IDENTITAS Nama : Jiksen Kelamin : Laki-laki Alamat : Perumnas Sudiang Blok C 284 Dikirim : Diagnosa : Umur : 1 tahun 7 bulan

Lahir tanggal : 12/07/2009 Bangsa suku : Toraja BBL : 1600 gr PBL : lupa Cukup /Kurang Bulan : Kurang Bulan Di rumah RB RS : RS. Bersalin Ditolong oleh : Dokter Biasa Agama : Protestan

RIWAYAT PENYAKIT: Riwayat penyakit diberikan oleh : ibu penderita Lamanya Penyakit : 9 Hari Anamnesis : Keluhan Utama : Demam AT : Dialami sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit tidak terus menerus, kejang (-) Batuk (+) sejak 7 hari sebelum masuk RS, lendir (+) sesak (-) Muntah (+) sejak 3 hari sebelum masuk RS, Frekuensi 3x, Tidak Menyemprot, Isi sisa makanan dan cairan. Anak malas makan dan minum

Lemah (+) lelah (+) gelisah (+) Nyeri (-) BAB : encer, sejak 2 hari yang lalu. Frekuensi 2x. Ampas (+) lendir (-) BAK : lancar, kuning Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa (-) Riwayat BB tidak naik dalam 6 bulan terakhir Riwayat dirawat di RS Daya dengan diagnosa tifoid. Berbalik : lupa Gigi pertama : 7 bulan Duduk :9 bulan MAKANAN : susu formula, bubur, biskuit ASI : pernah, sampai sekarang STATUS IMUNISASI Campak Polio Difteri Tetanus DPT Pertusias Typhoid Hep. B BCG BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU Berdiri Jalan sendiri Bicara : 13 bulan : 14 bulan : 13 bulan

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar Varicela Polio Gastro Enteritis Difteri Febrile conv Tetanus Hepatitis Inf Pertusis Morbili Tyhpoid Malaria TBC Lain lain

Anak (ke 2 dari 2 anak ). Keguguran - kali No. Sex Umur Sehat/SakitApa Karena 1. Laki-laki 3 Tahun10 Bulan Penderita 2. Laki-laki 1 tahun Sehat IBU Elis Rantegau 26 tahun IRT

AYAH Nama :Resba Umur :27 tahun Pekerjaan : Ekspedisi KESEHATAN Ayah : Sehat Ibu : Sehat Keluarga Lain : Sehat PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Jenis kelamin : laki laki Umur : 1 tahun 7 bulan BB: 10 kg PB: 80 cm T : 100/60 mmHg P : 32x/ menit N : 116 x/menit S: 37,80C

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama : Riwayat pucat

AT : Dialami sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit tidak terus menerus, kejang (-) Batuk (+) sejak 7 hari sebelum masuk RS, lendir (+) sesak (-) Muntah (+) sejak 3 hari sebelum masuk RS, Frekuensi 3x, Tidak Menyemprot, Isi KU: sakit sedang/gizi baik /sadar GCS 15 E4M6V5 sisa makanan dan cairan. Anak malas makan dan minum Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus : normal Lemah (+) lelah (+) gelisah (+) Ikterus : (-) Turgor : baik Edema: (-) Nyeri (-) Kepala : mesosefal BAB : encer, sejak 2 hari yang lalu. Muka : simetris kiri = kanan Frekuensi 2x. Ampas (+) lendir (-) Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut BAK : lancar, kuning Ubun2 besar : menutup Telinga : Otore(-) perdarahan telinga (-) Mata : cekung (-) pendarahan subkonjungtiva (-) Hidung : rhinore (-) epistaksis (-) Bibir : kering (-) Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa (-) Riwayat BB tidak naik dalam 6 bulan terakhir Riwayat dirawat di RS Daya dengan diagnosa tifoid.

