
de obicei, oligurie (debit urinar <0,5ml/kg/or); fluxul urinar poate fi normal sau crescut n cazul substanelor osmotice sau al diureticelor;

creteri ale ureei i creatininei sanguine;

creterea ureei sanguine este mai accentuat dect creterea creatininei sanguine; raportul uree/creatinin plasmatic este crescut (normal 10/1; n IRA prerenal 20/1); trebuie fcut diagnosticul diferenial cu afeciunile care se nsoesc de creterea ureei sau creatininei sanguine fr scderi ale fluxului glomerular (tabelul 3);

tablou urinar caracteristic explorri imagistice pentru excluderea cauzelor postrenale (radiografie abdominal simpl, ecografie abdominal).

IRA PRERENAL
Cauze de cretere a ureei sau creatininei plasmatice fr scderea filtrrii glomerulare:
Creterea sintezei de uree
Sngerri gastr-intestinale Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclin Creterea ingestiei de proteine Creterea aportului de aminoacizi Hipercatabolism i stri febrile

Creterea sintezei de creatinin Creterea eliberrii de creatinin din muchi (rabdomioliz) Interferene medicamentoase cu secreia tubular a creatininei Cimetidin, trimetoprim

IRA PRERENAL
tablou urinar caracteristic:
densitatea urinar>1020 sau osmolaritate urinar>500mOsm/l raportul uree/creatinin plasmatic>20/1 raportul uree urinar/uree sanguin >10 Na urinar <10-20 mEq/l excreia fracionat de Na <1%; excreia fracionat de Na exprim raportul dintre excreia de sodiu i excreia creatininei;

FENa = UNa : PNa / Ucr : Pcr FENa = UNa x Pcr / Ucr x PNa

IRA PRERENAL
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul precoce i agresiv a afeciunii cauzale pentru normalizarea perfuziei renale nainte de apariia leziunilor ischemice la nivel renal. Optimizarea hemodinamic: normalizarea volumului intravascular, a debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor utiliza, la nevoie asociat, repleia volemic, drogurile inotrope i substanele vasoactive. Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor (vezi IRA renal).

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL

DEFINIIE IRA postrenal este forma de insuficien renal datorat obstruciei fluxului urinar.

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL

CAUZELE IRA POSTRENALE Boli maligne:
adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomul de vezic urinar, cancerele ginecologice, cancerul de prostat, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;

Procese inflamatorii:
tuberculoza, abcese retroperitoneale, fibroza retroperitoneal postradic, boli inflamatorii ale colonului, etc.;

Boli vasculare:
anevrismul de arter renal, anevrismul de aort;

Necroza papilar:
diabetul zaharat, hemoglobinopatia C, abuzul de analgetice, inhibiia prostaglandinelor, ciroza hepatic

Obstrucia intratubular:
acid uric, fosfat de calciu, proteine Benes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;

Diverse:
nefrolitiaza, ligatura ureteral, pielografia ureteral cu edem ureteral, vezica neurologic, obstrucia unui cateter urinar,etc.

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL PATOGENIE Scderea fluxului urinar se produce prin mai multe mecanisme:
obstrucia genereaz hiperpresiune retrograd care reduce sau anuleaz filtrarea glomerular; obstrucia urereral produce vasoconstricie renal, rspuns mediat prin tromboxani; n funcie de durata obstruciei pot apare leziuni organice la nivelul parenchimului renal.

INSUFICIENA RENAL POSTRENAL

TABLOUL CLINIC Depinde de afeciunea cauzal.
Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare tardiv i discret.

Debitul urinar este variabil.

Uneori instalarea brusc a unei anurii complete domin tabloul clinic i n acest caz trebuie suspicionat o obstrucie complet. Alteori obstrucia este incomplet, astfel nct debitul urinar este prezent i chiar, poate apare poliuria.

IRA postrenal
DIAGNOSTICUL
identificarea factorului obstructiv;
ecografia abdomino-pelvin este examenul de screening i ades, este i examinarea diagnostic (evideniaz nivelul obstruciei i dilatarea retrograd i frecvent, i cauza: litiaz, tumori pelvine, etc.); pentru diagnosticul complet al afeciunii cauzale se vor intreprinde toate investigaiile necesare;

debit urinar variabil;

uneori anurie complet, instalat brusc; alteori poliurie (prin pierderea capacitii de concentrare);

creterea ureei i creatininei sanguine; raportul uree/creatinin plasmatic crescut; hiperpotasemie; tablou urinar necaracteristic i variabil:
pierderea capacitii de concentrare i diluie scderea capacitii de acidifiere a urinii; excreia de Na variabil (FENa<1% n fazele precoce, FENa>3% n fazele tardive).

IRA postrenal
PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul afeciunii cauzale ndeprtarea ct mai rapid a obstruciei. Drenajul de urgen a urinii se poate realiza prin sondaj vezical, cistostomie, stenturi ureterale sau nefrostomie percutan. Optimizarea hemodinamic i a perfuziei renale pentru recuperarea funcional renal. Tratamentul infeciei urinare, care este frecvent asociat obstruciei.

INSUFICIENA RENAL RENAL INTRINSEC

Cauzele IRA intrinseci

Ischemia renal Substane nefrotoxice:
Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina, etc. Substane de contrast iodate Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide, fungicide, etc.

Boli glomerulare i vasculare:

glomerulonefrita poststreptococic, endocardita bacterian, lupusul eritematos sistemic, hipertensiunea arterial malign, microangiopatiile trombotice, purpura Henoch-Schnlein, poliarterita nodoas, glomerulonefrita idiopatic rapid progresiv, sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener, etc. tromboza bilateral a venelor renale, disecia de artere renale, embolismul arterelor renale, etc.

Nefrita interstiial:
antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.

INSUFICIENA RENAL INTRINSEC

PRINCIPII DE TRATAMENT
tratament cauzal optimizare hemodinamic promovarea fluxului urinar tratament hidro-electrolotic profilaxia i tratamentul complicaiilor suport nutriional epurare extrarenal

EPURAREA EXTRARENAL
Indicaiile clasice de hemodializ n IRA:
ncrcarea hidric (HTA, edemul pulmonar) Tulburri electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l Tulburri acido-bazice (pH <7,20 sau pH >7,54) Retenie azotat (uree sanguin>200mg%, creatinin >8-10mg%)

O formul mnemotehnic schematizeaz indicaiile hemodializei

A - acidoza metabolic E - electrolii: hiperpotasemia I - intoxicaii O - fluid overload- ncrcarea hidric U - uremie

EPURAREA EXTRARENAL
DIALIZA PERITONEAL TEHNICI CU ABORD PARENTERAL Durata epurrii
Intermitent (durat 4-8 ore/zi) Continuu (24 ore/zi)

Tipul accesului vascular

Acces arterial i acces venos Acces venos

Tipul tehnicii de epurare utilizate

Hemodializ Hemofiltrare Hemodiafiltrare