SIROSIS HATI

Oleh : Simon Sani Kleden

1. KONSEP DASAR 1.1 PENGERTIAN: Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang ditandai dengan gambaran patologi berupa fibrosis yang merata, pembentukan nodul-nodul parenkim hati disertai menghilangnya gambaran lobulus hati yang normal. Pada penyakit ini terdapat kerusakan sel-sel hati yang berakibat menghilangnya sel-sel tersebut secara ekstensif dengan disertai kerusakan saluran pembuluh-pembuluh darah didalam hati. (Hernomo, 1983) 1.2 ETIOLOGI: Hepatitis Virus Alkoholisme Penyakit metabolik ( hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi alfa-1 antitripsin, Glikogenosis tipe IV, galaktosemi) Penyakit saluran empedu (sirosis bilier primer, obstruksi saluran empedu ekstrahepatik) Venous overflow obstruction (veno-occlusive disease, sindroma budd-Chiari) Racun dan obat-obatan (alkaloid pyrolizidine, Methotrexate, Oxyphenisatin, Alpa methyldopa) Operasi pintasan usus untuk obesitas.

1.3 PENGELOLAAN: Pengelolaan penderita sirosis yang kompensata ditujukan untuk mengenali sedini mungkin adanya tanda-tanda kegagalan faal hati. Dasar-dasar pemberian diet yang adekuat dengan menghindari alkohol harus dijelaskan pada penderita. Pemberian diet dengan protein sebanyak 1 gram/kg BB, kecuali bila ada malnutrisi. 1

Diit rendah garam dan diuretika dapat diberikan pada penderita yang mempunyai sembab tungkai dan asites. Bila timbul tanda-tanda ensefalohepatik dibutuhkan diet rendah protein.

1.4 PATOFISIOLOGI Pembentukan nodul-nodul parenkhim hati, me jumlah sel-sel hati yang progresif, meluasnya jaringan fibrosis.

Sindroma kegagalan faal hati: Ikterus, disfungsi sistem saraf pusat, sembab tungkai, asites (karena hipo Albumin), anoreksia penurunan BB, Cachexia

Kerusakan pembuluh darah intra hepatik Me tahanan aliran darah Pe tekanan portalhepatik yg sifatnya menetap Hipertensi portal

Kelemahan badan

Perdarahan SMBA (hematemesis/melena) * Anemia ringan s/d berat * Syok hipovulemik * Koma hepaticum Kematian * Pada keadaan lanjut

* Varises esofagus & lambung * Hipersplenisme Anemia Lekopeni Resk. infeksi Trombositopeni Resk. perdarahan

Defisiensi faktor-faktor pembekuan darah ( Pe PPT & PTT) Resiko perdarahan Resistensi thd insulin endogen Gangguan pada GTT Hiperaldosteronisme sekunder dilutional hyponatremi

& hipokalemi 2. PENGKAJIAN 2.1. Data demografi: Pada umumnya sebagian besar penderita sirosis hati berusia antara 40 dan 70 tahun, rata-rata 50 tahun. Pria pada umumnya lebih banyak terkena , terutama pada bentuk sirosis alkoholik, kriptogenik dan hemokromatosis; sedang wanita lebih dominan pada penyakit Wilson, sirosis bilier dan hepatitis kronik aktif. 2.2 Keluhan utama: Penyakit ini dapat berjalan tanpa keluhan dan dapat juga dengan atau tanpa gejala klinik yang jelas. Mula-mula timbul kelemahan badan, rasa cepat payah yang makin menghebat, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, badan menguning (ikterus), demam ringan, sembab tungkai dan pembesaran perut (asites). 2.3 Aktivitas istirahat: Kelemahan, kelelahan. 2.4 Sistem kardiovaskuler/Sirkulasi: Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan kegagalan hati). Disritmia, bunyi jantung tambahan (S3, S4). Vena abdomen distensi. 2.5 Sistem Pernapasan: Dispnea, takhipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan. Ekspansi paru terbatas disebabkan karena asites atau efusi pleura. Hipoksia. Napas berbau aseton. 2.6 Sistem Pencernaan Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas. Penurunan/tak adanya bising usus. Feses warna tanah liat, melena. Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna. Mual/muntah, penurunan berat badan atau peningkatan karena cairan. Perdarahan gusi. 2.7 Sistem perkemihan Urine gelap,pekat. 2.8 Sistem persarafan/Neurosensori:

