Pestisida dan hipospadia: Sebuah meta-analisis Abstrak Tujuan: Menggunakan meta-analisis teknik untuk mensintesis temuan dari literatur

yang diterbitkan saat ini mengenai risiko hipospadia yang dihasilkan dari orangtua yang terpapar pestisida. Bahan dan cara: Melakukan pencarian Pub Med dari penelitian asli diterbitkan dalam bahasa Inggris dari Januari 1966 sampai Maret 2008 diidentifikasi 552 studi, 90 dari yang terakhir secara rinci. Sembilan studi yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan semua. Dua reviewer merangkum data secara independen dari setiap studi yang disertakan. Setiap perbedaan pendapat diselesaikan melalui konsensus. Pemusatan risiko rasio (PRR) dan interval kepercayaan (CI) dihitung menggunakan model efek acak dan tetap, bersama dengan uji statistik homogenitas. Hasil: Peningkatan risiko tetapi sedikit signifikan dari hipospadia dikaitkan dengan ibu dengan pemaparan dalam pekerjaan (PRR dari 1,36, CI= 1.04-1.77), dan pajanan paternal (PRR sebesar 1,19, CI = 1.00-1.41). Analisis sub-kelompok memberikan wawasan ke dalam desain yang diperlukan untuk studi lebih lanjut. Terutama, pemaparan penilaian menggunakan matriks pajanan pekerjaan menghasilkan perkiraan risiko yang sedikit lebih tinggi pada pekerjaan pertanian ayahnya, sedangkan efek ini terbalik pada ibu, menunjukkan pentingnya paparan pestisida tidak langsung dan perumahan dalam kelompok ini. Kesimpulan: Meskipun potensial terjadi kesalahan klasifikasi eksposur, yang akan cenderung untuk mengurangi asosiasi yang diamati, literatur sebelumnya menunjukkan resiko yang sedikit meningkat dari hipospadia berhubungan dengan paparan pestisida. Pendahuluan Hipospadia diperkirakan mempengaruhi 0.3-1% dari kelahiran hidup dan dicirikan oleh posisi abnormal meatus, pembukaan urethra, pada laki-laki. Hal ini merupkan malformasi paling umum di kalangan non-Hispanik kulit putih dan paling tidak umum di kalangan Hispanik, meskipun baru-baru ini data menunjukkan bahwa prevalensi kelahiran meningkat di kalangan nonkulit putih. Terdapat variasi substansial yang tidak dapat dijelaskan berkaitan dengan kejadian hipospadia baik di dalam dan antar negara. Data dari AS dan beberapa negara Eropa dari 1970 ke 1990 menunjukkan peningkatan kejadian keseluruhan yang merupakan tidak mungkin karena perubahan penetapan kasus, meskipun data yang lebih baru tampaknya menunjukkan bahwa kecenderungan ini meningkat tidak sebanyak yang pernah diduga.

Karena hormon seks memainkan peran yang kuat dalam pengembangan genitourinari janin, telah dibuat hipotesis bahwa paparan dalam rahim terhadap bahan kimia yang mengganggu endokrin bisa berkontribusi pada hipospadia. Bahan kimia tersebut dapat memiliki efek estrogenik atau androgen antagonis. Paparan dalam rahim terhadap estrogen sintetis dietilstilbestrol merupakan faktor risiko yang diketahui untuk hipospadia. Paparan estrogen dan progestin sintetik lain, seperti yang digunakan dalam kontrasepsi oral atau teknik reproduksi bantuan, juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko hipospadia di beberapa, tapi tidak semua, penelitian. Beberapa kelas pestisida telah terbukti memiliki potensi mengganggu endokrin. Sekitar 60% dari herbisida yang diterapkan di AS, telah menunjukkan efek mengganggu endokrin atau reproduksi berat secara in vitro atau pada hewan, termasuk komersial chlorphenoxy herbisida dan glifosat. Herbisida linuron, yang berikatan lemah dengan reseptor androgen, terbukti meningkatkan kejadian hipospadia pada tikus, demikian juga dicarboximide fungisida chlozolinate, iprodione, procymidone, vinclozolin dan dichlorodiphenyldichloroethylene (DDE). Meskipun terdapat bukti laboratorium gangguan endokrin oleh beberapa kelas pestisida, beberapa rekomendasi telah dikeluarkan oleh panel ahli otoritatif