ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I (49 TH) POST LE + PERITONITIS DIFUSE E.

C APP PERFORASI + URETEROLITHOTHOMY DI RUANG GICU RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH: HARISHA ULFAH 220112090508

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I DENGAN POST LE + PERITONITIS DIFUS E.C APP PERFORASI + URETEROLITHOTHOMY

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS Identitas Klien Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat : Ny.I : 49 tahun : Islam :: Ibu Rumah Tangga : Sunda/Indonesia : Pasir Huni Desa Laksana RT 01 RW 03 Kab Bandung No. Medrec Tgl Masuk GICU Tgl Pengkajian : 11020452 : 20 Januari 2011 : 22 Januari 2011

2. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Ketika dikaji klien mengeluh nyeri di bagian perut Alasan Masuk Rumah sakit 4 hari SMRS klien mengeluhkan perut kembung disertai muntah, perut dirasakan nyeri dan muntah bila diisi makanan, BAB cair dan BAK tidak ada, klien kemudian dibawa ke RSHS. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji Klien mengeluh nyeri dibagian perut. GCS E4M6V5. Terpasang NRM 6 liter. Terpasang monitor EKG, saturasi oksigen 99%, Tekanan darah 160/95, Respirasi 24, suhu 35,7, nadi 135. Ronchi (-/-), wheezing (-/-), bentuk dan gerak dada simetris, terpasang kateter urine dengan warna urine kuning agak merah,

diuresis (+), terpasang NGT cairannya berwarna hitam, bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), CRT <2 detik, terpasang CVP . 3. SURVEY PRIMER 3.1 Air Way Pasase udara +/+, sekret (-), air way clear 3.2 Breathing Iarama napas reguler, RR = 24 x/menit, retraksi ics (-), pergerakan dada simetris antara yang kiri dan kanan, ronchi -/-, wheezing -/-. 3.3 Circulation TD: 160/95 mmHg, MAP 126, SaO2 99%, JVP tidak meningkat CRT Kurang dari 2 detik 4. SECONDARY SURVEY 4.1 Disability GCS : 15 E4M6V5 Klien bedrest, dibatasi dalam mobilisasi dan beraktifitas 4.2 Exposure Terdapat luka post LE, drain (+) 4.3 Fluid dan kateter Terpasanng kateter, terpasang CVP 4.4 Tanda-tanda vitals Tekanan Darah: 160/95, HR: 135, R: 24 x/menit, SaO2: 99% Suhu: 35,70C

5.

HEAD TO TOE HISTORY 5.1 Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 Penampilan umum : Tampak gelisah BB: 50 Kg 5.2 Kepala Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak ada lecet pada kulit kepala, tidak ada benjolan pada kepala. 5.3 Mata Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, penglihatan jelas, tidak menggunakan alat bantu. 5.4 Hidung Keadaan hidung bersih, pasase udara +/+, sekret (-), Deviasi (-), terpasang non rebreathing mask 6 liter/menit, terpasang NGT dengan warna cairan hitam 5.5 Telinga Serumen (-), fungsi pendengaran baik, bentuk simetris 5.6 Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, keadaan mulut bersih, bentuk simetris. 5.7 Leher Pergerakan bebas, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tyroid 5.8 Dada Pergerakan dada simetris, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi nafas vesikuler kanan=kiri, bunyi jantung S1 dan S2 normal, bunyi reguler 5.9 Abdomen Bentuk datar, lembut, klien mengeluh nyeri di bagian perut dengan skala nyeri 3 dari 1 sampai 5 5.10 Ekstremitas Bentuk dan pergerakan ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus cvp, kuku pendek, bersih tidak ada oedema, kekuatan otot

6.

AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola aktifitas sehari-hari a. Nutrisi : Di RS klien sedang dilakukan tes feeding melalui selang NGT b. Eliminasi : Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+), warna urine kuning agak kemerahan. Pada saat pengkajian, klien belum BAB. c. Istirahat/tidur : klien tampak gelisah d. Aktivitas : Klien dibantu oleh perawat e. Kebersihan diri :

Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh perawat, dan dilakukan 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Foto Thorak Tanggal 20 Januari 2011 Foto asimetris, ekspirasi COR sulit dinilai Simuses dan diafragma normal Pulmo : Hili kabur Corakan bronkhovaskuler bertambah Tampak perbercakan di lapang bawah paru kanan

b. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21-01-2011 1. Hematologi Hasil Darah rutin Hb Ht Leukosit Eritrosit Trombosit 10,6 gr/dl 31 % 25200/mm3 3,48 juta /ml 158.000/mm3 12,0-16,0 g/dL 35-47 % 4400-11300/mm3 3,6-5,8 juta/UL 150.000-450000/mm3 Nilai Rujukan

Index Eritrosit MCV MCH MCHC Kimia klinik Glukosa darah sewaktu Na K 143 50 135-145 3,6-5,5 127 <140 89,9 fL 30,5 pg 33,9 % 80-100 fL 26-34 pg 32-36 %

Cl Kalsium (ca bebas) Magnesium

111 4,29 2,27

98-108 4,7-5,2 1,70-2,55

e. Terapi a. Ceftazidime 1 x 2 gr iv b. Tramadol 3 x 100mg iv stop d. flumucil 3 x 1 e. amiodopin 1 x 5 mg f. Ranitidin 2 x 50 g. metroclopramid 3 x 10 mg h. MO 20 mg/KgBB/jam i. midajaron 5 mg/jam

ANALISA DATA

NO 1 Ds:

DATA

ETIOLOGI Infeksi bakteri

MASALAH Gangguan nyaman rasa nyeri

- Klien mengeluh nyeri pada daerah perut - Skala nyeri 3 Peningkatan eksudat perforasi dari afendisitis Afendisitis yang meradang

berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

DO: Klien tampak gelisah -

oedema jaringan

penimbunan udara dan cairan dalam usus besar

Tindakan pembedahan

Histerectomy radikal

Inkontinuitas jaringan

Merangsang ujung saraf nyeri

Traktus Spinothalamus

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

DS;DO: output urine = keseimbangan cairan = udem ekstremitas atas bawah TD = 127/72 mmHg, HR=128x/mnt dan di

Trauma

Gangguan keseimbangan cairan

Fraktur costa 3-11 di bagian sinistra

Trauma ginjal

Volume urine berkurang

Udem

Gangguan keseimbangan cairan

DS;DO: - terpasang WSD - suhu = 37,2C - leukosit 20100/mm3 =

Terdapat luka akibat pemasangan WSD

Resiko infeksi b.d adanya jaringan kerusakan sebagai masuknya

Tempat masuknya mikroorganisme

tempat

mikroorganisme

Reiko terjadinya infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan 2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi urine 3. Resiko infeksi b.d adanya kerusakan jaringan sebagai tempat masuknya mikroorganisme

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N o. 1 1.

Diagnosa Keperawatan 2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan Tujuan 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, rasa nyaman klien terpenuhi Kriteria Hasil : Skala nyeri berkurang TTV dalam batas normal Ekspresi wajah klien tenang 5. Kolaborasi tramadol

Perencanaan Intervensi 4 1. Kaji skala nyeri dan intensitas nyeri Rasional 5 1. Skala nyeri dan intensitas nyeri dapat menentukan tindakan

keperawatan selanjutnya 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui perubahan nyeri pada klien 3. Ajarkan klien melakukan teknik distraksi dan relaksasi 4. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang 3. Teknik distraksi dan relaksasi

dapat mengurangi rasa nyeri 4. Lingkungan yang nyaman dan tenang dapat meningkatkan

kenyamanan dan dapat mengurangi pemberian anlgetik rasa nyeri 5. Tramadol sebagai analgetik yang berfungsi untuk menurunkan rasa nyeri

Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi urine

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat, ditandai dengan: Input-output balance Tidak terjadi oedem Turgor kulit (+) Nilai CVP sesuai dengan instruksi yang diberikan Nilai elektrolit tubuh dalam batas normal

1. Pertahankan secara ketat intake dan 1. Untuk output

mencegah

dan

mengidentifikasi secara dini terjadi kelebihan cairan

2. Hitunglah jumlah IWL melalui 2. Untuk respirasi dan jumlah humidifikasi yang digunakan 3. Monitor tanda vital, seperti; 3. Kekurangan

dapat

menetapkan

keakuratan dari intake dan output

cairan gejala

dapat

Tekanan darah, nadi.

menunjukan

peningkatan

nadi, dan tekanan darah menurun. 4. Monitor CVP 4. Mengetahui cairan cardiak out put 5. Catatlah perubahan turgor kulit, 5. Penurunan berpengaruh pada perfusi fungsi kondisi mukosa mulut, dan karakter sputum. otak. Kekurangan cairan selalu diidentifikasikan dengan turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering, dan sekret yang kental. 6. Memberikan informasi tentang adanya kelebihan

6. Hitunglah

jumlah

cairan

yang

keadaan cairan tubuh secara umum untuk mempertahankannya tetap

masuk dan keluar.

seimbang

7. Kolaborasi cairan perinfus jika 7. Mempertahankan volume sirkulasi diindikasikan dan tekanan osmotik.

8. Kolaborasi monitor kadar elektrolit 8. Elektrolit, khususnya potasium dan jika diindikasikan sodium dapat berkurang jika pasien mendapatkan diuretika 3 Resiko adanya jaringan tempat infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Periksa darah/sputum kultur sesuai 1. Mungkin indikasi dibutuhkan patogen untuk dan

kerusakan tindakan keperawatan sebagai selama 7x24 jam, tidak masuknya terjadi infeksi, ditandai dengan: Suhu tubuh dalam batas normal (36,5C37,0C) Lekosit dalam batas normal (4.400-

mengidentifikasi

pemberian antimikroba yang sesuai 2. Berikan antibiotik sesuai indikasi 2. Satu atau beberapa agent diberikan tergantung dari sifat patogen dan infeksi yang terjadi. 3. Catat faktor-faktor resiko untuk 3. Intubasi, terjadinya infeksi. yang penggunaan adanya umum, ventilator perlukaan, malnutrisi yang

mikroorganisme

lama,

kelemahan merupakan

faktor-faktor

11.300/mm3) Tidak terdapat tandatanda infeksi

memungkinkan terjadinya infeksi dan penyembuhan yang lama. 4. Lakukan perawatan WSD secara 4. Perawatan WSD yang teratur dapat teratur mencegah terjadinya infeksi, karena mencegah mikroorganisme 5. Observasi karakteristik warna, bau, dan 5. Kuning / hijau, bau sputum yang purulen merupakan indikasi infeksi. Sputum yang kental dan sulit dikeluarkan menunjukan adanya perkembangan

sputum..

Kurangi

faktor resiko infeksi nokosomial seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah melaksanakan tindakan keperawatan. Pertahankan tehnik suction secara steril

dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak sederhana, tetapi sangat penting sebagai pencegahan terjadinya

infeksi nokosomial. 6. Pertahankan hidrasi dan nutrisi 6. Membantu yang adekuat. meningkatkan daya

tahan tubuh dari penyakit dan mengurangi resiko infeksi akibat sekresi yang stasis.

