HHV8 et VIH

DES virologie

24 mars 2006

Historique : HHV8 et maladie de Kaposi

1re description en 1872 par Moritz Kaposi : dermatologue hongrois Tumeurs cutanes multiples et pigmentes sur 5 patients viennois Dnomme sarcome de Kaposi en 1891 Correspond la maladie de Kaposi classique

Historique : HHV8 et maladie de Kaposi

2 entits dcrites :

maladie de Kaposi classique

Sujets gs Sex-ratio homme/femme : 10/1 Pourtour mditerranen Lsions cutanes ++

maladie de Kaposi endmique

1914 Hallenberg description des 1ers cas africains Enfants aussi touchs que les personnes ges Sex-ratio homme/femme : 3/1 Afrique quatoriale Lymphadnopathie ++, peu de lsions cutanes Forme plus agressive

Historique : HHV8 et maladie de Kaposi

Plus rcemment : observation de maladie de Kaposi chez

Patients greffs avec traitement IS = MK iatrognique Patients VIH : formes trs svres = MK pidmique

Suspicion dune origine gntique ou infectieuse renforce

Particules virales de type herpsvirus isoles de lsions de MK : CMV ? HHV6, HPV, BKV ? tude pidmiologique (1991) : transmission sexuelle suspecte

Homosexuels > Htrosexuels > hmophiles et toxicomanes

Historique : HHV8 et maladie de Kaposi

1994 : Y. Chang et P. Moore Identification dun nouveau virus appel KSHV : Kaposis sarcoma-associated herpesvirus = HHV8 Utilisation de la RDA : representational difference analysis Mthode damplification diffrentielle Ce nouveau virus est prsent dans plus de 95 % des lsions de sarcome de Kaposi Associ galement : Lymphome B des sreuses Maladie de Castleman

Lsion typique Formes lies au VIH

Forme endmique

HHV8 : classification

Famille :
Herpesvirinae

Sous-famille :
Gammaherpesvirinae Genre : Rhadinovirus (Gamma-2) Espce : Human herpesvirus 8

HHV8 : Structure

Taille : 100-150 nm ADN double brin Linaire dans les virions Circulaire non intgr (pisome) dans les cellules 160-170 kb Capside icosadrique Tgument : mlange de protines virales et cellulaires Enveloppe Drive de la membrane nuclaire Recouverte de spicules glycoprotiques

ME : herpesvirus

ME : capside du HHV8

2 squences rptitives terminales non codantes : rle dans la formation des pisomes

Rgion centrale unique codante 140 kb

ADN Pol
ORF 9

ORF 40 ORF 44 ORF 41

V-Il6

hlicases
vbcl2

Protine du tgument ORF 65

V-GCR ORF 74 LNA 1 ORF 73

MIPI MIPII Rgions conserves avec les autres herpsvirus Rgions propres HHV8 (gnes pirats)

c-Cyc ORF 72

Cycle de rplication

Non dcrit prcisment : proche de celui de l'EBV Pntration dans la cellule Rcepteurs cellulaires : hparane sulfate, I-CAM 1 ? Migration de l'ADN vers le noyau

Cycle lytique
Minorit de cellules Expression des gnes "lytiques" Rplication de l'ADN Formation de la capside Enveloppement par la membrane nuclaire Production de particules virales et mort cellulaire

Latence
Majorit des cellules (>95%) ADN viral persiste dans le noyau l'tat d'pisome (circulaire) : 40-150 copies/ Expression de quelques gnes "de latence" Pas de production de virions

Facteurs dclenchant le cycle lytique Surexpression de la protine RTA Immunodpression, inflammation locale Coinfection par d'autres virus : VIH++, autres ?

Cellules infectes par le HHV8

Rservoir naturel = lymphocytes B CD19+ 2 lignes cellulaires utilises en culture : Cellules B des PEL (lymphome B des sreuses) Cellules fusiformes de sarcome de Kaposi : perdent le virus aprs 2-6 passages Le virus a t galement retrouv dans : Cellules endothliales Monocytes pithlium glandulaire prostatique Ganglions sensitifs de la racine dorsale

Facteurs molculaires de pathognicit du HHV8

Nombreux gnes tudis aux fonctions diverses :

Maintien du HHV8 sous forme latente dans les cellules cibles Modulation de la rponse immunitaire afin dempcher la destruction des cellules infectes Facteurs favorisant la prolifration

Mcanisme de latence
Protine LNA1 (code par l ORF 73) permet le maintien du gnome viral sous forme pisomale dans le noyau cellulaire.

