ANESTEZIA

DUREREA Durerea = fenomen perceptiv complex, polimorf i multidimensional care asociaz manifestri senzitive cu reacii somatice, vegetative i psihoafective de suferin. Senzaia = decodarea i contientizarea unei anumite informaii ajuns la centrii nervoi superiori pe o cale senzitivo senzorial . Percepia = prelucrarea informaiei senzoriale contientizate, care face obiectul ateniei, interpretrii i memorizrii. Ca simptom, durerea are rol de sistem de alarm al organismului, care i permite acestuia s ia msuri adecvate pentru protecie i ndeprtarea stimulului algogen. Dac ns durerea depete un anumit prag de intensitate sau se cronicizeaz , ea reprezint un important factor de solicitare neuro endocrino metabolic, cu multiple efecte negative. De aceea, suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai vechi deziderate ale omenirii. n concepia modern, anestezia reprezint totalitatea tehnicilor care asigur insensibilitate la durerea chirurgical, obstetrical, din timpul manevrelor diagnostice i terapeutice, precum i tratarea pacienilor afectai de durere. Anestezia = fr ( an ) senzaii ( estezia ) . Din acest punct de vedere, nu toate tehnicile de asigurare a insensibilitii la durere ( analgezie ) ar putea fi incluse n termenul de anestezie. Acest termen s-ar putea aplica tehnicilor de anestezie general i mai puin celorlalte tehnici anestezice. Se consider actual c orice tehnic anestezic trebuie s asigure 4 deziderate principale : Analgezia - dezideratul principal al oricrei tehnici anestezice. - asigur confortul bolnavului. - ndeprteaz durerea, care este principalul factor de activare al reaciei neuro vegetative endocrine . Hipnoza, sedarea, amnezia - ndeprteaz unii factori stressani. - asigur comfortul bolnavului care nu mai triete actul chirurgical. Relaxarea muscular - asigur comfortul chirurgului, care poate opera optim, n condiii de imobilitate a bolnavului. Protecia anti-stress - orice agresiune asupra integritii organismului activeaz sistemul neuro endocrin cu apariia unor reacii, fenomene menite s ndeprteze factorul agresor i s restaureze homeostazia organismului. Factorii care pot declana reacia organismului sunt multiplii: durerea, sepsis-ul, alterarea gazelor sanguine, ph-ul, reducerea substratului nutritiv circulant, modificri ale VSCE, modificri de temperatur, anxietatea. 1.astfel protecia anti-stress presupune nu numai realizarea algeziei, ci i combaterea fricii i anxietii, precum i meninerea funciilor normale ale diverselor aparate i sisteme, prin terapie intensiv corespunztoare perioperatorie.

CONSULTUL

PREANESTEZIC

1) Evalueaz probleme medicale i chirurgicale i stabilete dac pacientul poate suporta intervenia chirurgical ( riscul anestezic ). 2) Stabilirea unui contact cu pacientul. 3) Evaluarea necesitilor psihologice ale pacientului i furnizarea unui suport farmacologic i moral adecvat. 4) Informarea pacientului asupra tehnicii anestezice ( infomaii minime, clare ). Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea i, pe ct posibil, reducerea riscului anestezic. Factori dependeni de pacient care influeneaz riscul anestezic : 1. boala care necesit intervenia chirurgical. 2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ). 3. status nutriional. 4. vrsta. Factori de risc chirurgical : 1.tipul i durata interveniei chirurgicale i a anesteziei. 2. experiena echipei chirurgicale. 3. disponibilitatea monitorizrii. 4. dotarea spitalului. Evaluarea riscului anestezic se refer la identificarea afeciunilor sau condiiilor care pot crete morbiditatea i mortalitatea peroperatorie. Informaii necesare 1. intervenia chirurgical propus : ce i de ce ? 2. anamneza chirurgical i anestezic : intervenii chirurgicale anterioare. antecedente anestezice i tipuri de anestezie. complicaii chirurgicale / anestezice. 3. anamnez medical : pulmonar : BPOC, AB, TBC. cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afeciuni vasculare periferice, aritmii . hepatic: hepatit, ciroz. renal: IRC, IRA, SN. SNC: tumori, traumatisme, convulsii,AVC. endocrinologie: tiroida,SR, HF. metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice . 4. medicaie:ce, ct, cnd, de cnd ? unele medicamente se ntrerup, altele nu (steroizi, insulin, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) . 5. data ultimei menstruaii ( sarcin? ) 6. alergii: la ce i cum se manifest. 7. fumat, alcool, abuz de droguri. 8. examen fizic pe aparate 2

9. date de laborator (EKG > 35 ani, Rx thoracic la pacienii cu boli cardiace i pulmonare). n urma obinerii acestor informaii, se ncadreaz pacientul n una din grupele de mai jos: 1. pacient normal, sntos. 2. pacient cu boli sistemice uoare. 3. pacient cu boli sistemice severe care limiteaz activitatea dar nu sunt invalidante. 4. pacient cu boli severe invalidante. 5. pacient muribund, la care nu se ateapt supravieuirea > 24h, cu sau fr intervenie chirurgical. n final, se alege tehnica anestezic (general sau regional ). MEDICAIA PREANESTEZIC

Consultul preanestezic are o valoare indiscutabil,putnd uneori nlocui medicaia. Anxietatea este mai bine ndeprtat de vizita anestezistului dect de barbiturice. n cadrul consultului preanestezic, anestezistul informeaz pacientul asupra anesteziei ( accentund sigurana tehnicii anestezice alese, va meniona i posibilitatea apariiei complicaiilor ), ofer suport emoional, tinde s ctige ncrederea pacientului. Majoritatea pacienilor sunt anxioi nainte de operaie . Dar pregtirea preanestezic nu poate nltura total anxietatea,nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare. Din acest motiv se recurge la medicaia preanestezic. Scop : ndeprtarea anxietii sedare asigur stabilitate hemodinamic reducerea riscului de aspiraie al coninutului gastric acid analgezie previne greurile i vrsturile postoperatorii controlul infeciei amnezie controlul secreiilor orale Pacientul trebuie s vin n sala de operaie treaz, cooperant,dar moleit, somnoros. Factori de care depinde alegerea medicamentului i a dozelor : vrsta, greutatea, starea clinic a pacientului, gradul de anxietate, experiena anterioar cu premedicaia, alergia sau tolerana la medicament, felul operaiei ( ambulatorie, n urgen ). pacienii vrstnici / cu stare general grav: primesc doze mici sau nu primesc deloc sedative. pacienii cu hipovolemie / b. pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine nu primesc sedative. pacienii foarte anxioi, ar trebui s primeasc o medicaie sedativ foarte puternic, dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil, datorit riscului de apariie a complicaiilor cardio-vascular i respiratorii, ce pot s apar la bolnavul nemonitorizat, n timpul transportului. 3

Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. Actual, cele mai folosite sunt benzodiazepinele. MIDAZOLAN - sedativ, anxiolitic, induce amnezie. - 0,07 0,15 mg/kg la 20 ani, cu scderea dozei cu 15% pt. fiecare decad. - nu crete, chiar scade incidena greurilor i vrsturilor postoperatorii. - RA: depresie cardio- vascular, respiratorie, psihomotorie. DIAZEPAM - sedativ, anxiolitic, agent amnestic. - 10-20 mg/kg (70 kg , 20 ani ) cu scderea dozei cu 10% pt. fiecare decad. - adm. i.v. d tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. ! Pacienii hipertensivi cu b. coronariene pot prezenta variaii tensionale mari nainte, n timpul, sau dup intervenia chirurgical. Pacienii care urmeaz tratament hipertensiv, trebuie s-i ia medicaia dup programul obinuit. Pacienii cu HTA, cu valori ale tensiunii controlate, vor fi relativ stabili n timpul anesteziei, n timp ce bolnavii cu tensiunea necontrolat vor avea fie hipotensiune, fie hipertensiune n timpul anesteziei. CLONIDINA DEXMEDETOMIDINA BETA BLOCANTE = alfa2 agoniti i pot fi administrai la pacieni cu HTA sau la cei care pot prezenta creteri ale tensiunii n timpul interveniei (ex. feocromocitom). = ar induce sedare i anxioliz, dar sunt nc faza de experiment.

Nimic p.o. cu 6-8h nainte de anestazie i de intervenia chirurgical droguri care scad volumul secreiei gastrice i cresc pH-ul gastric. - anti Rh2 - OMEPRAZOL - CITRAT DE SODIU - METOCLOPRAMID opioide - combaterea durerii preoperatorii - pt. anestezie regional - pt. atenuarea rspunsului cardio-vascular la IOT ( ex. pacienii cu HTA). anticolinergice - pt. scderea secreiei salivare.

ANESTEZIA

GENERAL

= stare reversibil caracterizat prin - narcoz ( somn ) - analgezie (lipsa durerii ) - relaxare muscular - areflexie i fiind de asemeni asociat cu depresie reversibil a funciei organelor. Fazele ( timpii ) AG : 1. Inducia - ncepe n momentul administrrii drogurilor anestezice i continu pn la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea strii de contien ). - perioad cu risc crescut pot s apar alterri brute ale funciilor respiratorie i circulatorie. - perioada n care se realizeaz intubaia endotraheal. - att laringoscopia ct i inseria sondei traheale produc stimulare intens a SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergic, administrare local/ i.v. XILIN - 1,5mg/kg , aprofun darea anesteziei ), dar i a SNV-parasimpatic ( ATROPINA 1mg n caz de bradicardie). - dup IOT poziionarea i pregtirea pacientului pentru operaie ( sond gastric, urinar, iodare, aezarea cmpurilor,etc.). Anestezicele generale deprim reflexele cardiovasculare, deci mecanismele compensatorii care menin TA n cursul schimbrilor de poziie nu funcioneaz, aadar atenie la tensiune. - hipotensiunea poate s apar i la pacientul anesteziat la care nu a nceput nc intervenia chirurgical. Dac hipotensiunea nu este sever, nu este necesar nici un tratament; superficializarea anesteziei, administrarea de fluide, nceperea interveniei chirurgicale aduc TA la normal. 2. Meninerea - perioada n care se desfoar intervenia chirurgical . - necesit monitorizare atent ( clinic i paraclinic: noninvaziv i invaziv). 3. Trezirea - o alt perioad cu risc: ntreruperea administrrii drogurilor, antagonizarea drogurilor administrate, trezirea pacientului. - fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot conduce la o suprancrcare de volum, dac vasele se rentorc la starea lor de constricie. - este perioda n care durerea prezena sondei endotraheale frisonul vasoconstricia indus de hipotermie pot produce hipertensiune sever i creterea cererii de O2 - se execut detubarea cel mai bine nainte de apariia reflexelor /dup completa trezire a bolnavului. Dac detubarea se face ntre aceste 5

perioade exist risc de laringospasm. DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE 1. anestezice inhalatorii - gazoase. - volatile. 2. anestezice intravenoase (solubile, centrale ) - opioide. - nonopioide. 3. relaxante musculare. 4. anestezice locale.

1. Anestezice inhalatorii
- gazoase : N2O singurul folosit actual. - volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran. = agentul inhalator + aer inhalat alveole torentul circulator. Corelnd diverse semne i simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de stadii ale anesteziei generale . Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot mai marcate a SNC : Stadiul I - de analgezie. analgezie fr amnezie; tardiv: analgezie cu amnezie. Stadiul II - de excitaie. dureaz de la pierderea contienei, pn la instalarea respiraiei regulate; pacientul este agitat, delireaz, dar este amnezic. pot apare : vrsturi, incontinen sfincterian. respiraia este neregulat ca volum i ca durat. Stadiul III - de anestezie chirurgical. - ncepe odat cu apariia respiraiei regulate i dureaz pn la apariia apneei. - are 4 planuri n funcie de modificrile n micarea globilor oculari, reflexelor oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu ofer suficient relaxare pentru a permite orice fel de intervenie chirurgical. Stadiul IV - de depresie medular. nu mai reprezint un stadiu propriu-zis, ci o complicaie grav ( accident); include depresia sever a centrului respirator i a centrilor vasomotori bulbari. Profunzimea anesteziei apreciat prin aceste stadii a fost observat n cazul anesteziei cu eter ( solubilitate crescut n snge efect lent ). Actual, prin folosirea agenilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii anesteziei NU mai poate fi fcut pe baza acestor stadii,pentru c ei abolesc / altereaz aceste semne. Hipotensiunea semn de profunzime n cazul folosirii agenilor inhalatori.

Bradicardia semn incostant (din cauza folosirii Atropinei, Isofluranului, Sevofluranului care cresc frecvena cardiac). Semne respiratorii scade VC,creterea FR iniial i apoi scderea acesteia; aceste semne nu pot fi folosite dect n cazul n care pacientul ventileaz spontan. Aprecierea profunzimii anesteziei este i mai dificil n tehnica anesteziei balansate ( combinate ), unde TA i FC nu scad prea mult chiar n stadiile profunde. Superficializarea anesteziei este indicat de : micri ale diferitelor segmente ale corpului, HTA, tahicardie, creterea FR, transpiraii, lcrimare, dilatarea pupilei. O problem major a acestei tehnici este abolirea strii de contien a pacientului n timpul anesteziei.

