FACULTAD DE ENFERMERA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL VIH

DOCENTE CURSO ESTUDIANTE

: : :

Dr. Ernesto Concha La Torre. Farmacologa. Rodrguez Rengifo Elis Royman.

IQUITOS - PER 2013

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NDICE
OBJETIVOS CAPITULO I 1.1 Qu es el VIH SIDA /antecedentes. 1.2 Cmo se transmite el VIH SIDA. 1.3 Cules son las fases del VIH SIDA. CAPITULO 2 2.1 El aumento del VIH SIDA en el Per. 2.2 Alteraciones en el metabolismo humano. CAPITULO 3 3.1 Tratamiento farmacolgico del VIH SIDA. 3.2 Frmacos antivirales. 3.3 Impacto de la sociedad por el tratamiento farmacolgico en el VIH. CAPITULO 4 4.1 Reaccin de los frmacos con el tratamiento farmacolgico del VIH SIDA en los pacientes inmunodeficientes. 4.2 La adherencia al tratamiento antirretroviral en personas con VIH SIDA. 4.3 Perfiles de adherencia a medicamento antiviral. RECOMENDASIONES CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA ANEXOS

DEDICATORIA

A Dios, mis padres, hermanito, toda mi familia y mi maestro que los quiero mucho y siempre estn conmigo en cada momento.

INTRODUCCIN
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), es un virus que no pueden crecer o reproducirse por s mismos, deben infectar las clulas de un organismo vivo para duplicarse (es decir, hacer copias nuevas de s mismos). El sistema inmunolgico humano a menudo encuentra y mata a los virus con relativa rapidez. No obstante, el VIH ataca el sistema inmunolgico mismo, es decir, aquel que se encarga de deshacerse de los virus. La era del sida empez oficialmente el 5 de junio de 1981, cuando los CDC (Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades) de Estados Unidos convoc una conferencia de prensa donde describi cinco casos de neumona por Pneumocystis carinii en Los ngeles[4] Al mes siguiente se constataron varios casos de sarcoma de Kaposi, un tipo de cncer de piel. Las primeras constataciones de estos casos fueron realizadas por el Dr. Michael Gottlieb de San Francisco. Pese a que los mdicos conocan tanto la neumona por Pneumocystis carinii como el sarcoma de Kaposi, la aparicin conjunta de ambos en varios pacientes les llam la atencin. La mayora de estos pacientes eran hombres homosexuales sexualmente activos, muchos de los cuales tambin sufran de otras enfermedades crnicas que ms tarde se identificaron como infecciones oportunistas. Las pruebas sanguneas que se les hicieron a estos pacientes mostraron que carecan del nmero adecuado de un tipo de clulas sanguneas llamadas T CD4+. La mayora de estos pacientes murieron en pocos meses. Por la aparicin de unas manchas de color rosceo en el cuerpo del infectado, la prensa comenz a llamar al sida, la peste rosa, causando una confusin, atribuyndola a los homosexuales, aunque pronto se hizo notar que tambin la padecan los inmigrantes haitianos en Estados Unidos, los usuarios de drogas inyectables y los receptores de transfusiones sanguneas, lo que llev a hablar de un club de las cuatro haches que inclua a todos estos grupos considerados de riesgo para adquirir la enfermedad. En 1982, la nueva enfermedad fue bautizada oficialmente con el nombre de Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), nombre que sustituy a otros propuestos como Gay-related immune deficiency (GRID). Hasta 1984 se sostuvieron distintas teoras sobre la posible causa del sida. La teora con ms apoyo planteaba que el sida era una enfermedad bsicamente, epidemiolgica. En 1983 un grupo de nueve hombres homosexuales con sida de Los ngeles, que haban tenido parejas sexuales en comn, incluyendo a otro hombre en Nueva York que mantuvo relaciones sexuales con tres de ellos, sirvieron como base para establecer un patrn de contagio tpico de las enfermedades infecciosas.

Otras teoras sugieren que el sida surgi a causa del excesivo uso de drogas y de la alta actividad sexual con diferentes parejas. Tambin se plante que la inoculacin de semen en el recto durante la prctica de sexo anal, combinado con el uso de inhalantes con nitrito llamados poppers, produca supresin del sistema inmune. Pocos especialistas tomaron en serio estas teoras, aunque algunas personas todava las promueven y niegan que el sida sea producto de la infeccin del VIH. La teora ms reconocida actualmente, sostiene que el VIH proviene de un virus llamado virus de inmunodeficiencia en simios (SIV, en ingls), el cual es idntico al VIH y causa sntomas similares al sida en otros primates. En 1984, dos cientficos franceses, Franoise Barr-Sinoussi y Luc Montagnier del Instituto Pasteur, aislaron el virus de sida y lo purificaron. El dr. Robert Gallo, estadounidense, pidi muestras al laboratorio francs, y adelantndose a los franceses lanz la noticia de que haba descubierto el virus y que haba realizado la primera prueba de deteccin y los primeros anticuerpos para combatir a la enfermedad. Despus de diversas controversias legales, se decidi compartir patentes, pero el descubrimiento se le atribuy a los dos investigadores originales que aislaron el virus, y solo a ellos dos se les concedi el Premio Nobel conjunto, junto a otro investigador en el 2008, reconocindolos como autnticos descubridores del virus, aceptndose que Robert Gallo se aprovech del material de otros investigadores para realizar todas sus observaciones. En 1986 el virus fue denominado VIH (virus de inmunodeficiencia humana). El descubrimiento del virus permiti el desarrollo de un anticuerpo, el cual se comenz a utilizar para identificar dentro de los grupos de riesgo a los infectados. Tambin permiti empezar investigaciones sobre posibles tratamientos y una vacuna. Gracias a la disponibilidad de tratamiento antirretrovirales, las personas con VIH pueden llevar una vida normal, la correspondiente a una enfermedad crnica, sin las infecciones oportunistas caractersticas del sida no tratado. Los antirretrovirales estn disponibles mayormente en los pases desarrollados. Su disponibilidad en los pases en desarrollo est creciendo, sobre todo en Amrica Latina; pero en frica, Asia y Europa Oriental muchas personas todava no tienen acceso a esos medicamentos, por lo cual desarrollan las infecciones oportunistas y mueren algunos aos despus de la seroconversin.

OBJETIVOS

1. GENERAL: Mejorar la calidad de vida a los inmunodeficientes a travs del tratamiento farmacolgico del VIH SIDA prolongando su tiempo de vida y evitar la reproduccin rpida del virus del VIH SIDA en el individuo infectado.

2. ESPECFICOS:

Recuperar la calidad de vida del paciente tratamiento farmacolgico.

a travs

del

Concientizar a la poblacin que gracias al tratamiento farmacolgico que se da a las personas infectadas con el virus del VIH - SIDA se pueden evitar la propagacin rpida del virus y llegar a su fase terminal que es el sida.

CAPITULO I

1.1 QU ES EL VIH SIDA /ANTECEDENTES

VIH es la abreviacin para referirse al Virus de Inmunodeficiencia Humana. Este es un virus que ataca el sistema inmune del organismo debido a lo cual no es posible defenderse de las infecciones. Particularmente el VIH ataca a las clulas blancas de nuestra sangre que se llaman Linfocitos B, que pone al sistema inmune en movimiento cuando las infecciones entran a nuestro cuerpo. El SIDA se refiere al Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Cuando el sistema inmune de las personas es alterado, estn indefensos contra las enfermedades, especialmente a infecciones y cnceres. Los primeros reportes del SIDA datan de 1981, en los Estados Unidos. El SIDA se ha vuelto una gran epidemia mundial. El Programa de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA estima que se infectaron aproximadamente 5 millones de personas en el mundo recientemente con VIH en el 2004. Se estima que 1 milln de ciudadanos de los EUA viven con el VIH y que aproximadamente 40 millones de personas en el mundo viven con el virus. La epidemia est creciendo ms rpidamente entre los grupos minoritarios y es la causa de muerte principal entre los afro-americanos entre 25 y 44 aos. El contagio por el uso de drogas y el contacto sexual homosexual son los mayores factores de riesgo en los EUA.

1.2 CMO SE TRANSMITE EL VIH SIDA

Los fluidos que contienen suficiente cantidad de virus para infectar a alguien son: la sangre, semen, secreciones vaginales incluyendo la sangre menstrual y la leche materna. La saliva, el sudor y la orina no contienen suficiente virus para infectar a alguien. El VIH no puede pasar a travs de la piel intacta o a travs del aire como los virus que causan los resfriados. Las principales rutas de transmisin son:

Sexo sin proteccin El VIH tiene la posibilidad de pasar de una persona a otra mediante las relaciones sexuales anales o vaginales sin proteccin. Existe poco riesgo de transmisin a travs del el sexo oral Uso de drogas inyectadas El VIH puede transmitirse al utilizar agujas o jeringas usadas por alguna persona que padece la enfermedad De la madre al beb Una mujer embarazada puede transmitir el virus a su beb antes o despus del nacimiento o durante la lactancia Recibir transfusiones con sangre infectada Uso de equipo mdico que no ha sido bien esterilizado

La infeccin no se transmite a travs del contacto diario y casual, saludarse, abrasarse o besarse, toser, estornudar, uso de albercas pblicas, utensilios de cocina, baos pblicos, alimentos. El piquete de mosquitos o animales no causan la infeccin por el VIH.

