DIABETES MELLITUS

Makalah ini di buat untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Epidemiologi Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular

Disusun oleh : Kelompok 3 Reguler 2.1/D

Dosen Pengampu Drg. Henry Setyawan

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

ANGGOTA KELOMPOK

1. Agustin Eka E2a008003 2. Alfrida Rachmatika 25010110141061 3. Almira Fitriah 25010110141059 4. Ari Rohanah Sari 25010110141075 5. Ariani 25010110141070 6. Arinta Wisnuwardhani E 25010110141069 7. Diah Kartika Nur M 25010110141079 8. Dwiyanto 25010110141078 9. Dyah Puji Lestari 25010110141063 10. Elisa Henny Puspita Sari 25010110141062 11. Etrik Wiranti 25010110141076 12. Faizatun Nikmah 25010110141072 13. Familia Endah Triyani 25010110141068 14. Nilasari 25010110141067 15. Nydia Veramitha 25010110141064 16. Patria Silviana 25010110141060 17. Pradnya Paramita 25010110141073 18. Raumanen Afriana Lomboan 25010110141066 19. Rieza Gathari 25010110141058 20. Rika Rejeki 25010110141077 21. Ryan Adiputra 25010110141074 22. Sentha Kusuma Putri 25010110141057 23. Sri Lestari E2a009120 24. Wida Iswara E2a008217 25. Wiwik Wulandari 25010110141071 1. Amirul Wardati E2a009034 2. Fitri Diah Kusuma E2a009011 3. M. Arif Rahman E2a009017

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Diabetes Millitus. Kami pun bersyukur atas berkat rezeki dan kesehatan yang diberikan kepada kami sehingga dapat mengumpulkan bahan-bahan materi makalah ini. Kami sadar bahwa makalah yang kami buat ini masih jauh dari kesempurnaan, karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk menyempurnakannya. Demikianlah makalah ini kami buat, apabila ada kesalahan dalam penulisan, kami mohon maaf.Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan memberikanwawasan yang lebih luas kepada para pembaca.Terimakasih.

Semarang, 25 November 2012

Penyusun

iii

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL i DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK ii KATA PENGANTAR iii DAFTAR ISI ...iv BAB I PENDAHULUAN 1.1.LatarBelakang ....1 1.2.RumusanMasalah .2 1.3.Tujuan ....2 BAB II ISI 2.1. Defnisi/Etiolgi ..4 2.2. Penyebab DM ......6 2.3. Gejala Klinis/Tanda-Tandanya ..10 2.4. Diagnosa .........12 2.5. Faktor Resiko......................................................................................16 2.6. Mekanisme DM .........18 2.7. Hubungan DM dengan Penyakit Lain ...19 2.8. Pencegahan dan Penanggulangan ..24 2.9. Epidemiolgi DM di indonesia 29 2.10. Gambar orang dengan penyakit DM 37

BAB III PENUTUP 3.1.Kesimpulan .40 3.2.Saran ...41 DAFTAR PUSTAKA ......43

iv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang

Diabetes mellitus (DM) berasal dari kata Yunani diabanein, yang berarti tembus atau pancuran air, dan dari kata Latin mellitus yang berarti rasa manis.Di Indonesia (dan Negara berbahasa Melayu) lebih dikenal sebagai kencing manis. Diabetes Mellitus adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah (hiperglisemia) yang terus-menerus dan bervariasi, terutama Sumber lain menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan diabetes mellitus adalahkeadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh darah, disertailesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopelektron. Semua jenis diabetes mellitus memiliki gejala yang mirip dan komplikasi pada tingka lanjut. Hiperglisemia sendiri dapat menyebabkan dehidrasi dan ketoasidosis. Komplikasi jangka lama termasuk penyakit kardiovaskular (risikoganda), kegagalan kronis ginjal (penyebab utama dialisis), kerusakan retina yang dapat menyebabkan kebutaan, serta kerusakan saraf yang dapat menyebabkan impotensi dan ganggguan dengan risiko amputasi. Komplikasi yang lebih serius lebih umum bila control kadar gula darah buruk. Penderita diabetes memiliki kadar gula darah yang tinggi. Ini disebabkan karena pancreas tidak dapat memproduksi insulin atau pun otot, lemak dans el-sel hati tidak merespon normal.
v

Secara umum, asupan gula dalam darah disimpan dalam hati.Di sini diolah menjadi glikogen. Jika tubuh memerlukan, hati akan mengeluarkan dan mengolah kembali menjadi glukosa. Bagi orang normal, sebanyak apapun konsumsi gula tidak mengganggu organ tubuh. Namun, tidak demikian bagi diabetesi. Jika buang air kecil, airnya agak kental dan terasa manis. Ini dikarenakan banyaknya gula yang berada dalam darah.Gula tersebut dibersihkan dan dikumpulkan dalam kandung kemih oleh ginjal.

1.2 RumusanMasalah

1. Apa yang dimaksud dengan penyakit Diabetes Mellitus 2. Bagaimana etiologi penyakit Diabetes Mellitus tersebut?

3. Apakah yang menyebabkan terjadinya penyakit Diabetes Mellitus? 4. Bagaimana gejala klinis dan tanda-tanda penderita Diabetes Mellitus? 5. Bagaimana cara mendiagnosa penyakit Diabetes Mellitus? 6. Siapa saja yang dapat menjadi faktor risiko penyakit Diabetes Mellitus? 7. Bagaimana mekanisme terjadinya penyakit Diabetes Mellitus? 8. Apakah ada hubungan antara penyakit Diabetes Mellitus dengan penyakit lain? 9. Bagaimana cara pencegahan dan penanggulangan penyakit Diabetes Mellitus? 10. Bagaimana epidemiologi penyakit Diabetes Mellitus di Indonesia?

1.3 Tujuan Tujuan dari makalah ini adalah : 1. 2. Mengetahui penyakit Diabetes Mellitus dan etiologinya. Mengetahui penyebab penyakit Diabetes Mellitus.

vi

3.

Mengetahui gejala klinis dan tanda-tanda penderita penyakit Diabetes Mellitus.

4. 5. 6. 7.

Mengetahui diagnosa penyakit Diabetes Mellitus. Mengetahui faktor resiko penyakit Diabetes Mellitus. Mengetahui mekanisme penyakit Diabetes Mellitus. Mengetahui apakah ada hubungan penyakit Diabetes Mellitus dengan penyakit lain.

8. 9.

Mengetahui pencegahan dan penanggulangan penyakit Diabetes Mellitus Mengetahui epidemiologi penyakit Diabetes Mellitus di Indonesia.

vii

BAB II ISI

2.1. Defnisi dan Etiolgi Diabetes Mellitus 2.1.1 Definisi Diabetes mellitus, DM (bahasaYunani: , diabanein, tembus atau pancuran air) (bahasa Latin: mellitus, rasa manis) yang juga dikenal di Indonesia dengan istilah penyakit kencing manis adalah kelainan metabolik yang disebabkan oleh banyak faktor, dengan simtoma berupa hiperglikemia kronis dan gangguan metabolism karbohidrat, lemak dan protein, sebagai akibat dari defisiensi sekresi hormon insulin, aktivitas insulin, atau diakibatkan oleh defisiensi transporter glukosa. Diabetes Mellitus juga dapat diartikan sebagai suatu penyakit karena tubuh tidak mampu mengendalikan jumlahgula, atau glukosa, dalam aliran darah.Ini menyebabkan hiperglikemia, suatu kadar gula darah yang tingginya sudah membahayakan. Diabetes mellitus merupakan penyakit kronik yang disebabkan oleh: a. ketidakmampuan organ pancreas untuk memproduksi hormon insulin dalam jumlah yang cukup, b. tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang telah dihasilkan oleh pancreas secara efektif, atau c. gabungan dari kedua hal tersebut.

viii

2.1.2 Etiologi Diabetes Mellitus Penyebab utama diabetes di era globalisasi adalah adanya perubahan gaya hidup (pola makan yang tidak seimbang, kurang aktivitas fisik). Selain itu, adanya stress, kelainan genetika, usia yang semakin lama semakin tua dapat pula menjadi salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit diabetes. Diabetes mellitus dibagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1.

