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Le ct atteint Le ou les os fracturs Le niveau, la forme du trait et des fragments Les dplacements dans les 3 plans L'ouverture ou non de la peau Les lsions des parties molles (muscles, nerfs, vaisseaux)
Traumatismes indirects
Torsions
Fractures spirodes
Fractures transversales
Dplacement
Angulation
Rotation Translation Chevauchement
Fractures transversales
Fractures transversales
Fracture mtaphysaire basse des 2 os de la jambe trs dplace
Le dplacement est parfois important Des fragments menacent la peau ou les lments Vasc-nerv.
Le dplacement est rarement important La rduction est difficile obtenir cause du pron intact Il y a une tendance la rcidive du dplacement en varus
Fractures comminutives
Chocs directs
Lsions cutanes Lsions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs
Fractures mtaphyso-piphysaires
Fractures mtaphyso-piphysaires
Translation
Chevauchement
Rotation
Exemple dune fracture du fmur : les dplacements sont lis laction des muscles et laction de la pesanteur
Quels sont les signes d'examen rechercher l'arrive aux urgences, sur une fracture dplace de la jambe ?
Rechercher les signes de choc Les pouls, la sensibilit distale, la chaleur locale La motricit des orteils valuer l'importance du dplacement tat de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en dterminer le type)
Qu'est-ce qu'une fracture engrene ? Quelles consquences thrapeutiques lengrnement entrane-til ? O sigent le plus souvent ces fractures ? (3 exemples)
Dfinition : fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments Consquences : stabilit habituelle du foyer de fracture Traitement :
- Traitement par pltre possible, sans rduction, si langulation est petite - La rduction du dplacement entrane une instabilit
Fractures engrenes
Fractures engrenes
Fractures de fatigue
Multitude d'efforts rpts sur un os.
La plus frquente sige au niveau du col des mtatarsiens moyens qui est un lieu privilgi lors de la marche. C'est la fracture typique des jeunes recrues de l'arme qui l'on impose de longues marches auxquelles ils ne sont pas habitus Fractures des sportifs la suite d'un surentranement (ex des fractures des danseurs et des coureurs).
Fractures de fatigue typiques des 3 mtatarsiens moyens (ici le cal est dj bien dvelopp)
Fractures de fatigue
Ces fractures sont souvent partielles et difficiles voir sur les radiographies (visibles la scintigraphie osseuse).
Tout pltre circulaire doit tre bien garni et fendu afin dviter une compression
Modalits de traction
Broche tibiale
Broche fmorale
Botte pltre simple transforme en botte de marche quand le cal osseux est dvelopp
Botte de marche
Fractures dplaces
Rduction manuelle du dplacement puis pltre
ou en flexion
Broche dans le calcaneum ou trier de traction Genou flchi 45 Contrle de lalignement obtenu par radioscopie F et P Confection dun pltre circulaire en flexion Ablation de la traction
Contrle de lalignement obtenu par radioscopie F et P Confection dun pltre circulaire en flexion Ablation de la traction
Quelles sont les complications possibles au niveau d'un pltre circulaire pour fracture diaphysaire ferme d'un membre ?
Syndrome des loges Phlbite Embolie graisseuse Escarre cutane Dplacement secondaire
Surlvation du membre
Principes gnraux :
- Bien garnir lintrieur dun pltre - Fendre systmatiquement les pltres circulaires pour permettre lexpansion et llargissement en cas de besoin
Dformation avre
Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP
Dformation avre
Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP
Vous enlevez en urgence un pltre un patient immobilis depuis 15 jours pour une fracture non dplace de la jambe, parce qu'il prsente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'une thrombose veineuse profonde et CAT ?
Douleur la pression du mollet Fivre, pouls rapide Douleur la dorsi-flexion de la cheville CAT : Echo doppler ou phlbographie Adaptation du traitement anticoagulant doses curatives
Complications vasculaires
Prise des pouls Doppler ou artriographie :
Section, compression, dissection intimale
Artres distales
Complications vasculaires
Compression
Dissection intimale
Vous enlevez en urgence un pltre un patient immobilis depuis 15 jours pour une fracture non dplace de la jambe, parce qu'il prsente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT ?
Vous enlevez en urgence un pltre un patient immobilis depuis 15 jours pour une fracture non dplace de la jambe, parce qu'il prsente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT ?
