EXAMENUL

TEGUMENTELOR
SI
MUCOASELOR

Dr. Sorin Stamate

Septembrie 2007
 GENERALITATI

TEGUMENTUM = “CEEA CE ACOPERA”

= invelis de protectie al organismului,
cu functii complexe:
» organ senzitiv
» rol imunologoic
» termoreglare
» secretie
» excretie

= “HARTA SEMIOLOGICA”
 GENERALITATI
 Grosime = 0,2 - 0,5mm (la nivelul pleoapei) → 4 - 8mm (la niv. plantelor)
 Suprafata = 1,5 - 2 m2, cu:
– pliuri:
» grosolane (submamar, interfesier, inghinal)

» mai discrete (fata de flexie a articulatiilor)

» fine (cadrilajul romboid al pielii - la niv. crestelor papilare → amprentele digitale)

» pliuri palmare si plantare - delimiteaza crestelor papilare

– depresiuni infundibuliforme (popular - “pori”) - unele corespund

orificiilor canalelor glandelor sudoripare sau foliculilor sebacei
 GENERALITATI
= are 3 straturi:
 Epiderm:
 Superficial, nevascularizat
 Straturi de celule → melanocite ce secreta pigmentul melanic
 Derm:
 Tesut conjunctiv (fibre elastice, reticulare, de colagen,
fibroblasti, mastocite
 Nervi, vase sanguine si limfatice, muschi,
 Gl. Sebacee, canalele gl. sudoripare
 Rol: nutritia dermului, analizator al pielii
 Hipoderm:
 lobuli adiposi delimitati de tracturi fibroase,
 nervi, receptori, vase sanguine si limfatice,
 gl. Sudoripare, portiunea profunda a folicului pilos
 Rol: suportul tegumentului
 GLANDELE PIELII
 Glande sudoripare:
= glande merocrine - produc sudoarea: apa, clor, sodiu,
potasiu, acid lactic, uree, acizi grasi, mpz, glicoprot, vit.
Hidrosolubile

 Glande sebacee
= glande holocrine
 sedeschid la nivelul foliculului pilos
 produc sebumul (oxicolesterina, colesterina, acizi grasi nesat, sapunuri)
 H androgeni cresc secretia
 H estrogeni scad secretia
 FANERELE

= Anexe ale pielii, vizibile la exterior

 UNGHII = lamele cornoase de pe fata ultimelor falange

– organ formator: matricea unghiala
– lunula face parte din matricea unghiala

 PAR
– portiunea din interiorul pielii = RADACINA
– portiunea libera = TIJA
 SIMPTOME CUTANATE SPECIFICE
PRURITUL
pruritus (lb. lat.) = mincarime
= simptom cutanat produs de iritatia subliminala a terminatiilor
nervoase de catre mediatori (histamina, acetilcolina) ce determina
o “durere atenuata”.
 Intervin in producerea pruritului:

– factori genetici
– factori psihici - pruritul emotional

Leziuni secundare:
•escoriatii
•lichenificari
•infectii cutanate
•pigmentari localizate
•peri, unghii uzate
 SIMPTOME CUTANATE SPECIFICE
PRURITUL
Prurit ≠ Prurigo
(Prurigo = leziuni papapuloase, pruriginoase ce determina prurit local)

SECUNDAR (Determinat de afectiuni cutanate)

PRURITUL
GENERALIZAT

PRIMITIV
(“SINE MATERIA”)

LOCALIZAT
 PRURITUL GENERALIZAT
Apare in:
 Sindroame icterice (retentie de saruri biliare;
cand apare in stadiul preicteric
→ ! Neoplazie; Se accentueaza la caldura si noaptea)

 Prurit paraneoplazic
(limfoame, limfosarcoame, carcinoame)

 Diabet zaharat (! Semn precoce)

 Uremia
(depuneri de calciu la niv tegument – iritatia terminatiilor
nervoase)
 Guta (mai ales la tineri)
 PRURITUL GENERALIZAT
Apare in:
 Parazitoze intestinale
 Discrinii
(hipo/hiper tiroidii, sdr. Cushing, acromegalie, climacteriu)
 Senil (modificari de tesut elastic; + fragilitate capilara)
 Alergie medicamentoasa
(de obicei insotit de eruptie urticariana)