Diabetes mellitus tipe 1, yakni diabetes mellitus yang disebabkan oleh kurangnya produksi insulin oleh pankreas.

2.

Diabetes melitustipe 2, yang disebabkan oleh resistensi insulin, sehingga penggunaan insulin oleh tubuh menjadi tidak efektif.

3.

Diabetes gestasional, adalah hiperglikemia yang pertama kali ditemukan saat kehamilan. Penyebab diabetes adalah kurangnya produksi insulin (DM tipe I) atau

kurang sensitifnya jaringan tubuh terhadap insulin (DM tipe II). Namun jika dirunut lebih lanjut, ada beberapa faktor yang menyebabkan DM sebagai berikut : a. Genetik atau factor keturunan DM sering diturunkan atau diwariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi ,sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya.
ix

b. Sindromovariumpolikistik (PCOS) Menyebabkan peningkatan produksi androgen di ovarium dan resistensi insulin serta merupakan salah satu kelainan endokrin tersering padawanita, dan kira-kira mengenai 6 persen dari semua wanita, selama masa reproduksinya. c. Virus dan bakteri Virus penyebab DM adalah rubella, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksisitolitik dalamsel beta.Virus ini

mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisaj uga, virus ini menyerang melalui reaksi autoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Sedangkan bakteri masih belum bias dideteksi, tapi menurut ahli mengatakan bahwa bakteri juga berperan penting menjadi penyebab timbulnya DM.3

2.2. Penyebab Diabetes Mellitus Faktor Penyebab Diabetes Mellitus, atau lebih dikenal dengan istilah penyakit kencing manis mempunyai beberapa faktor pemicu penyakit tersebut, antara lain: a. Pola makan Makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memacu timbulnya diabetes mellitus. konsumsi makan yang berlebihan dan tidak diimbangi dengan sekresi insulin dalam jumlah yang memadai dapat menyebabkan kadar gula dalam darah meningkat . b. Obesitas (kegemukan) Orang gemuk dengan berat badan lebih dari 90 kg cenderung memiliki peluang lebih besar untuk terkena penyakit diabetes militus.

c. Faktor genetis Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.

d. Bahan-bahan kimia dan obat-obatan Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas. e. Penyakit dan infeksi pada pancreas Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. f. Pola hidup Pola hidup juga sangat mempengaruhi faktor penyebab diabetes mellitus. Jika orang malas berolah raga memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena penyakit diabetes mellitus karena olah raga berfungsi untuk membakar kalori yang berlebihan di dalam tubuh. Kalori yang tertimbun di dalam tubuh merupakan faktor utama penyebab diabetes mellitus selain disfungsi pankreas. Penyebab penyakit kencing manis atau diabetes tergantung pada jenis diabetes yang di derita. Ada 2 jenis diabetes yang umum terjadi

xi

dan diderita banyak orang yaitu diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2. Perbedaannya adalah jika diabetes tipe 1 karena masalah fungsi organ pankreas tidak dapat menghasilkan insulin, sedangkan diabetes tipe 2 karena masalah jumlah insulin yang kurang bukan karena pankreas tidak bisa berfungsi baik.

2.2.1 Diabetes Tipe 1 Penyakit diabetes tipe 1 sering disebut Insulin Dependent Diabetes Mellitus atau Diabetes Mellitus yang Bergantung pada Insulin. Jadi

diabetes tipe 1 berkaitan dengan ketidaksanggupan pankreas untuk membuat insulin. Jadi diabetes tipe ini berkaitan dengan kerusakan atau gangguan fungsi pankreas menghasilkan insulin. Penderita penyakit diabetes tipe 1 sebagian besar terjadi pada orang di bawah umur 30 tahun. Itu sebabnya penyakit ini sering dijuluki diabetes anak-anak karena

penderitanya lebih banyak terjadi pada anak-anak dan remaja. Pada diabetes tipe 1, pankreas tidak dapat menghasilkan cukup insulin akibat kelainan sistem imun tubuh yang menghancurkan sel yang menghasilkan insulin atau karena infeksi virus sehingga hormon insulin dalam tubuh berkurang dan mengakibatkan timbunan gula pada aliran darah. Penyebab Diabetes Tipe 1, Pada diabetes tipe 1, pankreas tidak dapat menghasilkan cukup insulin. Karena kekurangan insulin menyebabkan glukosa tetap ada di dalam aliran darah dan tidak dapat digunakan sebagai energi. Beberapa penyebab pankreas tidak dapat menghasilkan cukup insulin pada penderita diabetes tipe 1, antara lain karena:
xii

a. Faktor keturunan atau genetika. Jika salah satu atau kedua orang tua menderita diabetes, maka anak akan berisiko terkena diabetes. b. Autoimunitas yaitu tubuh alergi terhadap salah satu jaringan atau jenis selnya sendiri dalam hal ini, yang ada dalam pankreas. Tubuh membentuk insulin karena sistem

kehilangan kemampuan untuk

kekebalan tubuh menghancurkan sel-sel yang memproduksi insulin. c. Virus atau zat kimia yang menyebabkan kerusakan pada pulau sel (kelompok-kelompok sel) dalam pankreas tempat insulin dibuat. Semakin banyak pulau sel yang rusak, semakin besar kemungkinan seseorang menderita diabetes. 2.2.2 Diabetes Tipe 2 Penyakit diabetes tipe 2 sering juga disebut Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus atau Diabetes Mellitus Tanpa Bergantung pada Insulin. Berbeda dengan diabetest tipe 1, pada tipe 2 masalahnya bukan karena pankreas tidak membuat insulin tetapi karena insulin yang dibuat tidak cukup. Kebanyakan dari insulin yang diproduksi dihisap oleh sel-sel lemak akibat gaya hidup dan pola makan yang tidak baik. Sedangkan pankreas tidak dapat membuat cukup insulin untuk mengatasi kekurangan insulin sehingga kadar gula dalam darah akan naik.Diabetes tipe 2 merupakan jenis diabetes yang sebagian besar diderita. Sekitar 90% hingga 95% penderita diabetes menderita diabetes tipe 2. Jenis diabetes ini paling sering diderita oleh orang dewasa yang berusia lebih dari 30 tahun dan cenderung semakin parah secara bertahap.Penyebab Diabetes Tipe 2,Penyebab diabetes tipe 2 karena insulin yang dihasilkan oleh pankreas tidak mencukupi untuk mengikat gula yang ada dalam darah akibat pola makan atau gaya hidup yang tidak sehat. Beberapa penyebab utama diabetes tipe 2 dapat diringkaskan sebagai berikut:

xiii

1.

Faktor keturunan, apabila orang tua atau adanya saudara sekandung yang mengalaminya.

2.

Pola makan atau gaya hidup yang tidak sehat. Banyaknya gerai makanan cepat saji (fast food) yang menyajikan makanan berlemak dan tidak sehat.

3. 4. 5.

Kadar kolesterol yang tinggi. Jarang berolahraga. Obesitas atau kelebihan berat badan. Semua penyebab diabetes tipe 2 umumnya karena gaya hidup yang tidak sehat. Hal ini membuat metabolisme dalam tubuh yang tidak sempurna sehingga membuat insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan baik. Hormon insulin dapat diserap oleh lemak yang ada dalam tubuh. Sehingga pola makan dan haya hidup yang tidak sehat bisa membuat tubuh kekurangan insulin.

2.3. Gejala Klinis atau Tanda-Tandanya Diabetes seringkali muncul tanpa gejala. Namun demikian ada beberapa gejala yang harus diwaspadai sebagai isyarat kemungkinan diabetes. Gejala tipikal yang sering dirasakan penderita diabetes antara lain poliuria (sering buang air kecil), polidipsia (sering haus), dan polifagia (banyak makan/mudah lapar). Selain itu sering pula muncul keluhan penglihatan kabur, koordinasi gerak anggota tubuh terganggu, kesemutan pada tangan atau kaki, timbul gatal-gatal yang seringkali sangat mengganggu (pruritus), dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas. a. Pada DM Tipe I gejala klasik yang umum dikeluhkan adalah poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, cepat merasa lelah (fatigue), iritabilitas, dan pruritus (gatal-gatal pada kulit). b. Pada DM Tipe 2 gejala yang dikeluhkan umumnya hampir tidak ada. DM Tipe 2 seringkali muncul tanpa diketahui, dan penanganan baru dimulai

xiv

beberapa tahun kemudian ketika penyakit sudah berkembang dan komplikasi sudah terjadi. Penderita DM Tipe 2 umumnya lebih mudah terkena infeksi, sukar sembuh dari luka, daya penglihatan makin buruk, dan umumnya menderita hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, dan juga komplikasi pada pembuluh darah dan syaraf.

