ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I (49 TH) POST LE + PERITONITIS DIFUSE E.C APP PERFORASI + URETEROLITHOTHOMY DI RUANG GICU RSUP Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH: HARISHA ULFAH 220112090508

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

Ronchi (-/-). klien kemudian dibawa ke RSHS. wheezing (-/-). Terpasang NRM 6 liter. IDENTITAS Identitas Klien Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat : Ny. Tekanan darah 160/95. Medrec Tgl Masuk GICU Tgl Pengkajian : 11020452 : 20 Januari 2011 : 22 Januari 2011 2. suhu 35. nadi 135.C APP PERFORASI + URETEROLITHOTHOMY PENGKAJIAN 1.ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. perut dirasakan nyeri dan muntah bila diisi makanan. terpasang kateter urine dengan warna urine kuning agak merah. saturasi oksigen 99%. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Ketika dikaji klien mengeluh nyeri di bagian perut Alasan Masuk Rumah sakit 4 hari SMRS klien mengeluhkan perut kembung disertai muntah. GCS E4M6V5. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji Klien mengeluh nyeri dibagian perut. Terpasang monitor EKG.I : 49 tahun : Islam :: Ibu Rumah Tangga : Sunda/Indonesia : Pasir Huni Desa Laksana RT 01 RW 03 Kab Bandung No. BAB cair dan BAK tidak ada.I DENGAN POST LE + PERITONITIS DIFUS E.7. bentuk dan gerak dada simetris. Respirasi 24. .

air way clear 3. SECONDARY SURVEY 4.3 Fluid dan kateter Terpasanng kateter.2 Breathing Iarama napas reguler.1 Air Way Pasase udara +/+.70C 5. GCS : 15 Penampilan umum : Tampak gelisah BB: 50 Kg 5.2 Kepala Rambut berwarna hitam. terpasang CVP .4 Tanda-tanda vitals Tekanan Darah: 160/95. sekret (-). refleks cahaya +/+. HEAD TO TOE HISTORY 5. murmur (-). SaO2: 99% Suhu: 35. R: 24 x/menit.2 Exposure Terdapat luka post LE. wheezing -/-. terpasang CVP 4. ronchi -/-. tidak ada lecet pada kulit kepala.diuresis (+). pergerakan dada simetris antara yang kiri dan kanan.3 Mata Pupil bulat isokor. penyebaran merata. bunyi jantung S1 S2 reguler. 5. 3. sclera . SaO2 99%. CRT <2 detik.1 Disability GCS : 15 E4M6V5 Klien bedrest. 3. terpasang NGT cairannya berwarna hitam. HR: 135. SURVEY PRIMER 3. MAP 126.3 Circulation TD: 160/95 mmHg. JVP tidak meningkat CRT Kurang dari 2 detik 4. dibatasi dalam mobilisasi dan beraktifitas 4. RR = 24 x/menit. konjungtiva tidak anemis. drain (+) 4. retraksi ics (-). tidak ada benjolan pada kepala.1 Kesadaran : Compos Mentis.

6 Mulut Bibir tidak sianosis. terpasang non rebreathing mask 6 liter/menit. bunyi jantung S1 dan S2 normal.tidak ikterik. klien mengeluh nyeri di bagian perut dengan skala nyeri 3 dari 1 sampai 5 5. c.5 Telinga Serumen (-).4 Hidung Keadaan hidung bersih. diuresis (+). klien belum BAB. bunyi nafas vesikuler kanan=kiri.9 Abdomen Bentuk datar. warna urine kuning agak kemerahan. terpasang infus cvp. 5. fungsi pendengaran baik.7 Leher Pergerakan bebas.8 Dada Pergerakan dada simetris. terpasang NGT dengan warna cairan hitam 5. pasase udara +/+. ronchi -/-.10 Ekstremitas Bentuk dan pergerakan ekstremitas atas dan bawah simetris. Pada saat pengkajian. tidak ada pembesaran tyroid 5. 5. Eliminasi : Pasien BAK melalui Foley kateter. Kebersihan diri : . sekret (-). JVP tidak meningkat. bersih tidak ada oedema. bentuk simetris. mukosa mulut dan bibir lembab. keadaan mulut bersih. lembut. wheezing -/-. tidak menggunakan alat bantu. kuku pendek. bunyi reguler 5. penglihatan jelas. Deviasi (-). Nutrisi : Di RS klien sedang dilakukan tes feeding melalui selang NGT b. bentuk simetris 5. kekuatan otot 6. Aktivitas : Klien dibantu oleh perawat e. Istirahat/tidur : klien tampak gelisah d. AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola aktifitas sehari-hari a.