 Scabie - foarte intens (mai ales noaptea), + lez de grataj

 Alte cauze: psihice, hipoaciditate gastrica,
anemie feripriva/pernicioasa, avitaminoze
 PRURITUL LOCALIZAT
Are localizare preferentiala in diferite afectiuni:
 Vulvar
 diabet zaharat (se insoteste de candidoza)
 menopauza (“pruritul vaduvelor”)
 sideropenie
 carente vitaminice
 neoplasme uterine/anexiale
 psihogen
 Scrotal/Penian
 diabet zaharat
 carcinom de prostata
 infectii de tract urinar (frecvent uretrita)
 psihogen
 PRURITUL LOCALIZAT
Are localizare preferentiala in diferite afectiuni:
 Abdomen, solduri, extremitati
 hepatite, ciroze

 Nazal:
 astm
 rinita alergica
 lambliaza (copii)
 uremie
 morfinomanie
 hiperfoliculinemie

 Auricular
 diabet zaharat
 PRURITUL LOCALIZAT
Are localizare preferentiala in diferite afectiuni:

 Scalp:
 alcoolism
 perimenstrual

 Anal:
 parazitoze intestinale
 hemoroizi
 afectiuni intestinale
 infectii de vecinatate
 MODIFICARI DE CULOARE
Culoare normala: sangele din capilarele cutanate si 4 tipuri de pigm:
 melanina
 oxihemoglobina
 hemoglobina redusa
 caroteni
Conditii speciale/patologice:
 hemosiderina
 bilirubina
 metale
Depide de:
 grosimea tegumentului
 lumina la care se face examinarea
!!! Examinarea corecta a coloratiei pielii se face la lumina naturala
 MODIFICARI DE CULOARE
Se clasifica in:
 PALOAREA
 CIANOZA
 ICTERUL
 ALTE COLORATII GALBENE ALE PIELII
 MODIFICARILE PIGMENTARII CUTANATE
 ERITEMUL
 PALOAREA
= coloratie mai deschisa a tegumentelor si mucoaselor
vizibile, cu disparitia nuantei rozate
Cauze principale:
 INGROSAREA TEGUMENTELOR (mixedem, edeme)
 HIPODEZVOLTAREA CAPILARELOR DERMICE
(hipogonadism masculin - aspect de “pictura egipteana”)

 VASOCONSTRICTIE (emotii puternice, stari de soc)

 SINDROAME ANEMICE
(se insoteste de astenie si fatigabilitate)
Se urmareste paloarea mucoaselor, a conjunctivelor si a
tegumentelor palmare si digitale
 PALOAREA
Nuantele diferite care se asociaza cu paloarea pot fi
corelate cu cauzele ce au generat anemia:

+ icter flavinic - anemie hemolitica

+ nuanta galbuie - anemie pernicioasa

+ nuanta verzuie - cloroza tinerelor fete

+ nuanta galben pai - cancer (mai ales gastric)

+ nuanta “cafea cu lapte” - endocardita bacteriana

+ nuanta “alba ca hartia” - anemia acuta hemoragica

 PALOAREA
Manifestari semiologice asociate palorii ce orienteaza
asupra cauzelor ce au generat anemia:

 coilonichie = “unghii in solnita” - anemia sideropenica

 glosita Hunter - anemia pernicioasa

 inapetenta si scadere in greutate - proces neoplazice

 manifestari
hemoragice cutanate (petesii, echimoze,
hematoame) - leucemii acute, sdr hemoragipare
 CIANOZA
= coloratie albastra vinetie a tegumentelor si mucoaselor
determinata de o culoare “inchisa” a sangelui din
capilarele cutanate care dispare la vitropresiune

