DOSSIER

FAMLIA

Genograma familiar. O bisturi do Mdico de Famlia

LUS REBELO*

MDICO DE FAMLIA E ABORDAGEM FAMILIAR

mdico de famlia confrontado frequentemente com motivos de consulta e diagnsticos em que esto presentes factores familiares. A este propsito, Thomas Campbell, um influente mdico de famlia e autor americano, faz recomendaes prticas que podem orientar a tomada de deciso em Medicina Geral e Familiar tornando a sua aco mais eficiente (Quadro I).1 Como que o mdico de famlia ou outro profissional pode conhecer o contexto familiar de um seu paciente? Antes de mais, til que conhea qual a constituio da famlia e o grau de parentesco e o tipo de relacionamento entre eles no fundo tem de conhecer a estrutura familiar. Depois, necessrio que o mdico, em face do problema de sade que o paciente apresenta, se aperceba do tipo de resposta dos membros da famlia, ou seja, se aperceba se a famlia do paciente actua e se comporta enquanto tal, se funciona. Por fim, importante que saiba quando deve passar do registo individual para uma observao do sistema familiar. Na prtica clnica diria o mtodo mais usado de avaliao do contexto familiar consiste na realizao de um genograma familiar. A construo e interpretao de um genograma familiar uma competncia bsica de um mdico de famlia. um instrumento de trabalho to importante para o mdico

de famlia como o bisturi para o cirurgio. O mdico de famlia, no seu dia a dia de trabalho, com consultas de poucos minutos, pode avaliar a funcionalidade familiar mediante a aplicao de testes como o Apgar Familiar ou o Crculo Familiar. O primeiro mais quantitativo, o segundo mais qualitativo, baseiam-se ambos na percepo individual do paciente sobre as qualidades funcionais da sua famlia. O profissional, conhecendo as potencialidades dos dois instrumentos, deve utiliz-los caso a caso, em conjunto ou em separado. Para observar a famlia como um todo, com o objectivo de obter apoio para determinado paciente, ou pela relevncia do problema de tipo familiar diagnosticado ou ainda pelo seu impacto no seio da famlia, ento o mdico pode propor a realizao de uma Entrevista Familiar. Se o mdico quiser avaliar e registar, ainda num contexto mais amplo, todos os elementos do seu meio e da natureza e qualidade das interaces entre eles, pode realizar um Eco-Mapa. Embora o mdico registe informao de tipo familiar sistematicamente reconhecido que em certas situaes clnicas a avaliao da funcionalidade familiar mandatria (Quadro II).2

GENOGRAMA FAMILIAR
Em Medicina Geral e Familiar, o genograma familiar o mais importante mtodo de estudo de uma famlia. Ao longo
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*Mdico de Famlia do Centro de Sade de Alvalade (ARSLVT). Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa

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QUADRO I RECOMENDAES A APLICAR PRTICA CLNICA DOS MDICOS DE FAMLIA*

Contexto Familiar sempre que um paciente apresente uma queixa numa consulta considere inquirir sobre o seu contexto familiar Stress Familiar esteja de sobreaviso quanto existncia de factores de stress ou/e conflitos relacionveis com os problemas de sade apresentados Tringulo Teraputico estabelea boas relaes com todos os elementos de uma famlia e evite coligaes no seu interior Conferncia Familiar convoque uma conferncia familiar sempre que for til para o paciente, a famlia ou o mdico Nvel de Envolvimento com as Famlias - til decidir o nvel de envolvimento que quer manter com as famlias na sua prtica clnica Referncia e Colaborao necessrio ter presente como e quando referenciar famlias para a terapia familiar e estar capacitado a trabalhar em equipa com os profissionais de sade mental
*Campbell TL. Family Systems Medicine. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:739-50.