CAPITULO II

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2.1 EL AUMENTO DEL VIH SIDA EN EL PER

Plan del 2006 2012 en el Per.

25,143 casos de VIH notificados al Junio 2006 18,274 casos de SIDA notificados a Junio 2006 Mayor incidencia y mortalidad en ciudades de la Costa y la Selva 1 de cada 10 HSH estn infectados con el VIH en Lima son 2 de cada 10. 2 de cada 1000 gestantes estn infectadas con el VIH, en Lima son 5 de cada 1000 400 nios nacen infectados con el VIH cada ao en el Per.

Per
La epidemia de VIH/sida ya ha cumplido 25 aos en el Per. Segn los datos reportados por la Direccin General de Epidemiologa hasta el 31 de diciembre del 2009 se han reportado 39,890 casos de VIH y 25,636 casos de Sida. La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97% de los casos, seguida de la transmisin vertical de madre a hijo con 2% y en tercer lugar la transmisin sangunea con el 1% de los casos. La epidemia del VIH/SIDA en el Per segn los parmetros de UNAIDS todava se encuentra en el nivel de epidemia concentrada porque la prevalencia de VIH en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) est por encima del 5% y la prevalencia de las gestantes permanece debajo del 1% En este sentido, de acuerdo con los estudios de vigilancia centinela en la poblacin HSH, la prevalencia de VIH es de 13.9%; mientras que en las gestantes se encontr una prevalencia de VIH de 0.23% en el ao 2008. Durante los aos 1996 y 1998, el Ministerio de Salud a travs del Programa Nacional de Control de ITS, VIHSIDA (Ex PROCETSS) realiz los primeros estudios de vigilancia centinela en poblacin de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Posteriormente, la Direccin General de Epidemiologa en colaboracin con la Asociacin Civil IMPACTA ha realizado estudios de vigilancia epidemiolgica en poblacin HSH durante los aos 2000 y 2002 preservando los criterios de inclusin de vigilancias anteriores, y se ha podido observar que existe poblacin identificada como travesti que presenta elevada
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prevalencia de VIH 32.2% en ao 2002 Esto significa que al interior de la categora HSH existe una serie de sub-poblaciones especficas que pueden tener un universo que debe ser sistemticamente delimitado y cuya diversidad requiere de mayores estudios. En el pas existen algunas investigaciones recientes que demostraran que es en la poblacin trans donde se estara presentando una mayor vulnerabilidad en la dinmica de la epidemia del VIH en el pas. En un estudio realizado en Lima Metropolitana entre la poblacin gay, transgnero y bisexual, que dio como resultado que el 33% de las personas trans haba contrado VIH y el 51% haba contrado sfilis. Un estudio reciente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en conjunto con la Red/Trans Per en Lima Metropolitana ha dado como resultado una prevalencia de casi 30%6; ello nos permite inferir que es la poblacin trans la sub-poblacin que registra la mayor prevalencia de VIH/sida. Con respecto a poblacin de trabajadoras sexuales, sta es considerada una poblacin de alta prevalencia de ITS. En referencia a la razn hombremujer, a comienzos de 1990 sta era de 12 a 1; la relacin ha ido reducindose hasta llegar a estabilizarse en 3 a 17, relacin que se mantiene hasta la actualidad. Segn la Direccin General de Epidemiologia, la razn hombre - mujer es de 3:1 y el 80% del reporte de casos de VIH-SIDA son varones y el 20% mujeres. La mediana de la edad de casos de SIDA es de 31 aos, eso significa, que la exposicin a la infeccin por el VIH es estara alrededor de los 20 aos, es decir en poblacin joven. En resumen, la poblacin principalmente afectada por la infeccin del VIH son los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), parte de ellos, tienen un comportamiento bisexual y ellos estn llevando la epidemia hacia las mujeres y ellas al salir embarazadas , transmiten la infeccin a sus hijos. En cuanto a la distribucin geogrfica de los casos, la mayora de ellos se presenta en las ciudades de la costa y la selva peruana, concentrndose predominantemente en zonas urbanas, en los departamentos de Lima, la Provincia Constitucional del Callao, seguidos por Arequipa, Ica, Loreto, La Libertad, Ancash, Piura, Lambayeque, Tumbes y Junn; principalmente en las capitales de departamento que poseen alta densidad poblacional y, cuya actividad comercial y mayor posibilidad econmica y de desarrollo, produce un significativo flujo migratorio. Hay indicios de un progresivo incremento de casos en poblaciones originarias, en especial entre algunos grupos indgenas de la Amazona peruana; aunque se requiere estudios ms amplios para dar cuenta objetiva de esta nueva realidad. Se estima, adems, que existe una poblacin de personas que viven con VIH/SIDA; en cuyo caso siendo la proyeccin de los casos VIH positivos de 76,0008. Con respecto a la distribucin de la epidemia por edades el 41% de casos corresponde a personas con edades que fluctan entre los 25 y 34 aos, lo cual demostrara que la edad de infeccin se encontrara en

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la

adolescencia

los

primeros

aos

de

juventud.

2.2 ALTERACIONES EN EL METABOLISMO HUMANO

El virus de inmunodeficiencia humano causa una infeccin que destruye las clulas sanguneas blancas (las clulas que combaten las infecciones en el organismo), produciendo una disfuncin del sistema inmunolgico. El VIH debilita el sistema inmunolgico y dificulta el combate de ciertas infecciones. Un resultado positivo del VIH no significa necesariamente que una persona tiene el SIDA. El VIH ataca las clulas inmunolgicas llamadas CD4+ T, a las que debilita y mata. Estas clulas, tambin llamadas "clulas del T-auxiliador", juegan un papel central en la respuesta inmunolgica al alertar a otras clulas en el sistema inmunolgico para realizar sus funciones especiales. Individuos diagnosticados con el SIDA son susceptibles a sufrir infecciones graves causadas por microbios que normalmente no causan la enfermedad en las personas saludables. Las personas con SIDA sufren a menudo infecciones de los pulmones, tracto intestinal, cerebro, ojos y otros rganos, as como debilitamiento, prdida de peso, diarrea, problemas neurolgicos y cnceres como el sarcoma de Kaposi y ciertos tipos de linfomas.

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CAPITULO III

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3.1

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL VIH SIDA

Desde la aparicin del TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) en 1996, los infectados por el VIH han experimentado mejoras en su estado de salud general y en su calidad de vida. De hecho, dado que ha aumentado la esperanza de vida de los enfermos de SIDA en aquellos pases en los que el uso del TARGA est extendido, el nmero de personas que viven con el SIDA ha aumentado notablemente. En Amrica del norte y en Europa occidental y central, el uso del TARGA mantuvo relativamente bajo el nmero de muertes relacionadas con el SIDA (30.000) en 2005. El tratamiento para el VIH consiste en el uso de medicamentos contra el VIH para mantener sana a la persona infectada por el virus. El tratamiento puede ayudar a las personas en todas las etapas de la enfermedad por el VIH. Aun cuando los medicamentos contra el VIH pueden tratar la infeccin, no pueden curarla. El tratamiento contra el VIH es complicado y debe estar ajustado a usted y a sus necesidades.

Objetivos del tratamiento

El tratamiento del VIH tiene cuatro objetivos principales:

Aumentar la esperanza de vida del paciente y su calidad de vida. Evitar que el VIH progrese al reducir la carga viral a niveles indetectables. Devolver el sistema inmunitario a su estado normal y mantenerlo as. Reducir el riesgo de transmisin del VIH a otras personas.

Tipos de frmacos anti-VIH

En la actualidad existen ms de 25 frmacos antirretrovirales para ayudar a las personas con VIH a desarrollar una vida ms larga y ms sana. Normalmente se toma una combinacin de frmacos antirretrovirales para el VIH, lo que se conoce como terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Estos frmacos se clasifican en 4 clases:

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (ITIN): los ITIN son la clase ms antigua de frmacos antirretrovirales. Bloquean la capacidad del VIH de copiar el ADN de
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una clula que necesita para realizar copias de s mismo. Tambin se conocen como anlogos de los nuclesidos, "nuclesidos" o "backbone". Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos (ITINN): los ITINN bloquean la misma protena que los ITIN, aunque su composicin qumica es diferente. Si no se emplean en combinacin con un ITIN, el paciente desarrolla resistencia a ellos muy rpidamente. Inhibidores de la proteasa (IP): los IP bloquean la proteasa, una enzima que el virus del VIH necesita para multiplicarse. Como grupo, los IP son muy potentes y se toleran relativamente bien. Inhibidores de fusin (IF): los IF, que son la clase ms novedosa de ARV disponibles, impiden que el VIH se introduzca en las clulas sanas del cuerpo. El nico frmaco comercializado de esta clase debe administrarse mediante inyeccin subcutnea.