Mecanismul de aciune al anestezicelor inhalatorii - imprecis cunoscut. - se pare c reduce activitatea neuronal i mai ales transmisia sinaptic. Terminarea aciunii anestezicelor inhalatorii se face n principal prin eliminarea lor din organism ; N2O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul i sevofluran sunt metabolizate n proporie ceva mai mare, restul fiind metabolizate n cantiti nesemnificative. Profunzimea anesteziei este determinat de concentraia de anestezic n SNC. Rata cu care o concentraie eficient este atins n SNC ( rata induciei anestezice ) depinde de preluarea anestezicului din alveole i de distribuia lui n organism.Concentraia unui gaz ntr- un amestec de gaze este proporional cu Pp a acestuia.n cursul induciei anestezice apar o serie de gradiente de concentraie ntre aerul inspirat aerul alveolar snge creier, care determin trecerea anestezicului din alveole ctre SNC, pn cnd Pp la acest nivel devine egal cu cea din aerul alveolar. n cursul revenirii din anestezie, cnd nu se mai administreaz anestezic, se creeaz aceleai gradiente de concentraie, dar n sens invers, ceea ce duce la eliminarea anestezicului din organism. Rata induciei depinde deci de : - Concentraia anestezicului n aerul inspirat ; - Solubilitatea acestuia n snge i tesuturi ; - Parametrii ventilaiei ( care asigur creterea Pp n aerul alveolar ) ; - Parametrii circulatori ( care asigur un flux sanguin capabil s preia anestezicul de la nivel alveolar i s-l transporte n SNC ). Necesarul de anestezic : - ntruct dup realizarea induciei, Pp a anestezicului este egal n aerul alveolar i n SNC, se utilizeaz n definirea necesarului de anestezic concentraia de gaz n aerul alveolar ; - CAM = concentraia alveolar minim a unui anestezic inhalator, la presiunea de 1 atmosfer, este acea concentraie care mpiedic micarea pacientului ca rspuns la un stimul dureros ( incizia chirurgical ) la 50% dintre pacieni ( 1 CAM). - Pentru a preveni micarea la 95% din pacieni este necesar o concentraie de 1,2 1,3 CAM. - 1 CAMN2O = 104% ; 1CAMhalotan = 0,75% ; 1CAMisofluran = 1,15% ; 1CAMenfluran = 1CAMsevofluran = 1,70% ; 1CAMdeofluran = 6%. - Cea mai slab poten o are N2O.n clinic el nu se utilizeaz n concentraii mai mari de 66% ( + 33% O2 ) pentru a nu aprea hipoxia.

Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca ageni anestezici unici, deoarece: Inducia este lent i trece prin faza de excitaie ( se prefer anestezicele intravenoase ). - Au poten anestezic redus : pentru a realiza planul III al stadiului III, trebuie s obinem o profunzime a anesteziei foarte apropiat de cea care produce depresie respiratorie i cardiac, de aceea se prefer asocierea lor cu analgezice puternice (opiacee) i cu relaxante musculare. Asocierea anestezicelor volatile cu N2O; avantaje : a. Reduce necesarul de anestezic volatil ( cu aproximativ 50% ) b. Apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N2O n concentraie crescut accelereaz rata prelurii unui al doilea gaz anestezic volatil administrat concomitent. Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate i sisteme : SNC : - Scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2 ; - Vasodilataie cerebral crete FSC crete PIC ; - induc hipnoz i amnezie de bun calitate. Aparat respirator : - Scad VC, scad FR nu menin un minut volum normal ; - afecteaz controlul chimic al ventilaiei ( scad sensibilitatea centrului respirator la hipoxie i hipercarbie de unde necesitatea ventilaiei controlate ) ; - bronhodilataie ; - diminu vasoconstricia pulmonar hipoxic ; Aparat cardio-vascular : - Scade TA, mai ales prin depresie miocardic ( halotan, enfluran ) ; - Scade RVP vasodilataie ( isofluran ); - N2O efecte simpaticomimetice: crete RV sistemic i pulmonar cu creterea TA ,dei efectul su intrinsec este inotrop negativ ; - deprim activitatea nodului sinusal i conducerea prin nodul atrio-ventricular cu bradicardie ( ex. Isofluran ) ; - vasodilataie coronarian care poate genera sindrom de furt coronarian(isofluran) - redistribuia fluxului sanguin, cu scderea fluxului hepatic i renal ; - halotanul, mai puin enfluranul i isofluranul ) sensibilizeaz cordul la aciunea aritmogen a catecolaminelor . Gastro-intestinal : - Nu au efect direct ; Genito urinar : - Produc relaxare uterin.

2.Anestezice intravenoase ( centrale , solubile )

Sunt mprite n : - opioide; - neopioide;

Opioide
= droguri naturale / sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeni; (opiacee = droguri provenite din opiu Morfina, Codeina; narcotice orice drog care produce somn ). = sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ; - substane endogene cu rol de mediator. = receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC , dar i n alte zone ( ex. sistemul gastro-intestinal ); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai n substana cenuie periductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas din mduva spinrii. Agonitii endogeni ( opioide endogene ) : - Majoritatea sunt produi de origine neuronal ; - Sunt cuprini n trei clase : 1. enkefaline ( met- i leukenkefalina ) pe R ; 2. endorfine ( ,,, ) - pe R, ; 3. dinorfine ( A, B ) pe Rk . Subtip de receptor 1 2 Agoniti Morfina - endorfina Aceeai Aciune Analgezie supraspinal Depresia ventilaiei , efecte gastro-intestinale. hipotermie , euforie , dependen fizic. Analgezie spinal Analgezie spinal, sedare, depresia centrilor respiratori, mioz. Sistem endocrin (?) Disforie , halucinaii tahicardie , tahipnee greuri , vrsturi , midriaz.

