TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER

BAB I PENAHULUAN Gangguan artikulasi adalah suatu gangguan yang sering ditemukan dalam praktek dokter gigi. Pada hasil studi epidemiologi, lebih dari 75 % orang dewasa memperlihatkan gejala Gangguan artikulasi seperti kliking dan bentuk yang abnormal dari mandibula pada saat dilakukan pemeriksaan secara klinis. Kelainan pada sendi temporomandibula ini diantaranya adalah ankilosis, dislokasi mandibula, hiperplasia kondiloideus, hipoplasia kondiloideus dan fraktur mandibula. Tanda-tanda yang ditimbulkan pada setiap kelainan berbeda, misalnya pada ankilosis penderita tidak dapat menggerakkan mandibulanya, dislokasi mandibula penderita akan merasa giginya tidak dapat beroklusi sempurna, pada hyperplasia dan hipoplasia kondiloideus penderita akan mengalami wajah yang asimetri, sedangkan fraktur mandibula biasanya penderita akan mengalami pembengkakan disekitar wajah jika faktor penyebabnya adalah trauma. Kondisi ini dapat langsung kita ketahui melalui pemeriksaan secara klinis, akan tetapi untuk mengetahui secara pasti harus dilakukan pemeriksaan radiografi. Gangguan artikulasi merupakan penyakit yang menimbulkan banyak gajala, namun diperkirakan jumlah penderitanya akan bertambah parah jika perawatan yang dilakukan tidak tepat. Apabila kelainan artikulasi dapat diketahui lebih awal maka perawatan akan lebih mudah sedangkan jika terlambat harus dilakukan tindakan yang lebih lanjut. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Sendi Rahang atau temporomandibular joint (TMJ) adalah daerah langsung didepan kuping pada kedua sisi kepala dimana rahang atas (maxilla) dan rahang bawah (mandible) bertemu. Didalam sendi rahang terdapat bagian-bagian yang bergerak yang memungkinkan rahang atas menutup pada rahang bawah. Sendi rahang ini adalah suatu sliding ball dan socket khas yang mempunyai satu piringan (disc) terjepit diantaranya. Sendi rahang (TMJ) digunakan beratus kali dalam sehari untuk menggerakan rahang,menggigit dan mengunyah, berbicara dan menguap. Sendi ini merupakan salah satu sendi dari seluruh sendi ditubuh yang paling sering digunakan. Sendi rahang (TMJ) adalah rumit dan terdiri dari otot-otot, urat-urat dan tulang-tulang. Setiap komponen berkontribusi pada kelancaran kerja dari sendi rahang. Ketika otototot bersantai dan berimbang dan kedua rahang membuka dan menutup dengan nyaman, kita dapat berbicara, mengunyah dan menguap tanpa sakit.

Jadi pengertian dari temporomandibular joint disorder (TMD) adalah merupakan suatu kelainan pada sendi temporomandibular (sendi yang berfungsi menggerakan rahang bawah) yang di akibatkan oleh hiperfungi, malfungsi dari musculoskeletal (otot-otot pada tulang tengkorak) ataupun proses degeneratif pada sendi itu sendiri. TMD adalah kejadian yang kompleks dan disebabkan oleh banyak faktor. Perawatan TMD dapat mencapai keberhasilan bila faktor-faktor penyebab tersebut dapat dikenali dan dikendalikan. Untuk itu seorang dokter gigi harus melakukan anamnesa yang seksama untuk mencari penyebab utama terjadinya TMD, sebelum melakukan perawatan.

