GENERALITI.

Implicarea nervilor periferici n cazul unor traumatisme ale membrelor confer de la nceput un grad crescut de gravitate pentru viitorul funcional al segmentelor respective. n cadrul leziunilor complexe postraumatice, interesarea nervilor este aproape regul. Este ntlnit destul de frecvent i n traumatisme cu fracturi nchise.

ETIOPATOGENIE. Etiologie. Se recunosc aceleai grupe de factori pentru toate paraliziile de nervi periferici. Traumatismul direct, cu impact imediat, prin plgi pe traiectul nervului, fracturi de pelvis i femur, contuzii fesiere (prin cdere pe fes), fracturi ale oaselor gambei, luxaii coxo-femurale, tibio-peroniere proximale sau manevre de reducere a luxaiei, sau tardiv prin nglobarea nervului ntr-un calus vicios sau ntr-un esut cicatricial. Factori compresivi prin tumori de vecintate ale cavitii pelviene sau abces al psoasului pentru nervul crural, anevrisme de arter femural sau poplitee. Compresiunea prelungit n poziie picior peste picior sau parchetari pentru nervul sciatic popliteu extern. Nervul tibial posterior poate fi comprimat n tunelul tarsian (situat sub ligamen-tul inelar intern, pe faa intern a gleznei) realiznd sindrom de canal tarsian. Factori iatrogeni: aplicaii de forceps, intervenii chirurgicale pe bazin sau canalul inghinal, compresiuni n poziii operatorii care necesit abducie sau flexie maxim a coapselor, compresiune prin garou sau braele mesie ginecologice, injecii intrafesiere greit aplicate, traciuni asupra membrelor inferioare la nou nscut. Cauze generale: toate paraliziile de nervi periferici a cror cauz local nu este evideniabil trebuie s impun cercetarea unui diabet zaharat, unei periartrite nodoase, unei hemofilii (generatoare fie de hematoame ale psoasului, fie de hemoragii n teaca nervului), unei intoxicaii cu alcool, plumb sau arsen, etc. fie a unui factor infecios n special viral.

CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI. a) Examenul clinic. Examenul clinic amnunit (testing-ul neuromuscular) trebuie s stabileasc ce nerv (sau nervi) au fost lezai respectiv s determine ce muchi (i micri) sunt afectai. Leziunea unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde n general: un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise dup teritoriul de inervaie a nervului considerat, toate modalitile senzitive fiind interesate: Un deficit motor interesnd muchii dependeni de nervul respectiv, acompa-niat de hipo sau areflexie OT, hipotonie i atrofie muscular. Tulburri vegetative i trofice a cror intensitate i aspect variaz mult de la un nerv la altul. n cea mai mare parte a cazurilor leziunea nervilor periferici asociaz aceste trei categorii de simptoame. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern, (nerv peronier comun) anterior-exterior Ram terminal al marelui sciatic, din spaiul popliteu nervul sciatic popliteu exten nconjoar gtul peroneului, ptrunde n loja antero-extern a gambei, asigurnd inervaia motorie pentru muchii gambier anterior, muchii peronieri, extensorii degetelor i pedios. Senzitiv inerveaz faa antero-extern a gambei i 2/3 externe a feei posterioare, 3/4 interne a feei dorsale a piciorului i faa dorsal a primelor falange a primelor trei degete i 1/2 intern a celei de a patra. Leziunea nervului sciatic popliteu extern antreneaz o paralizie a lojei anteroextern a gambei cu abolirea micrilor de flexie dorsal a piciorului i a falangelor proximale ale degetelor, de abducie i ridicare a marginii laterale a piciorului. Micarea de adducie a piciorului i ridicarea muchiului tibial posterior (inervat de sciaticul popliteu intern). Urmarea acestui deficit, mersul devine dificil, stepat bolnavul este obligat s ridice genunchiul i s flecteze mult gamba iar cnd se sprijin, piciorul lovete solul nti cu vrful. Mersul pe clci devine imposibil, nu poate bate tactul cu piciorul afectat. Atrofiile intereseaz loja anteroextern a gambei. Paraliziile i atrofiile induc o atitudine particular picior n pictur sau picior n varus ecvin Senzitiv subiectiv rareori dureri, obiectiv hipo sau anestezie n teritoriul cutanat al nervului. Paralizia nervului sciatic popliteu intern, (nervul tibial) posteriorinterior.

Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern continu traectul acestuia pe faa posterioar a gambei angajndu-se sub mucii gemeni i plantar subire dup care trece pe sub arcada solearului lund numele de nerv tibial poasterior. Strbate apoi canalul tarsian, napoia i dedesubtul maleolei interne i ajunge la plant unde se mparte n ramurile terminale: nervul plantar intern i planter extern. nerveaz motor, la gamb, muchii regiuni posterioare: tricepsul sural (muchii: solear, gemen extern i intern), gambier posterior, flexor comun al degetelor i flexor propriu al degetului mare, plantar subire; la flexorul scurt, abductorul i adductorul halucelui, flexorul scurt al degetelor, muchii interosoi i lumbricali, flexorul scurt i adductorul degetului mic. Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile, planta, marginea extern a piciorului i 1/4 extern a feei sale dorsale i faa dorsal a ultimei falange. Conine un important numr de fibre vegetative. Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea micrilor de flexie plantar a piciorului, flexie a degetelor, abducia i adducia degetelor, flexia primei falange i extensia celorlalte dou. Sunt diminuate adducia ridicarea marginii interne a piciorului, posibile totui prin aciunea muchiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu extern. Atrofiile se instaleaz n regiunea posterioar a gambei i la nivelul piciorului. Distribuia paraliziilor i amiotrofiilor dau piciorului un aspect caracteristic picior valgus (flexie dorsal i abducia piciorului) cu degete n ciocan (hiperextensia primei falange i flexia celorlalte dou). Reflexele achiliene i medio-plantar sunt abolite. Senzitiv, se pot ntlni dureri cu caracter cauzalgic, obiectiv hipo sau anastezie n teritoriul cutanat deschis. Tulburri vegetative i trofice sunt importante: modificri vasomotorii (edem, hipotermie local) i sudorale, modificri ale fanerelor, pielii, ulcere trofice. Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori ns s fie afectat n tunelel tarsian realiznd un sindrom canalar (analog sindomului de canal carpian dar mult mai rar) sindrom de tunel tarsian. n acest caz nervul tibial posterior i ramurile sale sunt comprimate n canalul osteo-fibros situat napoia i dedesubtul maleolei internei sub ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat i se limiteaz la o parez a flexorilor degetelor. Tulburrile senzitive sunt pe primul plan, senzaie de arsur sau parestezii ale degetelor i plantei. Simptoamele se agraveaz dup efort i n cursul nopii, sunt ameliorate de repaus. Semnul Tinel este pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian rmne de cele mai multe ori necunoscut, uneori se regsesc vechi traumatisme ale piciorului.