Elle se lie la fois :

Aux extrmits du gnome viral Aux chromosomes cellulaires par lintermdiaire de

Protines associes aux chromosomes (MeCP2) Protines associes aux histones (DEK)

Permet la transmission de lADN viral aux cellules filles en cas de division cellulaire

Modulation de la rponse immunitaire

Modulation de la rponse immunitaire

MIR1 et MIR2 (K3 et K5) acclrent - lendocytose du CMH-I - sa dgradation dans les lysosomes - diminue expression des Ag viraux
Problme : labsence de CMH-I en surface active les cellules NK

MIR2 diminue lexpression de I-CAM1 et B7 (ncessaires lactivation des cellules T et NK) par : - endocytose - dgradation dans les lysosomes

Modulation de la rponse immunitaire

Mme si les NK dclenchent un signal dapoptose via Fas , deux protines virales sont capables de sopposer ce signal

v-FLIP et v-Bcl-2 se lient la procaspase-8 cellulaire, maillon essentiel dans la cascade de raction menant lapoptose

Protines virales l'origine de MK, PEL et MCM

Facteurs stimulant l'angiogense : V-Il6 : stimule l'angiogense + facteur de croissance des cellules B V-MIP (macrophage inflammatory protein) V-GCPR (homologue des rcepteurs pour la protine G) Facteurs favorisant la prolifration cellulaire v-cycline : inactive pRb et favorise le passage de phase G1 S LNA-1 :

capable de lier p53 et pRb Rle dans lactivation et la rpression de la transcription de certains gnes

V-bcl2 et v-FLIP : rendent les cellules insensibles lapoptose Kaposin A :

transforme des cellules en culture Transcrit le plus abondant dans les tissus de MK et de PEL

Prvalence dans le monde

Faible prvalence (<10%) Prvalence moyenne (10-30%) Forte prvalence (>40%)
Japon (<1%) Amrique du Nord + Carabes Amrique du Sud (hors amrindiens) Europe : France/Allemagne/R-U/Suisse/Espagne/Italie du Nord Isral Asie : Inde/Thalande/Malaisie/Sri-Lanka Pourtour mditerranen : Grce, Albanie, Italie du Sud + Sardaigne + Sicile Taiwan Afrique sub-saharienne Nouvelle-Guine Populations amrindiennes du Brsil et d'quateur Population Uygur (Chine) Malte Populations homosexuelles (en Europe et Amrique)

Prvalence et modes de transmission

Voie sexuelle initialement considre comme la seule voie de transmission

Prvalence beaucoup plus leve chez les homosexuels Risque accru d'infection en cas dIST (VIH++)

En fait :
Virus prsent en faible quantit dans le sperme et les scrtions vaginales Retrouv en quantits plus importantes dans la salive galement retrouv dans les cellules sanguines mononucles et le srum en quantit moindre et de faon intermittente

Prvalence et modes de transmission

Rgions de forte endmie : Prvalence commence ds lenfance et augmente rgulirement avec lge Contamination probablement horizontale par la salive (sur le modle de lEBV), verticale foeto-maternelle possible Contamination homosexuelle : Probablement plutt dorigine oro-gnitale Contrairement lEBV, certaines rgions ont un taux de prvalence qui reste bas mme lge adulte Autres facteurs ? : gntiques, environnementaux, autres ? Transplants : Soit ractivation chez patients dj infects Soit contamination par lorgane transplant dun donneur infect

Diagnostic de la maladie de Kaposi

Srologie

IF sur cultures cellulaires, ou ELISA AC dirigs contre les Ag lytiques ou de latence ? Interprtation souvent difficile : pidmiologie et tudes chez greffs

Charge virale par PCR

Virmie intermittente mme si MK : mauvaise Se

partir des biopsies

PCR : Se proche de 100 % HIS

HIS

Infection par le HHV8 chez le sujet VIH+

Dfinition du sarcome de kaposi

Prolifration tumorale opportuniste et multifocale, difficile classer parmi vrais sarcomes 3 lments de dfinition : Double prolifration :

Fusiforme (cellules tumorales spcifiques du SK provenant de cellules endothliales lymphatiques) Vasculaire (no-angiognse)

Infiltrat cellulaire polymorphe : macrophages, cellules lymphodes, mastocytes, neutrophiles Infection de cellules fusiformes et mononucls par HHV8

SK : prolifration tumorale ?

Clonalit : tude du polymorphisme du microsatellite (GAG)n du gne du rcepteur aux andrognes

En fonction des chantillons : polyclonale, oligoclonale ou monoclonale

Faux ngatifs quand on ne dmontre pas la

monoclonalit Evolution de la prolifration dun tat polyclonal un tat monoclonal Prolifration tumorale driv dune infection primaire par HHV8 ou processus ractionnel mdi par des facteurs de croissance et des cytokines ?

