Sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 2010 tentang UKL-UPL dan PP.

27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : .............................................................. .............................................................. .............................................................. 2. Nama Penanggung Jawab 3. Alamat Kantor 4. Telepon/ Faksimili 5. Bagan Struktur Organisasi 6. Status Penanaman Modal 7. Jenis Usaha 8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : ........................................................... : ............................................................ : ............................................................ : Gambar 1 : ............................................................ : :

Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan

LAPORA UKL-UPL Kegiatan. .

B. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan b. Lokasi Usaha/Kegiatan a. Nama Jalan : :

b. Desa :
c. d. e. Kecamatan Peta Lokasi Peta Site Plan : : Gambar 2 : Gambar 3 : : :.............................................................. : .............................................................. :.................M2 Luas Lahan (m2)

c. Skala Usaha/Kegiatan

d. Jumlah Pegawai
a. b. c. d. No 1. a. b. c. d. e. f. g. h. i. 2. Waktu Operasi/shift Jenis Kegiatan/Produksi Luas Lahan/Bangunan

Kapasitas Usaha/Produksi :..............................................................

Jenis Penggunaan Lahan Lahan Tertutup

Lahan Terbuka Halaman dan Taman Total Luas Lahan e. f. g. Pemanfaatan Listrik/Energi Pemanfaatan Oli/pelumas Pemanfaatan Air h. Jenis Sumber Kamar Mandi/WC Penyiraman/Cuci Minum & Lain-lain : . ...............Kwh/KVA : . ...............Liter/Minggu : . ..............M3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab AB) : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor * : . ...............M3/Hari : . ...............M3/Hari : . ...............M3/Hari : . ...............M3/Hari : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda)
2

Limbah Produksi/Usaha Hasil Lab Air Limbah

LAPORA UKL-UPL Kegiatan. .

 i.

Pengolahan Limbah

: Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada ) : . ...............M3/Hari (80% dari pemanfaatan air) : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda) : Ada/Tidak Ada*

Limbah Air Kotor Hasil Lab. Air Kotor Pengolahan Air Kotor

LAPORA UKL-UPL Kegiatan. .

C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak (satuan atau ukuran) Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Lampiran Dokumen Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)

Unit Pelaksana

III. Operasional 1. Penerimaan pegawai 2. Penutupan lahan oleh bangunan, beton dan aspal 3. Proses Produksi Persepsi masyarakat
jamsostek

Limpasan air hujan

M3/hari hujan

Foto/gambar

a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair

M3/bulan

Berita acara serah terima

M3/hari

c. Debu - Debu dalam ruangan - Debu luar ruangan

Berat/volume

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

d. Kebisingan - Kebisingan di ruangan - Kebisingan luar ruang 4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan a. Limbah Oli Bekas b. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang

desibel

volume/waktu

berat/waktu

5. Penggunaan energi (listrik dan solar)

Tingkat Emisi

Program pengehematan energi

Program hemat energi

6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC). 7. Aktivitas Karyawan

Gas CFC (chloro fluoro carbon)

Volume/tahun

a. Air limbah domestik (air kotor) b. Tinja c. Sampah domestik d. Kemacetan lalu lintas

M3/hari

M3/hari M3/hari

Tingkat kemacetan

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

8. Mobilitas Kendaraan

a. Debu luar ruangan b. Gas luar ruangan

Berat/volume

Berat/volume

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak III. Operasional 1. Penerimaan pegawai 2. Penutupan lahan oleh bangunan, beton dan aspal 3. Proses Produksi Persepsi masyarakat Limpasan air hujan Jenis dan Besaran Dampak Parameter Dipantau Tolok Ukur Lokasi EValuasi Tindak Lanjut Perbaikan

a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair

BOD = COD = TSS = pH =

-KepMen.LH No. 51/1995 -KepMen.LH No. 52/1995 -KepMen.LH No. 58/1995 Surat Edaran Menaker No. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja 7

c. Debu - Debu dalam ruang

Debu = 10.000 ug/m3

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

- Debu luar ruang

Debu = 230 ug/Nm3 Bising dBA (NAB= 85 dBA) Tingkat kebisingan .......... dBa (NAB=70 dBA)

PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruangan

d. Kebisingan - Kebisingan di ruang - Kebisingan luar ruang

Surat Edaran Menaker No. 51/1999 tentang kualitas udara di ruangan kerja - Kep.Men.LH No. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien PP.No. 85/1999 tentang pengelolaan limbah B3

4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan

a. Limbah Oli Bekas b. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang

5. Penggunaan energi (listrik dan solar)

6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).

Gas CFC (chloro fluoro carbon)

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

7. Aktivitas Karyawan

a. Air limbah domestik (air kotor)

TSS= - mg/l (BML = 100 mg/l) BOD = 80 mg/l (BML = 100 mg/l) Grease = - mg/l (BML = 10 mg/l) Sadah=26,6 mg/l (BML = 500 mg/l) Fe = 0,57 mg/l (BML = 1 mg/l) Mn = 0,0 mg/l (BML = 0,5 mg/l) BML Total Coliform = 0/100 ml sampel BML Fecal Coli = 0/100 ml sampel Gangguan bau Gangguan estetika Gangguan lalat, nyamuk dan tikus

KepmenLH No. 112 tahun 2003 tentang baku mutu air limbah domestik

b. Tinja

Kepmenkes No. 416 / 1990 tentang pengawasan kualitas air

c. Sampah domestik

d. Kemacetan lalu lintas

Tingkat kemacetan lalu lintas

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

8. Mobilitas Kendaraan

a. Debu luar ruangan

Debu = 230 ug/Nm3

PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruang

b. Gas luar ruangan

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

10

D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih , 200

()

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

11

Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban, pencahayaan Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair) Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor

KETERANGAN
1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang ada. 2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan Labkesda Kab. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi. 3. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

12