osteoartritis

The joints hurt!

2002 Pfizer Inc. All rights reserved.

Sigit Widyatmoko Fakultas Kedokteran UMS

Pendahuluan

Definisi: penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi menyerang 1 sendi atau lebih Definisi terbaru: kelainan rawan sendi dengan adanya perubahan morfologi, biokimia, molekuler dan biomekanik pada sel dan substansi dasarnya, fibrilasi peradangan dan penurunan susunan rawan sendi, sklerosis, dan kerusakan tulang subkondral, munculnya osteofit serta kista subkondral

Nama lain: osteoartrosis, penyakit sendi degeneratif, artritis hipertropi Prevalensi di Indonesia: OA lutut 15,5% (pria), 12,7% (wanita) Sifat kronik progresif dampak sosio ekonomi tinggi: 1- 2 juta lansia di indonesia mengalami cacat karena OA Penggunaan OAINS untuk OA di AS menghasilkan 100.000 penderita ulkus peptik dengan 10.000 15.000 kematian setiap tahun

Lanjutan pendahuluan..

Diagnosis OA tidak sulit, nyeri pada sendi penyangga, krepitasi, nyeri setelah lama tidak melakukan aktifitas Faktor risiko dan fraktor prognostik yang terkait OA telah dikenali misal umur tua, jenis kelamin wanita, BB lebih, trauma, pekerjaan berat, kelemahan otot kuadrisep serta penurunan inervasi sistem sendi Identifikasi penting untuk pencegahan primer ataupun sekunder, tetapi usaha ini tidak mudah dilakukan

Skema Sendi

Joint = Bone + Cartilage + Synovial Fluid

2002 Pfizer Inc. All rights reserved.

Joints in the body are made up of several components: Bones The 2 bones are lined up end to end. Cartilage At the end of each bone is a smooth, firm material known as cartilage. This cushion covers the ends of the bones and keeps them from rubbing together. This provides a smooth surface for the joints movement. Joint capsule This surrounds the entire structure, and is lined with a tissue known as the synovium. The synovium makes synovial fluid that fills in the space between the bone ends and also helps to keep smooth movement of the joint. Muscles and tendons The joint is supported by the muscles and the tendons which are attached to the bones and help it to move. When the joint is healthy: The cartilage provides a cushion for the the bones to glide smoothly against each other. Movement and bending occur without any problem.

In an osteoarthritic joint, the cartilage between the bones breaks down.

This occurs in several stages: As you age, the cartilage loses its elasticity and is more easily damaged by injury or overuse. Because of this breakdown, the synovium becomes inflamed and releases enzymes that can further damage the cartilage. This damage causes the cartilage to break down and wear away. The ends of the bones become exposed and no longer glide smoothly. They rub together, and over time the ends of the bones may thicken and bony growths may form. Further inflammation may develop over time as a result of the loose bits of cartilage or bone that are floating within the joint capsule. Also, changes in the synovial fluid may play a role in osteoarthritis.

Cartilage cushions joints all over the body. Therefore, any joint has the potential to be affected by osteoarthritis. Pain, stiffness, and inflammation result when cartilage wears away and bones begin to rub together, especially after periods of inactivity or overuse. Most commonly affected are: Large weight-bearing joints (the hips and knees) Hands Spine Joints that are not usually affected by osteoarthritis, unless a previous injury or unusual stress has occurred, are: Wrists Elbows Ankles

Structure of Normal Cartilage

Perjalanan Alamiah OA

Cartilage = Cushion

2002 Pfizer Inc. All rights reserved.

Patogenesis OA

Keseimbangan proses katabolik vs anabolik: umur meningkat katabolik meningkat Kartilago terdiri dari kondrosit dan matriks (t.a. serabut kolagen 80% + proteoglikan 20%) Proteoglikan tersusun dari molekul agrekan dan hialuronat yang berfungsi sebagai pengembali bentuk sendi Sifat proteoglikan: mudah menyerap dan mengeluarkan air peredam kejut dan pengatur distribusi beban

Kondrosit gagal dalam sintesis matriks ekstra selular (ECM) yang berkualitas yang mampu memelihara sisntesis dan degradasi ECM sehingga produksi kolagen (tipe II) terganggu serta terjadi proteoglikan yang pendek kerusakan sendi Penyebab sintesis kondrosit abnormal: berbagai sitokin, mediator lipid (prostaglandin), radikal bebas, katepsin, proteinase sistein Patogenesis lain: beban biomekanik yang intermiten pada sel perubahan medan elektromagnetik pada permukaan sel peningkatan permeabilitas membran sel peningkatan influks Ca peningkatan Ca dalam sitosol memicu kematian sel melalui apoptosis kematian kondrosit gangguan stabilitas ECM kerusakan rawan sendi