QUADRO II INDICAES CLNICAS PARA A AVALIAO FAMILIAR*

Sade Materna (1 trimestre) Sade Infantil Problemas de Desenvolvimento Infantil Caso de desemprego ou de perda recente de posto de trabalho num elemento da famlia Diagnstico recente de doena crnica num elemento da famlia Doena mental num elemento da famlia Morte de um elemento da famlia ou luto na famlia Consumo de drogas ilcitas num elemento da famlia Suspeita de violncia na famlia Depresso ou ansiedade crnica num elemento da famlia Um ou vrios elementos da famlia com consumo de consultas desajustado Falta de adeso aos planos teraputicos

* Saultz JW. The contextual care. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:135-59.

de pelo menos trs geraes, o genograma colecta informao, usando regras e simbologia prprias, sobre a estrutura familiar, os dados demogrficos, a histria clnica e as relaes entre os elementos de uma famlia. uma ferramenta muito til para o trabalho clnico dirio. Definio Pode definir-se como um instrumento de avaliao familiar que consiste num sistema de colheita e registo de dados e que integra a histria biomdica e a histria psicossocial do paciente e da sua famlia.
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Perspectiva histrica Primitivamente utilizado por geneticistas no estudo de doenas de transmisso hereditria, foi na dcada de 70 que os terapeutas familiares, liderados por Murray Bowen3 da Escola Americana, o passaram a usar profusamente. Mais tarde, McGoldrick e Gerson4 foram de especial importncia ao sistematizarem o seu uso. Tambm a Medicina Familiar, sobretudo da Amrica do Norte, atravs de nomes como Robert Rakel,5 Medalie,6 Christie-Seely,7 Rogers8 ou Revilla,9 adaptaram este mtodo prtica do mdico de famlia. Enriquece-

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ram-no incluindo informao biomdica e psicossocial, propondo a estandardizao da simbologia abrindo caminho ao seu uso na clnica, investigao e ensino. Justificaes A famlia continua a ser o mais consistente apoio social do indivduo. Existe uma clara interdependncia entre os elementos de um agregado familiar. conhecido que as interaces e relaes familiares so altamente recprocas, padronizadas e repetitivas. J Murray Bowen dizia que as famlias repetem-se a si prprias e teorizou sobre o fenmeno da transmisso multigeracional dos padres familiares e, de um modo mais genrico, sobre a teoria sistmica aplicada ao estudo das famlias. A teoria sistmica uma das quatro teorias que tm sido apresentadas como relevantes para a compreenso e processo interpretativo do genograma, assim como justificam o seu uso em aspectos de diagnstico, de preveno e de controlo clnico. Ramsey10 foi o autor da teoria do ciclo de vida familiar ou de desenvolvimento familiar em que especificou as tarefas de desenvolvimento por que toda a famlia passa, desde a sua formao o casamento at ao seu fim morte de um dos cnjuges. Tarefas que podem ser cumpridas ou no e fases de transio que podem ser acompanhadas por sintomatologia. Esta teoria til pois possibilita a prestao de cuidados preventivos. Tambm Smilkstein11 e Medalie12 teorizaram sobre a relao entre o stress e o suporte social na ocorrncia da doena. Assim, existiriam acontecimentos de vida produtores de stress, mesmo de doena, a no ser que existisse suporte social compensador. Por fim, com a teoria gentica possvel compreender como so transmitidas entre geraes mltiplas caractersticas e doenas partindo de factores familiares e ambientais. So fundamentos tericos, como os

que aqui se anunciam, que esto na base da possibilidade que hoje temos de interpretar um genograma familiar e de aceitar um certo valor preditivo neste mtodo de avaliao. O desafio ser ganho na medida em que essa interpretao contribua para que clinicamente resolvamos satisfatoriamente os problemas dos pacientes. Indicaes O genograma familiar tem indicaes para a sua realizao, tal como qualquer outra tcnica ou exame complementar. Assim, a sua realizao est indicada nas seguintes situaes: Nas consultas de 1.a vez, como mtodo de diagnstico apoiando o raciocnio e deciso clnica. Deve ser completado em prximas consultas, sempre que surja informao nova e relevante; Quando o modelo biomdico no d resposta satisfatria aos problemas dos pacientes por dificuldade de diagnstico, por falta de adeso ao plano de aco, na alta frequncia de doenas agudas ou quando ocorre doena crnica terminal; Em particular, tem interesse nas seguintes situaes clnicas ansiedade crnica, depresso e ataques de pnico, consumo de drogas, violncia domstica e sexual, problemas de comportamento infantil, doente difcil ou de quem o mdico no gosta. Limitaes Tem algumas limitaes que convm conhecer. A sua realizao aumenta o tempo de consulta e pode demorar anos a completar; esttico no tempo, como uma fotografia com data; Existe o Efeito Rashomam, em que numa famlia o mesmo acontecimento suscita vrias verses; No avalia a dinmica nem a funcioRev Port Clin Geral 2007;23:309-17

