Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 10

Enfermedad de reflujo gastroesofgico

Dr. Carlos Ramos Morante Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

DEFINICIN Es el conjunto de sntomas y lesiones producidas por el reflujo patolgico de contenido gstrico hacia el esfago y que puede tambin afectar la orofaringe, laringe, tracto traqueo-bronquial y cavidad bucal. El contenido gstrico puede ser cido o alcalino (reflujo biliar duodeno gstrico), puede ser lquido, gas o semislido. EPIDEMIOLOGA Representa el 75% de las enfermedades esofgicas. Su prevalencia en la poblacin general se ubica entre el 7,7% y el 26%. En personas mayores de 50 aos aumenta a porcentajes del 10 al 40%. Predomina en el hombre en una relacin 3 a 1 sobre la mujer. Los pacientes obesos tienen 3 veces mas posibilidad de tener reflujo comparados con las personas delgadas. PATOGENIA La patogenia es multifactorial, se debe a un desequilibrio entre factores defensivos y agresivos producidos primariamente por un trastorno de la motilidad esofgica. Los factores defensivos son: 1. La barrera anatmica antirreflujo. 2. La aclaracin esofgica que permite normalizar el pH intraesofgico merced al peristaltismo.

3. La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato adems del flujo sanguneo posepitelial. Los factores agresivos son: 1. El cido gstrico 2. Pepsina 3. Sales biliares Las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior son el trastorno motor clave para la produccin del reflujo leve a moderado. Lo usual es que el esfnter esofgico inferior se relaje como consecuencia de la llegada de la onda peristltica primaria (aquella que se inici como consecuencia de la deglucin). Sin embargo, las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior ocurren independientemente de la peristalsis esofgica, duran ms de 10 segundos, eliminando la barrera del esfnter esofgico inferior y permitiendo el reflujo de gas, lquido y cido. Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico tienen ms relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior que los controles sanos, y estas se observan en ms del 80% de los episodios de reflujo. La hipotona severa del esfnter esofgico inferior es un factor que desencadena reflujo gastroesofgico, pero que no se observa en la mayora de pacientes. Sin embargo, muchas condiciones pueden afectar el tono del esfnter esofgico inferior, desencadenando o emperorando episodios de reflujo gastroesofgico.

154

Enfermedad de reflujo gastroesofgico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

Tabla 1. Factores que disminuyen el tono del EEI

epigastrio y se irradia retroesternalmente hacia la garganta o el cuello, es exacerbado por comidas, por la posicin supina o al agacharse, es aliviada por la ingesta de anticidos, leche o comidas alcalinas y por la posicin de pie. Se debe al estmulo cido de nervios sensitivos en la capa profunda del epitelio esofgico. Regurgitacin es el segundo sntoma frecuente, es el paso del contenido gstrico al esfago, de sabor amargo, cido sin esfuerzo, implica un reflujo severo que supera el esfnter esofgico superior, llegando a la faringe; lo favorece las mismas condiciones que a la pirosis. La presencia de disfagia, odinofagia o sangrado digestivo, usualmente son secundarias a complicaciones de la enfermedad como estenosis pptica o el desarrollo de lceras o de adenocarcinoma esofgico. MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS En el estudio aleman ProGERD, el 32,8% de los pacientes con pirosis presentaban manifestaciones extraesofgicas, independientemente de que tuvieran o no esofagitis. Los transtornos extraesofgicos mas frecuentes fueron dolor torcico (14,5%), tos crnica (13%), desrdenes larngeos (10,4%) y asma (4,8%). Ms del 50% de los dolores torcicos no cardiacos son producidos por reflujo gastroesofgico. Dentro de las manifestaciones otorrinolaringolgicas se encuentran la laringitis posterior, faringitis y globo farngeo Las manifestaciones respiratorias incluyen tos crnica, asma bronquial, neumonitis recidivante.