Lidah Sel. Mulut Leher

: kotor (-) : stomatitis (-) perdarahan gusi (-) : Kaku kuduk (-)

DIAGNOSIS KERJA 1. Leukimia 2. Parese N VII dextra

-Bentuk dada : simetris kiri =kanan - Jantung : Ictus cordis : tidak tampak Batas Kiri : linea Midclavicularis kiri Batas Kanan : linea Parasternalis kanan Batas atas : ICS III kiri Irama : Bj I/II murni reguler Souffle : Bising (-) -Thrill: (-) -Paru PP: simetris kiri=kanan PR: sela iga kiri=kanan PK: sonor kiri=kanan Batas paru belakang kiri V TH XI Batas paru belakang kanan V.TH X Batas paru hepar ICS VI kanan PD: BP : vesikuler BT :ronkhi -/Wheezing -/Kulit: peteki (+) wajah, badan, ekstremitas, palatum, hematom (+) dipunggung uk 1x1 cm Gigi 212 212 Caries : (-) 212 212 Tenggorok: hiperemis (-) Tonsil: T1 T1 hiperemis (-) Perut PP : datar, ikut gerak napas PD : peristaltik (+) kesan normal PK : timpani (+) PR : massa tumor (-) nyeri tekan (-) Limpa Teraba I IV konsistensi : kenyal

Hati: teraba 5 cm x bac Konsistensi : kenyal pinggir : tajam Permukaan : rata nyeri tekan : (-) Kel. 2 limfa : limfadenopati (+) Kel. Cervical anterior (D) 3 buah, 1 buah uk 2x1 cm, 2 buah uk 1x1 cm, (S) 5 buah uk 0,5 cm x o,5 cm Kel. Auricular posterior (D) 3 buah uk 1x1 cm Kel. Submandinbula (D) 5 buah uk 1x1 cm, submental 1 buah uk 2x2 cm Kel. Axilla (D) 3 buah uk 2x1 cm, 1x1 cm, axilla (S) 2 buah uk 1x1 cm Kel.inguinal (D) 5 buah uk 1x1 cm (S) 5 buah uk 1x1 cm Alat kelamin: teraba 2 buah testis dalam scrotum kesan normal Anggota gerak: tidak ada kelainan Col. Vertebralis : scoliosis (-) gibbus (-) Reflek Fisiologis : KPR : (+/+) BPR : (+/+) APR : (+/+) TPR : (+/+) Reflex Patologis: (-) LLA : 12,5 cm LD : 50 cm LK : 46 cm LP : 50,5 cm

PEMERIKSAAN FISIS : Jenis kelamin : laki laki Umur : 1 tahun 7 bulan BB: 10 kg PB: 80 cm T : 100/60 mmHg P : 32x/ menit N : 116 x/menit S: 37,80C KU: sakit sedang/gizi baik /sadar GCS 15 E4M6V5

Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus : normal Ikterus : (-) Turgor : baik Edema: (-) Kepala : mesosefal Muka : simetris kiri = kanan Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut Ubun2 besar Telinga Mata Hidung Bibir Lidah Sel. Mulut Leher : menutup : Otore(-) perdarahan telinga (-) : cekung (-) pendarahan subkonjungtiva (-) : rhinore (-) epistaksis (-) : kering (-) : kotor (-) : stomatitis (-) perdarahan gusi (-) : Kaku kuduk (-)

-Bentuk dada : simetris kiri =kanan - Jantung : Ictus cordis : tidak tampak Batas Kiri : linea Midclavicularis kiri Batas Kanan : linea Parasternalis kanan Batas atas : ICS III kiri Irama : Bj I/II murni reguler Souffle : Bising (-) -Thrill: (-) -Paru PP: simetris kiri=kanan PR: sela iga kiri=kanan PK: sonor kiri=kanan Batas paru belakang kiri V TH XI Batas paru belakang kanan V.TH X Batas paru hepar ICS VI kanan PD: BP : vesikuler BT :ronkhi -/Wheezing -/Kulit: peteki (+) wajah, badan, ekstremitas, palatum, hematom (+) dipunggung uk 1x1 cm

Gigi

212 212 Caries : (-) 212 212 Tenggorok: hiperemis (-) Tonsil: T1 T1 hiperemis (-) Perut PP : datar, ikut gerak napas PD : peristaltik (+) kesan normal PK : timpani (+) PR : massa tumor (-) nyeri tekan (-) Limpa Teraba I IV konsistensi : kenyal Hati: teraba 5 cm x bac Konsistensi : kenyal pinggir : tajam Permukaan : rata nyeri tekan : (-) Kel. 2 limfa : limfadenopati (+) Kel. Cervical anterior (D) 3 buah, 1 buah uk 2x1 cm, 2 buah uk 1x1 cm, (S) 5 buah uk 0,5 cm x o,5 cm Kel. Auricular posterior (D) 3 buah uk 1x1 cm Kel. Submandinbula (D) 5 buah uk 1x1 cm, submental 1 buah uk 2x2 cm Kel. Axilla (D) 3 buah uk 2x1 cm, 1x1 cm, axilla (S) 2 buah uk 1x1 cm Kel.inguinal (D) 5 buah uk 1x1 cm (S) 5 buah uk 1x1 cm Alat kelamin: teraba 2 buah testis dalam scrotum kesan normal Anggota gerak: tidak ada kelainan Col. Vertebralis : scoliosis (-) gibbus (-) Reflek Fisiologis : KPR : (+/+) BPR : (+/+) APR : (+/+) TPR : (+/+) Reflex Patologis: (-) LLA : 12,5 cm LD : 50 cm LK : 46 cm LP : 50,5 cm