atau komite penasihat. Laporan komprehensif National Research Council tentang pestisida dalam makanan bayi dan anak khusus mengecualikan paparan sebelum trimester ketiga kehamilan, berkomentar bahwa ''asal-usul ini berkaitan dengan toksikologi peri dan pascakelahiran berasal dari teratologi eksperimental''. Hasil eksperimental pada hewan mungkin tidak sepenuhnya berlaku untuk manusia. Model hewan mungkin tidak secara akurat mencerminkan pengalaman khas manusia tentang paparan pestisida atau metabolisme pestisida. Masalah pengukuran, bagaimanapun, juga mengganggu banyak penelitian pada manusia. Paparan pestisida mungkin terjadi pada banyak rangkaian (berkaitan pekerjaan, di rumah atau lingkungan) dan dimediasi oleh perilaku pribadi dan penggunaan alat pelindung. Bahkan ketika paparan pestisida telah diukur dengan baik, frekuensi hipospadia yang rendah telah menghasilkan beberapa penelitian yang kurang kuat untuk cukup mendeteksi secara klinis peningkatan yang signifikan pada risiko. Selanjutnya, potensi efek samping dari adjuvan yang digunakan dalam produk komersial yang biasanya membentuk 50-60% dari total berat produk jarang diperhatikan. Meta-analisis ini dilakukan secara sistematis untuk meninjau bukti yang tersedia dari hubungan antara paparan pestisida dan hipospadia, untuk memberikan ringkasan kuantitatif dari risiko yang diperkirakan, dan untuk mengidentifikasi bagian mana yang mungkin masih

membutuhkan studi lebih lanjut. Meskipun sebuah meta analisis tidak dapat mengatasi variasi dalam pengukuran, hal ini mungkin bisa mengatasi kurangnya presisi dan menyajikan perkiraan gabungan dari hubungan antara paparan pestisida dan hipospadia. Metode Studi relevan yang diterbitkan dari Januari 1966 sampai Maret 2008 telah diidentifikasi dengan menggunakan pencarian Pub Med dan meninjau referensi dari kutipan yang dipilih. Istilah pencarian dimasukkan sebagai kata kunci dan judul subjek medis. Istilah paparan yang digunakan adalah pestisida, fungisida, fumigant, insektisida, herbisida, pertanian, bahan kimia pertanian, pendudukan, pekerjaan ibu, pekerjaan ayah, orangtua pekerjaan, dan faktor risiko hipospadia. Istilah hasil yang digunakan adalah hipospadia, cacat genitourinari, kelahiran cacat, malformasi kongenital, kongenital anomali, dan anomali kelahiran. Istilah yang luas dipilih untuk mengidentifikasi artikel yang memeriksa beberapa cacat lahir dan mungkin telah melaporkan hasil untuk hipospadia. Publikasi yang digunakan terbatas pada manusia. Artikel yang diidentifikasi ditinjau kesesuaiannya untuk dimasukkan dalam meta-analisis pertama dengan judul, diikuti oleh review abstrak, dan kemudian oleh review teks lengkap (Gambar 1). Di antara studi yang dikecualikan, ada dua yang hanya memeriksa efek dari serum DDT / DDE, dengan larangan luas penggunaan DDT pada awal 1970-an, studi ini memiliki relevansi dan potensi untuk intervensi yang sedikit. Dua penelitian lain yang menggunakan cacat bawaan lainnya sebagai kelompok kontrol juga dikecualikan. Asosiasi telah diusulkan antara pestisida dan beberapa jenis cacat lahir; inklusi dari cacat dalam kelompok kontrol mungkin secara signifikan membiaskan hasil terhadap null. Karena metode meta-analisis mengharuskan semua perkiraan risiko termasuk dalam perhitungan rasio risiko yang dikumpulkan (PRR) bersifat independen satu sama lain, dua penelitian tambahan itu dikeluarkan karena tumpang tindih antara populasi studi mereka dan populasi penelitian lain. Dalam setiap contoh, studi dengan ukuran sampel yang lebih besar atau penyesuaian kovariat lebih luas digunakan dalam menghitung PRR akhir. Untuk menilai bias diperkenalkan dengan mengecualikan dua studi ini, PRR dihitung kembali dengan menggunakan studi yang dikecualikan saat mengeluarkan studi alternatif dari populasi yang tumpang tindih. Rasio risiko yang dilaporkan (baik odds ratio atau risiko relatif), confidence interval (CI), persentase baku dan data mentah dirangkum oleh dua reviewer independen (CMR dan PAR). Perbedaan dalam data yang dirangkum diselesaikan melalui konsensus. Kriteria inklusi adalah penyajian baik perkiraan rasio risiko yang dilaporkan dan CI, atau data mentah yang cukup untuk menghitung rasio risiko antara beberapa ukuran paparan pestisida individu dan risiko hipospadia. Data yang dirangkum dari studi yang diidentifikasi