Perubahan kepribadian, penurunan mental: bingung, halusinasi, koma. Bicara lambat/tak jelas. Asterik (ensefalopati hepatik) 2.9 Sistem Endokrin Seksualitas: gangguan menstruasi, ginecomasti, impoten. Atrofi testis, kehilangan rambut ( dada, bawah lengan, pubis). Resistensi thd insulin endogen gangguan pada GTT (Glucosa Toleransi Test) 2.10 Sistem Integumen: Kulit kering, turgor buruk, ikterik, angioma palmaris, spider naevi, pruritus,. edema umum pada jaringan. 2.11 Sistem Muskuloskeletal: Letargi, penurunan massa otot/tonus (atropi otot). 3. Pemeriksaan diagnostik: 3.1 Laboratorik: Anemia ringan sampai berat, dengan penyebab perdarahanan SMBA akut atau menahun, defisiensi asam folat, hipersplenisme dan efek langsung dari alkohol terhadap sumsum tulang. Lekopeni, trombositopeni, timbul akibat hipersplenisme atau efek langsung pada sumsum tulang. Hiperbilirubiemia, karena gangguan seluler, ketidakmampuan hati untuk mengkonjunggasi, atau obstruksi bilier Peningkatan alkali fosfatase, karena penurunan ekskresi SGOT biasanya dibawah 250 unit, SGPT lebih rendah sampai normal Albumin menurun, karena penekanan sintesis Globulin meningkat, rasio albumin/globulin kurang dari 1. Pemeriksaan kwantitatif imunoglobulin menunjukkan peningkatan semua fraksi, terutama IgG. BUN meningkat, menunjukkan kerusakan darah/protein Pada keadaan lanjut bisa terjadi defisiensi faktor-faktor pembekuan darah dengan peningkatan PPT dan PTT.

Kadar amonia darah meningkat, karena ketidakmampuan untuk berubah dari amonia menjadi urea, menunjukkan adanya gabungan kegagalan faal hati dan shunting dari darah portal ke sirkulasi sistemik.

Gangguan pada GTT, menunjukkan adanya resistensi terhadap insulin endogen. Peningkatan diuresis pada pasien dengan asites dan sembab tungkai dapat menimbulkan dilutional hiponatremia dan hipokalemia, yang menunjukkan adanya hiperaldosternisme sekunder.

Kalsium: mungkin menurun sehubungan dengan gangguan absorbsi vitamin D. Urobilinogen urine: ada/tidak ada. Sebagai penunjuk untuk membedakan penyakit hati, penyakit hemolitik, dan obstruksi bilier.

3.2 Biopsi hati, untuk: Menetapkan morfologi sirosis, Menetapkan stadium aktivitas penyakit, Mendapatkan informasi tentang perjalanan penyakit dan komplikasinya seperti obstruksi saluran empedu intrahepatik dan timbulnya karsinoma hepatoseluler. Mengetahui respon penyakit terhadap pengobatan, dan Menetapkan dugaan faktor-faktor penyebabnya. Dapat ditemukan adanya varises esofagus. 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Diet tidak adekuat; ketidakmampuan untuk memproses/mencerna makanan. Anoreksia, mual/muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (asites). Fungsi usus abnormal. 2) Volume cairan: kelebihan berhubungan dengan: gangguan mekanisme regukasi (contoh SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi). Kelebihan natrium/masukan cairan. 3) Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan: gangguan sirkulasi/status metabolik. Akumulasi garam empedu pada kulit. Turgor kulit buruk, penonjolan tulang, adanya edema, asites.

3.3 Pemeriksaan endoskopik dan radiologik:

4) Resiko tinggi pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen (asites). Penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret. Penurunan energi, kelemahan. 5) Resiko tinggi cedera (hemoragi) berhubungan dengan profil darah abnormal: gangguan faktor pembekuan (penurunan produksi protrombin, fibrinogen, dan faktor VIII, IX dan X; gangguan absorpsi vitamin K dan pengeluaran tromboplastin). Hipertensi portal. 6) Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis: peningkatan kadar amonia serum, ketidakmampuan hati untuk detoksikasi enzim/obat tertentu. 7) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, kesalahan interpretasi. Ketidakbiasaan terhadap sumber-sumber informasi. 8) Gangguan harga diri/citra tubuh berhubungan dengan perubahan biofisika/gangguan penampilan fisik. Prognosis yang meragukan, perubahan peran fungsi. Pribadi rentan. 5. RENCANA KEPERAWATAN DP 1 : Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Diet tidak adekuat; ketidakmampuan Tujuan: Menunjukkan peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal. Kriteria evaluasi Pasien tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.
INTERVENSI Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori. Timbang Bandingkan kulit trisep. sesuai perubahan indikasi. status RASIONAL Memberikan informasi tentang kebutuhan

untuk

memproses/mencerna

makanan.