Hematologi Hasil Darah rutin  Hb  Ht  Leukosit  Eritrosit  Trombosit 10.6 gr/dl 31 % 25200/mm3 3. ekspirasi COR sulit dinilai Simuses dan diafragma normal Pulmo : Hili kabur Corakan bronkhovaskuler bertambah Tampak perbercakan di lapang bawah paru kanan b. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21-01-2011 1.6-5.8 juta/UL 150. Foto Thorak Tanggal 20 Januari 2011 Foto asimetris.9 % 80-100 fL 26-34 pg 32-36 % .5 127 <140 89.000/mm3 12. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. dan dilakukan 7.48 juta /ml 158.0 g/dL 35-47 % 4400-11300/mm3 3.5 pg 33.000-450000/mm3 Nilai Rujukan Index Eritrosit  MCV  MCH  MCHC Kimia klinik Glukosa darah sewaktu Na K 143 50 135-145 3.0-16.9 fL 30.Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh perawat.6-5.

midajaron 5 mg/jam . flumucil 3 x 1 e. Ceftazidime 1 x 2 gr iv b.55 e. metroclopramid 3 x 10 mg h.7-5. Terapi a.27 98-108 4.70-2. MO 20 mg/KgBB/jam i. amiodopin 1 x 5 mg f.Cl Kalsium (ca bebas) Magnesium 111 4.29 2.2 1. Tramadol 3 x 100mg iv  stop d. Ranitidin 2 x 50 g.

Skala nyeri 3 Peningkatan eksudat perforasi dari afendisitis Afendisitis yang meradang berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan DO: Klien tampak gelisah - oedema jaringan penimbunan udara dan cairan dalam usus besar Tindakan pembedahan Histerectomy radikal Inkontinuitas jaringan Merangsang ujung saraf nyeri Traktus Spinothalamus Thalamus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan .ANALISA DATA NO 1 Ds: DATA ETIOLOGI Infeksi bakteri MASALAH Gangguan nyaman rasa nyeri .Klien mengeluh nyeri pada daerah perut .

HR=128x/mnt dan di Trauma Gangguan keseimbangan cairan Fraktur costa 3-11 di bagian sinistra Trauma ginjal Volume urine berkurang Udem Gangguan keseimbangan cairan 3 DS.terpasang WSD .2°C .2 DS. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan 2.suhu = 37. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi urine 3.d adanya jaringan kerusakan sebagai masuknya Tempat masuknya mikroorganisme tempat mikroorganisme Reiko terjadinya infeksi DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1.DO: . Resiko infeksi b.d adanya kerusakan jaringan sebagai tempat masuknya mikroorganisme .leukosit 20100/mm3 = Terdapat luka akibat pemasangan WSD Resiko infeksi b.DO: output urine = keseimbangan cairan = udem ekstremitas atas bawah TD = 127/72 mmHg.

.

Ajarkan klien melakukan teknik distraksi dan relaksasi 4. Tramadol sebagai analgetik yang berfungsi untuk menurunkan rasa nyeri . Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang 3. Lingkungan yang nyaman dan tenang dapat meningkatkan kenyamanan dan dapat mengurangi pemberian anlgetik rasa nyeri 5. 1 1. Skala nyeri dan intensitas nyeri dapat menentukan tindakan keperawatan selanjutnya 2. Observasi tanda-tanda vital 2. rasa nyaman klien terpenuhi Kriteria Hasil : Skala nyeri berkurang TTV dalam batas normal Ekspresi wajah klien tenang 5. Mengetahui perubahan nyeri pada klien 3. Diagnosa Keperawatan 2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan Tujuan 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. Kolaborasi tramadol Perencanaan Intervensi 4 1. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri 4. Kaji skala nyeri dan intensitas nyeri Rasional 5 1.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N o.

