LAPORAN KASUS KECIL

WANITA 40 TAHUN DENGAN HEPATOMA BCLC A e/c HEPATITIS B DENGAN ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK

Oleh : Gloria Katrin Evasari Muhammad David Perdana P. Ratih Puspa Wardani (G99122053) (G99122069) (G99122100)

Residen

Pembimbing

dr. Kun. S

dr. P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif 1 2 3 4 Hepatoma Hepatitis B Ascites Anemia Hipokromik Mikrositik

Tanggal 16 Juli 2013 17 Juli 2013 11 Juli 2013 11 Juli 2013

Keterangan

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : : : : : : : : : : Ny. H 40 tahun Wanita Sanggrahan Grogol, Sukoharjo, Jawa Tengah Jawa Islam Menikah 01206754 11 Juli 2013 17 Juli 2013

B. Keluhan Utama Perut membesar

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa perutnya semakin membesar di seluruh lapang perut. Selain itu pasien juga mengeluh lemas. Lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus menerus tetapi pasien masih dapat beraktivitas ringan. Lemas tidak membaik dengan istirahat maupun pemberian makan. Pasien juga merasa nggliyer saat perubahan posisi dari tidur ke duduk atau duduk ke berdiri. Pasien tidak merasa telinganya berdenging. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa penuh dan sebah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perut terasa penuh dan sebah dirasakan semakin memberat saat setelah makan beberapa sendok dan beraktivitas serta berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati, nyeri dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sebelum dengan membesarnya perut. Nyeri dirasakan terus menerus dengan tingkatan nyeri yang kadangkala berat dan disaat lain berkurang, nyeri bertambah saat terlambat makan dan 2

beraktivitas dan berkurang sedikit dengan obat maag kunyah yang dibeli di warung. Pasien juga mengeluh mual. Rasa mual sudah dirasakan 1 bulan ini, dirasakan terus menerus sehingga pasien kehilangan selera makan. Berat badan pasien menurun 3 kg dalam 1 bulan ini. Pasien tidak mengeluhkan muntah maupun muntah darah. Pasien juga tidak mengeluh kan sesak nafas. Riwayat menstruasi pasien teratur, pasien tidak mengeluhkan keputihan. Pasien buang air kecil tetap lancar, kira-kira 4-5x/ hari, BAK warna kuning jernih, tidak ada BAK pasir. Pasien BAB 1x/hari warna kuning, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit jantung 2. Riwayat kencing manis : disangkal. : disangkal : disangkal. : (+) sejak 2 tahun yang lalu, tidak kontrol 5. Riwayat transfusi 6. Riwayat hipertensi 7. Riwayat mondok 8. Riwayat keputihan 9. Riwayat asma 10. Riwayat penyakit reproduksi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat alergi obat dan makanan 4. Riwayat sakit kuning/sakit liver

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit jantung 2. Riwayat sakit kencing manis 3. Riwayat sakit kuning 4. Riwayat sakit tekanan darah tinggi 5. Riwayat sakit serupa 6. Riwayat penyakit keganasan : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan 1. 2. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal Riwayat minum jamu : (+) minum jamu temulawak

setelah diketahui sakit Hepatitis B 3. 4. Riwayat minum alkohol Riwayat seks bebas : disangkal : disangkal

G. Riwayat Gizi Penderita sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari, nasi +/- piring dengan sayur, lauk pauk tempe, tahu, telur kadang daging dan ikan. Penderita 2-3 kali seminggu makan buah-buahan. Pasien minum air putih sebanyak 7-8 gelas perhari.

H. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita berobat ke RSDM menggunakan fasilitas Jamsostek.

I. Anamnesis Sistem Kulit Kepala Mata : pucat (-), kuning (-), gatal (-) : pusing (-), nggliyer (+). : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), sklera ikterik (-), berkunang - kunang (-). Hidung Telinga : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), telinga berdenging (), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-). Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-), suara serak (-). Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). 4

Sistem Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), mual (+), muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), perut terasa penuh (+) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-). Sistem Genitourinaria : kencing seperti teh (-), kencing darah (-), sering buang air kecil (-) malam hari, nyeri ketika buang air kecil (-) Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-). lemah (-/-), Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-). lemah (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Juli 2013 : A. Keadaan Umum : tampak lemas, Compos Mentis (GCS E4V5M6), gizi kesan kurang. B. Tanda Vital : Tensi Respirasi Nadi Suhu Status Gizi Berat Badan : 120/70 mmHg : 20 x / menit : 80 x / menit, isi cukup, reguler : 36,5 C (axiller) : 45 kg : 16,54 kg/m2 (underweight) hiperpigmentasi (-).