Anoreksia,

mual/muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (asites). Fungsi usus abnormal.

pemasukan/defisiensi. Mungkin sulit untuk menggunakan BB sebagai indikator langsung status nutrisi karena ada gambaran edema/asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan massa otot

cairan, riwayat berat badan, ukuran

Bantu dan dorong pasien untuk makan, jelaskan alasan tipe diet. Bantu pasien makan bila pasien mudah lelah, atau biarkan orang terdekat yang disukai membantu pasien. Pertimbangkan pilihan makanan

dan simpanan lemak subcutan. Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin.

Dorong pasien untuk makan semua makanan/makanan tambahan.

Pasien mungkin hanya makan sedikit karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum, malaise.

Berikan sering.

makanan

sedikit

dan

Buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen/asites.

Berikan diizinkan;

tambahan

garam

bila yang

Tambahan garam meningkatkan rasa makanan dan membantu meningkatkan selera makan; amonia potensial resiko ensefalopati.

hindari

mengandung amonium. Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan, makan. Anjurkan menghentikan merokok. khususnya sebelum

Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/pencernaan. Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada siriosis berat. Pasien cenderung mengalami luka atau perdarahan gusi dan rasa tak enak pada mulut dimana menambah anoreksia. Penyimpanan seluler. Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi /perdarahan. Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen, atau masukan takadekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sintesis hepatik, atau kehilangan kerongga peritonial (asites). energi menurunkan kebutuhan metabolik pada hati dan meningkatkan regenerasi

Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh glukosa serum, albumin, total protein, amonia.

Peningkatan kadar amonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius. Pertahankan diindikasikan. status puasa bila Pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untuk menurunkan kebutuhan pada hati dan produksi amonia/urea GI. Konsul ahli diit untuk memberikan diet tinggi dalam kalori dan karbohidrat sederhana, rendah Makanan tinggi kalori dibutuhkan pada

kebanyakan pasien yang pemasukannya dibatasi, karbohidrat memberikan energi siap pakai. Lemak diserap dengan buruk karena disfungsi hati dann mungkin memperberat ketidaknyamanan abdomen. Protein diperlukan pada perbaikan kadar protein serum untuk menurunkan edema dan untuk meningkatkan regenerasi sel hati. Mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan nutrien bila pasien terlalu mual atau anoreksia untuk makan atau varises esofagus mempengaruhi masukan oral.

lemak, dan tinggi protein sedang; batasi natrium dan cairan bila perlu. Berikan tambahan cairan sesuai indikasi. Berikan makanan dengan selang, hiperalimentasi, indikasi. Berikan obat sesuai indikasi, lipid sesuai

Pasien biasanya kekurangan vitamin karena diet yang buruk sebelumnya. Juga hati tidak dapat menyimpan vit. A, B Komplek, D, dan K. Juga dapat terjadi kekurangan besi dan asam fosfat yang menimbulkan anemia.

misal: tambahan vitamin, tiamin, besi, asam fosfat,

Sink,

pencernaan, contoh:

Meningkatkan

rasa

kecap/bau

yang

dapat

merangsang napsu makan. Enzim pankreatin Antiemetik. Meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan steatore/diare. Digunakan dengan hati-hati untuk menurunkan mual/muntah dan meningkatkan masukan oral.

DP 2 : Perubahan volume cairan: kelebihan berhubungan dengan gangguan mekanisme regukasi (contoh SIADH, penurunan protein plasma, malnutrisi). Kelebihan natrium/masukan cairan.

Tujuan: tidak terjadi kelebihan cairan Kriteria evaluasi:

menunjukkan volume cairan stabil pemasukan dan pengeluaran seimbang berat badan stabil, tidak ada edema tanda vital dalam rentang normal Intervensi Rasional
Menunjukkan status volume sirkulasi, Timbang terjadinya/perbaikan perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut. Peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan volume cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler. Distensi juguler eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler.

Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif. berat badan tiap hari dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari

Awasi

TD

dan

CVP.

Catat

JVD/distensi vena.

Auskultasi paru, catat penurunan /tak adanya bunyi napas dan terjadinya bunyi tambahan.

