O V L A E N J E

Kojim se ovlauje ______________________________ JMBG ________________ iz

__________, ________________ L.K. broj ___________ SUP ____, da za __________
_________________________________ iz______________________________ul.
(naziv obveznika plaanja doprinosa )
_______________________________ br.________ kontakt telefon: ______________
preuzme markice zdravstvenog osiguranja kod Republikog zavoda za zdravstveno
osiguranje Filijale za ______________________________.

U ___________,______________godine.

DAVALAC OVLAENJA,
_________________________