CURSUL XII PARTEA 1 VENTILAIA PULMONAR

Rolul respiraiei const n asigurarea aportului de O2 necesar esuturilor i eliminarea CO2. Funcia respiratorie cuprinde 4 procese fiziologice importante: 1) ventilaia pulmonar (deplasarea aerului n ambele sensuri ntre atmosfer i alveolele pulmonare, afluxul i efluxul aeric); 2) difuziunea O2 i CO2 ntre alveole i snge; 3) transportul O2 i CO2 prin snge i lichidele interstiiale nspre i dinspre celulele diferitelor esuturi ale organismului; i 4) reglarea ventilaiei i a altor aspecte ale respiraiei.

Mecanica ventilaiei pulmonare

Muchii responsabili de expansiunea i retracia plmnilor Expansiunea i retracia plmnilor se pot produce n 2 moduri: 1) prin micrile descendent i ascendent ale diafragmului, care alungesc sau scurteaz cavitatea toracic i 2) prin ascensionarea i coborrea coastelor, care determin mrirea i respectiv diminuarea diametrului antero-posterior al cavitii toracice. Deplasarea intrapulmonar i extrapulmonar a aerului i presiunile care genereaz aceast deplasare Plmnul are o structur de tip elastic. ntre plmn i pereii cavitii toracice nu exist mijloace anatomice de fixare, cu excepia hilului care asigur ancorarea plmnului n mediastin. Plmnul este nconjurat de un strat subire de lichid pleural. Presiunea pleural i modificrile acesteia n timpul respiraiei Presiunea pleural reprezint presiunea lichidului din spaiul ngust cuprins ntre pleura visceral i pleura parietal (presiunea este uor negativ). Presiunea alveolar Presiunea alveolar reprezint presiunea aerului din interiorul alveolelor pulmonare. Presiunea transpulmonar Diferena dintre presiunea alveolar i presiunea pleural constituie presiunea transpulmonar. Diferena de presiune dintre alveole i suprafaa plmnilor constituie o msur a forelor elastice pulmonare care tind s colabeze plmnii n timpul respiraiei i este denumit presiune de recul. Compliana pulmonar Gradul de expansiune pulmonar n urma creterii unitare a presiunii transpulmonare (dup o perioad necesar echilibrrii dinamice) este denumit compliana pulmonar. Diagrama complianei pulmonare

Caracteristicile diagramei complianei pulmonare sunt determinate de forele elastice pulmonare: 1) forele elastice ale esutului pulmonar propriu-zis i 2) forele elastice produse de tensiunea superficial a lichidului care acoper interiorul alveolelor i al altor segmente aerifere de la nivel pulmonar. Forele elastice ale esutului pulmonar sunt determinate n principal de reeaua fibrelor de elastin i colagen inserate n parenchimul pulmonar. Forele elastice tisulare care tind s colabeze plmnul plin cu aer reprezint aprox. 1/3 din elasticitatea pulmonar total, n timp ce forele de tensiune superficial de la nivelul interfeei lichid-aer din alveole reprezint aprox. 2/3. Forele elastice pulmonare la nivelul interfeei lichid-aer cresc semnificativ n cazul n care lichidul alveolar nu conine o substan denumit surfactant. Surfactantul, tensiunea superficial i colabarea alveolelor Principiul tensiunii superficiale n contact cu aerul apa formeaz o pelicul, iar ntre moleculele de la suprafaa apei se exercit o atracie deosebit de puternic. n consecin, suprafaa apei tinde s se contracte n permanen. La nivelul suprafeei interne a alveolelor pulmonare, suprafaa apei tinde, de asemenea, s se contracte. Acest lucru determin expulzia aerului din alveole n bronhii i implicit tendina de colabare a alveolelor. Efectul global const n apariia la nivelul ambilor plmni a unei fore elastice de tip contractil, care este denumit for elastic de tensiune superficial. Surfactantul i efectul asupra tensiunii superficiale Surfactantul este un agent activ de suprafa, ceea ce nseamn c reduce semnificativ tensiunea superficial a apei. Surfactantul este secretat de celulele epiteliale specializate n secreia de surfactant, denumite alveolocite de tip II, care reprezint aprox. 10% din suprafaa alveolelor. Aceste celule sunt granulare, conin incluziuni lipidice pe care le secret odat cu surfactantul la nivel alveolar. Surfactantul este un amestec complex de fosfolipide, proteine i ioni. Cei mai importani constituieni ai acestuia sunt: fosfolipidul dipalmitoilfosfatidilcolin, apoproteinele surfactantului i ionii de calciu. Dipalmitoilfosfatidilcolina, alturi de alte cteva fosfolipide mai puin importante, este responsabil de reducerea tensiunii superficiale. Efectul se produce din cauza dizolvrii neuniforme a fosfolipidului n lichidul care acoper suprafaa alveolar. O parte a moleculelor se dizolv n lichidul alveolar, restul fiind rspndit pe suprafaa acestuia. Presiunea generat de tensiunea superficial n alveolele obstruate n cazul obstruciei ductelor aerifere care se termin la nivelul alveolelor pulmonare, tensiunea superficial alveolar tinde s colabeze alveolele. Acest lucru induce apariia unei presiuni pozitive n alveole n vederea expulziei aerului. n concluzie, rolul surfactantului const n reducerea tensiunii superficiale de la nivel alveolar i implicit n reducerea efortului depus de muchii respiratori pentru a produce expansiunea plmnilor. Efectul razei alveolare asupra presiunii generate de tensiunea superficial Presiunea generat de tensiunea superficial din alveole este invers proporional cu raza alveolei, ceea ce nseamn c presiunea alveolar generat de tensiunea superficial crete pe msura scderiii dimensiunilor alveolare.