Enkefaline Dinorfina Pentazocina Nalorfina - endorfina Ketamina Pentazocina

Clasificarea opioidelor
a) agoniti puri - naturali : extract total de opiu, codeina, morfina. - semisintetici : heroina . -sintetici:petidina(mialgin),fentanyl,alfentanyl,sufentanyl,metadona, piriframida ( dipidolor ). b) agoniti antagoniti - nalorfina, pentazocina( fortral, butorfanol, nalbufina ). c) antagoniti puri - naloxon, naltrexon. Efecte ale agonitilor opioizi SNC : - Analgezie, fr afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitii motorii. - Modific percepia i comportamentul fa de durere (senzaia este perceput dar nu este descris ca durere). - Euforie ( sau disforie - cnd este administrat n absena durerii ). - Vrsturi ( prin stimularea direct a zonei trigger din planeul ventriculului IV). Efecte cardio- vasculare : - Stabilitate cardio vascular; nu influeneaz contractilitatea miocardic ( ex. Petidina ). - Pot determina scderea TA prin : bradicardie (stimularea nucleului vagal central ), eliberare de histamin ( meperidina, morfina n doze mari), arterio- i mai ales venodilataie . - n asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardio- vascular sever . Efecte ventilatorii : - Depresia centrului respirator ( dependent de doz ). - Scade FR i crete VC, dar volum - minutul scade . - Afecteaz sensibilitatea centrului respirator la hipoxie i hipercarbie . Efecte gastro intestinale : - Spasm al sfincterului Oddi . - Scade motilitatea gastro intestinal ( ntrzie golirea stomacului apar vrsturile) . - Crete tonusul sfincterului ileo colic i anal apare ileus i constipaie. Efecte la nivelul aparatului urinar : - Crete tonusul ureteral i al muchiului detrusor vezical favorizeaz retenia de urin . Efecte endocrine : - La doze mari modific / blocheaz rspunsul metabolic la stress-ul chirurgical ( stress free anethesia ) . Efecte la nivelul muchilor scheletici : - n doze mari ( mai ales fentanyl i derivaii ) produc rigiditate mai ales la nivelul trunchiului i abdomenului . 10

 Reacii alergice : - Improbabile ( structur asemntoare opioidelor endogene ). Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatic i eliminare din organism.n insuficiena hepatic pot avea efecta prelungite. Indicaii : - Tratamentul simptomatic al durerii cronice / acute, tusei ( codeina) , diareei ( timodium ). - EPA scade returul venos ( produce venodilataie ) diminu dispnea :sedare - anestezie : premedicaie ( sedare, scade necesarul de anestezice ), diferite tehnici anestezice pentru efectul analgezic ( n AG, anestezia spinal, asociate cu anestezice locale ).

Antagoniti utilizai n clinic :

Nalorfina - antagonist pe R i agonist pe R. - util pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor. - administrarea n doze mari sau n absena altor opiacee poate avea ea nsi efecte secundare. Naloxon - antagonist pe R , , , . - antagonizeaz efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de depresie respiratorie. - dependena fizic - apare ca o consecin a efectului euforizant i a indiferenei fa de mediu, urmat de apariia dependenei fizice. Durata dup care apare aceasta variaz nfuncie de factori individuali i poate fi scurt (48 ore ) tratamentul cu opiacee trebui s fie de scurt durat ! - dependena fizic - lipsa administrrii drogului sdr. de abstinen: rinoree , lcrimare, frisoane, hiperventilaie, hipertermie, midriaz, vrsturi, diaree, anxietate,ostilitate ; ( tratament : administrare imediat de opiacee cur de dezintoxicare ).

Nonopioide
= droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce anestezierea pot fi administrate n perfuzie continu pentru a menine complet sau parial anestezia. = nu sunt droguri anestezice propriu zise pentru c nu au efecte analgezice proprii ( ex. ketamina ). Mecanism de aciune - incomplet elucidat . - teorii biofizice invoc aciunea la nivelul membranelor celulare. - teoria transmitorilor invoc ineraciunea cu neurotransmitorii. Farmacocinetic = droguri liposolubile care ptrund rapid la nivelul SNC ( situs activ ) unde i exercit efectul specific.Terminarea aciunii unei doze unice se face prin redistribuirea drogului la nivelul situsurilor inacltive ( T ),ceea ce duce la scderea

11

concentraiei drogului la nivelul situsurilor active.

Efecte la nivelul aparatelor i sistemelor : SNC : Scade nivelul de contien pn la hipnoz ( funcie de doz ). Scade metabolismul cerebral scade consumul de O2 cerebral scade FSC i PIC ( ex. ketamina care crete FSC i PIC ). Efecte respiratorii : - Depresie respiratorie apnee ( dac sunt injectate rapid ) de aceea vor fi utilizate numai cnd exist echipament pentru asistarea ventilaiei. Efecte cardio- vasculare : - Barbiturice, bezodiazepine depresie miocardic, scderea DC, RVP. - Ketamina prin stimularea SNV- S la nivel central, determin creterea TA,FC, contractilitii, consumului de O2 miocardic ; la bolnavul critic, cu scderea funciei sistemului nervos simpatic efecte depresor ( inotrop negativ ). Efecte endocrine : - Scade rspunsul adrenocorical la stress ( etomidat ). Reacii alergice : - Eliberarea de histamin dup injectare de tiopental. - Dup administrare de barbiturice ( rar ). Indicaii - Ageni de inducie ; - Meninerea anesteziei: bolus sau perfuzie continu ; - n terapie intensiv: sedare prin administrare n perfuzie continu ; - Anestezii loco- regionale: sedare ; - Anestezii de scurt durat: ketamina / nonopioid- opioid cu durat scurt de aciune. Grupe de substane utilizate : 1. barbiturice cu aciune ultrascurt a) tiobarbiturice . b) oxibarbiturice. 2. benzodiazepine a) diazepam - indicat pentru sedare preoperatorie . inducia AG( dar efctul se instaleaz lent i este de lung durat, afectnd trezirea ). sedare n anestezia loco regional i n terapia intensiv. b) midazolam - efect rapid i timp de n jumtire mai lent . - poate fi utilizat n perfuzie continu. 3. ketamina 12

a) produce anestezie disociativ: amnezie, analgezie, catatonie, determin comaruri dezorientare i halucinaii postanestezice ( prevenite prin administrarea de diazepam). b) indicaii pacieni cu - hipotensiune, oc, IC ( stimulare cardio- circulatorie prin aciune la nivel SNV-S central ). - AB (produce bronhodilataie ). cnd se dorete meninerea ventilaiei spontane / cnd se anticipaez o intubaie dificil ( are efect minim de depresie a centrilor respiratori) 4. propofol - caracteristici asemntoare barbituricelor , dar revenirea este mai rapid. 5. etomidat a) are efecte minime cardio- vasculare ( este o alternativ pantru ketamin, n caz de hipotensiune, oc, IC ). b) dezavantaj : determin fenomene excitatorii ( mioclonii, sughi ).