Terapia combinada
La terapia para el VIH suele incluir tres o ms medicamentos para el VIH de los tipos sealados arriba. La combinacin de estos medicamentos est diseada para evitar que el virus realice copias de s mismo y minimizar los potenciales efectos secundarios y el nmero de pastilla. Estas combinaciones se conocen como TARGA, terapia antirretroviral de gran actividad. Factores como la adherencia, la resistencia, y los efectos secundarios pueden provocar el fallo de un rgimen TARGA. Si ocurriera esto, el mdico tomara una decisin para cambiar el rgimen de medicacin basndose en parte en el historial de tratamiento, la cantidad de combinaciones probadas y el hecho de que el paciente haya desarrollado o no resistencia a un frmaco antirretroviral (ARV).

Evaluacin del tratamiento

Como alguien que convive con el VIH, probablemente haya odo hablar mucho sobre el recuento de clulas CD4 y la carga viral. Un recuento de clulas CD4 es una medicin del nmero de clulas infectadas por el virus que hay en la sangre. La carga viral es la cantidad de virus (VIH) en la sangre. Estas dos mediciones son muy importantes, ya que ayudan al mdico a valorar el estado de salud as como el buen funcionamiento del tratamiento para el VIH.

Efectos secundarios
Los frmacos para el VIH o antirretrovirales (ARV) tienen el potencial de mejorar la salud y alargar la vida, aunque de vez en cuando tambin pueden hacer que el paciente no se sienta bien. ste debe hablar siempre con su mdico sobre cualquier efecto secundario que aparezca, que empeore o que no desaparezca.

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 Tratamiento
Actualmente existen medicamentos, llamados antirretrovirales, que inhiben enzimas esenciales, la transcriptasa reversa, retrotranscriptasa o la proteasa, con lo que reducen la replicacin del VIH. De esta manera se frena el progreso de la enfermedad y la aparicin de infecciones oportunistas, as que aunque el sida no puede propiamente curarse, s puede convertirse con el uso continuado de esos frmacos en una enfermedad crnica compatible con una vida larga y casi normal. La enzima del VIH, la retrotranscriptasa, es una enzima que convierte el ARN a ADN, por lo que se ha convertido en una de las principales dianas en los tratamientos antirretrovirales. En el ao 2007 la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA por sus siglas en ingls) autoriza el frmaco Atripla que combina tres de los antirretrovirales ms usuales en una nica pastilla. Los principios activos son el efavirenz, la emtricitabina y el disoproxilo de tenofovir. El medicamento est indicado para el tratamiento del virus-1 en adultos. El comn denominador de los tratamientos aplicados en la actualidad es la combinacin de distintas drogas antirretrovirales, comnmente llamada "cctel". Estos "ccteles" reemplazaron a las terapias tradicionales de una sola droga que slo se mantienen en el caso de las embarazadas VIH positivas. Las diferentes drogas tienden a impedir la multiplicacin del virus y, hacen ms lento el proceso de deterioro del sistema inmunitario. El "cctel" se compone de dos drogas inhibidoras de la transcriptasa reversa (las drogas) AZT, DDI, DDC, 3TC y D4T) y un inhibidor de otras enzimas las proteasas. Al inhibir diferentes enzimas, las drogas intervienen en diferentes momentos del proceso de multiplicacin del virus, impidiendo que dicho proceso llegue a trmino. La ventaja de la combinacin reside, justamente, en que no se ataca al virus en un solo lugar, sino que se le dan "simultneos y diferentes golpes". Los inhibidores de la transcriptasa inversa introducen una informacin gentica equivocada" o "incompleta" que hace imposible la multiplicacin del virus y determina su muerte. Los inhibidores de las proteasas actan en las clulas ya infectadas impidiendo el ensamblaje de las protenas necesarias para la formacin de nuevas partculas virales.

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En 2010 se comprob la eliminacin del virus de un paciente con leucemia al recibir un transplante de mdula de un donante con una muy rara mutacin gentica que lo vuelve inmune a una infeccin con HIV; se recuper de ambas enfermedades. Siendo una mutacin muy rara y una operacin con altos riesgos, la posibilidad de que esto se vuelva una solucin prctica es casi inexistente de momento. A pesar de los resultados, las operaciones de este tipo exigen dosis de inmunosupresores para toda la vida. El defecto gentico en cuestin hace que las clulas T no expresen el receptor CCR5 o CXCR4 que el virus necesita reconocer para entrar a la clula.

La protena SEVI
Segn un trabajo elaborado en el ao 2007 por cientficos de las universidades de Ulm y Hannover, en conjunto con cientficos espaoles, se ha descubierto una protena en el semen humano, que facilita la transmisin del virus VIH. Con frecuencia la cantidad de virus existente en el semen no alcanza los niveles mnimos esperables para que pueda generarse contagio. Sin embargo esta protena llamada SEVI, desempea un rol de facilitador para la propagacin de la infeccin, con concentraciones de VIH en semen que de otro modo jams hubieran producido contagio. Esta protena se manifiesta en dos formatos o arquitecturas diferentes. Es la SEVI de estructura amiloidea, la que cuenta con capacidad de convertirse en patgena o mutar sus propiedades biolgicas. Esta protena favorece considerablemente el contagio por semen, facilitando la infeccin y distribucin del virus. El SEVI acta concentrando el virus en la superficie de la clula, que luego va a ingresar en forma masiva hacia el citoplasma.

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3.2

FRMACOS ANTIVIRALES

EFAVIRENZ
NOMBRE COMERCIAL: Stocrin Efavirenz NOMBRE FARMACOLGICO: Efavirenz MECANISMO DE ACCIN: Inhibidor selectivo no nuclesido, no competitivo de la transcriptasa reversa del HIV-1. La transcriptasa reversa del HIV-2 y las DNA-polimerasas humanas no son inhibidas por efavirenz en las concentraciones alcanzables en el tratamiento. Es metabolizado en el hgado por el CYP3A4. Se administra por va oral y se absorbe sin interferencia con los alimentos por la mucosa digestiva. EFECTO PRIMARIO: Antiviral especfico para el HIV-1. INDICACIONES: Tratamiento combinado de la infeccin por HIV-1. DOSIFICACIN: Siempre debe administrarse asociado con un inhibidor de la proteasa o un inhibidor anlogo nuclesido de la transcriptasa reversa. Adultos: 600mg/da. Nios: la dosificacin debe ajustarse segn el peso del nio; 200mg/da - 13kg a 15kg; 250mg/da 15kg a 20kg; 300mg/da - 20kg a 25kg; 350mg/da - 25kg a 32,5kg; 400mg/da - 32,5kg a 40kg. Se recomienda administrarlos durante la noche para mejorar la tolerancia y los efectos sobre el SNC (cefalea, mareos). EFECTOS SECUNDARIOS: Rash cutneo, nuseas, vrtigo, diarrea, cefalea, insomnio, fatiga, alteracin de la concentracin.
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CONTRAINDICACIONES: Administracin simultnea midazolam, triazolam.

Hipersensibilidad al con terfenadina, astemizol,

efavirenz. cisaprida,

PRESENTACIN: Frasco conteniendo 90 cpsulas de 200mg.

INDINAVIR
NOMBRE COMERCIAL: Inhibisan, Crixivan NOMBRE FARMACOLGICO: Indinavir MECANISMO DE ACCIN: Es un nuevo agente antiviral inhibidor de la proteasa (ganciclovir, ritonavir, indinavir, valaciclovir, saguinavir, famciclovir), con actividad especfica y selectiva contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (HIV-1). Su mecanismo de accin se desarrolla sobre la sntesis de la DNA-polimerasa viral con lo que se logra interferir la replicacin del virus. El indinavir se une directamente al punto de accin de la proteasa por lo que es un inhibidor competitivo de la enzima. Esta inhibicin enzimtica impide el fraccionamiento de la poliprotena precursora viral que sirve durante la maduracin de las partculas virales recin formadas y las partculas inmaduras resultantes no son infectantes y no pueden iniciar nuevos ciclos infectivos. Luego de su administracin por va oral en ayunas se absorbe parcialmente logrando su pico srico mximo a las 0,8 horas. Debido a su corta vida media (1,8 horas) su posologa es cada 8 horas. Su unin con las protenas plasmticas es baja (39%). Su biotransformacin metablica es heptica; se identificaron siete metabolitos principales y la CYP3A4 es la nica isoenzima P450 que tiene un papel importante en el metabolismo oxidativo. El indinavir es eliminado en menos del 20% sin cambio por va renal. EFECTO PRIMARIO: Antiviral. EFECTOS SECUNDARIOS: La mayora de los efectos relatados fueron leves y no obligaron a suspender el tratamiento. Entre ellos astenia, diarrea, nuseas, vmitos, mareos, cefaleas, hipoestesia, sequedad de piel y mucosas, insomnio, disgeusia, rash cutneo, prurito, pirosis. Administrado solo o asociado con otros frmacos antirretrovirales se ha informado lumbalgia, litiasis renal con hematuria o sin ella. Puede observarse hiperbilirrubinemia, aumento de las transaminasas sricas, fosfatasa alcalina

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INDICACIONES: Pacientes con sndrome de inmunodeficiencia humana tipo I que hayan o no recibido terapia antirretroviral. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al frmaco. No se aconseja durante el embarazo salvo que el beneficio potencial supere el riesgo fetal. No se ha determinado la seguridad en nios. DOSIFICACIN: La dosis media aconsejada es de 800mg cada 8 horas (2.400mg/da). Esta posologa es similar para pacientes que reciben otros agentes antirretrovirales. Se aconseja la administracin del frmaco 1 hora antes o 2 horas despus de la ingestin de alimentos. PRESENTACIONES: Envase x 30 comprimidos de 60mg y 90mg.