Efectul cutiei toracice asupra distensibilitii pulmonare Cutia toracic are propriile caracteristici elastice i de vscozitate, similare celor pulmonare, chiar n absena plmnilor din cutia toracic, efortul muscular ar fi n continuare necesar pentru a produce expansiunea cutiei toracice. Compliana nsumat a toracelui i a plmnilor Compliana ntregului sistem pulmonar (plmnii i cutia toracic) poate fi msurat prin distensia plmnilor. Efortul respirator n condiii de repaus, muchii respiratori fac efort pentru a produce inspiraia, nu i expiraia. Efortul inspirator poate fi mprit n 3 subtipuri: 1) efortul necesar expansiunii plmnilor mpotriva forelor elastice pulmonare i toracice, care este denumit efort de complian sau efort elastic; 2) efortul necesar nvingerii vscozitii structurilor pulmonare i parietale toracice, care este denumit efort de rezisten tisular; i 3) efortul necesar nvingerii rezistenei cilor respiratorii la fluxul aeric intrapulmonar, care este denumit efort de rezisten respiratorie. Energia necesar respiraiei Capacitatea individual de a asigura energia muscular necesar respiraiei reprezint una dintre limitrile majore referitoare la intensitatea efortului fizic.

Volume i capaciti pulmonare

nregistrarea variaiilor volumului pulmonar spirometria O metod simpl de investigare a ventilaiei pulmonare const n determinarea volumului de aer care intr i iese din plmni, procedeul fiind denumit spirometrie. Volumele pulmonare Se cunosc 4 volume pulmonare, care nsumate reprezint volumul maxim al expansiunii pulmonare: 1) volumul curent reprezint volumul de aer inspirat sau expirat n cursul unei respiraii normale; are o valoare medie de aprox. 500 ml la adultul de sex masculin 2) volumul inspirator de rezerv reprezint volumul de aer suplimentar care poate fi inhalat peste volumul curent printr-o inspiraie forat; de regul, are o valoare de aprox. 3000 ml 3) volumul expirator de rezerv reprezint volumul suplimentar maxim care poate fi eliminat printr-o expiraie forat care urmeaz unei expiraii normale, curente; n mod obinuit, valoarea acestuia este de aprox. 1100 ml 4) volumul rezidual reprezint volumul de aer care rmne n plmni la sfritul unei expiraii forate; valoarea acestui volum este n medie de aprox. 1200 ml. Capacitile pulmonare n descrierea evenimentelor care au loc n ciclul pulmonar, este necesar uneori considerarea a dou sau a mai multor volume pulmonare mpreun. Aceste combinaii sunt denumite capaciti pulmonare. 1) capacitatea inspiratorie este egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv, aprox. 3500 ml; 2) capacitatea rezidual funcional este egal cu suma dintre volumul expirator de rezerv i volumul rezidual; 3) capacitatea vital este egal cu suma dintre volumul inspirator de rezerv, volumul curent i volumul expirator de rezerv; 4) capacitatea pulmonar total reprezint volumul maxim pn la care