1. B.

ANATOMI SENDI TEMPOROMANDIBULAR

Lokasi sendi temporomandibular (TMJ) berada tepat dibawah telinga yang menghubungkan rahang bawah (mandibula) dengan maksila (pada tulang temporal). Sendi temporomandibular ini unik karena bilateral dan merupakan sendi yang paling banyak digunakan serta paling kompleks. Kondilus tidak berkontak langsung dengan permukaan tulang temporal, tetapi dipisahkan oleh diskus yang halus, disebut meniskus atau diskus artikulare. Diskus ini tidak hanya perperan sebagai pembatas tulang keras tetapi juga sebagai bantalan yang menyerap getaran dan tekanan yang ditransmisikan melalui sendi. Gambar 1. Struktur Sendi Temporomandibula Lateral view Permukaan artikular tulang temporal terdiri dari fossa articulare dan eminensia artikulare. Seperti yang lain, sendi temporomandibular juga dikontrol oleh otot, terutama otot penguyahan, yang terletak disekitar rahang dan sendi temporomandibular. Otot-otot ini termasuk otot pterygoid interna, pterygoid externa, mylomyoid, geniohyoid dan otot digastrikus. Otot-otot lain dapat juga memberikan pengaruh terhadap fungsi sendi temporomandibular, seperti otot leher, bahu, dan otot punggung. Ligamen dan tendon berfungsi sebagai pelekat tulang dengan otot dan dengan tulang lain. Kerusakan pada ligamen dan tendon dapat mengubah kerja sendi temporomandibular, yaitu mempengaruhi gerak membuka dan menutup mulut.

1. C. ETIOLOGI 1. Kondisi oklusi. Dulu oklusi selalu dianggap sebagai penyebab utama terjadinya TMD, namun akhirakhir ini banyak diperdebatkan 2. Trauma Trauma dapat dibagi menjadi dua :

1. Macrotrauma : Trauma besar yang tiba-tiba dan mengakibatkan perubahan struktural, seperti pukulan pada wajah atau kecelakaan. 2. Microtrauma : Trauma ringan tapi berulang dalam jangka waktu yang lama, seperti bruxism dan clenching. Kedua hal tersebut dapat menyebabkan microtrauma pada jaringan yang terlibat seperti gigi, sendi rahang, atau otot. 3. Stress emosional Keadaan sistemik yang dapat mempengaruhi fungsi pengunyahan adalah peningkatan stres emosional. Pusat emosi dari otak mempengaruhi fungsi otot. Hipotalamus, sistem retikula, dan sistem limbic adalah yang paling bertanggung jawab terhadap tingkat emosional individu. Stres sering memiliki peran yang sangat penting pada TMD. Stres adalah suatu tipe energi. Bila terjadi stres, energi yang timbul akan disalurkan ke seluruh tubuh. Pelepasan secara internal dapat mengakibatkan terjadinya gangguan psikotropik seperti hipertensi, asma, sakit jantung, dan/atau peningkatan tonus otot kepala dan leher. Dapat juga terjadi peningkatan aktivitas otot nonfungsional seperti bruxism atau clenching yang merupakan salah satu etiologi TMD 4. Deep pain input (Aktivitas parafungsional) Aktivitas parafungsional adalah semua aktivitas di luar fungsi normal (seperti mengunyah, bicara, dan menelan), dan tidak mempunyai tujuan fungsional. Contohnya adalah bruxism, dan kebiasaankebiasaan lain seperti menggigit-gigit kuku, pensil, bibir, mengunyah satu sisi, tongue thrust, dan bertopang dagu. Aktivitas yang paling berat dan sering menimbulkan masalah adalah bruxism, termasuk clenching dan grinding. Beberapa literatur membedakan antara bruxism dan clenching. Bruxism adalah mengerat gigi atau grinding terutama pada malam hari, sedangkan clenching adalah mempertemukan gigi atas dan bawah dengan keras yang dapat dilakukan pada siang ataupun malam hari.

1. D. KLASIFIKASI 1. Kelainan otot :

Spasme Inflamasi Hipertrofi Atrofi Kontraktur Fibrosis Kelaianan sendi Temporo Mandibular : Internal Deangengment TMJ arthritis Capsulitis Retrodistis Neoplasia

1.