Proses Degeneratif vs Inflamasi

Konsep Degeneratif: didasari atas proses keausan dan proses reparasi berulang, yang dipengaruhi oleh faktor umur & beban biomekanik

Petanda sensitif untuk proses reparasi: DDP (2,6-dimetildifuro-8-pyrone) petanda degradasi kartilago sendi GMCSF (granulasit macrofag simulating factos): berperan pada metabolisme kondrosit meningkat pada OA Terdapat hubungan antara degradasi tulang subkondral dengan kerusakan kartilago sendi Frekuensi pada kembar monozigot sama

Konsep Inflamasi: banyak penelitian yang mendukung

Meningkatnya jumlah lekosit, infiltasi sel radang, CRP, sitokin Peningkatan sitokin IL1, IL6, TNF Peningkatan metaloproteinase Terjadi sinovitis yang menimbulakan kerusakan kartilago

Cytokines in OA

It is believed that cytokines and growth factors play an important role in the pathophysiology of OA Proinflammatory cytokines are believed to play a pivotal role in the initiation and development of the disease process Antiinflammatory cytokines are found in increased levels in OA synovial fluid

Proinflammatory cytokines

TNF- and IL-1 appear to be the major cytokines involved in OA Other cytokines involved in OA are: IL6, IL-8, leukemic inhibitory factor (LIF), IL-11, IL-17

Rawan Sendi Pada OA

Sendi yang paling sering terkena adalah sendi penopang tubuh (weight bearing joint) Rawan sendi mempunyai kemampuan untuk menarik air saat rawan sendi tidak mendapat tekanan, melepaskannya saat mendapat beban Pada OA fungsi tsb mengalami kegagalan kualitas rawan sendi akan berkurang terjadi fissura (celah) pada permukaan rawan sendi berlanjut pada tulang subkondral

Gambaran Permukaan Sendi pada OA

Perbedaan antara Sendi Normal, OA, & RA

OA pada Berbagai Sendi

Diagnosis OA

Berupa OA primer (degenerasi) atau OA sekunder (kelainan metabolik, faktor mekanis, kejadian imunologikal inflamasi) Serangan rasa nyeri berasal dari sendi Diperburuk dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat Rasa kaku menghjilang pada pagi hari, muncul setelah istirahat untuk langsung bergerak Pembengkakan keradangan (efusi) sering terjadi Hipertrofi tulang berkembang, pada DIP (nodus

. & persendian PIP (nodus Bouchard) Suara krepitasi dapat terdengar dari sendi OA menengah sampai berat

Kriteria Klasifikasi OA Lutut

Kriteria Klinik

Umur > 50 th Kaku pagi < 30 menit Krepitus Nyeri tekan Pembesaran tulang Tidak panas pada perabaan LED < 40 RF < 1:4 Analisa cairan sendi normal

Kriteria Klinik dan Radiologik

Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 kriteria berikut: Umur > 50 tahun Kaku pagi < 30 menit + osteofit

Kriteria Klinik

Nyeri lutut + minimal 3 dari 6 kriteria berikut: Umur > 50 tahun Kaku pagi < 30 menit Krepitus Nyeri tekan Pembesaran tulang Tidak panas pada perabaan

Pemeriksaan Radiologi

Fase awal: ditemukan osteofit, penebalan tulang subkondral Fase lanjut: penyempitan ruang sendi dan deformitas sendi Sulit untuk mengetahui hasil terapi, memperlambat investigasi OA

Kriteria Perubahan Radiologik OA

Kriteria 1: pembentukan osteofit pada permukaan sendi Kriteria 2: osikel periartikular (kista): pada sendi PIP dan DIP Kriteria 3: penyempitan ruang sendi berhubungan dengan sklerosis tulang subkondral Kriteria 4: Kista dengan sklerosis dinding pada tulang subkondral Kriteria 5: perubahan bentuk permukaan sendi terutama pada caput femur

Derajat Perubahan Radiologik (menurut Kelgreen-Lawrence)

Derajat 1: normal sendi, hanya ada satu osteofit minimal Derajat 2: osteofit definit pada 2 tempat, dengan minimal sklerosis subkondral, celah sendi normal Derajat 3: osteofit moderat, beberapa deformitas pada ujung tulang, dan penyempitan celah sendi Derajat 4: osteofit besar, deformitas ujung tulang, tidak ada celah sendi, adanya sklerosis, dan kista

