ANAMNESE E EXAME FISICO Identificao Data :---/----/----Horrio:---/---Nome:---------------------------------------Data de Nascimento:---/---/---Idade:--anos---------------

Naturalidade:----------------------Sexo: M ( ) F( ) Estado Civil : Profisso:

Endereo :----prencher estes dados-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bairro:-------------------- Cidade:-----------------Cep: Telefone: ---------------Acompanhante: ( ) No Convenio:----------------( ) Sim

Nome do contato:-----------------------------------------

FONTE DA ANAMNESE Encaminhamento: prencher Confiabilidade:prencher Queixais Principais:(sempre que possvel nas prpias palavra do
paciente,colocando o tempo de aparecimento)

Inchao nos ps e na barriga h 1 semana Historia da Doena Atual:(usar sintoma guia)

Medicaes Atuais: Alergias: HISTORIA PATOLOGICA PREGRESSA Doenas da Infncia: Doenas do Adulto:

Condies Atuais de Sade Fumo: Sim( ) No( ) No ( ) No ( )

Carga Tabagica

( )

lcool : Sim ( )

Drogas e Substncias Relacionadas Sim ( ) Dieta: Exerccios: Imunizaes: Historia Mrbida Familiar:

Interrogatrio Sintomatolgico
(Reviso dos Sistemas)

Geral: Pele: Cabea:

Olhos: Ouvidos: Nariz e Seios da Face: Pescoo:prencher Mamas:prencher Respiratrio: Cardaco:prencher Gastrintestinal:prencher Urinrio:prencher Genital:prencher Vascular Perifrico: Msculo-esqueltico: Neurolgico:prencher Hematolgico: Endcrino: Psiquitrico:

EXAME FISICO

Geral: BEG, eupnico, aciantico, anictrico, corado, hidratado, afebril

Peso: FR:

Altura: FC:

IMC:

RCQ:

Cintura:

Temperatura: MMII:

PA: MMSS D:

MMSS E

PA:

Deitado:

Sentado:

Em P : Decbito:

Bitipo: Pele e Fneros: Fcies : Ganglios Pescoo Inspeo Palpao:

Ausculta:

Trax Inspeo: Palpao: Percusso: Ausculta: Precrdio Inspeo: Palpao: Ausculta: Abdmen Inspeo: Ausculta: : Percusso: .

Palpao: Extremidades: Pulsos Perifricos:

Probabilidades Diagnosticam:

Condutas:

Evoluo

No exame geral indicar se o paciente esta em BEG,REG,MEG, Eupneico ou Dispnico Acianotico ou Cianotico Anicterico ou Ictrico Corado ou Descorado Hidratado ou Desidratado Febril ou Afebril usando de + a 4+ Na medio da Presso Arterial usar o mtodo palpatorio auscultatorio e manguito de tamanho apropriado