FOLLOW UP 07/05/2013 S: Demam (-) kejang (-) mengigil (-) batuk (-) lendir (-) sesak (-) mual (-), muntah (-) jantung berdebar-debar (-)
R/ IVFD Dext 5% 14 tts/mnt Inj. Ceftazidine 2x500mg/iv Vit. Bc/c 2x1 tab/oral Makanan biasa

Lemah (-) lelah (-) gelisah (-) Nyeri perut (-) Nyeri persendiaan (-) BAB : biasa kecoklatan darah segar (+) BAK : lancar kuning O: KU : lemah TD : 100/60 mmHg N : 126x/m P : 32X/m S: 37.80 C Pucat (+) ikterus(-) stomatitis (-) limfadenopati (+) Kel. Cervical anterior (D) 3 buah, 1 buah uk 2x1 cm, 2 buah uk 1x1 cm, (S) 5 buah uk 0,5 cm x o,5 cm Kel. Auricular posterior (D) 3 buah uk 1x1 cm Kel. Submandinbula (D) 5 buah uk 1x1 cm, submental 1 buah uk 2x2 cm Kel. Axilla (D) 3 buah uk 2x1 cm, 1x1 cm, axilla (S) 2 buah uk 1x1 cm Kel.inguinal (D) 5 buah uk 1x1 cm (S) 5 buah uk 1x1 cm Mata: Edema palpebra (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rhonki-/Wheezing -/Jantung : BJ I/ II murnireguler Bising (-) Abdomen : peristaltic (+) kesan normal Hepar dan Lien tidak teraba Genital : rectal toucher spingter mencekik, mukosa tidak rata, ampulla recti kosong, handschoen darah feses (-) Manifestasi perdarahan spontan baru (-) A = LEUKEMIA PARESE N VII (d)

08/05/2013

S: Demam (-) kejang (-) mengigil (-) batuk (-) lendir (-) sesak (-) mual (-), muntah (-) jantung berdebar-debar (-) Lemah (-) lelah (-) gelisah (-) Nyeri perut (-) Nyeri persendiaan (-) BAB : biasa kecoklatan darah segar (+) BAK : lancar kuning O: KU : lemah TD : 98/60 mmHg N : 108x/m P : 40X/m S: 37.40 C Pucat (+) ikterus(-) stomatitis (-) limfadenopati (+) Kel. Cervical anterior (D) 3 buah, 1 buah uk 2x1 cm, 2 buah uk 1x1 cm, (S) 5 buah uk 0,5 cm x o,5 cm Kel. Auricular posterior (D) 3 buah uk 1x1 cm Kel. Submandinbula (D) 5 buah uk 1x1 cm, submental 1 buah uk 2x2 cm Kel. Axilla (D) 3 buah uk 2x1 cm, 1x1 cm, axilla (S) 2 buah uk 1x1 cm Kel.inguinal (D) 5 buah uk 1x1 cm (S) 5 buah uk 1x1 cm Mata: Edema palpebra (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rhonki-/Wheezing -/Jantung : BJ I/ II murnireguler Bising (-) Abdomen : peristaltic (+) kesan normal Hepar dan Lien tidak teraba Genital : rectal toucher spingter mencekik, mukosa tidak rata, ampulla recti kosong, handschoen