Pada awalnya, pasien sering kali tidak menyadari bahwa dirinya mengidap diabetes melitus, bahkan sampai bertahun-tahun kemudian. Namun, harus dicurigai adanya DM jika seseorang mengalami keluhan klasik DM berupa: poliuria (banyak berkemih) polidipsia (rasa haus sehingga jadi banyak minum) polifagia (banyak makan karena perasaan lapar terus-menerus) penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

Jika keluhan di atas dialami oleh seseorang, untuk memperkuat diagnosis dapat diperiksa keluhan tambahan DM berupa: lemas, mudah lelah, kesemutan, gatal penglihatan kabur penyembuhan luka yang buruk disfungsi ereksi pada pasien pria gatal pada kelamin pasien wanita

Diagnosis DM tidak boleh didasarkan atas ditemukannya glukosa pada urin saja. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kadar glukosa darah dari pembuluh darah vena. Sedangkan untuk melihat dan mengontrol hasil terapi dapat dilakukan dengan memeriksa kadar glukosa darah kapiler dengan glukometer. Seseorang didiagnosis menderita DM jika ia mengalami satu atau lebih kriteria di bawah ini: Mengalami gejala klasik DM dan kadar glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL

xv

Mengalami gejala klasik DM dan kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL Kadar gula plasma 2 jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) 200 mg/dL Pemeriksaan HbA1C 6.5%

Keterangan: Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir pasien. Puasa artinya pasien tidak mendapat kalori tambahan minimal selama 8 jam. TTGO adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan memberikan larutan glukosa khusus untuk diminum. Sebelum meminum larutan tersebut akan dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah, lalu akan diperiksa kembali 1 jam dan 2 jam setelah meminum larutan tersebut. Pemeriksaan ini sudah jarang dipraktekkan. Jika kadar glukosa darah seseorang lebih tinggi dari nilai normal tetapi tidak masuk ke dalam kriteria DM, maka dia termasuk dalam kategori prediabetes. Yang termasuk ke dalamnya adalah Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT), yang ditegakkan bila hasil pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL dan kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TTGO < 140 mg/dL Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), yang ditegakkan bila kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TTGO antara 140 199 mg/dL

2.4. Diagnosa Diabetes Mellitus Diagnosis diabetes mellitus antara lain keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan

xvi

gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal. Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat, dll. Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukan gejala DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, tapi punya resiko DM (usia >45 tahun, berat badan lebih, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi >4000 gr, kolesterol HDL <= 35 mg/dl, atau trigliserida >= 250 mg/dl). Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang positif uji penyaring. Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah, tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya . Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional. 2.4.1 Pemeriksaan Penyaring Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk

umumnya (mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karena

xvii

disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan

penyaring bersama penyakit lain (general check up) , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan. Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu :

a. kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun ) b. kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)} c. tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) d. riwayat keluarga DM e. riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram f. riwayat DM pada kehamilan g. dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl h. pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu* dan puasa* sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

*metode enzimatik

xviii

Sumber: Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia PERKENI tahun 2011.

2.4.2

Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal. Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985) antara lain : a. diperiksa kadar glukosa 3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan b. puasa semalam, selama 10-12 jam, kadar glukosa darah puasa diperiksa diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum selama/dalam darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Kriteria diagnostik Diabetes Melitus, yaitu : a. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl , atau

xix

b. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl (Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir ) atau Kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO**. Keterangan : * Kriteria diagnostik tsb harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis atau berat badan yang menurun cepat. **Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin diklinik. 2.5. Faktor Resiko Faktor risiko Diabetes Melitus, antara lain : 1. Faktor Usia Usia bisa menjadi factor risiko karena sering bertambahnya umur terjadi penurunan fungsi-fungsi organ tubuh, termasuk reseptor yang membantu pengangkutan glukosa ke jaringan. Reseptor ini semakin lama akan semakin tidak peka terhadap adanya glukosa dalam darah. Sehingga, yang terjadi adalah peningkatan kadar glukokosa dalam darah. 2. Jenis Kelamin Pada usia kurang dari 40 tahun, pria dan wanita memiliki risiko yang sama mengalami diabetes. Sedangkan pada usia lebih dari 40 tahun, wanita lebih berisiko mengalami diabetes. Pada wanita yang telah mengalami menopause, gula darah lebih tidak terkontrol karena terjadi penurunan produksi hormone esterogen dan progesteron. Hormon esterogen dan progesterone ini mempengaruhi bagaimana sel-sel tubuh merespon insulin. 3. Pola Makan

xx

Kebiasaan makan yang sekaligus banyak, meningkatkan risiko diabetes. Makan yang sekaligus banyak memacu insulin dan reseptor untuk bekerja lebih keras, sehingga reseptor lebih cepat mengalami kerusakan. 4. Keturunan Kepekaan reseptor terhadap glukosa ternyata diturunkan ke generasi berikutnya. Sehingga, orang tua mengalami diabetes, kemungkinan anaknya juga mengalami diabetes. 5. Aktivitas Fisik Orang-orang yang suka hidup dengan santai tanpa melakukan apapun ternyata memiliki risiko yang lebih besar mengalami diabetes. Orang-orang yang sering berrsantai adalah orang-orang yang membiasakan otot-otot luriknya tidak bekerja, sehingga otot lurik tidak aktif. Bila otot lurik tidak aktif, maka reseptor yang menerima glukosa juga tidak aktif. Akibatnya, glukosa akan tinggi kadarnya dalam darah. 6. Kehamilan Besar atau Kembar Kehamilan yang besar atau kembar ternyata dapat meningkatkan produksi hormon pertumbuhan lebih banyak. Hormon pertumbuhan ini melawan kerja insulin. Karena kerja insulin dihambat, akibatnya kadar glukosa dalam darah tinggi. 7. Obesitas atau Kegemukan Orang yang mengalami obesitas tentu memiliki simpanan lemak yang lebih banyak dibandingkan orang yang memiliki berat badan ideal. Banyaknya lemak dalam tubuh, meningkatkan jaringan adipose. Padahal reseptor-reseptor glukosa terdapat pada jaringan non-adiposa. Akibatnya, jumlah reseptor glukosa juga semakin sedikit. Sehingga, yang terjadi adalah peningkatan kadar glukosa darah.

xxi

8. Merokok Merokok merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia karena merokok dapat menimbulkan kematian. Bila pada tahun 2000 hampir 4 juta orang meninggal akibat merokok, maka pada tahun 2010 akan meningkat menjadi 7 dari 10 orang yang akan meninggal karena merokok. Di Indonesia, 70% penduduknya adalah perokok aktif. Dilihat dari sisi rumah tangga, 57 persennya memiliki anggota yang merokok yang hampir semuanya merokok di dalam rumah ketika bersama anggota keluarga lainnya. Artinya, hampir semua orang di Indonesia ini merupakan perokok pasif. 9. Stres Stres memang faktor yang dapat membuat seseorang menjadi rentan dan lemah, bukan hanya secara mental tetapi juga fisik. Penelitian terbaru membuktikan komponen kecemasan, depresi dan gangguan tidur malam hari adalah faktor pemicu terjadinya penyakit diabetes khususnya di kalangan pria.