pot fi destini plmnii n urma unui efort inspirator maxim, aprox. 5800 ml (este egal cu suma dintre capacitatea vital i volumul rezidual. Valorile tuturor volumelor i capacitilor pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la sexul feminin comparativ cu sexul masculin. Abrevieri i simboluri utilizate n investigarea funciei pulmonare Spirometria este unul dintre multiplele procedee de investigaie. Multe dintre aceste procedee de investigaie se bazeaz pe calcule matematice. CV = VIR + VC + VER CV = CI + VER CPT = CV + VR CPT = CI + CFR CRF = VER + VR VR = CRF - VER CPT = CRF + CI Determinarea capacitii reziduale funcionale a volumului rezidual i a capacitii pulmonare totale metoda diluiei heliului Capacitatea rezidual funcional (CRF), se definete prin volumul de aer rmas n plmni la sfritul unei expiraii normale i este un parametru important al funciei pulmonare. Valoarea acestui parametru se modific substanial n anumite afeciuni pulmonare. Spirometrul nu poate fi utilizat la msurarea direct a capacitii reziduale funcionale avnd n vedere c volumul rezidual nu poate fi expirat din plmni n spirometru, acest volum reprezint aprox. jumtate din capacitatea rezidual funcional. Pentru msurarea capacitii reziduale funcionale se recurge la tehnici de spirometrie indirect, de regul folosind metoda diluiei heliului. Debitul respirator este egal cu produsul dintre frecvena respiraiilor i volumul curent Debitul respirator reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n cile respiratorii n fiecare minut; aceast cantitate se obine nmulind volumul curent cu frecvena respiraiilor pe minut. Debitul respirator este n medie de aprox. 6 l/min.

Ventilaia alveolar
Rolul peincipal al ventilaiei pulmonare este renoirea continu a aerului la nivelul zonelor pulmonare de schimbgazos, acolo unde aerul se gsete n apropierea capilarelor sanguine pulmonare. Aceste zone cuprind alveolele, sacii alveolari, ductele alveolare i bronhiolele. Frecvena ptrunderii n aceste zone a unor cantiti de aer proaspt este denumit ventilaie alveolar. Spaiul mort i efectul acestuia asupra ventilaiei alveolare O parte din aerul inspirat nu ajunge niciodat n zonele de schimb gazos, n schimb umple cile respiratorii unde nu au loc schimburi gazoase, cum ar fi fosele nazale, faringele i

traheea. Acest volum aeric este denumit aerul din spaiul mort deoarece nu este util n schimbul gazos. n expiraie, este eliminat iniial aerul din spaiul mort, nainte ca aerul din alveole sp ajung n atmosfer. Spaiul mort dezavantajeaz semnificativ eliminarea gazelor expiratorii din plmni. Msurarea volumului spaiului mort Subiectului i se solicit s inspire profund o cantitate de oxigen. Acest fapt determin umplerea cu oxigen pur a ntregului spaiu mort. O parte a oxigenului se va amesteca i cu aerul alveolar, fr a substitui complet aerul. Ulterior, subiectul expir ntr-un aparat de msurare rapid a concentraiei de azot, se produce nregistrarea de ctre aparat. Prima parte a aerului expirat provine din segmentele cilor respiratorii care constituie spaiul mort i n care aerul a fost complet substituit cu oxigen. n consecin, n prima parte a nregistrrii apare doar oxigen, concentraia de azot fiind egal cu zero. Ulterior, cnd aerul alveolar ajunge n aparatul de msur, concentraia de azot ncepe s creasc rapid, deoarece aerul alveolar, care conine cantiti mari de azot, ncepe s se amestece cu aerul din spaiul mort. Dup expirarea unei cantiti de aer suplimentare, aerul din spaiul mort este eliminat complet din cile respiratoriiunde rmne doar aer alveolar. Prin urmare, concentraia de azot atinge un nivel de platou pe nregistrare, nivel care reprezint concentraia azotului din aerul alveolar. Volumul normal al aerului din spaiul mort Volumul normal al aerului din spaiul mort n cazul unui adult tnr de sex masculin este de aprox. 150 ml. Aceast valoare crete uor odat cu naintarea n vrst. Spaiul mort anatomic i spaiul mort fiziologic Metoda pentru determinarea spaiului mort descris anterior msoar volumul ntregului sistem respirator cu excepia alveolelor i a zonelor de schimb gazos adiacente acestora; acest spaiu este denumit spaiu mort anatomic. Ocazional, unele dintre alveole devin nefuncionale sau doar parial funcionale din cauza absenei sau a reducerii fluxului sanguin prin capilarele pulmonare adiacente. Prin urmare, din punct de vedere funcional, aceste alveole trebuie integrate n spaiul mort. Cnd spaiul mort alveolar este inclus n volumul total al spaiului mort, acesta din urm este denumit spaiu mort fiziologic pentru a-l deosebi de spaiul mort anatomic. n cazul unui individ normal, spaiul mort anatomic i cel fiziologic sunt aprox. egale deoarece toate alveolele unui plmn normal sunt funcionale, ns n cazul unei persoane care prezint alveole parial funcionale sau nefuncionale n anumite segmente pulmonare, spaiul mort fiziologic poate avea un volum de pn la 10 ori mai mare dect spaiul mort anatomic, ajungnd la 1-2 l. Rata ventilaiei alveolare Ventilaia alveolar pe minut reprezint volumul total de aer proaspt care ajunge n alveole i zonele de schimb gazos adiacente n decursul fiecrui minut. Aceasta este egal cu produsul dintre frecvena respiraiilor i cantitatea de aer proaspt care ajunge n aceste zone n timpul fiecrei respiraii. VA = Fresp x (VC - VD)