CIANOZA ≠ PSEUDOCIANOZA
= depunere in piele si mucoase de substante exogene
/metaboliti ai acestora (saruri de aur - chrysiasis, de
argint - arginoza, arsenic (melanoza arsenicala).
N.B. Coloratia pseudocianotica nu dispare la vitropresiune.
 CIANOZA

HEMIGLOBINICA
Hb III cianoze
derivati anormali de Hb
methemoglobina, sulfhemoglobina

CIANOZA

HEMOGLOBINICA
Hb II cianoze (cianoza propriu-zisa)
cresterea hemoglobinei reduse in
sangele capilar
 CIANOZE HEMIGLOBINICE
Apar la bolnavi in afara unei suferinte cardiace sau
pulmonare si au incidenta foarte redusa. Sunt 2 tipuri:
METHEMOGLOBINEMII:
 Toxice - intoxicatii cu nitriti, fenacetina, clorat de potasiu,
derivati anilinici
 Congenitale/genetice - hemoglobina M
 Methemoglobinemia idiopatica nefamiliala

SULFHEMOGLOBINEMII:
 Cianoza enterogene autotoxica Hijmans van der Bergh
- aparitia de sulfuri in intestin
 La administrarea de sulfonamide si sulfone
 CIANOZE HEMOGLOBINICE

 Cianoza apare cand cantitatea de hemoglobina redusa in

sangele capilar este mai mare de 5 g , normal fiind mai
mica de 3 g.

 Cianoza = indicator al hipoxemiei, dar !!! gradul de

cianoza depinde de cantitatea de Hb.
 CIANOZE HEMOGLOBINICE

LOCALIZATA

 PULMONARA
CIANOZA  SUNT dr.-stg.
HEMOGLOBINICA

CENTRALA

GENERALIZATA

PERIFERICA

CARDIACA
/DE STAZA
CIANOZA CENTRALA DE CAUZA PULMONARA
Este semnul principal al insuficientei respiratorii.
 determinata de oxigenarea incompleta a sangelui in
capilarele
pulmonare, exprimand o desaturare a sangelui arterial.

 poate fi produsa prin:

 Tulburari de ventilatie,
 Tulburari de difuziune,
 Tulburari de circulatie la nivel pulmonar.

 intereseaza limba si mucoasa bucala.

 asociaza extremitati calde
 Semnul Lewis negativ.
 CIANOZA CENTRALA
PRIN SUNT DREAPTA - STANGA
 Se numeste si “boala albastra”
 Este caracteristica cardiopatiilor congenitale cianogene prin
sunt dreapta – stanga la nivelul cordului sau a marilor vase.

 Cea mai frecventa = tetralogia Fallot

 Se insoteste de dezvoltare intarziata si hipocratism digital.
 Frecvent – pozitie preferentiala – squatting.
 Apar accese anoxice (spells).
 Cianoza este putin/deloc influentata de administrarea de oxigen.
CIANOZA CENTRALA
 CIANOZA GENERALIZATA PERIFERICA
(DE STAZA)
 Este caracteristica insuficientei cardiace drepte
 De obicei se insoteste de edeme cu caracter gravitational
 Se deosebeste de cianoza centrala prin urmatoarele:
 Respecta circuitele sanguine periferice,
 NU afecteaza limba sau mucoasa bucala
 Este rece datorita stazei si vasoconstrictiei periferice
 Semnul Lewis pozitiv – la frecarea lobului urechii cianoza
dispare, acesta devenind rosu

 In SOCUL CARDIOGEN bolnavul prezinta “cianoza palida”

datorita vasoconstrictiei, tegumente marmorate, iar la pozitia
decliva a membrelor, acestea ramin cianotice si reci
 CIANOZA LOCALIZATA
ERITROCIANOZA
 Apare in POLICITEMIA VERA
 Este numita “cianoza rosie”
 Descrisa de Osler in sec. XIX, ca o cianoza “rosie ca
trandafirul vara si albastra ca indigoul iarna”

 Modificarile de culoare sunt mult mai evidente in zonele

expuse la variatii de temperatura (fata si maini)