10. Hipertensi Penderita penyakit darah tinggi memiliki resiko diabetes yang lebih tinggi. Di Amerika telah meneliti hubungan antara tekanan darah dengan diabetes tipe 2 dan menemukan bahwa wanita yang memiliki tekanan darah tinggi berisiko 3 kali terkena diabetes dibandingkan dengan wanita yang memiliki tekanan darah rendah. 11. Kelompok Etnik atau Ras Kelompok etnik atau ras khususnya di Afrika Amerika, penduduk asli Amerika, Asia, Kepulauan Pasifik, dan Amerika Hispanik. 2.6. Mekanisme Diabetes Mellitus

xxii

Mekanisme timbulnya penyakit kencing manis atau diabetes mellitus adalah sebagai berikut; Pada kondisi normal, glukosa dalam tubuh yang berasal dari makanan, diserap ke dalam alirandarah dan bergerak ke sel-sel di dalam tubuh. Glukosa tersebut kemudian dimanfaatkan sebagaisumber energi. Pengubahan glukosa dalam darah menjadi energi dilakukan oleh hormon insulinyang dihasilkan oleh kelenjar pankreas. Hormon insulin juga berfungsi untuk mengatur kadar glukosa dalam darah. Secara normal, glukosa akan masuk ke sel-sel dan

kelebihannyadibersihkan dari darah dalam waktu 2 jam . Namun apabila insulin yang tersedia jumlahnya terbatas dan atau tidak bekerja dengan normal,maka sel-sel di dalam tubuh tidak terbuka dan glukosa akan terkumpul dalam darah. Kadar glukosa darah di atas 10 mmol per liter merupakan kondisi di atas ambang serap ginjal. Apabila kadar glukosa dalam darah berlebihan, maka sebagian glukosa kemudian dibuang bersama urin.Peristiwa terbuangnya glukosa bersama-sama urin tersebut dikenal dengan istilah kencing manis.

xxiii

Gb 2.Bagan Mekanisme Diabetes Mellitus

2.7. Hubungan Diabetes Mellitus dengan Penyakit lain 1. Diabetes Mellitus dengan penyakit jantung koroner DM merupakan penyakit gangguan kronik pada metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. (Inzuchi SE, 2003). Gambaran patologik DM sebagian besar dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin yaitu

xxiv

berkurangnya

pemakaian

glukosa

oleh

sel-sel

tubuh,

peningkatan

metabolisme lemak yang menyebabkan terjadinya metabolism lemak abnormal disertai endapan kolesterol pada dinding pembuluh darah sehingga timbul gejala aterosklerosis serta berkurangnya protein dalam jaringan tubuh (Guyton CA. 1996). DM yang tidak dikelola dengan baik mengakibatkan komplikasi vaskuler yang dibedakan menjadi komplikasi makrovaskuler seperti penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh darah perifer dan stroke, mikrovaskuler seperti retinopati, nefropati dan neuropati. Pada penderita DM terjadinya iskemia atau infark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada atau disebut SMI (silent myocardial infarction). SMI pada penderita DM mungkin yang menyebabkan kematian karena terlambatnya diagnosis PJK atau sulitnya mendiagnosa PJK pada penderita DM. Kematian mendadak pada penderita DM mungkin disebabkan PJK yang menghasilkan aritmia atau infark miokard (Maron DJ et al, 2004). Mekanisme terjadinya PJK pada DM sangat komplek dan risiko terjadinya aterosklerosis dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain hipertensi, hiperglikemia, kadar kolesterol total, kadar kolesterol LDL (low density lipoprotein), kadar kolesterol HDL (high density lipoprotein), kadar trigliserida, merokok, latihan fisik yang kurang, jenis kelamin pria, umur (penuaan) , riwayat penyakit keluarga, dan obesitas (Grundy SM et al, 1999). Fungsi tubuh secara fisiologis seperti sistem vaskuler maupun endokrin akan mengalami penurunan dengan bertambahnya umur sehingga akan

meningkatkan risiko terjadinya komplikasi kronik pada penderita DM tipe 2 seperti PJK. (Hogikyan RV et al, 2003) Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya komplikasi PJK pada DM bersama-sama dengan kurangnya aktifitas fisik, dislipidemia dan hipertensi (Wittles EH et al, 1992). Nikotin yang terkandung dalam rokok menyebabkan peningkatan tekanan arteri dan denyut jantung dan membentuk ikatan COHb yang berkorelasi kuat dengan

xxv

terjadinya infark miokard dan angina pektoris (Aronow Ws et al, 1983]. Ketidakpatuhan diet DM akan membuat tidak terkendalinya kadar glukosa darah, kadar kolesterol dan trigliserida (Garg A et al, 2003). Faktor keturunan terjadinya PJK dihubungkan dengan adanya gen tertentu (Feinleib M, 1983). Pada wanita sebelum menapouse mempunyai risiko lebih rendah daripada pria karena adanya hormon estrogen endogen yang mempunyai efek protektif terhadap terjadinya PJK (Jick H, 1983). Orang yang mengidap diabetes dua sampai empat kali memiliki resiko penyakit jantung. Beberapa penelitian besar juga menemukan pasien dengan gula darah tinggi cenderung memiliki serangan jantung dan masalah kardiovaskular lainnya. 2. Diabetes Mellitus dengan penyakit hipertensi Pada umumnya pada diabetes melitus menderita juga hipertensi.Hipertensi yang tidak dikelola dengan baik akan mempercepat kerusakan pada ginjal dan kelianan kardiovaskuler. Sebaliknya apabila tekanan darah dapat dikontrol maka akan memproteksi terhadap komplikasi mikro dan makrovaskuler yang disertai pengelolaan hiperglikemia yang terkontrol. Hipertensi berpengaruh pada penyakit vaskuler antara lain pada organ otak (stroke, demensia ), jantung ( Infark miokard, gagal jantung, kematian mendadak,atau ginjal ( gagal ginjal terminal ). Dengan demikian secara patofisiologis dasarnya adalah kelainan pada dinding pembuluh darah merupakan awal kelainan pada organ organ tersebut. Hipertensi pada penderita DM tipe 2 menimbulkan percepatan komplikasi pada jantung dan ginjal. 3. Diabetes mellitus dengan obesitas Obesitas (kegemukan) sangat berhubungan erat dengan patofisiologi diabetes mellitus, resistansi insulin, dislipidemia, hipertensi, dan

aterosklerosis. Obesitas sangat berkontribusi terhadap kejadian sindrom metabolik yang berkaitan dengan metabolisme lemak dan glukosa, Namun dalam skala yang besar, obesitas juga dapat mempengaruhi disfungsi berbagai
xxvi

organ. Adipokin (zat dari jaringan adiposa/lemak yang bersifat pro-inflamasi, mencetuskan resistansi insulin, hipertensi, dan trombosis) mengalami peningkatan. Dalam keadaan normal adipokin dipertahankan seimbang dengan hormon dari sel adiposit yang bersifat sebagai anti-inflamasi dan antiaterogenik. Salah satu hormon protektif ini adalah adiponektin, yang dapat melindungi hati dari fibrosis karena efek anti-inflamasi terhadap sitokin tumour necrosis factor- (TNF-) yang merusak lemak di hati dan mengganggu pelepasan insulin di pankreas. Obesitas juga menyebabkan disfungsi imun karena efeknya terhadap sekresi adipokin inflamasi; dan menjadi faktor risiko utama dari beberapa kanker; termasuk kanker hati, esofagus, dan usus besar. Karena cepatnya efek obesitas dalam memperburuk metabolik sindrom dan kanker, kondisi ini sangat berpengaruh besar dalam merusak tubuh manusia jika metode pengobatan dan pencegahan yang signifikan tidak segera ditemukan. Karena itulah upaya pencegahan sangat penting untuk memperbaiki kebiasaan makan dan aktivitas fisik sehari-hari. Banyak cara yang telah diketahui tentang pengendalian obesitas, salah satunya bahwa pengendalian obesitas berhubungan dengan pengendalian nafsu makan pada tingkat molekular yang mempengaruhi homeostasis energi dari metabolisme lemak dan glukosa. Selanjutnya, obesitas mempunyai peran yang berhubungan dengan gangguan pengaturan pada metabolisme sel yang menyebabkan resistansi insulin pada diabetes mellitus tipe 2. Kelebihan produksi sitokin dari jaringan adiposa berkontribusi pada gangguan fungsi pembuluh darah pada hipertensi dan dislipidemia (kolesterol dan trigliserida yang berlebihan). Kondisi inilah yang akhirnya menimbulkan menjadi aterosklerosis. Kelebihan simpanan lemak penting untuk kelangsungan hidup pada waktu kondisi lapar atau kurangnya asupan nutrisi. Asupan nutrisi berlebihan yang terjadi terus menerus akan menyebabkan simpanan lemak juga menjadi berlebihan, yang pada akhirnya akan menyebabkan obesitas. Diduga bahwa simpanan asam lemak dalam bentuk senyawa kimia berupa
xxvii