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nalidade familiar; Existem problemas de fiabilidade (grande diversidade de dados anotados, diagnsticos realizados por terceiros, falibilidade da memria, Efeito Rashomam, etc.); Tem baixa aplicao nas famlias de poucos elementos e o seu interesse diminuto nas pessoas ss; Certos pacientes so relutantes ou resistentes a prestarem informao de ndole familiar. Fazer diagnsticos ou extrair implicaes clnicas ou teraputicas s pela interpretao de um genograma, por mais completo que ele seja, ser com certeza um erro. O genograma familiar deve ser considerado pelo mdico como mais um elemento a ter em conta quando avalia clinicamente qualquer sintoma ou problema de sade de um paciente. O seu uso sistemtico contribui para que o mdico preste cuidados de sade mais compreensivos e longitudionais.5,6,7 Rogers e Cohn,13 num estudo, concluram que os mdicos que utilizam rotineiramente o genograma obtm mais dados sobre a estrutura das famlias, os acontecimentos vitais, as doenas de transmisso hereditria, e o relacionamento familiar do que os mdicos que colhem esta informao sem usar o genograma. Mas tambm concluram que o genograma no avalia a disfuno familiar. Componentes do genograma Existe consenso sobre um conjunto de componentes que devem estar presentes na realizao de qualquer genograma. Smbolos e regras descrio dos elementos da famlia e sua estrutura familiar Primeiros nomes e ano de nascimento dos elementos da famlia; Relaes biolgicas e legais do casal; Anos de casamento, separao e divrcio;
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Filho mais velho inscrito sempre esquerda, os outros a partir dele, por ordem de nascimento; Falecimentos com ano e causa de morte; Indicao dos elementos que vivem na mesma casa; Histria clnica doenas crnicas ou graves e problemas de sade, especialmente de transmisso hereditria, segundo abreviaturas, categorias da ICPC e direita do smbolo a que se refere; Padres de relaes familiares opcional, se for complexo registar em separado Padres de dominncia; Relaes prximas ou distantes; Relaes conflituais; Relaes com triangulaes ou alianas; Outra informao familiar caso seja de especial importncia dados tnicos, profissionais, de escolaridade, de migrao, de violncia fsica ou sexual, abuso lcool e drogas, tabaco, etc.; Chave de smbolos utilizados e no estandardizados; Data de realizao do genograma familiar.

Construo do genograma A construo de um genograma tem por base um conjunto de componentes e regras e uma simbologia prpria. Assim, convencionou-se que as mulheres so representadas por crculos e os homens por quadrados e, na representao grfica da famlia, o pai/marido vem esquerda e a mulher/me colocada direita, unidos pela linha de casamento ou geracional. O primeiro filho que nasce em cada gerao colocado esquerda, seguindo-se os irmos por ordem de nascimento. Cada gerao representada na mesma linha e os seus smbolos devem ter o mesmo tamanho. Devem registar-se trs ou mais geraes, representando a famlia de origem

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de cada um dos cnjuges, e cada uma destas pode ser identificada por um nmero romano. til comear pela gerao intermdia e depois recolher informao sobre as outras. Sempre que vivam na mesma casa outras pessoas no pertencentes famlia, estas devem ser representadas pelos respectivos smbolos e colocadas no genograma mas no ligadas por linhas contnuas, de sangue. Todos os indivduos que coabitam sero circundados por uma linha a tracejado, representando o agregado familiar. O paciente ou casal que justificaram a construo do genograma devem ser indicados com um smbolo duplo ou uma seta. Se o mdico utilizar smbolos para alm dos estandardizados deve anotar a chave da simbologia usada. O genograma pode ser desenhado pelo paciente, pelo mdico ou com o contributo dos dois, que o mais habitual. Sempre que possvel deve ser iniciado na 1a consulta, pelo menos, ao nvel da estrutura da famlia. Se o mdico usa o processo clnico em tamanho A4, o genograma deve ser desenhado na contracapa da ficha familiar. Se tem um software clnico que o permita registar informaticamente deve faz-lo.