Douleur
Sensibilit distale anormale (hyper puis hypoesthsie) Pouls distaux abolis Tension des masses musculaires Mobilit des orteils diminue CAT : Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute)
Aponvrotomie d'urgence
3 - Ossification du cal
Dans le mme temps, une activit identique a commenc dans la rgion mdullaire.
Evolution du cal
Le cal se remodle et s'adapte ds qu'il est soumis aux contraintes de l'appui Chez l'enfant, on peut mme voir se corriger des petits dfauts angulaires. Les dfauts de rotation par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanment Chez l'adulte on ne peut esprer aucune modification lorsqu'il existe des dfauts d'axes Outre les facteurs mcaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels, biolectriques, interviennent dans la consolidation dans des proportions difficiles quantifier
Le cal arrive se dvelopper mme en cas dplacement, condition quil soit faible
Indiquez la conduite tenir si vous constatez un dplacement de la fracture sous pltre dans les 3 premires semaines ?
Si le dplacement est faible, on peut modifier le pltre sans lenlever compltement : gypsotomie
Complications prcoces
Ouverture cutane Lsions vasculaires Lsions nerveuses Embolie graisseuse Infection Algodystrophie
Ouverture cutane
de dedans en dehors de dehors en dedans 3 stades
Risque septique ++
Fractures ouvertes
Stade 1
Plaie simple sans dcollement
Stade 2
Bords exciss suture simple
Stade 3
Perte de substance
Quel traitement proposez vous pour une fracture comminutive de la jambe au tiers moyen avec ouverture de stade II ?
Parage, lavage, drainage aspiratif avant Fermeture cutane sans tension Ostosynthse par fixateur externe Srothrapie ATT et vaccination Traitement antibiotique
Broiement de membre
Dispositif pour rapprocher les bords cutans dune plaie ou dune incision de dcharge
Dispositif pour rapprocher les bords cutans dune plaie ou dune incision de dcharge
Exemples de recouvrement par greffes de peau aprs obtention dun bourgeonnement par des pansements gras
Indiquez quels sont les avantages apports par le fixateur externe pour immobiliser une fracture ouverte de la jambe au tiers moyen :
Immobilisation solide et stable de la fracture vite le matriel interne, susceptible de s'infecter Pas de dpriostage des fragments Mobilisation possible des articulations Facilit d'accs pour les soins des parties molles Peut rester en place jusqu' lobtention de la consolidation (appui alors possible)
Embolie graisseuse
On pense gnralement que cette complication est due des particules graisseuses migrant dans la circulation partir du foyer de fracture et donnant surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus frquemment aprs des fractures du fmur et du bassin. L'absence d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui survient, en gnral, quelques jours aprs le traumatisme (12 72 h), chez des blesss en attente d'une opration. Parfois elle survient un peu aprs l'ostosynthse. L'enclouage centro-mdullaire serait responsable de certaines embolies graisseuses.
- Le tableau est celui d'une dtresse respiratoire aigu. La fivre apparat, ainsi que des ptchies sur la peau (et les conjonctives + lsions au FO typiques), un tat confusionnel s'installe et il peut y avoir une insuffisance rnale aigu. La biologie montre une anmie et hyper leucocytose, une thrombopnie, des perturbations du mtabolisme protidique et lipidique. - Les radiographies pulmonaires montrent des images d'embolie pulmonaire dans les 2 champs (image de tempte de neige). Il s'agit d'une complication grave qui impose un traitement en service de ranimation. On est parfois amen oprer en urgence, dans les suites de l'embolie et malgr les risques importants de complications, dans le but de stabiliser la ou les fractures et d'viter ainsi la multiplication rpte des embols.
Linfection
L'infection prcoce est la complication la plus redoute en raison des difficults de son traitement et du retentissement sur la consolidation de la fracture.
L'infection d'une fracture n'est possible que s'il y a une plaie d'emble ou si le traitement chirurgical a introduit malencontreusement des germes dans le foyer fracturaire, il s'agit d'une complication iatrogne.
Les germes classiques sont responsables des infections secondaires habituelles (les staphylocoques dors en particulier). L'infection se traduit localement par des douleurs, une inflammation avec rougeur et chaleur locales. Une fluctuation apparat rapidement, en rapport avec une collection purulente. La fivre est prsente et les signes biologiques sont en faveur de l'infection (VS leve, polynuclose et augmentation des C ractives protines)
Ncrose cutane
Infection secondaire
Il y a des formes particulires "syndrome paule main" ou des formes intressant tout le membre suprieur ou infrieur (pied, genou, hanche). La biologie est normale.