5. DIAGNOSA Diagnosis dapat ditegakkan secara berurutan berdasarkan: 1. Anamnesis Meliputi personal data, keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat kesehatan dan riwayat kesehatan gigi dan mulutnya. Tidak menutup kemungkinan bahwa gejala dari kelainan temporomandibular dapat berasal dari gigi dan jaringan periodontal, maka harus dilakukan pemeriksaan secara seksama pada gigi dan jaringan periodontal. Selain itu, perlu ditanyakantentang perawatan gigi yang pernah didapatkan, riwayat penggunaan gigi palsu dan gigi kawat. Keluhan utama pada pasien dengan, diantaranya :

Pasien akan merasakan nyeri pada darah TMJ, rahang atau wajah Nyeri dirasakan pada saat membuka mulut Keluhan adanya clicking sounds pada saat menggerakan rahang Kesulitan untuk membuka mulut secara sempurna Sakit kepala Nyeri pada daerah leher dan pungggung

2. Pemeriksaan klinis 1. Inspeksi : Untuk melihat adanya kelainan sendi temporomandibular perlu diperhatikan gigi, sendi rahang dan otot pada wajah serta kepala dan wajah. Apakah pasien menggerakan mulutnya dengan nyaman selama berbicara atau pasien seperti menjaga gerakan dari rahang bawahnya. Terkadang pasien memperlihatkan kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik selama interview seperti bruxism. 2. Palpasi :

Masticatory muscle examination: Pemeriksaan dengan cara palpasi sisi kanan dan kiri pada dilakukan pada sendi dan otot pada wajah dan daerah kepala.

Temporalis muscle, yang terbagi atas 3 segmen yaitu anterior, media, dan posterior. Zygomatic arch (arkus zigomatikus). Masseter muscle Digastric muscle

Sternocleidomastoid muscle Cervical spine

Trapezeus muscle, merupakan Muscular trigger point serta menjalarkan nyeri ke dasar tengkorang dan bagian temporal Lateral pterygoid muscle Medial pterygoid muscle Coronoid process

Muscular Resistance Testing: Tes ini penting dalam membantu mencari lokasi nyeri dan tes terbagi atas 5, yaitu :

Resistive opening (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada ruang inferior m.pterigoideus lateral) Resistive closing (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. temporalis, m. masseter, dan m. pterigoideus medial) Resistive lateral movement (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral dan medial yang kontralateral) Resistive protrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral) Resistive retrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada bagian posterior m. temporalis)

Pemeriksaan tulang belakang dan cervical : Dornan dkk memperkirakan bahwa pasien

dengan masalah TMJ juga memperlihatkan gejala pada cervikal. Pada kecelakaan kendaraan bermotor kenyataannya menunjukkan kelainan pada cervikal maupun TMJ. Evaluasi pada cervikal dilakukan dengan cara : Menyuruh pasien berdiri pada posisi yang relaks, kemudian dokter menilai apakah terdapat asimetris kedua bahu atau deviasi leher Menyuruh pasien untuk menghadap kesamping untuk melihat postur leher yang terlalu ke depan

Menyuruh pasien untuk memutar (rotasi) kepalanya ke setiap sisi, dimana pasien seharusnya mampu untuk memutar kepala sekitar 80 derajat ke setiap sisi. Menyuruh pasien mengangkat kepala ke atas (ekstensi) dan ke bawah (fleksi), normalnya pergerakan ini sekitar 60 derajat Menyuruh pasien menekuk kepala kesamping kiri dan kanan, normalnya pergerakan ini 45 derajat

3. Auskultasi : Joint sounds Bunyi sendi TMJ terdiri dari clicking dan krepitus. Clicking adalah bunyi singkat yang terjadi pada saat membuka atau menutup mulut, bahkan keduanya. Krepitus adalah bersifat difus, yang biasanya berupa suara yang dirasakan menyeluruh pada saat membuka atau menutup mulut bahkan keduanya. Krepitus menandakan perubahan dari kontur tulang seperti pada osteoartrosis. Clicking dapat terjadi pada awal, pertengahan, dan akhir membuka dan menutup mulut. Bunyi click yang terjadi pada akhir membuka mulut menandakan adanya suatu pergeseran yang berat. TMJ clicking sulit didengar karena bunyinya halus, maka dapat didengar dengan menggunakan stetoskop.