R/ IVFD Dext 5% 14 tts/mnt Inj. Ceftazidine 2x500mg/iv Vit. Bc/c 2x1 tab/oral Makanan biasa Rencana transfuse trombosit 4 unit (sudah diberikan) Konsul divisi neurologi

darah feses (-) Manifestasi perdarahan spontan baru (-) A = LEUKEMIA PARESE N VII (d) 09/05/2013 S: Demam (-) kejang (-) mengigil (-) batuk (-) lendir (-) sesak (-) mual (-), muntah (-) jantung berdebar-debar (-) Lemah (-) lelah (-) gelisah (-) Nyeri perut (-) Nyeri persendiaan (-) BAB : biasa kecoklatan darah segar (+) BAK : lancar kuning O: KU : lemah TD : 100/70 mmHg N : 80x/m P : 40X/m S: 37,10 C Pucat (-) ikterus(-) stomatitis (-) Mata: Edema palpebra (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rhonki-/Wheezing -/Jantung : BJ I/ II murnireguler Bising (-) Abdomen : peristaltic (+) kesan normal Hepar dan Lien tidak teraba Genital : rectal toucher spingter mencekik, mukosa tidak rata, ampulla recti kosong, handschoen darah feses (-) Manifestasi perdarahan spontan baru (-) A = LEUKEMIA PARESE N VII (D)
R/ IVFD Dext 5% 20 tts/mnt Inj Ceftrizine 2x500 mg/iv

10/05/2013

S: Demam (-) kejang (-) mengigil (-) batuk (-) lendir (-) sesak (-) mual (-), muntah (-) jantung berdebar-debar (-) Lemah (-) lelah (-) gelisah (-) Nyeri perut (-) Nyeri persendiaan (-) BAB : biasa kecoklatan darah segar (+) BAK : lancar kuning O: KU : lemah TD :90/60 mmHg N : 120x/m P : 40X/m S: 36,90 C Pucat (-) ikterus(-) stomatitis (-) Mata: Edema palpebra (-) Paru : BP : vesikuler BT : Rhonki-/Wheezing -/Jantung : BJ I/ II murnireguler Bising (-) Abdomen : peristaltic (+) kesan normal Hepar dan Lien tidak teraba Genital : rectal toucher spingter mencekik, mukosa tidak rata, ampulla recti kosong, handschoen darah feses (-) Manifestasi perdarahan spontan baru (-) A = LEUKEMIA PARESE N VII (D)

R/ IVFD Dext 5% 20 tts/mnt Inj Ceftrizine 2x500 mg/iv Makanan biasa

Hasil laboratorium Tanggal Konsistensi F Warna E Ingus A Darah C Amoeba E Lekosit S Eritrosit Telur Jumlah Telur 24 jam cacing Parasite/ba Bobot kteri jenis Reaksi / pH U Warna R Protein I Reduksi N Urobilinoge n Bilirubin Urobilin Lain-lain darah Sedimen: Leukosit Eritrosit Torak Kristal Epitel sel Bakteri 7/5/13 8/5/13
Lembek

10/5/1 3

NILAI NORMAL

Kuning

800 ml 300 1003-1030 Ph 4,8-7,8 1:40 pos

1010 0
Kuning muda

Normal Normal

5/PLB 2/LPB

L. E. D H. B. Leukosit Eritrosit 12.6 9280 4.60 9 . 3 7 4 7 0 3 . 3 5 2 8 . 1 3 . 3 9 1 0 . 0 6 0

Hematokrit 38.6 Trombosit 8000

LK. 0 10mm/1jm Pr. 0 15mm/1jm Lk.13 - 16g/% Pr.12 - 14g/% 5000 10000/mm3 Lk.4,5 5,5juta/ Pr. 4,0 - 4.0m Lk. 40 - 48% Pr. 37 - 43% 150.000 400.000 1 - 3% 0 - 1% 2 - 6% 50 - 70% 20 - 40% 2 - 80%

D A R A H R O U T I N

D e Eosinofil 1.1 f Basofil 2.3 f Melamie e osit r Batang e Segment n Limfosit 59.3 s Monosit 14.4 i a s i

5 1 . 0 1 5 . 9

E L a i n l a i n

Kreatini n

Tgl 07/05/1 3 10/05/1 3

0.2

19

2.9 3.3

89

207

91

8.5

BIL.TOT AL

BIL. DIRECT

Tgl

BIL.IND

Kolesterol total

Albumin

Globulin

Ureum

SGOT

SGPT

Prot. Total

GDS

MCV MCH MCHC Retikul osit Ferritin PT APTT Na K Cl Ca Rumpl e leede Waktu perdara han

83.9 27.4 32.6

141 4.6 107

8 4 . 5 2 7 . 8 3 2 . 9

76 92 pl 22 31 pg 32 36 g/dl 0,5 - 1,5 % P: 15-300 ng/ml 10 14 mmol/L 22,0 30,0 mmol/L 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 97-111 mmol/L 1-7 menit