LAMIVUDINA
NOMBRE COMERCIAL: Kess Lamivudina, Vuclodir, Epivir. NOMBRE FARMACOLOGICO: Lamivudina. EFECTO PRIMARIO: Antiviral. MECANISMO DE ACCIN: La lamivudina es un agente antiviral con accin sobre el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) y sobre el HIV-2. El mecanismo de accin de lamivudina se basa en la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. Una vez ingresada en la clula, la molcula de lamivudina es transformada en lamivudina-5'trifosfato, cuya vida media intracelular es de 10,5 a 15,5 horas; este metabolito no afecta de manera significativa la actividad polimerizante de la transcriptasa reversa del HIV, por lo que puede ser incorporada por esta enzima a la cadena de genoma de HIV en formacin; la lamivudina5'-trifosfato produce un extremo terminal carente del hidroxilo 3' necesario para agregar el siguiente nucletido a la cadena, que resulta en la prematura culminacin de la formacin del genoma viral. La afinidad de la lamivudina-5'-trifosfato por la transcriptasa reversa es mayor que por la DNA polimerasa celular normal, lo que le otorga una accin selectiva (dosis dependiente) sobre los fragmentos de cidos nucleicos virales. La lamivudina posee pocos efectos txicos sobre las lneas celulares semidiferenciadas de la mdula sea y sobre los linfocitos y macrfagos circulantes, por lo que posee un ndice teraputico elevado. La lamivudina se absorbe bien por va oral (biodisponibilidad adulto 80-85%) y alcanza el pico mximo plasmtico una hora despus de la administracin; la vida media es de 5 a 7 horas y el volumen de distribucin es de 1,5 litros/kg. El 80% de la dosis se elimina por va renal (secrecin tubular activa), y el 10% se metaboliza en el hgado. La mala funcin renal requiere que se ajuste la dosis de lamivudina. La lamivudina atraviesa la barrera hematoenceflica y alcanza concentraciones aproximadamente equivalentes al 12% de la
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plasmtica.Se ha verificado la seguridad de la combinacin didanosina, zidovudina y lamivudina en el tratamiento de la infeccin por HIV. INDICACIONES: Solo o como adyuvante en el tratamiento de los pacientes infectados por HIV. CONTRAINDICAIONES: Hipersensibilidad a la lamivudina. En la administracin conjunta con zidovudina deben observarse las contraindicaciones de ese frmaco. DOSIFICACIN: Adultos: 300mg de lamivudina por da, divididos en dos tomas, y asociados con 600mg/da de zidovudina (repartida en dos tomas). Nios: 8mg/kg/da de lamivudina, en dos tomas, hasta un mximo de 300mg/da de lamivudina, asociada con 360 a 720mg/m 2 de zidovudina por da (repartida en dos tomas). Dosis mxima de zidovudina 200mg cada 6 horas. En pacientes adultos con funcin renal alterada se procede como sigue: cuando el clearance de creatinina (CC) se encuentra entre 50 y 30ml/minuto, se sugiere una dosis inicial de 150mg de lamivudina y una dosis de mantenimiento de 150mg/da de lamivudina; cuando el CC se encuentra entre 30 y 5ml/minuto, se sugiere una dosis inicial de 150mg de lamivudina, pero no se recomiendan administraciones ulteriores de la droga; cuando el CC se encuentra por debajo de los 5ml/minuto, no se recomienda la administracin de lamivudina.En pacientes peditricos con compromiso renal se debe reducir proporcionalmente la dosis de lamivudina de acuerdo con lo enunciado para adultos. INTERACCIONES: La trimetoprima (constituyente del cotrimoxazol) causa una elevacin leve de los niveles plasmticos de lamivudina; sin embargo, no se requiere ajuste de dosis salvo en pacientes con funcin renal deteriorada. Existe posibilidad de interaccin con otros frmacos de eliminacin renal preferencial. PRESENTACIN: Caja x 60, 100 y 500 tabletas recubiertas en blister de PVC y aluminio. Caja x 1 frasco x 120ml y 240ml. Frasco x 120ml y 240ml.

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NEVIRAPINA
NOMBRE COMERCIAL: Viramune, Protease. NOMBRE FARMACOLGICO: Nevirapina. MECANISMO DE ACCIN: Es un inhibidor no nucleosdico (ITRNN) de la transcriptasa reversa del HIV-1. Esta droga se une directamente a la transcriptasa reversa bloqueando la actividad de las DNA-polimerasas DNA-dependientes y RNA-dependientes por disrupcin del sitio cataltico enzimtico. La actividad de nevirapina no compite con trifosfatos nuclesidos, as como no son inhibidas la transcriptasa reversa del HIV2 y las DNA polimerasas eucariticas (como las DNA polimerasas humana). In vitro, nevirapina ha demostrado actividad aditiva y sinrgica contra HIV-1 en tratamientos combinados con ZDV, ddl, d4T, 3TC, saquinavir e indinavir. Luego de la exposicin del HIV a la nevirapina, in vitro se observa una disminucin en la susceptibilidad (100 a 250 veces) en los aislados de HIV. El tiempo de aparicin de resistencia in vitro no se alter al incluir en la seleccin nevirapina en combinacin con otros inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa reversa.La nevirapina es absorbida rpidamente desde el intestino en un 90% luego de la administracin por va oral. La absorcin no se afecta con la comida, anticidos o medicamentos que contienen buffers alcalinos (didanosina). La nevirapina es altamente lipoflica y esencialmente no ionizada a pH fisiolgico. Tras la administracin intravenosa, se distribuye ampliamente en seres humanos. Atraviesa fcilmente la barrera placentaria y se encuentra tambin en la leche materna. Se une en un 60% a las protenas plasmticas a una concentracin de 1es extensamente biotransformada por la va metablica del citocromo P450 (oxidativo) a varios metabolitos hidroxilados en el hgado, eliminndose en aproximadamente un 80% por orina como conjugado glucurnido, siendo segunda la va de excrecin fecal. La nevirapina ha

