ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ – ΦΟΡΕΑ

ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
Συμπληρώνεται σε ΕΥΡΩ. Τα ποσά εμφανίζονται με δύο (2) δεκαδικά ψηφία, τα
Ονοματεπώνυμο, Πατρώνυμο ή Επωνυμία (για Νομ. Πρόσωπα ) οποία γράφονται στο σκιαγραφημένο τμήμα της δήλωσης.
Εάν το ποσό είναι ακέραιο, γράφονται δύο (2) μηδενικά δεκαδικά ψηφία.

Είδος επιχείρησης

Δ/νση: Πόλη – Οδός – Αριθ. ΤΑΧ. ΚΩΔ. Αριθμ. Τηλ. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΠΟΔΟΧΩΝ Ή ΣΥΝΤΑΞΕΩΝ
Αριθ. Φορλ. Μητρώου ή Αριθ. Ταυτ
Που καταβλήθηκαν από (1) έως
(παράγραφος 3 άρθρου 83 ν. 2238/1994)
Ι. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΜΙΣΘΩΤΟΥ Ή ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΥ

Επώνυμο Όνομα ΄Ονομα Πατέρα ή Συζύγου Αριθ. Φορολ. Μητρώου ή Ταυτότητας

Δ/νση κατοικίας : Πόλη – Οδός – Αριθ. ΤΑΧ. ΚΩΔ. Αριθ. Τηλ. Αρμόδια για τη φορολογία του Δ.Ο.Υ

Είδος Υπηρεσίας ( μόνο για μισθωτούς )

ΙΙ. ΑΜΟΙΒΕΣ ΠΟΥ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΝΤΑΙ

ΟΓΑ
Ποσό ακαθά- Κρατήσεις για ασφαλιστικά ταμεία (4) Ποσά που
Είδος αποδοχών Χαρτοσή
Σύνολο Καθαρό Ποσά που αναλογούν
ριστων αποδο- ΠΟΥ βάρυναν το μισθωτό Χαρτόσημ Παρακρατήθηκαν (3)
(μισθός, υπερωρίες, μου
χών ή κρατήσεων ποσό
επιδόματα κτλ.)
συντάξεων
Που βαρύνουν το ΟΓΑ ΟΓΑ (2)
Ι.Κ.Α. μισθωτό
Φόρου Φόρου (2)
Φόρου Φόρου

Σύνολο

ΙΙΙ. ΑΜΟΙΒΕΣ ΠΟΥ ΑΠΑΛΛΑΣΣΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΦΟΡΟ Ή ΔΕ ΘΕΩΡΟΥΝΤΑΙ ΕΙΣΟΔΗΜΑ Ή ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΝΤΑΙ ΑΥΤΟΤΕΛΩΣ Ο ΛΟΓΙΣΤΗΣ
Σύνολο Επων.: ……………………………………... ……………………….200…
Διάταξη νόμου που κρατήσεων που Φόρος που Ονομ.: .…………………………………….. Ο ΒΕΒΑΙΩΝ
παρέχει την απαλλαγή ή Ακαθάριστο αφορούν τις παρακρατ. (για
Είδος αμοιβής επιβάλλει αυτοτελή ποσό αμοιβές που Καθαρό ποσό την αυτοτελή Δ/νση: ………………………………………
φορολογία απαλλάσσονται φορολογία) Α.Φ.Μ. : …………………………………….
κτλ.
Αρμόδια Δ.Ο.Υ. : …………………………..
Αρ. Μητρ. άδ. Άσκ. επαγγ/τος: …………..
Κατηγορία άδειας: …………………………

Σύνολο (1) Γράφεται επακριβώς η περίοδος που εργάστηκε ο μισθωτός ή έλαβε σύνταξη ο συνταξιούχος.
(2) Συμπληρώνεται μόνο για αμοιβές αξιωματικών , κατώτερου ημεδαπού πληρώματος εμπορικών πλοίων και ιπτάμενου προσωπικού
της πολιτικής αεροπορίας.
(3) Ο φόρος εισοδήματος που αναλογεί μειωμένος κατά ποσοστό στο 2,5%.
(4) Αφορά περιπτώσεις για τις οποίες εξακολουθεί να οφείλεται τέλος χαρτοσήμου.