Mekanisme Nyeri Pada OA

Nyeri tidak disebabkan karena kerusakan kartilago, karena kartilago tidak terdapat terminal saraf nyeri

Kriteria Klasifikasi OA Koksa

Nyeri koksa Dan minimal 2 dari 3 kriteria berikut:

LED < 20 mm/jam Gambaran radiologi menunjukkan osteofit pada femoral dan asetabulum Gambaran radiologi menunjukkan penyempitan celah sendi (superior, aksial, dan atau medial)

Kriteria klasifikasi OA tangan

Nyeri tangan Dan 3 dari 4 kriteria di bawah:

Pembesaran jaringan keras pada 2 atau lebih dari 10 sendi tangan tertentu Pembesaran jaringan keras pada 2 atau lebih sendi DIP Lebih dari 3 pembengkakan sendi MCP Deformitas minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu DIP II, DIP III, PIP II, PIP III, dan CMC I, kedua tangan

Heberdens Node

Heberdens Node

Ankle Osteoartritis

Terapi Nonfarmakologi

Edukasi kepada keluarga dan penderita Fisioterapi oleh dokter Rehabiltasi Medik Pengurangan berat badan Mengoptimalkan gerak sehari-hari

Terapi Farmakologi

Beberapa obat disebut sebagai symptom modifying drugs yaitu analgetika, OAINS, kortikosteroid Keluhan nyeri hebat pada serangan akut: COX 2 selektif inhibitor Kortikosteroid oral tidak dianjurkan, injeksi jarus hati-hati

Structure Modifying Drugs

Kelompok obat atau bahan yang bisa menghambat progresifitas penyakit OA contoh: chondroitin sulsat, glukosamin sulfat dan diacerein Glukosamin mengurangi keluhan dan mencegah joint space narrowing Diacerein menurunkan degradasi kartilago, sebagai anti inflamasi, anabolik, analgetik Aman dikonsumsi dalam jangka panjang

Obat yang benar-benar bersifat DMARD belum ada, masih digolongkan SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for the treatment of OA) SYSADOA:

Kerja yang lambat 6 minggu setelah pengobatan Membantu mengurangi nyeri dan gangguan fungsional Pengaruh obat dapat bertahan dalam jangka waktu tertentu setelah pemberiannya dihentikan

Glukosamin Sulfat

Glukosamin mempunyai efek analgesik dalam jangka panjang Mekanisme belum jelas

Peningkatan sintesis glikosaminoglikan dan proteoglikan Peningkatan sistesis asam hialuronat oleh sinovium Pengurangan erosi rawan sendi

Chondroitin Sulfat

Penelitian RCT selama 6 bulan chondroitin sulfat dapat menekan rasa nyeri, memperbaiki gaya jalan, dan mengurangi index Lequesne Juga mencegah timbulnya erosi sendi pada OA interpalang

Injeksi Asam Hialuronat

Disebut terapi viskosuplementasi Merupakan bahan larut air memiliki viskositas tinggi, BM 6 juta dalton, memiliki sifat yang sama dengan cairan sinovial alamiah Indikasi: terapi OA lutut dengan nyeri kronik dimana terapi nonfarmakologi konservatif dan asetaminofen gagal menyembuhkan nyeri. Diberikan 3-5 kali setiap minggu Waktu respon terapi: beberapa minggu sampai tahun, bisa diulang setelah 8 minggu Hasil: intensitas nyeri menurun dan mobilitas sendi membaik

Manfaat:

Pelumas & shock absorber Menghambat fungsi IL-1 Mempengaruhi lekosit adherence Mengurangi kerusakan sel akibat sitotoksisitas Menekan degradasi matriks ekstraseluler Meningkatkan ekspresi mRNA

Injeksi Kortikosteroid Intra Artikular

Efek: antiinflamasi, imunosupresi, aktifitas glukoneogenesis, antagonis insulin, menurunkan permeabilitas vaskular sinovia Indikasi: mengurangi nyeri dan inflamasi, pasien yang tidak respon dengan obat sistemik, efusi sendi
akut akibat deposisi kristal, memfasilitasi program fisioterapi dan rehabilitasi

Setelah injeksi efeknya berakhir 4-6 minggu Pemakaian terlalu sering (6-8 minggu antara injeksi) bisa mengakibatkan kerusakan sendi dan meningkatkan risiko infeksi sendi lokal

Operasi

Mininimal invasive: arthoscopy Osteotomy (no longer popular) Knee replacement