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demostrado ser un inductor de enzimas metablicas del citocromo P450 heptico. EFECTOS PRIMARIOS: Inhibidor no nucleosdico de la transcriptasa reversa del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1). EFECTOS SECUNDARIOS: Las reacciones adversas incluyen rash, nuseas, fatiga, fiebre, cefalea, somnolencia, vmito, diarrea, dolor abdominal, ictericia, mialgia, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, hepatitis seria, alteracin heptica severa, reacciones de hipersensibilidad, caracterizadas por rash con sntomas como fiebre, artralgia, mialgia y linfadenopata ms compromiso visceral como hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia y disfuncin renal. El rash generalmente es leve a moderado, con erupciones cutneas eritematosas maculopapulares, con o sin prurito, localizadas en el tronco, cara y extremidades. Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan por rash asociado a sntomas generales como fiebre, artralgia, mialgia y linfadenopata junto con uno o ms de estos efectos colaterales: hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia, disfuncin renal u otro sntoma visceral. Las alteraciones de valores de laboratorio ms comunes fueron elevaciones de los test de funcin heptica (LFT) incluyendo ALAT, ASAT, GGT, bilirrubina total y fosfatasa alcalina. INDICACIONES: Tratamiento de la infeccin por HIV-1 en combinacin con otros agentes antirretrovirales. Prevencin de la transmisin madre-hijo de mujeres embarazadas infectadas con HIV-1 que no estn con tratamiento antirretroviral durante el parto. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la droga, en aquellos que tuvieron que discontinuar permanentemente el tratamiento por rash severo (rash acompaado de sntomas generales o hepatitis debida a nevirapina), pacientes que han presentado en forma previa aumentos de hasta 5 veces el lmite superior de normalidad de las enzimas ALAT o ASAT durante el tratamiento previo con nevirapina y que tuvieron rpida recurrencia de la anormalidad en la funcin heptica tras retomar el tratamiento. DOSIFICACIN: Adultos: va oral, 200mg una vez al da durante los primeros 14 das, siguiendo con 200mg dos veces al da en combinacin con al menos dos agentes antirretrovirales. Nios de 2 meses a 8 aos: va oral, 4mg/kg una vez al da durante 2 semanas, seguido de 7mg/kg dos veces al da. Nios mayores de 8 aos: va oral, 4mg/kg una vez al da durante dos semanas seguido de 4mg/kg dos veces al da. En todos los casos, la dosis diaria mxima es de 400mg para cualquier paciente. Mujer embarazada en trabajo de parto: va oral, 200mg seguido de una dosis oral al recin nacido de 2mg/kg dentro de las primeras 72 horas despus del nacimiento. PRESENTACIN: 10mg Grag. x 20,10mg Grag. x 100
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ZIDOVUDINA
NOMBRE COMERCIAL: Zidovir, Zidovudina. NOMBRE FARMACOLGICO: AZT. Azidotimidina. MECANISMO DE ACCIN: La zidovudina se fosforila en el interior de la clula a monofosfato de zidovudina por la timidincinasa celular; el monofosfato se convierte en difosfato por accin de la timidilatocinasa celular y luego se convierte en trifosfato por otras enzimas celulares. El trifosfato de zidovudina compite como sustrato con el trifosfato de timidina natural para incorporarse a las cadenas de DNA viral, que se estn formando por accin de la transcriptasa inversa del retrovirus (DNA polimerasa dependiente de RNA). Una vez incorporado, el trifosfato de zidovudina interrumpe en forma prematura el crecimiento de la cadena de DNA, ya que el grupo 3-azido impide nuevas uniones fosfodister-5-3 y, por tanto, inhibe la divisin del virus. La afinidad de la zidovudina por la transcriptasa inversa del retrovirus es mayor que por la -DNA-polimerasa humana y permite la inhibicin selectiva de la replicacin viral sin bloquear la replicacin celular. En bajas concentraciones in vitro inhibe muchas cepas de enterobacterias; sin embargo, al parecer las bacterias desarrollan con rapidez resistencia a la zidovudina.Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal tras la administracin oral pero, debido al rpido metabolismo de primer paso, la biodisponibilidad oral media de las cpsulas es 65%. Atraviesa la barrera hematoenceflica, se distribuye en el plasma y LCR (50% a 60% de la concentracin plasmtica, 4 horas despus de administrar la dosis). Su unin a las protenas es de 34% a 38%. Se metaboliza por glucuronizacin heptica y en el primer paso del metabolismo da lugar al metabolito inactivo GAZT (3-azido-3-desoxi-5-O- -D-glucopiranuranosiltimidina). Su vida media, en la forma oral, es de aproximadamente 1 hora, y el tiempo hasta la concentracin srica mxima es de media hora
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a una hora y media. Se elimina por va renal (14% en forma inalterada) y su metabolito principal, GAZT, 74% se excreta en orina. EFECTO PRIMARIO: Antiviral sistmico. EFECTOS SECUNDARIOS: No se ha podido definir el perfil completo de estas reacciones, que pueden darse especialmente en el largo plazo. Sin embargo, pueden producirse ms comnmente con dosis elevadas. Los efectos ms frecuentes son anemia y granulocitopenia. Estos estn relacionados con el recuento de linfocitos CD4 (T4), la concentracin de hemoglobina y con el recuento de granulocitos en el momento de entrar en el estudio, y directamente relacionados con la dosificacin y con la duracin del tratamiento. La anemia suele alcanzar importancia despus de 4 a 6 semanas de tratamiento. Puede aparecer fiebre, escalofros, dolor de garganta, hemorragia o hematomas no habituales, diarrea, cefaleas, anorexia, nuseas, rash cutneo, ansiedad, confusin, dificultad para dormir o vmitos. INDICACIONES: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida o un recuento absoluto de linfocitos CD4 menor de 200/ml en sangre perifrica antes del tratamiento. Pacientes con neumona por Pneumocystis carinii (confirmada citolgicamente). CONTRAINDICACIONES: Se evaluar la relacin riesgo-beneficio en pacientes con depresin de la mdula sea, deficiencia de cido flico, deficiencia de vitamina B 12 y disfuncin heptica o renal. DOSIFICACIN: Cada 4 horas, 200mg de da y de noche. En pacientes con anemia se ha usado una dosis de 100mg cada 4 horas. Dosis lmite: se han usado dosis de hasta 60mg/kg/da. En nios no se ha establecido la dosificacin. PRESENTACIONES: Cpsulas de 100mg con fco. Pad y caja de cartn con 100 cpsulas. Cpsula de gelatina dura cubierta y cuerpo blanco opaco.

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3.3

IMPACTO DE LA SOCIEDAD POR EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN EL VIH

El significado del VIH/SIDA desde una perspectiva social

El virus de inmunodeficiencia humana ha sido llamado la enfermedad del siglo por las caractersticas de pandemia, los millones de vidas que ha cobrado, as como por las consecuencias econmicas y sociales que ha generado esta entidad a su paso. El SIDA es una realidad que ha devastado pueblos enteros como en frica Subsahariana y constituye un reto a escala mundial especialmente en pases pobres. (Gell, 1998) Concretamente de 1994 a 1999 ms de 80.000 latinos (as) fallecieron a causa del SIDA. La alta letalidad no puede verse desligada de factores tnicos, sociales y econmicos, dado que en pases latinoamericanos casi no se dispone de la infraestructura sanitaria para abordar de manera ms efectiva este problema de salud. Asimismo cada vez es ms difcil la obtencin de recursos humanos y econmicos destinados exclusivamente a la compra de medicamentos antirretrovirales, claves para la atencin de esta enfermedad. (Gell, 1998). Inicialmente el SIDA fue un sinnimo de la muerte por su alta letalidad. Se indica que los primeros casos de SIDA se presentaron en Hait. No obstante se reporta que los primeros registros se encuentran en los Estados Unidos, especficamente en poblacin homosexual y usuarios (as) de drogas endovenosas (Valerio et all, 1999). La asociacin entre este virus, la orientacin sexual de las personas infectadas y los estilos de vida de stas, dio paso a la construccin de una visin mtica y estereotipada con respecto a la enfermedad. Se edific una visin cargada de prejuicios en torno a la enfermedad, que socialmente condujo a definir las llamadas "Poblaciones en riesgo". Esta
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tipificacin gener un fenmeno de exclusin social, debido a que esta pandemia estaba inicialmente flagelando a minoras sociales y econmicas. Esta dinmica de discriminacin y marginalizacin se vio fuertemente reforzada por el discurso religioso judeo cristiano de corte fundamentalista, que le confiri una connotacin de castigo, al dolor de millares de personas que estaban enfrentando esta difcil situacin (Shifter y Madrigal 1996) De esta forma, el VIH/SIDA pese a ser simplemente un virus, se convirti en un indicador de transgresin social, que invisiviliz a quienes lo portan o en su defecto los someti a un juicio colectivo moralista, cuyo veredicto fue una muerte precoz, causada por la deshumanizacin de la sociedad. (Gell 1998) La visin apocalptica manejada entorno a esta enfermedad ha influido en su abordaje. Igualmente la construccin social de un imaginario de persona infectada de VIH, permea y mediatiza el tipo y la calidad de intervencin social que preste. Con base en lo anterior, desde el punto de vista epistemolgico y ontolgico es esencial definir:

Concepcin de persona, Intervencin social, VIH/SIDA Tratamiento antirretroviral

Puesto que a partir de ello, se articular la prestacin de servicios sociales para las personas con VIH/SIDA y sus redes de apoyo. Diley (1993) plantea, que la aparicin de un diagnstico de esta magnitud, toca aspectos existenciales que gravitan entre la vida y la muerte, e incursiona en el territorio de la intimidad escudriando y desnudando a la persona, quien se siente en un estado de indefensin y expuesta al juicio social. Es evidente que el enfrentamiento a un diagnstico altamente conocido por su letalidad, pone a la persona infectada y a sus redes significativas de apoyo ante un conjunto de preocupaciones psicosociales a medida que se va enfrentando a la realidad del diagnstico. Es as como el SIDA se convierte en un detonante que activa los diversos elementos que conforman el contexto social de referencia de las personas afectadas y esto, precisamente ofrece un escenario que invita a diversas disciplinas a aportar conocimientos que se traduzcan en respuestas efectivas, interdisciplinarias e integrales para este segmento de poblacin. Dentro de este panorama, Trabajo Social tiene la oportunidad de construir modelos de intervencin desde los mbitos requeridos, que permitan contribuir a mejorar la calidad de vida para las personas que sufren de este flagelo.

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CAPITULO IV

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4.1 REACCIN DE LOS FRMACOS CON EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL VIH SIDA
RESISTENCIA TERAPUTICA: A LOS ANTIVIRALES Y FALLA

Por qu ocurre la resistencia?

La infeccin por VIH se caracteriza por un nivel de replicacin viral altsimo. Se infectan diariamente aproximadamente de diez a cien millones de nuevas clulas CD4. Para ello se producen cientos de millones de copias virales por da. Estas copias virales no son idnticas, ya que la enzima transcriptasa reversa produce errores muy frecuentemente. Estas mutaciones pueden tener ciertas ventajas o desventajas con respecto al virus original en cuanto a su capacidad de infectar y enfermar, velocidad de replicacin o resistencia a drogas. El uso de terapia combinada con 2 o ms clases de antivirales, generalmente con 3 drogas, conocido como TARGA (Terapia Anti Retroviral de Gran Actividad), dificulta la aparicin de mutantes resistentes ya que se requiere de mltiples mutaciones acumuladas para que haya resistencia. A esto se aade la dificultad de desarrollar resistencia a las 3 drogas que se usa al mismo tiempo y a que la accin de ellas suprime la replicacin viral mejor que usando una sola droga. Al suprimir la replicacin viral, se impide la generacin de nuevos mutantes. Si no se logra suprimir bien la replicacin viral (cuando la carga viral es >400 copias/mm3) abran nuevas mutaciones, y con el tiempo la presin selectiva de las drogas usadas har que las mutaciones generadas se vuelvan ms resistentes hasta que el tratamiento se vuelve inefectivo. Esta resistencia es por tanto gradual. En un inicio las drogas conservan cierta efectividad (resistencia de bajo nivel), la que van perdiendo
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progresivamente de acuerdo a los factores que la estn produciendo. Es importante saber que la resistencia a una droga se puede extender a drogas de la misma clase que no hayan sido usadas por la persona, por ejemplo: si alguien desarrolla resistencia de alto nivel a Nevirapina, es muy probable que tambin lo sea a Efavirenz y Dilavirdina, que son medicamentos de la misma familia. Esto se llama resistencia cruzada. Si el virus se hace resistente a una droga, esta resistencia no desaparece aunque se deje de usar dicha droga por varios aos. Se conserva copias del virus resistente a manera de archivo en clulas CD4 infectadas en estadio latente, que son las que se encuentran esperando, sin actividad.