 Se asociaza cu prurit sine materia care apare/se

accentueaza dupa baie.
 CIANOZE LOCALIZATE
 Se datoreaza desaturarii excesive a sangelui arterial prin
doua mecanisme:
• Scaderea debitului arterial
• Incetinirea circulatiei veno-capilare in teritoriul respectiv

ACUTA •Tromboflebita
(Phlegmatia coerulea)
•Embolie arteriala
CIANOZA
LOCALIZATA

•Sdr. de ischemie
periferica cronica
CRONICA •Acrocianoza
 CIANOZE LOCALIZATE
 ACROCIANOZA
= cianoza mainilor dupa expunerea la frig.
– Mai apare in: degeraturi, flebita, insuficienta venoasa cronica,
sindrom Reynaud
– Cauza: anomalii functionale in circulatia capilara
 LIVEDO RETICULARIS
= cianoza dispusa “in retea”, tegumente cu aspect de
“cutis marmorata”
− Aspect particular: LIVEDO RACEMOSUS – arborizatii rosii
violacee permanente – in LES, PAN
− La nivelul abdomenului in pancreatita acuta

 Cianoza la nivelul fetei

– tromboze venoase, sdr de vena cava superioara
ACROCIANOZA
TROMBOFLEBITA
LIVEDO RETICULARIS
 ICTERUL
 = coloratie galbena a tegumentelor si mucoaselor
determinata de crestarea nivelului bilirubinei serice,
care nu dispare la vitropresiune.
Bilirubina coloreaza tesutul elastic → vitropresiunea evidentiaza icterul
 Valoare normala Bilirubina totala = 0,5 – 1 mg %
 !!! Icterul trebuie examinat la lumina zilei deoarece la lumina
artificiala pot fi vizibile doar icterele verdinice si melanice
 Se observa:
– Conjunctival (vizibil la nivelul sacului conjunctival inferior)
– Sublingual
– Palat dur
– Buze (dupa vitropresiune)
 La peste 7 mg % icterul devine evident pentru bolnav si anturaj
 ICTERUL
 La pacientii hiperpigmentati natural icterul e pus in
evidenta de:
− aspectul plasmei
− modificari urinare
− modificarea culorii lichidului seminal
− modificarea culorii seroaselor

 Colorarea mediilor oculare determina XANTOPSIE (vedere in galben)

 Diagnosticul diferential al coloratiei icterice se face cu:

– Carotenodermie
– Insuficienta renala cronica
 ICTERUL
In functie de nuanta icterele se impart in:
 Oranj – ictere hepatocelulare

 Flavinic – ictere hemolitice, ictere hepatocelulare asoc.

 Rubinic – leptospiroza ictero-hemoragica, ictere febrile,
la pletorici
 Verdinic – ictere mecanice, ictere hepatocelulare grave;
apare datorita transformarii bilirubinei in biliverdina;
se insoteste de prurit.

Melanic – cancerul de cap de pancreas,

apare retentie foarte mare de pigmenti biliari si
biliverdina la nivelul tegumentelor
ICTER VERDINIC
 CAROTENODERMIILE
 Carotenii = grup de substante de culoare galben ce determina
coloratia tesutului gras.
 Carotenii se elimina prin sebum (fata) si indeosebi in reg. intens
keratinizate (palme si plante);
 prezenta in exces – CAROTENODERMIA PALMOPLANTARA –
la cei ce consuma in exces caroteni (tarani – mamaliga, sugari – morcovi)
 Conditii patologice in care apare carotenodermia:
− Boala Simmonds (panhipopituitarism dobandit)
− Mixedem
− Diabet
− Insuficienta renala cronica
− Barbati castrati
 ! Existenta carotenodermiei infirma sdr de malabsorbtiei.
 ! Carotenodermia se diferentiaza CLINIC de icter prin aspectul
conjunctivelor, al urinei si materiilor fecale.
CAROTENODERMIE
 MODIFICARILE PIGMENTARII CUTANATE
 Principalul pigment cutanat este MELANINA, formata in
melanocite

