KEJOHANAN RENANG MSS BAHAGIAN

SEKOLAH MENENGAH DAN SEKOLAH RENDAH

PADA 28 HINGGA 30 OGOS 2010
*Jantina
*Kumpulan

Lelaki
Perempuan
A
B
C
D
(*Sila bulatkan yang berkenaan)
NAMA PESERTA : ____________________________________

GAMBAR

TARIKH LAHIR : _______________

NO. SIJIL LAHIR/KAD PENGENALAN :
______________________________________
TINGKATAN

: _____________________

NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH :

______________________________________________________________
______________________________________________________________
ACARA

T/T PENYELIA PESERTA

1.
2.
3.
4.
Pengesahan Pengetua / Guru Besar :
Dimaklumkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.
Tandatangan Pengetua / Guru Besar
__________________________
Nama :
Cop Sekolah