Peningkatan

kongesti

pulmonal

dapat

mengakibatkan konsolidasi, gangguan pertukaran gas, dan komplikasi, contoh: edema paru. Mungkin disebabkan GJK, penurunan perfusi arteri koroner, dan ketidak seimbangan elektrolit. Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium dan air, penurunan albumin dan penurunan ADH. Menunjukkan akumulasi cairan (asites)

Awasi disritmia jantung, auskultasi bunyi jantung, catat terjadinya irama gallop S3/S4.

Kaji

derajad

perifer/edema

dependen. Ukur lingkar abdomen

diakibatkan oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal. Dorong untuk tirah baring bila ada asites. Berikan perawatan mulut. Awasi albumin serum dan Dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis. Menurunkan rasa haus. Penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema. Penurunan aliran darah

elektrolit (kalium & natrium).

ginjal menyertai peningkatan ADH dan kadar aldosteron Awasi seri foto dada. Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi. dan penggunaan berbagai diuretik dapat menyebabkan perpindahan/ketidak

seimbangan elektrolit. Kongesti vaskuler, edema paru, dan efusi pleural sering terjadi. Natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam cairan mungkin area ekstravaskuler. perlu diperlukan untuk untuk Pembatasan

memperbaiki/mencegah hiponatremi. Berikan garam/plasma indikasi. albumin ekspander bebas sesuai Albumin meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam kompartemen vaskuler, sehingga meningkatkan volume sirkulasi efektif dan penurunan terjadinya asites. Berikan obat sesuai indikasi: misal diuretik (spironolakton/aldscton; furosemid/ lasix. Digunakan untuk mengontrol edema dan asites. Mengambat efek aldosteron, meningkatkan eksresi air sambil menghemat kalium, bila terapi konservatif dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak mengatasi. Kalium Kalium serum dan seluler biasanya menurun karena penyakit hati sesuai dengan kehilangan urine. Obat inotropik positif dan Diberikan fungsinya, cairan. untuk sehingga meningkatkan aliran darah ginjal menurunkan curah dan kelebihan jantung/perbaikan

vasodilatasi arterial.

DP 3 : Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi/status metabolik. Akumulasi garam empedu pada kulit. Turgor kulit buruk, penonjolan tulang, adanya edema, asites. Tujuan: mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi:

10

Pasien akan mengidentifikasi faktor resiko dan menunjukkan perilaku/tehnik untuk mencegah kerusakan kulit.
Intervensi Lihat permukaan kulit/titik tekan secara rutin. Pijat penonjolan tulang atau area yang tertekan terus menerus. Gunakan losion minyak. Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi/tempat tidur, bantu dengan latihan rentang gerak aktif/pasif. Tinggikan ekstrimitas bawah. Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan. Gunting kuku jari hingga pendek; berikan sarung tangan bila diindikasikan. Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan defekasi. Gunakan kasur bertekanan tertentu, kasur karton telur, kasur air, kulit domba, sesuai indikasi. Berikan losion kalamin. Berikan kolestiramin (questran) bila diindikasikan. Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik, garam empedu pada kulit. Menurunkan tekanan kulit, meningkatkan sirkulasi dan menurunkan resiko iskemia/kerusakan jaringan. Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan/mempertahankan mobilitas sendi. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada ekstrimitas. Kelembaban meningkatkan pruritus dan meningkatkan resiko kerusakan kulit. Mencegah pasien dari cedera tambahan pada kulit khususnya bila tidur. Mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu. Rasional Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dicubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai pada titik robekan pada sirosis berat

DP4 : Resiko tinggi pola pernafasan tak efektif berhubungan dengan Pengumpulan cairan intra abdomen (asites). Penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret. Penurunan energi, kelemahan. Tujuan: Mempertahankan pola pernapasan efektif. Kriteria evaluasi:

11

Pasien akan bebas dispnea dan sianosis, dengan nilai BGA dan kapasitas vital dalam rentang normal.
Intervensi Awasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi, ronkhi. Rasional Pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan atau akumulasi cairan dalam abdomen. Menunjukkan terjadinya komplikasi, contoh: adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi, tak ada /menurunnya bunyi atelektasis), meningkatkan resiko infeksi. Selidiki perubahan tingkat kesadaran. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Posisi miring. Ubah posisi dengan sering, dorong napas dalam, latihan dan batuk. Awasi suhu. Catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan warna/karakter sputum. Awasi seri BGA, nadi oksimetri, ukur kapasitas vital, foto dada. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi. Bantu dengan alat-alat pernapasan, contoh spirometri intensif, tiupan botol. Siapkan untuk/bantu untuk prosedur, contoh: parasintesis. Pirau peritoneovena. Menyatakan perubahan status pernapasan, terjadinya komplikasi paru. Mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila pernapasan /oksigenasi tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai kebutuhan. Menurunkan insiden atelektasis, meningkatkan mobilitas sekret. Kadang-kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila keadaan pernapasan tidak mebaik dengan tindakan lain. Bedah penanaman kateter untuk mengembalikan akumulasi cairan dalam Menunjukkan timbulnya infeksi, contoh pneumonia. Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal pernapasan, yang sering disertai koma hepatik. Memudahkan pernapasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret. Membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret.