4. Range of motion: Pemeriksaan pergerakan Range of Motion dilakukan dengan pembukaan mulut secara maksimal, pergerakan dari TMJ normalnya lembut tanpa bunyi atau nyeri. Mandibular range of motion diukur dengan : 5. Pemeriksaan lain (penunjang)

Maximal interticisal opening (active and passive range of motion) Lateral movement Protrusio movement

Transcranial radiografi :

Menggunakan sinar X, untuk dapat menilai kelainan, yang harus diperhatikan antara lain: Condyle pada TMJ dan bagian pinggir kortex harus diperhatikan

Garis kortex dari fossa glenoid dan sendi harus dilihat. Struktur condyle mulus, rata, dan bulat, pinggiran kortex rata. Persendian tidak terlihat karena bersifat radiolusen.

Perubahan patologis yang dapat terlihat pada condyle diantaranya flattening, lipping.

Panoramik Radiografi :

Menggunakan sinar X, dapat digunakan untuk melihat hampir seluruh regio maxilomandibular dan TMJ. Kelemahan dari pemeriksaan ini antara lain : Terdapatnya bayangan atau struktur lain pada foto X ray.

Fenomena distorsi, dimana terjadi penyimpangan bentuk yang sebenarnya yang terjadi akibat goyang saat pengambilan gambar. Gambar yang kurang tajam.

Kelainan yang dapat dilihat antara lain fraktur, dislokasi, osteoatritis, neoplasma, kelainan pertumbuhan pada TMJ.

CT Scan :

Menggunakan sinar X, merupakan pemeriksaan yang akurat untuk melihat kelainan tulang pada TMJ.

6. PENATALAKSANAAN Dalam penatalaksaan TMD di lakukan secara bedah dan non bedah, sesuai dengan indikasi. 1. Jaw Rest (Istirahat Rahang): Sangat menguntungkan jika membiarkan gigi-gigi terpisah sebanyak mungkin. Adalah juga sangat penting mengenali jika kertak gigi (grinding) terjadi dan menggunakan metode-metode untuk mengakhiri aktivitasaktivitas ini. Pasien dianjurkan untuk menghindari mengunyah permen karet atau makan makanan yang keras, kenyal (chewy) dan garing (crunchy), seperti sayuran mentah, permen-permen atau kacang-kacangan. Makanan-makanan yang memerlukan pembukaan mulut yang lebar, seperti hamburger, tidak dianjurkan. 2. Terapi Panas dan Dingin: Terapi ini membantu mengurangi tegangan dan spasme otot-otot. Bagaimanapun, segera setelah suatu luka pada sendi rahang, perawatan