Tinggi Badan : 165 cm BMI C. Kulit D. Kepala

: pucat (-), ikterik (-), turgor cukup,

: bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), mudah rontok (), mudah dicabut (-), moon face (-), musculus temporalis atrofi (-) 5

E. Mata

: conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+).

F. Telinga

: Auricula dextra: sekret (-), kesan purulen, canalis auricularis normal, sulit dievaluasi, darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut

: sianosis (-), gusi hiperemis (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

I. Leher

: JVP R+2 cm, trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi

: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS, ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea

parasternalis dextra 6

pinggang jantung

: spatium

intercostale

III,

linea

parasternalis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 80 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis : simetris

Dinamis : pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri L. Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dinding dada, venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusae (-), spider nevi (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal 14x/menit, bruit hepar (-) Perkusi : timpani (+), pekak alih (+), undulasi (+), nyeri ketok : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-) : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-) : sonor, : sonor.

costovertebral (-), liver span 14 cm, area troube pekak, Splenomegali (+). Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar teraba 3 cm dibawah arcus costae dextra dan 4 cm dibawah proccessus xyphoideus, konsistensi hepar keras, permukaan hepar mrongkol, teraba 3 nodul dengan konsistensi keras tidak mobile tidak nyeri tekan, tepi tumpul. Lien Schaffner II 7

Genitourinaria : N. Ekstremitas Akral dingin Spoon nail - CRT < 2 detik

keputihan (-)

oedem

- -

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Pemeriksa an Hb Hct AE AL AT Gol Darah GDS HbSAg SGOT SGPT Ureum Creatinin Na K Ca Cl Gamma GT Alkali Phospatase Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total 11/07/20 13 9 27 3,4 3,52 235 A 90 (+) 303 78 20 0,6 137 3,5 1,06 106 13/07/2013 17/07/2013 Satuan g/dl % 6 10 / L 103 / L 103/ L mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl 8 Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 <110 Negatif 0,0-38 0,0-41 10-50 0,6-1,1 136-146 3,5-5,1 1-1,2 98-106 <38 42-98 0,00-1,00 0,00-0,30 0,00-0,70 6,4-8,3

975 671 1,40 0,80 0,60 7,2

Albumin Globulin HbsAg Anti-HCV Tumor marker : AFP CA-125

3,5 3,7 Reaktif Non-reaktif

g/dl g/dl

3,5-5,2 Non reaktif

>400,00 32

<5,81 <35

B. HASIL USG ABDOMEN Tanggal 16 Juli 2013 Hepar : Bentuk dan ukuran membesar, permukaan rata, tepi tajam, echogenitas hiperechoic, parenkim hear inhmogen, vena hepatica tidak melebarm terdapat thrombus vena porta, tidak ada metatasedi paraaorta, duktus bilier normal, massa/nodul (+) multiple dengan berbagai ukuran. Gallbladder : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal, sludge(-), batu(-) Pankreas Lien : Bentuk dan ukuran normal : Bentuk dan ukuran membesar, permukaan rata, dinding tidak menebal, parenkim homogeny, vena lienalis tidak membesar Ginjal : Ren kanan ukuran normal, echogenitas parenkim normal, batas korteks dan medulla jelas, tidak ada batu dan masssa Ren kiri ukuran normal, echogenitas parenkim normal, batas korteks dan medulla jelas, tidak ada batu dan massa Kesan : Multiple nodul hepar dengan thrombus vena porta Splenomegali Ascites minimal

IV.

RESUME Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa perutnya semakin

membesar. Selain itu pasien juga mengeluh lemas. Lemas dirasakan sejak 1 mingu sebelum masuk rumah sakit, lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus menerus tetapi pasien masih dapat beraktivitas ringan seperti membersihkan rumah. Lemas tidak membaik dengan istirahat maupun pemberian makan. Pasien juga merasa nggliyer saat perubahan posisi dari tidur ke duduk atau duduk ke berdiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa penuh sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perut terasa penuh dirasakan semakin memberat saat setalah makan dan beraktivitas serta berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati, nyeri dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sebelum dengan membesarnya perut. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan tingkatan nyeri yang kadangkala berat dan disaat lain berkurang, nyeri bertambah saat terlambat makan dan berkurang sedikit dengan obat maag kunyah yang dibeli di warung. Pasien juga mengeluh mual. Rasa mual sudah dirasakan 1 bulan ini, dirasakan terus menerus sehingga pasien kehilangan selera makan. Berat badan pasien menurun 3 kg. Pasien tidak mengeluhkan muntah. Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas. Pasien buang air kecil tetap lancar, kira-kira 4-5x/ hari, urin warna kuning, tidak ada BAK pasir. Pasien BAB 1x/hari warna kuning, konsistensi lunak, lendir (-), darah (). Pada pemeriksaan fisik, didapatkan gizi kesan kurang, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,5 C. Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra pucat (+/+) dan sklera ikterik (-/-). Pada pemerikasaan abdomen didapatkan pekak alih (+), undulasi (+), liver span 14 cm, area troube pekak, splenomegali sampai Schuffner II. Dari pemeriksaan laboratorium darah tanggal 11 Juli 2013 didapatkan Hb (9 gr/dl), Hct (27%), AE (3,4x106 / L), HBSAg (+), Albumin (1,3 g/dl), SGOT (303 U/L), SGPT (78 mg/dl). Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Juli 2013 didapatkan Gamma GT (975), alkali phospatase (671 U/L), biulirubin total (1,4 mg/dl), bilirubin direk (0,8 mg/dl). Hasil pemeriksaan tumor marker tanggal 17 Juli 2013 didapatkan AFP (>400). Dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan multiple nodul hepar dengan trombosis vena porta, splenomegali dan asites. 10

V.

DAFTAR ABNORMALITAS ANAMNESIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Perut membesar Nyeri di ulu hati Badan lemas Nggliyer Mual Perut terasa penuh Penurunan berat badan

PEMERIKSAAN FISIK 8. 9. 10. 11. 12. 13. Conjungtiva palpebra pucat (+/+) Pekak alih (+) Undulasi (+) Liver span 14 cm Area troube pekak Splenomegali sampai Schuffner II Hb 9 (gr/dl), Hct (27 %), AE (3,4.106/L) AL (3,52.103/L) HBSAg (+) Albumin (3,5 g/dl) alkali phospat (671 U/L) bilirubin total (1,4 mg/dl), bilirubin direk (0,8 mg/dl) SGOT (303 U/L), SGPT (78 U/L) Tumor marker: AFP (>400) Pemeriksaan USG abdomen : multiple nodul di hepar dengan trombosis vena porta, splenomegali, ascites

PEMERIKSAAN PENUNJANG 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

11

VI.

Analisis dan sintesis 1,2,5,6,7, 9, 10,11,12,13,14,15,16,17,18, 19,20,21,22: Hepatoma BCLC A et causa hepatitis B 3,4,8,14 : Klinis Anemia hipokromik mikrositik

VII.

Problem dan Pemecahan Masalah

1. Hepatoma BCLC A et causa Hepatitis B Ass. : Perut membesar (+), perut terasa penuh (+), penurunan berat badan (+) PF: undulasi (+), pekak alih (+) Lab : SGOT 303 U/L, SGPT 78 U/L, AFP >400, HBSAg (+) IpDx IpTx 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. : USG abdomen, Bilirubin direct I/II, AFP, biopsi hepar :

Bed rest tidak total Diet hepar 1700 kkal Infus D5% 20 tpm Infus Aminoleban 1 flabot / 24 jam Furosemid 40 mg 1-0-0-0 Spironolakton tablet 100 mg 1-0-0 Curcuma 3x1 Usul transplantasi/RFA : keadaan umum vital sign reguler : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya

Ip. Mx Ip. Ex

Prognosis

: Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

12

2. Anemia hipokromik mikrositik Ass : lemas, nggliyer, Hb( 9 ), Hct (27), AE (3,4), MCV (79 fl), MCH (26 pg), MCHC (33%) IpDx : Anemia hipokromik mikrositik dd on chronic diseaese pada hepar IpTx IpMx Ip. Ex : Transfusi sampai dengan Hb >10 : Darah rutin post transfusi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13