 Numarul de melanocite este acelasi la toate rasele (inclusiv la

albinosi), variaza numarul granulelor de melanina

 Melanocitele
− predomina in: axile, reg. genitale, areole, coate, genunchi
− sunt rare: mucoase, palmo-plantar
 Melanogeneza este controlata hormonal
↑ de MSH → stimulata in ACROMEGALIE, B. ADDISON
↓ de catecolamine, corticoizi, estrogeni
 Melanina → Melanoid → descuamare → stratul cornos
→ coloratia GALBEN-PAMANTIE
 MODFICARILE PIGMENTARII CUTANATE
GENERALIZATE

HIPOCROMII

LOCALIZATE

Modificari pigmentare
cutanate DISCROMII

GENERALIZATE

HIPERCROMII
LOCALIZATE
HIPOCROMIILE CUTANATE GENERALIZATE
Albinismul = boala genetica
• Total
• Partial - numai cu manifestari oculare
Albinismul total oculocutanat
 cel mai evident exemplu de hipomelanoza.
 afectiune genetica transmisa AR cu:
− tegumente foarte albe,
− parul blond nordic,
− iris decolorat prin care se zareste FO de culoare rosie
− AV scazuta, nistagmus, fotofobie
− ! frecvent cancere de piele pe regiunile expuse la soare)
HIPOCROMIILE CUTANATE LOCALIZATE
 Boala tegumentelor tarcate
– albinism partial, transmis AD (tulburare de migrare a melanocitelor)
– pete albe pe torace anterior si extremitati
 Fenilcetonuria
– afectiune genetica transmisa AR
– lipsa fenilalaninoxidazei → acumulare de tirozina
– idiotie, par si iris decolorate comparativ cu restul familiei
– urina “cu miros de soarece”
 ALTE:
− boala Simmonds, boala Biermer
− arsuri, cicatrici
− pierdere de melanocite in deficitele proteice
− regresia melanoamelor maligne,
− halou in jurul nevilor
 DISCROMII
 Vitiligo
– discromie cutanata simetrica
– incidenta 1% din populatie
– forma primara - transmitere AD cu penetratie incompleta
– forma secundara:
 boli autoimune
 hipertiroidie - “mesa alba”
 anemia Biermer
 Boala Addison
 neurofibromatoza Reclinghausen
 intoxicatii cu hidrochinona, fenoli

– migrarea melanocitelor la marginea zonei afectate

– aspect de hipopigmentare cu hiperpigmentare in jur
VITILIGO
 HIPERCROMII (HIPERMELANOZE)

 Afectiuni caracterizate prin accentuarea coloratiei

normale determinata de melanina, hemosiderina,
depuneri de metale (pseudocianoza), acid
homogentizic

 Hiperpigmentarile patologice:
− generalizate (melanodermii)
− regionale
− circumscrise
 MELANODERMII
(HIPERPIGMENTARI GENERALIZATE)
 Melanodermia addisoniana
– determinata de ↑ACTH, ↑ melanostimulina
– cea mai tipica melanodermie
– dg precoce - localizari initiale:
− mamelon,
− axile,
− plici,
− pliuri palmare,
− organe genitale,
− linia alba,
− mucoase (melanoplakie),
− zone de frictiune, cicatrici
 MELANODERMII
(HIPERPIGMENTARI GENERALIZATE)
 Melanodermia addisoniana
– cuprinde intreg tegumentul,
– respecta doar palme +plante
– uneori se asociaza cu vitiligo
– se insoteste de:
 astenie pina la adinamie,
 scadere ponderala pina la emaciere,
 hTA (TAs<90 mmHg),
 inapetenta, greata, varsaturi,
 tablou biolologic caracteristic
 MELANODERMII
 Melanodermia din HEMOCROMATOZA
– afectiune genetica transmisa AR → cresterea depozitelor de fier
ale organismului (de 50 - 100 X la nivelul ficatului, pancreasului
→ “diabet bronzat”, “ciroza pigmentara”)
– Hiperpigmentare tegumentara cu nuanta de “ardezie metalica”-
depozit de Fe (hemosiderina)
– Zone de distributie:
− fata
− ombilic
− mameloane
− organe genitale
− fetele de extensie ale antebratelor
− cicatrici
– Tegumente uscate, atrofice, cu pilozitate saraca
– Dg dif cu hemosideroza (hemocromatoza secundara post-transfuzionala)
in care hiperpigmentarea este progresiva.
Cauze: ALTE PIGMENTARI GENERALIZATE
– fizice:
 expunere la soare si UV
 prurit, +carente vitaminice/proteice → ”pelerina (melanoza) vagabonzilor” -
gat si regiune scapulo-humerala
– nutritionale:
 pelagra asociata cu fotosensibilitate
 carenta de vitamina A
– metabolice
 ciroza hepatolenticulara
 pofiria cutanata tardiva
– hormonale:
 sarcina
 pubertate
 tumori pulmonare secretante de ACTH
– depuneri de metale (argint, aur, mercur, crom, arsenic)
– medicamente: clorpromazina (brun), amiodarona (cenusiu-albastru),
tetraciclina
 HIPERPIGMENTARI REGIONALE
 CLOASMA = pete simetrice neregulate cu aspect de
masca - gravide dupa luna a 5-a