Tabla 2. Factores que aumentan el tono del EEI

MANIFESTACIONES CLNICAS La historia clnica es muy importante porque el diagnstico se basa en los sntomas y usualmente el tratamiento se inicia en base a estos hallazgos. Pirosis es el sntoma cardinal, tpicamente la sensacin de quemazn se inicia en el

Las manifestaciones orales incluyen erosiones dentales y quemazn oral. Algunos reportes sugieren que entre el 50 a 80% de pacientes que sufren de enfermedad por reflujo gastroesofgico tienen desordenes del sueo. Se ha reportado insomnio, pobre calidad del sueo y tambin ronquido o apnea del sueo.

155

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Condiciones asociadas a enfermedad por reflujo gastroesofgico:

no tratar el helicobacter pylori en pacientes con reflujo gastroesofgico. Tradicionalmente el reflujo gastroesofgico ha sido considerado como una enfermedad con un espectro continuo. El paciente con endoscopia normal era portador de una enfermedad leve y la presencia de distintos grados de esofagitis eran manifestaciones de mayor compromiso, siendo el esfago de Barrett una de las formas mas severas de enfermedad; sin embargo este concepto ha cambiado. Actualmente se reconoce a grupos de pacientes que tienen enfermedad por reflujo gastroesofgico no erosivo, es decir son pacientes que a pesar de poder presentar reflujo persistente no desarrollan lesiones en el esfago; este grupo de pacientes no necesariamente tiene el compromiso mas leve, ya que algunos pueden no responder a terapia con inhibidores de bomba de protones o van a tener manifestaciones extraesofgicas de difcil manejo. El otro grupo de pacientes es el que va a desarrollar esofagitis erosiva, que es un grupo con muy buena respuesta al uso de inhibidores de bomba de protones, pero que usualmente va a tener recurrentemente erosiones o lceras. Este es el grupo que podra desarrollar estenosis esofgica. El tercer grupo es el de los que tiene predisposicin para desarrollar esfago de Barrett (metaplasia intestinal en el esfago distal). No todos los pacientes con esofagitis erosiva van a desarrollar esfago de Barrett y hay un grupo de pacientes asintomticos que sin embargo si lo desarrollan. El esfago de Barrett no representa el final del espectro de enfermedad por reflujo sino una respuesta fenotpica diferente de la mucosa esofgica al reflujo cido. DIAGNSTICO 1. Ensayo de terapia emprica. En el paciente con pirosis, la respuesta a 6 semanas de terapia con inhibidores de bomba de protones es una eleccin razonable. La

En el paciente obeso, el exceso de grasa del

abdomen aumenta la presin intraabdominal y facilita que el contenido gstrico ascienda al esfago.

Durante el embarazo, el tero comprime al

estmago y asciende el contenido gstrico al esfago, y el tono del esfnter esofgico inferior disminuye por la accin de la progesterona.

La hernia hiatal disminuye la longitud y la

amplitud de la zona de alta presin del esfnter esofgico inferior.

El gastrinoma produce hiperclorhidria

gstrica.

Enfermedades autoinmunes como la esclerodermia, el sndrome CREST, la enfermedad mixta del tejido conectivo en donde se altera el tono del esfnter esofgico inferior y la molitidad esofgica.

En neuropata diabtica puede haber una

disminucin del tono del esfnter esofgico inferior y de la motilidad esofgica.

El uso de sondas nasogstricas interfiere con

el cierre del esfnter esofgico inferior.

Los pacientes alimentados por sondas de

gastrostoma, si son alimentados en posicin supina.

Las dilataciones neumticas del esfnter

esofgico inferior (tratamiento de acalasia).

El paciente postoperado de miotoma de

Heller (tratamiento de acalasia), el que se somete ciruga para obesidad con banda gstrica y el paciente con una gastrectoma subtotal Billroth II.