cocok untuk dimasukkan digunakan untuk melakukan meta-analisis untuk jenis pelaporan paparan pekerjaan (ibu atau ayah). Pada data yang digunakan, PRR dihitung untuk desain studi dan lama paparan. Logaritma alami dari perkiraan risiko dan varians diperlukan untuk setiap studi, dan baik dihitung dari rasio risiko yang dilaporkan dan CI (n = 7) jika tersedia atau dari data mentah (n = 2). Yang paling sesuai secara analitik, rasio risiko yang tersedia digunakan untuk perhitungan PRR dalam model akhir. Data paparan dipresentasikan sebagai variabel dikotomis (terkena / terpapar); kategori paparan multi-level juga merupakan pengelompokan untuk mengurangi potensi terlalu seringnya menggunakan paparan kategori tertinggi. PRR dihitung menggunakan kedua efek tetap dan model efek acak. Data dikelompokkan ke dalam subkelompok menurut penelitian desain, lama paparan dan nilai paparan. Konsistensi asosiasi pada studi dinilai menggunakan tes statistik homogenitas. Di mana beberapa rasio risiko yang tersedia dari publikasi tunggal, PRR dan CI sedang dihitung ulang menggunakan masing-masing perkiraan rasio risiko tersedia, terlepas dari dimasukkannya dalam model akhir, untuk mendeteksi perubahan besar dalam PRR yang dihitung dan CI terkait dengan rasio risiko yang dipilih dari beberapa rasio yang disajikan dalam studi tertentu. Hasil Di antara sembilan studi yang dikumpulkan dalam meta-analisis, enam dari studi dievaluasi baik paparan ibu dan ayah, dua paparan ayah saja dievaluasi, dan satu paparan ibu saja diperiksa (Tabel 1). Secara keseluruhan, kasus dan kontrol yang paling sering diidentifikasi dari catatan rumah sakit atau perawatan kesehatan, dan jumlah subjek yang terlibat dilaporkan dalam sebagian besar studi. Lima penelitian menyediakan rasio risiko yang disesuaikan dengan perancu potensial. Hanya satu studi berusaha untuk menstratifikasi keparahan atau lokasi hipospadia, dengan mengevaluasi semua hipospadia dan kemudian membatasi kasus untuk hipospadia yang menerima bedah perbaikan. Para penulis berasumsi bahwa hanya hipospadia lebih parah (distal atau proksimal misalnya) yang akan menerima perbaikan; asumsi ini mungkin tidak tepat dalam pengaturan lainnya. Hasil penetapan mungkin bervariasi antara studi yang tersisa, tergantung pada bagaimana kasus diidentifikasi. Hipospadia derajat pertama (Glanular) mungkin tidak segera jelas saat lahir atau sebelum sunat, karena itu hal ini tidak dapat diidentifikasi berdasarkan catatan kelahiran. Pestisida yang paling sering dinilai dilaporkan sendiri adalah dari pekerjaan pertanian, meskipun pekerjaan yang dicatat pada catatan kelahiran atau pada grafik medis juga digunakan. Dua studi menggunakan matriks pajanan pekerjaan (JEM) untuk menilai kemungkinan pajanan pestisida, dan salah satu membandingkan pekerjaan pertanian yang