3.Relaxante musculare
= droguri care interfer cu transmisia neuromuscular; nu sunt substane anestezice i nu trebuie folosite pentru a masca micrile la un bolnav insuficient anesteziat. = relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme: 1. mimarea aciunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante musculare depolarizante): succinilcolina. 1. succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii extrajoncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin fasciculaii musculare. - deschiderea simultan a unui numr mare de receptori, determin ieirea K+ din celul creterea concentraiei plasmatice e acestuia. - succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic dect acetilcolina fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de rspuns la o nou stimulare) = faza I a blocului neromuscular. Dup o expunere prelungit la succinilcolin ( doze mari administrri repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante. - avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid ( 1 minut ) i dureaz puin ( 10 12 minute ), dup o doz de 1mg/kg. - terminarea aciunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze. - indicaii : a. cnd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric ( stenoz piloric, ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin ), facilitnd intubaia cnd aceasta trebuie executat rapid . b. manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei

13

luxaii). - efecte secundare : a. Hiperkaliemie. b. Tulburri de ritm cardiac. c. Dureri musculare. d. Rabdomioliz. e. Mioglobinurie. f. Creterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene. g. Trigger pentru hipertermia malign. 2. intrarea n competiie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare ( relaxante musculare nedepolarizante). Se leag de receptorii postsinaptici ( de una din subunitile , astfel nct acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor.Ele intr n competiie cu acetilcolina pentru receptorii postsinaptici i, conform legii maselor, un exces de acetilcolin poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin administrare de inhibitori de acetilcolinesteraz.Este suficient un mic numr de receptori ocupai de Ach pentru a declana potenialul de aciune. Aadar este necesar ca un mare numr de receptori s fie ocupai de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce un bloc neuromuscular( 75% - bloc parial; 92%- bloc total ). - blocheaz i receptorii presinaptici , scznd eliberarea de Ach. - metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la nivelul jonciunii neuromusculare. - relaxante musculare nedepolarizante : d-tubocurarina produce hTA ( prin eliberare de histamin ) nu se mai folosete actual; metocurina, gallamina sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite actual; produc creterea TA i FC ; Pancuronium ( Pavulon) - crete TA i FC,dar mai puin ca gallamina ; Pipecuronium ( arduan ) i vecuronium sunt derivai de pancuronium; arduanul are efecte cardio-vasculare minime ; Atracurium ( tracrium) - metabolizare prin autoliz ( dependent de temperatur i pH ), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic ; Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei ; Rocuronium efectul se instaleaz rapid ( ar putea nlocui succinilcolina ). - indicaii : a) anestezie pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obinerea relaxrii musculare necesare interveniei chirurgicale . b ) terapie intensiv pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de lung durat. - antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are

14

efecte i asupra Rm ( bradicardie pn la stop cardiac, hipersalivaie, creterea peristaltismului gastro-intestinal ). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anticolinergice cu efect specific pe Rm : atropina, glicopirolat.

TEHNICI ANESTEZICE
Anestezii generale ( AG ) : - Monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase . - Anestezii combinate ( balansate ). pe pivot de anestezic volatil. neuroleptanalgezia . anestezia analgetic . anestezia total intravenoas.

1).Tehnicile de monoanestezie :
Mai puin folosite actual. Indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurt durat. Dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecte analgetice certe. Cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inducia i trezirea lente, nsoite de fenomene excitatorii, precum i din cauza potenei lor reduse. Se pot utiliza anestezicele volatile care asigur o inducie i o trezire relative rapide:isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.

2).Anesteziile combinate asociere de mai multe droguri, n vederea

obinerii dezideratelor patrulaterului anestezic ( analgezie, hipnoz i amnezie, relaxare muscular, protecie antistress ).Scopul asocierii este administrarea unor doze ct mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul apariiei efectelor secundare. Anestezia pe pivot de anestezic volatil : Inducia se face cu un drog i.v. nonopioid. Meninerea : anestezicul inhalator menine hipnoza i amnezia ( asocierea cu N2O permite scderea concentraiei de anestezic volatil, deci scderea efectelor adverse ale acestuia. Analgezia va fi suplimentat cu opioide . Relaxarea muscular va fi realizat cu blocante neuromusculare. Trezirea: ntreruperea administrrii drogurilor, eventual antagonizarea unora ( relaxante , opioide ). Neuroleptanalgezia : Asociaz neuroleptic cu un opioid ( droperidol + fentanyl ). Meninerea se asigur prin injectare de analgezice ( fentanyl ). Se pot administra relaxante musculare . Ventilaia : N2O + O2. Anestezia analgetic: 15

 Confer o bun stabilitate hemodinamic. Utilizeaz doze mari de opioide. Ventilaia :O2 / N2O + O2. Anestezie total intravenoas : Asociaz droguri care asigur - hipnoz: midazolam, propofol. - analgezie: sufentanyl, alfentanyl. - relaxante musculare:atracurium,vecuronium, administrate n bolusuri repetate sau n perfuzie continu. Se vor alege droguri cu efect minim de cumulare . Ventilaia se face cu O2/O2+ aer. NREGISTRAREA ANESTEZIEI Monitorizarea intraanestezic A. Monitorizarea neinvaziv : 1. temperatura : - cel mai bine ar fi s se msoare temperatura central ( rect, esofag,membrana timpanic), dar mai des folosit este temperatura axilar. - se monitorizeaz datorit riscului de : hipotermie frecvent la copii, datorit suprafeei corporale mari determin vasoconstricie, crescnd astfel munca inimii, scderea CAM ( este necesar mai puin anestezic volatil ). hipertermie. 2. activitatea cardiac : - stetoscop precordial, esofagian furnizeaz date despre activitatea inimii. 3. TA - metoda indirect ( ascultatorie / palpatorie ) destul de inexact. 4. EKG - interes special prezint FC i ritmul cardiac ( unda P) i ischemia miocardic ( segment ST, unda T ) ; 5. capnografia ( CO2 la sfritul expirului ). 6. pulsoximetria (S2O2). B. Monitorizarea invaziv : 1. TA - mai ales n chirurgia cardio-vascular, neurochirurgie,pacieni cu boli pulmonare sau cardiace preexistente ssevere. - Ta s,d ; TAM. - Efectuare de test Allen ( recolorare n cteva secunde ). 2. PVC ( N= 3 10 cm H2O) - indicaii pentru montarea CVC : necesitatea administrrii rapide de fluide, snge i derivate de snge. intervenie chirurgical cu risc de embolie gazoas. necesitatea recoltrii frecvente de snge pentru laborator. hiperalimentaie. imposibilitatea abordului venos periferic. - PVC scade - pierdere excesiv de volum intravascular. - venodilataie excesiv ( febr, sepsis ).