triasilgliserol dalam sel-sel adiposit dapat melindungi tubuh dari efek toksik asam lemak. Asam lemak dalam bentuk bebas dapat bersirkulasi bebas dalam pembuluh darah dan menimbulkan stres oksidatif di seluruh tubuh (lipotoksisitas). Sejumlah asam lemak bebas dapat dilepaskan dari triasilgliserol dalam upaya kompensasi penghancuran simpanan lemak yang berlebihan, sehingga menimbulkan efek lipotoksisitas yang berpengaruh pada jaringan adiposa maupun non-adiposa, serta berperan pada patofisiologi penyakit di berbagai organ seperti hati dan pankreas. Pelepasan asam lemak bebas dari triasilgliserol yang berlebihan ini juga menghambat lipogenesis dan menurunkan bersihan triasilgliserol. Hal ini dapat meningkatkan

kecenderungan hipertrigliseridemia. Pelepasan asam lemak bebas oleh lipoprotein lipase endotel dari trigliserida yang meningkat dalam peningkatan lipoprotein menyebabkan lipotoksisitas yang juga mengganggu fungsi reseptor insulin. Konsekuensi resistansi insulin adalah hiperglikemia, yang dikompensasi dengan produksi glukosa dari hati (glukoneogenesis), yang justru turut memperberat hiperglikemia. Asam lemak bebas juga menurunkan penggunaan glukosa dari otot yang terstimulasi insulin, yang turut berkontribusi pada hiperglikemia. Lipotoksisitas akibat kelebihan asam lemak bebas turut menurunkan sekresi insulin dari sel pankreas, yang akhirnya sel akan mengalami kelelahan. Disamping obesitas hal lain yang dapat menyebabkan seseorang terserang oleh penyakit diabetes adalah karena sistem imun atau sistem kekebalan tubuh seseorang mengalami penurunan serta adanya penumpukan racun dalam tubuh, sehingga kesempatan untuk terserang oleh berbagai penyakit sangatlah besar yang salah satunya penyakit Deabetes Melitus. 4. Diabetes mellitus dengan penyakit periodontal, Penyakit periodontal dapat diartikan sebagai suatu proses patologis yang mengenai jaringan periodontal. Sebagian besar penyakit periodontal inflamatif disebabkan oleh infeksi bakteri. Walaupun faktor-faktor lain dapat juga memengaruhi jaringan
xxviii

periodontal, penyebab utama penyakit periodontal adalah mikroorganisme yang berkumpul di permukaan gigi (plak bakteri dan produk-produk yang dihasilkannya) dan membentuk koloni. Beberapa kelainan sistemik dapat berpengaruh buruk terhadap jaringan periodontal, tetapi faktor sistemik semata tanpa adanya plak bakteri tidak dapat menjadi pemicu terjadinya periodontitis. Pada penderita diabetes mellitus, dengan meningkatnya kadar glukosa dalam darah dan cairan gingival berarti juga merubah lingkungan mikroflora, menginduksi perubahan bakteri secara kualitatif. Sehingga perubahan tersebut mengarah pada penyakit periodontal yang berat, dan dapat teramati pada penderita diabetes melitus dengan kontrol buruk. Berkaitan dengan jaringan periodontal, hiperglikemia kronik penderita diabetes melitus akan meningkatkan aktivitas kolagenase, dan menurunkan sintesis kolagen. Enzim kolagenase menguraikan kolagen, sehingga ligament periodontal rusak, dan gigi menjadi goyah. Jaringan periodontal akan menjadi kuat kembali apabila diabetes melitus diobati dengan baik, serta gigi goyah pada pasien diabetes melitus jangan buru-buru dicabut. Diabetes yang tidak terkontrol atau kurang baik kontrolnya disertai oleh peningkatan kerentanan terhadap infeksi, termasuk periodontitis kronis..Semua hal yang dikemukakan diatas secara jelas menunjukkan hubungan serta peranan diabetes mellitus terhadap terjadinya periodontitis kronis. Dengan demikian penyakit periodontal adalah salah satu komplikasi diabetes mellitus yang harus diperhatikan. 2.8. Pencegahan dan penanggulangan Upaya pencegahan penyakit diabetes mellitus dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Pencegahan Primer Cara ini adalah cara yang paling sulit karena sasarannya orang sehat. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk mencegah agar DM tidak terjadi pada

xxix

orang atau populasi yang rentan (risiko tinggi), yang dilakukan sebelum timbul tanda-tanda klinis dengan cara : 1. Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi. Mengkonsusmsi makanan dengan

kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan. 2. Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga berat badan agar tetap ideal. 3. Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat. b. Pencegahan Sekunder Ditujukan pada pendeteksian dini DM serta penanganan segera dan efektif, sehingga komplikasi dapat dicegah. 1. Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan penderita sedini mungkin terutama individu/populasi. 2. Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula. 3. Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obat-obatan untuk mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga.

c. Pencegahan Tersier 1. Upaya dilakukan untuk semua penderita DM untuk mencegah komplikasi. 2. Mencegah progresi dari komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan organ. 3. Mencegah kecacatan akibat komplikasi yang ditimbulkan. Pencegahan diabetes mellitus juga dapat dilakukan dengan menggunakan perubahan pola hidup, melakukan beberapa perubahan sederhana dalam
xxx

gaya hidup sekarang dapat membantu dalam mengendalikan diabetes. Beberapa cara tersebut antara lain : a. Lakukan lebih banyak aktivitas fisik Latihan olahraga dapat membantu meningkatkan sensitivitas tubuh terhadap insulin, yang membantu menjaga kadar gula darah dalam kisaran normal. Dengan meningkatkan olahraga, tubuh menggunakan insulin lebih efisien sampai 70 jam setelah latihan. Jadi, berolahraga 3-4 kali seminggu akan bermanfaat pada kebanyakan orang. b. Dapatkan banyak serat dalam makanan Makanan berserat tidak hanya mengurangi risiko diabetes dengan meningkatkan kontrol gula darah tetapi juga menurunkan resiko penyakit jantung dan menjaga berat badan ideal dengan membantu perut merasa kenyang. Makanan tinggi serat antara lain buah-buahan, sayuran, biji-bijian, kacang-kacangan dan umbi-umbian. Salah satu makanan tinggi serat yang terbukti dapat mengendalikan diabetes adalah dedak padi atau bekatul. c. Makanlah kacang-kacangan dan biji-bijian Biji-bijian dapat mengurangi risiko diabetes dan membantu menjaga kadar gula darah. Dalam sebuah studi pada lebih dari 83.000 perempuan, konsumsi kacang-kacangan (dan selai kacang)

tampaknya menunjukkan beberapa efek perlindungan terhadap pengembangan diabetes. Wanita yang mengonsumsi lebih dari lima porsi satu ounce kacang per minggu menurunkan resiko terkena diabetes dibandingkan wanita yang tidak mengonsumsi kacang sama sekali. d. Turunkan berat badan Sekitar 80% penderita diabetes kegemukan dan kelebihan berat badan. Jika seseorang kelebihan berat badan, pencegahan diabetes dapat bergantung pada penurunan berat badan. Dalam sebuah
xxxi

penelitian, orang dewasa yang kegemukan mengurangi risiko diabetes mereka sebesar 16 persen untuk setiap kilogram berat badan yang hilang. Juga, mereka yang kehilangan sejumlah berat setidaknya 5 sampai 10 persen berat badan awal dan berolahraga secara teratur mengurangi risiko diabetes hampir 60 persen dalam tiga tahun. e. Perbanyak minum produk susu rendah lemak Data mengenai produk susu rendah lemak tampaknya berbeda-beda, tergantung apakah seseorang gemuk atau tidak. Pada penderita obesitas, semakin banyak susu rendah lemak yang dikonsumsi, semakin rendah risiko sindrom metabolik. Secara khusus, mereka yang mengonsumsi lebih dari 35 porsi produk susu tersebut seminggu memiliki risiko jauh lebih rendah dibandingkan mereka yang mengonsumsi kurang dari 10 porsi seminggu. Menariknya, hubungan ini tidak begitu kuat pada orang yang ramping. f. Kurangi lemak hewani Dalam sebuah penelitian terhadap lebih dari 42.000 orang, diet tinggi daging merah, daging olahan, produk susu tinggi lemak, dan permen, dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes hampir dua kali dari mereka yang makan diet sehat. Hal ini independen terhadap berat badan dan faktor-faktor lain. g. Kurangi konsumsi gula Konsumsi gula saja tidak terkait dengan pengembangan diabetes tipe 2. Namun, setelah disesuaikan dengan berat badan dan variabel lainnya, tampaknya ada hubungan antara minum minuman sarat gula dan pengembangan diabetes tipe 2. Wanita yang selalu minum satu atau lebih minuman bergula sehari memiliki hampir dua kali lipat risiko terkena diabetes daripada wanita yang hanya kadang-kadang atau tidak minum minuman bergula.
xxxii

h.