SMBOLOS DO GENOGRAMA
Os smbolos a utilizar na construo de um genograma podem diferir segundo o autor. Optou-se por apresentar a simbologia apresentada por Robert Rakel no seu tratado de Medicina Familiar5 (Quadro III).5

INTERPRETAO DO GENOGRAMA
McGoldrick, Gerson e Shellenberger propuseram quatro categorias para a interpretao de um genograma.4,14 Categorias fundamentadas na teoria sistmica aplicada ao estudo das famlias, em particular soluo dos seus problemas de sade. As categorias so a composio e a estrutura familiar, o ciclo de vida familiar, os padres de repetio ao longo das geraes e o equilbrio/desequilbrio familiar (Quadro IV). proposto que o genograma seja encarado como um teste de diagnstico e que a sua leitura seja sistemtica, de categoria a categoria, de um nvel mais simples a um nvel mais complexo e profundo, tal como se faz com a leitura

QUADRO III CATEGORIAS DE INTERPRETAO DO GENOGRAMA*

1. Composio e Estrutura Familiar Tipologia familiar Subsistema fraterno 2. Ciclo de Vida Familiar Fase do CVF Crise normativa/acidental 3. Padres de Repetio ao Longo das Geraes Repetio de padres de morbilidade Repetio de padres de funcionamento Repetio de padres de relacionamento Repetio de padres estruturais 4. Equilbrio / Desiquilbrio Familiar
Adaptado de McGoldrick M, Gerson R, and Shellenberger. Genograms. Assessment and Intervention. 2nd edition.WW Norton&Company. 1999.

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de um electrocardiograma. O primeiro nvel de interpretao permite-nos responder questo: quem quem na famlia? Avalia a composio da famlia, em particular interessa-nos informao sobre a descendncia: o nmero, o sexo, a ordem de nascimento, o intervalo entre os nascimentos e outros dados relevantes sobre os filhos. E avalia tambm a estrutura familiar, determinando a sua tipologia. Trata-se de uma famlia nuclear ntegra (1o casamento com filhos biolgicos), de uma famlia nuclear com parentes prximos (casal com filhos biolgicos mas, por exemplo, com o apoio de av que vive perto), uma famlia nuclear extensa (casal com filhos biolgicos e av ou empregada que vive na mesma casa), famlia extensa ou alargada (vrias geraes na mesma casa num esforo comum e com patriarca), famlia binocular ou recombinada (quando um ou os dois pais se voltam a casar e podem ter filhos os meus, os teus e os nossos) ou de uma famlia monoparental (pai ou me s com os filhos). O segundo nvel de interpretao centra-se no ciclo de vida familiar. Em que fase do ciclo de vida familiar se encontra a famlia (famlia de recm-casados, famlia com adolescentes, etc.) e se esto a passar por alguma crise normativa (sada do nico filho de casa, etc.) ou acidental (morte prematura de um elemento da famlia nuclear, diagnstico de neoplasia, divrcio, etc.), ou se tm que cumprir mais do que uma fase em simultneo. O terceiro nvel avalia a eventual existncia de padres de repetio nas diferentes geraes da famlia. Padres de funcionamento como no caso de pacientes com alcoolismo, com consumo de drogas ilcitas ou de tabaco, com comportamentos violentos ou suicidrios ou padres de relacionamento quando se repetem alianas ou triangulaes em duas ou trs geraes, ou ainda repetio de padres estruturais
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quando nas famlias surgem casos de divrcio ou de casamentos mltiplos. Por fim, possvel observar a repetio de padres de morbilidade, como a doena cardiovascular nos homens, ou enxaquecas nas mulheres da famlia. Por fim, o quarto nvel de interpretao que o mais difcil de realizar. Pretende avaliar at que ponto a famlia tem um nvel de funcionamento adequado s suas necessidades. Se o balano equilbrio/desequilbrio familiar tem uma resultante favorvel em que a famlia cumpre os desafios de sobrevivncia e crescimento.

O QUE PERMITE O GENOGRAMA

Combinar informao biomdica e psicossocial de determinada famlia; Compreender o indivduo no contexto da famlia e o impacto da famlia no indivduo; Localizar o problema de sade apresentando-o no seu contexto histrico; Clarificar padres transgeracionais de doena, de comportamento e de uso dos servios de sade; Permite ao clnico e ao paciente olhar e explorar os mitos familiares e mudar os seus guies; Permite o aconselhamento nos conflitos conjugais e de pais/filhos; Tem no s certo valor diagnstico como teraputico.

