DATOS PERSONALES Primer Apellido: Nmero de RIF: Profesin u Oficio: DATOS DEL CONYUGE Apellido del Cnyuge: Ubicacin:

Segundo Apellido: Sexo: M

Primer Nombre: Estado Civil: Soltero Viudo

Segundo Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Carga Familiar:

Cdula de Identidad Pas de Nacimiento: Correo Electrnico:

V E

F Nivel Acadmico:

Casado Divorciado Si es naturalizado N de C.I anterior: Aos en el pas:

Nombre del Cnyuge: Cargo:

Cdula de Identidad Telf. Ofic.:

V E

Fecha de Nacimiento: Telf. Cel.:

Lugar de nacimiento:

Empresa donde trabaja:

Sueldo:

Correo Electrnico:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES Nombres y Apellidos: Enviar Tarjeta a: Habitacin Oficina Casa DIRECCIN DE HABITACIN Direccin: (Avenida, Calle, Carrera) Urbanizacin: Condicin de la Vivienda: Propia De un familiar Alquilada Ciudad:

Cdula de Identidad

V E

Parentesco:

Firma:

Enviar Correspondencia a: Oficina

CARGO AUTOMTICO Corriente Cuenta N: 01 Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Estado: Aos de residencia: Cdigo Postal: Cuota mensual:

Ahorro

Tipo de Cargo: Pago Mnimo Apartamento:

Pago Total Piso / Nivel:

Telf. (Hab): Nombre del acreedor:

Telf. (Cel): Valor de la vivienda:

Hipotecada

DATOS LABORALES Empresa propia:

Tipo de contrato: Otros

Nombre de la empresa: Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Fax: Sueldo:

Cargo: Piso / Oficina: Utilidades:

Gerencia o Dpto: Urbanizacin: Bonos especiales:

Antigedad: Ciudad: Total Ingresos:

Si No Fijo Contratado Direccin: (Avenida, Calle, Carrera) Estado: Cdigo Postal: Telfono:

BALANCE PERSONAL Activos Efectivos y Bancos Cuentas por Cobrar Muebles Vehculos y Otros TOTAL Pasivos Prstamos Cuenta por Pagar Hipoteca por Pagar Otros Total Patrimonio REFERENCIAS BANCARIAS Institucin: Nmero de Cuenta: Banco: Bolvares Bolvares

DATOS FINANCIEROS Ingresos (Mensuales) Sueldos Honorarios / Comisiones Rentas / Alquileres Otros Total de Ingresos Egresos (Mensuales) Alquiler Crdito Hipotecario Tarjeta de Crdito Otros Gastos

Total de Egresos REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRDITO Nmero de Tarjeta: Lmite:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted) Nombres y Apellidos: Telfonos N: Ciudad: Cdula de Identidad V E

Nombres y Apellidos:

Telfonos N:

Ciudad:

Cdula de Identidad V E

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regir(n) por las Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el 25 de abril de 2006, bajo el N 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) sealado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es) declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna. Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos slida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal por los consumos que se efecten por medio de la(s) tarjeta(s) de crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso. Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u Otras Instituciones Financieras, as como cualquier otro organismo pblico u oficial que la requiera a quien(es) con el carcter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es) suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crdito. As mismo, autorizo(amos) en los trminos ya indicados efectuar la verificacin de los mismos.

Lugar

Fecha

Firma del Solicitante

Form.- 066 (03/2013)

AUTORIZACIN DE VERIFICACIN

EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO, a verificar la informacin suministrada por l, accediendo a centrales de informacin de riesgo y de desempeo crediticio y en ese sentido, EL BANCO podr consultar en dichas centrales de riesgo toda la informacin relevante para conocer el desempeo de EL TARJETAHABIENTE como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio, y reportar a las centrales de informacin de riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las obligaciones crediticias de EL TARJETAHABIENTE. Asimismo, EL BANCO podr suministrar a las centrales de riesgo los datos relativos a las solicitudes de crdito de EL TARJETAHABIENTE as como otros atinentes a sus relaciones comerciales, financieras y en general socioeconmicas que EL TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y documentos pblicos o base de datos pblicas, y en ese orden de ideas, EL BANCO y las centrales de riesgo conservan la citada informacin. Autorizacin que se expide en cumplimiento del artculo 28 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela. En la ciudad de __________________, a los (_____) das del mes de _______________de (__________).

DATOS DEL CLIENTE

HUELLA

DATOS DE CONFORMIDAD DATOS DEL FUNCIONARIO

FIRMA Y SELLO DEL GERENTE

Nombre y Apellido: C.I.: Firma:

Nombre y Apellido Ext.: Firma

Form.- 066 (03/2013)