16

 crete -

IC. valvulopatii. tamponada cardiac. suprancrcare de volum.

3. diureza - normal se consider ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h. - dac se monteaz sond urinar se poate monitoriza diureza orar. - n timp ce un flux urinar normal nu indic cu certitudine o funcie renal normal, oliguria indic cu certitudine fie scderea volumului intravascular, fie scderea DC. 4. presiunea n capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg). - reflect presiunea n VS. - PVC reflect funcia VD , care nu este ntotdeauna corelat cu cea a VS. - cateterul n AP permite determinarea DC. - Indicaii : Pacieni cu boli cardiace care vor fi supui chirurgiei cardio vasculare, interveniilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenii majore neurochirurgicale. Pacieni care primesc medicaie cardiotonic i vasoactiv, pentru o mai bun evaluare.

FOARTE IMPORTANT :
URMRIREA CONTINU A PACIENTULUI PRIN OBSERVARE CLINIC CONTINU NU ESTE NLOCUIT DE NICI UNA DIN METODELE DE MONITORIZARE , FIE INVAZIV , FIE NEINVAZIV.

ANESTEZIA

LOCO REGIONAL

Depozitarea unui anestezic local n imediata vecintate a unui trunchi nervos, a rdcinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n lichidul cefalo rahidian, reprezint practica anesteziei loco regionale. Anestezicele locale sunt substane care blocheaz generarea i propagarea impulsurilor n esuturile excitabile. FIZIOLOGIA FIBREI NERVOASE Celula nervoas posed dou proprieti importante : excitabilitatea = proprietatea de a rspunde la aplicarea unui stimul prin modificri fizico-chimice, care pot altera PR i pot declana PA. conductibilitatea = proprietatea de a conduce impulsul nervos ( PA) de-a lungul

17

membrane celulare. La nivelul axolemei, exist un potenial de repaus (PR ) care este generat de diferenele de concentraie ionic dintre cele dou medii: intra- i extracelular. Aceast diferen de concentraie se caracterizeaz printr un exces de sarcini negative n interiorul celulei, astfel nct, n repaus faa intern va fi ncrcat negativ, n timp ce faa extern va fi ncrcat pozitiv, ntre cele dou fee ale membranei existnd o diferen de potenial de 70 - 90 mV. Aplicarea unui stimul cu intensitate slab nu determin apariia potenialului de aciune ci doar un rspuns local ce se manifest ca o depolarizare limitat la o poriune a membranei. Pe msur ce intensitatea stimulului crete, depolarizarea se accentueaz. Cnd stimulul atinge valoarea prag se declaneaz un potenial de aciune (PA) care se propag de-a lungul fibrei nervoase. Orice cretere ulterioar a stimulului nu determin creteri ale rspunsului ( legea tot sau nimic ).Axonii mielinizai i cu diametrul mai mare au vitez de conducere mai mare dect axonii nemielinizai cu diametrul mic, pentru c n axonii mielinizai conducerea este saltatorie, impulsul srind de la un nod Ranvier la altul, n timp ce n axonii nemielinizai conducerea este continu. Senzaia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor terminaii nervoase libere activai de o gam larg de stimuli ( mecanici, chimici, termici, electrici ).De la receptori, stimulul este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi ( din ganglionul spinal - primul neuron al cii ) la coarnele posterioare ale mduvei spinrii unde face sinapsa cu al doilea neuron al cii; axonii acestuia traverseaz linia median i urc la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordinul al treilea din talamus i trimite axonul n cortexul senzitiv, responsabil pentru perceperea contient a durerii. n afara cii spino talamo corticale, informaii despre stimuli dureroi sunt transmise i n alte pri ale creierului: Centrii din bulb care regleaz funciile circulatorie i respiratorie. Hipotalamus care regleaz funciile autonome i endocrine i este implicat n rspunsul de stress la durere. Sistemul limbic - responsabil pentru strile emoionale legate de durere. Informaiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanul ganglionar simpatic paravertebral, de acolo la rdcinile posterioare i mai departe pe cile spino talamo corticale. CLASIFICAREA I STRUCTURA ANESTEZICELOR LOCALE Anestezicele locale sunt alctuite din : - O poriune lipofilic rol important n difuziunea i fixarea drogului. - O poriune hidrofil = amin teriar rol important n repartiia sanguin, difuziunea i disocierea moleculei. - Un lan intermediar de tip ester ( aminoesteri ) : Procaina. Tetracaina. Dibucaina. amid ( aminoamide ) : Lidocaina. Prilocaina. Mepivacaina. Bupivacaina. 18

Etidocaina. Ropivacaina. Aminoesterii sunt metabolizai n plasm de ctre pseudocolinesteraze, iar aminoamidele sunt metabolizate n ficat.

MECANISMUL DE ACIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE Anestezicul local ( AL) realizeaz o ntrerupere a conducerii stimulul nociceptiv pe traiectul nervului periferic, de la receptori pn la mduv. Mecanismul de aciune const n mpiedicarea depolarizrii membranei, prin blocarea canalelor pentru sodiu. Receptorul pentru AL se afl n interiorul canalului de sodiu. AL este injectat sub forma hidrofil (XH+); nainte de a aciona AL trebuie s difuzeze prin mai multe pturi tisulare; forma neionizat ( bazic , lipofil ), penetreaz uor aceste bariere; deci anestezicul odat injectat disociaz : XH+ X + H+ . Totui responsabil de aciunea AL este forma ionizat, hidrofil a AL: aadar, odat ce forma liposolubil a ajuns n interiorul nervului, ionizeaz din nou, dnd natere unei forme ionizate care dinspre interior n canalul de sodiu i acionnd asupra receptorului mpiedic depolarizarea membranei. Viteza de instalare a blocului anestezic este proporional cu procentul de form neionidat ( liposolubil ) care poate trece prin membran, dependent de constanta de disociere a acestuia ( pKa = pH-ul la care procentul formei ionizate este egal cu cel al formei neionizate). Cu alte cuvinte, lipofilia condiioneaz viteza de instalare a blocului; de gradul de lipofilie depinde i potena AL. Principala determinant a duratei de aciune este legarea AL de proteine. Cele cu durat de aciune lung sunt mai strns legate de proteinele plasmatice. Durata blocului anestezic nu depinde numai de proprietile AL. Circulaia sanguin din zona de injectare are o mare importan. Creterea fluxului sanguin grbete ndeprtarea drogului din esuturile din jurul nervului astfel nct scade cantitatea de drog disponibil aciunii. Adugarea unei mici cantiti de substan vasoconstrictoare (ex. epinefrina ) la soluia de AL scade absorbia vascular, scznd durata i gradul blocului ( valabil mai ales pentru anestezicele care produc vasodilataie, cum ar fi xilina). BLOCUL ANESTEZIC DIFERENIAL Efectul anestezic obinut variaz cu natura fibrelor nervoase interceptate. Fibrele nervoase care intr n componenea nervilor sunt de trei categorii : A mielinizate, groase, =1- 20 . B - mielinizate , subiri, = 1- 3 . C - nemielinizate, < 1 . A - fibre motorii. A - fibre care conduc snsibilitatea tactil. 19