GENOGRAMA E CRCULO FAMILIAR

O genograma pode ser usado em conjunto com o crculo familiar ao estudarmos uma famlia. Susan Trower, a autora do crculo familiar, defende que quando usados em conjunto os dois instrumentos permitem que o mdico avalie o sistema familiar de um paciente.15 A autora prope que numa entrevista de avaliao

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QUADRO IV SIMBOLOS GENOGRAMA

1.

Mulher
1969

Homem

2.

Morte e ano
1960

3.

Casamento e ano

ou

1961

4.
1962

Separao e ano

5.

Filho adoptado

6.

Divrcio e ano

7.

Juntos

8.

Filha a viver com a me

9.

1 filho

AP

2 filho

AE

3 filho

4 filho

5 filho

6 filho

Aborto Provocado (AP)

Aborto Espontneo (AE)

Gmeos Dizigticos

Gmeos Monozigticos

10.

1960

1965

13. Relao Conflituosa Casamentos mltiplos Relao Pobre Relao Escassa Relao Boa

11.

Relao conjugal conflituosa

12.

Conflito conjugal e amante Agregado familiar (vivendo na mesma casa)

Relao Excelente

14.

Relao Dominante

Adaptado de Rakel RE: Principles of Family Medicine. Philadelphia. W. B. Saunders C.O. 1979
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familiar se comece pelo crculo e s depois se realize o genograma. Enquanto que o primeiro permite avaliar o aqui e agora percepcionado pelo paciente, o segundo d-nos informao ao longo das geraes (Quadro V).

NOVOS DESENVOLVIMENTOS DO GENOGRAMA

O genograma existe disponvel na verso de auto-genograma.16 Este formato permite que o mdico, ou outro elemento da equipa, proponha ao paciente que colija informao sobre a sua famlia e assim seja possvel construir uma histria clnica familiar a completar pelo mdico durante uma prxima consulta, discutindo-o com ele. Tambm o aluno de Medicina ou o interno de especialidade de Medicina Geral e Familiar, no mbito dos seus programas de formao, pode trabalhar o genograma da sua prpria famlia. Mais importante que a correco da representao o valor interpretativo que lhe

atribudo e o seu contributo para a aquisio de um pensamento e uma prtica sistmica.17 O genograma tambm usado em terapia familiar e terapia de casal. de grande utilidade (re)conhecer, de uma forma rpida, os elementos de uma famlia, em particular a constituio da famlia de origem. Assume-se que, numa famlia, o passado explica muito do presente. Magnuson e Shaw18 fizeram uma detalhada reviso das vrias aplicaes do genograma em terapia familiar nas famlias com doentes alcolicos, com problemas sexuais, com lutos patolgicos ou nas famlias recombinadas complexas, ainda na formao e na superviso. A informatizao crescente da prtica mdica fez com que surgissem softwares de desenho de genograma que facilitam a realizao, armazenamento dos dados e apresentao de casos clnicos e apoio formao e treino graduado e ps-graduado em Medicina Geral e Familiar.19,20

QUADRO V DIFERENAS ENTRE O CRCULO FAMILIAR E O GENOGRAMA*

CRCULO FAMILIAR Realizado pelo paciente Demora minutos a realizar datado Mais confidencial Mais subjectivo e opinativo Informao mais mutvel Foca o aqui e o agora Mais emocional que cognitivo projectivo e introspectivo No julga o paciente Melhor na dinmica, pior na estrutura D resposta mais s necessidades do paciente Centrado na opinio do paciente sobre a sua famlia e rede social Difcil de valorizar por observao exterior

GENOGRAMA Realizado pelo mdico Demora anos a completar progressivo Mais despersonalizado Mais objectivo e factual Informao mais estvel Foca o presente e o passado Mais cognitivo que emocional vertical e horizontal um mtodo diagnstico Melhor na estrutura, pior na dinmica D resposta mais s necessidades do mdico Centrado nos conhecimentos do mdico sobre a estrutura, histria clnica e relaes da famlia Valorizvel por observador exterior

*Adaptado de Thrower SM. Family systems tools for assessing families. In: Sloane PD, Slatt LM, Baker RM (eds). Essentials of family Medicine. Baltimore, Maryland:Williams e Wilkins, 3-13, 1988.

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