Osteomyelitis

Definisi
Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik. Osteomielitis merupakan suatu proses peradangan pada tulang yang disebabkan oleh invasi mikroorganisme (bakteri dan jamur). Jenis bakteri bevariasi berdasarkan pada umur pasien dan mekanisme dari infeksi itu sendiri. Diagnosis perlu ditegakkan sedini mungkin, terutama pada anak-anak sehingga pengobatan dapat segera dimulai dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi dan kerusakan yang lebih lanjut pada tulang. Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, sickel cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan steroid yang berkepanjangan, immunosuppresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prosthetic adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka. Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun. Rasio antara pria dan wanita 2:1.

Etiologi
Hematogenous Osteomyelitis (Osteomielitis Primer) Pada bayi baru lahir: S. aureus, Enterobacter Sp, Stretococcus Sp group A dan B. Pada anak umur 4 bulan sampai 4 tahun, sampai remaja muda: S. aureus, Enterobacter Sp, Stretococcus Sp group A dan B H. influenzae. Pada orang dewasa: S. aureus Kadang-kadang Enterobacter Sp Kadang-kadang Stretococcus Sp group A dan B Direct (Contigous) Inoculation Sekunder/Perkontinuitatum) Bakteri pada kasus direct osteomyelitis Osteomyelitis (Osteomielitis

Klasifikasi
Pembagian osteomielitis yang sering digunakan adalah sebagai berikut: 1. Osteomielitis primer (hematogenik) yang disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari fokus lain. Osteomielitis hematogen merupakan ostemielitis primer pada anak-anak dan dapat dibagi menjadi akut dan kronik. a. Osteomielitis hematogen akut

Merupakan suatu infeksi pada tulang yang sedang tumbuh . Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang seperti femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula . Bagian tulang yang diserang adalah bagian metafisis. b. Osteomielitis hematogen kronik Merupakan lanjutan dari osteomielitis hematogen akut . Dapat terjadi oleh karena terapi yang tidak adekuat, adanya strain kuman yang resisten terhadap , menggunakan obat-obat imunosupresif serta kurang baiknya status gizi. 2. Osteomielitis sekunder (perkontinuitatum) yang disebabkan oleh penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka. Klasifikasi berdasarkan durasi dan timbulnya gejala: Osteomielitis akut: adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya. Osteomielitis subakut: antara 14 hari sampai 3 bulan. Biasanya pediatrik, dan disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis kronik: lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. Staging (Cierny-Mader) berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya.

Stadium 1 medular, Stadium 2 korteks superfisial, Stadium 3 medular dan kortikal yang terlokalisasi, Stadium 4 medular dan kortikal difus. Patofisiologi
Terjadinya suatu osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Infeksi pada osteomyelitis dapat terjadi lokal atau dapat menyebar melalui periosteum, korteks, sumsum tulang, dan jaringan retikular. Penyebaran osteomilitis dapat terjadi sebagi berikut: 1. Penyebaran ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya. 2. Penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat dan menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulang. 3. Penyebaran ke arah medulla. 4. Penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intrartikuler, misalnya sendi panggul pada anak-anak.

 Hematogenous Osteomyelitis (Osteomielitis Primer) Infeksi disebabkan bakteri melalui darah. Acute hematogenous osteomyelitis, infeksi akut pada tulang disebabkan bekteri yang berasal dari sumber infeksi lain. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Bagian yang sering terkena infeksi adalah bagian yang sedang bertumbuh pesat dan bagian yang kaya akan vaskularisasi dari metaphysis. Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar serta pembuluh darah yang membelok dengan sudut yang tajam pada distal metaphysis membuat aliran darah melambat dan berturbulensi pada tempat ini sehingga menimbulkan endapan dan trombus, tulang itu sendiri akan mengalami nekrosis lokal yang akan berkembang menjadi abses dan akan menjadi tempat berkembang biaknya bakteri. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng epifiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi. Mula-mula terdapat fokus infeksi didaerah metafisis, lalu terjadi hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang ini menyebabkan nyeri lokal yang sangat hebat. Infeksi dapat pecah ke subperiosteum, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis atau menjalar melalui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah kebagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis akan merusak pembuluh darah yang kearah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase. Kemudian, abses subperiosteal akan menstimulasi periosteum untuk membentuk tulang baru yang disebut involukrum (pembungkus) perisoteal yang akan membungkus tulang yang mati dan menutup tempat peradangan. Bila pembentukan tulang baru berlanjut, tempat tersebut menjasi sklerotik, disebut Garres scleroting osteomyelitis. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang yaitu tulang femur, diikuti oleh tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Direct (Contigous) Inoculation Osteomyelitis (Osteomielitis Sekunder/Perkontinuitatum) Infeksi disebabkan oleh kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan

pembedahan. osteomyelitis.