A - fibre care conduc sensibilitatea proprioceptiv. A - fibre care conduc sensibilitatea dureroas i termic. B fibre simpatice preganglionare. C sensibilitatea dureroas. A - conduc durerea localizat, ascuit. C conduc durerea surd, difuz. Sensibilitatea este blocat n ordinea : Durere - Rece - Cald Tact Presiune Recuperarea se face n ordine invers. Primul care se instaleaz este blocul simpatic, apoi blocul senzitiv i la urm blocul motor. Explicaia este dat de faptul c n nerv fibrele groase se dispun n centru, cele subiri la periferie, iar anestezicul local acioneaz de la periferie spre interior, deci primele interceptate vor fi fibrele subiri. Cele mai sensibile sunt fibrele B mielinizate ( simpatice preganglionare ). n cadrul anesteziei loco regionale pot s apar urmtoarele tipuri de complicaii : a) legate de drogul utilizat. b) legate de tehnica folosit. c) reacia pacientului ( reacii alergice: rare, mai frecvente la esteri). TOXICITATEA SISTEMIC Apare n caz de supradozare sau dup injectare intravascular accidental. Primele simptome sunt nervoase ( datorate excitaiei SNC ): vertij, somnolen, tulburri de vedere, tulburri auditive, logoree, tremurturi ale minilor, convulsii generalizate i ulterior com, stop cardio respirator i n final decesul. Efectele toxice apar i la nivelul aparatului cardio vascular, dar se manifest mai trziu, la concentraii plasmatice mai mari dect cele care provoac simptomele nervoase (ex. Bupivacaina, care la doze reduse produce aritmii greu de tratat ). Efectele toxice sunt date de AL liber, nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacienii cu hipoproteinemie sunt mai predispui s dezvolte reacii toxice la AL. TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO - REGIONAL Anestezia regional blocheaz percepia dureroas n zona supus inerveniei chirurgicale, pacientul rmnnd treaz. Preferat la pacienii : Cu afeciuni cardio vasculare. Vrstnici. Cu afeciuni ale cilor respiratorii. Cu stomac plin. La care intubaia traheal este dificil. Tehnici de anestezie loco regional :

20

1. topic (de suprafa ) analgezia mucoasei oro faringiene, arborelui traheobronic, tractului genito urinar; ( util pentru laringoscopie, esofagoscopie, bronhoscopie, citoscopie ). 2. prin infiltraie: local, de nerv periferic, de plexuri nervoase . 3. intravenoas . 4. spinal, epidural, caudal. ANESTEZIA SUBARAHNOIDIAN Introducerea AL n spaiul subarahanoidian n contact direct cu rdcina nervilor rahidieni produce anestezie spinal. Se ntrerupe inervaia aferent i eferent a structurilor somatice i viscerale. Obiectivele clasice ale blocrii centrale sunt: prevenirea durerii i relaxarea musculaturii scheletice. Efecte viscerale : Cardio vasculare : hipotensiune ( datorit scderii DC + venodilataia periferic cu scderea returului venos). Tratament : - ridicarea membrului inferior. - poziia Trendelenburg. administrarea de fluide ( dac nu exist contraindicaii ). administrarea de vasopresoare. bradicardie, cnd : blocul depete T1 T4 ( blocarea nervilor cardioacceleratori); tratament: administrare de atropin. reflex Bainbridge ( scderea presiunii venoase n AD scdere reflex a FC); tratament: administrare de fluide isotone pentru a crete pre sarcina. Pulmonar : muchiul diafragm rar afectat (nervul frenic are originea n C3 C5). cauza cea mai frecvent de apnee n cursul rahianesteziei este ischemia struc turilor centrale prin hTA sever . Gastro - intestinal - accelerarea peristaltismului, relaxare sfincterian. Endocrin - suprarenala este inervat de simpatic (T11 L2); secreia normal la catecolamine se menine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute de catecolamine. Renal - cu excepia hTA severe, fluxul sanguin renal se menine prin autoreglare. - tonusul muscular al vezicii urinare scade retenie de urin. SNC - hipoirigaia SNC n condiii de hTA sever determin furtuna rahianestezic Care const n greuri, vrsturi, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie. Indicaii : 1. chirurgie urologic. 2. chirurgie rectal. 3. chirurgia membrelor inferioare. 4. ginecologie obstetric.

21

5. chirurgia abdomenului inferior.

Contraindicaii : Absolute : 1. refuzul pacientului. 2. infecii cutanate locale. 3. bacteriemie. 4. hipovolemie sever. 5. coagulopatie. 6. presiune intracranian crescut. 7. tratament cronic cu anticoagulante. 8. alergie la anestezicele locale. 9. migrene severe. 10. afeciuni neurologice centrale n evoluie. Relative : 1. neuropatii preexistente. 2. chirurgie pe coloan preexistent. 3. dureri dorsale. 4. consum de aspirin preoperator. 5. minidoze de heparin subcutanat preoperator. 6. pacient necooperant. 7. tratament cu IMAO.