La infeccin por Helicobacter pylori puede

producir gastritis atrfica antrocorporal, algunos estudios sealan que en estos pacientes el tratamiento para la bacteria podra exacerbar sntomas o dao secundario a reflujo gastroesofgico, sin embargo no hay evidencia suficiente como para recomendar

156

Enfermedad de reflujo gastroesofgico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

respuesta al tratamiento y la recidiva de los sntomas al suspender el tratamiento confirman el diagnstico. Este enfoque tiene una sensibilidad de 75% y una especificidad de 80%. La endosocopia se reserva para los pacientes que no responden a esta terapia o a los pacientes mayores de 40 aos, en los que tienen comorbilidad severa para optimizar el tratamiento, en pacientes con sntomas severos, en pacientes con baja de peso o sangrado digestivo, disfagia u odinofagia o los usuarios de aspirinas o AINES. 2. Endoscopa digestiva alta con biopsias. Evala la severidad y la extensin del dao de la mucosa y detecta la presencia de complicaciones. Pueden encontrarse desde eritema, edema, exudacin hasta erosiones, lceras y estenosis. Es el examen de eleccin para el diagnstico de esfago de Barrett y adenocarcinoma de esfago. Las lesiones estn ubicadas principalmente en la parte distal del esfago. Se utilizan varias clasificaciones endoscpicas para medir la severidad del dao por reflujo gastroesofgico, la ms popular es la de los ngeles. Clasificacin de LOS ANGELES
Grado A. Una o varias erosiones menores de 5 mm Grado B. Una erosin mayor de 5 mm sin continuidad entre los pliegues de mucosa.

3. Monitoreo de PH ambulatorio. El monitoreo de 24 horas del PH ambulatorio es el examen mas sensible para el diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico, pero no puede detectar reflujo alcalino y tampoco da una evidencia del dao de la mucosa esofgica. Se indica en pacientes con sntomas de reflujo refractarios a la terapia convencional que no tienen esofagitis en la endoscopia, para hacer el diagnstico de enfermedad por reflujo no erosiva, tambin se indica en el paciente con sntomas extraesofgicos y endoscopia normal y por ltimo como parte del estudio pre quirrgico del paciente que va a ser sometido a una fundoplicatura. Se coloca un electrodo que mide el PH a 5cms por encima del esfnter esofgico inferior, se mide el tiempo en que el PH esofgico es menor de 4, se correlacionan los periodos de sntomas con los valores de acidez en esfago y se establecen ndices como la escala de De Meester que definen presencia de reflujo. Si bien en la actualidad es el mejor examen para el diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico, solamente una minora de los pacientes lo requieren para el diagnstico o tratamiento. Tradicionalmente este test se realiza manteniendo por 24 horas un cateter nasoesofgico, actualmente se ha desarrollado el sistema de PH BRAVO, mediante el cual una cpsula es fijada en el esfago distal por va endoscpica y permite un monitoreo de 48 horas sin las molestias del sistema usual. 4. Monitoreo de bilirrubina en esfago. Mediante fotometra se mide la concentracin de bilirrubina en el contenido esofgico utilizando el Bilitec (Medtronics). Este test es til para los pacientes con sospecha de reflujo no cido. 5. Monitoreo de impedancia multicanal. Puede medir el reflujo de lquido o gas en el esfago y no solo el reflujo de cido. Se basa en la medicin de la conductividad

Grado C. Erosin en continuidad con los pliegues sin circunferencial. Grado D. Lesin ulcerada circunferencial

La ausencia de hallazgos en la endoscopia no descarta el diagnstico de reflujo gastroesofgico, ya que entre 40 a 50% de pacientes con reflujo no tienen esofagitis en la endoscopia. Los pacientes que tienen manifestaciones extraesofgicas de reflujo pueden tener endoscopia normales y requerir de una phmetra para confirmar el diagnstico.