7. Menjaga

kebersihan/perawatan 7. Mencegah

terjadinya

infeksi

DC, NGT, ETT, kebersihan area mulut, area insersi infus

nosokomial, karena hal tersebut merupakan port de mikroorganisme entri bagi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ Jam 22-12011

No dx

Implementasi

Evaluasi

Paraf

- Mempertahankan posisi head up 300 - Mengobservasi pernapasan - RR:28x/mnt, sat O2:98% - Tipe:BIPAP ASB, RR:10,

- Mengobservasi ventilator

TV:232, IPL:10, PEEP:10, FiO2:85, peak pressure:20

- Mengobservasi ETT - Diameter 7,5, kedalaman 22 - Melakukan suction - Suction dilakukan lewat ETT setelah itu suction dilakukan lewat mulut

- Mengobservasi intake-output

- Intake: MO=2cc, miloz=3cc, NaCl=110cc, makan perNGT=230cc Outpu:urine=85cc, IWL=10xBB(suhu 37,4) =25

- Mengobservasi TTV - Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi

- TD=127/72mmHg, HR=128x/mnt, T=37,20C - RR:26x/mnt, sat O2:97% - TV:257, peak pressure:19 - Intake: MO=1cc,

23.00

intake-output

miloz=2cc, NaCl=150cc, Outpu:urine=75cc, IWL=21(suhu 36,3)

- Mengobservasi TTV

- TD=127/72mmHg, HR=128x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=36,30C tubuh - Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi intake-output - RR:28x/mnt, sat O2:98% - TV:241, peak pressure:20 - Intake: MO=-cc, miloz=2cc, NaCl=50cc, Outpu:urine=44cc, IWL=24(suhu 37,4)

24.00

- Mengobservasi TTV

- TD=122/70mmHg, HR=126x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=37,40C tubuh - Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi intake-output - RR:32x/mnt, sat O2:98% - TV:247, peak pressure:20 - Intake: MO=1cc, miloz=3cc, NaCl=50cc, Output:urine=50cc, IWL=25(suhu 37,5)

01.00

- Mengobservasi TTV

- TD=114/64mmHg, HR=124x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=37,50C tubuh

02.00

- Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi intake-output

- RR:34x/mnt, sat O2:97% - TV:248, peak pressure:19 - Intake: MO=1cc, miloz=3cc, NaCl=20cc, makan=200 Output:urine=20cc, IWL=24(suhu 37,4)

- Mengobservasi TTV

- TD=103/54mmHg, HR=123x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=37,40C tubuh - Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi intake-output - RR:34x/mnt, sat O2:97% - TV:239, peak pressure:19 - Intake: MO=1cc, miloz=2cc, NaCl=110cc, Output:urine=12cc, IWL=24(suhu 37,4)

03.00

- Mengobservasi TTV

- TD=102/51mmHg, HR=122x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=37,40C tubuh - Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi intake-output - RR:33x/mnt, sat O2:96% - TV:212, peak pressure:19 - Intake: MO=1cc, miloz=cc, NaCl=100cc, Output:urine=35cc,

04.00

IWL=25 (suhu 37,5) 2 - Mengobservasi TTV 3 - TD=90/55mmHg, HR=119x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=37,50C tubuh - Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi intake-output - RR:26x/mnt, sat O2:97% - TV:119, peak pressure:19 - Intake: MO=1cc, miloz=4cc, NaCl=150cc, Output:urine=15cc, IWL=26(suhu 37,6)

05.00

- Mengobservasi TTV

- TD=80/45mmHg, HR=119x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=37,60C tubuh - Mengobservasi pernapasan - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi intake-output - RR:26x/mnt, sat O2:97% - TV:206, peak pressure:19 - Intake: MO=-cc, miloz=cc, NaCl=100cc, makan perNGT=250 Output:urine=-cc, IWL=29(suhu 37,9)

06.00

- Mengobservasi TTV

- TD=95/49mmHg, HR=1x/mnt

- Mengobservasi suhu - T=36,30C tubuh - Intake 24jam=3567 Output 24jam=3070 Keseimbangan cairan= - Menghitung balance cairan

+497 07.00 1 - Mengobservasi pernapasan 2 - Mengobservasi ventilator - Mengobservasi TTV 3 - TD=108/55mmHg, HR=122x/mnt - RR:38x/mnt, sat O2:97% - TV:209, peak pressure:20

- Mengobservasi suhu - T=36,30C tubuh