12

abdomen ke sistem sirkulasi melalui vena kava, memberikan penghilangan asites jangka panjang dan memperbaiki fungsi pernapasan.

13

Daftar pustaka Carpenito L.J. (1999). Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. EGC Doenges M.E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC. Hernomo O.K. (1983). Pengelolaan Perdarahan Masif Varices Esofagus Pada Sirosis Hati. Airlangga University Press. Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

14

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN: 1.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl.MRS Diagnosa Medik 1.2 Alasan MRS : Tn. M.Y. : 60 tahun : Jawa/Indonesia. : Islam : Sidomukti RW 4 / RT 2, Gresik. : pensiunan TNIAL : SLTA : 24 Nopember 2001, Tgl. Pengkajian : 26 Nopember 2001 : Sirosis Hati, Hematemesis Melena, Effusi Pleura Dextra. : klien muntah darah 3x , warna merah, jumlah 1 gelas (200 cc). Berak darah 4x warna hitam, kental, berlendir. 1.3 Riwayat penyakit sekarang: Satu bulan sebelum MRS, klien dirawat di R.Interne I dengan keluhan b.a.b seperti petis dan b.a.k warna seperti teh, tetapi beberapa hari kemudian urine kembali normal. Tiga bulan sebelum MRS klien dirawat di R.Tropik karena mencret > 6x, warna kuning, klien merasa sesak. 1.4 Riwayat penyakit dahulu: Tiga tahun yang lalu, Klien pernah sakit kuning dan dirawat di RSUD Dr. Sutomo selama 2 minggu. Tahun 2000 klien kembali dirawat di RSUD Dr. Sutomo dengan keluhan sulit b.a.k, b.a.k sedikit-sedikit dan warnanya seperti teh. Riwayat DM (+) , HT (-). 1.5 Riwayat penyakit keluarga: Klien merupakan anak tunggal, ayah dan ibu sudah meninggal, Ibu menderita DM. 1.6 Perilaku tidak sehat: Klien merokok 1 pak perhari, minum alkohol tetapi tidak terlalu sering.

15

1.7 Observasi dan pemeriksaan fisik: Keadaan umum: tampak lemah BB: 60 kg, TB: 168 Cm Pengkajian Body sistem 1). Pernapasan Pernapasan melalui hidung, bentuk dada simetris, klien mengeluh sesak, RR 28x/menit , wheezing +/+, Ronchi -/-, hasil thorax foto: ada pleural efusion. Klien menggunakan oksigen 2 l/menit. 2). Kardiovaskuler/sirkulasi: S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil EKG: irama sinus 75 x/menit. Suhu: 36,5 C, nadi: 64x/menit, tekanan darah: 90/60, tidak ada edema tungkai. 3). Persarafan/neurosensori: Kesadaran komposmentis (GCS: 4 5 6), pendengaran agak berkurang 4). Perkemihan Eliminasi uri Klien terpasang dower kateter, produksi urine: warna kuning jernih, produksi urine 1100 cc/24 jam. 5). Pencernaan Eliminasi alvi Klien mengeluh nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas. Diet bubur susu klien hanya makan seperempat porsi makanan yang dihidangkan, mengeluh perut terasa sebah mual, rasa mau muntah, tidak ada nafsu makan /anoreksia. B.a.b mencret > 5 kali warna hitam, 6). Tulang otot integumen: Kemampuan pergerakan sendi tidak ada gangguan, akral hangat, turgor cukup, kulit kering, warna kulit ikterik, ada spider nevi pada kedua telapak tangan, penurunan massa otot/tonus (+). Klien mengeluh kedua kaki terasa sakit (cekotcekot). Klien mengeluh badan terasa lemas. 1.8 Pemeriksaan laboratorium: Hb: 10,3 gr/dl. SGOT: 102. 1.9 Terapi: Cefotaxim 3x 1 gr IV, Vit.K 3x 1 ampul IV, Lactulose 3x CII, Antacid 3x CII. Leko: 16,3. Trombo: 40. PCV: 0,31. GDA: 111. BUN: 56. S.Creatinin: 3,40. cairan pleura protein: 1,73 gr/dl.