157

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

elctrica de slidos, lquidos y gas. A futuro este dispositivo va a reemplazar al Bilitec para medir el reflujo no cido. 6. Manometra esofgica. La sensibilidad del examen para el diagnstico de reflujo es muy baja, ya que slo los que tienen un reflujo patolgico muy severo tienen una presin del esfnter esofgico inferior muy baja. En cambio es un examen muy til para la evaluacin pre quirrgica del paciente con reflujo gastroesofgico ya que descarta trastornos de motilidad esofgicas asociados o que puedan errneamente ser diagnsticados como reflujo gastroesofgico patolgico. 7. Esofagograma con bario . Sirve para evaluar condiciones asociadas a reflujo como hernia hiatal o estenosis ppticas o adenocarcinoma. No detecta esofagitis con la sensibilidad de la endoscopia y en general ha sido reemplazado por esta para la evaluacin del paciente. Tiene un rol en pacientes que no toleran la endoscopia o para la evaluacin pre quirrgica del paciente que va a ser sometido a una fundoplicatura. 8. Scintigrafa. El uso de acido iminodiactico con tecnecio 99 inyectado endovenosamente y excretado por la bilis para evaluar el reflujo duodenogstrico ha sido superado por el Bilitec y el monitoreo de impedancia multicanal. No es un examen de uso rutinario para evaluacin de reflujo gastroesofgico. TRATAMIENTO Cambios en el estilo de vida Es razonable la educacin del paciente acerca de los factores que pueden condicionar reflujo. La elevacin de la cabecera de la cama, disminucin de la ingesta de grasas, el dejar de fumar, el evitar acostarse por lo menos 3 horas luego de la cena disminuye la exposicin a cido. Algunas comidas como el chocolate, pimienta, ajo, ctricos, caf, alcohol disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior. Se recomienda adems evitar el

sobrepeso y evitar el uso de cinturones ajustados. Deben evitarse medicamentos que disminuyan la presin del esfnter esofgico inferior como los bloqueadores de canales de calcio o los nitratos y tambin los medicamentos que puedan producir injuria esofgica directa como los antinflamatorios no esteroideos o el alendronato. Estas medidas pueden evitar episodios de reflujo, sin embargo es inusual que sean suficientes para tratar a un paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico TERAPIA FARMACOLGICA El tratamiento de eleccin para la mayor parte de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico son los inhibidores de bomba de protones. En el mercado contamos con el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. A largo plazo la efectividad de todas a dosis equivalentes es la misma. En general cuando el paciente acude a consulta con historia tpica de enfermedad por reflujo gastroesofgico, se inicia inhibidores de bomba a dosis habituales (omeprazol 20mg/da o equivalentes) administrado una vez al da antes del desayuno, a menos que predominen sntomas nocturnos a pesar del tratamiento, en cuyo caso se puede dar una dosis adicional de omeprazol 20mg antes de la cena o se podra adicionar rantidina 300mg en la noche. Se inicia terapia a doble dosis en los casos de estenosis ppticas, como prueba teraputica en dolor torcico atpico o en general cuando se desean evaluar sntomas extraesofgicos de enfermedad por reflujo gastroesofgico. La enfermedad por reflujo gastroesofgico es tpicamente recidivante, por lo tanto, luego de una terapia inicial de 6 a 8 semanas, el paciente usualmente va a requerir tratamiento de mantenimiento. Hay varios esquemas que buscan reducir la dosis de mantenimiento, pero en la prctica es el mismo paciente quien va a definir la dosis que necesita y el modo de

158

Enfermedad de reflujo gastroesofgico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