unde: VA reprezint volumul alveolar ventilat pe minut, Fresp reprezint frecvena respiraiilor pe minut, VC reprezint volumul curent i VD volumul spaiului mort fiziologic. Ventilaia alveolar reprezint unul dintre principalii factori care determin concentraiile alveolare ale oxigenului i ale bioxidului de carbon.

Funciile cilor respiratorii

Traheea, broniile i broniolele Aerul ptrunde n plmni prin trahee, bronii i broniole. Una dintre cele mai importante probleme ale cilor respiratorii este meninerea deschis a lumenului acestora, fapt care favorizeaz pasajul facil al aerului nspre i dinspre alveole. Rolul de a preveni colabarea traheei revine numeroaselor inele cartilaginoase care ocup aprox. 5/6 din circumferina traheei. Peretele broniilor conine lame cartilaginoase ncurbate, mai puin ntinse, care au de asemenea, rolul de a asigura un grad acceptabil de rigiditate, astfel nct s permit expansiunea i retracia pulmonar. Aceste lame i reduc progresiv dimensiunile la nivelul ultimelor ramificaii bronice i dispar complet n broniole, ale cror diametre sunt mai mici de 1,5 mm. Colabarea broniilor nu este prevenit prin rigiditatea pereilor proprii. n schimb, acestea sunt meninute deschise datorit acelorai presiuni transpulmonare care menin deschise alveolele. Astfel, pe msur ce alveolele se lrgesc, se produce i dilatarea broniilor, dar cu intensitate mai mic. Peretele muscular bronic i broniolar i controlul acestuia n poriunile traheale i bronice n care nu exist lame cartilaginoase, pereii sunt alctuii n principal din musculatur neted. Pereii broniolari sunt formai aproape n ntregime din musculatur neted, cu excepia broniolei terminale, denumit broniol respiratorie, care este alctuit n special din epiteliu respirator i esut fibros subiacent n care se pot gsi puine fibre musculare netede. Multe boli obstructive pulmonare apar ca urmare a ngustrii lumenului broniilor mici i al broniolelor mari, deseori din cauza contraciei excesive a musculaturii netede propriuzise. Rezistena la fluxul aeric n arborele bronic n condiii respiratorii normale, aerul strbate cile respiratorii att de facil nct un gradient de presiune alveolo-atmosferic sub 1 cm coloan de ap este suficient pentru a determina fluxul aeric necesar respiraiei de repaus. Cea mai mare rezisten la fluxul aeric nu este ntlnit la nivelul lumenului mic al broniolelor terminale, ci n broniolele mari i n broniile situate n vecintatea traheei. Explicaia acestei rezistene crescute rezid n numrul mic al broniilor mari spre deosebire de cele aprox. 65.000 de broniole terminale dispuse paralel, fiecare dintre acestea fiind strbtut de un volum mic de aer. n condiii patologice, broniolele mici joac deseori un rol mult mai important n creterea rezistenei la fluxul aeric, tocmai din cauza dimensiunilor mici i a faptului c pot fi uor obstruate prin 1) contracia musculaturii parietale, 2) edemul parietal sau 3) acumularea de mucus n lumenul broniilor. Controlul nervos i local al musculaturii broniolare dilataia simpatic a broniolelor