Cairan pleura glukosa: 104 mg/dl,

16

Infus: Nacl 0,9% 14 tetes/menit. 2. ANALISA DATA Data

DS: klien mengeluh sesak. DO: klien tampak sesak, RR: 28x/menit, Wheezing +/ +, Ronchi -/Thorak foto: pleural efusion DS: klien mengatakan mencret > 5 x warna hitam. Klien mengeluh badan terasa lemas. DO: feses warna hitam, bising usus . Hb 10,3, trombo 40, TD: 90/60, nadi: 64x/menit. Akral hangat, kulit kering. DS: klien mengeluh mual, rasa mau muntah, tidak ada nafsu makan. DO: Diet bubur susu, klien hanya makan seperempat porsi makanan yang dihidangkan. Diet tidak adekuat Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Perdarahan saluran makan Resiko tinggi terjadi

Kemungkinan penyebab
Akumulasi cairan didalam rongga pleura.

Masalah
Pola pernapasan tidak efektif

b.a.b bagian atas.

gangguan sirkulasi.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan didalam rongga pleura yang ditandai klien tampak sesak, RR 28x/menit. 2. Resiko tinggi terjadi gangguan sirkulasi berhubungan dengan perdarahan saluran makan bagian atas 3. Resiko perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet tidak adekuat, anoreksia, mual.

17

4. RENCANA TINDAKAN DP 1: Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan didalam rongga pleura yang ditandai klien tampak sesak, RR 28x/menit, Wheezing +/+. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan perawatan pola pernapasan efektif dalam waktu 2x24 jam. Kriteria evaluasi: Klien bebas dari dispnea, tidak sianosis, dengan nilai BGA dan kapasitas vital dalam rentang normal.
Intervensi Pantau frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan, auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi, ronkhi. Pantau perubahan tingkat kesadaran. Berikan posisi semi fowler, pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Motivasi klien untuk napas dalam, latihan dan batuk. Periksa BGA, foto dada. Berikan tambahan oksigen 2l/menit. Rasional Pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan atau akumulasi cairan dalam paru. Adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi, Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal pernapasan, yang sering disertai koma hepatik. Memudahkan pernapasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret. Membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret. Menyatakan perubahan status pernapasan, terjadinya komplikasi paru. Untuk mencegah hipoksia.

DP 2: Resiko tinggi terjadi gangguan sirkulasi berhubungan dengan perdarahan saluran makan bagian atas Tujuan: selama dalam perawatan klien tidak terjadi gangguan sirkulasi . Kriteria: Tidak ada tanda-tanda hipovolemik syok, TD dalam batas normal ( 110/70), Nadi 60 80 x/menit. Tidak terjadi hipoksia. Akral hangat. Hb 10 gr%

18

INTERVENSI Pantau tanda-tanda vital tiap 2 jam

RASIONAL Peningkatan nadi dengan penurunan tekanan darah dapat menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi, memerlukan evaluasi lanjut.

Pantau adanya perdarahan saluran makan bagian atas

Traktus GI merupakan sumber perdarahan sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak dan gangguan dalam haemostasis karena sirosis.

Pantau dan catat perubahan tingkat kesadaran

Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemia.

Pantau Hb/ht dan faktor pembekuan

Indikator anemia, perdarahan aktif atau terjadinya komplikasi. Meningkatkan sintesis protrombin dan koagulasi

Berikan obat sesuai program dokter: Vit. K 3x1ampul iv.

DP 3: Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet tidak adekuat, anoreksia, mual. Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. Kriteria evaluasi - pasien akan:

Menunjukkan peningkatan berat badan dan nilai laboratorium normal. Tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.
Memberikan RASIONAL informasi tentang kebutuhan

INTERVENSI Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori 2100 kal. Konsul ahli diit untuk memberikan diet 2100 kalori.

pemasukan/defisiensi.

Bantu dan dorong pasien untuk makan, jelaskan alasan tipe diet. Bantu pasien makan bila pasien mudah lelah, atau biarkan orang terdekat membantu pasien.

Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat.