Manisfestasinya

terlokalisasi

dari

pada

hematogenous

Manifestasi Klinis
Gambaran klinis osteomielitis tergantung dari stadium patogenesis dari penyakit, dapat berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin ditemukan adanya nyeri yang konstan pada daerah infeksi dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan . Gejala pada: Hematogenous Osteomyelitis (Osteomielitis Primer) berajalan lambat namun progresif. Direct (Contigous) Inoculation Osteomyelitis (Osteomielitis Sekunder/Perkontinuitatum) lebih terlokalisasi dan jelas. Gejala pada hematogenous osteomyelitis akut pada tulang panjang umumnya adalah: Tanda-tanda inflamasi akut. Demam tinggi mendadak. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Kelelahan. Nyeri tekan. Iritabilitas. Malaise. Terbatasnya gerakan. Edem lokal yang disertai dengan erytem jarang ditemukan. Gejala pada hematogenous osteomyelitis pada tulang belakang : Onsetnya bertahap. Riwayat episode bekteriemi akut. Kemungkinan berhubungan dengan insufisiensi vaskular. Edem lokal, eritem, dan nyeri pada penekanan. Gejala pada osteomyelitis kronik: Ulkus yang tidak kunjung sembuh. Drainase saluran sinus. Kelelahan yang berkepanjangan. Malaise. Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan: Demam ( timbul hanya pada 50 % neonatus ). Edem. Terasa hangat. Berfluktuasi. Nyeri pada palpasi. Terbatanya gerakan ekstremitas. Drainase saluran sinus.

Differential Diagnosis
Selulitis. Gangren gas. Gout dan Pseudogout. Neoplasma, pada tulang belakang. Kelumpuhan pada masa anak-anak. Osteosarkoma. Tumor Ewing. Infeksi pada saraf spinal.

Pemeriksaan Penunjang
Lab: Terjadi pergeseran shif to the left peningkatan neutrofil (berlobus 23), infeksi bakteri. CRP (C-reactive protein) meningkat infeksi atau inflamasi akut. Pada kultur hasil aspirasi dari tempat yang terinfeksi ditemukan normal pada 25 kasus, dan 50 % positif pada hematogenous osteomyelitis. Peningkatan laju endap darah. Untuk menentukan diagnosis dapat digunakan aspirasi, pemeriksaan sintigrafi, biakan darah dan pemeriksaa pencitraan. o Aspirasi dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutis, subperiost, atau lokus radang dimetafisis. Untuk punksi tersebut digunakan jarum khusus untuk membor tulang. Biopsi untuk menentukan diagnosis pasti. o Pada sintigrafi dipakai Thenectium 99. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama, dan sama sekali tidak spesifik. o Pada pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil yang negatif. Seminggu setelah itu dapat ditemukan adanya lesi radiolusen, elevasi periosteal, dekstrusi tulang dan reaktif periostal pembentukkan tulang baru.

Penatalaksanaan
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, pada osteomielitis akut, ekstrimitas yang terkena diistirahatkan dan segera diberi antibiotik yang efektif terhadap bakteri gram negatif dan positif tanpa menunggu hasil biakan darah. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor dibeberapa tampat untuk mengurang tekanan intraostal. Cairan tersbut perlu dibiakkan untuk menentuka jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit empat minggu. Pada osteomielitis kronis, dilakukan sekuetrektomi dan debrideman serta pemberian antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi.

Pada dasarnya penanganan yang dilakukan adalah : 1. Perawatan dirumah sakit. 2. Pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika. 3. Pemeriksaan biakan darah. 4. antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 3-6 minggu. 5. Imobilisasi anggota gerak yang terkena. 6. Tindakan pembedahan. Indikasi dilakukannya pembedahan ialah : 1. Adanaya sequester. 2. Adanya abses. 3. Rasa sakit yang hebat. 4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid). Osteomielitis tidak dapat sembuh sempurna sebelum semua jaringan mati disingkirkan.

Komplikasi
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomyelitis kronik.

Prognosis
Prognosis bevariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosa dan melakukan penanganan.