Berhenti merokok Merokok tidak hanya berkontribusi pada penyakit jantung dan menyebabkan kanker paru-paru tetapi juga terkait dengan

pengembangan diabetes. Merokok lebih dari 20 batang sehari dapat meningkatkan risiko diabetes lebih dari tiga kali lipat dibandingkan orang yang tidak merokok. i. Hindari lemak trans Hindari mengonsumsi lemak trans (minyak sayur terhidrogenasi) yang banyak digunakan pada produk olahan dan makanan cepat saji. Minyak tersebut berkontribusi pada peningkatan risiko penyakit jantung dan diabetes tipe- 2. j. Dapatkan dukungan Dapatkan teman, keluarga atau kelompok yang membantu dalam mencegah diabetes. Dengan mendapat dukungan, seseorang akan memiliki motivasi untuk melakukan sesuatu, dalam hal ini adalah perilaku untuk perubahan gaya hidup yang mengarah pada pencegahan diabetes mellitus. Berikut adalah strategi yang bisa dilakukan untuk pencegahan DM antaralain: a. Population/Community Approach (Pendekatan Komunitas) Mendidik masyarakat menjalankan gaya hidup sehat dengan cara: - Mengendalikan berat badan, glukosa darah, lipid, tekanan darah, asam urat. - Menghindari gaya hidup berisiko. - Kerjasama dengan semua lapisan masyarakat. b. Individual High Risk Approach (Pendekatan Individu) : - Umur > 40th
xxxiii

- Obesitas - Hipertensi - Riwayat keluarga / keturunan - Dislipidemia / timbunan lemak dalam darah yang berlebihan - Riwayat melahirkan > 4 kg - Riwayat DM pada saat kehamilan.

2.9. Epidemiolgi Diabetes Mellitus di Indonesia Populasi beresiko DM menurut Wijayakusuma (2004) : a. Orang yang memiliki pola makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh. b. Orang-orang yang gemuk, yang mempunyai berat badan melebihi 90 kg c. Orang yang memiliki warisan gen penyebab Diabetes Melitus dari orang tua. d. Orang yang sering mengkonsumsi bahan kimia dan obat-obatan e. Orang yang terkena penyakit infeksi pada pancreas Khusus DM tipe 2 beresiko pada lansia dan dapat menimbulkan komplikasi kronik baik berupa komplikasi makrovaskular maupun mikrovaskular.

2.9.1

Insiden DM Jumlah penderita diabetes melitus di Indonesia, diperkirakan mengalami peningkatan dari 8,4 juta jiwa pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta jiwa pada tahun 2030 mendatang. Tingginya angka tersebut menjadikan Indonesia peringkat keempat jumlah penderita diabetes melitus terbanyak di dunia setelah Amerika Serikat, India, dan Cina. Berdasarkan hasil survei tahun 2003, prevelansi diabetes melitus di perkotaan mencapai 14,7 persen dan di pedesaan hanya 7,2 persen. Peningkatan insidensi DM akan meningkatkan insidensi komplikasi akibat

xxxiv

diabetes tersebut. Dari berbagai penelitian didapatkan ebanyak 30-40% penderita DM tipe 2 (DMt2) akan mengalami kerusakan ginjal berupa nefropati diabetik yang pada akhirnya akan jatuh ke Gagal ginjal terminal yang akan memerlukan hemodialisis. Selain komplikasi pada organ ginjal ini, DM ini juga sebagai penyebab peningkatan insidensi kesakitan dan kematian penyakit kardiovaskuler. Dengan meningkatnya insidensi DMt2 maka secara signifikan akan meningkatkan pula insidensi gagal ginjal dan penyakit kardiovaskuler. Dengan demikian peningkatan insidensi DM yang signifikan akan meningkatkan pula insidensi gagal ginjal dan penyakit kardiovaskuler. Dengan kondisi seperti itu maka diperlukan upaya pengelolaan dan pencegahan terhadap komplikasi yang sering menjadi suatu langkah pengelolaan yang strategis dan sangat penting, dengan harapan upaya tersebut dapat menunda perkembangan terjadinya komplikasi maupun menghambat progresitfitas komplikasi yang sudah terjadi. Dalam tulisan ini akan diungkapkan selain epidemiologi, dan patofisiologi hipertensi pada penderita DMt2, juga bagaimana kiat pemilihan obat anti hipertensi pada DM. 2.9.2 Distribusi Secara epidemiologi, diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi Diabetes Melitus (DM) di Indonesia mencapai 21,3 juta orang (Diabetes Care, 2004). Sedangkan hasil Riset kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, diperoleh bahwa proporsi penyebab kematian akibat DM pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7%. Dan daerah pedesaan, DM menduduki ranking ke-6 yaitu 5,8%. Berdasarkan hasil Riskesdas 2007 prevalensi nasional DM berdasarkan pemeriksaan gula darah pada penduduk usia >15 tahun diperkotaan 5,7%. Prevalensi nasional Obesitas umum pada penduduk usia >= 15 tahun sebesar 10.3% dan sebanyak 12 provinsi memiliki

xxxv

prevalensi diatas nasional, prevalensi nasional Obesitas sentral pada penduduk Usia >= 15 tahun sebesar 18,8 % dan sebanyak 17 provinsi memiliki prevalensi diatas nasional. Sedangkan prevalensi TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) pada penduduk usia >15 tahun di perkotaan adalah 10.2% dan sebanyak 13 provinsi mempunyai prevalensi diatas prevalensi nasional. Prevalensi kurang makan buah dan sayur sebesar 93,6%, dan prevalensi kurang aktifitas fisik pada penduduk >10 tahun sebesar 48,2%. Disebutkan pula bahwa prevalensi merokok setiap hari pada penduduk >10 tahun sebesar 23,7% dan prevalensi minum beralkohol dalam satu bulan terakhir adalah 4,6%. Prevalensi diabetes mellitus (DM) di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan. Dari berbagai penelitian epidemiologi di Indonesia sebelum tahun 1990-an umumnya didapatkan prevalensi DM sebesar 1,5 2,3 persen pada penduduk 15 tahun ke atas, namun di Manado didapatkan prevalensi DM 6,1 persen. Prevalensi DM di daerah urban Jakarta didapatkan kenaikan dari 1,7 persen pada tahun 1982 menjadi 5,7 persenpada tahun 1993. Demikian pula di daerah urban ujung pandang, meningkat dari 1,5 persen pada tahun 1981 menjadi 2,9 persen pada tahun 1998. Pada tahun 2001-2005, prevalensi diabetes pada penduduk 25 tahun ke atas di Kota Depok dan Jakarta, menjadi 11,8-14,7 persen. Riskesdas 2007 mendapatkan prevalensi DM di daerah perkotaan Indonesia adalah 5,7 persen. Menurut provinsi, prevalensi DM tertinggi terdapat di Kalimantan Barat dan

Maluku Utara (masing-masing 11,1%), dan terendah di Papua (1,7%). Berdasarkan hasil survei tahun 2003, prevelansi diabetes melitus di perkotaan mencapai 14,7 persen dan di pedesaan hanya 7,2 persen. Diabetes melitus kini menjadi ancaman yang serius bagi manusia dan telah menjadi penyebab kematian urutan ketujuh di dunia. Jumlah penderita diabetes melitus di Indonesia, diperkirakan mengalami peningkatan dari 8,4 juta jiwa pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta
xxxvi

jiwa pada tahun 2030 mendatang. Tingginya angka tersebut menjadikan Indonesia peringkat keempat jumlah penderita diabetes melitus terbanyak di dunia setelah Amerika Serikat, India, dan Cina. Meningkatnya penderita diabetes melitus disebabkan oleh peningkatan obesitas, kurang aktivitas fisik, kurang mengkonsumsi makanan yang berserat, merokok, dan tingginya lemak.