Pasien mungkin hanya makan sedikit karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum, malaise. Buruknya toleransi terhadap makan banyak

Dorong pasien untuk makan semua makanan yang dihidangkan. Berikan makanan sedikit dan

19

sering. Hindari Hindari makanan makanan yang yang

mungkin

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan intra abdomen/asites. Amonia potensial resiko ensefalopati. mengandung amonium. Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/pencernaan. Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada siriosis berat. Pasien cenderung mengalami luka atau perdarahan gusi dan rasa tak enak pada mulut dimana menambah anoreksia. Anjurkan menghentikan merokok. Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi /perdarahan. Pantau serum, amonia. hasil albumin, pemeriksaan contoh total glukosa protein, Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen, atau masukan takadekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sintesis hepatik, atau kehilangan kerongga peritonial (asites). Peningkatan kadar amonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius. Berikan antasida 1 jam sebelum makan Untuk menurunkan kadar HCL didalam lambung. laboratorium, menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.

5. TINDAKAN KEPERAWATAN dan EVALUASI 20

Diagnosa Tgl/jam Pola pernapasan 26/11/01 tidak efektif b.d 07.00 akumulasi cairan didalam pleura klien rongga ditandai mengeluh

Tindakan Mengobservasi dan mencatat frekuensi pernapasan, kedalaman, dan upaya pernapasan, auskultasi bunyi napas. Hasil: RR: 28x/menit, Wheezing +/+.

Evaluasi 26/11/01 Jam 14.00 S: klien O: klien tampak sesak, RR: 24x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+., GCS: 4 -= 5 - 6 A: Masalah teratasi P: Rencana dilanjutkan tindakan belum mengatakan masih terasa sesak

09.00

Memantau perubahan tingkat kesadaran. Hasil: GCS: 4 -= 5 - 6 Menberikan posisi semi fowler. Memotivasi klien untuk napas dalam, latihan dan batuk. Mempertahankan pemberian tambahan oksigen 2l/menit. Mengobservasi RR: 28x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+. Memantau GCS: 4 -= 5 - 6 Memberikan PKM kepada klien dan keluarga agar menghentikan kebiasaan merokok.

sesak, RR 28x/ menit. Wheezing 07.30 +/+

11.00

13.00

Mengobservasi RR: 24x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+ Mengobservasi GCS: 4 - 5 - 6 Memantau TD: 90/60, Nadi: 64x/menit Memantau adanya perdarahan saluran makan bagian atas, diare (+) warna hitam.

26/11/01 Resiko terjadi gangguan sirkulasi b.d perdarahan SMBA . 09.00 11.00 12.00 13.00 07.00

26/11/01 Jam 14.00 S: Keluarga kan diare klien 3 x, mengata masih feses

Memantau TD: 95/65, Nadi: 76x/menit, diare (+) warna hitam. Memantau TD: 95/60, Nadi: 76x/ menit Memeriksa Hb: 10,6 gr% Memberikan injeksi Vit. K 1 amp iv, antasida 2 sendok makan. Mengobservasi TD: 110/70, Nadi:

warna hitam, tidak muntah. O: Klien diare 3x warna feses hitam, TD: 110/70, Nadi: 78x/menit Hb: 10,6 gr% A:

21

14.00

78x/menit Klien b.a.b (+) warna hitam.

Masalah

belum

teratasi
P: Rencana dilanjutkan tindakan

26/11/01 Resiko perubahan 07.00 nutrisi: dari tubuh tidak kurang kebutuhan 07.30 b.d diet 08.00 adekuat,

Memberikan Memberikan

antasida

sendok 26/11/01 jam 14.00 halus, S: klien O: klien tidak mengha yang biskan makanan yg dihidangkan (pagi untuk 1/2 porsi, siang porsi) A: masalah teratasi P: rencana dilanjutkan. tindakan belum mengeluh masih mual .

sebelum makan makanan membantu / menyuap pasien untuk makan, dan memberi penjelasan alasan tipe diet. Memberi motivasi pasien untuk menghabiskan dihidangkan. Menganjurkan sering. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk menghindari makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin, menganjurkan klien untuk berhenti merokok Membantu Memberikan Memberikan makan. Memberi motivasi pasien untuk menghabiskan makanan yang dihidangkan. Klien makan porsi. klien antasida melakukan 2 sendok halus, perawatan mulut sesudah makan. sebelum makan makanan membantu / menyuap pasien untuk keluarga makanan

anoreksia, mual.

memberikan makanan sedikit tetapi 09.00

11.30 12.00

TINDAKAN KEPERAWATAN dan EVALUASI (lanjutan)

Diagnosa Tgl/jam Tindakan Evaluasi

22

Pola pernapasan 27/11/01 tidak efektif b.d 07.00 akumulasi cairan didalam pleura klien rongga ditandai mengeluh

Mengobservasi dan mencatat frekuensi pernapasan, kedalaman, dan upaya pernapasan, auskultasi bunyi napas. Hasil: RR: 20x/menit, Wheezing +/+.