dilaporkan sendiri dengan paparan yang dinilai dengan JEM. Periode yang relevan dari paparan bervariasi pada seluruh studi, dengan paparan pada setiap waktu selama periode kehamilan sebelum hamil paling sering dilaporkan. PRR dikelompokkan berdasarkan paparan ibu dan ayah, desain yang dipelajari, dan periode paparan disajikan pada Tabel 2. Penelitian tersebut melaporkan perkiraan PRR homogen (P> 0,40), sehingga efek tetap dan acak serupa atau identik. Hasil hanya menggunakan model efek acak yang terbukti memberikan perkiraan yang paling konservatif. Jumlah ibu di bidang pertanian atau pekerjaan terkena pestisida berkaitan dengan risiko tingginya hipospadia (PRR dari 1,36; CI = 1.04-1.77), dan jumlah pekerjaan ayah di bidang pertanian atau pekerjaan yang terkena pestisida juga berkaitan dengan sedikit peningkatan risiko (PRR sebesar 1,19; CI=1.00-1.41) pada semua studi. Restriksi analisis studi ini dengan penyesuaian kovariat menghasilkan sedikit peningkatan dalam perkiraan PRR. Paparan ibu yang dilaporkan sendiri memberikan hasil yang sama, tetapi ketika paparan ibu paparan dinilai dengan JEM PRR turun di bawah nilai kelompok. Hasil dari analisis kohort tidak bisa dihitung untuk pemaparan dari pihak ayah; tetapi PRR untuk dua studi kohort paparan ibu tinggi (PRR dari 1,51, CI= 1.06-2.16). Apakah paparan menggunakan JEM atau dilaporkan sendiri, paparan pestisida ayah menghasilkan PRR yang lebih besar dari nilai kelompok, tetapi tidak bermakna. Data untuk mengevaluasi periode paparan hanya tersedia untuk studi ayah, tetapi penilaian paparan dalam periode periconceptional dan spermatogenesis periconceptional menghasilkan PRR yang tidak bermakna dan kurang dari satu. Diskusi Meta-analisis ini menunjukkan bahwa pekerjaan ibu dengan paparan pestisida atau pekerjaan pertanian dikaitkan dengan 36% peningkatan risiko hipospadia secara keseluruhan, dan pajanan ayah terhadap pestisida atau pekerjaan pertanian dikaitkan dengan 19% peningkatan risiko hipospadia. Meskipun sederhana, peningkatan risiko ini mungkin secara klinis relevan mengingat dampak psikologis dan ekonomi yang sangat besar dari hipospadia pada keluarga. Peningkatan risiko yang diamati dalam meta-analisis mungkin diremehkan. Tantangan dalam penilaian eksposur menciptakan potensi kesalahan klasifikasi dalam mengumpulkan studi, hal ini bisa menimbulkan bias estimasi rasio risiko menuju nol. Mengingat spektrum keparahan hipospadia, juga terdapat potensi penetapan kasus yang tidak lengkap dalam beberapa penelitian sebelumnya; hal ini juga mungkin telah mengurangi efek keseluruhan yang diamati dari paparan pestisida. Hubungan antara paparan pestisida dan kelahiran cacat tersebut mungkin sulit untuk diperiksa karena potensi periode kritis, yang biasanya didefinisikan sebagai antara minggu 8 dan 14 tetapi juga dapat melibatkan efek laten. Penilaian paparan hanya selama minggu 8-

14 mungkin menyesatkan ketika subjek terus dipekerjakan dalam pekerjaan yang diberikan, menciptakan ilusi 'masa kritis' ketika paparan kritis sebenarnya mungkin telah terjadi di luar waktu tersebut. Meskipun paparan ibu selama kehamilan awal bisa mengubah lingkungan janin normal dan mengganggu embriogenesis, tingginya tingkat pestisida juga telah diukur dalam cairan mani. Akibatnya, paparan kedua orang tua mungkin relevan. Dari sembilan studi yang termasuk dalam analisis ini, tiga tidak menilai pekerjaan kedua orang tua, tiga menilai paparan ibu dan ayah secara terpisah, dua menilai paparan kedua orang tua berdasarkan paparan dengan salah satu orangtua, mengutip sifat keluarga dari pekerjaan pertanian, dan hanya satu menilai paparan masing-masing orangtua secara terpisah sementara disesuaikan dengan paparan orang tua lain. Paparan pestisida perumahan tidak dapat dievaluasi dalam meta-analisis, karena hanya satu yang termasuk studi yang dapat dievaluasi tentang kemungkinan paparan pestisida baik di tempat kerja atau di rumah. Individu yang terpapar tidak melalui pekerjaan harus dibuktikan memiliki kadar metabolit pestisida yang nonpersisten dalam sampel biologis. Dari studi diidentifikasi untuk meta-analisis ini, dua menggunakan JEM untuk menetapkan kemungkinan paparan, satu menggunakan laporan sendiri