empleo. Hay experiencia de personas tomando inhibidores de bomba de protones por 10 aos sin reportarse efectos secundarios mayores por el uso a largo plazo. En el caso de los pacientes con esfago de Barrett, el paciente sintomtico debe recibir tratamiento, sin embargo es tema de controversia si se debe o no tratar al paciente asintomtico o si deben recibir estos pacientes tratamiento indefinido. En pacientes con esofagitis erosiva, la terapia con inhibidores de bomba de protones calma los sntomas en el 83% de los pacientes y cicatriza las erosiones en el 78%. Estos niveles son superiores a los logrados con antihistamnicos H2. El uso de antihistamnicos H2 (ranitidina) puede ser la terapia de eleccin en algunos pacientes con reflujo episdico o leve, en algunos pacientes con sntomas nocturnos, en los pacientes con intolerancia a los inhibidores de bomba o en gestantes. El uso de sucralfato tiene un rol en gestantes y puede intentarse como tratamiento para pacientes con sospecha de reflujo no cido, aunque su eficacia en este grupo de pacientes es discutible. Los anticidos pueden ser medicamentos que puede usar el paciente en forma condicional para episodios aislados de reflujo o como coadyuvantes de otros tratamientos. El uso de un proquintico no es una terapia de eleccin para enfermedad por reflujo gastroesofgico en adultos, adems de la menor eficacia en comparacin a los inhibidores de bomba, sus efectos adversos han limitado su uso. Tienen un rol como coadyuvantes de la terapia o como tratamiento de sntomas asociados. FRACASO DEL TRATAMIENTO MDICO La mayora de pacientes van a responder a inhibidores de bomba de protones. Si no hay respuesta luego de 12 semanas de tratamiento, y habiendo utilizado dosis altas de inhibidores de la bomba de protones, entonces se debe reconsiderar el diagnstico.

En este momento es indispensable contar con una manometra y PHmetra. Se puede considerar la posibilidad de reflujo no cido. Si bien en estos raros casos la ciruga antireflujo es una opcin, debe recordarse que la mejor respuesta a la ciruga la tienen los pacientes que responden a los inhibidores de bomba de protones. TRATAMIENTO ENDOSCPICO Hay 3 grandes categoras de tratamiento endoscpico:

Aplicacin de radiofrecuencia al esfnter

esofgico inferior que produce fibrosis de la pared esofgica (Stretta),

Tcnicas que usan suturas por va

endoscpica que disminuyen la abertura de la unin esfago gstrica (Endocinch y NDO Surgical) y

Tcnicas de inyeccin de polmeros no

absorbibles en el esfnter(Enteryx) Si bien hay resultados iniciales que muestran eficacia en hasta el 74% de los pacientes tratados, no hay datos an a largo plazo, ni datos suficientes sobre seguridad, ni la eficacia fuera de ensayos clnicos. An no se puede recomendar estas tcnicas en algn grupo especfico de pacientes. Ninguno de estos mtodos ha mostrado resultados que sean mejores al uso de inhibidores de bomba de protones o al tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO QUIRRGICO Las dos tcnicas quirrgicas ms comunes para reflujo gastroesofgico son la fundoplicatura de Nissen y Toupet. En ambas operaciones se moviliza el esfago y se reduce la hernia hiatal y se realiza una fundoplicatura para aumentar el tono en reposo del esfnter esofgico inferior. Ambos procedimientos se pueden realizar por va laparoscpica. El paciente que con mayor seguridad va a responder a la ciruga antireflujo es el paciente joven que responde a inhibidores de bomba

159

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

de protones pero en el que sus sntomas recurren al suspender su uso y por lo tanto requiere uso crnico de estos medicamentos. Est indicado tambin en el paciente que falla a la terapia mdica, en quien se ha verificado que los sntomas son producto de reflujo, en los que presentan intolerancia a los inhibidores de bomba de protones y en los que tienen persistencia de sntomas extraesofgicos, sin embargo en estos grupos el xito no es tan grande como lo es el del grupo que responde a inhibidores de bomba de protones. Es indispensable seleccionar bien a los pacientes, con una PHmetra que confirme el diagnstico y una manometra que excluya otros diagnsticos como acalasia y que de informacin de la motilidad esofgica. El xito de ciruga es de aproximadamente el 90% de pacientes, aliviando los sntomas y previniendo la formacin de estenosis. La tasa de xito de esta ciruga depende de la experiencia del cirujano que la realiza. Las complicaciones postquirrgicas a largo plazo pueden ser disfagia y sensacin de llenura, diarrea y flatulencia. La mortalidad de la fundoplicatura de Nissen es 0,2%. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Esfago de Barrett y adenocarcinoma Es el reemplazo del epitelio escamoso estratificado del esfago por un epitelio intestinal metaplsico, especializado, con clulas caliciformes. Se considera al esfago de Barrett de segmento corto, cuando la columna de epitelio metaplsico est a a menos de 3cms por encima de la unin esfago gstrica y de segmento largo cuando est a mas de 3cms. El esfago de Barrett es una condicin premaligna asociada al adenocarcinoma de esfago. De uno a dos tercios de pacientes con adenocarcinoma de esfago tienen focos de esfago de Barrett. La incidencia anual de adenocarcinoma de esfago en pacientes con esfago de Barrett es cerca de 1 en 200. El riesgo de desarrollar