27/11/01 Jam 09.00 S: klien O: klien tampak sesak, RR: 22x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+., GCS: 4 -= 5 - 6 A: Masalah belum teratasi P: Rencana tindakan dilanjutkan. (klien dipindahkan ke Ruang Interne I) mengatakan masih terasa sesak

07.30 09.00 11.00

Memantau perubahan tingkat kesadaran. Hasil: GCS: 4 -= 5 - 6 Menberikan posisi semi fowler. Memotivasi klien untuk napas dalam, latihan dan batuk. Mempertahankan pemberian tambahan oksigen 2l/menit. Mengobservasi RR: 22x/menit, bunyi napas: Wheezing +/+. Memantau GCS: 4 -= 5 6

sesak, RR 28x/ menit. Wheezing +/+

Memindahkan klien ke Ruang Interne I

27/11/01 Resiko terjadi gangguan sirkulasi b.d perdarahan SMBA . 09.00 07.00

Memantau TD: 110/60, Nadi: 80x/menit Memantau adanya perdarahan saluran makan bagian atas, diare (+) warna kuning kecoklatan.

27/11/01 Jam 09.00 S: Keluarga kan diare warna kecoklatan, muntah. O: TD: 110/60, Nadi: 78x/menit Hb: 10,6 gr% A: Tidak terjadi gangguan sirkulasi P: klien 3 x, mengata masih feses kuning tidak

Memantau TD: 110/60, Nadi: 76x/menit, diare (+) warna kuning kecoklatan.

Memeriksa Hb: 10,6 gr%

23

Rencana dipindahkan

tindakan ke

dipertahankan. Klien ruang Interne I) 27/11/01 Resiko perubahan 07.00 nutrisi: dari tubuh tidak kurang kebutuhan 07.30 b.d diet adekuat, Memberikan Memberikan antasida 2 sendok 27/11/01 jam 09.00 S: makanan halus, klien mengeluh masih mual . O: klien tidak menghabiskan keluarga sebelum makan membantu / menyuap pasien untuk makan, Memberi motivasi pasien untuk menghabiskan makanan yang dihidangkan. 08.00 Menganjurkan

anoreksia, mual.

09.00

untuk makanan yang memberikan makanan sedikit tetapi dihidangkan (makan 1/2 porsi) sering. A: Membantu klien melakukan masalah belum perawatan mulut sesudah makan. teratasi P: rencana dilanjutkan. dipindahkan ruang Interne I. tindakan Klien ke

KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL KEGIATAN Melakukan pengkajian pada Tn Moch. Yahya, diagnosa medik Sirosis Hati, Hematemesis Melena, Pleural Efusion. PEMBIMBING

26/11/01

24

Menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan dan melaksanakan tindakan keperawatan: Mengobservasi TTV, menilai tingkat kesadaran(GCS). PKM tentang nutrisi pada klien sirosis hati. Melakukan kumbah lambung, memberikan transfusi dan pemantauan reaksi transfusi pada Tn. Toni dan Ny. Nyoman ,diagnosa medik Gastritis erosiva, Hematemesis Melena Melakukan observasi TTV dan Balans cairan pada klien Tn. Komarudin dengan diagnosa medik AGGK. Melakukan pengkajian pada Ny. Atik dengan diagnosa medik Intoksikasi IFO, memberikan injeksi Diasepam IV. Memberikan Insulin injeksi Subcutan dan memberikan makan personde pada Ny. Asmilah dengan Diagnosa medik DM post Hipoglikemia. Memberikan PKM tentang pembatasan cairan pada klien Tn Komarudi dengan diagnosa medik AGGK, memberikan obat: Nifedipin 10 mg, Capoten 12,5 mg, HCT 25 mg. Memberikan PKM persiapan endoskopy pada TN Tony. Melakukan kumbah lambung, memberikan transfusi dan melakukan pemantauan reaksi transfusi pada Tn. Toni dengan diagnosa medik Sirosis Hati, Hematemesis Melena Melakukan kumbah lambung, memberikan transfusi dan melakukan pemantauan reaksi transfusi pada Tn. Muchdom dengan diagnosa medik Sirosis Hati, Hematemesis Melena Melakukan observasi, memasang infus dan memberikan Nabic pada Ny. Saodah dengan diagnosa medik KAD. Memberikan PKM post Hipoglikemi. tentang Nutrisi dan tanda-tanda hipoglikemi pada Ny. Uripah dengan diagnosa medik DM

27/11/01

28/11/01

29/11/01

30/11/01

25