paparan pestisida, dan sisanya mengandalkan baik didokumentasikan atau laporan sendiri pekerjaan di sektor pertanian. Penilaian ahli riwayat pekerjaan rinci oleh higien industri telah terbukti lebih unggul dari penilaian paparan sendiri, dan JEM didasarkan pada banyak asumsi yang mungkin mengakibatkan kesalahan klasifikasi. Tiap paparan mungkin dimodifikasi oleh praktekpraktek seperti penggunaan peralatan pelindung pribadi dan frekuensi cuci tangan, meskipun hal ini tidak dinilai dalam salah satu studi yang disertakan. Tidak ada studi yang dapat menilai risiko yang terkait dengan merek atau kelas pestisida tertentu. Kesalahan klasifikasi paparan dalam studi ini memungkinkan bias acak dan karena itu kemungkinan besar hasilnya menuju nol. Dari pada hasil subyektif yang menetapkan skor 'kualitas' untuk penilaian paparan yang digunakan oleh studi yang digunakan, kami memeriksa subkategori metodologi untuk menjelaskan potensi sumber kesalahan klasifikasi yang mungkin menyebabkan diremehkannya risiko sebenarnya. Pembatasan analisis untuk studi dengan penyesuaian kovariat menghasilkan sedikit peningkatan PRR semua analisis, menunjukkan bahwa penilaian yang lebih kasar mungkin cenderung bias hubungan yang diamati terhadap null. PRR yang diperoleh dari studi kohort juga meningkat selama hasil yang dihitung dari studi kasus-kontrol; hal ini mungkin disebabkan karena penilaian paparan yang lebih baik tersedia dalam studi kohort.

Bias publikasi, di mana studi positif lebih mungkin diberitakan dari studi null, mungkin meningkatkan secara artifisial PRR yang dihitung. Perlu dicatat bahwa hanya satu dari studi yang termasuk menyumbang secara statistik hasil yang signifikan, menunjukkan bahwa bias publikasi tidak mungkin untuk hubungan penyakit- paparan. Bias mungkin juga akan diperkenalkan pada meta-analisis ketika penulis membuat keputusan eksklusi. Untuk menilai potensi bias yang diperkenalkan oleh keputusan inklusi penulis, analisis dilakukan di mana PRR dihitung kembali setelah menambahkan kembali setiap studi yang dikecualikan, baik secara tunggal maupun dalam kombinasi, sementara menghapus setiap penelitian yang tumpang tindih. Analisis ini menemukan sangat sedikit (<10%) perubahan baik besarnya atau signifikansi dari PRR. Hasil dari meta-analisis lebih diperkuat oleh konsistensinya dengan penelitian pada hewan yang menunjukkan potensi teratogenik pestisida. Efek anti-androgenik pestisida yang dipilih didefinisikan dengan baik dari studi in vivo, dan penting mengingat perkembangan uretra yang normal pada janin tergantung pada androgen. Hal ini juga mungkin bahwa efek estrogenik atau mengganggu endokrin pestisida memainkan peran penting. Kesimpulannya, meta-analisis dari sembilan penelitian diterbitkan ini menunjukkan peningkatan risiko hipospadia berhubungan dengan pajanan pestisida ibu atau pekerjaan pertanian, dengan peningkatan risiko yang disarankan untuk pemaparan dari pihak ayah lebih kuat ketika analisis terbatas pada studi dengan penyesuaian kovariat. Potensi kesalahan klasifikasi pemaparan, yang kemungkinan akan melemahkan estimasi risiko relatif, menjadi ancaman besar dalam semua publikasi yang digunakan dalam meta-analisis. Kesalahan klasifikasi ini bisa menutupi hubungan yang lebih kuat antara jenis pestisida spesifik dan hipospadia, karena pestisida dan adjuvannya terdiri dari beragam kelas kimia. Meskipun adanya potensi ini, 19-51% peningkatan risiko cacat hipospadia yang diamati di sini mungkin secara klinis relevan dengan beban ekonomi, sosial dan psikologis kelainan ini. Hasil dari meta-analisis konsisten dengan bukti dari model hewan dan perkembangan. Studi masa depan paparan pestisida dan hipospadia harus berusaha untuk menggambarkan paparan pestisida dalam baik dari segi kuantitas dan jenis pestisida.