FORMULIR MUTU IZIN LOKASI / REKOMENDASI KESESUAIAN LOKASI

BPPTPM KAB. DEMAK

No. FORM.: FM-02-IZIN-01

No. Revisi : 01

Tgl. Terbit : 24 Januari 2011

Halaman 1 dari 1

PERMOHONAN IZIN LOKASI / KETERANGAN LOKASI

Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Demak Di DEMAK Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : ......................................................................... 2. Nama Badan Hukum 3. Pekerjaan 4. Tanggal Lahir / Umur 5. Alamat : ......................................................................... : ......................................................................... : ......................................................................... :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Lokasi / keterangan lokasi untuk dan atas nama : 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan :

dengan keterangan sebagai berikut: 1. Luas Tanah yang Dimohon 2. Letak a. Desa / Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten d. Propinsi 3. Sketsa / Gambar 4. Status Tanah 5. Penggunaan Sekarang 6. Rencana Peruntukan Tanah Untuk 1. 2. 3. 4. 5.

: : : : : Demak : Jawa Tengah : Terlampir : : :

melengkapi permohonan ini , bersama ini kami lampirkan : Fotocopy KTP (Perorangan); Akta pendirian perusahaan Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon Pernyataan kesanggupan untuk memberikan ganti rugi / menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah 6. Uraian rencana proyek yang akan dibangun 7. Surat persetujuan BKPM ( bagi perusahaan PMA / PMDN ) 8. Iizn Prinsip (bila perlu *) Demikian untuk menjadikan periksa. Demak , ..

BPPTPM

FORMULIR MUTU IZIN LOKASI / REKOMENDASI KESESUAIAN LOKASI

BPPTPM KAB. DEMAK

No. FORM.: FM-02-IZIN-01

No. Revisi : 01

Tgl. Terbit : 24 Januari 2011

Halaman 2 dari 1

Hormat Kami

*) coret yang tidak perlu.

BPPTPM