Gb.3 Grafik Penderita Diabetes di Indonesia

Pada grafik diatas bahwa penderita Diabetes Melitus di Indonesia dari tahun ke tahun selalu meningkat, yaitu dari tahun 1994 sampai tahun 2010. 2.9.3 Frekuensi Tabel 4. Penyakit Utama Penyebab Kematian Di Rumah Sakit Di Indonesia Tahun 2000 No 1. 2. Jenis Penyakit Stroke, tanpa pendarahan Pneumonia % 5,9 3,5

xxxvii

3. 4. 5. 6. 7.

Demam tifoid Tuberkulosis paru Pendarahan intracranial Diabetes Mellitus Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin, dan gangguan yang berhubungan dengan kelainan premature

3,5 3,3 3,1 3,0 3,0

8. 9. 10.

Trauma (klasifikasi lainnya Penyakit jantung (klasifikasi lainnya) Gagal ginjal (klasifikasi lainnya)

3,0 2,9 2,9

Sumber: Ditjen Yanmedik, Depkes RI Tabel 4 menunjukkan bahwa penyakit Diabetes Mellitus berada di urutan keenam dengan prevalensi sebesar 3,0% dari 10 penyakit utama yang ada di rumah sakit yang menjadi penyebab utama kematian. Tabel 5 Distribusi Penyakit Diabetes Mellitus dan Penyakit Metabolik Lainnya Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Di Indonesia Tahun 2005. No 1. 2. 3. Penyakit Diabetes Mellitus Tiroktosikosis Gangguan kelenjar tyroid lainnya 4. Penyakit endokrin dan metabolic lainnya Sumber : Statistik RS.Indonesia Edisi Tahun 2005, Ditjen Yanmed Depkes RI Tabel 5 menunjukkan bahwa kematian akibat penyakit di pasien rawat inap rumah sakit tertinngi disebabkan oleh penyakit Diabetes Mellitus yaitu sebanyak 3.316 kematian dengan CFR 7,9%. Jadi berdasarkan kedua tabel diatas dapat 9.912 823 8,3 Jumlah Kasus 42.000 913 4.065 Jumlah Mati 3.316 67 148 CFR (%) 7,9 7,3 3,6

xxxviii

disimpulkan bahwa meskipun penyakit Diabetes Mellitus berada di urutan keenam dari 10 penyakit yang dapat penyebabkan kematian di rumah sakit Indonesia tetapi Diabetes Mellitus berada diurutan pertama penyebab kematian di pasien rawat inap rumah sakit.

2.9.4

Distribusi Menurut Orang Berdasarkan proses timbulnya penyakit Diabetes Mellitus dapat disimpulkan bahwa orang yang berisiko mengalami Diabetes Mellitus adalah mereka yang memiliki riwayat Diabetes dari keluarga. Pasien Diabetes Mellitus tipe 2 umumnya dewasa usia 40-an dan mengalami kegemukan (obesitas) dan tidak aktif. Sedangkan pada Diabetes Mellitus tipe 1 biasanya terdapat pada anak-anak dan remaja , salah satu penyebabnya adalah seringnya mengkonsumsi fast food. Ibu yang melahirkan bayi dengan berat lebih dari 4 kg juga berisiko mengalami Diabetes Mellitus. Perkiraan jumlah orang dewasa dengan Diabetes Mellitus menurut kelompok umur untuk negara maju dan negara berkembang tahun 2000 dan 2030 menunjukkan bahwa di negara maju orang dewasa yang berisiko untuk terkena Diabetes Mellitus adalah yang berumur 65 tahun ke atas sedangkan di Negara berkembang orang dewasa yang berisiko terkena Diabetes Mellitus adalah umur 46-64 tahun. (Sumber : Data Sekunder). Prevalensi Diabetes Mellitus global menurut jenis kelamin dan umur Tahun 2000 menunujukkan bahwa prevalensi kejadian Diabetes Mellitus untuk jenis kelamin laki-laki dan perempuan hampir sama hanya berbeda pada umur 70-80 tahun. (Sumber : Data Sekunder).

2.9.5

Distribusi Menurut Tempat Tabel 6 Prevalensi Kejadian Diabetes Mellitus Di Beberapa Negara Tahun 2000 dan 2030
xxxix

No

Rangking negara tahun 2000

Orang dengan DM (juta)

Rangking negara tahun 2030

Orang dengan DM (juta)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

India Cina Amerika Serikat Indonesia Jepang Pakistan Federasi Rusia Brazil Italia

31,7 20,8 17,7 8,4 6,8 5,2 4,6 4,6 4,3 3,2

India Cina Amerika Serikat Indonesia Pakistan Brazil Banglades Jepang Filipina Mesir

79,4 42,3 30,3 21,3 13,9 11,3 11,1 8,9 7,8 6,7

10. Banglades Sumber data Sekunder

Tabel 6 menunjukkan bahwa Indonesia menempati peringkat keempat dengan penderita terbesar di dunia yaitu 8,4 juta orang pada tahun 2000 dan diperkirakan terus meningkat dari tahun ke tahun yaitu sebanyak 21, 3 juta orang penderita Diabetes Mellitus.

2.9.6

Distribusi menurut waktu Lamanya seseorang menderita penyakit dapat memberikan gambaran mengenai tingkat patogenesitas penyakit tersebut. Peningkatan angka kesakitan Diabetes Mellitus dari waktu ke waktu lebih benyak disebabkan oleh faktor herediter, life style (kebiasaan hidup) dan faktor

lingkungannya. Komplikasi Diabetes Mellitus dengan penyakit lain terkait dengan lamanya seseorang menderita Diabetes Mellitus, semakin lama

xl

seseorang menderita Diabetes Mellitus maka komplikasi penyakit Diabetes Mellitus juga akan lebih mudah terjadi.

2.9.7

Populasi yang Beresiko a. Obesitas (kegemukan). Terdapat korelasi bermakna antara obesitas dengan kadar glukosa darah, pada derajat kegemukan dengan IMT > 23 dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah menjadi 200mg%. b. Hipertensi. Peningkatan tekanan darah pada hipertensi erat kaitannya dengan tidak tepatnya penyimpanan garam dan air, atau meningkatnya tekanan dari dalam tubuh pada sirkulasi pembuluh darah perifer. c. Riwayat keluarga Diabetes Mellitus. Seorang yang menderita Diabetes Mellitus diduga mempunyai gen diabetes. Diduga bahwa bakat diabetes merupakan gen resesif. Hanya orang yang bersifat homozigot dengan gen resesif tersebut yang menderita Diabetes Mellitus. d. Dislipedimia. Adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah (Trigliserida > 250 mg/dl). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin dengan rendahnya HDL (< 35 mg/dl) sering didapat pada pasien Diabetes.

e. Umur. Berdasarkan penelitian, usia yang terbanyak terkena Diabetes Mellitus adalah > 45 tahun. f. Riwayat persalinan.
xli

Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau berat badan bayi > 4000 gram.