Causas de resistencia:
1) La adherencia inadecuada al tratamiento es la ms importante de las causas. La toma irregular de las medicinas no suprime bien la replicacin viral, favoreciendo la produccin de mutantes resistentes. Ej. La persona olvida tomar sus medicinas en sus das libres porque cambia su rutina. 2) El uso inapropiado de antivirales, as tenemos:
a. El uso de combinaciones no aprobadas para TARGA. Ej. La

PVVS recibe AZT+D4T+3TC. Los dos primeros reducen su efecto si se usan juntos. Adems se est usando 3 drogas de una misma clase. b. La modificacin inadecuada de la terapia. Ej. La PVVS deja de tomar Nevirapina porque le produjo una erupcin cutnea y toma solamente AZT+3TC. c. El uso de una o dos drogas solas. Ej. La PVVS embarazada tratada solamente con AZT durante los 3 meses finales de su embarazo (ello reduce la transmisin al feto, pero causa resistencia en la madre), o PVVS que toma Combivir nicamente por 1 ao. d. El uso de dosis o frecuencias menores a las recomendadas. Ej. La PVVS que por falta de medios toma AZT+3TC+Nevirapina 1 vez por da en lugar de dos, o que se toma toda la dosis diaria junta en las maanas porque si no me olvido en la noche. 3) Una PVVS que nunca ha usado antivirales puede haber adquirido un virus resistente de otra persona que si los ha usado, por sangre, jeringas o va sexual. Esto no es frecuente en nuestro medio todava, pero es posible. Del mismo modo la PVVS en tratamiento y con virus suprimido puede adquirir virus resistente de otro.
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La resistencia de bajo nivel lleva luego a resistencia de alto nivel, que generalmente es cruzada, ello lleva a la falla del rgimen TARGA, una vez que esto ocurre se van perdiendo los beneficios teraputicos, la carga viral se eleva hasta alcanzar los niveles pre-tratamiento, y los niveles de clulas CD4 caen en cuestin de meses, luego la enfermedad comienza a progresar, pero el proceso es inicialmente muy silencioso.

4.2 LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH SIDA

Los medicamentos antirretrovirales rompen con el mito del VIH/SIDA como sinnimo de muerte, dado que, de enfermedad terminal, pasa a convertirse en una enfermedad crnica con la cual es posible convivir. Pese a ello, el rgimen de tratamiento, si bien ofrece esperanza real a las personas que sufren de este flagelo, tambin plantea la necesidad de asumir un compromiso personal ante las demandas de la terapia y a la vez revela la potencialidad individual para aprovechar de manera efectiva su vida. Dentro de este contexto, el Trabajo Social plantea una metodologa de intervencin social que apunta directamente a desarrollar estrategias que permitan:

Seleccionar las personas con mayor capacidad adaptativa a la terapia, Socializar aquellos con mayor proclividad de abandono de tratamiento Definir un modelo de seguimiento estratificado con base en el grado de adherencia Mejorar el perfil de adherencia de la persona VIH/SIDA incluida dentro del protocolo de antirretrovirales.

Este trabajo incursiona en el tratamiento antirretroviral (ARV).Explica su dinmica e importancia y concluye que una buena adherencia significa la opcin entre la vida y la muerte para las personas VIH/SIDA. Rompe por lo tanto con el paradigma de muerte del SIDA, pero lanza el reto para Trabajo Social de reeducar y generar procesos donde la persona VIH/SIDA potencie sus recursos internos y externos, para enfrentar su nueva dinmica de vida que irremediablemente estar vinculada con su tratamiento.
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 Opciones de tratamiento para las personas VIH/SIDA.

A partir de la presencia VIH se desarrolla dos tipos de tratamiento para su abordaje:

Profilctico: cuyo propsito es prevenir o curar aquellas infecciones oportunistas como (tuberculosis, neumona por pneumocystis carinii, cncer incluido el Sarcoma de Kaposi, linfomas, toxoplasmosis entre otras) que pueden atacar a la persona infectada cuando se encuentra con un conteo de Linfocitos T menor o igual a 200 CD 4. . Este tratamiento es nicamente para resolver el problema puntual de salud que se presente, ms no detiene el avance de la enfermedad. ste debe tomarse durante el periodo que el mdico (a) indique.

Antirretroviral (ARV): La terapia antirretroviral se inicia cuando el paciente tiene un conteo de CD4 menor o igual a 350 o bien presenta alguna enfermedad asociada al complejo relacionado con SIDA.

Sus principales objetivos se resumen en:

Incrementar el conteo de linfocitos T (Defensas) Disminuir la carga viral a niveles indetectables. Disminuir el riesgo de adquirir enfermedades oportunistas Elevar la expectativa y calidad de vida de las personas infectadas por el VIH/SIDA.

A diferencia del modelo profilctico, ste si influye directamente en la evolucin del virus y retrasa la progresin de la enfermedad. Esta terapia es permanente y requiere la adherencia estricta a los medicamentos, de lo contrario se produce un fenmeno llamado resistencia. (Entrevista Dr. Ricardo Boza Cordero, 2002) (Altice y Friedlander, 1998) plantea que la resistencia ocurre cuando una droga en particular deja de ser efectiva en contra de cualquier patgeno. En la infeccin por VIH/SIDA esto ocurre cuando el virus muta, es decir cambia en Su estructura en una forma tal que una o varias drogas dejan de ser tiles en contra del virus. Al presentarse este problema, las posibilidades de enfermar y morir para la persona que abandona o no cumple con su rgimen de tratamiento son inminentes. El tratamiento consiste en tres frmacos antirretrovirales, los cuales actan en diferentes fases del proceso de replicacin viral e intenta detener la reproduccin del virus. (Friedlander 1998). La primera droga conocida fue la Zidovudina (AZT), inicialmente sta fue prescrita como monoterapia y dio excelentes resultados en los pacientes, en cuanto al incremento en las
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defensas y descenso en la mortalidad. Sin embargo, aos despus los resultados se revertieron y la enfermedad continu avanzando inexorablemente (Altice y Friedlander 1998) A partir de 1995 se introducen dos nuevos medicamentos (inhibidores de proteasas), los cuales han venido a revolucionar el tratamiento del VIH/SIDA ganndole partido a la muerte. Los resultados obtenidos hasta la fecha, indican una disminucin dramtica hasta de un 95% en la mortalidad en los pacientes infectados. En los ltimos dos aos ha sido significativo el progreso, visto en trminos del incremento en la expectativa de vida, y la disminucin de hospitalizaciones de pacientes infectados con VIH/SIDA, lo cual permite mirar esta enfermedad desde otra perspectiva. (Entrevista Dr. Ricardo Boza Cordero) Los regmenes de tratamiento ms potentes disponibles, paradjicamente son los ms complejos y demandantes tanto para la persona infectada como para sus redes de apoyo. Si bien es cierto la combinacin de terapias ARV tiene un enorme potencial para retrasar el avance de la enfermedad y la muerte, tambin implica desarrollar estrategias de adherencia, que permitan incorporar de la mejor manera posible los medicamentos a la cotidianeidad del paciente y su entorno social. Los medicamentos antirretrovirales marcan la diferencia entre la vida y la muerte para las personas VIH/SIDA, en la medida que es el factor determinante para asignarle a este evento la categora de enfermedad crnica. Por lo tanto, motivar a las personas incluidas dentro de un rgimen tratamiento ARV a adherirse y cumplir con su terapia, se ha convertido en una prioridad dentro de la salud pblica. (Reynolds, 1998). Efectivamente para los equipos interdisciplinarios responsables de la atencin de VIH/SIDA es prioritario dirigir la mayor parte de sus acciones hacia este campo, en la medida que la terapia ARV constituye una inversin social, en tanto se destinan recursos del Estado por medio de la Seguridad Social, para mejorar la calidad de vida de un segmento de poblacin, que en su mayora carecen del poder adquisitivo necesario para accesar este medicamento.

Adherencia al tratamiento ARV.

(Altice y Friedland 1998) definen este trmino como el acto, accin o cualidad de ser consistente con la administracin de los medicamentos prescritos. Implica una participacin activa de la persona en escoger y mantener el rgimen prescrito. (Sink y Siveck, 1996) indican que este concepto debe trascender la definicin tradicional y estrictamente biologista. Plantean un trmino que se asemeja a seguimiento o monitoreo, donde la persona asume un papel protagnico, como un agente social en permanente participacin y toma de decisiones.