dengan penggunaan dingin adalah yang terbaik. Bungkusan dingin (cold packs) dapat membantu meringankan sakit. 3. Obat-obatan: Obat-obatan anti peradangan seperti aspirin, ibuprofen (Advil dan lainnya), naproxen (Aleve dan lainnya), atau steroids dapat membantu mengontrol peradangan. Perelaksasi otot seperti diazepam (Valium), membantu dalam mengurangi spasme-spasme otot. 4. Terapi Fisik: Pembukaan dan penutupan rahang secara pasiv, urut (massage) dan stimulasi listrik membantu mengurangi sakit dan meningkatkan batasan pergerakan dan kekuatan dari rahang. 5. Managemen stres: Kelompok-kelompok penunjang stres, konsultasi psikologi, dan obat-obatan juga dapat membantu mengurangi tegangan otot. Umpanbalikbio (biofeedback) membantu pasien mengenali waktu-waktu dari aktivitas otot yang meningkat dan spasme dan menyediakan metode-metode untuk membantu mengontrol mereka. 6. Terapi Occlusal: Pada umumnya suatu alat acrylic yang dibuat sesuai pesanan dipasang pada gigi-gigi, ditetapkan untuk malam hari namun mungkin diperlukan sepanjang hari. Ia bertindak untuk mengimbangi gigitan dan mengurangi atau mengeliminasi kertakan gigi (grinding) atau bruxism. 7. Koreksi Kelainan Gigitan: Terapi koreksi gigi, seperti orthodontics, mungkin diperlukan untuk mengkoreksi gigitan yang abnormal. Restorasi gigi membantu menciptakan suatu gigitan yang lebih stabil. Penyesuaian dari bridges atau crowns bertindak untuk memastikan kesejajaran yang tepat dari gigi-gigi. 8. Operasi: Operasi diindikasikan pada kasus-kasus dimana terapi medis gagal. Ini dilakukan sebagai jalan terakhir. TMJ arthroscopy, ligament tightening, restrukturisasi rahang (joint restructuring), dan penggantian rahang (joint replacement) dipertimbangkan pada kebanyakan kasus yang berat dari kerusakan rahang atau perburukan rahang. BAB III KESIMPULAN

Dari makalah ini dapat disimpulkan bahwa Kelainan pada sendi temporomandibula ini diantaranya adalah ankilosis, dislokasi mandibula, hiperplasia kondiloideus, hipoplasia kondiloideus dan fraktur mandibula. Tanda-tanda yang ditimbulkan pada setiap kelainan berbeda, misalnya pada ankilosis penderita tidak dapat menggerakkan mandibulanya, dislokasi mandibula penderita akan merasa giginya tidak dapat beroklusi sempurna, pada hyperplasia dan hipoplasia kondiloideus penderita akan mengalami wajah yang asimetri, sedangkan fraktur mandibula biasanya penderita akan mengalami pembengkakan disekitar wajah jika faktor penyebabnya adalah trauma. Kondisi ini dapat langsung kita ketahui melalui pemeriksaan secara klinis, akan tetapi untuk mengetahui secara pasti harus dilakukan pemeriksaan radiografi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Wong ME, Butler D, Ried R, Gateno J. Advance oral and maxillofacial surgery. Houston : The University of Dental Branch at Houston, 2007 : 6-9. 2. Nayak PK, Nair SC, Krishnan DG, Perciaccante VJ. Ankylosis of the temporomandibular joint. In : Booth PW, Schendel SA, Jarg_Erich H. Maxillofacial surgery. 2nd Ed.St. Louis : Churchill Livingstone, 2007 : 1522-36. 3. Ramezanian M, Yavary T. Comparion of gap arthroplasty and interpositional gap arthroplasty on the temporomandibular joint ankylosis. Acta Medica Iranica 2006:44(6):391-4. 4. Suryonegoro H. Pencitraan temporomandibular discorder: clicking. <http://www.pdgi-online.com> ( 1 Oktober 2009). 5. Das UM, Keerthi R, Ashwin DP, Venkata RS, Reddy D, Shiggaon N. Ankylosis of temporomandibular joint in children. J Indian Soc Pedod Prevent Dent 2009:27(2):11620. 6. Malik NA. Textbook of oral and maxillofacial surgery.2nd Ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd, 2008 : 226,229-33,237-39. 7. Vasconcelos BCE, Porto GG, Bessa-nogueira RV. Temporomandibular joint ankylosis. Rev Bras Otorrinolsringol 2008:74(1):34-8. 8. Vasconcelos BCE, Bessa-nogueira RV,Cyproano RV. Treatment of temporomandibular joint ankylosis by gap arthroplasty. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006:11:66-9.