Algoneurodystrophie
La radio montre une dminralisation osseuse avec ostoporose des zones mtaphyso-piphysaires (classique ostoporose mouchete ou pommele). Les interlignes sont normaux. La reminralisation de fait en plusieurs mois, parfois plus dun an. La scintigraphie osseuse au technetium montre une hyperfixation rgionale intense aux temps angiographiques qui apparat ds le dbut de la maladie (tmoin fidle de l'volution).
Spontanment
Algoneurodystrophie : traitement
Le traitement est difficile et long Calmer la douleur (antalgiques, AINS) Le repos est indiqu Mettre en uvre la rducation douce ds que les douleurs sont attnues Calcitonine (pendant 6 semaines), associe la kinsithrapie La phase froide se caractrise par une rgression des douleurs et des dmes mais les troubles trophiques s'accentuent (modification des tguments, atrophie du tissu sous-cutan, chute des poils). On voit souvent des squelles lies des rtractions capsulaires et un enraidissement (griffe neurotrophique, raideur des doigts et du poignet en flexion).
Algodystrophie
L'IRM montre aussi des signes typiques et prcoces (dme et stase vasculaire de l'os mdullaire)
Dplacements secondaires
Ou changement de pltre
Ou ostosynthse
Raideurs articulaires
Elles sont conscutives soit des immobilisations trop prolonges, soit des fractures articulaires, soit des complications comme l'algoneurodystrophie. La rducation a pour but essentiel de les prvenir et de les gurir. Les adhrences intra-articulaires peuvent se dvelopper la suite d'une hmarthrose lie une fracture articulaire. Dans certains cas, des fragments osseux peuvent jouer le rle de butoirs et limiter les amplitudes des mouvements. L'arthrose post-traumatique est une cause d'enraidissement. Les adhrences musculaires peuvent limiter les mouvements. Par exemple, l'adhrence du quadriceps sur un cal diaphysaire du fmur peut limiter la flexion du genou.
Difficults de consolidation
Retards de consolidation Pseudarthroses Consolidations vicieuses
Consolidation vicieuse
Consolidation vicieuse
Consolidation vicieuse
Consolidation vicieuse
Consolidation vicieuse
Consolidation vicieuse
Consolidation vicieuse
Ostotomie et clou
Ostotomie mtaphysaire
Arthrose aprs un cal vicieux du condyle interne Correction ralise au niveau du cal
Scanner
Exemple de correction dun cal vicieux complexe du fmur: 2 ostotomies et ostosynthse par un clou verrouill
Quels sont les signes cliniques et radiologiques d'une pseudarthrose de la jambe survenue aprs traitement dune fracture ferme par un pltre ?
Douleur la marche Chaleur locale, rougeur Mobilit du foyer rechercher manuellement (pseud. serre ou lche) Aspect hypertrophique en patte d'lphant Liser plus ou moins large Prolifration osseuse externe Prolifration intra-canalaire (rtrcissement)
Pseudarthrose hypertrophique
Pseudarthrose atrophique
Pseudarthrose congnitale
Pseudarthrose hypertrophique du pron. Le tibia a t trait par clou Pseudarthrose du tibia aprs ostosynthse par plaque visse
Le principe :
Dtachement avec un ciseau frapp de nombreux petits copeaux osseux restant attachs aux muscles qui jouent le rle de greffes osseuses. Formation rapide dun cal Lostosynthse est habituelle Ex de dcortication seule
Dcortication simple
Dcortication+enclouage
Greffes osseuses
Autogreffons iliaques
En cas de perte de substance osseuse on peut utiliser le pron vascularis homolatral ou controlatral comme greffe
Ouverture cutane
Lsion vasculaire
Mdian
Cubital
Judet
+ 6 semaines
Le pltre dit pendant rduit la fracture par son seul poids. Le rglage de la longueur de lattache est essentiel. La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.
Fractures dplaces : il y a peu de place pour le traitement orthopdique : le traitement de choix est lenclouage
Clou central
Clous lastiques
Avant Avant
Aprs
Aprs
doigt japonais
la consolidation vicieuse
Pour viter les dplacements : Traitement par broches intra-focales aprs rduction manuelle
+ Pltre
Ou technique de kapandji
Technique de kapandji
Rduction en lordose sur table ou sur cadre spcial Puis confection d un corset
Minerve
Traction
Halo