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(Friedlander, 1998) aade que la adherencia ocurre dentro de una alianza teraputica en la que se involucra el paciente, proveedores de salud y redes de apoyo, quienes en su conjunto contribuyen a alcanzar y mantener resultados exitosos. Los conceptos sealados por los autores en su mayora evidencian el predominio de una visin biologista y parcializada de la realidad de la persona que toma terapia ARV. No obstante algunos son claros en indicar la importancia y el protagonismo de quien est en tratamiento. Adems plantean que la adherencia debe ser entendida dentro de una alianza que aglutine diversos elementos que forman parte del contexto de referencia del paciente. La adherencia es un proceso dinmico, influido por mltiples variables de tipo social, cultural, cognitivo, econmico y de salud, las cuales deben ser tomadas en consideracin como elementos predictores de adherencia. Los resultados obtenidos en cuanto a la medicin de este fenmeno permiten conocer la posibilidad de identificacin y cumplimiento de tratamiento as como posible xito teraputico del paciente. Desde esta perspectiva, la participacin de Trabajo Social representa una herramienta de indiscutible para garantizar la efectividad del tratamiento.

Importancia teraputico.

de

la

adherencia

como

factor

de

xito

El tratamiento antirretroviral paulatinamente se convierte en el epicentro de la vida del paciente con SIDA, en tanto las posibilidades de continuar viviendo estn directamente relacionadas con la forma de asumir la terapia. Cada vez que el paciente pierde o retrasa una dosis, el virus tiene la oportunidad de reproducirse ms rpidamente, incrementando las posibilidades de mutacin y de resistencia al tratamiento. Esta relacin entre el seguimiento estricto al medicamento prescrito y el desarrollo de virus resistentes ha hecho que la adherencia se convierta en un asunto de significativa importancia dentro del manejo de pacientes VIH/SIDA. Los antirretrovirales constituyen un rgimen de tratamiento complejo debido a varios factores:

La duracin del tratamiento (permanente) Rigurosidad del rgimen Presencia de efectos secundarios Necesidad de un compromiso personal por parte del paciente Promedio de comprimidos diarios (17), adems del tratamiento profilctico en caso necesario.

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El tratamiento prescrito debe ser tomado de tal forma que asegure y mantenga altas concentraciones de medicamento en las clulas infectadas, para as inhibir la replicacin viral. Una disminucin de ste hasta llegar por debajo del nivel crtico, le permite al virus continuar reproducindose al mismo tiempo que provee condiciones idneas para provocar el problema de resistencia. Es por ello que la adherencia al tratamiento se convierte en el factor determinante para alcanzar la efectividad teraputica.

Factores sociales que influyen en la adherencia.

Experiencias con enfermedades crnicas tales como: diabetes, insuficiencia renal, tuberculosis e hipertensin arterial sealan que la adherencia de la persona al medicamento tiene un efecto directo en los resultados que se obtengan. (Chesny, 1997) (Reynolds, 1998), en estudios realizados sobre estas entidades, indican que el promedio de adherencia se encuentra entre 40 y 60%, lo que significa que a escala mundial en pases desarrollados, tan solo este porcentaje cumple responsablemente con el tratamiento prescrito. Sin embargo en Costa Rica, concretamente en el Hospital San Juan de Dios el xito alcanzado se ubica entre el 70 y 75%.

Numerosos factores deben ser analizados para determinar la adherencia entre ellos:

Desconocimiento de la enfermedad Ansiedad con respecto al medicamento Preocupacin por los efectos secundarios Creencias acerca de la salud Complejidad de los regmenes de tratamiento Deficiente relacin con el personal de salud

Otros autores (Coates 1987), (Cohen 1986), (Gell 1998), (Guerlain 1991) plantean que la presencia de un cuadro depresivo es clave como variable que indica posible abandono de tratamiento. Tambin se mencionan problemas de consumo de drogas ilcitas, alcoholismo como elementos que posiblemente incidirn de forma negativa en los resultados del tratamiento. As, Trabajo Social puede definir variables e indicadores claves para valorar el contexto social de referencia y las condiciones psicosociales de los pacientes que ingresarn al protocolo de tratamiento.

Escala de medicin de adherencia antirretroviral en personas VIH/SIDA.

al

tratamiento

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Con base en lo anterior, en setiembre de 1998 la Clnica de atencin de pacientes VIH/SIDA del Hospital San Juan de Dios, por intermedio de Trabajo Social, dise un instrumento de valoracin social, predictivo de la adherencia al medicamento antiviral, el cual consta de 20 tems. Cada uno de stos tiene asignado una puntuacin, donde el cinco es la calificacin ms alta, hasta llegar en orden descendente al uno. En cada fila se consigna la importancia conferida para realizar la valoracin respectiva. (Guell 1998) Con base en la sumatoria de la puntuacin se obtienen niveles de adherencia, establecindose los siguientes rangos.

Rangos de adherencia a medicamento antirretroviral Instrumento de valoracin social

PUNTAJE NIVEL DE ADHERENCIA RIESGO SOCIAL

100-90 89-71 70 O MENOS

ALTA MEDIANA BAJA

BAJO MEDIANO ALTO

4.3 PERFILES DE ADHERENCIA A MEDICAMENTO ANTIVIRAL

A partir de la experiencia terico prctica construida mediante la intervencin social con poblacin VIH/SIDA y la aplicacin del instrumento de valoracin social, se lograron definir los siguientes perfiles de adherencia:

BAJA

Presenta las caractersticas de personas proclives a abandono de tratamiento o tener fallas significativas en el proceso de adherencia, lo cual ubica a este paciente en alto riesgo social y constituye una prioridad dentro del programa de seguimiento. Existen antecedentes de depresin o se muestra con depresin profunda. Evidencia gran dificultad para asimilar el diagnstico, lo cual se expresa en: o mecanismos de negacin de la enfermedad o deficiente auto cuidado o Desesperanza o Ausencia de un sentido de la vida. o Tiene pensamientos y conductas autodestructivas
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o o o

o o

o o

o o o o o o

o o

Manejo deficiente de informacin, Presencia de mitos, estigmas y estereotipos en cuanto a la enfermedad y al tratamiento antiviral. Usualmente cuando presenta un estado de salud deteriorado est asociado a interrupcin de tratamiento mdico o social o negativa a recibir el mismo. Hay presencia de enfermedades oportunistas, un desgaste generalizado, asociado a una posible postergacin de asumir su realidad como persona VIH/SIDA Precario estado de salud puede relacionarse con la prctica de estilos de vida no saludables Estn presentes problemas de: Auto imagen Sentimientos de culpa Fuerte tendencia al autocastigo. Presenta antecedentes de incumplimiento de citas mdicas o con otros profesionales de salud. Es proclive al abandono parcial o total de tratamiento mdico o social. Presenta dificultad para finalizar un tratamiento prescrito en cuanto siente mejora. Puede existir problemas de drogadiccin o alcoholismo, relacionado con renuencia a recibir tratamiento para dichos problemas, o bien antecedentes de abandono de tratamiento de rehabilitacin. Cuenta con redes de apoyo poco efectivas, en trminos de: permanencia, accesibilidad, apoyo emocional y econmico. Estas redes de apoyo por lo general no son susceptibles a convocatoria por parte de los profesionales en salud y muestran poco o nulo inters en la buena marcha de la terapia. En caso contrario, la familia es quien asume la responsabilidad del tratamiento y el paciente no se involucra en el mismo. Falta de claridad en la definicin de prioridades en su vida, que por lo general se traduce en la ausencia de un proyecto de vida que motive a la persona a tomar en forma constante los medicamentos. Poca disposicin para efectuar cambios en la vida. Persona por lo general poco constante en sus propsitos, manipuladora, con escasa tolerancia a la frustracin. Con dificultad para seguir y respetar lmites Posibles conductas antisociales Puede presentar sndrome demencial asociado al VIH que implique deficiencias en la esfera cognitiva y/o motora. Puede presentarse limitaciones socioeconmicas y en el entorno social, que incide en la insatisfaccin de las necesidades bsicas. Esto podra repercutir negativamente en la atencin integral continua. Puede haber dificultad para la asimilacin de las indicaciones que coadyuve una ingesta apropiada de los medicamentos No se visualiza motivacin e inters real para iniciar y asumir el tratamiento.
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o o o

Prevalece desconfianza y temor con respecto a los medicamentos. Puede presentarse problemas de comunicacin con el personal de salud. Pueden presentarse problemas para asimilar los contenidos que se trabajan en las sesiones de induccin.