adenocarcinoma aumenta en 100 veces en los pacientes con esta condicin en comparacin a la poblacin general. El riesgo de displasia y adenocarcinoma se incrementa con la longitud del epitelio metaplsico, pero incluso los pacientes con esfago de Barrett de segmento corto tienen riesgo de displasia y adenocarcinoma. Si bien es cierto que en general los pacientes que desarrollan esfago de Barrett usualmente tienen hernia hiatal, han tenido historia de sntomas ms severos, mas frecuentes y de duracin mas larga, pacientes con sntomas leves e incluso asintomticos pueden desarrollarlo. Durante la endoscopia se deben tomar mltiples biopsias de la mucosa de aspecto metaplsico para confirmar el diagnstico y para descartar la presencia de displasia y adenocarcinoma. El intervalo de vigilancia depende de la presencia o no de displasia y el grado de esta. Para pacientes sin displasia se recomienda un seguimiento cada 3 aos. Los pacientes que en la biopsia tienen displasia leve, deben ir a una endoscopia en 6 meses. Los pacientes con displasia severa confirmada por un patlogo experto deben tratarse como pacientes con adenocarcinoma. En los pacientes con displasia severa o adenocarcinoma in situ, una buena opcin curativa es la esofaguectoma, pero al ser esta una intervencin con alta tasa de morbilidad y mortalidad y al presentar muchos de los pacientes comorbilidad, las terapias endoscpicas son alternativas y estas incluyen la terapia fotodinmica, la coagulacin con argn o la multipolar, el Nd:Y lser y la mucosectoma endoscpica. Estenosis pptica Los factores de riesgo para una estrechez esofgica por reflujo incluyen edad avanzada, historia prolongada de sntomas de reflujo y presencia de hernia hiatal. El sntoma de presentacin es disfagia progresiva, tpicamente a slidos pero puede progresar

160

Enfermedad de reflujo gastroesofgico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

hasta disfagia a lquidos y usualmente con el antecedente de pirosis. La pirosis puede desaparecer cuando aparece la disfagia porque el estrechamiento progresivo de la luz crea una barrera mecnica para el reflujo. La endoscopia es un examen indispensable para la evaluacin de la estenosis pptica, permite tomar biopsias para alejar la posibilidad de esfago de Barrett y adenocarcinoma. El tratamiento es mediante repetidas dilataciones esofgicas y el uso de inhibidores de bomba de protones. Hemorragia Usualmente es por esofagitis severa, con friabilidad de la mucosa, erosiones o lceras. Puede presentarse como sangrado macroscpico o anemia no explicada.

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1. Cappell M. Clinical presentation, diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Med Clin N Am 2005; (89):243-291 2. De Vault K, D. Castell. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; (100):190-200 3. Moraes-Filho JPP. Gastroesophageal reflux disease: Prevalence and management in Brazil. Best practice and research clinical Gastroenterology 2004; 18(S):23-26. 4. Fox Mark, Ian Forgacs. Clinical review: Gastrooesophageal reflux disease. BMJ 2006; (332):88-93. 5. Arn A, MR Iglesias. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. An Sis Sanit Navar 2003; 26(2):251-268. 6. Malfertheiner P, Hallerback B. Clinical manifestations and complications of gastroesophageal reflux disease (GERD). J Clin Pract 2005; 59(3):346-355.

161