Mcanismes cellulaires

Facteurs viraux de prolifration : bcl2, pRb mais pas de mutation d oncognes IL6 (produite par lHHV8)

activation des lymphocytes B, macrophage inflammation augmentation de la prolifration cellulaire (mylome multiple, lymphomes, SK ) Taux reflt par la CRP

Inflammation

IL10 et dIL18 qui favorisent la noangiogense IL1 et TNF

Stimulent la prolifration des fibroblastes, du collagne Stimulent ladhrence des GB lendothlium (E-selectine, ICAM-1) Stimulent la thrombose (PDGF)

pidmiologie

50% des sujets VIH+ non traits dvelopperont un SK Sroprvalence HHV8 chez le sujet VIH+
leve en cas de contamination sexuelle du VIH Faible pour les autres modes de contamination

Le SK associ au VIH est plus frquent chez lhomme (H/F ~ 50)

Facteurs favorisant le dveloppement du SK associ au VIH

Dficit immunitaire : taux de LT CD4 corrl lapparition ou la rgression du SK Effet propre du VIH Gntiques : HLA DR5, origine mditerranenne ou africaine

(Ethiopiens : sroprvalence globale : 39%, mais seul 0.85% des sujets VIH+ dveloppent un SK)

Interaction HHV8 - VIH

Tat favorise la prolifration de cellules fusiformes In vitro, Tat ractive HHV8 (phase de latence phase lytique) Hyperproduction chronique dIL6 Immunosuppression : LyT cytotoxique contrle la rplication des cellules infectes

Clinique du SK associ au VIH

Forme agressive et dissmine Atteinte cutane multiple

(membres infrieurs, tronc, visage : nez,

muqueuse buccale)

macules, plaques rythmateuses Aspect pigment, ecchymotique, hmorragique +/- nodules angiomateux, nodules lymphangictasiques, lymphoedme

Diagnostic histologique
(Ac anti LNA1, HIS )

Clinique du SK associ au VIH (2)

Atteinte de la muqueuse digestive (50%) :

bouche (++), sophage, estomac, duodnum, colon, rectum endoscopie

Atteinte pulmonaire : nodules, infiltrats

pribronchiques, panchements, ADP mdiastinales

endoscopie bronchopulmonaire

Pronostic

valu par la classification TIS

T

: tendue des tumeurs I : statut immunitaire du patient S : manifestations systmiques de la maladie VIH

Gravit du sarcome de Kaposi tat sous jacent du patient VIH+

Classification TIS
Bon pronostic (0)
- Limit la peau - Et/ou ADP Tumeur (T) - Et/ou atteinte buccale minime (SK plan limit au palais) Immunit (I) CD4 > 200/l
-

Mauvais pronostic (1)

Tumeur oedmateuse ou ulcre - SK buccal tendu - SK gastrique ou intestinal - SK pulmonaire CD4 < 200/l

Maladie systmique (S)

- Pas dATCD dinfection - ATCD dinfection opportuniste opportuniste et/ou de et/ou de muguet muguet - Prsence de symptmes B - Pas de symptmes B - Performance status <70% (fivre inexplique, diarrhe >2sem, sueurs nocturnes, perte - Autres complications lies au VIH : lymphome, atteinte de poids involontaire >10 %,) neurologique - Performance status > 70% (Karnofsky)

Traitements

Trithrapie ARV (2 INRT + 1IP ou 1 INNRT)

Diminution du nombre de copies du VIH Augmentation des LT CD4 Cryothrapie Radiothrapie Chirurgie Chimiothrapie intralsionnelle
> 200CD4/L : IFN < 200CD4/L
blomycine (50% de rmission partielle, 30% de stabilisation) 2me intention : anthracycline liposomiale Anthracycline, blomycine, vincristine ou vinblastine

Traitements locaux

Traitement systmique

Thrapeutique en cours dvaluation

Cible Thrapeutique
Angiogense Tamoxifen (agent anti strogne) : inhibiteur de langiogense Thalidomide : inhibiteur de langiogense, IL6, TNF IL1 et IL6 Anticorps monoclonaux bFGF TNP470 : inhibiteur de langiogense induite par le bFGF SPPG, PF4 : inhibiteur de la prolifration des cellules endothliales induite par le bFGF Cellules -hCG : inducteur de lapoptose kaposiennes Actinomycin D Protine tat Agent anti tat : driv des benzodiazpine HHV8 Foscarnet, Ganciclovir, Cidofovir : inhibiteur de lADN polymrase virale

HHV8 et lymphome primitif des sreuses

Homme jeune VIH+ Frquemment associ au SK Prolifration monoclonale de lymphocyte B dans 1 ou plusieurs cavits sreuses (pritoine, pricarde, plvre ) Cellules de grande taille, hyperbasophiles et nucloles (~ immunoblastes) Gnome de lHHV8 est toujours prsent (frquemment associ lEBV : >85%) Mauvais pronostic : moyen de survie : quelques mois Traitement : CHOP + trithrapie, IFN

HHV8 et maladie de Castleman multicentrique

Prolifration lymphoplasmocytaire B polyclonale : lymphocytes B EBV ngatif de morphologie plasmablatique Hypertrophie des organes lymphodes : zone du manteau des follicules Plus frquemment retrouv chez le patient VIH+, toujours associ lHHV8 Peut tre associ un SK ou un lymphome primitif des sreuses

HHV8 et maladie de Castleman multicentrique (2)

Suivi du patient par charge virale HHV8 et CRP Mauvais pronostic : dfaillance multi-viscrale (rmission spontane possible mais rechute constante) Traitement
chimiothrapie (Etoposide, CHOP ) antiviraux (ganciclovir, cidofovir) splnectomie (si hyperspnisme) immunothrapie (rituximab, IFN)