MEDIANA

Persona con problemas psicosociales moderados en cuanto al manejo de su enfermedad. Con tendencia a deprimirse ocasionalmente y con crisis asociadas al evento SIDA, las cuales tiene dificultad para resolver. No muestra capacidad de lucha en forma sistemtica. Dispone de alguna informacin acerca de la enfermedad, los antirretrovirales y sus efectos adversos. Puede tener mitos estereotipos y estigmas en cuanto a su enfermedad, sin embargo, es factible una reestructuracin a corto plazo de su pensamiento fatalista. No presenta gran deterioro en su salud fsica como por ejemplo presencia de enfermedades oportunistas y conteos de linfocitos CD4 menores de 200. En caso de presentarlo hay motivacin para enfrentar la crisis de salud. Por lo general no pierde sus citas mdicas o de tratamiento social, en tanto tiene claro su importancia. En la condicin socio econmico tiene por lo general opciones para satisfacer necesidades bsicas, lo cual incide en la insatisfaccin de las necesidades bsicas propias o del ncleo familiar. Pese a presentar crisis sociales asociadas a su enfermedad, cuenta con algunos recursos internos para su resolucin o bien est dispuesto(a) a recibir ayuda para potenciar los elementos que permitan alcanzar la resolucin del conflicto. Por lo general hay regular tolerancia a la frustracin, aunque este aspecto es factible de mejorar. No presenta adiccin a drogas ilcitas y en caso afirmativo existe disposicin de someterse a tratamiento social para su correspondiente rehabilitacin. Se muestra dispuesto, en alguna medida a realizar cambios en estilos de vida para favorecer la adherencia a la terapia antirretroviral. Hay certeza de la incompatibilidad de conductas de riesgo con la alternativa que ofrece el tratamiento. Cuenta con buenas redes de apoyo, vistas en trminos de permanencia, accesibilidad, apoyo emocional y econmico. Estas redes de apoyo por lo general son susceptibles a convocatoria por parte de los profesionales en salud El paciente dispone de una buena red de apoyo para la ingesta de los medicamentos y sta tiene disposicin para involucrarse en el proceso. Se evidencia posible tolerancia ante efectos secundarios de la terapia antirretroviral

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Existen condiciones para trabajar en la reestructuracin del proyecto de vida, la persona plantea metas, proyectos y en caso de no tenerlos en ese momento, asume como prioridad la bsqueda del sentido de su vida El entorno social es medianamente favorable para la satisfaccin de necesidades bsicas. El paciente muestra cierto grado de independencia para generar un ingreso que le permita auto abastecer sus requerimientos Se encuentra motivado e interesado, aunque temeroso de iniciar su tratamiento. Existe comunicacin clara con el personal de salud. Hay inters y buena asimilacin de los contenidos que se trabajan en las sesiones de induccin.

ALTA

Presenta un buen nivel de aceptacin de la enfermedad. Es consciente de la necesidad de ingerir antirretrovirales. Conoce la terapia y los efectos adversos, sin embargo est dispuesto a tomar tratamiento. Su visin sobre el SIDA est relacionada con conceptos de oportunidad, esperanza, cambio. El paciente por lo general es independiente para generar un ingreso que le permita auto abastecer sus requerimientos o de su grupo familiar Puede presentar crisis depresivas, o estados de tristeza, pero cuenta con recursos internos para salir adelante de las crisis circunstanciales En casos de extrema urgencia tiende a buscar ayuda mdica o social. No presenta problemas de alcoholismo o adiccin a drogas ilcitas y en caso afirmativo ha recibido tratamiento pertinente. Se muestra anuente a efectuar los cambios necesarios en cuanto a estilos de vida que pudieran generar problemas de adherencia a la terapia Antecedentes de cumplir con tratamientos mdicos y sociales. O bien est interesado en llevar a cabo las indicaciones sealadas en las consultas a las cuales asiste Manifiesta tener un proyecto de vida, plantea metas factibles a corto o mediano plazo. Expresa su deseo de iniciar y llevar responsablemente la terapia antirretroviral, por lo que se evidencia que la misma ocupa un lugar prioritario en la vida del paciente. Maneja un buen nivel de autoestima caracterizado por : Buen auto concepto, Aceptacin de la enfermedad y los cambios que sta ha provocado en la vida sin que ello implique culpa. Se muestra como una persona positiva y con apertura para efectuar un re encuadre de su vida. Cuenta con muy buenas o excelentes redes de apoyo, vistas en trminos de permanencia, accesibilidad, apoyo emocional y econmico. Estas redes de apoyo son susceptibles a convocatoria por parte de los
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profesionales en salud y mostrar inters en la buena marcha de la terapia. El paciente debe contar con recursos que satisfagan las necesidades bsicas y axiolgicas. Usualmente el paciente muestra receptividad para captar las indicaciones que le brinde el personal de salud. Existe comunicacin clara con el personal de salud. Existe inters por fortalecer debilidades que se puedan presentar en el proceso de adherencia al tratamiento ARV

Los perfiles indicados son dinmicos, es decir son susceptibles de cambiar o mantener mediante la intervencin social. La clasificacin de los pacientes ayuda a focalizar aquellos en mayor riesgo social y establecer prioridades en su seguimiento. Desde esta perspectiva, la valoracin social de adherencia se ha convertido en un instrumento de gran utilidad dentro del equipo interdisciplinario del Hospital San Juan de Dios y representa un aporte de gran importancia para la seleccin y monitoreo de pacientes dentro del protocolo de terapia antirretroviral.

Metodologa para seleccin e induccin de pacientes prximos a utilizar terapia antirretroviral.

El proceso de preparacin del paciente para iniciar el tratamiento conlleva los siguientes pasos:

1. Entrevista a profundidad donde se abordan temas como:

Aspectos cognitivos relativos a: Visin de la vida, VIH/SIDA, medicamentos antirretrovirales, auto concepto, dilogo interno. Mitos, estigmas, prejuicios Exploracin de redes significativas de apoyo Actitud frente al conflicto real y virtual de iniciar el tratamiento y paralelamente el manejo de la enfermedad Seguimiento de lmites y acatamiento de instrucciones Condiciones socio econmicas Deteccin de cuadros depresivos Estilos de vida y conductas de riesgo Recursos internos para asumir tratamiento permanente Conocimiento de la enfermedad y del tratamiento Relacin con el equipo de salud Presencia de conductas autodestructivas y sentimientos de culpa Principales problemas sociales y formas de resolucin que histricamente ha adoptado la persona Expectativas en torno al tratamiento.
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2. Sesin con redes significativas de apoyo y el paciente donde se destacan:

Aspectos cognitivos relativos a: VIH/SIDA, medicamentos antirretrovirales, Papel de la familia (antes durante el tratamiento) Mitos , estereotipos , estigmas y prejuicios en torno al manejo del paciente en el hogar (temores y expectativas) Principales problemas que enfrenta las redes de apoyo y formas histricas de resolucin Condicin socio econmica de las redes de apoyo Expectativas en torno al tratamiento.

3. Sesin de induccin respecto al tratamiento, mediante una presentacin con ayuda audiovisual donde enfatizan y se clasifican conceptos como:

SIDA una enfermedad crnica Antirretrovirales (caractersticas) Adherencia Control y monitoreo mdico social Estilos de vida saludables y conductas de riesgo Responsabilidad individual en el manejo del tratamiento Importancia de los antirretrovirales, su efectividad y el compromiso personal Papel de la familia.

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones son las siguientes:

A las personas con VIH-SIDA se interesen en la adherencia del tratamiento farmacolgico sea de motivo extra importante en su vida ya que permite el mejoramiento de la calidad de vida del paciente que va llevar el tratamiento prescrito por orden medica sea de carcter constante e importancia para el paciente y/o los pacientes a tratarse.
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Comprometerse al cuidado personal llevando una vida sana adecuada al tratamiento farmacolgico que est llevando siempre y cuando evitemos que lleve una vida desordenada y controle su emociones frente a acciones que permitan la propagacin en este caso de la promiscuidad del / los pacientes . Atender al paciente integralmente, concientizando a la familia que el tratamiento farmacolgico va prolongar su etapa de vida en especial contrarrestando la reproduccin del virus en el paciente infectado con el virus del VIH-SIDA.

CONCLUSIONES

En base a los objetivos se plantearon las siguientes conclusiones:

Se puede mejorar la calidad de vida de las personas inmunodeficientes a travs del tratamiento farmacolgico del VIH SIDA prolongando su tiempo de vida y evitar la reproduccin rpida del virus del VIH SIDA en el individuo infectado. Es posible evitar la propagacin rpida del VIH SIDA y llegar a su fase terminal que es el sida mediante la prevencin y promocin de la salud hacia la poblacin.
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 Actualmente existen ms de 25 frmacos antirretrovirales para ayudar a las personas con VIH a desarrollar una vida ms larga y ms sana. normalmente se toma una combinacin de frmacos antirretrovirales para el VIH, lo que se conoce como terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA).

BIBLIOGRAFA

Lpez, Liliana: Se puede prevenir el sida? Madrid: Biblioteca. Iglesias M. y Mena. M, (2010) Elementos Bsicos de un Sistema de Monitoreo y Evaluacin de Proyectos sobre VIH. Artculo presentado en la Revista Estudios de Poblacin CEPDE-ONE 2010. Cuba-Ciudad Habana. Separata de informacin de: El Sida sntomas y transmisin de la enfermedad del VIH SIDA Tipos de enfermedades. Separata de informacin de: Frmacos de VIH.
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 Separata de informacin de: Tratamiento del VIH SIDA. www.google.com/tratamientodelvih/frmacosusados%=ered&ghds3 www.wikipedia.com/vihtratamiento/retroviralespropiospfssd/241=#

ANEXOS

Virus del VIH SIDA.

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