b) Investigaii paraclinice. Trebuie s vizeze dou obiective: Demonstrarea naturii leziunii nervoase. Se poate realiza prin electromiografie de detecie i examen de stimulodetecie cu msurarea vitezei de conducere n fibrele senzitive sau motorii. Msurarea etajat a vitezei de conducere nervoas poate localiza, n cazul unei ncetiniri selective (bloc de conducere), nivelul lezional, fapt deosebit deimportant, n special n diagnosticarea sindroamelor canalare. Examenul electric are ns i o importan prognostic: o denervare total se va traduce prin absena n totalitate a potenialului de unitate; apariia de fibrilaii musculare n repaus, semn de atingere axonal permit un prognostic rezervat cu recuperare lent eventual incomplet. Apariia de poteniale de unitate motorie polifazice i accelerate sunt martore ale procesului de reinervare. Precizarea cauzei care a produs leziunea.. Cu ajutorul investigaiilor paraclinice, trebuie ghidat de un examen clinic corect i examen electric pentru un diag-nostic topografic mai nti. Examenele biologice uzuale VSH, hemoleucograma, glicemie, etc. vor fi orientate de la caz la caz. Examene radiologice (rg. standard, radiografii funcionale, radioculografii, CT sau IRM), examenul Doppler al vaselor cervicale sunt uneori necesare pentru diagnosticul etiologic. EVOLUIE I PROGNOSTIC. Sunt n funcie de cauza care a provocat leziunea nervului respectiv, examenul electric putndu-ne oferi elemente de prognostic asupra recuperrii. Dup numai cteva zile, sensibilitatea de la periferia zonei denervate ncepe s se refac, pe baza prelurii acesteia de ctre nervii din teritoriul vecin. Orice ameliorare n continuare nu se mai face ns dect pe baza regenerrii nervului lezionat. Viteza de regenerare este variabil, n funcie de nerv. Viteza este n funcie i de tipul lezional, fiind mai mare n leziunea axonului dect n seciunea total. Obinerea micrii voluntare este mai bun din acest punct de vedere la mn dect la picior i mai rapid la copli dect la btrn.

TRATAMENT.

1. Tratament profilactic. Trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot s induc suferina trunchiurilor nervoase: Local: prevenirea atitudinilor vicioase, n special n actul profesional, prevenirea accidentelor iatrogene prin injecii, aplicri de garou, fixarea pe masa de operaie, etc. n poziii greite, cunoaterea corect a structurilor anatomice, n efectuarea actului chirurgical, manevre blnde n reducerea luxaiilor. General: tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecioase (preventiv prin vaccinare i curativ), supravegherea corect a tratamentelor cu potenial toxic asupra fibrei nervoase, alimentaie raional, evitarea abuzului de alcool sau altor substane toxice. 3. Tratament medicamentos. (curativ) poate fi etiopatogenic i simptomatic. Tratamentul etiopatogenic: n paraliziile de nervi periferici de cauz compresiv tratamentul trebuie s ndeprteze factorul compresiv prin intervenie chirurgical, reducerea unei luxaii, radioterapie sau medicaie citostatic. n paraliziile de nervi periferici de cauz general este necesar tratamentul afeciunii de baz: reechilibrarea diabetului, anttibioterapie i seroterapie n boli infecioase, corticoterapie n colagenoze. Asociat prescripiilor de mai sus se va stimula procesul de regenerare a nervului prin administrarea de vitamine grupul B indiferent de sediul leziuni sau natura cauzei. Tratamentul simptomatic vizeaz combaterea: durerii, prin substane analgezice uzuale ca Acid acetilsalicilic, antiinflamatoare nesteroidiene Fenilbutazona, Indo-metacin, Brufen, neuroleptice cu efect analgezic Cloropromazina, Levomepromazina, antiepileptice cu efect analgezic Carbamazepina i substane anestezice locale (procain, xilin utilizate n special sub form de infiltraii locale); hipotoniei cu stricnin 1-4 mg/zi injectabil subcutanat; amiotrofiilor prin utilizarea anabolizantelor (Naposimn Decanofort, Nerobolin), Vitamina E, Glicocol, Uteplex, Fosfobion. Tratamentul recuperator de o deosebit importan n tratamentul afeciunilor nervilor periferici este fiziobalneoterapia cuprinznd hidrotermoterapia, electroterapia, chinetoterapia (pasiv i activ) i balneoterapia.