Controlul direct exercitat de fibrele nervoasde simpatice asupra broniolelor este relativ slab, deoarece puine dintre fibre ptrund n poriunile centrale ale plmnului. Cu toate acestea, arborele bronic este extrem de expus norepinefrinei i epinefrinei eliberate n circulaie consecutiv stimulrii simpatice a glandelor nedulosuprarenale. Ambii hormoni, dar n special epinefrina, prin stimularea mai intens a receptorilor beta-adrenergici determin dilataia arborelui bronic. Constricia parasimpatic a broniolelor Cteva fibre nervoase parasimpatice desprinse din nervii vagi ptrund n parenchimul pulmonar. Aceti nervi secret acetilcolin i, cnd sunt stimulai, determin constricie broniolar uoar spre moderat. Nervii parasimpatici sunt uneori stimulai de reflexe cu origine pulmonar. Cea mai mare parte a acestor reflexe este declanat de iritaia membranei epiteliale a cilor respiratorii, care poate fi produs de gaze toxice, praf, fumul de igar sau o infecie bronic. Reflexul constrictor broniolar apare, de asemenea, n cazul obstruciei microembolice a arterelor pulmonare mici. Factorii secretori locali determin adesea constricie broniolar Cteva substane produse chiar la nivel pulmonar pot determina constricie broniolar. Dou dintre cele mai importante sunt histamina i substana lent reactiv a anafilaxiei. Ambele sunt eliberate n parenchimul pulmonar din mastocite n cursul reaciilor alergice, mai ales al celor produse de polenul din aer. n consecin, aceste substane joac roluri cheie n producerea obstruciei cilor respiratorii din astmul alergic. Aceleai substane iritante care declaneaz reflexele parasimpatice constrictorii ale cilor respiratorii fumul, praful, bioxidul de sulf i anumii constituieni acizi ai smogului acioneaz adesea direct asupra esuturilor pulmonare iniiind reacii locale, non-nervoase, care determin constricia obstructiv a cilor aerifere. Mucusul care cptuete cile respiratorii i rolul cililor n curarea arborelui bronic Cile respiratorii n ntregime, de la cavitile nazale pn la broniolele terminale sunt umectate de un strat de mucus care acoper toat suprafaa mucoasei respiratorii. Pe lng faptul c asigur umectarea suprafeelor mucoasei respiratorii, mucusul are i rolul de a capta particulele mici din aerul inspirat i de a le mpiedica s ajung n alveole. Reflexul de tuse Broniile i traheea sunt att de sensibile la atingere nct cantiti foarte mici de particule strine sau ali factori iritani declaneaz reflexul de tuse. De regul, aerul aflat n micare rapid antreneaz i expulzarea particulelor strine ajunse n bronii sau trahee. Reflexul de strnut Reflexul de strnut este foarte asemntor cu reflexul de tuse, cu excepia faptului c intereseaz fosele nazale i nu cile respiratorii inferioare. Stimulul iniiator al reflexului de strnut este reprezentat de o iritaie la nivelul cavitilor nazale. Funciile respiratorii normale ale cavitilor nazale n timp ce aerul strbate fosele nazale, acestea ndeplinesc 3 funcii respiratorii distincte: 1) nclzirea aerului; 2) umidificarea aproape complet a aerului nainte ca acesta s

depeasc fosele nazale; i 3) filtrarea parial a aerului. Aceste funcii constituie funcia de condiionare a aerului la nivelul cilor respiratorii superioare. Funcia nazal de filtrare Firele de pr situate la nivelul orificiilor narinare au rolul important de a reine particulele strine de dimensiuni mari. Mult mai important este ndeprtarea particulelor prin precipitare turbionar. Dimensiunile particulelor reinute la nivelul cilor respiratorii Mecanismul turbionar nazal de ndeprtare a particulelor aeriene este att de eficient nct, dup strbaterea foselor nazale, aerul care ptrunde n plmni nu conine particule cu diametrul mai mare de 6 microni. Particulele rmase n aer, majoritatea avnd dimensiunicuprinse ntre 1-5 microni, se depun n broniolele mici ca urmare a precipitrii gravitaionale. Unele dintre particulele i mai mici (diametrul sub 1 micron) difuzeaz prin pereii alveolari i rmn n lichidul alveolar. Multe din particulele reinute n alveole sunt ndeprtate de ctre macrofagele alveolare, iar alte particule sunt eliminate pe calea limfaticelor pulmonare. Vocalizarea Vorbirea implic nu numai sistemul respirator, ci i 1) centrii nervoi specifici care controleaz vorbirea; 2) centrii cerebrali care controleaz respiraia, i 3) structurile de articulare i rezonan ale cavitii orale i ale foselor nazale. Vorbirea const din 2 procese mecanice: 1) fonaia, produs de laringe i 2) articularea, produs de structuri specifice ale cavitiii orale. ---