Tabel 7 Distribusi Frekuensi Karakteristik Berdasarkan Kelompok Umur Penderita Diabetes Melitus

No 1 2 3 Total

Umur 40-50 51-60 >60

Frekuensi 12 12 18 42

Presentae 28,6 28,6 42,8 100

Tabel 8 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jenis Kelamin Penderita Diabetes Melitus

No 1 2 Total

Jenis kelamin Laki-laki perempuan

Frekuensi 13 29 42

Presentase 30,9 69,1 100

2.10. Gambar Orang dengan Penyakit Diabetes Mellitus

xlii

Gb.9. Amputasi Bagian Infeksi Penderita Diabetes Mellitus

Gb. 10. Perluasan area infeksi penderita diabetes mellitus

Gb. 11 Penderita komplikasi diabetes dengan luka yang susah mengering

xliii

Gb. 11 Ulkus pada penderita diabetes mellitus

Gb. 12. Infeksi gangrene pada penderita diabetes mellitus

xliv

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan Kesimpulan dari makalah ini adalah : 1. Diabetes Melitus adalah Suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Dan Diabetes Melitus Disebut the great imitator karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Penyebab penyakit kencing manis atau diabetes tergantung pada jenis diabetes yang di derita. Ada 2 jenis diabetes yang umum terjadi dan diderita banyak orang yaitu diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2. Pada diabetes tipe 1, pankreas tidak dapat menghasilkan cukup insulin. Karena kekurangan insulin menyebabkan glukosa tetap ada di dalam aliran darah dan tidak dapat digunakan sebagai energi. Beberapa penyebab pankreas tidak dapat menghasilkan cukup insulin pada penderita diabetes tipe 1, Diabetes tipe IIPenyebab diabetes tipe 2 karena insulin yang dihasilkan oleh pankreas tidak mencukupi untuk mengikat gula yang ada dalam darah akibat pola makan atau gaya hidup yang tidak sehat.
xlv

2. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya . Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. 3. Dengan berjalannya waktu penderita penyakit diabetes militus akan mulai terjadi komplikasi penyakit lain itu disebabkan karena penyakit diabetes militus menyerang system imun penderitanya sehingga system imun mulai melemah sehingga memungkinkan penyakit lain bisa menyerang tubuh sehingga terjadi penyakit komplikasi. Beberapa penyakit komplikasi yang sering diderita oleh penderita diabetes militus diantaranya adalah: jantung koroner,hipertensi, penyakitperiodontal yang mengenai jaringan periodontal yang mengenai jaringan periodontal. mikroorganisme yang berkumpul di permukaan gigi (plak bakteri dan produk-produk yang dihasilkannya) dan membentuk koloni. 4. Peningkatan insidensi DM yang signifikan akan meningkatkan pula insidensi gagal ginjal dan penyakit kardiovaskuler. Dengan kondisi seperti itu maka diperlukan upaya pengelolaan dan pencegahan terhadap komplikasi yang sering menjadi suatu langkah pengelolaan yang strategis dan sangat penting, dengan harapan upaya tersebut dapat menunda perkembangan terjadinya komplikasi maupun menghambat progresitfitas komplikasi yang sudah terjadi.

3.2 Saran Saran yang dapat diberikan dari makalah ini adalah :
xlvi

Penyakit diabetes militus sampai sekarang belum ditemukan obat yang bisa menghilangkan penyakit ini. Tetapi jangan khawatir tidak ditemukan obat nya tetapi kita bisa melakukan pencegahan atau mengurangi resiko terjadinya penyakit diabetes militus. Perilaku pencegahannya dapat dilakukan dengan beberapa cara diantaranya adalah sebagai berikut : 1. Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi. Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan. 2. Memakan makanan yang mengandung banyak serat yang dapat berupa antara lain buah-buahan, sayuran, biji-bijian, kacang-kacangan dan umbiumbian. makanan yang terbuat dari kacang-kacangan. 3. Perbanyak minum produk susu rendah lemak 4. Kurangi lemak hewani dan Hindari lemak jenuh 5. Turunkan berat badan 6. Kurangi konsumsi gula 7. Berhenti merokok 8. Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga berat badan agar tetap ideal. 9. Melakukan pendeteksian dini dengan cara skrining, untuk menemukan penderita sedini mungkin terutama individu/populasi

xlvii

DAFTAR PUSTAKA

1Anonim

,2012.

Diagnosa

hipertensi.

(online).http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21553. Diakses pada tanggal 24 november 2012. Pukul 20:01. Semarang 2. Anonim ,2012. Hipertensi .(online).

jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/381103642_0125-9695.pdf. diakses pada tanggal 21 november 2012. Pukul 21:00. Semarang . 3. Anonim ,2012. Jantung dan hipertensi. (online).http://id.shvoong.com/medicineand-health/epidemiology-public-health/2099121-hubungan-diabetes-penyakitjantung-arteri/#ixzz2CkZRG86B. Diakses pada tanggal 26 november 2012. Pukul 20:11. Semarang 4. Anonim ,2012. Penyebab diabetes tipe 1 dan diakses 2. pada

(online).http://www.berassteamrice.com/web/images/diabetes.pdf. tanggal 23 novmber 2012. Pukul 10:05. Semarang 5. Anonim, 2012. Faktor resiko diabetes. (online).

http://cure-

fromdiabetes.com/category/kenali-faktor-risiko-diabetes. diakses pada tanggal 21 november 2012. Pukul :09:05. Semarang .

xlviii

6. Anonim,

2012.

Hipertensi

dan

faktor

yang

mempengaruhi

(online).journal.litbang.depkes.go.id/index.php/BPK/article/view/121. Diakses pada tanggal 21 november 2012. Pukul 20:01. Semarang 7. Anonim, 2012. Hubungan jantung dan diabetes.

http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2011/03/16/hubungan-diabetes-danpenyakit-jantung/. Diakses pada tanggal 24 november 2012. Pukul 20:11. Semarang 8. Anonim,2012, faktor resiko diabetes millitus. (online).

http://www.hidupkusehat.com/7-faktor-risiko-diabetes-mellitus.html. diakses pada tanggal 21 november 2012. Pukul : 20:15. Semarang. 9. Anonim,2012. Faktor penyebab diabetes. (online).

http://www.kulinet.com/baca/faktor-penyebab-diabetes-mellitus/974/. Diakses pada tanggal 23 novmber 2012. pukul 20:01. Semarang. 10. Anonim,2012. Gejala klinis diakses pada tanggal DM. 20

(online).binfar.depkes.go.id/download/PC_DM.pdf. november 2012. Pukul 09:08. Semarang 11. Anonim,2012. Penyakit

diabetes.

(online).

http://penyakitdiabetesmelitus.com/ . diakses pada Senin, 19 November 2012 pukul : 15.16 . semarang. 12. Anonim,2012. Resiko diabetes. (online).

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21553/4/Chapter%20II.pdf. diakses pada tanggal 22 november 2012. Pukul : 20:05. Semarang 13. Anonim,2012.diabetes and helathy. (online).

http://www.diabetesandrelatedhealthissues.com/gangrene.html . diakses pada Senin, 19 November 2012 pukul : 15.16 . semarang. 14. Anonim,2012.foot gangrene diabetes ulcer. (online).

http://www.reversegangrene.com/foot_gangrene_diabetes_ulcer.htm . diakses pada Senin, 19 November 2012 pukul : 15.16 . semarang.

xlix

15.

Anonim.

2012.

Diabetes

Mellitus.(online).

http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus, diakseshariSelasa 20 November 2012 pukul 23.30 WIB 16. Anonim. http://majalahkesehatan.com/10-tips-mencegah-diabetes-mellitus/

diakses online pada 20 November 2012 pukul 23:14. Semarang. 17. Anonim. http://www.smallcrab.com/diabetes/509-pencegahan-diabetes

diakses online pada 20 November 2012 pukul 23:14 18. Ardianto, R. 2010. Etiologi Diabetes

Mellitus.(online).http://reshaardianto.student.umm.ac.id/2010/02/04/etiologidiabetes-melitus/, diaksesRabu21 november 2012 pukul 12.30 WIB. 19. Harsinen. Diabetes Mellitus dan Tuberkulosis Paru. Jurnal medika Nusantara

Volume : 25 No : 1, 2004. 20. Husain,2012.(online)http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/pe

ngelolaan_hipertensi_pada_diabetes_mellitus_tipe_2.pdf. Diakses pada tanggal 20 November 2012. Pukul 13:05. Semarang 21. Mansjoer, Arif, dkk.. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Jakarta:

Media Aesculapius. 22. Nathan, David M. dan Linda M. Delahanty. 2005. Menaklukan Diabetes. Jakarta:

PT Bhuana Ilmu Populer. 23. Regina, dr. DefinisidanTipe Diabetes.

(online).http://diabetesmelitus.org/definisi-tipe-diabetes/#ixzz2CmNvtFCw, diakseshariSelasa 20 November 2012 pukul 23.30 WIB. 24. Suparto, H. Pengaruh Ilmu Rasa Terhadap Insulin Dependent Diabetes

Mellitus. The Indonesian Journal of Public Health Volume : 1 No : 3, November 2004.