nadi. Pertahankan secara ketat intake dan 1. Kekurangan cairan selalu diidentifikasikan dengan turgor kulit berkurang. 4. Catatlah perubahan turgor kulit. Monitor tanda vital. dan sekret yang kental. Hitunglah jumlah IWL melalui 2. ditandai dengan: Input-output balance Tidak terjadi oedem Turgor kulit (+) Nilai CVP sesuai dengan instruksi yang diberikan Nilai elektrolit tubuh dalam batas normal 1. keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat. Kekurangan dapat menetapkan keakuratan dari intake dan output cairan gejala dapat Tekanan darah. Untuk output mencegah dan mengidentifikasi secara dini terjadi kelebihan cairan 2. mukosa mulut kering. seperti. dan karakter sputum. 5. Mengetahui cairan cardiak out put 5. Penurunan berpengaruh pada perfusi fungsi kondisi mukosa mulut. 6. Untuk respirasi dan jumlah humidifikasi yang digunakan 3. otak. Monitor CVP 4. Memberikan informasi tentang adanya kelebihan . menunjukan peningkatan nadi.2 Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi urine Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. 3. dan tekanan darah menurun.

malnutrisi yang mikroorganisme lama. Kolaborasi monitor kadar elektrolit 8. Berikan antibiotik sesuai indikasi 2. khususnya potasium dan jika diindikasikan sodium dapat berkurang jika pasien mendapatkan diuretika 3 Resiko adanya jaringan tempat infeksi b. Hitunglah jumlah cairan yang keadaan cairan tubuh secara umum untuk mempertahankannya tetap masuk dan keluar. tidak masuknya terjadi infeksi.0◦C) Lekosit dalam batas normal (4. seimbang 7. yang penggunaan adanya umum. Periksa darah/sputum kultur sesuai 1. Kolaborasi cairan perinfus jika 7. 3.400- mengidentifikasi pemberian antimikroba yang sesuai 2.6. Intubasi. Satu atau beberapa agent diberikan tergantung dari sifat patogen dan infeksi yang terjadi. kelemahan merupakan faktor-faktor . Mungkin indikasi dibutuhkan patogen untuk dan kerusakan tindakan keperawatan sebagai selama 7x24 jam. ditandai dengan: Suhu tubuh dalam batas normal (36. terjadinya infeksi. Elektrolit.d Setelah dilakukan 1. 8. ventilator perlukaan.5◦C37. Catat faktor-faktor resiko untuk 3. Mempertahankan volume sirkulasi diindikasikan dan tekanan osmotik.

bau. meningkatkan daya tahan tubuh dari penyakit dan mengurangi resiko infeksi akibat sekresi yang stasis. Menjaga kebersihan/perawatan 7. Pertahankan tehnik suction secara steril dehidrasi.300/mm3) Tidak terdapat tandatanda infeksi memungkinkan terjadinya infeksi dan penyembuhan yang lama. Lakukan perawatan WSD secara 4. bau sputum yang purulen merupakan indikasi infeksi. Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial seperti. Kuning / hijau.. Membantu yang adekuat. 6. tetapi sangat penting sebagai pencegahan terjadinya infeksi nokosomial. karena mencegah mikroorganisme 5. Sputum yang kental dan sulit dikeluarkan menunjukan adanya perkembangan sputum. cuci tangan sebelum dan seseudah melaksanakan tindakan keperawatan. Perawatan WSD yang teratur dapat teratur mencegah terjadinya infeksi. 4. 7. Observasi karakteristik warna.11. dan 5. Pertahankan hidrasi dan nutrisi 6. Faktor-faktor ini nampak sederhana. Mencegah terjadinya infeksi .

area insersi infus nosokomial. karena hal tersebut merupakan port de mikroorganisme entri bagi . NGT. kebersihan area mulut. ETT.DC.

Mengobservasi TTV .Mengobservasi .Mengobservasi ventilator TV:232. miloz=3cc.4) =25 2 .00 1 1 2 .20C . IPL:10. IWL=10xBB(suhu 37. 23. kedalaman 22 .5. RR:10.Mengobservasi pernapasan .RR:26x/mnt. makan perNGT=230cc Outpu:urine=85cc. 1 1 .RR:28x/mnt.Suction dilakukan lewat ETT setelah itu suction dilakukan lewat mulut 1 2 .Mempertahankan posisi head up 300 .TV:257.Mengobservasi pernapasan . FiO2:85. HR=128x/mnt.Melakukan suction .TD=127/72mmHg. PEEP:10.Intake: MO=2cc.Intake: MO=1cc.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tgl/ Jam 22-12011 No dx Implementasi Evaluasi Paraf 1 . peak pressure:19 . T=37.Tipe:BIPAP ASB.Mengobservasi intake-output .Mengobservasi ventilator . sat O2:97% .Mengobservasi ETT . peak pressure:20 1 .Diameter 7. NaCl=110cc. sat O2:98% .