 FATA - talasemie, sdr de malabsorbtie,anticonceptionale

 PIGMENTAREA PERIOCULARA – af. hepatice,
metroanexite, tumori ovariene, boala Graves-Basedow

 MELANOZA RIEHL
− pete pigmentare la nivelul fetei si pe trunchi
− sdr carentiale, malabsorbtie, emotii
 LINIA FUSCA FRONTALA - leziuni encefalice
indeosebi tumori
 HIPERPIGMENTARI REGIONALE
 GAMBE - insuficienta venoasa cronica, puncte “dermar”

 MAMELOANE SI AREOLE MAMARE

- gravide, bolnavi cu cancer de prostata tratati cu estrogeni

 AXILE - “acantosis nigricans”

- asociata cu hiperkeratoza in placarde - aspect “pudrat cu praf
de carbune”
- gigantism, acromegalie, diabet zaharat, cancer abdominal
 PARTI NEACOPERITE DE HAINE
- porfirie, pelagra, sdr. Felty

 ZONE DIFERITE
- datorita leziunilor de grataj, a aplicarii repetate de caldura
 HIPERPIGMENTARI CIRCUMSCRISE
 EFELIDE (pistrui)
 LENTIGO (alunite)
 PETE CAFÉ AU LAIT - neurofibromatoza Recklinghausen
 SINDROM PEUTZ-JEGHERS
= lenticuloza periorificiala + polipoza colica
 SINDROM LEOPARD (L= lentigo, Ecg = tulb de conducere,
O= ocular hipertelorism, P= pulmonar - stenoza pulmonara,
A = anomalii genetice, R= retard, D= deaf-surditate)
 ERITEM FIX MEDICAMENTOS
- placa eritemato-pigmentare
 URTICARIA - mastocitoza
 Melanomul malign - tumora dezvoltata de obicei pe un nev
 ERITEMUL
= roseata vie ce dispare la vitropresiune, datorata
vasodilatatiei (hiperemiei ) tegumentare

Poate fi:
 LOCALIZAT
 FIZIOLOGIC: pudic, emotional
 PATOLOGIC:
− E. PALMO-PLANTAR: ciroze hepatice
− E. al ZONELOR EXPUSE LA SOARE: pelagra,
boli fotosensibilizante
 ERITEMUL
 GENERALIZAT
– FIZIOLOGIC: solar
– PATOLOGICE
 B. ERUPTIVE
− “RASH” = eritem difuz, fugace, precede eruptia
− E. MORBILIFORM in RUJEOLA
− E. SCARLATINIFORM
 ALERGII MEDICAMENTOASE
 ROZEOLA (sifilisul secundar)
 CARCINOID
– “FLASH” = val de caldura urmat de roseata vie
 ERITEM FIGURAT → RAA la copii, tineri
 ERITRODERMII EXFOLIANTE:
alergii medicamentoase, leucemii