Tehnic:
asigurarea condiiilor de asepsie. Poziia pacientului ezut / decubit lateral. Ci de abord : median / paramaedian. Ac subire, lung cu bizou scurt cu mandren. Se repereaz spaiul intervertebral, se palpeaz apofiz spinoas inferioar i se introduce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioar a acesteia (piele, esut celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spaiul epidural,dura mater, spaiul subdural virtual, arahnoida,spaiul subarahnoidian unde exist LCR). Incidente la puncie: parestezii,(atingerea unei rdcini nervoase ), scurgerea de lichid sanguinolent, puncie dificil. Puncia se face n spaiile : L2 L3; L3 L4; L4 L5; L5 S1. Durata : n medie 1h 1,5h. Depinde de - proprietile intrinseci ale AL. - concentraia iniial. - asocierea de vasoconstrictor. 22

Complicaii : 1) hTA ( cnd TA scade cu peste 30% fa de TA din perioada preoperatorie ) Profilaxie: administrarea de soluii cristaloide 15ml/kg cu 15 minute nainte. Tratament: poziie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare. 2) cefaleea postrahie ( cauza: traciunea caudal a vaselor meningiene datorit scderii presiunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural ). - apare la 24 48h dup puncie. - se agraveaz n ortostatism. - asociaz greuri i vrsturi. - mai frecvent la tineri i femei. Profilaxie : ace fine, bizoul acului introdus paralel cu fibrele durei, repaus la pat 24 48h, hidratare ( 2,5 2 l/ zi). Tratament : hidratare, diet uoar, analgezice orale. 3) greuri, vrsturi tratament: O2, atropin, prevenirea hTA. 4) retenie de urin sondaj vezical. 5) dorsalgii, lombalgii - analgezice. 6) complicaii neurologice tratament specific.

ANESTEZIA PERIDURAL
Anestezie de conducere obinut prin injectarea unei soluii de anestezic local n spaiul peridural ( contact cu trunchiurile nervilor spinali). Poate realiza analgezie cu bloc motor minim pn la anestezie cu bloc motor complet ( n funcie de drogul ales, concentraie, dozaj ). Indicaii : 1. anestezie chirurgical : - urologie . - ortopedie. - chirurgie digestiv submezocolic. - chirurgie vertebral . - obstetric ginecologie. - chirurgie vascular. 2. analgezie postoperatorie / posttraumatic. 3. terapia durerii (n clinici specializate de terapia durerii ): sdr.Raynaud, membrul fantom, dureri postzosteriene. Contraindicaii (idem rahianestezia ). Efectele anesteziei peridurale pe organe i sisteme : 1. neurologice bloc simpatic, senzitiv i motor prin blocarea fibrelor nervoase B, C, A. 2. cardiovasculare : - sunt datorate blocajului simpatic . - stabilitatea cardiovascular este mai bun ca n rahianestezie. n peridural, blocul simpatic atinge aproape acelai nivel metameric ca i analgezia, n timp ce n rahianestezie, blocul simpatic depete nivelul blocului senzitiv: n plus blocul simpatic se instaleaz mai lent

23

n peridural, permind mecanismelor compensatorii din teritoriile neatinse de bloc s acioneze i s limiteze hTA. 3. respiratorii : - scade eficacitatea ventilaiei dac sunt interceptai muchii respiratori. - rar, n peridurala cervical, poate fi afectat nervul frenic. - apneea este determinat mai frecvent de hipovascularizaie cerebral prin DC sczut. - postoperator, analgezia peridural cu AL/ opiacee determin ameliorarea capacitii vitale i VEMS- ului. 4. tub digestiv : - favorizeaz reluarea tranzitului dup chirurgia digestiv. - poate masca simptomatologia unei complicaii intraabdominale postoperatorii. 5. renal atonie vezical tranzitorie. 6. frisonul i termoreglarea - vasodilataia favorizeaz pierderea de cldur. 7. efecte endocrine i metabolice : - scade stress-ul chirurgical prin denervare simpatic. - scade secreia de catecolamine. - scade secreia de renin Tehnic : - spaiul peridural / epidural se gsete n cavitatea osoas a canalului vertebral, n afara durei mater pe care o nconjoar, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale i ligamentul longitudinal posterior, i posterior i lateral, de arcurile vertebrale i o serie de formaiuni ligamentare ( liganentul supraspinos, interspinos, galben ). - n partea superioar, spaiul peridural este nchis prin aderena durei mater la periostul foramen magnum , iar inferior de ctre ligamentul sacro coccigian care nchide hiatul sacrat. - spaiul peridural conine, pe lng trunchiurile nervoase i grsime, plexuri venoase foarte bogate, arterele destinate mduvei, limfatice. Material necesar : - pentru asepsie. - trus special confecionat: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere la capt, prevzut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, mnui, fiole cu anestezie, adrenalin, etc. Poziionarea bolnavului : - eznd / decubit lateral. - nainte de puncionarea spaiului peridural, este obligatorie asigurarea accesului venos i montarea unei perfuzii. - riscul de complicaii severe ( rahianestezia total ) impune asigurarea unui echipament de resuscitare adecvat. Tehnica puncionrii : - preferat tehnica pierderii de rezisten la injectare de aer sau lichid; exist i tehnica aspirrii picturii (deceleaz presiunea negativ din spaiul peridural). - preferat abordul median celui paramedian sau lateral. - se stabilete sediul punciei. - buton intradermic de anstezie local (1- 2 ml de AL) la locul punciei .

24

se introduce acul Tuohy perpendicular pe tegument, pe o distan de aproximativ 2 cm. - se nainteaz progresiv, dup scoaterea mandrenului i ataarea unei seringi de 5 10 cm3 cu ser fiziologic. - la trecerea prin ligamentul interspinos vom simi senzaia de rezisten elastic, la trecerea prin ligamentul galben, rezisten lemnoas, iar n spaiul peridural senzaia de pierdere a rezistenei. - se injecteaz doza test de 2 3 ml AL , cu aspirare (snge,LCR) i se ateapt 5 minute; se urmrete instalarea unei eventuale rahianestezii. - dac testul a fost negativ, dup controlul TA i al FC i realizarea contactului verbal cu pacientul, se injecteaz lent anestezicul. - pentru realizarea unei analgezii peridurale de durat se poate introduce un cateter n spaiul peridural, n sens cranial. Complicaii : Generale : - hTA ( de obicei scade cu 10 20 mmHg ). - frison ( dup bupivacain ). - toxicitate sistemic. - methemglobinemie. - injectare subarahnoidian accidental cea mai grav complicaie rahianestezia total . puncia recunoscut a durei mater fr consecine grave ; eventual cefalee. puncia nerecunoscut, cu injectarea unei cantiti mari de AL n spaiul subarahnoidian - colaps cardio circulator. - bradicardie . - hipoventilaie pn la apnee. - pierderea strii de contien. - stop cardio circulator. Tratament - resuscitare cardio respsiratorie n stop cardio respirator - IOT, umplere volemic, vasoconstrictoare. - injectare subdural, asemntoare cu rahianestezia total, dar timpul pn la instalare este prelungit. - bloc peridural extins cu complicaii respiratorii. - cefalee. - dificulti de micionare. - lombalgii. Locale : - eecul anesteziei peridurale. - analgezie n pete ( cateter n spaiul peridural anterior ). - analgezie unilateral. - complicaii neurologice.

25