Mengobservasi pernapasan .Mengobservasi intake-output .Mengobservasi suhu . Outpu:urine=44cc. peak pressure:20 .Intake: MO=1cc.Mengobservasi intake-output .5) 01.TV:247.00 1 1 2 2 .Mengobservasi ventilator .T=36. peak pressure:20 .TV:241. NaCl=150cc. HR=128x/mnt 3 .Mengobservasi TTV .Mengobservasi suhu . NaCl=50cc.TD=114/64mmHg. sat O2:98% . HR=126x/mnt 3 .00 1 1 2 2 .Mengobservasi TTV . IWL=21(suhu 36.30C tubuh .Mengobservasi ventilator .3) 2 .TD=122/70mmHg. Outpu:urine=75cc.50C tubuh . Output:urine=50cc.T=37.RR:28x/mnt.intake-output miloz=2cc. miloz=3cc. NaCl=50cc. miloz=2cc.RR:32x/mnt.Mengobservasi pernapasan . IWL=24(suhu 37.TD=127/72mmHg.Mengobservasi suhu .4) 24.Mengobservasi TTV .40C tubuh . HR=124x/mnt 3 . IWL=25(suhu 37.T=37. sat O2:98% .Intake: MO=-cc.

40C tubuh .TD=103/54mmHg.Mengobservasi intake-output .Mengobservasi suhu . NaCl=110cc. IWL=24(suhu 37.Intake: MO=1cc. sat O2:97% .Mengobservasi pernapasan .00 1 1 2 .T=37.Mengobservasi ventilator .RR:33x/mnt.4) 03.Intake: MO=1cc. IWL=24(suhu 37. miloz=3cc. HR=123x/mnt 3 .TD=102/51mmHg.Mengobservasi ventilator .Mengobservasi pernapasan . NaCl=20cc. HR=122x/mnt 3 .40C tubuh .Mengobservasi TTV . peak pressure:19 .RR:34x/mnt. Output:urine=12cc.Intake: MO=1cc.Mengobservasi ventilator .02.4) 1 2 2 . Output:urine=35cc. miloz=2cc.Mengobservasi TTV .Mengobservasi intake-output .TV:248. peak pressure:19 . 04. miloz=cc.00 1 .TV:239.00 1 1 2 2 .RR:34x/mnt. NaCl=100cc.Mengobservasi pernapasan . sat O2:97% .TV:212. peak pressure:19 .Mengobservasi suhu .T=37.Mengobservasi intake-output . sat O2:96% . makan=200 Output:urine=20cc.

T=37.Mengobservasi intake-output . miloz=cc. sat O2:97% .Mengobservasi TTV .Intake: MO=-cc.TD=95/49mmHg. sat O2:97% .TD=80/45mmHg.Mengobservasi ventilator .T=37.Mengobservasi intake-output .Mengobservasi TTV 3 . HR=1x/mnt 3 .T=36. IWL=26(suhu 37.TV:119.60C tubuh .5) 2 .50C tubuh .Mengobservasi pernapasan .00 1 1 2 2 .Mengobservasi TTV . NaCl=150cc.Mengobservasi suhu .TD=90/55mmHg. NaCl=100cc.Intake: MO=1cc. Output:urine=15cc.Menghitung balance cairan 2 . makan perNGT=250 Output:urine=-cc.Mengobservasi suhu . IWL=29(suhu 37.6) 05.Mengobservasi suhu . HR=119x/mnt .RR:26x/mnt. peak pressure:19 . miloz=4cc. peak pressure:19 .RR:26x/mnt.TV:206.00 1 1 2 2 .IWL=25 (suhu 37.30C tubuh .Mengobservasi ventilator .Mengobservasi pernapasan .Intake 24jam=3567 Output 24jam=3070 Keseimbangan cairan= .9) 06. HR=119x/mnt 3 .

30C tubuh . sat O2:97% .Mengobservasi TTV 3 .T=36.RR:38x/mnt. HR=122x/mnt .TV:209. peak pressure:20 .TD=108/55mmHg.Mengobservasi ventilator .00 1 .Mengobservasi pernapasan 2 .Mengobservasi suhu .+497 07.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful