CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIS

PERCIA MDICA

Coordenadores Bragmar Emlio Braga Iliam Cardoso dos Santos Salomo Rodrigues Filho Simone Moraes Stefani Nakano

Braslia/DF 2012

Copyright 2012 Conselho Federal de Medicina / Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois

Conselho Federal de Medicina SGAS 915 - Lote 72 CEP 70390-150 Braslia/DF Tel: 61 3445 5900 Fax: 61 3346 0231 E-mail: cfm@portalmedico.org.br Publicao tambm disponvel no site: http://www.portalmedico.org.br Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois Rua T - 28 n 245 - Qd. 24 - Lote 19 - E - Setor Bueno 74210-040 Goinia/GO Tel: 62 3250 4944 Fax: 62 3250 4949 E-mail:cremego@cremego.org.br Normalizao: Ida Gonalves de Aguiar Lara Superviso editorial: Paulo Henrique de Souza Copidescagem/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Projeto grfico/capa/diagramao: Grfica e Editora Ideal Ltda. Tiragem: 5.000 exemplares

Catalogao na fonte: Ionira F. Pimentel (CRB 1 Regio/1613) R696p Percia mdica / coordenao Salomo Rodrigues Filho [et al.]. - Braslia: Conselho Federal de Medicina: Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois, 2012. 510 p.: il. ; 13,5x20,5 cm. ISBN: 978-85-64227-00-2

1. Medicina. 2. Medicina legal. 3. Percia mdica. I. Rodrigues Filho, Salomo. II. Santos, Iliam Cardoso dos. III. Nakano, Simone M.Stefani. IV. Braga, Bragmar Emlio. V. Ttulo. CDU 61:340.66

2009-2014
Diretoria Presidente Roberto Luiz dAvila 1o vice-presidente Carlos Vital Tavares Corra Lima 2o vice-presidente Alosio Tibiri Miranda 3o vice-presidente Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti Secretrio-geral Henrique Batista e Silva
Preto

1o secretrio Desir Carlos Callegari 2o secretrio Gerson Zafalon Martins Tesoureiro Jos Hiran da Silva Gallo 2o tesoureiro Frederico Henrique de Melo Corregedor Jos Fernando Maia Vinagre Vice-corregedor Jos Albertino Souza

Conselheiros titulares Abdon Jos Murad Neto (MA) Aldemir Humberto Soares (AMB) Alosio Tibiri Miranda (RJ) Cacilda Pedrosa de Oliveira (GO) Carlos Vital Tavares Corra Lima (PE) Celso Murad (ES) Cludio Balduno Souto Franzen (RS) Dalvlio de Paiva Madruga (PB) Desir Carlos Callegari (SP) Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL) Frederico Henrique de Melo (TO) Gerson Zafalon Martins (PR) Henrique Batista e Silva (SE) Hermann A.Vivacqua von Tiesenhausen (MG) Jec Freitas Brando (BA) Jos Albertino Souza (CE) Jos Antonio Ribeiro Filho (DF) Jos Fernando Maia Vinagre (MT) Jos Hiran da Silva Gallo (RO) Jlio Rufino Torres (AM) Luiz Ndgi Nogueira Filho (PI) Maria das Graas Creo Salgado (AP) Mauro Luiz de Britto Ribeiro (MS) Paulo Ernesto Coelho de Oliveira (RR) Renato Moreira Fonseca (AC) Roberto Luiz dAvila (SC) Rubens dos Santos Silva (RN) Waldir Arajo Cardoso (PA)

Conselheiros suplentes Ademar Carlos Augusto (AM) Alberto Carvalho de Almeida (MT) Alceu Jos Peixoto Pimentel (AL) Aldair Novato Silva (GO) Alexandre de Menezes Rodrigues (MG) Ana Maria Vieira Rizzo (MS) Andr Longo Arajo de Melo (PE) Antnio Celso Koehler Ayub (RS) Antnio de Pdua Silva Sousa (MA) Ceuci de Lima Xavier Nunes (BA) Dilson Ferreira da Silva (AP) Elias Fernando Miziara (DF) Glria Tereza Lima Barreto Lopes (SE) Jailson Luiz Ttola (ES) Jeancarlo Fernandes Cavalcante (RN) Lisete Rosa e Silva Benzoni (PR) Lcio Flvio Gonzaga Silva (CE) Luiz Carlos Beyruth Borges (AC) Makhoul Moussallem (RJ) Manuel Lopes Lamego (RO) Marta Rinaldi Muller (SC) Mauro Shosuka Asato (RR) Norberto Jos da Silva Neto (PB) Pedro Eduardo Nader Ferreira (TO) Renato Francoso Filho (SP) Wilton Mendes da Silva (PI)

2008-2013
Diretoria Presidente Salomo Rodrigues Filho 1 vice-presidente Adriano Alfredo Brocos Auad 2 vice-presidente Carlos Alberto Ximenes 1 secretrio Fernando Paceli Neves de Siqueira 2 secretrio Erso Guimares 1 tesoureiro Lueiz Amorim Canedo 2 tesoureiro Maria Luiza Barbacena Diretor de Fiscalizao Ciro Ricardo Pires de Castro Corregedor de Sindicncia Rmulo Sales de Andrade Corregedora de Processos Lvia Barros Garo Coordenador da Codame Evandlio Alpino Morato

Conselheiros Adriano Alfredo Brocos Auad Aldair Novato Silva Bragmar Emlio Braga Cacilda Pedrosa de Oliveira Cairo Garcia Pereira Carlos Alberto Ximenes Clio Heitor de Paula Ciro Ricardo Pires de Castro Eduardo Alves Teixeira Elias Hanna Erso Guimares Evandlio Alpino Morato Everaldo da Silva Braz Fernando Corso Fernando Paceli Neves de Siqueira Flvio Cavarsan Haroldo de Oliveira Torres Hlio Ponciano Trevenzol Jos Garcia Neto Jlio Resplande de Arajo Filho Leonardo Mariano Reis Lvia Barros Garo Lueiz Amorim Canedo Luiz Carlos Bandeira Santos Jnior Luiz Humberto Garcia de Souza Marcelo Ceclio Daher Maria Luiza Barbacena Mauro Pereira Machado Onofre Alves Neto Paulo Reis Esselin de Melo Paulo Roberto Ferreira Tartuce Pedro Jorge Leite Gayoso de Sousa Reginaldo Bento Rodrigues Renato Sampaio Tavares Ricardo Paes Sandre Robson Paixo de Azevedo Rodrigo Carvalho da Silva Campos Rodrigo Fonseca Rodrigues Romulo Sales de Andrade Salomo Rodrigues Filho Sergio Berger Chaer Simone Moraes Stefani Nakano

Autores
Alejandro O. Luquetti Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG). Especialista em Alergologia e Imunopatologia. Mdico pela Facultat de Medicina Universidad de la Repblica, Uruguai. Professor adjunto de Parasitologia na UFG. Mdico perito do INSS desde 1975. Consultor da Organizao Mundial da Sade na rea de doena de Chagas. Ex-conselheiro fiscal da Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social nos binios 2003-2004 e 2005-2006. Editor da Revista de Patologia Tropical. E-mail: <aluquetti@gmail.com> Ana Maria de Oliveira Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG). Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFG. Professora assistente de Doenas Infecciosas do Instituto de Patologia Tropical da UFG. Conselheira do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego) na gesto 2003-2008. Ex-presidente do Cremego no binio 1997-1998. Doutoranda em Biotica pela Universidade do Porto - Portugal. E-mail: <anamadoida@bol.com.br> Antnio Macena de Figueiredo Doutorando em Cincias da Sade na Universidade de Braslia (UnB), rea de concentrao Biotica. Mestre em Educao, rea de concentrao tica Profissional e Biotica. Especialista em tica Aplicada e Biotica pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Ps-graduado em Administrao Hospitalar pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor de tica, Biotica e Legislao. Professor na UFF. Professor na Faculdade de Direito da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Advogado com rea de atuao em Direito Mdico/Civil/Penal. Enfermeiro. Coordenador do curso de especializao em Direito Mdico da Faculdade de Direito da UERJ. Presidente da Associao de Direito Mdico e da Sade do Estado do Rio de Janeiro (Adimes/ RJ). Membro da Comisso de Biotica e Direito da Ordem dos Advogados (OAB/RJ). Membro da Sociedade Brasileira de Biotica e da Sociedade Brasileira de Vitimologia. E-mail: <macenaso@nitnet.com.br>, <macenaso@yahoo.com.br> Areolino Lustosa Filho Mdico perito. Servidor do INSS desde novembro de 1975, por concurso pblico, no cargo de mdico perito do INPS. Conduzido ao cargo de mdico perito coordenador em 1990. Conduzido ao cargo de supervisor da Gerncia I em 1992. Conduzido ao cargo de chefe da Percia Mdica do Servio de Atividades Previdencirias em 1996. Nomeado chefe do Servio de Atividades Previdencirias em 1998. Nomeado chefe do Gbenin no perodo de 1999 a 2002, e em 2007. Ocupou, em substituio, a Gerncia Executiva do INSS por duas vezes. E-mail: <areolino.filho@previdencia.gov.br>

Aristteles de Castro Barros Mdico ginecologista e obstetra. Mdico perito da Previdncia Social. Membro da Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social. Fundador da Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social - Regional Gois. Ex-auditor mdico do SUS. Presidente do Instituto Francisco Ludovico. 2 vicepresidente da Associao dos Hospitais do Estado de Gois (Aheg). Diretor financeiro da Associao Mdica de Gois. Membro do Comit de Integrao das Entidades de Representao dos Mdicos e dos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (Cier/GO). Fundador da Unimed Goinia, Unicred Goinia e Cred-Med Goinia e Anpolis. E-mail: <hsmak@terra.com.br> Bragmar Emlio Braga Especialista em Medicina do Trabalho pela Universidade Federal de Gois (UFG) Fundacentro. Especialista em Medicina do Trabalho pela Associao Mdica Brasileira/ Associao Nacional de Medicina do Trabalho (Anamt). Mdico pela Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia (UnB). Mdico perito do INSS. Coordenador das cmaras tcnicas de Medicina do Trabalho e Percia Mdica do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego). Conselheiro do Cremego. Diretor financeiro da Anamt/Goinia no perodo de 2007 a 2010. Consultor em Ergonomia pela Ergo-BH. Diretor tcnico da Clipego. E-mail: <climpego@cultura.com.br> Bruno Gil de Carvalho Lima Doutor em Sade Pblica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em Sade Comunitria pela UFBA. Mdico. Mdico perito da Previdncia Social do Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS). Perito mdico-legal no Instituto Mdico-Legal Nina Rodrigues. Membro da Cmara Tcnica de Percia Mdica do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia (CRM-BA). Associado da Associao Nacional de Mdicos Peritos e da Associao Brasileira de Medicina Legal. E-mail: <brunogil@doctor.com> Carlos Roberto Campos Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB/CFM/Anamt. Especialista em Ergonomia pelo Coppe/Ceserg/UFRJ. Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela AMB/CFM/Sbot. Especializao em Sade Pblica e Administrao Hospitalar pela Unaerp/SP. Ps-graduado em Percia Mdica Trabalhista pela Mestra, Florianpolis/SC. Ergonomista certificado pela Associao Brasileira de Ergonomia - SisCEB/14. Membro da International Commission on Occupational Health (Icoh). Membro do Grupo Tcnico em Leses Msculo-Esquelticas da International Ergonomics Association. Membro do Grupo Tcnico de Preveno das Leses Msculo-Esquelticas da Abergo/Preveno. Ex-presidente da Associao Goiana de Medicina do Trabalho. Ex-diretor de Ttulo de Especialista da Associao Nacional de Medicina do Trabalho. Delegado do Brasil para a Associao Latinoamericana de Sade Ocupacional (Also). Presidente da Anamt no perodo 2007-2010. E-mail: <campos@labormednet.com.br> Carlos Silvestre Lopes de Azevedo Mdico perito do Instituto de Medicina Pericial (Imep). Consultor mdico da Mongeral Seguros e Previdncia e da Icatu-Hartford Seguros. Professor da disciplina Percia Securitria no curso de ps-graduao em Percias Mdicas da Fundao Unimed. Membro titular da Sociedade Brasileira de Medicina de Seguros e da Comisso de Medicina de Seguros da Fenaseg. E-mail: <csja@superig.com.br>

Celso da Silveira Barros Mdico ginecologista e obstetra pela Universidade Federal de Uberlndia (1974). Lotado no Gbenin - Goinia. Superintendente do INSS (1995-2000). Diretor-geral do Hemocentro de Gois (2001 at a presente data). E-mail: <celso.barros@previdencia.gov.br> Clausmir Zaneti Jacomini Ps-doutor pela Universidade de Paris (Sorbonne). Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor adjunto (inativo) na Universidade Federal de Gois. Mdico. Jornalista. Advogado. E-mail: <clausmirjacomini@ ig.com.br> Dcio Ernesto de Azevedo Marinho Mestre em Medicina pela Universidade Federal Fluminense. Professor assistente de Medicina Legal nas faculdades de Direito e de Medicina da Universidade Federal de Gois. Professor na Academia de Polcia do Estado de Gois. Mdico-legista do Instituto Mdico-Legal Aristoclides Teixeira, de Goinia. E-mail: <de.marinho@hotmail.com> Edson de Oliveira Andrade Mdico. Advogado. Mestre e doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutorando em Biotica pela Universidade do Porto. Professor de Clnica Mdica na Universidade do Estado do Amazonas. Professor de Biotica e tica na Uninilton Lins. Presidente do Conselho Federal de Medicina. E-mail: <edsonandrade@cfm.org.br>, <eandrade@vivax.com.br> Eduardo Alves Teixeira Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de Gois (UFG). Ttulo de especialista em Ortopedia e Traumatologia conferido pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Mdico pela Faculdade de Medicina da UFG. Perito mdico-legista do Instituto de Medicina Legal de Goinia. Ttulo de especialista em Medicina Legal conferido pela Sociedade Brasileira de Medicina Legal. Mdico na Clnica do Esporte, onde desenvolve atividades em consultrio, ambulatrio e centro cirrgico ligadas rea de Ortopedia e Traumatologia. Mdico plantonista do Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergncia (Siate). Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego) nos quinqunios 19931998, 1999-2003. Atual conselheiro do Cremego no quinqunio 2003 a 2008, alm de presidente da Comisso de Qualificao de Especialista. E-mail: <eduardoatx@ terra.com.br> Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida Especialista em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Cincias Mdicas de Belo Horizonte (BH). Especialista em Ergonomia pela Ergo de BH. Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Mdico do Trabalho na Telemig (1988 a 1998). Mdico perito do INSS desde 1983. Mdico no Ncleo de Referncia em Sade Ocupacional da Previdncia Social (Nusat), de 1989 a 1994. Supervisor de Atividades Periciais nas Gerncias BH-Sul e BH-Leste, de 1994 a 1999. Chefe do Gbenin de Contagem, de 1999 a 2003. Idealizador do Perfil Profissiogrfico Previdencirio (PPP). Idealizador do Nexo Tcnico Epidemiolgico. Ex-delegado do Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais. Exmembro da Cmara Tcnica de Percias Mdicas do CRM-MG. Membro da Cmara Tcnica de Percias Mdicas do CFM. Ex-presidente da ANMP nos binios 2003-2004 e 2005-2006. E-mail: <eduardo@perito.med.br>, <eduardo.mg@perito.med.br>, <eduardo@anmp.org.br>

Genival Veloso de Frana Curso de especializao em Medicina pelo Instituto de Medicina Legal do Rio de Janeiro. Mdico e bacharel em Direito. Professor convidado no curso de ps-graduao em Medicina Forense, da Universidade de Valncia (Espanha). Professor convidado no curso superior de Medicina Legal do Instituto de Medicina Legal de Coimbra Portugal. Professor convidado no curso de ps-graduao em Direito Mdico da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Ex-professor titular de Medicina Legal nos cursos de Medicina e Direito da Universidade Federal da Paraba. Ex-professor titular de Medicina Legal no curso de Direito da Universidade Estadual da Paraba. Membro titular da Academia Paraibana de Medicina. Ex-secretrio do Conselho Federal de Medicina. Ex-presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraba. E-mail: <gvfranca@uol.com.br> Iliam Cardoso dos Santos Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP). Ps-graduao em Otorrinolaringologia pelo Service Universitaire DOto-RhinoLaryngologie, Universit II, Bordeaux-France. Especialista em ORL pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Membro da Academia Goiana de Medicina. Chefe do Servio de Otoneurologia - Hospital Otorrino de Goinia. Ex-presidente, conselheiro e 1 vice-presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego), de 2003 a 2008. Coordenador da Comisso de tica da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (2002-2005). Professor de Aspectos Biopsicossociais e coordenador do curso de Medicina da Universidade Catlica de Gois. E-mail: <iliamcardoso@brturbo.com.br> Ivane Campos Mendona Perita, com ps-graduao no Instituto Brasileiro de Extenso Jurdica. Mdica pela Escola Paulista de Medicina. Exerceu o cargo de chefe do Ambulatrio de Cicatrizes Patolgicas do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (1990-1992). Mdica concursada do Servio de Queimados do Hospital do Tatuap/ SP. Delegada do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego), na 5 Delegacia de Mineiros (1997-2000). Conselheira do Cremego no quinqunio 19982003, tendo exercido os cargos de membro da Comisso de Divulgao de Assuntos Mdicos (Codame), da Comisso de Registros de Qualificao de Ttulo de Especialista, da Comisso de Educao em tica Mdica e da Comisso Transitria de Cmaras Tcnicas. Atualmente, conselheira do Cremego para o quinqunio 2003-2008, no qual exerceu a atividade de presidente da Comisso Transitria de Cmaras Tcnicas. E-mail: <ivane@superig.com.br> Lvia Barros Garo Especialista em Medicina Legal. Especialista em Ginecologia e Obstetrcia. Conselheira do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego). Secretria-geral do Conselho Federal de Medicina (CFM). Conselheira do CFM. E-mail: <lgsampaio@ibesp.com.br>

Jlio Cezar Meirelles Gomes Mestre em Medicina Interna pela Universidade de Braslia (UnB). Mdico pneumologista. Mdico perito do Ministrio da Fazenda. Assistente de Ensino no Servio de Pneumologia do HUB/Unb no perodo de 1990-2006. Escritor e ensasta. Presidente do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal no perodo de 19931994. Membro e primeiro secretrio do Conselho Federal de Medicina (gesto 19941999). Editor adjunto da Revista Biotica, do CFM, no perodo de 2001-2004. E-mail: <juliomeirelles@hotmail.com> Luiz Carlos de Teive e Argolo Mdico do Trabalho pela Faculdade So Camilo. Mdico pela Universidade Catlica de Salvador. Mdico perito da Previdncia Social do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Presidente da Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social. E-mail: <bahi1214@terra.com.br>, <argolo@perito.med.br>, <argolo@anmp.org.br> Salomo Rodrigues Filho Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois (UFG). Especializao em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Ttulo de psiquiatra conferido pela Associao Brasileira de Psiquiatria e Associao Mdica Brasileira. Especialista em Psiquiatria no Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego), em 1983. Presidente da Associao Psiquitrica de Gois (1975-1977; 2005-2008). Presidente da Associao Mdica de Gois (1979-1981). Conselheiro do Cremego (1998-2003; 2003-2008; 2008-2013). Coordenador da Comisso de Residncia Mdica da Pax Clnica Psiquitrica - Instituto de Neurocincias (2005-2011). Presidente do Cremego (2007-2013). E-mail: <saloma@paxclinica.com.br> Simone Moraes Stefani Nakano Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de So Paulo (USP). Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Pblico de So Paulo. Formada pela Universidade Federal de Gois (UFG). Titular em Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva Alta, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Cirurgia Laparoscpica. Membro do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego). Presidente da Comisso Cientfica do Cremego. Membro da Cmara Tcnica em Percia do Cremego. Mdica perita do Instituto Nacional da Previdncia Social em Gois. E-mail: <stefaninakano@hotmail.com> Sonia Maria Rodrigues de Andrade Ps-graduada em Gesto em Sade (Administrao e Organizao Hospitalar) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Graduada pela UniRio. Mdica do Trabalho. Perita judicial. Mdica perita da Secretaria Municipal de Administrao do Rio de Janeiro. Membro efetivo da Cmara Tcnica de Percias Mdicas do Cremerj. Membro honorrio da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas. Professora nos cursos de especializao em Percia Mdica da Fundao Unimed. Professora no curso de especializao em Direito Mdico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Consultora e assistente tcnico em empresas privadas. E-mail: <smrandra@yahoo.com.br>

A todos os colegas mdicos, os quais parabenizamos por seu dia to especial Os coordenadores

Michelangelo Buonarroti. O juzo final (1541). Capela Sistina. In: Bezerra, Armando Jos China. As belas artes da medicina. Braslia: Ed. do CRM-DF, 2003.

Temos de fazer o melhor que pudermos. Essa a nossa sagrada responsabilidade humana Albert Einstein

Mensagem
O ano de 2007 foi muito especial para o Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego), que completou 50 anos dedicados defesa da classe mdica e de assistncia digna e de qualidade para a populao. A deciso de elaborar a presente publicao foi inspirada na comemorao do cinquentenrio de nosso egrgio Cremego. Queramos compartilhar esta festividade com todos os mdicos e mdicas que com dedicao, respeito ao paciente e tica colocam a medicina goiana entre as melhores do pas. A escolha do tema percia mdica decorreu do fato de o mesmo estar atualmente em constante debate e por ocupar uma lacuna com relao a seu reconhecimento profissional perante as entidades competentes. chegado o momento de maior divulgao e esclarecimento pericial em bases robustas. Assim sendo, este trabalho tem a finalidade esperamos de preencher um vazio na bibliografia nacional no tocante ao exerccio da atividade mdico-pericial. Seu teor torna-se ainda mais valorizado pelas valiosas subdivises na percia e por apreciaes tcnicas, ao lado de meticulosas explanaes sobre a atuao pericial em determinadas especialidades, que, na quase totalidade, foram literalmente descritas por brilhantes peritos e especialistas, alm da participao de autores procedentes de diversos estados e que meritoriamente conquistaram posio de destaque nos cenrios cientficos nacional e internacional. No h ufanismo em afirmar que a galeria de obras srias sobre a percia mdica foi enriquecida em consonncia com as melhores letras cientficas, reunidas num nico exemplar. Como palavra final, imperioso lembrar que a publicao da presente obra no se tornaria possvel sem o zelo, desprendimento e entusiasmo dos organizadores, autores, colaboradores, equipe tcnica e corpo de conselheiros. A todos, os nossos mais sinceros agradecimentos. Os autores

Sumrio

Apresentao......................................................................................... 21 Percia mdica........................................................................................ 25 Simone Moraes Stefani Nakano, Salomo Rodrigues Filho e Iliam Cardoso dos Santos Reflexes ticas sobre o trabalho dos mdicos peritos................. 41 Edson de Oliveira Andrade O perfil do perito mdico..................................................................... 45 Tereza Chedid Responsabilidade civil e penal do perito.......................................... 69 Antnio Macena de Figueiredo Deveres de conduta do perito e do auditor...................................109 Genival Veloso de Frana Percia judicial......................................................................................115 Jlio Cezar Meirelles Gomes Semiologia pericial..............................................................................141 Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida Percia mdica previdenciria...........................................................145 Luiz Carlos de Teive e Argolo e Bruno Gil de Carvalho Lima A percia mdica previdenciria no contexto atual......................163 Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida

Histria da percia mdica em Gois...............................................169 Alejandro O. Luquetti e Areolino Lustosa Filho Percia mdica administrativa...........................................................189 Sonia Maria Rodrigues de Andrade Percia securitria................................................................................215 Carlos Silvestre Lopes de Azevedo Medicina Legal.....................................................................................231 Dcio Ernesto de Azevedo Marinho Percia em Medicina do Trabalho.....................................................267 Carlos Roberto Campos Percia em cirurgia plstica................................................................289 Ivane Campos Mendona Percia em Infectologia.......................................................................305 Ana Maria de Oliveira Percia em Oftalmologia....................................................................323 Clausmir Zaneti Jacomini Propedutica ortopdica...................................................................343 Eduardo Alves Teixeira Percia em Otorrinolaringologia.......................................................383 Iliam Cardoso dos Santos Percia mdica em Psiquiatria...........................................................405 Tereza Chedid Cmaras tcnicas.................................................................................433 Bragmar Emlio Braga Percia mdica e consentimento informado..................................441 Ana Maria de Oliveira

Pareceres e resolues do Conselho Federal de Medicina e dos Conselhos Regionais de Medicina relacionados percia mdica...................................................................................459 Simone Moraes Stefani Nakano, Salomo Rodrigues Filho, Lvia Barros Garo, Iliam Cardoso dos Santos e Ana Maria de Oliveira Consideraes finais...........................................................................509 Simone Moraes Stefani Nakano

Apresentao
neste decisivo e delicado instante, no qual as percias mdicas, notadamente nas esferas administrativa e forense, despontam na atividade investigatria junto administrao pblica e judiciria como matria de irrecusvel e imprescindvel necessidade probante seja no interesse imediato do desvendar de litgios, seja na contemplao doutrinria e jurisprudencial dos julgadores , que o Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego) traz lume a obra Percia mdica, representada por um elenco de temas da maior importncia acerca da matria. Sob a coordenao de Salomo Rodrigues Filho, Iliam Cardoso dos Santos, Simone Moraes Stefani Nakano e Bragmar Emlio Braga, alm da colaborao de duas dezenas de nomes de larga experincia e projeo nacional, o presente texto aponta com clareza distintas caractersticas da percia mdica, como a responsabilidade civil e penal dos peritos, os limites da percia judicial, a importncia da percia previdenciria e da percia administrativa, os meandros da percia securitria, os rigores da percia mdico-legal, a delicadeza da percia em cirurgia plstica, o fato de a percia mdica ser ou no considerada especialidade mdica, entre tantas. Ningum desconhece o valor da prova: um pormenor bem esclarecido e uma particularidade mais bem avaliada tm o condo de conduzir o analista que l o laudo verdade que ali se encerra ou ao momento dramtico do fato. Desse modo, a prova sempre adquire uma dimenso e procedncia da mais irrecusvel valia. E o mais elementar: se h dvida, a prova no foi feita e esta uma verdade ainda no contestada. bvio que esta obra no um trabalho original. Mas o se levarmos em conta a forma como dirigida e abordada e como algumas questes so colocadas por exemplo, o fato de a percia mdica ser ou no considerada especialidade mdica. Por isso e pela qualidade da matria tratada, tal estudo constitui inestimvel contribuio aos que atuam nesta e em outras reas afins, ou que delas se subsidiam. Todavia, preciso esclarecer que na prova pericial h grande esperana de contribuio justia social, desde que firmada em bases cientficas, com respostas para razovel nmero de dvidas ainda residuais, assente sobre o lastro da credibilidade e moralidade
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de quem subscreve o laudo. Faz-se preciso entender que a percia no apenas um amontoado de regras tcnicas, mas um ato poltico em favor da cidadania. Alm das implicaes de ordem tica e moral implcitas na prtica da prova pericial mdica, h outros problemas de efetiva importncia a partir da anlise dos tribunais e da administrao pblica. O primeiro, com o mximo respeito, a dificuldade que os julgadores tm para adentrar o insondvel mundo da percia especializada, de mtodos e tcnicas complexos tanto no aspecto analtico dos resultados quanto nos procedimentos mais particularizados. Acredito que tal fato ocorra no apenas pelos intricados caminhos que a prova pode enveredar, em seus detalhes tcnicos e metodolgicos, mas pela formao dos operadores jurdicos, pois lhes faltam os ensinamentos bsicos em seus cursos de Direito particularmente agora, quando a disciplina Medicina Legal foi substituda por disciplinas de valor discutvel e de aplicao irrisria. Assim, aconselhvel no esquecer que os resultados dos laboratrios e servios encarregados das provas, como, por exemplo, as realizadas em DNA, devem ser sempre avaliados com muito rigor. Este controle de qualidade deve ser periodicamente exigido, para que no se venha a acreditar em todo e qualquer resultado numa prova to delicada, especialmente considerando a precariedade dos servios o que, infortunadamente, nos leva a duvidar de suas possibilidades. Em paralelo, no se pode esquecer que algumas percias dependem de tcnicas requintadas e complexas, as quais obrigam o especialista a treinamentos contnuos, atitudes cautelosas e posturas ticas exemplares. Entre ns, por exemplo, nenhum organismo pblico ou privado exerce fiscalizao constante, como o controle de qualidade o que inviabiliza a padronizao de mtodos e tcnicas, e consequentemente a avaliao das condies operacionais dos laboratrios e a efetiva capacidade de seus tcnicos. Ressalte-se que este repositrio de temas surge em circunstncia especial: quando a percia mdica ainda no considerada especialidade mdica, mesmo que a atuao de dezenas de milhares de peritos na administrao pblica seja uma realidade, que no Ministrio do Trabalho ela esteja codificada na classificao de
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CFM / Cremego

ocupaes e que a Unio tenha realizado dois concursos pblicos nacionais com cargos e lotao em rgos previdencirios. Independente de tais percalos, o importante que este texto tornese instrumento nas mos dos que utilizam tais conhecimentos como caminho legal de intermediao em favor dos que aguardam soluo, sempre garantida pelo que a prova corresponde na avaliao dos seus justos interesses. Fico feliz e engrandecido por ter sido escolhido para prefaciar esta obra, que nasce sob os fulgores de tema to significativo e pelo lampejo cintilante de vitoriosa iniciativa. isto. Eis o livro! Genival Veloso de Frana

Percia mdica

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Percia mdica
Simone Moraes Stefani Nakano* Salomo Rodrigues Filho** Iliam Cardoso dos Santos***

Introduo
Percia mdica e auditoria mdica
de incio importante estabelecer a marcante diferena entre percia mdica e auditoria mdica, quer sob o aspecto tico, quer sob os aspectos administrativo e jurdico, pois, para muitos profissionais mdicos, elas se confundem. Auditoria e percia mdica so habilidades profissionais mdicas especficas e distintas em suas tcnicas de atuaes. O Cdigo de tica Mdica (CEM), em seus artigos 92, 93, 94 e 98, estabelece os limites ticos da atuao profissional do auditor mdico e do perito mdico.

Auditoria mdica
A regulamentao da auditoria mdica foi instituda pelo Decreto no 1.651, de 28 de setembro de 1995, cumprindo o previsto no art. 16, inciso XIX da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e no art. 6 da Lei no 8.689, de 27 de junho de 1993 as quais deram origem ao Sistema Nacional de Auditoria (SNA) junto ao Sistema nico de Sade (SUS), em todos os nveis de governo, sem prejuzo da fiscalizao exercida pelos rgos de controle interno e externo. Conforme o Parecer-consulta CFM no 11/99, auditoria mdica o conjunto de atividades e aes de fiscalizao, controle e avaliao do processo e procedimentos adotados, bem como o atendimento prestado, objetivando sua melhor adequao e qualidade, detectando e saneando eventuais distores e propondo medidas para seu melhor desempenho e resolubilidade.
* Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de So Paulo (SP). Membro da Cmara Tcnica em Percia do Conselho Regional de Medicina de Gois (Cremego). Perita mdica do Instituto Nacional da Previdncia Social em Gois. ** Mdico psiquiatra. Presidente do Cremego. *** Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da USP. Especialista em ORL pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Vice-presidente do Cremego.
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Da legislao tica pertinente, depreendemos que o mdico investido da funo de auditor encontra-se sob a gide do preceituado no CEM, em especial o constante no Captulo I, incisos VIII, XVI e XVIII, nos artigos 20, 23, 32, 50, 52, 57, 85, 94, 97 e 98 e na Resoluo CFM no 1.614/01, que estabelece as condutas a serem adotadas pelos auditores mdicos e norteia as aes da auditoria mdica.

Percia mdica
Percia todo e qualquer ato propedutico ou exame realizado por mdico, com a finalidade de contribuir com as autoridades administrativas, policiais ou judicirias na formao de juzos a que esto obrigadas. Para Alcntara (2006, p.3), percia a capacidade terica e prtica para empregar, com talento, determinado campo do conhecimento, alcanando sempre os mesmos resultados. Percia mdica, em sentido amplo, ato privativo do mdico, podendo ser exercida pelo mdico civil ou militar, desde que investido em funo que lhe assegure a competncia legal e administrativa para tal. O termo percia provm do latim peritia. Segundo o Dicionrio Aurlio, significa qualidade de perito; habilidade, destreza; vistoria ou exame de carter tcnico e especializado; conjunto de peritos (ou um s) que faz essa vistoria; conhecimento, cincia (FERREIRA, 1999). Na linguagem jurdica, significa a pesquisa, o exame, a verificao acerca da verdade ou da realidade de certos fatos; um meio de prova admitida no Direito, sendo o perito, sob o compromisso da verdade, nomeado pela autoridade judiciria (ou administrativa) para ajudar a esclarecer um fato considerado relevante para o pronunciamento do rgo judicante (FIGUEIREDO, FREIRE, LANA, 2006). Percia mdica uma sindicncia de natureza mdica que visa esclarecer fatos que interessam em um procedimento judicial ou administrativo. um elemento de prova fundamental quando as normas (penais, civis, administrativas etc.) exigem conhecimentos mdicos para serem executadas. Trata-se de ramo da Medicina Legal, em que os ensinamentos tcnicos e cientficos especiais so ministrados e suficientes para a emisso de pareceres. Em conformidade com a Lei no 3.268/57 e o Decreto no 20.931/32, que norteiam a profisso mdica, o Conselho Federal de Medicina (CFM), no Parecer AJ no 163/97, estabelece:
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O ato pericial ato mdico. O perito-mdico-legista subjuga-se aos preceitos legais que regem a matria a ser examinada. O perito-mdico-legista deve obedincia aos preceitos ticos da medicina. O trabalho desempenhado pelo mdico-legista de natureza mdico- pericial e no policial.

A finalidade da percia produzir a prova, e a prova no outra coisa seno o elemento demonstrativo do fato. Assim, tem a percia a faculdade de contribuir com a revelao da existncia ou da no existncia de um fato contrrio ao Direito, dando ao magistrado a oportunidade de se aperceber da verdade e formar sua convico (FRANA, 2000).

O perito
todo e qualquer profissional especializado em determinados ofcios, artes ou cincias, capaz de conduzir quem quer que seja verdade, quando para tal solicitado. todo tcnico que, designado pela Justia, recebe o encargo de esclarecer fatos/acontecimentos num processo. Sua atuao ocorre em qualquer fase, policial ou judiciria, do processo. A legislao define, no Captulo XI do CEM, nos artigos 92 a 98, as normas de condutas pertinentes ao desempenho tico da percia mdica. O perito, em geral, no tem funes fiscalizadoras, mas funo especfica no exame de documentos, objetos ou pessoas. Na rea mdica, consiste no exame de pessoas (ou cadveres), com a finalidade de avaliar leses, causas, quantificar sequelas e disfunes para fins de indenizao, mensurar comprometimento da capacidade laborativa em trabalhadores ou atestar capacidade para ato ou funo.

Normas no desempenho da funo pericial

1. Perito judicial o profissional habilitado e nomeado pelo juiz para opinar sobre questes tcnicas de sua especialidade. 2. A percia, quando pertinente a profisses regulamentadas, ser exercida por profissionais legalmente habilitados, sendo requeridos, ainda, reconhecida idoneidade moral, capacidade tcnica e experincia profissional.
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3. dever do perito honrar sua funo, seguindo os preceitos do CEM. 4. A indicao e a nomeao para exercer a funo de perito devem ser sempre consideradas como distino e reconhecimento da capacidade e honorabilidade do profissional, que delas declinar quando impedido por lei, quando ocorrer suspeio de natureza ntima, quando a matria em litgio no for de sua especialidade ou por motivo de fora maior. 5. Ciente da indicao e antes de assumir o compromisso, deve o perito inteirar-se dos autos, verificar se no h incompatibilidade e se realmente tem condies de assumir o compromisso e realizar o trabalho. 6. Na hiptese de recusa, esta deve ser fundamentada em petio dirigida ao juiz, o mais breve possvel. 7. Qualquer dificuldade aposta ao bom andamento do trabalho pericial deve ser comunicada ao juiz mediante petio. 8. O perito no cria e nem cr, isto , insere no seu laudo os fatos e atos examinados e estudados, no fundado em simples suposies ou probabilidades, devendo apresentar suas concluses com toda a objetividade, mantendo sempre a iseno e imparcialidade (RODRIGUES, 2003). 9. Admite-se assessoramento no trabalho pericial, desde que sob controle e reviso do perito, que deve adotar os melhores critrios para expressar sua opinio de forma clara e categrica, em linguagem adequada, tendo presente que tais caractersticas e o estilo na confeco do laudo definem e denunciam seu autor. 10. Todos os quesitos devem receber respostas esclarecedoras e fundamentadas, evitando-se simples afirmativas ou negativas (expresses sim ou no). 11. O perito deve evitar qualquer interferncia que possa constrang-lo em seu trabalho, no admitindo, em nenhuma hiptese, subordinar sua apreciao a qualquer fato ou situao que possa comprometer sua independncia intelectual e profissional.
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12. O perito deve arbitrar seus honorrios mediante petio ao juiz, em que indicar o tempo despendido e a complexidade do trabalho. vedado auferir honorrios diretamente das partes, qualquer que seja e a qualquer ttulo. 13. O perito, cnscio de sua responsabilidade e da distino que lhe foi conferida, deve zelar por suas prerrogativas, usando-as moderadamente e nos limites de sua funo, fazendo-se respeitar como auxiliar da Justia e agindo sempre com seriedade e discrio, observando o sigilo necessrio do que apurar ou souber.

A importncia da percia mdica

Na atual conjuntura, o campo de atividade mdico-pericial expandiu-se muito, com ampliao do volume de tarefas resultante da abrangncia de suas relevantes atividades. Segundo Frana (1977, p. 8),
Cada vez que a astcia humana torna-se mais e mais sofisticada para fugir da revelao esclarecedora, urge ampliar-se a possibilidade de investir, cada vez com maior empenho, na contribuio da tcnica e da cincia, como fatores de excelncia na elaborao da prova. O verdadeiro destino da percia informar e fundamentar de maneira objetiva todos os elementos consistentes do corpo de delito e, se possvel, aproximar-se de uma provvel autoria. No existe outra forma de avaliar retrospectivamente um fato marcado por vestgios que no seja atravs do seu conjunto probante. A misso da percia informar. Visum et repertum visto e referido, eis a questo.

O exame mdico-pericial busca o enquadramento nas situaes legais, o pronunciamento conclusivo sobre condies de sade e a avaliao da capacidade laborativa; visa definir o nexo de causalidade (causa e efeito) entre doena ou leso e a morte (definio de causa mortis), doena ou sequela de acidente e a incapacidade ou invalidez fsica e/ou mental, o acidente e a leso, doena ou acidente e o exerccio da atividade laborativa, doena ou acidente e sequela temporria ou permanente, desempenho de atividades e riscos para si e para terceiros. Portanto, o mdico perito ocupa lugar de destaque no cenrio cientfico, judicial e social. Na rea judicial pode ainda
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atuar como rgo auxiliar da administrao da Justia, podendo ser classificado como percipiente (simples percepo de fatos) e judicante (percepo de fatos com emisso de juzo de valor) (PAULA, 2007). A atividade mdico-pericial tem importncia capital nas instituies e sistemas de previdncias (ASSOCIAO NACIONAL DE MDICOS PERITOS DA PREVIDNCIAL SOCIAL, 2007; HURTTADO HOYO, 2002). , ao mesmo tempo, instrumento de paz social pois garante o amparo legtimo ao beneficirio realmente incapacitado, e instrumento de controle para despesas evitveis e decorrentes de presses extradoena que podem colocar em risco o equilbrio das instituies (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERCIAS MDICAS, 2007) fato que corroborou para grande progresso entre os mdicos profissionais da Previdncia Social, com a criao da carreira Percia Mdica.

Situao atual da percia mdica

Ao longo das dcadas que precederam o incio do milnio, o Estadojuiz tinha a difcil tarefa de encontrar o expert entre os profissionais de sua relao que contasse, unicamente, com a confiana necessria para desempenhar o papel de longa manus do julgador. Assim, era comum encontrar um clnico geral procedendo percia mdica judicial em feito cujo ru era um ortopedista, tal era o grau de dificuldade que se apresentava para o Estado-juiz com a lide de avanar, na instruo processual, para a produo de prova tcnica (COUTO FILHO; SOUZA, 2005). H alguns anos, pareceria desnecessrio propor uma definio de medicina que ultrapassasse a cedia cincia e arte de curar, usada desde a Antiguidade. Porm, a Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, que organizou a profisso mdica no Brasil e criou o CFM e os conselhos regionais, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de julho de 1958, no especificou a definio do seu campo de trabalho, generalizando o campo de atuao em fiscalizar, supervisionar, zelar, orientar, disciplinar, julgar eticamente os mdicos, defender adequadas condies de trabalho e valorizao do profissional mdico. Por parecer desnecessrio, julgou-se que o entendimento era coisa notria. No obstante, todas as demais profisses do setor sade, institudas ou reorganizadas aps aquela data, tiveram seus campos de trabalho bem definidos nas legislaes pertinentes.
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Em nosso pas, a evoluo da percia mdica se fez notar a partir da Resoluo CFM no 1.634/02, que celebra o convnio de reconhecimento de especialidades mdicas firmado entre o CFM, a Associao Mdica Brasileira (AMB) e a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Esta normatizao foi sequencial e dinamicamente modificada pelas resolues CFM nos 1.666/03, 1.763/05 e, finalmente, pela Resoluo CFM no 1.785/06, publicada no Dirio Oficial da Unio de 22 de junho de 2006 (Seo I, p. 127), que traz uma relao de 53 especialidades e 54 reas de atuao reconhecidas e define, atualmente, a norma orientadora e reguladora de reconhecimento das especialidades mdicas e reas de atuao, determinando que os CRMs devero registrar apenas ttulos de especialidade e certificados de reas de atuao reconhecidos pela Comisso Mista de Especialidades (CME). Com o avano das especialidades e reas de atuaes, devidamente reconhecidas pelo CFM, a AMB, com a gerao peritos especializados, deu grande impulso ao incio de uma formao de estudiosos nas diversas especialidades. Dinamicamente, a cada ano se evidencia a tendncia de a classe mdica criar novas especialidades e subespecialidades, aumentando a grande fragmentao da ateno mdica. Diversas sociedades ligadas AMB, por meio de suas defesas profissionais e comisses de ticas, tem-se posicionado, com destaque especial para a Sociedade Brasileira de Percias Mdicas, Associao Nacional de Mdicos Peritos da Previdncia, Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois, entre outros.

Perito mdico versus mdico assistente

A atividade mdico-pericial especialmente particular, pois difere frontalmente da atividade da medicina assistencial. Nesta, h a necessidade de um estreito vnculo mdico-paciente; naquela, assume o papel de juiz (SOUZA, 2007). No entanto, nada impede ao profissional, sob o ponto de vista tico-legal, desempenhar seu papel de mdico e seu papel de perito mdico. Evidentemente, deve evitar periciar situaes em que haja constrangimento ou impedimento, visando afastar a suspeita de legislar em prprio interesse.
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 interessante fazer uma analogia entre o perito mdico e o mdico assistente com base no excelente texto de Mrio Rigatto, O perfil do mdico no sculo XXI (apud SOUSA, 2007, p. 1):
O mdico tem que treinar relaes complexas. Ele precisa aprender a ter uma roupagem por fora e outra por dentro, sem ser falso. Ele no pode franzir o cenho, pois o doente vai achar que o seu caso grave. No pode se emocionar a ponto de falar com a voz embargada porque a voz embargada perde fora de convico. O mdico no pode chorar, pois a lgrima rouba cuidado ao que diagnostica. Ele no pode tremer pois no faz bem ao bisturi. Ento, eu quero um mdico por fora com um nico domnio das emoes, mas por dentro eu quero o mais sentimental dos seres humanos, que se compadea com a dor e o sofrimento. Esta dupla roupagem muito difcil vestir.

Embora seja difcil essa dupla roupagem, ela se faz necessria para o perfil do perito mdico, com distintas posies. Adicionalmente, as circunstncias com as quais este profissional se depara, na maioria das vezes, exigem uma relao de desconfiana que merece, por dever, ser analisada com total imparcialidade e, ao mesmo tempo, com cortesia, ateno e educao por parte do perito. Ao contrrio, na relao mdico-paciente h um clima de mtua confiana e empatia. O mdico perito deve estar atento tica particular de sua atividade. Precisa ter em mente que, ao contrrio da medicina assistencial, em que o mdico est sempre em estreito vnculo profissional com o paciente, o mdico perito colocado pela instituio seguradora como um juiz, devendo manter um equilbrio adequado entre as postulaes desejadas e as possibilidades da lei vigente que ele deve conhecer. Deve estar preparado para reconhecer o Direito, concedendo o que deva ser concedido, mas negar as pretenses ilegtimas, fruto de desejos pecunirios sem abrigo na lei constituda (GONZAGA, 2004). O paciente escolhe seu mdico livre e espontaneamente e lhe demanda o tratamento de seus sofrimentos. Ao contrrio, o periciando solicitado por uma autoridade a comparecer diante de um perito ou junta de peritos escolhidos por essa autoridade para se verificar o estado de sade ou das sequelas de doenas, com fins de deciso de direitos ou aplicao de leis, que muitas vezes tm como consequncia perdas para o mesmo (SOUSA, 2007).
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Na relao com o mdico assistente, o paciente retrata toda a sua intimidade, tem todo o interesse de informar detalhes sobre os seus sintomas, angstias e outros. Ao contrrio da relao pericial, o periciando normalmente aborda os sintomas e outras informaes pertinentes naquela ocasio, podendo at omitir ou distorcer informaes necessrias concluso pericial. eticamente recomendado que o mdico assistente no utilize nos atestados mdicos o termo incapacidade laborativa, termo que prerrogativa da elaborao de laudos periciais, segundo o Parecer no 72/06 do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul acerca da relao mdico assistencial versus mdico perito.

reas de atuao profissional

A percia mdica pode ter atuao nas seguintes modalidades de trabalho, as quais sero, a princpio, apenas conceituadas e, posteriormente, abordadas separadamente em seus respectivos captulos: administrativa, judicial/forense, mdico-legal, previdenciria e securitria. A percia administrativa pode ser definida como o exame mdicopericial realizado no servidor pblico, regido por estatuto ou regimento prprio, contribuinte de rgo previdencirio tambm prprio, de uma unidade administrativa, seja federal, estadual ou municipal. Portanto, destina-se aos servidores pblicos civis e militares, os quais so avaliados quanto capacidade laboral mediante exame pericial pelo rgo competente. Atua como ferramenta imprescindvel para o equilbrio social e financeiro das instituies. A percia mdica judicial o meio de prova realizada por profissional da medicina legalmente habilitado, visando informar e esclarecer alguma autoridade sobre fato prprio de sua especificidade funcional, no interesse da Justia e da administrao. As percias forenses tm o objetivo de instruir aes judiciais em curso que requerem a produo da prova pericial mdica. A percia mdico-legal um conjunto de procedimentos mdicos e tcnicos que tem como finalidade o esclarecimento de um fato
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de interesse da Justia, ou um ato pelo qual a autoridade procura conhecer, por meios tcnicos e cientficos, a existncia ou no de certos acontecimentos capazes de interferir na deciso de uma questo judiciria ligada vida ou sade do homem (FRANA, 1977). Segundo a definio de Maranho (1989, p. 27), o uso de conhecimentos mdicos e biolgicos a servio do Direito constitudo e do Direito constituendo, isto , aplica-se tanto na elaborao quanto na aplicao das leis. Medicina Legal , portanto, a cincia mdica a servio da Justia (RODRIGUES, 2003). A percia mdica previdenciria tem por finalidade precpua a emisso de parecer tcnico conclusivo, quando da avaliao da incapacidade laborativa, em face de situaes previstas em lei; faz anlises sobre o requerimento dos benefcios referentes aposentadoria especial, do enquadramento do Benefcio de Prestao Continuada/Lei Orgnica de Assistncia Social e dos portadores da sndrome de talidomida; assessora as procuradorias e juntas de recurso com o acompanhamento de processos judiciais, emitindo parecer tcnico em juzo, quando convocado ou indicado como assistente tcnico do INSS; homologa as concesses do auxlio-acidente, aposentadoria por invalidez e o acrscimo de 25%; avalia o dependente maior invlido, bem como delega competncias de acordo com os atos vigentes; trabalha em conjunto com a fiscalizao na identificao da presena de agentes nocivos nos ambientes de trabalho e estabelece nexo causal entre as doenas do trabalho; atua como um dos setores mais importantes da Seguridade Social. Cumpre ressaltar que o reconhecimento dos benefcios por incapacidade atribuio exclusiva dos mdicosperitos (GONZAGA, 2004). A percia securitria constitui procedimento tcnico diretamente ligado Medicina de Seguros e ao ramo de seguro de pessoas. Faz avaliao de doenas preexistentes, valorao de danos para indenizao e avaliaes excludentes de pagamento (suicdio/ acidente). Os peritos desta rea podem atuar como assistentes tcnicos em aes judiciais.

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Preceitos desejveis da atuao mdico-pericial

O perito mdico deve possuir competncia tcnica e cientfica. imprescindvel que detenha os conhecimentos necessrios das leis, normas e portarias para que consiga o melhor desempenho em sua funo. Deve agir com imparcialidade, iseno e independncia; ter urbanidade e discrio; ter disciplina operacional, respeitando com rigor os prazos previamente estipulados e as formalidade pertencentes ao rol da profisso; ter senso de justia e atuar com tica profissional. O perito mdico deve ser justo para no negar o que legtimo e nem conceder, graciosamente, o que no de direito. Assim como o mestre Nerio Rojas condensou em dez itens um guia prtico para guiar a percia mdico-legal em seus aspectos tcnicos e cientficos, Frana (2008) props o declogo de postulados ticos a seguir como orientao tica na conduo da arte pericial, baseado na tradio moral que fez desta atividade uma inestimvel contribuio nas conquistas da cidadania e do respeito aos interesses mais justos da sociedade: 1. Evitar concluses intuitivas e precipitadas; 2. Falar pouco e em tom srio; 3. Agir com modstia e sem vaidade; 4. Manter o sigilo exigido; 5. Ter autoridade para ser acreditado; 6. Ser livre para agir com iseno; 7. No aceitar a intromisso de ningum; 8. Ser honesto e ter vida pessoal correta; 9. Ter coragem para decidir; 10. Ser competente para ser respeitado. E, finalmente, a mxima da atuao pericial: Aquele que compreender que no poder ser um perito honesto, seja honesto, no seja perito (Abraham Lincoln). Em suma, trata-se de uma atividade que exige o equilbrio, o conhecimento tcnico e a abrangncia do papel social, sempre nos princpios fundamentados de justia e humanidade (SOUSA, 2007).

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Perito processos judiciais qualificaes especialidade mdica

O perito designado para realizar uma percia judicial est sujeito s normas e procedimentos especficos da percia judicial, alm de estar sob a gide de resolues especficas do CFM, algumas das quais indicamos a seguir. Comete infrao tico-profissional o mdico designado perito em processo judicial e que no cumpre a ordem judicial, estando sujeito a penas disciplinares previstas em lei. Mas ele pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legtimo, dentre os quais carecer de conhecimento tcnico ou cientfico. Quais so as qualificaes necessrias para que um mdico atue como perito em processo judicial? O perito deve ser preferencialmente um especialista, possuir conhecimentos tcnicos e cientficos especiais, suficientes para emitir o seu parecer sobre determinada avaliao. obrigatrio que o mdico designado perito em processo judicial seja especializado em Medicina Legal? N o, o ttulo de especialista no requisito para exercer qualquer rea reconhecida como especialidade mdica, mas sim para anunci-la. Resoluo CFM no 1.497/98 Art. 1 Determinar que o mdico nomeado perito execute e cumpra o encargo, no prazo que lhe for determinado, mantendo-se sempre atento s suas responsabilidades tica, administrativa, penal e civil. Pargrafo nico O mdico far jus aos honorrios decorrentes do servio prestado. O mdico designado perito pode, todavia, nos termos do artigo 424 do Cdigo de Processo Civil, escusar-se do encargo alegando motivo legtimo.
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Cdigo de Processo Civil Art. 424 O perito pode ser substitudo quando: I carecer de conhecimento tcnico ou cientfico; II sem motivo legtimo, deixar de cumprir o encargo no prazo que lhe foi assinado.

Constatada a ausncia de motivo legtimo, o profissional dever responder a processo tico-profissional (PEP), com base no Captulo I, inciso IV, e nos artigos 17 e 18 do CEM.

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Referncias
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Reflexes ticas sobre o trabalho dos mdicos peritos

Edson de Oliveira Andrade*

Este pequeno texto apenas uma reflexo pessoal sobre o tema, sem ambio cientfica e/ou doutrinria. Busca to somente pensar sobre o mdico quando na funo, se assim podemos dizer, magister dix, ou seja, detentor da ltima palavra sobre o assunto. Dada a necessria explicao sobre o escopo deste artigo, passo para a cena e seus atores. Penso que ser perito mdico desafio imenso para qualquer pessoa. caminhar sempre sobre o fio da navalha, o que impe a cada um dos seus executores competncia tcnica e compromisso tico extremado. O perito algum em quem buscamos uma opinio segura, honesta e sempre respaldada em conhecimento atualizado. As premissas desta breve anlise do perfil do mdico perito so, portanto, competncia e tica. Aparentemente, a competncia resolvida com facilidade quando consideramos que o perito algum que atua em determinada faixa do conhecimento mdico que domina e na qual um expert. Isto verdade em algumas circunstncias, no em todas. Os peritos dos sistemas de previdncia, e tambm de outras instncias, invariavelmente so bons mdicos, algumas vezes possuidores de uma especialidade, mas costumeiramente so chamados a opinar sobre situaes estranhas a seu campo especfico de atuao. Este um dos grandes questionamentos apresentados por aqueles contrrios utilizao de mdicos para opinar sobre situaes fora do seu campo especfico de atuao. Como atuar, ento, nessas situaes sem se desviar de um correto comportamento tico? O curso de Medicina o que maior carga horria apresenta, quase o dobro de qualquer outro curso da rea da sade. Contudo, o incessante avano cientfico da cincia nos impe constante necessidade de
* Especialista em Clnica Mdica e Pneumologia. Mdico. Professor universitrio. Presidente do Conselho Federal de Medicina.
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aprimoramento. certo que os seis anos de estudo bsico nos proporcionam slida base que nos permite exercer o ofcio com boa segurana. Mas ser que possibilita, no exerccio deste ofcio, atuar como perito em todos os campos da Medicina? Volto a dizer: esta a questo principal. E respondo: penso que no! O mdico, hoje em dia, no tem a possibilidade de abarcar a universalidade do conhecimento da medicina; logo, aos mdicos peritos no possvel fazer tal exigncia. Como corolrio desta afirmao, faz-se necessrio afirmar que nenhum mdico perito pode, sem mostrar arrogncia, se arvorar de ser exmio conhecedor de toda a cincia mdica. No h como confundir a sua percia em legislao previdenciria, judiciria ou de medicina complementar com a percia mdica genrica. So situaes distintas, complementares, porm, ainda assim, diferentes. Para superar este impasse, basta lanar mos de velho costume mdico: a oitiva da opinio de reais especialistas no assunto. Se o caso exige conhecimento de Cardiologia, que se chame o cardiologista. Se for uma situao cirrgica, que se oua um cirurgio e por a afora. O importante dispor do auxlio de um colega mais bem preparado quando a situao assim o requerer e houver insuficincia do mdico perito. A ordem tica que se impe sempre oferecer ao indivduo periciado o melhor que a medicina possa lhe ofertar. Superada a questo da competncia especfica, resta enfrentar os conflitos ticos da atividade pericial que no so poucos, embora venhamos a abordar apenas os mais importantes. Diversas so as situaes em que o mdico atua como perito. Entre elas, podemos destacar a previdncia social, o auxlio tcnico em processo judicial (perito judicial) e, mutatis mutandis, a auditoria em planos de sade. Em cada situao elencada existem peculiaridades que interferem na ao mdica. Na previdncia social, muitas vezes o mdico visto como instrumento de controle de benefcio a ser concedido ao trabalhador contribuinte. A sensao de quem est do lado externo do problema que de antemo reconheo quase sempre injusta a de que o profissional apenas mais um burocrata a obstaculizar o exerccio de um direito. Adicionalmente, a estrutura burocrtica desses servios facilita tal compreenso. Nesses locais, o mdico, invariavelmente, parte de uma estrutura que trata o ser humano de modo impessoal e com forte suspeita de que seja um potencial
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fraudador. Sendo o anteparo mais vistoso do sistema, difcil para o mdico no ser atingido nessas circunstncias. Este problema, contudo, pode ser resolvido pela adoo de um posicionamento padro em que o mdico deve sempre atender s reais necessidades dos pacientes. direito do mdico perito, na busca do conhecimento desta necessidade real, proceder s investigaes clnicas, incluindo a requisio de informaes de mdicos assistentes ou de outros especialistas, caso julgue necessrias. O mdico deve sempre zelar por sua autonomia profissional. Ressalte-se que o mdico que age de modo subserviente um mau mdico. O mdico auditor, espcie do gnero mdico perito, se assim o podemos classificar, o que mais vezes se encontra em situaes de conflitos ticos em que objetivos opostos so cortejados e o mdico utilizado como colcho entre interesses diferentes. Um dos principais equvocos encontrados nesta funo (mdico auditor) quando se arvora no direito de autorizar ou desautorizar procedimentos solicitados pelos mdicos assistentes. A funo do mdico auditor consiste em proceder anlise a posteriori das condutas mdicas e, quando identificar condutas erradas, indic-las para que as providncias de responsabilizao possam ser desencadeadas pelas instncias competentes. Mdico auditor no analista de contrato de prestao de servios de planos de sade. Isto no trabalho mdico. Nenm Prancha, notrio treinador de futebol de praia do Rio de Janeiro, dizia que o pnalti era to importante que deveria ser batido pelo presidente do clube. Aproveitando a analogia, digo que a retirada de direitos de um usurio de planos de sade to grave que quem deve faz-lo deve ser o dono do plano de sade. Por fim, embora no de menor importncia, cabe um tempo para pensar a respeito de nossa atividade como perito judicial. Nesta circunstncia, o mdico pode agir por solicitao do juzo ou como assistente das partes, antigamente chamado de perito das partes. A primeira funo mais tranquila, haja vista que o mdico deve responder s dvidas do magistrado, agindo como verdadeiro juiz tcnico. Difcil o trabalho de quem atua como perito assistente das partes. Esta funo quase sempre traz o vis da tendenciosidade, posto que s partes interessa sempre fortalecer os seus pontos de vista com base na opinio tcnica do mdico perito. O que vemos, com
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infeliz frequncia, so argumentos tortuosos visando apoiar situaes que a realidade desconsidera, por serem insustentveis. O papel do assistente das partes no arranjar argumentos mdicos para sustentar inverdades. A nica obrigao falar a verdade para quem o contrata, mesmo que no agradvel aos seus ouvidos. E para a. Do ponto de vista tico, no pode haver pena de aluguel. No existe na medicina tica espao para a triste histria corrente no meio jurdico em que um parecerista contratado para emitir parecer perguntou se era para escrever contra ou a favor. Esse tipo de relativismo moral no se coaduna com o esprito tico da medicina e nem com o compromisso histrico de seus praticantes. Finalizando, quero homenagear os mdicos peritos brasileiros que agem, em sua esmagadora maioria, com desvelo, responsabilidade e profundo sentimento de justia. Se deslizes ocorrem, servem apenas para alertar-nos para a nossa condio humana, tambm fonte da grandeza e beleza da medicina.

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O perfil do perito mdico

Tereza Chedid*

Antes de iniciar este captulo, quero agradecer, com muita emoo, aos membros do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego) o convite para participar desta obra e louvar a iniciativa de, enfim, podermos colocar em literatura aberta a toda a classe mdica um livro cujo tema seja a percia mdica. Aos leitores, quero expressar que foi bem mais difcil escrev-lo do que imaginara. Particularmente no que tange aos mdicos peritos, a bibliografia sobre percia mdica, de forma geral, escassa quanto a sua personalidade, caractersticas, dificuldades e aspiraes no exerccio dirio das atividades. As reas periciais forense e legal j tm base bibliogrfica mais slida e ampla, porm a parte referente percia mdica previdenciria s agora comea a despontar no sentido de prestar-se ateno ao perito mdico da Previdncia Social, a sua importncia no contexto institucional e s condies de execuo de seu trabalho. Mesmo assim, o pouco que encontramos refere-se mais s partes tcnica e acadmica. Esta obra nos d oportunidade ao aprofundamento, anlise das situaes complexas do dia a dia de um perito mdico no desempenho de suas funes, bem como s suas caractersticas de personalidade e temperamento para a escolha de atividade to especial. Traar um perfil abrange no s a parte intelectual, tcnica, didtica de uma profisso ou atividade laborativa. Devemos tambm englobar a parte humana, psquica, comportamental e estrutural do profissional que exercer a referida funo. Mesmo que o mdico, em nosso caso especfico, tenha as atribuies de personalidade, intelecto, inteligncia emocional e dom vocacional para exercer com brilhantismo a atividade de perito mdico, no nos esqueamos de que o homem um todo complexo.
* Especialista em Psiquiatria Clnica e Legal/Forense, atuando na rea da Percia Mdica Previdenciria e Forense, como assistente tcnica, ou perita de Juzo, desde 1983, em Medicina do Trabalho e Sade Ocupacional, desde 1985, e em Hipnose Mdica, desde 1998. Psicanalista clnica, com diversos cursos de extenso na rea comportamental, terapias breves e anlise transacional. Formada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense, em 1977. Professora de cursos de ps-graduao e graduao em Psicanlise Clnica.
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Exercer bem uma funo, profisso ou atividade passa pela satisfao pessoal e profissional implcitas neste desempenho, pelo reconhecimento afetivo e emocional, condies ambientais, retorno material que a instituio mantenedora oferece e pelo respeito, moral e autoestima elevada e valorizada para que o profissional, juntando o dom e o perfil s condies dignas e satisfatrias de execuo de seu trabalho, possa dele extrair a maior produtividade possvel e gerar bons resultados em relao s metas que precisa atingir. Como este livro destina-se aos colegas mdicos, peritos ou no, e, sendo peritos, abrangendo todas as reas da atuao mdicopericial, procurarei traar um perfil nico e amplo, no qual o leitor possa melhor compreender a personalidade base do perito mdico, independente da rea em que atue. Tentarei colocar o mximo possvel de esclarecimentos das dificuldades no exerccio da funo, das dvidas e mal-entendidos que fazem com que esta especialidade seja ainda to mal compreendida, em qualquer das reas de atuao mdico-pericial. Nossa inteno, ainda, levar aos colegas mdicos que desejam exercer atividades periciais, em particular legais, forenses ou previdencirias, um apanhado geral das atribulaes e das responsabilidades de que estaro imbudos no exerccio desta nobre, todavia, espinhosa atividade. Aos colegas mdicos peritos ainda novos em seus cargos e atualmente so muitos os que ingressaram na Previdncia Social , que este traado de perfil possa ajud-los a centrar-se de forma mais ntima na estrutura psicolgica, humana e social dos atributos, qualidades e tambm das dificuldades que integram a rotina desta atividade instigante e desafiadora: a percia mdica. Ao trmino da leitura desta obra, que os colegas mdicos das reas no periciais tenham sobre ns, peritos, uma viso mais compreensiva, mais prxima e clara de nossa misso, sempre lembrando que, antes de tudo, somos todos mdicos, exercendo, no importa em que rea ou especialidade e quo diferentes estas possam ser, o sacerdcio da medicina com responsabilidade, humanidade e compaixo pelo prximo.
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Consideraes gerais
Encontramos as seguintes definies para as palavras perito e perfil: Do latim peritus, -a, -um. Que tem experincia, conhecedor. Perito: 1. Que ou aquele que se especializou em determinado ramo de atividade ou assunto; 2. Que tem experincia ou habilidade em determinada atividade; 3. Diz-se de ou tcnico nomeado pelo juiz ou pelas partes para que opine sobre questes que lhe so submetidas em determinado processo (HOUAISS, 2001, p. 2.191). Perito: 1. Experimentado, experiente, prtico; 2. Sbio, douto, erudito; 3. Hbil, sagaz; 4. Aquele que sabedor ou especialista em determinado assunto; experto 5. Aquele que nomeado judicialmente para exame ou vistoria (HOLANDA, 2002, p. 529). Perfil: 4. Descrio de uma pessoa em traos que destacam suas caractersticas bsicas (HOUAISS, 2001, p. 2.186).

Consideraes sobre a percia mdica

Por no termos nossa rea de atuao pericial reconhecida como matria curricular, ningum sai da faculdade como perito mdico. Mesmo os que seguem a Medicina Legal, para tornarem-se peritos legistas aps concurso pblico, tm que obter um treinamento mais especializado na instituio pblica onde exercero a funo. Assim tambm ocorre na percia previdenciria, forense/legal ou securitria. Nos longos anos de escola mdica cursamos, em carter obrigatrio, vrias matrias, especialidades da Medicina, e sempre encontramos a que melhor se encaixa em nosso temperamento, perfil ou ideal. Por vezes, nos apaixonamos por mais de uma delas e essa diversidade o que cria o encanto de, numa mesma profisso, termos to diferentes tipos de atuaes, especialidades, caminhos e escolhas. Assim, para as inmeras especialidades mdicas temos um perfil prprio nas peculiaridades que estas exigem, quer a Clnica Geral, a
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Cirurgia, a Psiquiatria, a Pediatria e tantas outras que, com certeza, reuniro profissionais de perfis totalmente diversos, apesar de mdicos. A especialidade percia mdica exige um perfil prprio, um tipo de personalidade, temperamento e carter peculiares ao mdico que a pretende exercer. Na definio da palavra perito vimos que este especialista ter que deter conhecimentos especiais e minuciosos, gostar de estudar leis e decretos muitas vezes de reas diversas medicina, pois, sem dvida, a atividade pericial interdisciplinar com a Administrao, com o Direito, com a Biologia, com a Fsica (na rea de Medicina Legal, por exemplo), exigindo de quem pretende seguir este caminho interesses outros que no os somente relacionados s disciplinas mdicas. Como bem define Paulo Gonzaga, nobre colega mdico perito do INSS: A percia mdica a difcil rea da Medicina que no se aprende nas faculdades tradicionais, mas na faculdade da vida diria, acumulando conhecimentos da Medicina e do Direito. Realmente, esta uma definio extremamente verdadeira quanto atividade mdico-pericial, que mista, complexa, multidisciplinar, com implicaes legais, forenses, previdencirias, trabalhistas e socioeconmicas, porm, e acima de tudo, uma atividade mdica. O candidato a perito mdico, e o perito mdico em exerccio, deve ter plena conscincia desses conceitos e refletir sobre os mesmos para avaliar, assim como fez na escolha de sua especialidade: Ser que quero ser perito? Tenho o perfil, vocao e atributos essenciais a essa especialidade?. Com grande propriedade, a Associao Nacional de Mdicos Peritos da Previdncia Social (ANMP) criou seus logotipos com imagens muito elucidativas, nas quais o smbolo da medicina, o basto de Asclpio, est interligado ao smbolo do Direito, da Justia, da lei, da investigao, lembrando ao perito mdico a complexidade e interdisciplinaridade de sua misso.

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Figura 1 Basto de Asclpio interligado ao smbolo do Direito, da Justia, da lei, da investigao.

Atributos importantes ao perfil do perito mdico de forma global

Como existem as modalidades periciais previdenciria, administrativa, securitria, mdico-legal e forense/judicial claro que alguns requisitos e caracteres sero mais importantes para alguma rea pericial em particular, contudo este um perfil base para o exerccio da especialidade mdico-pericial, especialmente no que concerne ao lado psicolgico humano, comportamental e de afinidade intelectual. Podemos relacionar os seguintes fatores como necessrios, e alguns at indispensveis, ao perfil do perito mdico, devendo integrar sua formao, qualificao e temperamento: slida formao clnica, mesmo no sendo a Clnica Geral sua rea de atuao especializada; curso de especializao em Medicina do Trabalho/Sade Ocupacional; curso/especializao ou domnio de conhecimentos na rea de percia forense/legal; domnio amplo e atualizao constante da legislao pertinente sua rea de atuao (forense, previdenciria, mdicolegal etc.);

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 estar sempre atento aos atos, portarias, decretos e tudo o mais que seja concernente aos pilares legais e administrativos da atividade mdico-pericial; conhecimentos de informtica, pelo menos no tocante aos sistemas habituais para a execuo de suas atribuies; ser participativo e interessado nos treinamentos e atualizaes ministrados por seu rgo gerencial/mantenedor; ser imparcial, isento de preconceitos, resolutivo e independente no sentido decisrio; assumir suas decises embasado na segurana que provm de domnio e conhecimento na rea de atuao e no apuro de sua tcnica; elaborar seus laudos/relatrios/pareceres de forma clara, objetiva, resolutiva, concisa e coerente com o que ir, ao fim, concluir, de modo a no deixar dvidas ou questionamentos pendentes. Lembrar que uma concluso mdico-pericial sempre tem implicaes legais, administrativas, previdencirias ou criminais, sendo de suma responsabilidade para o perito a emisso de suas opinies nos laudos, pareceres e relatrios que vier a emitir; jamais basear suas concluses em suposies, probabilidades ou possibilidades. Na atividade mdico-pericial no h lugar para o eu acho que..., pode ser que.... Fundamentar seu trabalho em fatos concretos, situaes objetivas, no dando margem a interpretaes duvidosas e/ou inconsistentes; comunicar-se e expressar-se com serenidade, clareza, ponderao e equilbrio; saber a medida certa entre a razo e a emoo; manter o humanismo inerente ao exerccio da medicina, contrabalanceado com o distanciamento emocional necessrio execuo do ato mdico pericial;

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 ser justo e seguir sua conscincia. Ter sempre bom-senso frente a qualquer deciso; procurar cultivar em seu local de trabalho um bom relacionamento interpessoal com os colegas mdicos e com o pessoal administrativo; lembrar que o periciando, na quase totalidade, no sabe a funo exata do exame pericial ou, se sabe, no gosta deste tipo de exame que , por fora da funo pericial, um exame no assistencialista, seja na percia previdenciria, num exame de corpo de delito, num exame pericial forense etc.; o perito mdico no tem pacientes, mas sim periciandos, examinandos, autores, segurados, vtimas, rus e outras denominaes, dependendo da rea de sua atuao. Por isso, deve exercer a arte do ouvir e explicar, dentro do possvel, a finalidade do ato pericial, que foge rotina da consulta mdica e da relao mdico-paciente habitual nas outras especialidades da medicina; nunca abrir mo de um exame fsico/psquico/anatmico/ mdico-legal apurado e preciso para formar sua opinio sobre base slida; abster-se ao mximo de comentrios diante do segurado sobre o laudo pericial anterior, o atestado do mdico ou profissional de sade que assiste o paciente que est sendo periciado (fisioterapeuta, psiclogo e outros) e os exames complementares apresentados; ser o mais tcnico e isento possvel, guardando seus comentrios para depois, caso necessrios, em ambiente protegido e tico; o perito mdico deve ter conhecimento pleno do Cdigo de tica Mdica vigente e das resolues e atos do CFM e dos conselhos regionais, particularmente dos artigos e atos inerentes sua rea de atuao. Com pertinncia ao perfil do perito mdico, no podemos deixar
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de ressaltar, no caso do perito legista e/ou criminal, que grandes mudanas e evolues ocorreram na rea da Medicina Legal, exigindo do perito constante atualizao e novos conhecimentos, alm de adaptao s condies psicossociais no que concerne ao aumento desenfreado da violncia e de tipos de crimes que no passado no eram de relevncia ou at mesmo no existiam. O desmesurado aumento dos acidentes de trnsito, das mortes trgicas de crianas e jovens, dos bitos por ingesto de drogas, das balas perdidas, das chacinas e extermnios, pelo menos nos grandes centros, vm elevando a demanda de trabalho do mdico-legista de forma acentuada e dele exigindo maior equilbrio psicolgico ante a perverso cada vez mais grave dos tipos de crime. Em paralelo, os grupos de direitos humanos tm conseguido excelente trabalho ao atuarem nas denncias de agresses a mulheres, idosos e crianas, de crimes sexuais, enfim, tudo o que havia mas no era denunciado, demandando, em decorrncia, maior esforo e sobrecarga dos peritos legistas quanto aos exames de corpo de delito e afins. A evoluo da cincia mdica na Gentica e Toxicologia forense, entre outros progressos cientficos atuais, exigiro do perito legista atualizao, informao, interesse pelo novo e, tambm, adaptao psquica a nova organizao social no que se refere ao crime e violncia em suas mais diversas modalidades.

O perito mdico previdencirio

Por definio, perito mdico o profissional especializado que, dentro da estrutura previdenciria, tem a misso de avaliar as condies de sade do periciando/segurado, correlacionando-as com a existncia de incapacidade laboral e, caso esta exista, definir objetivamente o grau dessa incapacidade e o tempo de afastamento pertinente ao quadro incapacitante, sempre relacionado com a atividade laborativa e a legislao prpria.

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No caso da percia mdica previdenciria, o periciando/examinando denominado segurado. O perito mdico no examina o segurado com a finalidade de assistilo ou medic-lo. O profissional imbudo da funo pericial est a servio de uma autoridade, de um ministrio com uma legislao prpria, e o ato pericial faz parte de um sistema que, se concessrio, gerar benefcios pagos com a disponibilizao de verbas pblicas, do errio pblico. O perito mdico no deve negar o que legtimo e nem conceder o que no devido e no seu (BRASIL, 1993). O profissional deve ter sedimentado que, para executar seu trabalho com probidade e correo, jamais poder se esquecer dos trs pilares que regem a percia mdica previdenciria: as alteraes mrbidas, a doena; a atividade profissional/cargo/funo laborativa; o enquadramento na legislao previdenciria pertinente e vigente poca do exame. Logo, importante ressaltar que, no exerccio pericial, o fato de existir doena no significa que exista incapacidade laborativa, necessidade de afastamento do trabalho e enquadramento no benefcio pleiteado pelo segurado.

A posio conflituosa entre a atividade mdico-pericial e a medicina assistencial: influncia na estrutura emocional do perito mdico
No dia a dia do perito mdico no h como negar o conflito entre a atividade mdico-pericial e a do mdico assistente. Ambos so mdicos, exercem nobilssimas funes, mas estas divergem profundamente quanto s finalidades, objetivos e metas a cumprir. A percia mdica, com seus trs pilares bsicos e inflexveis a doena, a atividade laboral e a lei , caminha por vezes em sentido contrrio viso mdico-assistencial do ser ou estar incapaz, sem que nenhum dos dois lados esteja errado. A diferena reside no objetivo do paciente ao procurar o mdico assistente e no objetivo do segurado, que no o procura, porm, por fora de lei,
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 obrigado a ser examinado por um mdico perito para obter ou no o que requereu Previdncia Social. A relao do paciente com o mdico assistente de confiana, lealdade, empatia e franqueza desarmada e humanizada. O ideal comum, o objetivo, o restabelecimento ou a manuteno da sade. Este o benefcio-alvo: a preveno, a cura ou a melhora do paciente. A relao do segurado com o perito mdico de desconfiana, de defensiva, dissimulada, de antipatia. No h caminho conjunto, no h ideal comum. O objetivo-alvo, o que o segurado deseja, no a preveno, a cura ou o restabelecimento da sade, mas sim outras formas de benefcio, com compensaes socioeconmicas e laborais pertinentes ou no. A atuao mdico-pericial exercida segundo o controle legal de uma autoridade central, no caso o INSS, caso admita a incapacidade do segurado, gerar benefcios pagos com a verba pblica. Porm, caso discorde da incapacidade, pode gerar processos judiciais, trabalhistas ou recursos administrativos, entre outros meandros da lei. de suma importncia ressaltar que o perito mdico no o responsvel pela concesso do benefcio pleiteado pelo segurado. O exame mdico-pericial e sua concluso so apenas parte do processo concessrio. No nos esqueamos do pilar legal a nortear se haver concesso do benefcio requerido. O perito no d ou nega, ou corta ou tira o benefcio, ele atesta, conclui, em seu laudo/parecer, se h ou no incapacidade do ponto de vista mdico-pericial. O segurado, a grande maioria da populao, a mdia e at muitos de nossos colegas mdicos no sabem disso. Cria-se, ento, uma situao perversa e maniquesta expressa nas afirmaes o perito mau e negou o benefcio, o perito bom e deu o benefcio. Como se do profissional dependesse todo o processo concessrio... o que est longe da realidade. No I Congresso de Percia Mdica Previdenciria, realizado em maio de 2007, em Salvador (BA), o vice-presidente da ANMP, Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida, em sua palestra-debate no curso de
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Semiologia mdico-pericial, destacou as diferenas marcantes entre a atuao mdico-pericial e mdico-assistencial no tema Tcnicas de consulta em percia:
H uma situao conflitante e constrangedora entre a autoridade do mdico assistente e do mdico perito. H uma linha de tenso perene, que necessita de normatizao, de limites, de regras quanto posio de cada profissional quanto aos atestado emitidos. Achamos que o CFM e os conselhos regionais podem nos ajudar muito a mediar a organizar e arrefecer estes conflitos atravs de maior entrosamento entre estes canais mdico assistente/mdico perito, em prol de maior harmonia e coeso (ALMEIDA, 2007, p. 36) .

Reforando com um exemplo prtico quanto s interaes e intermediaes entre mdicos, relato uma experincia bem interessante e produtiva ocorrida no primeiro semestre deste ano, em nossa Gerncia (GEXNIT Niteri, RJ). Em virtude da grave situao na rea da Psiquiatria, quanto a atestados, desencontro de diagnsticos, diversidades de CIDs e outros problemas, a chefia da Gbenin realizou reunies e palestras esclarecedoras sobre a funo da percia mdica. Participei como psiquiatra da Gerncia, e os colegas assistentes do Sistema nico de Sade (SUS) da cidade de Niteri tambm compareceram, com grande representatividade e interesse, at mesmo cedendo espao para os encontros. Os mdicos assistentes tambm estavam vidos por orientaes, informaes e esclarecimentos de dvidas sobre a conduta mdico-pericial e nossos conceitos de invalidez, de incapacidade. Entretanto, medida que tudo ia sendo explicitado, as coisas tomavam uma posio de equilbrio. Achei interessante, do ponto de vista humano e de solidariedade aos colegas assistentes, saber que tambm so pressionados emocional e afetivamente, bem como ameaados e constrangidos por pacientes segurados que querem os atestados, solicitando que o assistente coloque CIDs que sabem que daro o benefcio!. Os colegas assistentes tambm tinham muitas histrias desagradveis para contar. Aps esses encontros, senti significativa melhora na relao entre os psiquiatras assistentes de Niteri e os peritos de nossa Gerncia. Em outra ocasio, abril de 2007, participei de reunio com a Gerncia
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Caxias, onde se encontravam psiquiatras do SUS, chefes de Caps, de ambulatrios, ONGs, representantes do Ministrio da Sade e do Ministrio Pblico, enfim, um encontro multidisciplinar, com timo proveito para todos. Fica aqui o relato dessas experincias e a sugesto de que este entrosamento se amplie. Contamos, tambm, para futuros projetos, com o CFM, que teve bela participao em nosso congresso ltimo, j citado, na pessoa de seu presidente, Edson Andrade, cuja palestra consta da revista da ANMP, ano I, no 2, p. 8. Esperamos que cada conselho regional apoie a categoria mdica em prol de uma classe unida e com ideais comuns, do bem-estar da populao e de nossa valorizao como profissionais da medicina, independente das especialidades exercidas.

Percia mdica previdenciria: uma carreira de risco

Por tudo o que at agora vimos, o perito mdico previdencirio, em sua rotina, h que ter um equilbrio psquico invejvel e serenidade a toda prova. H que ser corajoso e determinado, caso contrrio, com certeza, no suportar os riscos que a cada dia se avolumam num crescendo. Rotineiramente, h segurados descontentes com o no reconhecimento de sua incapacidade, ou com seus pleitos negados por fora da lei. As presses so imensas e somos agredidos verbal, moral e fisicamente, com frequncia assustadora. Como frases-chavo publicveis, cito algumas que, com certeza, a maioria dos peritos mdicos certamente j ouviu:
Ento, o senhor est dizendo que meu mdico no sabe nada??!! Meu doutor d aula e trabalha na faculdade tal, e o senhor? Vou contar para o meu mdico que o senhor disse que eu estou bom! Ento o atestado que eu trouxe pedindo minha aposentadoria no vale nada? Ah!, vou ao conselho! Vou processar o senhor.

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Meu doutor pediu seis meses de licena, e o senhor me d um ms? Vou ao conselho, vou processar o senhor. A senhora o qu? mdica mesmo? Chama um doutor a! Se o senhor me tirar o benefcio no tenho nada para perder, a ns vamos acertar depois. Moa, voc nem mdica ... perita, no ? No sabe nada mesmo, s serve pra dar alta na gente. Estou recorrendo porque o perito muito mau e me deu alta. Olha, se eu no ganhar o benefcio, sua vida no vale mais nada, viu?

Parece cmico, mas trgico. O perito mdico previdencirio a todo momento agredido em sua moral, autoestima, brios sem contar as agresses fsicas e ameaas de morte, concretizadas ou tentadas, cada vez mais rotineiras em nosso exerccio mdico-pericial. Independente da vocao, perfil, atributos e qualidades bvio que o perito mdico previdencirio trabalha em carga de estresse mximo, inseguro e intranquilo. Destaque-se que a segurana a mola-mestra para o exerccio da atividade pericial. essencial para o bom andamento do exerccio desta funo que, urgentemente, a percia mdica previdenciria seja tratada como uma carreira de risco, inerente ao exerccio da profisso, com sistemas de segurana modernos e eficazes.

Fatores externos atividade mdico-pericial que influem negativamente na estrutura psquica e laboral do perito mdico
Alm do estresse e riscos inerentes ao exerccio da atividade mdicopericial, o perito mdico, em sua rotina, se v ainda mais pressionado por fatores externos, tais como: ausncia de informao quanto sua real funo populao, de forma clara e elucidativa, o que gera, em parte, as condutas hostis a que nos reportamos;
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 ausncia de informao e educao populacional quanto aos deveres a cumprir com a Previdncia Social para, ento, ter acesso aos direitos que vem reivindicar. Alie-se a tais problemas a crena de parte da populao de que a previdncia timo negcio no sentido do emprego complementar, ou seja, a cultura do vou me encostar no INSS, vou pegar o benefcio para completar minha renda; ou simplesmente que vejam o benefcio previdencirio como um salrio, um emprego. Essa mentalidade gera os simuladores, as situaes fraudulentas, fazendo com que o perito se veja, alm de suas atribuies, premido a atuar com desconfiana extrema e esprito policialesco, no temor de ser enganado, no zelo de seu perfil, ntegro e leal, por esse tipo de clientela que ainda, infelizmente, muito expressiva em nosso trabalho. So tambm fatores negativos o fato de conviver diariamente com situaes mdico-periciais que poderiam ser concludas e resolvidas, mas no o so, por falhas/deficincias do SUS. Ora so exames que levam meses para ficar prontos (isso quando possvel faz-los, como uma ressonncia magntica, por exemplo), ora so cirurgias eternamente adiadaspor falta de vagas e que devolveriam o segurado ao trabalho; outras vezes, a falta deste ou daquele especialista, no permitindo que o segurado se trate convenientemente e, no sendo culpa deste, a no melhora, a estagnao do quadro mrbido, repercutindo na manuteno de benefcios que poderiam ser curtos e resolutivos. Como podemos concluir, o perito mdico dever usar, no exerccio de sua atividade, os seus atributos mximos de bom-senso, justia, poder decisrio e resolutivo, iniciativa e conhecimento tcnico e legal apurado para lidar no apenas com os problemas inerentes ao seu desempenho, mas tambm com os fatores exteriores que muito prejudicam o bom andamento de seu trabalho, alm de contribuir para um desgaste psicolgico e moral que se soma ao do exerccio da funo em si.

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Linguagem corporal e expresso do perito mdico

No I Congresso de Percia Mdica Previdenciria, quando palestrei e debati com o ilustre professor e psiquiatra forense Jos Geraldo Taborda e com Everson Buchi, nobre colega perito mdico, sobre como identificar os simuladores, vrios colegas solicitaram que posteriormente eu falasse acerca do quanto a expresso e comunicao no verbal podem influir em nossa imagem e at provocar ou evitar agresses, ofensas e outras situaes inerentes relao humana. Assim como o paciente/periciando/segurado/vtima/ru/autor tem uma linguagem prpria, que no decorrer dos anos de experincia aprendemos a traduzir, tambm a temos e acho interessante, para todas as reas periciais e mdicos de forma geral, falar algo sobre o assunto. O grande mdico e escritor Pedro Nava dizia que o bom mdico um sujeito indiscreto, que com o olhar vive a abrir a correspondncia alheia. Como peritos e mdicos, j vimos o quanto nosso perfil tem de ser sereno, impassvel, isento e fleumtico. No de bom alvitre que o periciando, com o olhar, abra a nossa correspondncia. Devemos, mesmo com o emocional gritando dentro de ns seja pela compaixo, amor ao prximo, indignao ou revolta , manter o equilbrio e uma postura exterior imparcial e isenta. Diria que isso abrange o exerccio da medicina como um todo, diante dos quadros tristes, de desespero, dor e sofrimento com os quais o mdico se deparam diariamente. No toa somos proibidos de tratar de nossa parentela prxima ou periciar parentes ou amigos. A seguir, abordaremos algumas atitudes a serem observadas quando no exerccio de nossas atribuies. O ser humano tem seu mundo interno, inexpugnvel, seu eu interior, com base, sobretudo, em trs funes do seu psiquismo: o humor, a memria e o pensamento. S voc, querido colega que l estas linhas, sabe como est por dentro, como est seu humor. S voc sabe o que pensa e de que forma, com que sentimento, registrou na memria as situaes at agora vividas. Temos, porm, o ego, o eu exterior para o consumo do dia a
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dia que o que mostramos na relao superficial e necessria com o mundo circundante. Este ego, este eu externo, podemos manipular, maquiar, e, mesmo que internamente estejamos desequilibrados em nossas emoes, podemos, por necessidade, no caso do mdico, dissimular certas emoes que s nos levaro a conflitos e situaes de perigo, fragilidade ou constrangimento diante do periciando e do paciente. Para ilustrar como este domnio emocional importante conto a breve histria de um familiar que passava por grande depresso. Por ser parente, o encaminhei a um colega para tratamento psiquitrico. Quando meu familiar retornou, estava bem pior do que quando saiu. Revelou que o doutor era maravilhoso, humano, mas tanto, tanto que, no meio de seus relatos depressivos, confidenciou que tambm passava por situao similar. Abraou-o, chorando e lastimando a triste situao em que ambos se encontravam... No preciso contar a trabalheira que deu para consertar to grave estrago. Ouvi do familiar: Ora, se este mdico est igual a mim e atende to bem, at chorou comigo e tudo, para que vou me tratar?. Sabemos, por exemplo, que como mdicos psiquiatras, e no exerccio da psicoterapia, no devemos tratar casos onde tenhamos dramas e traumas pessoais no resolvidos, pois h o processo de transferncia que foi o que aconteceu na desastrosa consulta que lhes relatei. Os profissionais das reas de sade e segurana (mdicos, bombeiros, policiais etc.) tm de aprender a treinar o controle da emoo e dos sentimentos. So profisses estressantes, que lidam com violncia, mortes, catstrofes, sofrimentos fsico, social e moral, rejeio afetiva, antipatia, incompreenso populacional e da mdia e os mdicos peritos esto enquadrados neste perfil. O mdico perito deve ter cuidado no apenas com o que fala, mas como fala e com a entonao da voz. A rispidez, a agressividade velada, a ironia e a impacincia so sentimentos que no devemos demonstrar mesmo ante os casos que detectamos como indevidos, fraudados ou simulados, comuns nas percias previdenciria, securitria, criminal, legal. Nas percias legal e criminal os exames para avaliao de sanidade mental em criminosos psicopatas que nada tm de doena mental,
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mas a simulam so de tirar o profissional do equilbrio. Muitos dos exames de corpo de delito, em vtimas, geram pena e compaixo intensa. preciso ter realmente o controle emocional que o ego exterioriza, embora o eu interior sinta e vibre de forma diversa. Diro alguns: mas isso neurotizante! e quem disse que no o ? Por isso, devemos treinar tcnicas de controle mental para o exerccio de trabalho to desgastante sob o ponto de vista emocional. O corpo fala, e como! O periciando/segurado/ru/vtima/autor observa se voc est trmulo, se apresenta sudorese profusa, especialmente nas mos e rosto, sbito rubor nas faces, pernas inquietas, agitao na cadeira, muxoxos, caretas, expresso facial contrada, suspiros, enfim, sinais que a eles no passam despercebidos, e o pior: quem mais atenta para os mesmos no so as pessoas de bem, mas sim os fraudadores, os simuladores, os especialistas em mentir, enganar. Eles adoram nos provocar, querem exames rpidos, tumultuados, nervosos, com irritao, confuso... Contudo, nada desconcerta mais um simulador do que a nossa aparente fleuma, impassibilidade, a expresso corporal e facial neutra postura importantssima no perfil do perito mdico de qualquer rea. A conduta fria e impassvel, de forma geral, e o distanciamento psquico diante da provocao tambm desestimulam a agresso fsica. Os agressores, em geral, desencorajam-se diante de uma postura aparentemente firme, calma, conciliadora. Mostrar medo, raiva, irritao ou indignao, de forma objetiva e confrontadora, estmulo agresso, particularmente a fsica. No quero com este texto pedir aos colegas mdicos de todas as reas de atuao que se tornem monges tibetanos, mas podem acreditar que essas despretensiosas linhas so baseadas em estudos profundos e comprovados por mestres do comportamento humano, como Pierre Weil, Roland Tompakow, Cristophe Dejours, Ana Cristina Frana, elencados na bibliografia.

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Problemas na adaptao do novo perito mdico previdencirio

Nos ltimos meses, at julho de 2007, mais de trinta mdicos deixaram o quadro do INSS, a grande maioria constituda de mdicos novos no sistema. Desde 2005, o nmero de mdicos que abandonaram a percia previdenciria aps aprovao em concurso j excede 200 profissionais (ARGOLO, 2007, p. 43). No podemos, atribuir esta demanda apenas insegurana que ronda a atividade mdico-pericial. Os que tiveram a gentileza e pacincia de ler este captulo constataro que procurei traar um perfil do que ser um mdico perito, o que imbuir-se e integrar-se misso que, como vimos, no fcil nem leve. Se no temos a percia como especialidade mdica nas matrias curriculares, o mdico j formado e especializado em alguma rea da medicina resolve prestar concurso e ser um perito mdico, mas desconhece os atributos essenciais ao entrosamento e adaptao carreira pericial. Acredito que a criao de uma Diretoria de Percias Mdicas ordenaria melhor as atividades mdico-periciais com base em nosso conhecimento tcnico, experincia, perfil psicolgico para o trato direto com o mdico, com uma estrutura organizacional voltada ao perito mdico, evitando que este, aps o ingresso e treinamento, venha a desistir de suas funes.

O perfil do perito mdico e a repercusso da atividade em sua sade

O perito mdico trabalha em atividade de estresse permanente, seja pela insegurana nos locais de trabalho, seja pela atividade incompreendida e antipatizada, pela falta de retorno afetivo e emocional no exerccio da funo, por ter que equilibrar seu lado assistencialista e humanista com a frieza e rigidez dos dispositivos legais aos quais tem de obedecer e acatar, muitas das vezes penalizado e sofrendo com a situao social do periciando, porm respeitando os pilares laborais e legais que complementam a atividade e tendo de negar aquilo que no devido e no nos pertence a algum que no tem por lei o direito de obter o requerido.
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 comum a este tipo de perfil profissional o sofrimento de determinadas doenas agravadas pelo estresse crnico. Hipertenso arterial descompensada, distrbios do sono, gastrites, enxaqueca, ansiedade com irritabilidade e dores crnicas, em geral tensionais, osteoarticulares e musculares so bastante frequentes. Em mdicos legistas, quando exerci minhas funes periciais como psiquiatra da Percia do Estado do Rio de Janeiro, atendi casos de sndrome do pnico e depresso com condutas de isolamento, desmotivao, evitao. Em qualquer profisso/funo com perfil muito estressante e sem retorno emocional e afetivo sempre bom falar sobre a sndrome de burnout, sndrome do desgaste profissional, da queima de todo o potencial energtico e motivador para o exerccio da funo. O interessante a destacar que o profissional se vai tornando negligente, relapso, faltoso, desinteressado. Defende-se psiquicamente do desgaste com o afastamento, a frieza emocional e laboral que, numa rea como a pericial, obviamente ter repercusses bastante severas para si e para o trabalho como um todo. Em geral, esta frieza no trato humano se manifesta com ironia, deboche, arrogncia no trato com os colegas, os administrativos e o periciando. Se este profissional tiver tendncias compulsivas, provavelmente as seguir, sendo comum o excesso no tabagismo e lcool. A sndrome de burnout decorre da decepo, da desiluso, do desgaste com a rea profissional abraada. Quem a adquire o bom profissional que se queimou, desgastou at o extremo. Nos pases de Primeiro Mundo esta entidade nosolgica muito relevante nas empresas, pois em quantidade significativa sinal de que a empresa vai mal. No Brasil, comea-se a dar o valor devido a este quadro, que transforma profissionais produtivos e capazes em negligentes e relapsos. No conheo estatsticas nas atividades mdico-periciais desta doena para mensur-la, mas fica o alerta para que um caso de burnout possa ser identificado e tratado quando se apresente.

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Qualidade de vida para o perito mdico

Apesar de todas as nuances, complexidades e dificuldades relacionadas no decorrer deste captulo, como pontos a serem considerados para a vocao mdico-pericial para o perfil do perito mdico, creio que vrias medidas podem ser tomadas para que esta atividade, bela, instigante e desafiadora possa ser exercida de forma mais suave, mais humana e amena para o mdico que, mesmo gostando de sua funo e bem adaptado a ela, sofre com carncias e deficincias no de seu perfil, mas institucionais e que podem ser saneadas em prol da diminuio do estresse e aumento da autoestima do perito mdico. Tais medidas poderiam ser: condies de segurana nos locais de trabalho, permitindo que o perito trabalhe com tranquilidade, confiana e, consequentemente, com ndices reduzidos de estresse; condies ambientais, desde o mobilirio at os materiais, equipamentos e insumos necessrios a cada rea de atuao mdico-pericial o que aumenta a autoestima, o moral da equipe e evita doenas ocupacionais; condies salariais dignas que permitam ao perito a paz de esprito e tranquilidade pessoal e material para dedicao mxima funo exercida; treinamentos, capacitaes e atualizaes constantes fornecidas pelas prprias instituies em que o perito exera sua atividades; no caso especfico da percia mdica previdenciria, campanhas amplas de esclarecimento populao acerca do papel do perito mdico; uniformizao das condutas mdico-periciais mediante diretrizes e bases criadas por peritos mdicos que contribuam com sua experincia e motivao.

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Mensagem
Por derradeiro, desejo aos colegas mdicos peritos e classe mdica de forma geral que sejamos cada vez mais unidos e presentes em nossas lutas de classe por qualidade de vida e valorizao no s da percia mdica mas da medicina como um todo. Espero que nesses novos tempos, nesse novo sculo ao qual chegamos, nada embace o orgulho de sermos mdicos. Tenhamos esperana e confiana em dias melhores. Que as dificuldades e injustias sofridas por nossa classe sejam molas propulsoras para prosseguirmos em nossa jornada, rdua, espinhosa, porm iluminada por nossa vocao, pelo ideal que nos guiar sempre no exerccio honroso e sacerdotal da profisso querida! Acima de tudo, somos mdicos, sempre!

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Referncias
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Responsabilidade civil e penal do perito

Antnio Macena de Figueiredo*

Consideraes iniciais
O termo responsabilidade advm do latim respondere. Significa responder ou responsabilizar algum por seus atos danosos causados a outrem na relao interpessoal, social ou profissional. O profissional, sendo perito judicial ou oficial, alm do dever de observncia s regras gerais aplicadas a todos os cidados, deve observar as formalidades legais impostas pela lei e pelas normas disciplinares inerentes sua funo. Dias (1995) atribui responsabilidade o carter de consequncia de um comportamento: se for conforme a lei, no gera obrigao; se contrrio, acarretar sano ao agente. A responsabilidade , portanto, resultado da ao pela qual o homem expressa o seu comportamento em face do dever ou obrigao. da violao de um dever jurdico imposto pela norma que nasce a noo de responsabilidade. Essas imposies decorrem do princpio geral da ordem jurdica de que as pessoas so obrigadas a responder por seus atos, a fim de que sejam resguardados os interesses individuais e da coletividade. O objetivo da ordem jurdica proteger o lcito e reprimir o ilcito. Vale dizer: ao mesmo tempo em que a ordem jurdica se empenha em tutelar a atividade do homem que se comporta de acordo com o Direito, reprime a conduta daquele que o contraria (CAVALIERE FILHO, 2003, p. 24). Na esfera jurdica, objeto especfico de nossa abordagem, h um dever originrio cuja violao gera um dever jurdico sucessrio.
* Doutorando em Cincias da Sade na UnB, rea de concentrao Biotica. Mestre em Educao, rea de concentrao tica Profissional e Biotica. Especialista em tica Aplicada e Biotica pela Fiocruz. Ps-graduado em Administrao Hospitalar pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor de tica, Biotica e Legislao. Professor na UFF. Professor na Faculdade de Direito da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ. Advogado com rea de atuao em Direito Mdico/Civil/Penal. Enfermeiro.
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Embora no seja comum fazer a distino entre obrigao e responsabilidade, para a compreenso da origem do dever jurdico importante ter clara essa distino. A obrigao sempre um dever jurdico originrio, ao passo que a responsabilidade um dever jurdico sucessivo, pois consequncia da violao de uma obrigao. Se um perito, por exemplo, compromete-se a prestar um servio Justia, assume uma obrigao. Se no a cumprir nos devidos limites legais, violar o dever jurdico originrio, surgindo da a responsabilidade um dever sucessrio, isto , o dever de compor o prejuzo ou de suportar as sanes administrativa, civil ou penal correspondentes ilicitude do ato (CAVALIERE FILHO, 2003, p. 24). Assim, sempre que quisermos saber quem o responsvel teremos que identificar aquele a quem a lei imputou a obrigao, porque ningum poder ser responsabilizado por nada sem ter violado dever jurdico preexistente, afirma Cavaliere Filho (2003, p. 24). O Cdigo Civil, no art. 389, faz clara distino entre obrigao e responsabilidade: No cumprida a obrigao [obrigao originria], responde o devedor por perdas e danos [obrigao sucessiva], mais juros e atualizao monetria segundo ndices oficiais regularmente estabelecidos e honorrios de advogado. Genericamente, podemos dividir a obrigao do perito no exerccio de sua funo em duas partes: de natureza legal e de ordem tcnica. Na parte legal, alm do dever de observncia s regras processuais e legislaes especficas, o perito tambm est sujeito s responsabilidades no mbito disciplinar, civil e penal. Na parte tcnica so exigidos, alm das formalidades profissionais, o zelo pela boa tcnica e o aprimoramento, aspectos to necessrios ao desenvolvimento satisfatrio dos exames periciais no universo de suas especialidades. Sobre a responsabilidade disciplinar, segundo Stoco (2004, p.122) atinge to s o funcionrio pblico. Ocorre quando este desrespeita um dos deveres relativos ao cargo, contribuindo para comprometer o bom funcionamento do servio. Origina-se de ao ou omisso que o funcionrio (no caso, o perito oficial) pratique com quebra do dever do cargo. Em razo dela, fica sujeito penalidade de carter administrativo.
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Assim, o perito oficial, sendo funcionrio pblico, ser submetido s regras disciplinares da administrao pblica. Neste caso, a responsabilidade ser apurada por meio de processo administrativo, afirma Stoco (2004). A responsabilidade civil, por sua vez, decorre da ao ou omisso, dolosa ou culposa, cuja consequncia seja a produo de um prejuzo a terceiro ilcito civil, ao passo que a responsabilidade penal no tem por objetivo um dano causado ao particular, mas um dano causado ao grupo social, ou seja, que atinge a sociedade ilcito penal. Enquanto
a responsabilidade civil pretende reprimir o dano privado, restabelecendo o equilbrio individual perturbado, a responsabilidade penal tem a finalidade de restabelecer o equilbrio social perturbado indagando antes a imputabilidade do agente e da antissocialidade de seu procedimento (STOCO, 2004, p.121-2).

nessa linha que o tema ser abordado, isto , restringindo-se to somente aos aspectos legais afetos execuo do nobilssimo trabalho do perito, a comear por breve fundamentao terica sobre a responsabilidade civil, deveres de condutas e as possveis consequncias nas esferas civil e criminal decorrentes da inobservncia de suas obrigaes.

Fundamentos da responsabilidade civil

A noo de responsabilidade advm da imposio de uma obrigao e de suportar as sanes decorrentes da violao de um dever jurdico. Esta imposio obriga todos a responderem por seus atos, traduz a prpria noo de justia existente no grupo social, de onde se infere que a responsabilizao a traduo, para o sistema jurdico, do dever moral de no causar danos a terceiros. O ato jurdico ato de vontade, que produz efeitos de direito; ato ilcito tambm ato de vontade, mas que produz efeitos jurdicos independentemente da vontade do agente. O ato jurdico, segundo o Cdigo Civil, ato lcito, fundado em direito, ao passo que o ato ilcito constitui delito, que traduzido pela violao da lei civil ou penal (MONTEIRO, 1977).
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O sistema do novo Cdigo Civil, na Parte Geral, disciplina a matria dos Fatos Jurdicos, abrangendo o Negcio Jurdico (Ttulo I), os Atos Lcitos (Ttulos II) e os Atos Ilcitos (Ttulo III). Para Stoco (2004,p.122-3), o
ato ilcito no , propriamente, ato jurdico na medida em que viola direito alheio e pode causar prejuzo, posto que contaminado com alguns dos mais graves vcios da vontade e do consentimento: o dolo, a coao, a fraude e a culpa stricto sensu imprudncia, negligncia e impercia.

Sumariamente, a responsabilidade civil a obrigao que pode incumbir uma pessoa de reparar o dano causado a outrem por um fato seu, ou por um fato de terceiro ou de uma coisa dependente dela. Como assinala Silva (1999, p. 4), obrigao de reparar mediante indenizao quase sempre pecuniria, o dano que o fato ilcito causou a outrem. Noutros termos, exprime a ideia de obrigao, encargo, contraprestao designa o dever que algum tem de reparar o prejuzo decorrente da violao de um outro dever jurdico. Em apertada sntese, a responsabilidade civil um dever jurdico sucessivo que surge para recompor o dano decorrente da violao de um dever jurdico originrio (CAVALIERE FILHO, 2003, p. 24).

Classificao doutrinria
A responsabilidade civil comporta vrias classificaes de acordo com o contedo do ato, sua natureza ou forma. So elas: responsabilidade contratual, extracontratual, objetiva e subjetiva. A responsabilidade contratual quando duas pessoas celebram determinada obrigao e uma delas resolve no cumprir a sua parte, causando leso ao patrimnio da outra. A extracontratual ou aquiliana, como o prprio nome indica, uma categoria da responsabilidade civil que no advm de contrato. Neste caso no existe nenhum vnculo jurdico entre a vtima e o agente causador do dano, mas o agente responsvel porque infringiu um dever legal, causando prejuzo a terceiro embora o Cdigo de Defesa do Consumidor desconsidere essa classificao, por autorizar a inverso do nus da prova em benefcio do consumidor. Outra categoria de responsabilidade civil, de interesse mais direto s atividades profissionais do perito, denomina-se responsabilidade objetiva e subjetiva.
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A responsabilidade contratual est regulamentada no art. 389 do novo Cdigo Civil. A responsabilidade subjetiva nos artigos 186, 187, 951 a 954 e no pargrafo 4 do art. 14 do Cdigo de Direito do Consumidor. A responsabilidade civil objetiva est regulada no pargrafo nico do art. 927, inciso III, do art. 932 do novo Cdigo Civil, no pargrafo 6 do art. 37 da Constituio Federal de 1988 e no caput do art. 14 da lei consumerista. A responsabilidade mdica em geral subjetiva, conforme preceituam o art. 951 do Cdigo Civil e o pargrafo 4 do art. 14 da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990. Por conseguinte, so esses os mandamentos que regulam os mecanismos de responsabilidade civil nas hipteses de ocorrncia de danos causados a outrem no exerccio da atividade profissional do perito. Com base nesses dispositivos legais sero apuradas as responsabilidades do agente causador do dano, esteja o profissional liberal investido na funo de perito judicial ou oficial, bem como aquilatados o grau da responsabilidade civil e a aplicao da sano penal, sem prejuzo das demais responsabilidades no mbito tico-disciplinar. Vale registrar, ainda, que a responsabilidade civil pode ser classificada em direta e indireta: direta quando a conduta proveniente da prpria pessoa imputada pelo dano; e indireta se em funo de ato de terceiro vinculado ao agente. So requisitos indispensveis para configurar a responsabilidade civil a ao ou omisso, o dano, o nexo de causalidade e a culpa. Na responsabilidade subjetiva, a culpa do agente deve, necessariamente, ser averiguada. Distintamente, a culpa no constitui requisito nos casos de responsabilidade de natureza objetiva adiante abordados.

Requisitos da responsabilidade civil subjetiva

O Cdigo Civil brasileiro adotou a teoria subjetiva, erigida nos artigos 186, 927 e 951, que estabelece, como regra, que a responsabilidade civil surgir a partir da constatao da culpa, atingindo, portanto, o perito em virtude de uma conduta no cautelosa no desenvolvimento de suas atividades. Nesse sentido, ensina Stoco (2004, p.151) que o Direito Civil brasileiro estabelece que o princpio geral da responsabilidade civil, em direito privado, repousa na culpa.
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A culpa, como fundamento da responsabilidade dos profissionais de sade e, por extenso, da funo pericial, exige rigorosa apurao da conduta culposa sobre a figura das trs modalidades de culpa: a imprudncia, a negligncia e a impercia, incumbindo o nus da prova ao autor, com base no art. 333 do Cdigo de Processo Civil, quanto existncia do fato constitutivo do seu direito. Acorda a doutrina que no h responsabilidade sem prejuzo, dano: Em nenhum caso, a responsabilidade das pessoas fsicas ou jurdicas pode prescindir do evento danoso, seja ela subjetiva ou objetiva (STOCO, 2004, p.129). Outrossim, para que exista a responsabilidade civil subjetiva trs elementos so necessrios: o dano, tambm denominado prejuzo, que pode ser material ou moral; a culpa do agente, excluindo a culpa da vtima, eis que suprime o lao de responsabilidade entre a causa e o efeito; e um nexo de causalidade entre tais elementos (STOCO, 2004, p. 134).

Dano
Pode haver a responsabilidade sem culpa segundo preceito da doutrina objetiva , mas jamais haver responsabilidade sem dano. o que dispe o caput do art. 927 do Cdigo Civil: Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a reparlo (...). No entendimento de Varela (1977, p. 240), o dano toda leso nos interesses de outrem tutelados pela ordem jurdica, quer os interesses sejam de ordem patrimonial, quer sejam de carter no patrimonial. Em sentido amplo, ainda de acordo com Varela (1977), o dano vem a ser a leso de qualquer bem jurdico, e a se inclui o dano moral. Mas, em sendo estrito, dano , para ns, a leso do patrimnio; e patrimnio o conjunto das relaes jurdicas de uma pessoa apreciveis em dinheiro. O dano sempre indenizvel, salvo quando presente algumas das excludentes do nexo causal ou da responsabilidade. Isso ocorre nas trs hipteses seguintes: culpa exclusiva da vtima, fato de terceiro e caso fortuito e de fora maior. Tanto assim que, sem dano, no
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haver o que reparar, ainda que a conduta tenha sido culposa ou at dolosa (CAVALIERE FILHO, 2003, p. 88). O prejuzo no tem, necessariamente, que ser patrimonial, isto , violar direitos reais ou pessoais sofridos por qualquer das pessoas envolvidas no processo ou at mesmo o paciente decorrente de atos dolosos ou culposos do perito. Pode ser dano no material ou no patrimonial, ou seja, um dano moral violao de direitos de personalidade. possvel distinguir a categoria dos danos patrimoniais, de um lado, e dos danos extrapatrimoniais ou morais, de outro; respectivamente, o verdadeiro prejuzo econmico, o sofrimento psquico ou moral, as dores, as angstias e as frustraes infligidas ao ofendido (CAHALL, 1998, p. 19). Para Gonalves e Azevedo (2002, p. 275) o dano pode ainda ser direto ou indireto (ou reflexo) este tambm denominado como dano ricochete, isto , quando uma pessoa sofre o reflexo de um dano causado a outrem.

Culpa
A culpa, ainda que levssima, constitui o segundo elemento indispensvel configurao da responsabilidade subjetiva. Seja por ao ou omisso, a culpa em sentido estrito (imprudncia, negligncia e impercia) precisa existir. Para a caracterizao da responsabilidade profissional, uma dessas modalidades precisa estar presente no seu agir. Assim dispem os artigos 186 e 951 do Cdigo Civil e o pargrafo 4 do art. 14 do Cdigo de Defesa do Consumidor: Art. 186 Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito e causar dano de outrem, ainda, que exclusivamente moral, comete ato ilcito. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se no caso de indenizao devido por aquele que, no exerccio de atividade profissional, por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho.
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Art. 951

Percia mdica

4 do art. 14 da Lei n 8.078/90 - A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais ser apurada mediante a verificao de culpa.

O ponto de partida da culpa a violao de uma norma de conduta em razo da falta de cautela ou do cuidado devido. Em se tratando da responsabilidade do perito, quer perito oficial ou auxiliar do juiz no exerccio de sua funo, o dever de cautela decorre de dois aspectos distintos. O primeiro de ordem tcnica, em que so exigidas algumas formalidades necessrias para o desempenho satisfatrio de sua funo o que significa que o profissional deve ser prudente, cuidadoso e conhecedor de seu ofcio; o segundo refere-se aos aspectos legais de sua atuao, pois a inobservncia das disposies legais atinentes a essa nobilssima funo poder ter reflexo na esfera das responsabilidades disciplinar, civil e criminal, podendo incorrer em violao de norma de ordem legal pois, alm da funo pericial, submete-se ordem civil, penal e disciplinar, sujeito, portanto, s regras disciplinares judicirias. Assim dispe o art. 275 do Cdigo de Processo Penal (CPP): O perito, ainda quando no oficial, estar sujeito disciplina judiciria. Os peritos so distinguidos na lei dos serventurios e dos funcionrios da Justia, mas no deixam de ser auxiliares eventuais da Justia, estando, assim, por fora de lei, sujeitos disciplina judiciria, uma vez que extensivo ao perito o disposto nos artigos 105, 112 e 280 do CPP, que dispem sobre a aplicao, aos juzes, da suspeio e demais sanes disciplinares: Art.105 As partes podero tambm arguir de suspeitos os peritos, os intrpretes e os serventurios ou funcionrios de justia, decidindo o juiz de plano e sem recurso, vista da matria alegada e prova imediata (...). O juiz, o rgo do Ministrio Pblico, os serventurios ou funcionrios de justia e os peritos ou intrpretes abster-se-o de servir no processo, quando houver incompatibilidade ou impedimento legal, que declararo nos autos. Se no se der a absteno, a incompatibilidade ou impedimento poder ser arguido pelas partes, seguindo-se o processo estabelecido para a exceo de suspeio (...).
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Art.112

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Art.280

extensivo aos peritos, no que lhes for aplicvel, o disposto sobre suspeio dos juzes (MIRABETE, 2000, p. 334, 345, 612).

Quanto exteriorizao da conduta culposa, a falta de cautela caracteriza-se mediante a imprudncia, a negligncia e a impercia. A imprudncia a falta da cautela ou cuidado por uma conduta comissiva, positiva, por ao no agir do profissional, seja na qualidade de mdico em si ou investido na funo de perito (CAVALIERE FILHO, 2003, p. 56). J a negligncia expressa uma omisso, o descaso, falta de cuidado ou de ateno, inobservncia, geralmente o non facere quod debeatur, quer dizer, a omisso quando do agente exigia-se uma ao ou conduta positiva (STOCO, 2004, p. 136). A impercia, por sua vez, decorre da falta de habilidade no exerccio de atividades, caracteriza uma insuficincia de conhecimentos cientficos de habilidades tcnicas no atuar dentro da atividade profissional (CAVALIERE FILHO, 2003, p. 56). Nas modalidades de culpa denominadas como stricto sensu o agir inadequado ou equivocado, por fora de um comportamento no cauteloso do profissional. Embora o agente no tenha desejado o resultado lesivo, com a sua conduta no prudente, negligente ou imperita causou um prejuzo. A culpa pode ser classificada, segundo o grau, como culpa grave, leve e levssima. Ser grave se o agente atuar com grosseira falta de cautela, com descuido injustificvel ao homem mdio normal, imprprio ao comum dos homens. a culpa com previso do resultado, tambm chamada culpa consciente, que se avizinha ao dolo eventual do Direito Penal. Em ambos, h previso ou representao do resultado. A distino que no dolo eventual o agente assume o risco de produzi-lo, ao passo que na culpa consciente o agente acredita que o evento no acontecer. Haver culpa leve se a falta puder ser evitada com a devida cautela e ateno, com o cuidado prprio do homem comum, de um bnus pater familias. J a culpa levssima caracterizase pela falta de ateno extraordinria, pela ausncia de habilidade especial ou conhecimento singular (STOCO, 2004, p. 57).

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Nexo de causalidade
Por derradeiro, a indenizao s abarcar os danos causados pelo fato ilcito e pela conduta culposa se a ele estiver ligada por uma relao de causa e efeito, conhecida como nexo de causalidade. O nexo fundamenta-se na teoria da causalidade adequada que a prevalente no mbito da responsabilidade civil (diferentemente da responsabilidade penal, onde tem prevalncia a teoria da equivalncia dos antecedentes, por fora do art. 13 do Cdigo Penal) , restringido o conceito de causa, estabelecendo como tal apenas a condio que, formulado um juzo abstrato, apresenta-se adequada produo de determinado resultado. De acordo com essa teoria, causa o antecedente no s necessrio, mas tambm adequado produo do resultado. Logo, nem todas as condies sero causa, mas apenas aquela que for mais apropriada a produzir o evento (CAVALIERE FILHO, 2003, p. 68). Anote-se, porm, que no basta que o agente haja contra jus, isto , no se define a responsabilidade pelo fato de se cometer um erro de conduta. No basta, ainda, que a vtima sofra um dano, que o elemento objetivo do dever de indenizar. necessrio que, alm desses dois elementos, se estabelea uma relao causal entre a injuridicidade da ao e o mal causado, ou, na feliz expresso de Demogue (apud STOCO, 2004, p. 146), preciso que esteja certo que, sem este fato, o dano no teria acontecido. Em outros termos, a ligao ou a relao de causa e efeito entre a conduta e o resultado danoso. Resumidamente, mesmo que haja culpa e dano no existe a obrigao de reparar se entre ambos no se estabelecer uma relao de causa e efeito.

Requisitos da responsabilidade civil objetiva

A responsabilidade sem culpa ou objetiva surgiu da necessidade de se tentar reparar um possvel dano que, juridicamente, no seria possvel ser reparado com a aplicao da regra da responsabilidade subjetiva.
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Como bem acentua Stoco (2004), a teoria objetiva, em vez de exigir que a responsabilidade civil seja a resultante dos elementos tradicionais (culpa, dano, vnculo de causalidade entre uma e outra), assenta-se na equao binria cujos polos so o dano e a autoria do evento danoso. Sem cogitar da imputabilidade ou investigar a antijuridicidade do fato danoso, o que importa para assegurar o ressarcimento verificar se ocorreu o evento e se dele emanou o prejuzo. Em caso afirmativo, o autor do fato causador do dano o responsvel. Pelo fato de a responsabilidade ser presumida e nela no se cogitar a culpa do agente, transfere-se ao causador do dano o nus de provar, obrigando-o a demonstrar uma das causas excludentes da responsabilidade, ou seja, a culpa exclusiva da vtima, caso fortuito ou fora maior, circunstncias que arredam o nexo de causalidade. Somente nessas hipteses a obrigao de indenizar afastada. Os fundamentos da responsabilidade sem culpa encontram amparo no pargrafo 6 do art. 37 da Constituio Federal de 1988, no art. 43, no pargrafo nico do art. 927, no art. 932 do Cdigo Civil e, eventualmente, em legislao extravagante como exemplo da responsabilidade presumida dos fornecedores de produtos e servios, erigida no caput do art. 14 do Cdigo de Defesa do Consumidor. A excepcionalidade da teoria objetiva no Cdigo Civil a regra. Exemplo tpico a responsabilidade objetiva dos patres por atos praticados por seus empregados. Da mesma forma, as pessoas jurdicas de direito pblico interno so tambm civilmente responsveis por atos de seus agentes. Assim expressam o inciso III do art. 932 So tambm responsveis pela reparao civil: (...) O empregador ou comitente, por seus empregados, serviais e prepostos, no exerccio do trabalho que lhes competir, ou razo dele e o art. 43 As pessoas jurdicas de direito pblico interno so civilmente responsveis por atos dos seus agentes que nessa qualidade causarem danos a terceiros ressalvando direito de regresso contra os causadores do dano, se houver, por parte destes, culpa ou dolo. O simples ato lesivo causado vtima pela pessoa jurdica, por seu agente, faz emergir o dever de indenizao pelo dano pessoal ou patrimonial sofrido, independentemente da caracterizao da culpa.
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Neste caso, responder, objetivamente, a instituio estatal pelos atos comissivos de perito oficial nos casos de dolo ou culpa. Todavia, assegurado o direito de regresso contra o responsvel pelo ato danoso. o que prev o pargrafo 6 do art. 37 da Constituio Federal de 1988 (apud MORAES, 2002, p. 899): As pessoas jurdicas de direito pblico e as de direito privado prestadoras de servios pblicos respondero pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsvel nos casos de dolo ou culpa. Qualquer que seja a entidade estatal, esta responsvel pelos fatos ilcitos absolutos, como o so as pessoas fsicas e jurdicas. A culpa do agente causador do dano, por sua vez, ser discutida em um segundo momento, caso o Estado impetre ao de regresso. Sinteticamente, a responsabilidade do Estado se caracteriza pelo preenchimento dos seguintes pressupostos: que se trate de pessoa jurdica de direito pblico ou de direito privado prestadora de servios pblicos; que estas entidades estejam prestando servio pblico; que haja um dano causado a particular; que o dano seja causado por agente (a qualquer ttulo) destas pessoas jurdicas; e que estes agentes, ao causarem dano, estejam agindo nesta qualidade. Todavia, embora a obrigao da prestao jurisdicional seja de responsabilidade estatal, o perito oficial, como funcionrio pblico, no se exime da responsabilidade pessoal, cabendo ao rgo pblico o direito de regresso, sem prejuzo de outras sanes administrativas ou das previstas na lei penal.

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Excludente da responsabilidade
So excludentes da responsabilidade civil a culpa da vtima, a culpa concorrente, o fato de terceiro, o caso fortuito ou de fora maior e a clusula de no indenizar a qual, por sua vez, est relacionada ao campo da responsabilidade contratual. Culpa da vtima o art. 945 do Cdigo Civil determina que se a vtima tiver concorrido culposamente para o evento danoso, a sua indenizao ser fixada tendo-se em conta a gravidade de sua culpa em confronto com a do autor. Neste caso, afasta-se por completo a responsabilidade do agente, tendo em vista que foi mero instrumento do fato. Culpa concorrente neste caso, tanto o agente quanto a vtima agiram culposamente. Assim, apenas se atenua a responsabilidade, isto , divide-se o prejuzo entre os dois concorrentes. Fato de terceiro pode ser de qualquer pessoa alm da vtima. L-se no art. 930 do Cdigo Civil que: No caso do inciso II do art. 188 [leso a pessoa], e o perigo concorrer por culpa de terceiro, contra ele ter o autor do dano ao de regressiva para haver a importncia que tiver ressarcido ao lesado. Mas preciso que o terceiro seja uma pessoa por quem o agente deva responder, ou seja, empregador, prepostos ou mesmo pessoa jurdica de direito pblico ou privado. O terceiro, portanto, deve ser uma pessoa estranha, pois se houver qualquer relao causal entre o terceiro com a pessoa jurdica, no haver iseno. Caso fortuito ou de fora maior de acordo com o pargrafo nico do art. 393 do Cdigo Civil, verifica-se no fato necessrio, cujos efeitos no eram possveis evitar ou impedir. Noutras palavras, ato alheio vontade do agente ou das partes, num resultado lesivo pessoa. Com relao excluso da ilicitude penal, o art. 23 do Cdigo Penal preconiza: No h crime quando o agente pratica o fato: I em estado de necessidade; II em legtima defesa; III em estrito cumprimento do dever legal ou no exerccio regular de direito.
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O estado de necessidade aquela situao em que s possvel salvar ou aplacar um grave sofrimento mediante o sacrifcio de outro bem juridicamente protegido. A legtima defesa justifica-se quando, moderadamente, se faz uso dos meios necessrios para repelir injusta agresso, atual ou iminente, direito prprio ou de outrem. Por fim, quem cumpre um dever legtimo no pode, ao mesmo tempo, praticar ato ilcito, faltando assim a antijuridicidade, pois no h contradio na lei. Da mesma forma, a responsabilidade objetiva do Estado comporta as mesmas causas excludentes que atuam na desconstruo do nexo de causalidade. Nas sees a seguir, passaremos a examinar os deveres e responsabilidades do perito, quer investido na qualidade de perito oficial ou de auxiliar do juiz, sobretudo quanto aos aspectos civis e criminais de sua atuao, seja dolosa ou culposa.

Responsabilidade civil do perito

Deveres de conduta do perito
A noo de responsabilidade advm da imposio de uma obrigao, imposta pela lei. Descumprida essa obrigao, surge a responsabilidade. A consequncia a reposio do prejuzo ou aplicao de uma sano em virtude da violao do dever jurdico. No exerccio da funo pericial, so exigidos determinados deveres que, por sua vez, podero refletir nas duas esferas da responsabilidade: civil e penal. A partir do momento em que o perito nomeado pelo juiz, passa a ser considerado auxiliar da Justia, funcionrio pblico ou serventurio eventual. Com isso, lhe so assegurados no apenas direitos, mas, sobretudo, deveres dos quais um dos primeiros agir com imparcialidade. Conforme assinala Gomes (2004, p. 30), a funo do perito no ser advogado de defesa nem funcionrio do Ministrio Pblico:

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No defende nem acusa. Sua funo limita-se a verificar o fato, indicando a causa que o motivou. No exerccio de sua alta misso, pode proceder a todas as indagaes que julgar necessrias, devendo consignar, com imparcialidade exemplar, todas as circunstncias, sejam ou no favorveis ao acusado. Expondo sua opinio cientfica, o perito age livremente, senhor da sua vontade, das suas convices, no podendo ser coagido por ningum, nem pelo juiz, nem pela polcia, no sentido de chegar a concluses preestabelecidas.

Tal elevado grau de responsabilidade esta atividade pericial requer que o legislador tomou o cuidado de especificar os deveres do perito quer em funo estatal (nas percias criminais) quer como auxiliar da Justia (nas percias judiciais) para que se possa assegurar a imparcialidade na apurao da real verdade entre os envolvidos no processo: o juiz, o promotor, as partes, o perito e o advogado. Neste tpico, enumeramos os deveres de conduta mais gerais, procurando apenas mostrar como est disciplinada a funo pericial no Cdigo de Processo Civil. A disciplina da funo pericial penal ser tratada no prximo item, visto que a percia no mbito da justia criminal funo exclusiva do Estado. Por questo meramente pedaggica, agruparemos os deveres do perito em duas partes: uma legal e outra de ordem tcnica. Na parte legal da atuao do perito, alm dos aspectos relacionados aos deveres de conduta, ele tambm est sujeito s regras processuais civis. Com relao aos deveres e responsabilidades tcnicas, mesmo no se tratando dos aspectos legais propriamente ditos, torna-se necessrio inclu-los, visto que so formalidades relacionadas aos deveres de atualizao da atividade pericial. Como bem descreve Frana (2004, p. 151), quanto avaliao da responsabilidade do perito, seja nos conselhos profissionais, seja na Justia civil ou criminal, recomendam a doutrina e a jurisprudncia que se levem em conta os deveres de conduta do acusado. Dentre as regras de conduta, enumera Frana (2004, p. 151-4), quatro so imprescindveis quando da avaliao da responsabilidade do perito:

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 deveres de informao neste tipo de dever esto relacionados todos os esclarecimentos considerados necessrios e imprescindveis para o correto desempenho da elaborao de uma percia, especialmente se mais complexa, de maior intimidade e de risco/benefcio discutvel. O fundamento desses deveres so justificados pela existncia dos princpios da transparncia e vulnerabilidade da vtima e pela obteno do consentimento livre e esclarecido. Tal dever imprescindvel como requisito prvio para o consentimento e legitimidade do ato pericial. Considerando que princpio de direito ningum ser obrigado a produzir provas contra si, qualquer pessoa tem o direito de recusar um tipo de abordagem pericial, desde que traga algum prejuzo contra si, ressalta Frana (2004, p. 152); deveres de absteno de abuso tambm necessrio saber se o mdico perito agiu com a cautela devida e, portanto, descaracterizada de precipitao, inoportunismo ou insensatez. Tal fato se explica porque a norma moral exige das pessoas o cumprimento de certos cuidados, cuja finalidade evitar danos aos protegidos. Entre as condutas abusivas incluem-se as que atentam contra a dignidade humana, como desnecessariamente expor o paciente em certos procedimentos, que invadem a sua privacidade e lhe aviltam a imagem e a honra. Da mesma forma, constitui desvio de poder a quebra injustificada do sigilo pericial, pois o mdico tem o dever moral e jurdico de proteger as confidncias e tudo o mais de que teve cincia no exerccio de sua atividade profissional. deveres de vigilncia, cuidado e ateno na avaliao de um ato do profissional, numa ao pericial, quanto sua legitimidade e licitude, deve o perito estar isento de qualquer tipo de omisso que venha a ser caracterizada por inrcia, passividade ou descaso. Portanto, este modelo de dever o obriga a ser diligente, agir com cuidado e ateno, procurando, de toda forma, evitar danos ou prejuzos que venham a configurar atos negligentes. deveres de atualizao entre os deveres do perito encontra-se, em primeiro lugar, o de zelar pela boa tcnica, aprimoramento e atualizao do conhecimento tcnico e cientfico. Como bem acentua o eminente professor Genival Veloso de Frana (2004, p. 152), para o pleno e ideal exerccio das atividades m84
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dicas periciais no se exige apenas uma habilitao legal, h tambm de se requerer deste mdico um aprimoramento sempre continuado, adquirido atravs de conhecimentos recentes da profisso, no que se refere s tcnicas dos exames e dos meios modernos de diagnstico, sejam nas publicaes especiais, nos congressos, cursos de especializao ou estgios em centros e instituies de referncia. Considerando que a impercia caracteriza-se pela insuficincia de conhecimentos cientficos e de habilidades tcnicas no exerccio da atividade pericial, afirma ainda Frana (2004, p. 152): o que se quer saber se naquele discutido ato profissional poder-se-ia admitir a impercia. Se o profissional estaria credenciado, minimamente, para exercer suas atividades, ou se poderia ter evitado o engano, caso no lhe faltasse o que, ordinariamente, conhecido em sua profisso e consagrado pela experincia mdica.

Deveres relacionados s regras processuais civis

O regulamento da percia civil e, por conseguinte, os deveres processuais relativos atividade profissional do perito encontramse enumerados nos artigos 138, 145 a 147 e 420 a 439 do Cdigo de Processo Civil, a seguir relacionados. Dos deveres de impedimentos e suspeio do perito Conforme determina o art. 138, inciso III, do Cdigo de Processo Civil ( ao perito), aplicam-se os motivos de impedimento e de suspeio do juiz atuao do perito. Esses impedimentos esto previstos nos artigos 134 e 135. Portanto, dever do perito manifestar o seu impedimento. Art. 134 defeso ao juiz exercer as suas funes no processo contencioso ou voluntrio nos seguintes casos:

I de que for parte; II em que interveio como mandatrio da parte, oficiou como perito, funcionou como rgo do Ministrio Pblico, ou prestou depoimento como testemunha; III que conheceu em primeiro grau de jurisdio, tendo-lhe proferido sentena ou deciso;
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IV quando nele estiver postulando, como advogado da parte, o seu cnjuge ou qualquer parente seu, consanguneo ou afim, em linha reta; ou na linha colateral at o segundo grau; V quando cnjuge, parente, consanguneo ou afim, de alguma das partes, em linha reta ou, na colateral, at o terceiro grau; VI quando for rgo de direo ou de administrao de pessoa jurdica parte na causa. Pargrafo nico. No caso do no IV, o impedimento s se verifica quando o advogado j estava exercendo o patrocnio da causa; , porm, vedado ao advogado pleitear no processo, a fim de criar o impedimento do juiz. Art. 135 Reputa-se fundada a suspeio de parcialidade do juiz quando: I amigo ntimo ou inimigo capital de qualquer das partes; II alguma das partes for credora ou devedora do juiz, de seu cnjuge ou de parentes destes, em linha reta ou na colateral at o terceiro grau; III herdeiro presuntivo, donatrio ou empregador de alguma das partes; IV receber ddivas antes ou depois de iniciado o processo; aconselhar alguma das partes acerca do objeto da causa, ou subministrar meios para atender s despesas do litgio; V interessado no julgamento da causa em favor de uma das partes. Pargrafo nico. Poder ainda o juiz declarar-se suspeito por motivo ntimo.

A iniciativa, por parte do perito, de declarar seu impedimento de peculiar importncia porque, assim agindo, evitar que uma das partes envolvidas no processo possa questionar a suspeio, o que torna o fato mais grave, tendo em vista o no cumprimento de um dever tico e legal de ofcio. Entretanto, entendimento pacfico da jurisprudncia:
Sob pena de precluso, a suspeio do perito de ser arguida na primeira oportunidade em que a parte falar nos autos, aps ter cincia da nomeao (RT 497/104,601/148, RJTJESP 44/242, 89/296, JTA 88/131, 88/251, bem fundamentado), aps haver toma86
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do conhecimento do fato que autoriza a alegao de suspeio. Um exemplo ilustra a jurisprudncia: O mdico no pode ser perito de paciente seu, por fora do Cdigo de tica Mdica (JTAERGS 73/136) (NEGRO, 2006, p. 454).

Por outra parte, os assistentes tcnicos no esto sujeitos suspeio, conforme determina o art. 422: O perito cumprir, escrupulosamente, o encargo que lhe foi cometido, independentemente de termo de compromisso. Os assistentes tcnicos so de confiana da parte, no sujeitos a impedimento ou suspeio. No mesmo sentido preconiza a nota do STJ: No h mais suspeio nem impedimento de assistente tcnico (RSTJ 95/189; v. p. 191) (NEGRO, 2006, p. 235). Dever de no prestar informaes falsas O perito que, por dolo ou culpa, prestar informaes inverdicas responder pelos prejuzos que causar parte, ficar inabilitado por dois anos a funcionar em outras percias e incorrer na sano que a lei penal estabelecer (Art.147 do CPC). Do dever do cumprimento dos prazos De acordo com o art. 421 do CDC, aps nomeado o perito o juiz fixa de imediato o prazo para a entrega do laudo. Tal parmetro devido complexidade do exame. Mas, uma vez estipulado o prazo, se o perito julgar insuficiente, seu dever solicitar ao magistrado a sua prorrogao, pois dever do juiz conceder nova prorrogao, conforme o art. 432: Se o perito, por motivo justificado, no puder apresentar o laudo dentro do prazo, o juiz conceder-lhe-, por uma vez, prorrogao, segundo o seu prudente arbtrio. Entretanto, h um prazo que o perito no deve negligenciar o que precede a audincia de instruo e julgamento sob pena de processo administrativo disciplinar e multa, bem como o prazo de dez dias para os assistentes tcnicos apresentarem seus pareceres. Assim, disciplinam o art. 433, pargrafo nico, e o inciso II, pargrafo nico do art. 424: Art. 433
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O perito apresentar o laudo em cartrio, no prazo

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fixado pelo juiz, pelo menos vinte dias antes da audincia de instruo e julgamento. Pargrafo nico Os assistentes tcnicos oferecero seus pareceres no prazo comum de dez dias aps a apresentao do laudo, independentemente de intimao. Art. 424 O perito pode ser substitudo quando: (..) II sem motivo legtimo, deixar de cumprir o encargo no prazo que lhe foi assinado. Pargrafo nico No caso previsto no inciso II, o juiz comunicar a ocorrncia corporao profissional respectiva, podendo ainda impor multa ao perito, fixada tendo em vista o valor da causa e o possvel decorrente do atraso no processo.

Direitos do perito
Do direito de escusa do encargo dever do profissional escusar o encargo, desde que justificado no prazo legal. Poder alegar motivo legtimo, com fundamento no pargrafo nico do art. 146 do Cdigo de Processo Civil: Art. 146 O perito tem o dever de cumprir o ofcio, no prazo que lhe assina a lei, empregando toda a sua diligncia; pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legtimo. Pargrafo nico. A escusa ser apresentada dentro de 5 (cinco) dias, contados da intimao ou do impedimento superveniente, sob pena de se reputar renunciado o direito a aleg-la (art. 423). Nesse sentido, o art. 423 do Cdigo de Processo Civil diz: O perito pode escusar-se (art.146), ou ser recusado por impedimento ou suspeio (art. 138, III). Ao aceitar a escusa ou julgar procedente a impugnao, o juiz nomear novo perito.

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Constituem motivos legtimos para a escusa, entre outras justificativas, fora maior, em percia relativa matria sobre a qual se considere inabilitado para apreci-la, quer por falta de melhor domnio sobre o assunto controverso, quer o assunto no tenha pertinncia com a sua especialidade; versar a percia sobre questo a qual no possa responder sem grave dano a si ou ao seu cnjuge e parentes consanguneos ou afins, em linha reta, ou na colateral em segundo grau; versar a percia sobre assunto em que interveio como interessado e sobre os casos j relacionados no art. 138, inciso III, por imposio dos dispositivos precedentes. Pode, ainda, recusar o encargo de perito por motivo de impedimento, conforme as circunstncias descritas no art. 134 do CPC: for parte no processo; atuou no processo como mandatrio de uma das partes, oficiou como assistente tcnico, perito, promotor ou prestou depoimento como testemunha; quando estiver atuando no processo seu cnjuge ou qualquer parente seu, consanguneo ou afim, at o segundo grau; quando for rgo de direo ou de administrao de pessoa jurdica, parte na causa. Da mesma forma, pode alegar motivo de suspeio para escusar-se da percia, na forma do art. 135 do CPC, quando: amigo ntimo ou inimigo capital de qualquer das partes; algumas das partes for sua credora ou devedora, ou de seu cnjuge ou seu parente at o terceiro grau; for herdeiro de alguma das partes; receber presentes de uma das partes antes ou depois de iniciado o processo ou aconselhar alguma das partes sobre o objeto da percia; tiver interesse no julgamento ou favorecimento da percia em favor de uma das partes; declarar-se suspeito, ou seja, recusar o encargo de perito por motivo ntimo. Do direito aos honorrios periciais De acordo com o art.33 do Cdigo de Processo Civil, cada parte pagar a remunerao do assistente tcnico que houver indicado; a do perito ser paga pela parte que houver requerido o exame, ou pelo autor, quando requerido por ambas as partes ou determinado de ofcio pelo juiz.
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Pargrafo nico. O juiz poder determinar que a parte responsvel pelo pagamento dos honorrios do perito deposite em juzo o valor correspondente a essa remunerao. O numerrio, recolhido em depsito bancrio ordem do juzo e com correo monetria, ser entregue ao perito aps a apresentao do laudo, facultada a sua liberao parcial, quando necessria (MACHADO, 2006). O entendimento da jurisprudncia o seguinte, segundo deciso do TST (RR 913/2004-022-24-00.4):
Os honorrios periciais integram benefcios da justia gratuita, caso em que cabe ao Estado a responsabilidade pelo pagamento dos honorrios do perito. A Constituio Federal garante justia integral e gratuita a todos os cidados que no tm condies de arcar com as despesas processuais. Essa assistncia jurdica integral deve incluir tambm o custeio de prova tcnica (percia) quando esta necessria para a soluo dos conflitos. Com este entendimento, a Segunda Turma do Tribunal Superior do Trabalho manteve deciso que determinou Unio o pagamento de honorrios periciais numa ao envolvendo a Seara Alimentos e uma ex-empregada, em processo relatado pelo juiz convocado Mrcio Ribeiro do Valle.

No mesmo sentido, a Smula 256 do STF (honorrio sem pedido expresso) explicita: dispensvel pedido expresso para condenao do ru em honorrios, com fundamento nos arts. 63 ou 64 do CPC (MORAES, 2006, p. 2.812). Do direito de desempenho livre da funo pericial direito do perito ter acesso ao processo, podendo retir-lo da Secretaria da Vara para conhecer os fatos e o objeto da prova pericial, bem como deve ter acesso amplo e irrestrito ao local da percia e contato direto com as partes, advogados e assistentes tcnicos. Determina o art. 429 do CPC: para o desempenho de sua funo, podem o perito e os assistentes tcnicos utilizar-se de todos os meios necessrios, ouvindo testemunhas, obtendo informaes, solicitando documentos que estejam em
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poder de parte ou em reparties pblicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peas. Da mesma forma, para o fiel cumprimento de sua misso, o perito no deve aceitar qualquer tipo de ingerncia ou presso no seu trabalho que venha a comprometer a verdade dos fatos. Exemplificando, no razovel querer que o exame do preso que alega ter sido torturado seja feito nas dependncias da delegacia ou do presdio. As vtimas desse tipo de crime devem ser encaminhadas aos estabelecimentos de percias oficiais, como o Instituto de Medicina Legal e Instituto de Criminalstica, bem como o perito no deve aceitar com parcialidade que o exame seja feito na presena de policiais, pois sempre existe a possibilidade de intimidao da vtima (MAMEDE, 2005, p. 5). Do direito de reserva de prestar esclarecimentos Reservam-se, ainda, ao perito e ao assistente tcnico o direito de s prestar esclarecimentos a quem interessar, quando devidamente intimados e respeitados os prazos que a lei estabelece, segundo o pargrafo nico do art. 435. Art. 435 A parte, que desejar esclarecimento do perito e do assistente tcnico, requerer ao juiz que mande intimlo a comparecer audincia, formulando desde logo as perguntas, sob forma de quesitos. Pargrafo nico. O perito e o assistente tcnico s estaro obrigados a prestar os esclarecimentos a que se refere este artigo, quando intimados cinco (5) dias antes da audincia. Portanto, analisando o rol das prerrogativas do perito listadas no art. 429 do CPC, aps aceitar o encargo, conclui-se que ele poder utilizar-se de todos os meios legais, bem como os moralmente legtimos, mesmo no constantes do Cdigo de Processo Civil, para apurar e apreciar os fatos sobre os quais dever emitir a sua opinio.

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Fundamentos da responsabilidade penal

A finalidade do Direito Penal a proteo da sociedade, mais precisamente a defesa dos bens jurdicos mais relevantes e fundamentais. Para Noronha (1978, p. 12), o Direito Penal constitui um conjunto de normas jurdicas que regulam o poder punitivo do Estado, tendo em vista os fatos de natureza criminal e as medidas aplicveis a quem os pratica. No mesmo sentido, Jesus (1997, p. 5), citando Von Liszt, afirma que o Direito Penal o conjunto das prescries emanadas do Estado, que ligam o crime, como fato, a pena como consequncia. Para haver a responsabilidade penal, a conduta do agente deve infringir uma norma de ordem pblica, ou seja, de interesse para toda a sociedade, como exemplo qualquer ato lesivo vida, integridade fsica ou mental, honra, liberdade, aos costumes, sade pblica, ao patrimnio ou qualquer outra conduta tipificada no Cdigo Penal. Nesses casos, a consequncia a pena e no a indenizao pecuniria, como ocorre na responsabilidade civil.

Conceito e classificao dos crimes

Quanto ao conceito de crime, h diversas definies. Mirabete (1996, p. 21) apresenta trs definies doutrinrias: considerando o aspecto formal, crime uma conduta (ao ou omisso) contrria ao Direito, a que a lei atribui uma pena; sob a viso material, crime a conduta humana que lesa ou expe a perigo um bem jurdico protegido pela lei penal. qualquer fato do homem lesivo de um interesse que possa comprometer as condies de existncia, de conservao e de desenvolvimento da sociedade. Por ltimo, a doutrina finalista moderna tem considerado crime a ao humana, antijurdica, tpica, culpvel e punvel em resumo, crime um fato tpico e antijurdico. Quanto classificao, os crimes so definidos em dois grupos: dolosos e culposos. Diz o art. 18 do Cdigo Penal: I do crime doloso: quando o agente quis o resultado ou assumiu o risco de produzi-lo; II do crime culposo: quando o agente deu causa ao resultado por imprudncia, negligncia ou impercia. Como resultado, deve-se entender a leso ou o perigo de leso a um
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bem jurdico. Para a configurao da prtica criminosa, portanto, independe da leso in concreto, basta o risco de leso. A primeira parte do inciso I quando o agente quis o resultado denomina o dolo direto, isto , o agente realiza a conduta com o fim de obter o resultado. Exemplificando, na hiptese de falsa percia hiptese prevista no art. 342 do Cdigo Penal o perito deliberadamente teve a inteno de fazer uma afirmao falsa ou mesmo negar ou calar a verdade sobre fatos no laudo pericial, caso em que comete crime doloso: Art. 342. Fazer afirmao falsa, ou negar ou calar a verdade como testemunha, perito, contador, tradutor ou intrprete em processo judicial, ou administrativo, inqurito policial, ou em juzo arbitral. A segunda parte do inciso I trata do dolo eventual, pois o agente assumiu o risco de produzi-lo. Nessa hiptese, a vontade do agente no est dirigida diretamente para a obteno de um resultado concreto, mas ele aceita assumir o risco. Mesmo havendo uma previso em que o evento possa ocorrer, ainda assim ele assumiu o risco (MIRABETE, 1996, p. 136). O inciso II configura o crime culposo com a conduta voluntria (ao ou omisso) que produz o resultado antijurdico no desejado, porm previsvel e excepcionalmente previsto que pode, com a devida ateno, ser evitado.
Age com culpa quem realiza o fato legalmente descrito por inobservncia do dever de cuidado que lhe incumbe, de acordo com as circunstncias e suas condies pessoais e, no caso de represent-lo como possvel, se conduz na confiana de poder evit-lo (MIRABETE, 1996, p. 140).

Requisitos da responsabilidade criminal

Existem, no ilcito penal, os mesmos elementos caracterizadores dos demais tipos de atos ilcitos, mas com algumas peculiaridades: a ao ou omisso (conduta) deve ser antijurdica ( a contrariedade entre o fato concreto e o ordenamento jurdico como um todo) e tpica, ou seja, corresponde ao tipo penal, isto ,
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ao modelo de conduta definida na lei penal como crime ou contraveno; dolo ou culpa, sem possibilidade de haver hiptese de responsabilidade objetiva. Conduta dolosa (a conscincia e a vontade do agente) ou culposa (o resultado, a relao de causalidade e a tipicidade). Para cada um dos elementos caracterizados da conduta criminosa dolosos ou culposos existem requisitos especficos para que se configure o ilcito penal. So elementos do crime culposo: a conduta, a inobservncia do dever de cuidado objetivo, o resultado lesivo involuntrio, a previsibilidade e a tipicidade. A conduta ao humana a ao ou a omisso. Em si, a inobservncia do dever de cuidado objetivo no constitui conduta tpica porque se faz necessrio outro elemento do tipo culposo: o resultado. Porm, s haver crime culposo se da ao contrria ao cuidado resultar leso ou perigo de leso a um bem jurdico. Se, apesar da ao descuidada do agente, no houver resultado lesivo, no haver crime culposo. A previsibilidade a possibilidade de ser antevisto o resultado, nas condies em que o sujeito se encontrava. Nessas circunstncias exige-se que o agente pudesse prever o resultado de seu ato. A condio mnima de culpa em sentido estrito a previsibilidade; ela no existe se o resultado vai alm do previsto. A tipicidade diz respeito a ser o crime doloso ou culposo. Para identificar se o crime culposo, basta analisar a norma penal incriminadora, ou seja, se o Cdigo Penal faz referncia expressa culpa; em contraste, quando o Cdigo silencia a respeito da culpa, a modalidade dolosa. Exemplificando, no art. 129 do Cdigo Penal o tipo penal : Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem. O pargrafo 6 diz: Se a leso culposa: Pena deteno, de dois meses a um ano. Ao contrrio, observa-se que no crime de falsidade de percia (art. 342 do CP) nenhuma observao feita; portanto, tratase de um crime doloso. Relao de causalidade a ligao entre o comportamento humano e a consequncia da ao que resultou no dano, perigo de leso ou leso, ou seja, h uma relao de causa e efeito. necessrio ficar patente que a leso ou o dano foi consequncia daquele ato imprudente, negligente ou imperito, em se tratando das hipteses de crimes culposos.

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A teoria da equivalncia das condies ou equivalncia dos antecedentes a prevalente no mbito da responsabilidade penal, por fora da segunda parte do art. 13 do Cdigo Penal: O resultado, de que depende a existncia do crime, somente imputvel a quem lhe deu causa. Considerando causa a ao ou omisso sem a qual o resultado no teria ocorrido. Considera-se causa a ao ou omisso sem a qual o resultado no teria ocorrido. Tambm denominada teoria da conditio sine qua non. Para que se possa reconhecer essa condio utiliza-se o processo hipottico de eliminao, segundo o qual a causa todo antecedente que no pode ser suprimido in mente sem afetar o resultado (MIRABETE, 1996, p. 107). Dano ou perigo de dano nem sempre necessrio que dano se concretize, basta haver o risco de dano, como ocorre na tentativa de determinados crimes que pem em risco a incolumidade pblica. Sintetizando, para a existncia do crime faz-se necessrio que estejam presentes os seguintes elementos: a conduta (ao ou omisso), a antijuridicidade, a tipicidade, o dolo ou culpa, a relao de causalidade e o dano ou o risco. No crime culposo deve estar presente, ainda, a conduta, a inobservncia do dever de cuidado objetivo, o resultado lesivo involuntrio, a previsibilidade e tipicidade. E no crime doloso, a conscincia e a vontade do agente tero que estar presentes (MIRABETE, 1996, p. 96-140). Do exposto, conclumos que embora a responsabilidade penal possa ser entendida como a obrigao do agente em arcar com as consequncias jurdicas dos seus atos, no to simples a caracterizao de uma conduta criminosa, quer no mbito da responsabilidade mdica em si, quer no da responsabilidade pericial.

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Responsabilidade penal do perito

Deveres relacionados s regras processuais penais
Da incompatibilidade, impedimentos e suspeio do perito Assim como na rea processual cvel dever do perito abster-se de servir no processo quando houver incompatibilidade ou impedimento legal, fazendo-o por escrito nos autos ou em comunicao ao juiz, o art. 112 do Cdigo de Processo Penal prev: Art.112 O juiz, o rgo do Ministrio Pblico, os serventurios ou funcionrios de justia e os peritos ou intrpretes abster-se-o de servir no processo, quando houver incompatibilidade ou impedimento legal, que declararo nos autos. Se no se der a absteno, a incompatibilidade ou impedimento poder ser arguido pelas partes, seguindo-se o processo estabelecido para a exceo de suspeio.

Quanto suspeio do perito, na lei processual penal, por extenso, aquela aplicada ao juiz, conforme prev o art. 280 do CPP: extensivo aos peritos, no que lhes for aplicvel, o disposto sobre suspeio dos juzes. O dispositivo especfico relativo suspeio dos magistrados o art. 254 do CPC (MACHADO, 2006). Do dever de prestar compromisso O perito deve buscar desempenhar suas atribuies com o mximo de zelo e cumprimento aos preceitos e desempenhos tcnico e legal. Outrossim, o fato de o assistente tcnico no ser obrigado a prestar compromisso, por basear-se, exclusivamente, na confiana de quem o contratou, no o exime de desempenhar sua funo com o mesmo grau de responsabilidade do perito oficial ou dos auxiliares do juiz. Ressalve-se que no h a figura do perito particular ou assistente tcnico no processo penal. Diz o pargrafo 2o do art. 159 do Cdigo de Processo Penal: Os peritos no oficiais prestaro o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. Uma vez nomeado pelo juiz, por meio de petio, o perito deve manifestar a aceitao do cargo e firmar o seu compromisso,
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obrigando-se a assumir o dever de atender fielmente as disposies legais, ticas e deontolgicas atinentes realizao da percia. Ao contrrio dos peritos judiciais ou auxiliares do juiz, os peritos oficiais no esto obrigados a prestar compromisso, pois essa condio est implcita na investidura da funo de agente pblico. Do dever de elaborao do laudo minucioso O perito deve elaborar o laudo, minuciosamente, e entreg-lo no prazo de dez dias. Esse prazo, porm, pode ser prorrogado, em casos excepcionais, por requerimento do perito ao juiz o que se depreende da leitura do art. 160 do CPP e seu pargrafo nico. O laudo deve ser escrito de forma clara e objetiva, evitando-se o excesso de termos tcnicos para explicar o que houver, pois, ao contrrio do que muitos pensam, o exagero de terminologias tcnicas mais atrapalha do que ajuda. No se deve esquecer que os laudos so lidos pelos advogados das partes, pelo juiz e, muito provavelmente, pelos desembargadores de instncia superior, que no tm a obrigao de entender a terminologia especfica da medicina. Sendo prerrogativa das autoridades e das partes, dever do perito responder os quesitos (art. 160 do CPP), assim como jamais poder respond-lo aps ter analisado o contedo do laudo, sob pena de ferir o art. 181 do CPP. Conforme sublinhado por Gomes (2004), a funo do perito no ser advogado de defesa, nem funcionrio do Ministrio Pblico. Ele no defende, nem acusa. Sua funo limita-se a verificar o fato, indicando a causa que o motivou. Aps a confeco do laudo, o mesmo deve ser encaminhado ao juiz mediante petio. Sendo a percia um meio de prova admitida em Direito, o laudo ser juntado a outras provas nos autos, com a finalidade de formar a convico do juiz. Porm, o art. 182 do CPP prev que o juiz no ficar adstrito ao laudo, podendo aceit-lo ou rejeit-lo, no todo ou em parte (GOMES, 2004, p. 3). Dos deveres e formalidades aplicadas ao perito Por fim, os peritos, estando por fora da lei sujeitos disciplina judiciria, so obrigados a seguir algumas formalidades. Os peritos oficiais, no
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processo penal, em geral integram os quadros da Polcia Judiciria, os no oficiais, pessoas idneas nomeadas para prestar servios em cada processo em particular, esto igualmente sujeitos s regras da autoridade judiciria. Seguem, relacionadas entre os artigos 274 a 280 do CPP, as regras dos funcionrios da Justia: Art.274 As prescries sobre suspeio dos juzes estendem-se aos serventurios e funcionrios da justia, no que lhes for aplicvel. O perito, ainda quando no oficial, estar sujeito disciplina judiciria. As partes no interviro na nomeao do perito. O perito nomeado pela autoridade ser obrigado a aceitar o encargo, sob pena de multa de cem a quinhentos mil-ris, salvo escusa atendvel. Pargrafo nico. Incorrer na mesma multa o perito que, sem justa causa, provada imediatamente:
a) deixar de acudir intimao ou ao chamado da autoridade; b) no comparecer no dia e local designados para o exame; c) no der o laudo, ou concorrer para que a percia no seja feita, nos prazos estabelecidos.

Art.275 Art.276 Art.277

Art.278

No caso de no comparecimento do perito, sem justa causa, a autoridade poder determinar a sua conduo.

Art.279 No podero ser peritos: I os que estiverem sujeitos interdio de direito mencionada nos nos I e IV do art. 69 do Cdigo Penal; II os que tiverem prestado depoimento no processo ou opinado anteriormente sobre o objeto da percia; IIIos analfabetos e os menores de 21 (vinte e um) anos.

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Art.280

extensivo aos peritos, no que lhes for aplicvel, o disposto sobre suspeio dos juzes.

Dos deveres de no prestar informao falsa Se o perito causar algum dano ou prejuzo parte ou interessado, seja por dolo ou culpa, em face de informaes inverdicas ou dados que no correspondem realidade dos fatos ou emprego de frmulas ou elementos inidneos para chegar ao resultado pretendido, deve responsabilizar-se pelos prejuzos, alm de responder, na esfera penal, pelo crime de falsa percia art. 342 do Cdigo Penal.

Direitos do perito
Na esfera criminal, encontra-se o direito de proteo contra a desobedincia e o desacato. De acordo com o art. 327 do Cdigo Penal o perito detm determinadas prerrogativas legais, como, por exemplo, gozar das regalias do preceito do art. 330 do Cdigo Penal crime de desobedincia, ou seja, crime praticado por particular contra a administrao em geral. Considera-se crime de desobedincia: Desobedecer a ordem legal de funcionrio pblico: Pena deteno, de 15 (quinze) dias a 6 (seis) meses, e multa. De igual modo, aplica-se funo pericial o crime de desacato tipificado no art. 331 do Cdigo Penal: Desacatar funcionrio pblico no exerccio da funo ou em razo dela: Pena deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, ou multa. Portanto, quem desobedecer ou desacatar o perito, numa tentativa de dificultar ou interferir no trabalho pericial, comete crime.

Ilcitos do perito na esfera criminal

Sempre que a conduta dolosa ou culposa do perito enquadrar-se em uma norma jurdica penal, ser configurada e tipificada como crime. Todavia, h condutas que podero ser qualificadas, agravadas ou atenuadas, assim como h crimes que exigem do agente uma capacidade especial, tais como, por exemplo, ser funcionrio pblico. Neste caso, a prtica delituosa, com a consequente condenao, poder ter efeito sobre o cargo, a funo pblica ou o mandato eletivo, conforme preveem os artigos 92 e 295 do Cdigo Penal.
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Art. 92 So tambm efeitos da condenao: I- perda de cargo, funo ou mandado eletivo: a) quando aplicada pena privativa de liberdade por tempo igual ou superior a um ano, nos crimes praticados com abuso de poder ou violao de dever para com a Administrao Pblica. b) Quando for aplicada pena privativa de liberdade por tempo superior a quatro anos nos demais casos (...). Art. 295 Se o agente funcionrio pblico, e comete o crime prevalecendo-se do cargo [perito oficial], aumenta-se a pena de sexta parte.

As penalidades so ainda qualificadas pela lei penal, conforme veremos a seguir, na primeira parte do pargrafo 1 do art. 342 do CP. Acerca das infraes do perito propriamente ditas, nos artigos 342, 343 e 357 do Cdigo Penal esto delineados, de forma genrica, alguns delitos em que o profissional pode incorrer, indiferentemente de a funo pericial ser oficial ou judicial. O Cdigo Penal, a partir de 28 de agosto de 2001, passa a ser grafado por fora da Lei no 10.268/01, que veio a alterar dispositivos do Decreto-lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940, como segue: Os arts. 342 e 343 do Decreto-lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, passam a vigorar com a seguinte redao.

Falsa percia
Art. 342 Fazer afirmao falsa, ou negar ou calar a verdade como testemunha, perito, contador, tradutor ou intrprete em processo judicial, ou administrativo, inqurito policial, ou em juzo arbitral: Pena - recluso, de um a trs anos, e multa. 1o [1 parte] As penas aumentam-se de um sexto a um tero, se o crime praticado mediante suborno ou [2 parte] se cometido com o fim de obter prova destinada a produzir efeito em processo penal, ou [3 parte] em
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processo civil em que for parte entidade da administrao pblica direta ou indireta. 2o O fato deixa de ser punvel se, antes da sentena no processo em que ocorreu o ilcito, o agente se retrata ou declara a verdade.

A primeira parte do pargrafo 1 do referido dispositivo qualifica o crime pelo suborno; a segunda, qualifica pela natureza do processo e a terceira, quando for parte a respectiva entidade pblica em processo civil. Ressalve-se que o fato deixa de ser punvel se houver retratao, posio pacfica na jurisprudncia.

Corrupo ativa envolvendo a atividade pericial

Art. 343 c/c 333. Dar, oferecer ou prometer dinheiro ou qualquer outra vantagem a testemunha, perito, contador, tradutor ou intrprete, para fazer afirmao falsa, negar ou calar a verdade em depoimento, percia, clculos, traduo ou interpretao: Pena recluso, de trs a quatro anos, e multa. Pargrafo nico. As penas aumentam-se de um sexto a um tero, se o crime cometido com o fim de obter prova destinada a produzir efeito em processo penal ou em processo civil em que for parte entidade da administrao pblica direta ou indireta.

A conduta incriminadora dar (entregar, presentear), oferecer (por disposio) e prometer (garantir alguma coisa). Se o perito aceitar, incidir na previso do art. 343, porm, para quem ofereceu, independe a conduta de o perito aceitar ou no comete o crime de corrupo ativa.

Explorao de prestgio
Art. 357 Solicitar ou receber dinheiro ou qualquer outra utilidade, a pretexto de influir em juiz, jurado, rgo do Ministrio Pblico, funcionrio de justia, perito, tradutor, intrprete ou testemunha: Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa.
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Pargrafo nico. As penas aumentam-se de um tero, se o agente alega ou insinua que o dinheiro ou utilidade tambm se destina a qualquer das pessoas referidas neste artigo. Tratando-se de funcionrio pblico em geral, aplica-se o art. 332. No trfico de influncia, o elemento subjetivo a vontade de obter vantagem ou promessa desta, sabendo que no tem prestgio para influir no funcionrio ou que este no acessvel a suborno (TJSP, RT 519/319) (DELMANTO, 2006, p. 620).

Extravio de documento por perito

Qualquer extravio do processo ou de qualquer outro documento que estiver sob a guarda do perito de sua responsabilidade. Ser responsabilizado somente pela reorganizao do documento, pelos custos, pelos atrasos do processo e pelo prejuzo s partes. As partes podero mesmo process-lo por danos materiais e morais que porventura vier a acarretar. Alm disso, poder ser responsabilizado penalmente, nos termos do art. 314 do CP: Extraviar livro oficial ou qualquer documento, de que tem a guarda em razo do cargo; soneg-lo ou inutiliz-lo, total ou parcialmente: Pena recluso, de um a quatro anos, se o fato no constitui crime mais grave.

Crime de prevaricao cometido pelo perito

Prevaricar, nos termos do art. 319, retardar ou deixar de praticar, indevidamente, ato de ofcio, ou pratic-lo contra disposio expressa de lei, para satisfazer interesse ou sentimento pessoal. Pena deteno, de trs meses a um ano, e multa. Trata-se de crime prprio do funcionrio pblico, atingindo especialmente o perito oficial. Segundo o art. 327 do CP, considerase funcionrio pblico, para efeitos penais, quem, embora transitoriamente ou sem remunerao, exerce cargo, emprego ou funo pblica. Entretanto, h hipteses diversas includas no caput do art. 327 para a classificao como funcionrio pblico, como vereadores, escrevente
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de cartrios, serventurios da Justia, funcionrios de cartrios e peritos judiciais (STF, RT 640/349;TJSP, RJTJSP 170/293, RT 686/319, TAMG RT569/376) (DELMANTO, 2006, p. 578). O fato que, embora o perito judicial se submeta aos prazos do art. 433 do CPC para a entrega do laudo, de conformidade com a determinao do magistrado, no se configura prtica delituosa. o entendimento jurisprudencial:
No se configura prevaricao quando imputada a perito judicial, apenado na forma do art. 433, pargrafo nico, do CPC; ausncia de ressalva legal da cumulao das penalidades civil e criminal (STF, RT, RTJ 119/170) (DELMANTO, 2006, p. 568).

Diz o art. 433: O perito apresentar o laudo em cartrio, no prazo fixado pelo juiz, pelo menos vinte dias antes da audincia de instruo e julgamento. Pargrafo nico. Os assistentes tcnicos oferecero seus pareceres no prazo comum de dez dias aps a apresentao do laudo, independentemente de intimao.

Leso corporal em decorrncia de exame de corpo de delito

O art. 129 do CP disciplina a leso corporal: Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem. Pena deteno de trs meses a um ano. O delito de leso corporal pode ser conceituado como o dano ocasionado normalidade funcional do corpo humano, quer do ponto de vista anatmico, quer do ponto de vista fisiolgico ou mental (MIRABETE, 2000, p. 103). A dor fsica s, sem dano anatmico ou funcional, no constitui leso corporal (TACrSP, julgado 82/412. 76/343,67/261 e 394, RT 716/460). Entretanto, uma simples equimose, hematoma, j configura leso corporal leve (DELMANTO, 2000, p. 254). De forma que
a mais simples alterao, causada de maneira culposa ou dolosa, da estrutura anatmica, ou mesmo histolgica, de uma pessoa uma leso corporal. Um belisco (escoriao simples) ou um tapa (rubefao) o bastante para caracterizar uma ofensa integridade de outrem (FRANA, 2006, p. 72).

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Na realizao de um exame de corpo de delito, por exemplo, poder o perito incorrer em leso corporal culposa. Especificamente, na realizao de exame no introito vaginal para investigar se houve ou no conjuno carnal, por algum descuido, pode ocorrer tal incidente. Na evidncia de comprovao da culpa de alguma leso causada pelo profissional durante o procedimento investigativo, o mesmo encontrar-se- diante de um delito de leso corporal.

Violao do segredo na prtica da percia

Quanto violao do segredo, necessrio fazer uma distino entre o sigilo no exerccio da prtica mdica propriamente dita e o da atividade pericial. Tratando-se do sigilo da atividade pericial, temos algumas peculiaridades: o perito no o mdico do paciente. No havendo relao mdico-paciente, portanto, no h sigilo mdico quanto ao contedo da percia, salvo se o juiz decretar segredo de Justia. Nesse caso, no se aplica a regra do art. 154, mas sim do art. 325 do Cdigo Penal violao do sigilo funcional , assim como na esfera administrativa, tratando-se de juntas mdicas oficiais, aplica-se o art. 205 da Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990. Art.154 do Cdigo Penal: Revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena: deteno de 3 meses a 1 ano ou multa. Pargrafo nico. Somente se procede mediante representao. Art. 325 do Cdigo Penal: Revelar fato de que tem cincia em razo do cargo e que deva permanecer em segredo [caso em que o juiz poder decretar segredo de Justia], ou facilitar-lhe a revelao. Pena deteno, de seis meses a dois anos, ou multa se o fato no constituir crime mais grave. Ocorre que o sujeito ativo desse crime o funcionrio pblico.
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Para efeitos da lei, considera-se funcionrio pblico aquele que se enquadra na classificao do art. 327 e pargrafos 1 e 2 do CP. Diz o art. 327, caput: Considera-se funcionrio pblico, para os efeitos penais, quem, embora transitoriamente ou sem remunerao, exerce cargo, emprego ou funo pblica. Na esteira de Fragoso, ressalta Delmanto (2000, p. 577) que
alm de cargo ou emprego, a lei penal menciona funo pblica, com o que quis deixar claro que basta o simples exerccio de uma funo pblica para caracterizar, para efeitos penais, o funcionrio pblico.

Diz ainda o autor que esto includos na conceituao de funcionrio pblico os serventurios da Justia, os funcionrios de cartrios e os peritos judiciais ou auxiliares do juiz. Esta , portanto, a posio jurisprudencial. In verbis: , quando no exerccio da funo de auxiliar do juiz (TFR, Ap. 6.12, DJU 12.12.86, p.25160) (DELMANTO, 2000, p. 578). Do exposto, pode-se deduzir que nos casos de revelao de segredo indevido da funo pericial, no que se refere aos peritos judiciais ou oficiais, salvo posio em contrrio, aplica-se o art. 325 do CP. Em paralelo, tratando-se de sigilo na percia mdica das juntas de oficiais, poder ocorrer, isolada ou concomitantemente, infrao administrativa nos termos do art. 205 da Lei dos Servidores Pblicos. Esta a lio do insigne mestre Frana (2004, p. 71):
A percia mdica, quando da realizao dos exames em juntas oficiais, no tocante ao segredo mdico, est regulada pelo art. 205, da Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990, que assim estatui: o atestado e o laudo de junta mdica no se referiro ao nome ou natureza da doena, salvo quando se tratar de leses produzidas por acidentes em servio, doena profissional ou qualquer das doenas especificadas no artigo 186, pargrafo 1.

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Consideraes finais
A obrigao sempre um dever jurdico originrio, ao passo que a responsabilidade um dever jurdico sucessivo. No cumprida a obrigao, surge a responsabilidade, isto , o dever de compor o prejuzo ou de sofrer as sanes de natureza civil ou penal correspondentes ilicitude do ato. Mas para que se configure a responsabilidade civil do perito h que se observar os trs requisitos necessrios obrigao de indenizar, que so o dano, a culpa e o nexo de causalidade. No ilcito penal, seguem-se os mesmos requisitos, com algumas diferenas, como a conduta deve ser antijurdica, tpica, dolosa ou culposa, e deve haver uma relao de causalidade. No exerccio da funo pericial so exigidos determinados deveres que, por sua vez, podero refletir nas duas esferas da responsabilidade, a civil e a penal. Todavia, diante do grau de conflito que envolve o trabalho do perito na rea mdica, por mais que cumpra fielmente os deveres da nobre funo jamais agradar a todos, razo pela qual deve ater-se em sua restrita funo, ou seja, limitar-se a verificar o fato, indicando a causa que o motivou de forma imparcial e baseando a sua convico nos fundamentos cientficos, legais e ticos.

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Referncias
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Deveres de conduta do perito e do auditor

Genival Veloso de Frana*

Quando da avaliao da responsabilidade profissional em um contestado ato nas aes de um auditor ou de um perito, seja nos conselhos profissionais, seja na justia civil ou criminal, recomendam a doutrina e a jurisprudncia que se levem em conta os deveres de conduta do acusado. A prtica tem demonstrado que isto, alm de imprescindvel, torna a tarefa mais simples e racional. Dessa forma, para se caracterizar a responsabilidade do profissional nestas atividades no basta apenas a evidncia de um dano ou de um ilcito, mas que reste demonstrada uma forma de conduta contrria s normas morais e s regras tcnicas vigentes adotadas pela prudncia e pelos cuidados habituais e que o resultado pudesse ser evitado por outro profissional em mesmas condies e circunstncias. As regras de conduta arguidas quando de uma avaliao da responsabilidade tica e legal do auditor e do perito so relativas aos seguintes deveres: Deveres de informao neste tipo de dever, esto todos os esclarecimentos que se consideram necessrios e imprescindveis para o correto desempenho quando da elaborao de uma auditagem ou de uma percia, particularmente se ele mais complexo, de maior intimidade e de risco-benefcio discutvel. O fundamento destes deveres de informao encontra-se justificado pela existncia dos princpios da transparncia e da vulnerabilidade da vtima ou do auditado e pelas razes que justificam a obteno de um consentimento livre e esclarecido. Esta obrigao de informar sobre riscos est na proporo de um dano real e efetivo. Por isso, quanto mais complexa e arriscada for a conduta pericial, mais imperiosa se torna a advertncia sobre seus riscos.
* Curso de especializao em Medicina pelo Instituto de Medicina Legal do Rio de Janeiro. Mdico e bacharel em Direito. Professor convidado no curso de ps-graduao em Medicina Forense da Universidade de Valncia (Espanha), no curso superior de Medicina Legal do Instituto de Medicina Legal de Coimbra Portugal e no curso de ps-graduao em Direito Mdico da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Membro titular da Academia Paraibana de Medicina. Ex-secretrio do Conselho Federal de Medicina. Ex-presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraba.
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O dever de informar imprescindvel como requisito prvio para o consentimento e a legitimidade do ato pericial ou de auditagem a ser utilizado. Isso atende ao princpio da autonomia ou princpio da liberdade, em que todo indivduo tem por consagrado o direito de ser autor do seu destino e de escolher o caminho que lhe convm, quaisquer que sejam os motivos que o levem a submeter-se a uma percia ou ao de auditoria. Alm do mais, exige-se que o consentimento seja esclarecido, entendendo-se como tal o obtido de um indivduo capaz de considerar razoavelmente uma conduta mdica em que fiquem evidentes suas vantagens e desvantagens, riscos e benefcios, sem a necessidade de se chegar aos detalhes das complicaes mais raras e mais graves (princpio da informao adequada). O paciente tem tambm o direito de recusar um tipo ou forma de abordagem pericial ou auditorial, desde que isso lhe traga algum prejuzo, pois princpio de direito que ningum est obrigado a fazer provas contra si prprio. Entendo que praticar qualquer ato pericial ou de auditagem contra a vontade do examinado uma afronta constitucional e um grave desrespeito aos mais elementares princpios de civilidade. A recusa do paciente uma contraindicao absoluta de qualquer procedimento nesta rea. Mesmo que a indicao de uma auditoria no campo da assistncia mdica seja deciso eminente ligada a uma lgica clnica e em favor do paciente, este, em algumas situaes, pode optar por outra forma de atendimento, desde, claro, que isto no lhe impea o atendimento em situaes de iminente perigo de vida. Deveres de atualizao profissional para o pleno e ideal exerccio da atividade de auditoria e percias mdicas e mdico-legais, no se exige do facultativo apenas uma habilitao legal. H tambm de se requerer deste mdico um aprimoramento sempre continuado, adquirido por intermdio de conhecimentos recentes da profisso no que se refere s tcnicas dos exames e dos meios modernos de diagnstico, quer nas publicaes especializadas, congressos, cursos de especializao ou estgios em centros e instituies de referncia. Em suma, o que se quer saber se naquele discutido ato profissional poder-se-ia admitir a impercia. Se o profissional estaria
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credenciado minimamente para exercer suas atividades ou se poderia ter evitado o engano, caso no lhe faltasse o que ordinariamente conhecido em sua profisso e consagrado pela experincia mdica. Este conjunto de regras, chamado de lex artis, deve ser aplicado a cada ato profissional em percia e auditoria, sem deixar de serem considerados a complexidade do caso, o recurso material disponvel, a qualificao do perito ou auditor e o local e condies de trabalho. Em tese, todo mau resultado advindo de atividade mdica avaliativa pode ser sinnimo de negligncia. Todavia, tal fato deve ser avaliado de forma concreta, pois nem sempre possvel caracterizar como culpa um equvoco decorrente da falta de aprimoramento tcnico e cientfico, pois o acesso s informaes atualizadas tem um custo e uma exigncia que podem no estar disponveis a todos os profissionais. O correto ser avaliar caso a caso e saber se em cada um era possvel exigir a contribuio de um conhecimento atualizado. Deveres de absteno de abusos necessrio tambm saber se o mdico auditor ou perito agiu com a cautela devida e, portanto, descaracterizada de precipitao, de inoportunismo ou de insensatez. Isso se explica porque a norma moral exige das pessoas o cumprimento de certos cuidados cuja finalidade evitar danos aos bens protegidos. Exceder-se em medidas arriscadas e desnecessrias uma forma de desvio de poder ou de abuso. No entanto, ningum pode negar que, em certos procedimentos propeduticos, a medicina de hoje seja uma sucesso de riscos e que esses riscos, muitas vezes, so necessrios e inadiveis, particularmente quando se necessita de desesperado resultado o que atende s razes do princpio do risco proveito. Podem-se tambm incluir entre as condutas abusivas aquelas que atentam contra a dignidade humana, at mesmo quando se expe desnecessariamente o paciente em certos procedimentos, quando se invade sua privacidade e avilta-se a imagem e a honra alheia. O mesmo ocorre quando do uso de meios e prticas especulativas e experimentais sem o devido consentimento do paciente e com riscos considerados desnecessrios. A quebra injustificada do sigilo pericial ou de auditagem tambm uma forma de desvio de poder, pois o mdico tem o dever moral e
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jurdico de proteger as confidncias e tudo aquilo que teve cincia no exerccio ou em face do exerccio de sua atividade. Excetuamse as situaes em que h permisso do paciente, justa causa ou dever legal. Deveres de vigilncia, de cuidados e de ateno na avaliao de um ato profissional numa ao de percia ou de auditagem quanto a sua legitimidade e licitude, o mesmo deve estar isento de qualquer tipo de omisso que venha ser caracterizada por inrcia, passividade ou descaso. Portanto, este modelo de dever obriga o facultativo a ser diligente, agir com cuidado e ateno, procurando, de toda forma, evitar danos e prejuzos que venham a ser apontados como negligncia ou incria. Est claro que estes deveres so proporcionalmente mais exigidos quanto maior for o risco de prejuzo ao que se quer apurar. Numa anlise mais fria, vamos observar que os casos apontados como culposos sob responsabilidade de certos profissionais resultam quase sempre da falta do cumprimento deste dever. Dessa forma, mais que justo, diante de um caso de mau resultado ou equvoco na prtica pericial ou de auditoria na vida profissional e tica de um agente de conduta irrepreensvel, existir a devida compreenso e a elevada prudncia quando se considerar alguns resultados, pois podem ser prprios das condies e circunstncias que rodearam o indesejado resultado, sem imputar levianamente a isso uma quebra dos compromissos morais ou transgresso aos deveres de conduta. No se pode consignar como culpa aquilo que transcende a prudncia, a capacidade e a vigilncia humana.

Declogo tico do perito e do auditor

Assim como o mestre Nerio Rojas condensou em dez itens um guia prtico para guiar a percia mdico-legal em seus aspectos tcnicos e cientficos, estamos propondo este declogo como orientao tica na conduo da arte pericial, baseado na tradio moral que se fez desta atividade uma inestimvel contribuio s conquistas da cidadania e do respeito aos interesses mais justos da sociedade. So estes os postulados ticos:
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1. Evitar concluses intuitivas e precipitadas conscientizar-se de que a prudncia to necessria quanto a produo da melhor e mais inspiradora percia. Jamais se firmar no subjetivismo e na precipitada presuno para concluir sobre fatos que so decisivos para os interesses dos indivduos e da sociedade. Concluir pelo que racional e consensual na prtica convencional da legispercia. 2. Falar pouco e em tom srio convencer-se de que a discrio o escudo com que se deve proteger dos impulsos irrefreveis da vaidade, sobretudo quando a verdade que se procura provar ainda est sub judice ou quando ainda no se apresenta ntida e isenta de contestao. Fugir das declaraes precipitadas e sensacionalistas em entrevistas espalhafatosas. Falar o imprescindvel, com argumentao e sempre com a noo da exata oportunidade. 3. Agir com modstia e sem vaidade aprender a ser humilde. Controlar o af ao vedetismo. O sucesso e a fama devem ser um processo lento e elaborado na convico do aprimoramento e da boa conduta tica e nunca pela presena ostensiva do nome ou do retrato nas colunas dos jornais e nos vdeos das tevs. No h demrito no fato de as atividades periciais correrem no anonimato, delas tendo conhecimento apenas a administrao judiciria e as partes interessadas. 4. Manter o sigilo exigido o segredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade e compulsria solenidade, no obstante os fatos que demandam percias terem vez ou outra suas repercusses sensacionalistas e dramticas, quase ao sabor do conhecimento de todos. Nos seus transes mais graves, deve o perito manter sua discrio, sobriedade, evitando que suas declaraes sejam transformadas em ruidosos pronunciamentos e nocivas repercusses. 5. Ter autoridade para ser acreditado exige-se tambm uma autoridade capaz de se impor ao que se afirma e conclui, fazendo calar com sua palavra as insinuaes cavilosas e oportunistas. Tudo deve ser feito para que seu trabalho seja respeitado pelo timbre da fidelidade sua arte, cincia e tradio mdico-legal. Decidir com firmeza. A titubeao sinal de insegurana e afasta
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a confiana que se deve impor em momentos to delicados. Se uma deciso vacilante, a arte e a cincia tornam-se fracas, temerrias e duvidosas. 6. Ser livre para agir com iseno concluir com acerto mediante a convico, comparando os fatos entre si, relacionando-os e chegando s concluses sempre claras e objetivas. No permitir de forma alguma que suas crenas, ideologias e paixes venham a influenciar um resultado para o qual se exige absoluta imparcialidade e iseno. 7. No aceitar a intromisso de ningum no permitir a intromisso ou a insinuao de quem quer que seja, autoridade ou no, na tentativa de deformar sua conduta ou dirigir o resultado para caminho diverso de suas legtimas e reais concluses, para no trair o interesse da sociedade e os objetivos da Justia. 8. S er honesto e ter vida pessoal correta preciso ser honesto para ser justo. Ser honesto para ser imparcial. S a honestidade confere respeitabilidade e confiana. Ser ntegro, probo e sensato. Ser simples e usar sempre o bom-senso. A pureza da arte como a verdade: tem horror ao artifcio. Convm evitar certos hbitos, mesmo na vida ntima, pois podem macular a confiana de uma atividade em favor de quem irremediavelmente acredita nela. 9. Ter coragem para decidir coragem para afirmar. Coragem para dizer no, para concluir, para confessar que no sabe. Coragem para pedir a orientao de um colega mais experiente. Altivez de assumir a dimenso da responsabilidade dos prprios atos e nunca deixar que suas decises tenham o rumo distorcido por interesses inconfessveis. 10. Ser competente para ser respeitado manter-se permanentemente atualizado, aumentando a cada dia o saber. Para isso, faz-se preciso obstinao, devoo ao estudo continuado e dedicao apaixonada ao seu mister, pois s assim seus laudos tero a elevada considerao pelo rigor com que so elaborados e a verdade que encerram.

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Percia judicial
Jlio Cezar Meirelles Gomes* A decadncia moral O resultado da riqueza sem trabalho, Do prazer sem escrpulos, Do conhecimento sem sabedoria, Da conscincia sem moral, Da poltica sem ideal, Da religio sem sacrifcios, E da cincia sem humanismo Ghandi

Boccacio. A necropsia de Agripina. Gravura. Le cos des nobles et femmes (1410). Biblioteca Nacional de Paris. In: Bezerra, Armando Jos China. Admirvel mundo mdico: arte na histria da medicina. Braslia: Ed. do CRM-DF, 2002. p. 88 * Mestre em Medicina Interna pela Universidade de Braslia (UnB). Mdico pneumologista. Mdico perito do Ministrio da Fazenda.
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Introduo
A medicina de hoje acresce s suas responsabilidades tradicionais novas qualidades de valor, a saber: produo do conhecimento, profissionalizao, adequao moral perante a sociedade e, agora, mais uma de elevada estirpe, qual seja, a traduo da medicina para a autoridade mdica judicial, a verdade mdica ou biolgica, isto , a prpria traduo juramentada e com o grau de f pblica dos fatos biolgicos, adversos ou benficos ocorridos em seres humanos. A Medicina Legal, at poucos anos, era vista como a disciplina singular de interface entre a Medicina e o Direito, alis entre Medicina e Justia, como responsvel quase exclusiva pela emisso de pareceres para a formao de juzo, produo de provas e para o esclarecimento pleno da autoridade judicial ou administrativa. A competncia singular no era exclusiva, exceto na emisso dos laudos privativos da esfera mdico-legista, sob apangio do Estado. O mdico, especialista ou no, podia ser chamado pelo Poder Judicirio para interpretar os fatos ainda submersos no oceano da sade ou relativos infortunstica. A Medicina Legal, outrora to estudiosa das leses provocadas por agentes fsicos, pela violncia do meio e do prprio homem, alm de estudar a morte como fenmeno biolgico terminal, aps construir seu acervo propedutico bsico, viu-se agora privada de legitimidade pela prpria confraria acadmica e gestora do ensino superior, que, na dcada de 1990, a suprimiu do currculo mdico como disciplina obrigatria; alm da posio de desvantagem na elucidao dos fatos biolgicos adversos diante de especialidades emergentes dotadas de refinado arsenal tcnico, como Gentica, Bioengenharia, Medicina Molecular, Medicina Fetal, entre tantas. Ao mdico-legista ficou reservado, sem dvida, o conjunto de provas inerentes ao corpo de delito, sobretudo no cadver. Aos especialistas de ponta, a interpretao de dados alusivos ao ser vivo, ao homem na sua integridade fsica e psquica, ou na adversidade das leses com xito letal. E, assim, caminha a cincia mdica em uma lgica ps-moderna de conhecimento compartilhado, fluente e transparente, mas mesclada pela teia da infortunstica e submisso ao vis do consumo como direito fundamental do cidado.
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Tudo bem. Cabe to somente deplorar o rebaixamento da Medicina Legal para disciplina facultativa, uma afronta pliade de expoentes e notveis que, na esteira do Iluminismo francs, produziu entre ns um acervo tcnico-cientfico de Primeiro Mundo mediante a colaborao de iluminados e pioneiros como Estcio de Lima, Nina Rodrigues, Afrnio Peixoto, Leondio Ribeiro, Sousa Lima, Alcntara Machado, Tanner de Abreu, entre tantos luminares. Nosso tema, objeto desta exposio, deveras oportuno e bem cabe de antemo a ressalva: percia judicial mdica, sendo que, aqui, o agente essencial, o sujeito, que qualifica a orao, torna basilar a natureza de investigao no universo da doena e da sade humanas. H quem diga no haver tratamento no mbito da percia ou da Medicina Legal. Alto l! Parece coisa de desavisado. Com efeito, assistir ao infortnio provocado por erro profissional, por m f ou impercia do ser humano de certa forma cur-lo da mais grave ofensa sua dignidade: a injustia. O tema oportuno porque a percia mdica cresceu para alm dos limites da Medicina Legal, ganhando espao aberto, sem fronteiras, nas lides administrativas, securitrias e previdencirias, trabalhistas e outras, no delicado contraditrio entre o capital e o trabalho, entre demanda e oferta, entre o consumo e a prestao de servios, ttulos emergentes na ordem jurdica ps-moderna. O mundo caminha em direo ao conflito negocivel, apesar dos nichos esparsos de selvageria, das zonas de conflito armado e intolerncia ainda fumegantes, aqui e acol, no grande vazio entre o agreste da razo e o pantanal dos instintos.

Histria e evoluo
A medicina legal a aplicao de conhecimentos cientficos aos misteres da justia, sentenciava Afrnio Peixoto (1936, p. 5). O Cdigo Penal de 1830 inaugurava em nosso pas a necessidade de interveno mdica sobre questes de homicdio: O mal se julgar mortal a juzo dos facultativos (BRASIL, 1873, art. 195). O Cdigo de Processo Penal de 1823 e seu regulamento em 1842 exigiam que a avaliao do corpo de delito fosse feita por dois profissionais e
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peritos na matria que se tratasse e, na sua ausncia, por pessoas entendidas e de bom-senso (art. 258). O artigo 259 daquele cdigo citava mdicos, cirurgies e boticrios como profissionais preferidos para a avaliao do corpo de delito, ressalvadas as urgncias, que, na ausncia daqueles, outros quaisquer. Nas principais capitais do pas, a partir do sculo XIX, os mdicos peritos ou especializados em percias so chamados para avaliao do corpo de delito perante a Justia. Era costume entre os magistrados da poca, at o primeiro cartel do sculo XX, a convocao de mdicos conhecidos para a realizao de percia judicial, independentemente da especializao. Em abril de 1856, o Decreto Imperial no 1.740 criava, junto secretaria de polcia da corte, uma assessoria mdica para aes periciais. Os primeiros mdicos designados para o cargo foram Antonio Jos Pereira Neves e Jos Francisco Sousa Lemos, cuja atribuio precpua consistia em exercerem em corpos de delito e quaisquer exames mdicos necessrios para averiguao dos crimes e dos fatos como tais imputveis. Era o incio da Medicina Legal sob a gide do Estado em nosso pas. Em junho de 1890, o Decreto no 463 dava novo regulamento para a secretaria de polcia e aumentava de dois para seis o nmero de mdicos legistas. Em abril de 1900, o Decreto no 3.640 ampliava o mbito de atuao de assessoria para gabinete mdico-legal e criava o exame obrigatrio de sanidade mental para pessoas suspeitas de alienao antes de serem recolhidas ao hospcio nacional.

Ensino da medicina legal

A Medicina Legal tem como data-base de sua criao o ano de 1832, com a criao oficial das Escolas de Medicina da Bahia e do Rio de Janeiro. A reforma no ensino de 1854 no Brasil Imperial muda para cincias acessrias o seu ttulo e cria o laboratrio de toxicologia. Em 1891, as faculdades de Direito foram dotadas do curso de Medicina Legal.
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Conceito, definio e finalidade da percia mdica judicial

Afrnio Peixoto, em seu magistral Compndio de medicina legal, editado em 1936 no Rio de Janeiro, dispe:
a medicina legal a aplicao de conhecimentos cientficos aos misteres da justia [e prossegue] no uma cincia autnoma no sentido exato da expresso, mas o conjunto de aquisies de vrias origens para um fim determinado. [e mais] a funo do perito: saber os fatos da prtica, conhec-los pela observao [...] e claramente sem subterfgios dizer justia sua opinio (PEIXOTO, 1936, p. 5).

Percia mdica, no sentido amplo, segundo Alcntara (2006, p. 2), todo e qualquer ato propedutico ou exame feito pelo mdico com a finalidade de colaborar com as autoridades administrativas, policiais ou judiciais na formao de juzo a que esto obrigadas. Percia a capacidade terica e prtica para empregar com talento determinado campo do conhecimento, alcanando sempre os mesmos resultados. Falsa percia ou o que no percia uma afirmao contra a verdade; a negao da verdade, e o silncio sobre a verdade. crime previsto no artigo 342 do Cdigo Penal. Em percia, por sua vez, a ignorncia, o desconhecimento tcnico, a inabilidade ou a descapacitao capaz de gerar danos previstos no art. 1o do CEM/2009 e art. 15, inciso 2, do Cdigo Penal. Percia o meio de prova feito pela atuao de tcnicos ou doutores, promovida pela atividade policial ou judiciria com a finalidade de esclarecer a justia sobre fatos relevantes. A percia mdica ocorre quando a matria da percia de natureza mdica. Segundo Gagli (apud Parecer AJ CFM no 33/98), perito de fato aquele que por capacidade tcnica especial chamado a dar seu parecer sobre a avaliao de uma prova. Percia mdica judicial o ato ou o conjunto de procedimentos, diagnsticos e prognsticos realizados por mdico legalmente habilitado, destinado a informar e esclarecer autoridade judicial sobre
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provas e fatos de natureza mdica, contribuindo para a formao de juzo de valor sobre a prova que diz respeito sade, integridade ou injria no ser humano. , pois, um conjunto de procedimentos tcnicos atribudos aos mdicos pela legislao. Deve ser realizado apenas por profissional da medicina legalmente habilitado a informar e esclarecer a autoridade judicial sobre fato prprio de sua especialidade, no interesse da Justia. Segundo o Parecer no 163/97 do Setor Jurdico do CFM,
O ato do perito mdico um procedimento mdico profissional; ao emitir seu laudo usa o vasto conhecimento cientfico e sua capacidade tcnica, respeitando a disciplina legal e administrativa. Seus requisitos bsicos so a habilidade de ser mdico, a habilitao legal devida, a formao clnica e o domnio tcnico.

A palavra percia vem do latim peritia (habilidade, saber), que, na linguagem jurdica, significa diligncia realizada por peritos para evidenciar determinados fatos. A finalidade da percia mdica judicial, segundo Frana (apud GARO, 2004), produzir a prova, e a prova o elemento demonstrativo do fato. Destarte, a percia contribui para a revelao da existncia ou no de um fato contrrio ao Direito, dando ao magistrado a oportunidade de perceber a verdade e formar sua convico. O perito aponta a evidncia biolgica para o discernimento judicial. O perito judicial um tcnico designado pela Justia e encarregado de esclarecer fatos e acontecimentos contidos no processo. A atuao do perito ocorrer em qualquer fase policial ou judiciria do processo. ainda qualquer profissional especializado em determinados ofcios (no caso, a Medicina), artes ou cincias, capaz de conduzir quem quer que seja verdade, quando para tal solicitado. As percias mdicas criminais so aquelas realizadas por instituies mdico-legais ou por mdico designado pelo juiz para informar sobre provas constantes nos autos. Em pessoas vivas, so: leso corporal, atentado ao pudor e conjuno carnal; em cadver, o exame necroscpico, a exumao e outros. Segundo Alves Menezes (apud GARO, 2004), o laudo mdicopericial o carto de visita do profissional legista, a sua ficha de
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identidade tcnica, o repositrio da sua sabedoria, o estojo da sua experincia, a chave de seu prestgio e o passaporte para sua glria. Mas como punhal traioeiro e bicortante poder ser tambm o bito da sua fama e o epitfio da sua reputao. Sbias palavras, sem dvida.

Qualidades do perito. Perfil de atributos de qualidade

A clusula ptrea ou recomendao considerada como padro-ouro inerente qualidade do mdico perito est contida no preceito basilar do art. 98 do Cdigo de tica Mdica (CEM) de 2009, que veda ao mdico no exerccio da percia deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuies e competncia. Ora, h que se ater aos termos da norma e t-los bem vista, como, por exemplo, a iseno absoluta, atributo essencial do juiz mesmo que no seja togado, como o nosso caso. Bem a est o princpio tico da Justia, tanto melhor se a Justia for do tipo equnime, como preconizava de antanho o festejado jurista Rui Barbosa, numa viso assimtrica da justia distributiva, espcie de vaso comunicante no sistema de distribuio de presses. Em segundo lugar, est a virtude do comedimento, da temperana, virtudes gregas em sua origem mais remota, no sentido de no ser autoritrio, nem complacente e respeitar a autonomia do periciado sem ferir a prpria autonomia. Alis, convm ainda assinalar que, respeitadas a lei e a tcnica, o perito mdico deve ser independente e responder apenas sua conscincia. Lacassagne e Martin (apud FVERO, 1940), renomados autores, traaram no incio do sculo passado as seguintes normas, ou aforismos, para balizar a conduta do mdico perito: preciso aprender a duvidar; os casos mais simples podem ser os mais complexos; ver com ateno e focar bem o caso; evitar teorias precipitadas e desconfiar dos arroubos da imaginao; no formular hipteses complicadas; agir com ordem e mtodo mediante planejamento prvio; vigil et prudens;
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 a vantagem mdico-legal no criar uma inteligncia restrita aos domnios da disciplina; perito mdico-legista ofcio, cincia e arte; o ofcio se aprende, a arte exige qualidades naturais e, com a prtica e o trabalho, torna-se um sbio; ars et homo additus naturae (BACON); bem julga quem duvida no momento certo (BOSSUET); a cincia da justia e do universo uma s; mister que a justia se esclarea com as cincias psicolgicas. Henrique Barreto Praguer (apud FVERO, 1940), ainda nos primrdios do sculo XX, oferece-nos as regras a seguir, muito judiciosas, na avaliao do autor Flaminio Fvero: ter competncia prvia para avaliar o caso; agir com pacincia e doura com o periciado; ter sagacidade para valorizar os comemorativos; agir com imparcialidade; manter a fidelidade; elaborar relatrio conciso e claro; no afirmar o que no seja demonstrvel; no ultrapassar a esfera das suas atribuies; no submeter o interesse da justia ao esprito da classe ou ao orgulho profissional.

O perito mdico, para o pleno desempenho de suas atribuies, precisa de slida formao clnica, amplo domnio da legislao, profundos conhecimentos de profissiografia, disciplina legal e administrativa e atributos de carter e personalidade/integridade, independncia e equilbrio, iseno de esprito, alm da qualidade da comunicao e do bom relacionamento, conforme nos ensinam os compndios de Medicina Legal, sempre preocupados com a slida e robusta compleio moral e tcnica do sujeito. Genival Veloso de Frana, renomado autor e mdico-legista de nomeada, ofereceu-nos em boa hora, e com seu jeito coloquial de sbio travestido em monge, o famoso declogo do mdico perito: 1. evitar concluses intuitivas e precipitadas; 2. falar pouco e em tom srio; 3. agir com modstia e sem vaidade;
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4. manter o segredo exigido; 5. ter autoridade e cordialidade; 6. ser livre para agir com iseno; 7. no aceitar intromisso de terceiros; 8. ser honesto e ter vida pessoal correta; 9. coragem para decidir; 10. competncia profissional para gozar de respeito. Por fim, o mesmo autor, do alto de sua larga experincia como professor da Escola Superior de Magistratura da Paraba e autodenominado peregrino da tica mdica ou semeador de normas, ainda dispe com muita propriedade sobre os deveres de conduta do mdico perito. Os quais so: dever de informao transparncia; vulnerabilidade da vtima/periciado; consentimento informado. dever de atualizao profissional/educao continuada/reviso permanente do acervo cientfico; dever de absteno de abusos/teoria do risco proveito/respeito dignidade/autonomia; dever de vigilncia/cuidado e ateno/no negligncia. A Associao dos Peritos Profissionais do Estado de So Paulo adota as seguintes normas e procedimentos da percia judicial, com certeza vlidas tambm para os mdicos investidos na funo pericial: o perito judicial (PJ) deve ser profissional habilitado e nomeado pelo juiz para opinar sobre questes de sua especialidade; o PJ deve ser profissional regularmente inscrito e habilitado, dotado de idoneidade, experincia e capacidade tcnica; deve honrar sua funo; a sua indicao como perito prova de distino; observar as condies de impedimento ou suspeio; avaliar bem os autos para averiguar qualquer incompatibilidade ou suspeio; em caso de recusa da designao, peticionar em juzo a dispensa, dentro dos prazos; estudar o processo por inteiro;
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 buscar sempre que possvel provas documentais; como meios de diligncia, levantar bibliografia pertinente e referncias; casos de recusa ou dificuldade com terceiros devem ser comunicados ao juiz; o perito no cr e no cria nada, apenas conclui com objetividade; seu trabalho deve ser planejado e criterioso. Com efeito, o trabalho do perito mdico precisa demonstrar a existncia de nexo causal entre a ao do agente e seu resultado, conforme recomendao clara e expressa, bem disposta na Revista dos Tribunais (457/33). No basta, nesse sentido, a autoridade do perito para legitimar a concluso, ela tem que ser bem fundamentada para o controle de erros ou acertos do prprio raciocnio. O perito, ademais, pode ser nico ou singular, o que no enseja nulidade ou arguio especial; cabe s partes, por sua vez, o direito de dispor de (peritos) assistentes tcnicos, na forma de um perito especial. Boa percia depende da vigilncia tambm do magistrado, sempre atento s condies do processo, como um zeloso fiscal da tramitao, do andamento e da boa instruo dos autos. Afinal, trata-se da autoridade mxima gestora dos autos e senhor do destino judicial. Qualidades essenciais do perito honestidade; pacincia (tolerncia); justia; respeito; diligncia; discrio; imparcialidade; perspiccia; independncia; competncia.

A percia mdico-judicial e as especialidades mdicas

De antemo, guisa de Guimares Rosa, no. Assim esse renomado autor, mdico e diplomata inicia um dos seus contos em Tutamia. Quase pelo fim, sua maneira transversa e esconsa das verdades pelo
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meio, sem fim nem cabea, mas com a voz do povo ou povaru. E, de fato, a percia mdica, sobretudo na sua verso judicial, configura uma rea de concentrao do conhecimento contgua Medicina Legal, sem dvida, sobreposta quase sempre a uma especialidade pertinente ao caso, ou natureza essencial da leso. Dispe hoje de uma atuante e profcua Sociedade Brasileira de Percia Mdica (SBPM), com sede no Estado do Paran, destinada a promover o aprimoramento tcnico do perito, dar cursos de formao e especializao, concentrar o conhecimento especfico (construir as ferramentas, delimitar o acervo cultural etc.). Dispe como rea de concentrao de uma coirm diramos ainda rf da consagrao formal , que a auditoria mdica como atividade assemelhada na propedutica, capaz de aferir o fato mrbido, confront-lo com a lida profissional e buscar o inaparente nexo de proporo e causalidade. Tudo para sua converso em moeda corrente junto fonte pagadora, para empresas ou convnios, na maioria. Na percia, sobreleva o dano ou benefcio ocorrido como alvo principal da averiguao; j na auditoria, o que se pe em relevo a quantidade e qualidade do ato mdico junto ao paciente ou exames subsidirios Medicina Clnica. A percia mdico-judicial, como se v, acrescida de suas pompas e circunstncias. Menos mal. O perito mdico-judicial deve dispor de pelo menos trs qualidades, ditas essenciais: a cincia, a conscincia e a tcnica. Segundo Hlio Gomes (apud GARO, 2004), com esses trs sintticos, mas fundamentais requisitos, o perito est sempre apto a servir Justia com imparcialidade e exemplar tica profissional; com essas trs armas [arremata] saber sempre cumprir o seu dever. A percia mdica tem como objetivo primordial buscar o nexo de causalidade entre o agente lesivo e a leso resultante, como se v a seguir: doena ou leso e morte; doena ou sequela de acidente e incapacidade/invalidez; acidente e leso; doena ou acidente e exerccio laborativo;
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 doena ou acidente sequela; desempenho de atividade e riscos. Afinal, a busca do nexo, a devida vinculao e adequao entre agente e leso, a proporcionalidade e simetria decifrada pelo perito conferem o selo de qualidade ao seu trabalho e, mais, consagra o princpio da busca obsessiva da verdade. Embora tambm atue por designao judicial, investido de funo pblica, como agente pblico concorrente para aferio de provas de interesse criminal prevalente, ou ainda inserido como legista na Secretaria de Segurana Pblica ou instituio oficial, no pode ser confundido com a autoridade coatora e fiscal da ordem pblica. Assim nos fala a prpria assessoria jurdica do CFM, mediante parecer elaborado e aprovado na dcada de 1990 sobre a matria em apreo. Convm deixar claro que no h perito mdico oficial, mas perito do juiz e assistente tcnico das partes envolvidas. Entretanto, esse fato no caracteriza o ato pericial como ato policial, mesmo que realizado no campo do Direito Penal, posto que compete to somente s autoridades policiais a prtica de tal ato, no qual no se enquadra a categoria mdica. Pelo exposto, tem-se a inteleco de que o ato de um perito mdico-legista , por excelncia, um ato de natureza mdico-legal e no um ato policial. O ato do mdico perito legista , com certeza, um procedimento mdico que visa esclarecer fatos duvidosos ou controvertidos sub judice, utilizando o mdico, para tanto, o seu vasto conhecimento cientfico e sua capacidade tcnica, respeitando, contudo, a disciplina legal e administrativa. Os peritos, com supedneo em seus conhecimentos tcnicos especficos, avaliam e emitem concluses sobre o que examinam. A percia composta por duas partes: uma elucidativa ou descritiva e outra, conclusiva. Assim como o perito mdico , primordialmente, um mdico, deve, em princpio, atentar para as disposies do Cdigo de tica Mdica, s resolues do CFM, bem como lei que regula o exerccio da medicina, consubstanciando-se aqui a natureza mdica do ato pericial.

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Acervo legal, normas e fundamentos da percia mdica judicial

Salvador de Miranda S, psiquiatra, cultor das letras ticas e membro do Conselho Federal de Medicina (CFM), dispe, em boa hora, que o trabalho do mdico perito obedece a quatro princpios, a saber: princpio da veracidade compromisso solene e irretratvel com a verdade; princpio da fidelidade profissional sociedade > periciando; princpio da imparcialidade e justia equidistncia/justia equnime/tolerncia; princpio da liberdade tcnica/autonomia profissional. Acrescemos, aos quatro princpios do autor referido, um quinto, relativo autonomia do periciando, sua vontade e aceitao esclarecida sobre o ato pericial e as tcnicas usadas; em verdade, o prprio princpio do consentimento esclarecido ou informado. Os princpios ticos que balizam a atividade do mdico perito judicial (MPJ) so a justia (prima facie), a autonomia, o sigilo e a responsabilidade. A seguir, ilustramos algumas normas ou leis que disciplinam a atividade do mdico perito:

Cdigo de tica Mdica, verso 2009

Cap. I inciso IV Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina, bem como pelo prestgio e bom conceito da profisso. Cap. I inciso VIII O mdico no pode, em nenhuma circunstncia ou sob nenhum pretexto, renunciar sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer quaisquer restries ou imposies que possam prejudicar a eficincia e a correo de seu trabalho.

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O Cdigo de tica Mdica, em sua verso de 2099, oferece ainda aos mdicos um captulo em que trata exclusivamente da auditoria e percia mdica, de forma bem clara e autoaplicvel. Vejamos:

Captulo XI
Auditoria e percia mdica
vedado ao mdico: Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificao mdico-legal quando no tenha realizado pessoalmente o exame.

Art. 93. Ser perito ou auditor do prprio paciente, de pessoa de sua famlia ou de qualquer outra com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado. Art. 94. Intervir, quando em funo de auditor, assistente tcnico ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio. Realizar exames mdico-periciais de corpo de delito em seres humanos no interior de prdios ou de dependncias de delegacias de polcia, unidades militares, casas de deteno e presdios. Receber remunerao ou gratificao por valores vinculados glosa ou ao sucesso da causa, quando na funo de perito ou de auditor; Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na funo de auditor ou de perito, procedimentos propeduticos ou teraputicos institudos, salvo, no ltimo caso, em situaes de urgncia, emergncia ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao mdico assistente. Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuies e competncia.
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Art. 95.

Art. 96.

Art. 97.

Art. 98.

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Pargrafo nico. O mdico tem direito a justa remunerao pela realizao do exame pericial.

Resolues normativas do CFM

Resoluo CFM no 1.601/01; Resoluo CFM no 1.630/02 - dispe sobre condies para a realizao de exame de aptido fsica para aquisio de CNH; Resoluo CFM no 1.635/02 - estabelece normas para a realizao de exames de corpo delito em seres humanos sob conteno ou no interior de prdios prisionais; Resoluo CFM no 1.636/02; Resoluo CFM no 1.637/02; Resoluo CFM no 1.488/98 - normatiza a atividade do mdico perito para assistncia ao trabalhador; Resoluo CFM no 1.497/98 - dispe sobre a atuao do mdico quando designado perito por autoridade pblica; Resoluo CFM no 1.810/06 - veda ao mdico de segurana e do trabalho de uma empresa sua atuao como perito judicial frente a servidores da mesma empresa.

Cdigo de Processo Civil e Lei no 8.455/92

Art. 145 - dispe sobre o direito de o juiz solicitar percia em caso de prova tcnica; Art. 146 - o perito tem o dever legal de aceitar a nomeao; pode escusar-se do dever por escrito e dentro de prazo; Art. 147 - informao inverdica do perito, responde pelos prejuzos; Art. 420; Art. 421 - cabe ao juiz a nomeao do perito; Art. 422 - estabelece prazo para a realizao da percia; Art. 423 - dispe sobre direito de escusa do mnus; Arts. 424 a 429, 432 e 439; Art. 436 - preserva a autonomia do juiz diante da prova pericial; pode o magistrado, caso se mostre insatisfeito com a matria e o conjunto das provas reunidas, determinar nova percia mdica.

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Cdigo de Processo Penal

Art. 275 - o perito, ainda que no seja oficial, est sujeito disciplina judiciria; Art. 276 - as partes no podem interferir na nomeao dos peritos; Art. 279 - estabelece que os peritos: esto sujeitos interdio de direito, conforme artigos 1 e 4 e artigo 69 do cdigo penal; Prestar depoimento e opinio prvia sobre o objeto da percia; Ser analfabeto ou menor de 21 anos. Art. 280 - estende aos mdicos peritos as mesmas suspeies que recaem sobre os juzes.

Do exame de corpo de delito

Art. 158 - em infrao com vestgios a percia obrigatria; Art. 159 - dois peritos oficiais para CD; Art. 160 (elaborao do laudo oficial) at o art. 186 (excetuar os arts. 173 e 174, no alusivos ao mdico).

Pareceres do CFM com teor normativo, regulamentador e orientador sobre a atividade do mdico perito
PC CFM n 19/99 Recomenda que o mdico perito, na confeco do laudo ou do relatrio final, no emita parecer, ainda que por indcios, da existncia de negligncia, impercia ou imprudncia, pois isto um julgamento, misso privativa de juiz ou dos conselhos de medicina. PC CFM n 5.968/04 Ementa o comportamento do mdico perito deve pautar pela legislao especfica, pelo CEM/1988 e pela Resoluo no 1.488/98. PC CFM n 8.880/05 Ementa o periciando no poder ter suas condies de sade avaliadas por mdico perito a ele subordinado. PC CFM n 4.278/06 Ementa funo pericial e assistencial so inacumulveis, mesmo em entidade pblica.
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PC CFM n 4.703/03 Dispe sobre o exerccio pleno das atividades mdico-legistas sem interferncia de no mdicos e fora de locais prisionais. PC CFM n 1.829/06 Dispe sobre a presena de terceiros durante exame mdico pericial; apenas com consentimento expresso das partes, sem interferncia de qualquer espcie, ressalvada a privacidade do ato e a autonomia das partes. PC Cremec n 9/05 Estabelece que concurso pblico para mdico perito no pode exigir ttulo de especializao em percia mdica como pr-requisito para investidura no cargo. Parecer CFM/AJ n 1.554/97 Dispe sobre a competncia do mdico perito ou engenheiro sanitrio para avaliao de insalubridade e periculosidade. Parecer CFM/AJ n 5.983/97 Dispe que o ato pericial mdico-legista ato mdico e no ato policial. Protocolo CFM/AJ, Parecer n 306/98 Dispe sobre obrigatoriedade da percia versus direito de escusa. PC CFM n 148/93 Estabelece prazo de validade para atestado mdico para detento. Protocolo CFM n 3.059/97 Dispe sobre competncia para percia de doena do trabalho ou ocupacional como exclusiva do mdico do INSS. Parecer CFM/AJ n 33/98 Dispe que a percia mdico-judicial prescinde do ttulo de especialista.

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Relao perito-periciado
Simulao em percia mdico-judicial
H que se distinguir a posio do mdico que examina uma pessoa com objetivo de tratamento e do mdico que a examina como perito. O cliente, por exemplo, escolhe o seu mdico livre e espontaneamente e relata seus sofrimentos. Ao contrrio, o periciado solicitado pela autoridade a comparecer diante do perito ou junta de peritos escolhida pela autoridade para verificar o estado de sade ou sequela de doenas, com o fim de deciso de direito ou aplicao de leis. O cliente tem todo interesse de informar ao mdico assistente seus sintomas e condies de aparecimento, tendo a convico de que assim o profissional pode chegar a um diagnstico correto e devido tratamento. Na relao pericial, o periciado tem o interesse de obter um benefcio, com a diferena de que nem sempre tem esse direito. Isto pode faz-lo prestar informaes que levem ao resultado pretendido. Leva-o a omitir e distorcer as informaes necessrias concluso pericial. Na relao mdico-paciente h um clima de mtua confiana e empatia, enquanto na relao pericial pode ocorrer, ao contrrio, a mtua desconfiana e, muitas vezes, a antipatia por parte do periciado (Ministrio da Sade, 1998, p. 11). Sem dvida, a relao perito-periciando (RP/P) tem eixo diverso da relao mdico-paciente, que busca, por excelncia, a obteno da cura, a remisso da doena ou a promoo da sade e, assim, tem como eixo crtico a transparncia total. De um lado, a busca obsessiva da verdade, pelo mdico; de outro, o paciente, desejoso da cura, confessando os seus males e padecimentos. A RP/P no bem assim. A busca do interesse financeiro ou da vantagem pecuniria pode ensejar omisso de dados, falseamento, exageros ou simplesmente a simulao de doenas da parte do periciado. Rui Menezes (2007b), em primoroso artigo publicado em Percia mdica, chama a ateno para a figura da simulao, que, segundo o dicionrio, significa fingir o que no , ou, ainda segundo a OMS, a produo intencional ou inveno de sintomas ou incapacidades tanto fsicas quanto psicolgicas motivadas por estresse ou incentivos externos.
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O tema no novo. Est at mesmo inserido na Bblia. Davi, fugindo s iras de Saul, refugiou-se na corte do rei Aquis, e, como ali fosse mal visto, recorreu ao ardil de simular loucura, o que lhe valeu a piedade dos inimigos, permitindo sua permanncia na corte. Galeno, mdico grego (131-201 a.C.) autor de um tratado de doenas simuladas. H pelo menos dois conceitos em jogo na motivao dessa conduta, cabendo ao perito manter-se em alerta para eles: o ganho secundrio (pecunirio, financeiro) e o reforo ambiental (vantagem funcional ou dispensa de obrigaes). Convm lembrar, ainda, que a simulao ocorre em situaes de conflito na RP/P (embate entre a pretenso e a resistncia). Convm, portanto, ao MPJ manter-se alerta diante desse tipo de ocorrncia que se presta para ludibriar o Judicirio, dificultar a lida do perito e expor profissionais menos atentos ao risco de falsos atestados ou laudos mal fundamentados. Peixoto (1936) j chamava de indenizofilia, sinistrose, como denominava Brissaud, ou ainda torna-se, na opinio daquele autor, a luta desonesta pela vida, que faz concorrncia luta honesta. O quadro pode ainda corresponder a uma chamada neurose de compensao. O Cdigo Internacional de Doenas/10 dispe no Cdigo 256.5 sobre a situao de desacordo com o patro e colegas de trabalho, que pode estar na base da simulao diante do perito.

Honorrios do mdico perito judicial

Digno o trabalhador do seu salrio LUCAS O Dicionrio Aurlio define honorrio como remunerao queles que exercem uma profisso liberal; advogado, mdico, etc.; proventos. Do latim, temos a palavra honorare, que significa honrar. Da tradio mosaico-crist, advm a expresso Honorare patrem et matrem (honrar pai e me), que significava, na Antiguidade, que o filho deveria conceder ao pai e a me, na senectude, uma compensao financeira como forma de reconhecimento pela criao. A Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos no dispe de tabela ou valor definido para o ato mdico pericial.
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Cabe ao MPJ, na ausncia de uma tabela onde se possa aferir a dimenso e o valor exato do trabalho despendido, observar o que dispe o prprio CEM em seu art. 58, que veda ao mdico o exerccio mercantilista da Medicina. Em paralelo, temos como baliza para fins de cobrana o art. 596 do Cdigo Civil, que dispe: No se tendo estipulado, nem chegado a acordo as partes, fixar-se- por arbitramento a retribuio segundo costume do lugar, o tempo de servio e a sua qualidade. Por fim, a Resoluo CFM no 1.497/98 estabelece no pargrafo nico do artigo 1: O mdico far jus aos honorrios do servio prestado.

Roteiro do laudo pericial

I - Identificao - Nome - Filiao - Data de nascimento - Naturalidade - Registro geral - Escolaridade - Profisso - Endereo

II - Data, hora, local e motivo III - Smula do exame a) histrico b) exame fsico IV - Discusso V - Concluso VI - Respostas aos quesitos

Equvocos frequentes em percia mdica

Cabe de antemo esclarecer que perito de fato aquele que, por capacidade tcnica especial, chamado a dar o seu parecer sobre a avaliao de uma prova. Tratando-se de um juzo cientfico, no pode ele variar conforme a finalidade ou o interesse da parte que oferece a percia. o que dispe Gagli (apud Parecer CFM AJ no 163/97, 2004a, p. 10, nota 2).
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O erro em percia ou a imperfeio no ato pericial pode ocorrer conforme as seguintes possibilidades:

Erro pessoal de avaliao

Exame clnico Interpretao de exames complementares Diagnstico Prognstico

M-formao do perito
Capacitao insatisfatria Especialidade diversa da questo Inexperincia em procedimentos periciais Desconhecimento da legislao

Inobservncia da relao tica entre

Perito/periciando Perito/mdico assistente equvocos de competncia equvocos profissionais singelos

Consideraes finais
Percia mdica uma difcil rea da medicina que no se aprende nas faculdades tradicionais, mas na escola da vida diria, acumulando conhecimentos de medicina e de direito (GONZAGA apud TREZUB, 2007).

A percia mdico-judicial de fato uma rea de atuao mdica e concentrao de conhecimentos de carter emergente. No especialidade mdica, como vimos em captulo anterior, mas oxal se torne em breve, visto j dispor de uma massa crtica de conhecimentos que alcana os limites da capacidade cognitiva dos mdicos, quando se superpe grade curricular da medicina e/ou a capacidade mdica crtica. Constitui rea de atuao que alcana o limite do acervo cientfico da medicina, qui a fronteira com outras
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humanidades, alm de no caber por inteiro na Medicina Legal. Mas dela no se exclui por completo, como ilustra a superposio das figuras (Figura 1).

MPJ

ML

Figura 1 Ilustrao da superposio entre percia mdico-judicial e Medicina Legal.

A percia mdico-judicial j faz parte do acervo de mutaes culturais da medicina ps-moderna, irredutvel e irretratvel por excelncia; no dispe de reas de atrito ou litgio de fronteiras com outras profisses liberais ou tcnicas. Vale considerar, por sinal, o melhor relacionamento obtido junto magistratura e a advocacia em geral. A MPJ tem com o Direito uma parceria acadmica e, com a medicina tica, o seu lastro de humanidades e referncias normativas. Veio para ficar. a medicina a servio da ordem jurdica como legtima aliada do Estado e parceira do cidado, sob a gide do seu grau e f pblica.

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Referncias
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Semiologia pericial
Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida*

Semiologia, todos sabem, a tcnica de explorar os sinais e sintomas na busca do diagnstico. Os sintomas, descritos da forma mais espontnea possvel, so os elementos semiticos de maior valor, de modo tal que o diagnstico clnico est praticamente formulado antes mesmo do exame fsico, na maioria dos casos cotidianos. Em percia mdica diferente, o perito no investiga diagnsticos com base na histria e no exame fsico, procura, sim, constatar a doena ou a limitao alegada pelo examinado que, em geral, j tem diagnstico firmado, e, no caso da percia previdenciria, dimensionar a extenso do comprometimento da capacidade de trabalho. Aqui, vale um parnteses, o bem jurdico segurado pela Previdncia Social exatamente a capacidade de trabalho, no a higidez. Para fazer jus ao auxlio-doena, apesar do nome, necessrio haver incapacidade total para o exerccio da atividade habitual. Muito importante tambm estabelecer a poca em que a doena teria tido seu incio, aqui entendido como manifestao clnica, e a poca em que se tornou incapacitante. Para isso, necessrio conhecer a histria natural das doenas, os aspectos que lhes aceleram ou limitam a evoluo, os sinais clnicos de desuso, de repouso prolongado, de estado nutricional, de estado mental, de esforo contralateral vicariante etc. Boas entrevistas, que explorem mincias de aspectos relevantes do caso, so o segredo principal para identificar quem realmente est incapacitado, quem exagera e quem simula doenas. Pouca coisa escapa a uma boa anamnese. Complementarmente, o exame clnico dirigido, utilizando tcnicas semiticas e correlacionando os achados positivos e negativos aos elementos da entrevista do ao perito a segurana necessria para justo julgamento da incapacidade, bem como para um relatrio consubstanciado, administrativa e juridicamente consistente.
* Especialista em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Cincias Mdicas de Belo Horizonte (BH). Especialista em Ergonomia pela Ergo de BH. Residncia em Gastroenterologia no IPSEMG de BH. Residncia em Clnica Mdica no IPSEMG de BH. Mdico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, em 1981.
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Sade no ausncia de doena, mas o equilbrio entre agente e hospedeiro, entre antgeno e anticorpo, entre dano e reparao. Se doena o desequilbrio, pode-se esperar que seja individual a forma de se portar fsica e socialmente perante ela. Assim, a percia precisa individualizar a incapacidade. O aforismo clssico no h doenas; h doentes muito presente em percia mdica previdenciria. A prtica mdico-pericial previdenciria demonstra que o mais difcil nem sempre verificar a existncia da doena, mas dimensionar a incapacidade dela resultante. Este o maior e permanente desafio. O amadurecimento na prtica mdico-pericial proporciona uma postura isenta, equidistante, serena e firme perante o examinado. Isto acontece medida que o perito abandona o receio de ser enganado como foco central da percia e passa a admitir que ocultar certas informaes e destacar outras esperado como comportamento normal de quem se submete a uma percia. A valorao das queixas vai ganhando sua verdadeira dimenso com o transcurso normal da entrevista e do exame clnico. No h quem sustente inverdades diante de um entrevistador interessado e minucioso que no adota postura moralista diante das simulaes nem dos exageros, mas que precisa enxergar atravs destes comportamentos, como se fosse um vu, para dimensionar corretamente a incapacidade subjacente. Mesmo o simulador pode estar doente e incapaz. A postura do perito determina, em grande parte, a do examinado. Mesmo ao prestar informaes, o perito deve ser comedido, encontrando o equilbrio entre ser firme e imparcial e corts e compreensivo. O exagero nas mesuras, no detalhamento, a voz alta e a repetitividade nas respostas denotaro insegurana e potencializaro reaes coercitivas por parte de alguns examinados. H diferenas fundamentais entre uma consulta mdica, qual todos esto familiarizados, e as percias mdicas. A principal delas que a percia no para o examinado, mas para a autoridade constituda que requereu o ato mdico no caso, o presidente do INSS. A concluso da percia, portanto, um ato interno, e o examinado recebe uma comunicao do resultado de seu requerimento de benefcio assinado pelo presidente do INSS, no o resultado da percia. Entretanto, o laudo fica registrado em sistema e pode ser requisitado pelo interessado.
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O segundo aspecto a destacar a impessoalidade exigida do agente pblico, que faz com que o perito no possa ser escolhido e no permite tambm que o perito examine parentes, amigos ou pacientes prprios ou vinculados a empresa qual tenha relaes capazes de interferir em seus julgamentos. O terceiro aspecto de diferenciao a relao investigativa em substituio relao de mtua confiana, pilar indispensvel da relao mdico-paciente. Muitos clnicos tm dificuldade em se portar como peritos, tal a sua formao acadmica que desde cedo vincula medicina relao interpessoal elevada, franca e sincera. Em percia mdica no h relao mdico-paciente conforme compreendemos, mas relao perito-examinado em um ato mdico que demanda toda a habilidade do clnico em tranquilizar o paciente, inspirar-lhe compreenso e segurana mediante uma entrevista interessada e respeitosa e um exame fsico igualmente respeitoso. O ato mdico-legal que a percia mdica, alm de demandar expertise prpria, requer profundo conhecimento da legislao previdenciria (e tambm trabalhista e processual). As diversas legislaes contemplam a incapacidade de forma prpria, de maneira que no se pode, por exemplo, avaliar direito a iseno do IRPF tendo em mente a incapacidade para o trabalho, nem considerar a invalidez dos deficientes para a Lei Orgnica da Previdncia Social (Loas) como se fosse para o trabalho no Regime Geral da Previdncia Social (RGPS). Ateno aos detalhes, exame fsico dirigido e comparativo, dimensionando os achados (em centmetros, cruzes), e deciso fundamentada so as bases da percia mdica. Por fim, gostaria de destacar a importncia de registrar tudo o que for dito e observado durante a percia, sem esquecer os dados negativos, cujas ausncias so de suma importncia em certas circunstncias, e a boa descrio da atividade laboral e suas exigncias cognitivas e biomecnicas, pois a percia previdenciria avalia a capacidade para o trabalho, no mesmo?

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Percia mdica previdenciria

Luiz Carlos de Teive e Argolo* Bruno Gil de Carvalho Lima**

Percia mdica: aspectos gerais

A atividade pericial um ramo da Medicina que se distingue dos demais em razo de no se destinar diretamente aos cuidados com a sade humana, mas antes emprega as tcnicas e saberes mdicos para responder questionamentos de outros campos das relaes humanas. Insere-se na especialidade da Medicina Legal, reconhecida conjuntamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), Associao Mdica Brasileira e Comisso Nacional de Residncia Mdica, conforme convnio celebrado em 2002, por intermdio da Comisso Mista de Especialidades (CFM, 2002). responsvel pela execuo de atos mdicos para a elaborao de laudos que geram consequncias nas diversas reas do Direito (Penal, Cvel, Administrativo, Trabalhista, Previdencirio e outras) (ASSOCIAO BRASILEIRA DE MEDICINA LEGAL, 2007; FRANA, 2004). Embora sua face mais reconhecida seja a percia mdico-legal, exercitada nos institutos mdico-legais, possvel que o maior volume de procedimentos periciais ocorra nas suas outras instncias. Os atos periciais realizados pelos mdicos podem ser, de uma maneira geral, catalogados como percias judiciais, quando determinadas pelo Poder Judicirio; legais, quando feitas para questes de segurana pblica; trabalhistas, quando destinadas a instruir processos de reconhecimento de insalubridade, periculosidade e tomada de decises mdicas sobre o gerenciamento do ambiente de trabalho; e administrativas, que so aquelas realizadas por seguradoras para avaliao de danos que faam por merecer o recebimento de parcelas indenizatrias e, no mbito de regimes de administrao especficos (federal, estaduais e municipais), para os servidores desses segmentos.
* Mdico do Trabalho pela Faculdade So Camilo. Mdico formado em 1979 pela Universidade Catlica de Salvador. Perito mdico da Previdncia Social do Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS). Presidente da Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social (ANMP). ** Doutor em Sade Pblica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em Sade Comunitria pela UFBA. Mdico. Perito mdico da Previdncia Social do Instituto Nacional da Seguridade Social do INSS. Perito mdico-legal no Instituto Mdico-Legal Nina Rodrigues. Membro da Cmara Tcnica de Percia Mdica, Conselho Regional de Medicina da Bahia (CRM-BA).
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Percia mdica previdenciria

A percia mdica do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) constitui atividade mdico-pericial administrativa e existe, em primeiro grau, para avaliar segurados do Regime Geral da Previdncia Social (RGPS). A carreira de perito mdico, aps luta incessante da Associao Nacional de Mdicos Peritos da Previdncia Social, foi criada pela Lei no 10.876, de 2 de junho de 2004 (BRASIL, 2004a). Essa lei define, em seu artigo 2, as funes privativas dos mdicos do quadro da autarquia, que so: I emisso de parecer conclusivo quanto capacidade laboral para fins previdencirios; II inspeo de ambientes de trabalho para fins previdencirios; III caracterizao da invalidez para benefcios previdencirios e assistenciais; IV execuo das demais atividades definidas em regulamento. Essa lei estabelece parmetros legais da atividade mdico-pericial e fruto da luta da prpria categoria, que se encontrava numa classificao geral de mdicos do servio pblico federal, sem reconhecimento de suas prerrogativas e incapaz de contribuir com os processos decisrios da autarquia em assuntos que tecnicamente diziam respeito a avaliaes mdicas. o reconhecimento de uma atividade prpria do Estado brasileiro, conquistada ao lado de lutas salariais e por condies adequadas de trabalho, sendo uma de suas grandes bandeiras a segurana, no s institucional, mas sobretudo pessoal.

Atos previdencirios com participao da percia mdica

O bem segurado pela previdncia pblica a capacidade de o trabalhador prover o prprio sustento e o da sua famlia, em outras palavras, sua capacidade laborativa (BRASIL, 1988). Da decorre o primeiro aspecto de suma importncia para compreender a atividade mdico-pericial no INSS. A mera presena de doena no d direito a qualquer benefcio, cuja concesso est vinculada impossibilidade de exercer sua atividade profissional habitual. O benefcio denominado, erroneamente, como auxlio-doena
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um dos benefcios garantidos pela seguradora oficial, pblica e compulsria do Estado brasileiro. Seria essa a primeira e original atividade pericial, para compor a parcela tcnica do referido benefcio. Outros benefcios previdencirios (aposentadorias por invalidez, acrscimo de 25% em aposentadorias por invalidez, qualificao de dependente maior invlido para recebimento de penso por morte, avaliao de condies especiais de trabalho que propiciem o recebimento de uma aposentadoria antecipada, concesso de nexo tcnico em doenas ocupacionais), no previdencirios (auxlioacidente, iseno de imposto de renda, quitao do saldo devedor do financiamento junto ao Sistema Financeiro de Habitao, benefcio de prestao continuada da Lei Orgnica da Assistncia Social Loas) e servio (reabilitao profissional) tambm dependem de apreciao pela medicina pericial. A Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991 (BRASIL, 1991), dispe sobre os planos de benefcios da Previdncia Social. Seu artigo 1 define a finalidade da Previdncia, que
assegurar aos seus beneficirios meios indispensveis de manuteno, por motivo de incapacidade, desemprego involuntrio, idade avanada, tempo de servio, encargos familiares e priso ou morte daqueles de quem dependiam economicamente (grifo nosso).

O princpio da seletividade, institudo pelo inciso III do artigo 2, enfatiza que no a qualquer um dos segurados que venham a requerer benefcios que eles sero devidos, mas queles que preencherem certos requisitos.

Auxlio-doena
O auxlio-doena atende aos artigos 59 a 63 da Lei no 8.213, regulamentada pelo Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, que institui o Regulamento da Previdncia Social (arts. 71 a 80) (BRASIL, 1999). Requerido o auxlio-doena, faz-se necessrio avaliar o segurado do INSS em relao sua capacidade laboral. Como dito, a existncia de doena por si s no dar direito ao referido benefcio, mas sim a incapacidade para exercer a atividade habitual. Esta avaliao o principal ponto da atividade mdico-pericial na seguradora oficial. Os parmetros devem se basear numa
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anamnese bem realizada, exame fsico que contemple o aparelho afetado, a leitura atenta de relatrios e exames complementares apresentados. Importa, na anamnese, alm da histria atual da doena alegada como incapacitante, a ocupao exercida, a idade, condies de escolaridade e outras informaes que vo subsidiar o exame fsico, o qual, em muitos casos, vai ser o determinante da concluso pericial (ALCNTARA, 2006; FRANA, 2004). Fundamental na anamnese o estabelecimento da data do incio da doena (DID) e da data do incio da incapacidade (DII). A doena preexistente, anterior ao ingresso do segurado no RGPS, no dar direito ao benefcio a no ser que haja agravamento, conforme o art. 59, pargrafo nico, da Lei no 8.213. A DII obrigatoriamente dever ser posterior ao ingresso do segurado no RGPS. Para os eventos isentos de carncia acidente de trabalho, acidente de qualquer natureza, doenas isentas de carncia listadas por relao comum do Ministrio da Previdncia e Ministrio da Sade , essa DII dever ser posterior ao ingresso, mas poder ser anterior ao perodo de carncia. O conceito de carncia existe na legislao previdenciria para alguns benefcios, sendo um deles o auxlio-doena (TAVARES, 2006). Exigem-se 12 prestaes pagas, com as excees j definidas. Ento, fundamental a fixao correta da DID e, mais ainda, da DII. A DID uma data que se prende histria mdica relatada. A DII tem que ter uma fixao clara, baseada em evento comprovado, um relatrio mdico fidedigno, um internamento, um atestado de acidente. A DII uma data tcnica, prpria da atividade mdico-pericial, no delegada a nenhuma outra instncia. Por isso, deve ser estabelecida segundo um critrio preciso, defensvel em qualquer instncia recursal (ou administrativa, via Conselho de Recursos da Previdncia Social ou jurdica, via Poder Judicirio), afinal a fixao da DII que vai ser um dos pilares do benefcio, j que ela que vai estabelecer se o benefcio passvel de concesso ou no, pois sua determinao ter que ser dentro do perodo em que o requerente tem qualidade de segurado. A qualidade de segurado dada a partir do momento em que as contribuies comeam a ser pagas e, tambm, dependendo da espcie de segurado, perodos aps o desemprego, que so chamados perodos de graa. Por exemplo, se a pessoa tem at dez anos de contribuio, ter direito a um ano de graa, se tiver mais de dez anos, ter direito a dois anos de graa, ou seja, ter mantida a qualidade
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de segurado mesmo que no esteja contribuindo para a Previdncia Social durante esse perodo. Tambm acrescem a tal perodo a inscrio em rgo pblico para emprego, como o Sistema Nacional de Emprego (Sine) do Ministrio do Trabalho. As doenas isentas de carncia so periodicamente revistas, e so hoje as seguintes: alienao mental, cardiopatia grave, cegueira, espondilite anquilosante, estados avanados de doena de Paget (ostete deformante), hansenase, mal de Parkinson, nefropatia grave, neoplasia maligna, paralisia irreversvel e incapacitante, sndrome da imunodeficincia adquirida (Sida/Aids), tuberculose ativa, hepatopatia grave, contaminao por irradiao e doena fibrocstica. Os critrios de cada uma das definies seguem, normalmente, os consensos das sociedades das diversas especialidades, existindo uma Orientao Interna do INSS no 117, de 2005 (INSS, 2005) que orienta o corpo de peritos mdicos com relao a isso. No caso de doena isenta de carncia, em que a DII poder ser fixada antes das 12 contribuies (a carncia exigida para o benefcio por incapacidade), a DID ter que ser obrigatoriamente aps a entrada do requerente no regime geral da Previdncia, conforme o art. 26, inciso II, da Lei no 8.213, regulamentado pelo art. 28, inciso II, do Decreto no 3.048. Nos casos em que no haja iseno de carncia, a DID poder ser anterior a essa entrada, desde que haja agravamento do estado inicial da doena. No aspecto tcnico (mdico) do benefcio, alm da constatao da existncia de incapacidade laborativa, a DII o dado mais importante. O exame pericial deve, portanto, estar atento anamnese, histrico ocupacional, profissiografia, exame fsico detalhado para aquele segmento do corpo afetado, relatrios e exames complementares apresentados. Os exames complementares e relatrios sero importantes mas, como impera na boa medicina, a clnica soberana. Portanto sempre bom frisar , a competncia para determinar incapacidade para o trabalho privativa dos mdicos peritos (BRASIL, 2004a). O mdico assistente dever, ao emitir um relatrio, se ater ao quadro clnico, datas, teraputica instituda, prognstico do quadro nosolgico. princpio geral da Medicina Legal que o perito atue de forma isenta e imparcial, e o reconhecimento da capital importncia desse mandamento cristalizou-se no prprio Cdigo de tica Mdica, que em seu art. 93 declara ser vedado ao mdico ser perito ou auditor do prprio paciente, de pessoa de sua famlia ou de qualquer outra com
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a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado (CFM, 2009). Os possveis atritos entre empregadores e empregados no podem permear o relacionamento entre mdicos, que precisa permanecer harmnico, respeitando-se as reas de atuao privativas de cada profissional. Assim, somente o mdico assistente poder fazer o diagnstico e prescrever tratamento, quer clnico ou cirrgico. Ao mdico do Trabalho compete assegurar a salubridade e segurana do ambiente laboral, decidindo pela indicao de adaptao funcional em casos de trabalhadores com incapacidade laborativa restrita a parte das atividades inerentes sua profisso. E o perito detm o monoplio legal da concluso sobre capacidade versus incapacidade laborativa (BRASIL, 2004a). A profissiografia outro fator a ser considerado na avaliao pericial, o que advm da prpria natureza do benefcio, que por incapacidade de exercer determinada atividade. No seria possvel fazer ilaes sobre a possibilidade de um trabalhador exercer uma atividade desconhecendo-se o modus operandi inerente a ela. Esse aspecto no precisa ser avaliado pelo mdico assistente, que tampouco tem o dever de manter-se inteirado sobre a constantemente alterada legislao previdenciria, ao contrrio do perito mdico. Reconhecida a existncia de incapacidade, percia mdica caber estabelecer um tempo para que o requerente possa retornar ao trabalho. Com o progresso da medicina, hoje se estima o tempo de incapacidade, se mais longo ou curto, se o caso para uma aposentadoria por invalidez ou para reabilitao profissional, conforme a regulamentao do Decreto no 5.844, de 13 de julho de 2006 (BRASIL, 2006). Saliente-se que a fixao de data futura para cessao do benefcio no constitui exerccio de adivinhao, mas uma atividade mdica de prognstico, que faz parte legtima dos procedimentos da profisso e assemelha-se, em natureza, ao ato do mdico que faz uma proviso de dias de internamento ao avaliar o paciente na admisso hospitalar ou que fornece um atestado para justificar faltas ao trabalho por at 15 dias. Assim como em tais atividades, tambm na definio do fim do afastamento custeado pelo INSS pode-se inserir um erro de prognstico, facultando-se ao profissional reavaliar sua concluso inicial, sem prejuzo do segurado. O prazo de concesso de benefcio poder ser temporrio, com durao de at dois anos. O segurado que no se sentir em condies de
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retornar ao seu trabalho poder formular um pedido de prorrogao, se antes da data estabelecida da cessao do benefcio, ou pedido de reconsiderao, se aps essa data. Passadas essas possibilidades, restar ao segurado a solicitao de recurso. O recurso se dar em instncia administrativa e ser feito Junta de Recursos, existindo vrias nas diversas regies brasileiras, compondo o Conselho de Recursos da Previdncia Social, que pertence ao Ministrio da Previdncia Social, ou seja, no est na estrutura do INSS, mas sim superior a ele, em termos de deciso. Acima desse recurso, que, como dissemos, administrativo, restar, como em qualquer outra demanda, o recurso Justia. No caso das pendncias perante o INSS, recorre-se justia federal. Nos recursos judiciais, caber Procuradoria Federal Especializada, hoje quadro no mais do INSS, mas da Advocacia Geral da Unio (AGU), o acompanhamento da pendncia como representante da Previdncia e que contar com os peritos mdicos do quadro como assistentes tcnicos da ao. Os segurados habilitados para o auxlio-doena e todas as suas consequncias podero ser os empregados, os desempregados (dependendo do perodo de graa a que tenham direito e mantenham a qualidade de segurado), o segurado especial, que o rural, o autnomo e o facultativo.

Reabilitao profissional
A reabilitao profissional no um benefcio, mas um servio previdencirio. Ser oferecida para aqueles segurados que, impossibilitados de retornarem sua funo original, tero capacidade para outras atividades, dentro da prpria empresa ou fora dela. Nesse caso, levam-se em considerao o tipo de leso, de doena, de limitao e de incapacidade, a sequela e a prpria histria do indivduo idade, escolaridade e o potencial para outro tipo de labor. Essa anlise ser realizada por um mdico perito e por um orientador profissional, que ter entre suas atividades o contato com a empresa, a viabilizao de cursos que permitam ao segurado desenvolver novas aptides. Com a legislao que obriga as empresas a empregarem um certo nmero de deficientes e egressos da reabilitao da Previdncia, essa perspectiva tem melhorado, mas longe ainda est do ideal, j que algumas empresas se mostram resistentes ao aproveitamento de seus funcionrios
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incapacitados para a atividade original, conforme o art. 93 da Lei no 8.213, regulamentada pelo Decreto no 3.048, arts. 136 a 141. importante ressaltar que, conforme o pargrafo 1 do art. 140 do Decreto no 3.048, no constitui obrigao da previdncia social a manuteno do segurado no mesmo emprego ou a sua colocao em outro para o qual foi reabilitado, cessando o processo de reabilitao profissional com a emisso do certificado (...), ou seja, a Previdncia Social tem compromisso legal com a empregabilidade, com a capacidade laborativa, mas no com o emprego em si, matria que inclusive fica a cargo de outro ministrio. Os peritos mdicos atuam de forma contnua nos processos de reabilitao, definindo quais as restries impostas pela doena ao segurado, encaminhando-o oficialmente reabilitao profissional, interagindo com o orientador profissional na seleo da nova funo para treinamento, reavaliando o segurado ao longo do seu aprendizado, inclusive para prorrogar o perodo de benefcio, e participando da avaliao conjunta final quando do cumprimento do estgio programado e cessao do benefcio por incapacidade.

Aposentadoria por invalidez

A aposentadoria por invalidez cabvel quando a incapacidade for comprovadamente para toda e qualquer atividade, total e insuscetvel de reabilitao profissional. um benefcio que deveria ser revisto a cada dois anos, o que a administrao federal s realizou uma vez, em virtude de dificuldades operacionais (quadro de mdicos s agora inteiramente prprio do servio pblico, alm de enorme demanda por exames novos, pedidos de reconsiderao, de prorrogao e de recursos). Essa concluso ser sugerida por um perito e homologada por outro, de instncia superior. O vnculo empregatcio do segurado aposentado por invalidez no cessa, pois existe a possibilidade de recuperao da capacidade laborativa. facultado ao mesmo requerer nova avaliao pericial para retornar ao trabalho caso se julgue apto, ou isso pode acontecer a qualquer tempo, por iniciativa da autarquia, alm da reviso bienal j mencionada.

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Reconhecimento de nexo tcnico

Nesses benefcios (auxlio-doena e aposentadoria por invalidez), cabe relembrar a competncia da percia para o estabelecimento de nexo tcnico, ou seja, a relao do dano incapacitante com o exerccio da atividade. Da, diferenciarem-se benefcios previdencirios de acidentrios, que so aqueles decorrentes de acidente de trabalho tpico ocorrido no local do exerccio do trabalho, de percurso no trajeto casa/trabalho/casa, e por doena do trabalho. Mesmo com a nova legislao, o Nexo Tcnico Epidemiolgico Previdencirio (NTEP), caber percia, quando da realizao do exame, a confirmao quanto incapacidade estar relacionada atividade desempenhada ou no. O NTEP uma ferramenta nova que emprega princpios epidemiolgicos para detectar associaes entre certos grupamentos de atividades produtivas e patologias, disponibilizando para o perito o resultado de um algoritmo automtico para embasar a concluso quanto ao nexo. Naturalmente, assim como nas atividades mdico-clnicas e mdico-cirrgicas, a medicina pericial no se utiliza apenas da Epidemiologia como subsdio para concluir, podendo descaracterizar o nexo epidemiolgico ou ainda reconhecer nexo no detectado pelo programa. Esse reconhecimento acarreta vrias mudanas em relao ao auxlio-doena previdencirio. Embora o valor pago seja o mesmo, inserem-se desdobramentos em outras esferas, como a obrigao da continuidade do depsito de FGTS pela empresa, a estabilidade de um ano no emprego a partir do primeiro dia aps a cessao do benefcio e a possibilidade de os empregados moverem aes contra os empregadores.

Auxlio-acidente
Do auxlio-doena, seja ele previdencirio ou acidentrio, poder resultar o auxlio-acidente, devido quando, j apto a retornar ao servio, o segurado apresentar sequelas definitivas que se enquadrem no anexo III do Decreto no 3.048. Esse benefcio, antes definitivo, ser encerrado por ocasio da aposentadoria ou suspenso se houver novo benefcio decorrente do acidente de trabalho inicial, chamado de reabertura do acidente de trabalho. O auxlio-acidente diferencia-se dos
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demais benefcios oferecidos pela Previdncia pblica, por seu carter indenizatrio. importante ressaltar que o objetivo da Seguridade Social deve ser sempre a preservao da sade, da integridade fsica e psquica do trabalhador e da sua capacidade laborativa, investindo-se na melhoria do ambiente de trabalho para evitar ao mximo a necessidade de pagamento do auxlio-acidente, concedido em situaes muito graves de sequela e limitao.

Benefcio de prestao continuada

Outro benefcio avaliado pela percia mdica com bastante frequncia o benefcio de prestao continuada (BPC), fruto da Lei no 8.742/93 Lei Orgnica da Assistncia Social (Loas) (BRASIL, 1993). Esse um benefcio assistencial, e no previdencirio, de natureza mista, considerando miserabilidade e incapacidade/deficincia. Seu mantenedor no o Ministrio da Previdncia Social, mas o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. O INSS o operador, julgando o nvel social cada membro da famlia dever ter como renda mensal menos que 1/4 do salrio mnimo e situao mdica. Tal benefcio dever tambm estar sujeito a revises peridicas e tem seus critrios de incapacidade, no s para o trabalho como para atos da vida diria, bastante rgidos, com exceo de menores de 16 anos. Para esses, o critrio de deficincia atender ao disposto no Decreto no 5.296, de 2 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004). Aes na Justia tentam mudar esse conceito e, possivelmente, dever entrar em vigor um critrio de funcionalidade. O BPC no gera penso e no d direito a abono natalino.

Penso por morte

A percia mdica tambm atua em avaliaes para reconhecimento de dependente maior invlido. So casos em que o dependente apresenta quadro de invalidez antes de sua emancipao e anterior ao bito do segurado.

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Majorao de 25% sobre aposentadorias por invalidez

Outro campo de atuao da percia mdica ser a observao ao disposto no anexo I do Decreto no 3.048. Especificando o disposto no art. 45 do decreto, o anexo lista nove situaes em que o aposentado por invalidez ter direito a acrscimo de 25% no valor de sua aposentadoria para custear o necessrio apoio de uma terceira pessoa no seu dia a dia, valor no incorporado penso que dela possa resultar.

Iseno de imposto de renda

Tambm na avaliao de iseno de imposto de renda, obedecendo ao que estabelece a legislao tributria, conforme a Lei no 11.052, de 29 de dezembro de 2004, a Percia Mdica do INSS chamada a emitir parecer, sendo esse documento enviado Receita Federal para a devida aplicao (BRASIL, 2004b). Saliente-se que qualquer mdico do servio pblico nas trs esferas competente para fornecer o laudo Receita, mas o desconhecimento de muitos profissionais que no se dedicam cotidianamente a atividades previdencirias ou trabalhistas sobre o tema termina por drenar grande parte dessa demanda para os peritos do INSS.

Enquadramento de exposies para aposentadoria especial

A partir de 1999, com a entrada em vigor do Decreto no 3.048, cabe percia mdica a avaliao da exposio aos agentes nocivos fsicos, qumicos e biolgicos aos requerentes que se julgam aptos ao benefcio denominado aposentadoria especial. At a Lei no 9.032/95, cabia para grande parte de atividades, alm de exposies aos agentes nocivos, o referido benefcio (BRASIL, 1995). As atividades encontram-se relacionadas nos decretos nos 53.831, de 25 de maro de 1964 (BRASIL, 1964), e 83.080, de 24 de janeiro de 1979 (BRASIL, 1979). A partir de 29 de abril de 1995, apenas a exposio aos agentes nocivos de maneira permanente d direito ao reconhecimento da atividade exercida como especial. Os agentes esto relacionados nos decretos nos 53.831, 83.080 e 2.172, de 5 de maro de 1997 (BRASIL, 1997), e 3.048 e 4.882, de 18 de novembro de 2003 (BRASIL, 2003). Checagem de limites de tolerncia,
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se haver anlise qualitativa ou quantitativa, se as mensuraes foram de acordo com a legislao do Ministrio do Trabalho, a obrigatoriedade de apresentao de laudo tcnico (emitido obrigatoriamente por engenheiro de segurana ou mdico do Trabalho, conforme o art. 68 do Decreto no 3.048), de perfil profissiogrfico previdencirio (PPP) (INSS, 2006). Enfim, todos os elementos passveis de avaliao devero fazer parte da competncia da percia mdica.

Caractersticas especficas da atividade pericial previdenciria

A filiao da percia mdica previdenciria especialidade da Medicina Legal insere algumas peculiaridades. Assim como em qualquer ato pericial, h que se considerar, primeiramente, qual a autoridade competente para requisit-la (ALCNTARA, 2006; FRANA, 2004). A resposta a tal questionamento deixa claro, de imediato,quem o cliente da percia mdica. No caso, a autarquia previdenciria. Desnecessrio dizer que o fim ltimo da atividade mdica no INSS o segurado, tanto no sentido do reconhecimento de seus direitos como na salvaguarda do patrimnio da Previdncia Social, que de todos. Mas, em termos formais, no h relao entre o perito e o periciado no INSS. O segurado apresenta seu requerimento ao Instituto, e dele que espera uma resposta. Nada solicita ao perito. O perito chamado pela autarquia a pronunciar-se sobre questes que somente quem detm conhecimentos especficos (o mdico) pode responder. No deve nenhuma resposta ao periciado. precisamente esse distanciamento que preserva a iseno da avaliao pericial, que a priori no concessria nem denegatria. O perito no pode ter interesse pessoal na concesso ou negao do benefcio (CFM, 2009). Tampouco pode ser escolhido pelo segurado. A clareza dessa viso tambm resolve um pretenso problema, relacionado comunicao do resultado ao requerente. No se pode solicitar percia mdica que absorva tal encargo, pois o segurado no vai ao INSS pedir uma percia, mas requerer um benefcio cuja concesso depende de vrios outros fatores, alm do nico a ser indicado pelo perito, que a existncia de incapacidade. O resultado do requerimento feito autarquia, e, portanto, ela, como instituio, deve comunic-lo. Outro ponto importante so os limites da atuao pericial. O perito atua no exguo espao deixado pelas normas vigentes, e no pode extrapol-lo. No se pode imaginar que a concluso pericial seja um
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ato volitivo, estando ela to indelevelmente atada lei. A concesso de um auxlio-acidente, conforme j discutido, no passa apenas pela considerao quanto a uma sequela exigir do trabalhador que empregue maior esforo para a execuo da mesma tarefa, o que poderia compreender inmeras interpretaes de cada mdico chamado a analisar os casos, mas fica adstrita aos itens do Anexo III do Decreto no 3.048, que descrevem situaes bastante objetivas. Como em toda ao mdico-pericial, a finalidade do laudo fornecer respostas aos quesitos encaminhados pela autoridade requisitante (ALCNTARA, 2006; FRANA, 2004). No mbito do INSS, tais quesitos no esto formulados concretamente, mas podemos identific-los ao longo de todo o raciocnio que o perito ter necessariamente que desenvolver. O primeiro o principal: existe incapacidade laborativa? Uma resposta negativa indica a pronta concluso pericial contrria concesso do benefcio. Se existente a incapacidade, pergunta-se se ela abrange todas as atividades inerentes profisso do segurado, pois quando apenas algumas delas esto impossibilitadas, no h base para auxlio-doena, sendo obrigao legal do empregador exigir do trabalhador apenas aquelas que podem ser realizadas sem prejuzo da sua sade, promovendo a readaptao funcional e ouvindo o Servio de Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho ou congnere. Sendo a incapacidade total, o prximo quesito versa sobre a durao da mesma. Se temporria, havendo elementos para estimar um prazo para recuperao da capacidade, fixa-se uma data de cessao do benefcio. Se provavelmente temporria, mas sem elementos para tal fixao, como em casos graves de quadro clnico ainda no definido, pode-se sugerir reviso em dois anos. Se a incapacidade aparenta ser permanente, passa-se ao quesito seguinte. Interessa, ento, saber se a incapacidade restringe-se atividade atual do trabalhador ou se abarca todas as profisses. No primeiro caso, indica-se reabilitao profissional. Quando, entretanto, a incapacidade total, permanente e omniprofissional, a concluso dever ser de aposentadoria por invalidez. O trabalho pericial foge ao que aprendemos e vivenciamos na faculdade. Foge, mesmo, ao que se prope primeiro o mdico, que confortar e aliviar o sofrimento humano. Entretanto, tem uma importncia vital, de sobrevivncia at, para os que esto realmente incapacitados para o trabalho, lembrando que esta seguradora pblica compulsria para
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milhes de pessoas. O compromisso da percia mdica com a gesto do dinheiro pblico afinal, so bilhes de reais, de um dinheiro que vem da prpria populao, por via direta, contribuio dos empregados e autnomos, e por via dos empregadores total. Como diz o Manual do mdico perito: Ele deve ser justo para no negar o que legtimo nem conceder graciosamente o que no devido e no seu. Os princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia precisam ser aplicados atuao mdico-pericial previdenciria de forma inegocivel. Portanto, fundamental o exerccio de uma percia mdica isenta, tcnica, tica, livre de amarras administrativas, com condies fsicas e emocionais de exercer seu julgamento, livre de presses e ameaas. Tem que ser claro esse entendimento por parte da sociedade, j que esse dinheiro liberado aps anlise tcnica do mdico perito. Tem que ser compreendido pelos mdicos assistentes que cabe ao perito definir incapacidade. Que uma fraude, que pode ser uma simulao, um atestado tendencioso e/ou gracioso, um atestado realmente falso, ou at mesmo fruto de crime organizado por parte de quadrilhas, ser sempre um dano a toda a sociedade, trabalhadores honestos, empresas que cumprem suas obrigaes trabalhistas e previdencirias, que sustentam todo o sistema com suas contribuies/prestaes. Quanto mais tcnico for o perito, mais adequado e justo ser seu trabalho. uma atividade que gera conflitos, expectativas no atendidas, a natureza pericial essa. A sua defesa, em qualquer instncia, administrativa, em conselhos regionais e Justia, ser a essncia do trabalho bem feito, a boa tcnica, o laudo circunstanciado, o bom-senso e a tica mdica.

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Referncias
ALCNTARA, H.R. Percia mdica judicial. 2a ed. Rio de Janeiro: G. Koogan, 2006. ASSOCIAO BRASILEIRA DE MEDICINA LEGAL. Conhea a ABML [apresentao]. Disponvel em: <http://abml-medicinalegal. org.br/joomla/index.php?option=com_content&task= view&id=12&Itemid=26>. Acesso em: 27 ago. 2007. BRASIL. Decreto no 53.831. Dispe sobre a aposentadoria especial instituda pela Lei no 3.807, de 26 de agosto de 1960. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 30 mar. 1964. ______. Decreto no 83.080. Aprova o Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 jan. 1979. ______. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 5 out. 1988. _____. Lei no 8.213. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 25 jul. 1991. _____. Lei no 8.742. Dispe sobre a organizao da Assistncia Social e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 7 dez. 1993. _____. Lei no 9.032. Dispe sobre o valor do salrio mnimo, altera dispositivos das Leis n 8.212 e n 8.213, ambas de 24 de julho de 1991, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 abr. 1995. ______. Decreto no 2.172. Aprova o Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 mar 1997. ______. Decreto no 3.048. Aprova o Regulamento da Previdncia Social, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 7 maio 1999.

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______. Decreto no 4.882. Altera dispositivos do Regulamento da Previdncia Social, aprovado pelo Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 19 nov. 2003. ______. Decreto no 5.296. Regulamenta as Leis nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que d prioridade de atendimento s pessoas que especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critrios bsicos para a promoo da acessibilidade das pessoas portadoras de deficincia ou com mobilidade reduzida, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 3 dez. 2004. ______. Lei no 10.876. Cria a Carreira de Percia Mdica da Previdncia Social, dispe sobre a remunerao da Carreira de Supervisor MdicoPericial do Quadro de Pessoal do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 3 jun. 2004a. ______. Lei no 11.052. Altera o inciso XIV da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pela Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, para incluir entre os rendimentos isentos do imposto de renda os proventos percebidos pelos portadores de hepatopatia grave. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 30 dez. 2004b. ______. Decreto no 5.844. Acresce pargrafos ao art. 78 do Regulamento da Previdncia Social, aprovado pelo Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 jul. 2006. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Cdigo de tica Mdica. Resoluo 1.931/2009. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 24 set. 2009. ______. Resoluo n 1.634/2002. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 abr. 2002. FRANA, G. V. Medicina legal. 7 ed. Rio de Janeiro: G. Koogan, 2004. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL (Brasil). Instruo
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Normativa INSS/PRES no 11. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 21 set. 2006. ______. Orientao Interna Dirben N 117. Boletim de Servio, 26 de maio de 2005. TAVARES, M. L. C. M. Carncia para benefcios previdencirios por incapacidade. Braslia: Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social, 2006.

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A percia mdica previdenciria no contexto atual

Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida*

Para melhor entendimento do tema, creio que me expressarei mais claramente situando a percia no tempo e espao, antes de abord-la propriamente. Em que contexto histrico e social est sendo realizada a percia? Sendo um procedimento meramente tcnico, essa pergunta anterior faria sentido? Faria todo o sentido, porque percia julgamento sobre uma constatao de doena. Percia previdenciria julga incapacidade laboral e incapacidade no existe per si; sempre para. Se exero o papel de julgador, sofro influncias do meio e do momento histrico; inegvel. Para muitos peritos, isso soa como negativo, mas, na verdade, estabelece um plano mais elevado ainda para a nobre atividade mdico-pericial. Evidentemente, aumenta tambm as dificuldades e potencializa os conflitos. Do ponto de vista semntico, perito aquele que domina certo saber. Nesse sentido, e tambm no sentido jurdico, todos os mdicos so peritos. Quando um mdico emite um laudo pericial, o mdico legalmente habilitado est no exerccio de sua profisso. Quando se fala em culpa, todos nos lembramos que, no havendo dolo, ela existe sob trs formas bsicas, negligncia (no agir), imprudncia (agir em excesso) e impercia (agir sem estar preparado). Portanto, todo mdico habilitado pode perfeitamente ser perito, mas o Cdigo de tica Mdica, sabiamente, veta ao mdico assistente atuar como perito de seu paciente para impedir que ganhos secundrios, pecunirios, contaminem a relao mdico-paciente. Estamos falando de percia mdica como especialidade de fato (dissociada da assistncia mdica) e do perito como um mdico que, alm dos conhecimentos inerentes profisso, precisa dominar a legislao previdenciria, boa parte da legislao trabalhista, conhecer ergonomia, profissiografia e riscos ambientais sade dos trabalhadores. No bastasse tudo isso, o perito precisa ter
* Especialista em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Cincias Mdicas de Belo Horizonte (BH). Especialista em Ergonomia pela Ergo de BH. Residncia em Gastroenterologia no IPSEMG de BH. Residncia em Clnica Mdica no IPSEMG de BH. Mdico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais de BH, em 1981.
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sensibilidade social e crtica poltica, sabendo todos os interesses que influenciam e decorrem de seu trabalho. Embora ainda no reconhecida como especialidade, a percia uma forma peculiar de exerccio da Medicina, ao exigir habilidades especficas que nem todo mdico tem. Destaco como pr-requisitos, alm de slida formao mdica e humanstica, sensibilidade social e crtica aguada, pois, muitas vezes, a anlise do caso concreto requer consideraes que transcendem o mero conhecimento tcnico. O especialista em percias precisa ter senso de justia que o norteie, evitando muita flexibilidade que o faa desviar-se da retido, o que lhe trar angstia e insegurana. Deve tambm evitar a rigidez excessiva, que pode ser uma forma de comodismo usada para proteger-se e transferir seu julgamento para a fria interpretao literal da norma legal. Os mais jovens e nefitos tendem mais para a rigidez excessiva, somente o tempo lhes permitir ser mais flexveis sem se perderem em decises incoerentes. A percia mdica expresso que consta em diversos diplomas legais, portanto estamos falando de um ato mdico; um ato diferente do habitual, complexo, que contrape interesses, desagrada, conflita. Percebemos movimento de setores sindicais em que se cogita at em torn-lo multidisciplinar, que uma forma dissimulada de esvaziar o poder inerente ao exerccio da Medicina. Como os magistrados, o perito previdencirio est condenado a julgar, mesmo diante de poucos elementos. Seu parecer precisa sempre ser conclusivo, no h direito dvida. Um modelo multidisciplinar no evitaria que o perito, ao fim, tivesse que proferir uma sentena, mas lhe traria outros subsdios e tambm outras presses ideolgicas. O contexto econmico e o nvel de emprego so importantes fatores determinantes da demanda por benefcios previdencirios. A mesma condio clnica com a qual o trabalhador convivia trabalhando ser alegada perante o perito se o desemprego acontecer. A estatstica de indeferimentos reflete muito bem isso ao se revelar dez vezes mais alta entre autnomos e desempregados quando comparados a empregados. Caber ao perito avaliar o efetivo comprometimento da capacidade laboral, a possibilidade de reemprego do portador da doena sem se deixar influenciar pelo drama social do desemprego propriamente dito, para o qual o governo dispe de amparos especficos.
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O contexto poltico tambm pode pressionar o perito. Quando as correlaes de fora entre empregados e empregadores encontraremse muito desequilibradas, os trabalhadores, impotentes diante das redues de postos de trabalho com oferta abundante de mo de obra, sentir-se-o fragilizados e, teoricamente, at mais propensos a diversos adoecimentos e acidentes. Tem sido comum buscarem refgio na Previdncia. A fomentar essa conduta, a legislao previdenciria tem incurses trabalhistas, como a estabilidade de 12 meses aps retorno de afastamento acidentrio, aspecto muitssimo valorizado nas situaes descritas. Muitos trabalhadores buscam no INSS, portanto, solues para problemas trabalhistas e no previdencirios. Aquele que busca provar que est doente afasta-se da cura e, efetivamente, pode adoecer. O perito convive diariamente com segurados com discutvel comprometimento da capacidade de trabalho que pressionam, munidos de inmeros atestados e exames, para serem considerados incapazes ou invlidos tendo como motivao oculta, consciente ou no, insatisfao, insegurana ou conflitos trabalhistas. Ainda no contexto poltico, h sindicatos que buscam demonstrar teses ideolgicas por meio da incidncia elevada de certas patologias que procuram associar ao processo produtivo, assim emitem inmeras comunicaes da mesma doena, geralmente osteomusculares ou psiquitricas. J evidenciamos tambm empresas que, para evitar lides com o sindicato e demandas trabalhistas futuras, emitem comunicaes de doenas inexistentes que, ao serem descaracterizadas pela percia, proporciona-lhes documento a ser arquivado como prova negativa. No possvel ser um bom perito desconhecendo todos os interesses que esto em jogo e que procuraro influenci-lo. Algumas vezes, h verdadeira coao moral ou at mesmo fsica que podem no passar de meras manifestaes culturais, pois, para boa parte da populao, no h constrangimento moral algum fraudar a Previdncia. O perito precisa compreender e no reagir emocionalmente e nem sequer deixar-se influenciar negativamente em seu julgamento. Algum que exagera em suas queixas pode estar efetivamente incapaz, e o perito precisa enxergar atravs da cortina da simulao.
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Com o esforo pela profissionalizao da percia mdica previdenciria, tem havido maior nmero de indeferimentos e, sobretudo, cessao de auxlios-doena prolongados, alguns por at dez anos! Sabemos que o benefcio prolongado uma iatrogenia que leva invalidez social, no fcil encerr-lo a partir do sexto ms, mas isso tem sido feito com muita firmeza e coragem da nova gerao de peritos da Previdncia. Os segurados resistem e buscam robustecer seus atestados, o que nem sempre possvel perante mdicos ticos e srios, portanto tm recorrido, com muita frequncia, a fraudadores e falsrios, quadrilhas de agenciadores e outros que lhes fornecem at mesmo laudos de ressonncia nuclear magntica e laudos anatomopatolgicos falsos. O movimento sindical no compreende a conquista que representa a percia pblica, comprometida com o Estado e com os cidados, independente de presses e voltada para a qualidade das decises, e reage fazendo coro com parcela minoritria de seus filiados, distanciando-se da compreenso histrica e patritica do salto de qualidade da gesto responsvel do patrimnio pblico. preciso compreender que so vrios os atores sociais envolvidos na preveno, preservao e recuperao da sade do trabalhador, como o prprio sindicato, os empresrios, as prefeituras, o SUS, o Ministrio Pblico, as delegacias do trabalho, para citar apenas os principais. O INSS o ltimo elo dessa cadeia, com a responsabilidade reparatria do dano para garantir renda aps todos os elos anteriores terem falhado. O que se v que, de todas, o INSS a instituio mais consolidada e que paga regiamente 23 milhes de benefcios mensais; as demais esto se consolidando ou se enfraquecendo ao longo dos momentos histricos. exatamente sobre o INSS que recaem todas as presses, reflexo de nossa cultura que no sabe investir em preveno. Quando tem origem sindical, as presses revelam miopia poltica, interesses imediatistas e eleitorais. frequente que as rescises contratuais sejam homologadas pelos sindicatos, dando-lhes f e referendando os exames demissionais, e, pouco depois, os mesmos sindicatos emitirem CAT alegando que o trabalhador estava doente e incapaz. O prefixo pr do vocbulo previdncia significa que haver postura credora dos usurios, ou seja, investimento presente para benefcio
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futuro, mas muitos segurados so registrados por seus patres aps terem sido acidentados ou, quando autnomos, desempregados ou facultativos, ingressam como contribuintes j avanadamente doentes, idosos ou incapazes. Por que vivemos um momento to conflituoso? Em 2001, a Diretoria colegiada do INSS decidiu delegar poderes decisrios rede de mdicos credenciados. A partir de ento, o custo do auxliodoena, que era estvel em cerca de dois bilhes de reais, explodiu, chegando a nove bilhes em 2004 e 12,5 bilhes de reais, em 2005. A demanda por percias cresceu, mas 70% delas eram percias de manuteno, ou seja, os segurados retornavam frequentemente para novas e novas percias, insuflando artificialmente a demanda e empurrando a fila de marcao dos primeiros atendimentos para at 180 dias do requerimento ao atendimento. Os mdicos credenciados atuavam como se fossem mdicos assistentes, acompanhando seus pacientes e recebendo por consulta realizada, sem compromisso com a Previdncia Pblica, sem autoridade de representantes do Estado, sem segurana nenhuma para contrariar o examinado, pois atuavam em consultrios privados, sem conhecimentos previdencirios e trabalhistas. Este modelo absurdo fez com que mais e mais pessoas recorressem ao INSS, evitassem o mercado formal de trabalho e incorporassem o benefcio sua renda fixa, que era enriquecida por eventuais biscates. Nessa poca, mais do que agora, a Previdncia tinha preocupaes estritamente arrecadatrias e no se preocupava suficientemente com o atendimento que prestava nem com os recursos que gastava. Foi preciso que os mdicos do INSS, que respondiam por apenas 27% dos atendimentos iniciais, se organizassem para exigir uma carreira, fim da terceirizao e moralizao do servio. Para serem vitoriosos, buscaram apoio nas entidades mdicas, no Ministrio Pblico Federal, Frente Parlamentar da Sade e sindicatos. Entretanto, s aps uma greve macia que durou 89 dias, a primeira da classe mdica de mbito nacional em vinte anos, que a sociedade conquistou a Lei no 10.876/04, que deu o passo inicial para a reforma completa do modelo. Atualmente, vivemos o momento da mudana, naturalmente difcil, sobretudo porque a estrutura do INSS no dispe de uma diretoria especfica para a rea mdica, o que faz com que no
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haja conhecimento nem monitoramento da clientela, nem sequer diretrizes detalhadas para as diversas patologias, fazendo com que o mdico da ponta sinta-se sem retaguarda. A mudana vem ocorrendo basicamente por voluntarismo dos mdicos, sem um projeto institucional integrado, sem o devido esclarecimento pblico do que venha a ser percia mdica e benefcio por incapacidade.

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Histria da percia mdica em Gois*

Alejandro O. Luquetti** Areolino Lustosa Filho***

Introduo
A percia mdica, em Gois, inicialmente compreendia todo o estado. Posteriormente, com a nova estrutura do Instituto Nacional do Seguro Social, em 1999, o estado foi dividido em duas gerncias executivas: a de Anpolis e a de Goinia. Primeiramente, vamos referir a histria da percia no estado, acompanhando posteriormente a estrutura da instituio, com abrangncia apenas do acontecido na gerncia executiva de Goinia. Assim, o relato ser dividido nessas duas partes.

A percia mdica no Estado de Gois at 1999

Nos primrdios da atividade mdico-pericial, conseguimos resgatar alguns nomes de ilustres colegas que compuseram os primeiros quadros, aps as fuses que deram origem Previdncia no Brasil, nos idos de 1964. Entre eles, citamos os nomes de Joo Honorato, Belarmino Melo, Divino Rassi, Clovis Figueiredo e Ruy Fernandes. Na estrutura inicial do chamado Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), cada estado tinha uma Superintendncia, qual estava subordinada a percia mdica. O Servio de Atividades Previdencirias (SAP) foi criado posteriormente. A percia foi chefiada, na poca, pelo saudoso Jorge Nabuth, colega carismtico, respeitado por todos e que dirigiu a entidade at 1979. Este cargo foi ocupado posteriormente por outros nomes de destaque na Previdncia do estado Nagib Neme, Cludio Borges, Atengenes Melo Figueiredo, Jos Eduardo C. Gabriel e um de ns (ALF1) agora com o nome de SAP. Outros colegas faziam parte do SAP, auxiliando
* Agradecimentos aos colegas peritos mdicos drs. Bragmar e Jos Eduardo, que auxiliaram a resgatar algumas datas e eventos acontecidos nestes 32 anos de histria vivenciada. ** Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG), em 1986. Especialista em Alergologia e Imunopatologia. Mdico pela Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Uruguai, em 1970. Professor adjunto de Parasitologia na UFG. Mdico perito do INSS desde 1975. Consultor da Organizao Mundial da Sade na rea de doena de Chagas. Conselheiro fiscal da Associao Nacional dos Mdicos Peritos desde 2003. Editor da Revista de Patologia Tropical. *** Perito mdico. Chefe do Gbenin, GEx Goinia (GO).
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com recursos e processos, entre os quais lembramos de Cludio Borges, ortopedista de inegvel habilidade, assim como de alguns docentes da Universidade Federal de Gois. A sede era o prdio do ex-Inamps, na Praa Cvica, recentemente inaugurado. Nessa poca, o SAP tinha como subordinados o Grupamento Mdico-Pericial, o Servio Social e o Ncleo de Reabilitao Profissional. O Grupamento Mdico-Pericial, no qual se encontravam os mdicos peritos, foi chefiado na dcada de 70 por Atengenes Melo Figueiredo, com ampla competncia e assiduidade, que, como poucos, abraou a percia mdica no estado at a sua recente aposentadoria. Naquela poca, toda a atividade de ponta, onde se faziam as percias, era o prdio da Rua 23, em frente ao Teatro Goinia. Lembramos das enormes filas, que comeavam na madrugada, e do prdio antigo, onde, no primeiro andar, eram executadas as percias. Havia trs salas para exame, com funcionamento pela manh e tarde. O quadro de mdicos, reduzido, com aproximadamente 25 colegas, foi incrementado em 1975 com o ingresso de 12 colegas contratado entre eles, ns (Anexo 1). Nessa poca, ramos aproximadamente trinta peritos. Nossa carga de percias estava sempre lotada, devido aos requerimentos contnuos de benefcios por incapacidade, assim como as percias de maior invlido, dependente e outras. As percias por acidente de trabalho eram realizadas por uma equipe (Marco Tlio Tahan, Max Maury Lopes, Nilzio A. da Silva e Bragmar, posteriormente), com o auxlio de um administrativo (Paulo), em forma separada das demais. Existia a figura do mdico perito coordenador (MPC), que validava todas as percias realizadas pelos peritos. Cada MPC era responsvel por trs ou mais mdicos, e existia campo prprio na concluso de percia mdica (CPM) para a aposio da trilogia carimbar, datar e assinar, que aprendemos no incio. Tambm eram encarregados de preencher os formulrios dos hansenianos, que, poca, no compareciam a exame, em geral confinados na Colnia Santa Marta. As percias do interior efetuadas por alguns colegas do quadro e outros credenciados tambm eram validadas pelo MPC. tambm daquela poca o jargo pericial atribudo a algum colega MPC que executava rapidamente o seu trabalho, sem a devida anlise, de mdico perito carimbador. O CID empregado era o CID 8, bem anterior ao atual CID 10, contido em livreto de formato pequeno, de cor branco-amarela, que, aps milhares de consultas, perdia parte de suas pginas, por bastante
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disputado. Como sempre, o diagnstico mais frequente, psoperatrio, era o lembrado Y-79, transformado para 206601 no anterior CID 9. Os mais jovens logo aprendiam de cor os principais cdigos, de saudosa memria. Os formulrios de preenchimento, utilizados at h pouco, incluam a cpia carbonada na CPM. Aps executar o trabalho dirio, colocvamos todos os pronturios na gaveta do coordenador, que, como consequncia, sempre estava lotada. Todos os laudos, acompanhados dos exames trazidos pelos requerentes, eram includos em envelope branco, que incluam as segundas vias da comunicao de resultado de exame mdico (Crem), documentao que abarrotava cada envelope. O regime de trabalho era de 30 horas semanais para a maioria dos mdicos do quadro, pelo regime da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). A carga de exames totalizava 15 por dia. Na poca, no existia computador e todo o trabalho era manual. Por vezes, os antecedentes mdico-periciais no eram encontrados. Existiam as figuras de AX1, 2, 3 etc., PR1 (pedido de reconsiderao 1), executado por outro mdico perito, e o PR2, em regime de junta mdica. Se o benefcio fosse negado, dava-se entrada na 6 Junta de Recursos da Previdncia Social. Entre 1976 e 1977, foi ministrado o curso de Medicina do Trabalho (1 turma), coordenado por Clio Cezar Moura, com patrocnio da Fundacentro e da UFG, do qual participaram, como alunos, vrios colegas da percia, como Areolino, Atengenes, Bragmar, Dione, Max, Marco Tlio, Sebastio Ludovico, Syd e outros. Este curso permitiu uma abordagem mais profissional poca, em particular nos acidentes de trabalho.

O concurso nacional de 1976 e a peregrinao da sede da percia mdica

Este concurso pblico, de abrangncia nacional, teve grande repercusso, pelo nmero de vagas, em todas as especialidades mdicas poca. Para a percia mdica em Gois existiam aproximadamente 12 vagas, preenchidas por quase todos os que tnhamos entrado como contratados, efetivando assim o cargo. Ele foi o nico existente at 2004, ano em que houve a renovao do quadro em Goinia e em todo o Brasil.
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A comunicao com a Direo Geral em Braslia era espordica e no existia contato com as instncias superiores. No havia fax e toda a comunicao vinha por malote. As percias domiciliares e em hospitais eram habitualmente cobertas por um dos mdicos do quadro, Cassiano P. Lemos. Na dcada de 80, a Superintendncia mudou-se para o atual prdio da Gerncia Executiva, na Avenida Gois. Esse prdio, que pertencia originalmente Polcia Federal, foi remodelado para a ocupao pelo exINPS, que compreendia poca o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social (Iapas) com funo de arrecadao, o INPS (previdncia) e o Inamps (assistncia mdica). Junto com a Superintendncia, mudou o SAP. A percia mdica tambm mudou, na dcada de 80, do prdio da Rua 23 para a atual sede da agncia Centro, porm, em face de problemas tcnicos com o prdio, tivemos que mudar logo depois para instalaes provisrias em condies bastante precrias, em prdio no setor Campinas, at que as adequaes fossem realizadas. Logo aps, mudamos para um prdio na Rua 7, Setor Central, onde o atendimento administrativo era feito no andar inferior, bem mais amplo que o espao disponvel na Rua 23, sendo que as percias eram realizadas no 1 andar. Enfim, no final da dcada de 80 a percia mdica mudou-se para o atual prdio da Agncia Centro. O SAP tambm mudou nessa dcada para o antigo prdio da rua 23, agora remodelado. Com ele, mudaram as chefias do Servio Social e do Ncleo de Reabilitao Profissional (NRP) subordinados ao mesmo. Outras mudanas aconteceram neste perodo. O antigo NRP, cuja sede era inicialmente na Av. Tocantins, em local pequeno e que sempre se destacou pela excelncia do servio, comandado poca pela AS Eva, mudou-se para o prdio atual, construdo especificamente para esses fins e que ocupa um quarteiro no Setor Coimbra. Assistimos colocao da pedra fundamental, pelo prprio presidente do INSS, na dcada de 1980, porm a ocupao do mesmo aconteceu em 1989. Concomitantemente, foi ascendido categoria de Centro de Reabilitao Profissional (CRP), contando com modernas instalaes e equipes multiprofissionais, incluindo fisioterapia, salas de aula para ensino fundamental e especialistas em mercado de trabalho. No CRP tambm foram lotados peritos, embora, no incio, transferidos de outros institutos federais, como o da Funai. Aps a aposentadoria
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de Eva a chefia foi sucessivamente ocupada por vrias AS, como Alba Eugenia Javanez, Maria Jos e Marilene, sendo dirigida, na atualidade, por Luciana. Posteriormente, a chefia mdica foi ocupada por mdicos do quadro e, a partir de 2000, pelo doutor Abelardo e, posteriormente, por Leila F. de Rezende, que hoje conta com uma equipe de peritos mdicos dos recentes concursos. Em 1984, os quadros da percia mdica em Gois se viram enriquecidos com a contratao de cerca de 16 colegas que comearam a trabalhar conosco e, em meados da dcada de 90, com a separao do Iapas em Inamps e INSS, nova leva de 16 mdicos oriundos do ex-Inamps passou a integrar o quadro de peritos. Assim, recebemos novo contingente de mdicos, o que permitiu dobrar o nmero de peritos, diminuindo o nmero de filas em nossas dependncias (Anexos 2 e 3). Paralelamente, houve por parte do novo INSS cobrana por resultados e preocupao com a qualidade.

As mudanas acontecidas na segunda metade da dcada de 80

Consideramos que at 1985 a percia mdica de Gois cumpriu seus objetivos de forma rotineira, como ocorria em outros estados. A partir dessa data, verificamos paulatina mudana no desempenho da percia em Gois, com diferenciao crescente das percias realizadas em outros estados. Houve um salto de qualidade, um diferencial no observado anteriormente. Vrias razes podem ter contribudo para essas diferenas, tais como o interesse do prprio INSS em melhorar o atendimento, dando impulso a novas ideias, entre as quais destacamos: o cooordenador da Coordenao de Atividades Previdencirias na Direo Geral em Braslia, Baldur Schubert, que assumiu nessa dcada, sempre incentivou novas abordagens e convocou vrias reunies em Braslia com colegas de outros estados; o chefe do SAP em Goinia, com novas ideias de gerenciamento, provocou uma srie de mudanas no funcionamento da percia mdica;
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 houve, pela primeira vez, equilbrio no nmero de percias por mdico, em face da incluso de vrios mdicos do desmembrado Inamps; a seo de recursos humanos, a partir da Direo Geral, provocou vrios cursos anuais com vistas melhoria do atendimento para todos os servidores do INSS, incorporando o conceito de cliente interno e externo, com nfase nos direitos do segurado. Estas aulas eram de carter obrigatrio, por turmas; foi criado o peritograma, a partir de inciativa de Jany Wolff, de Santa Catarina, visando a correo de distores nas concluses da percia e melhoria dos laudos. Posteriormente, foi chamado de Qualitec; em 1995, foi nomeado um mdico perito, Celso S. Barros, como superintendente no Estado de Gois. Acreditamos que, pelo menos em parte e com a colaborao dos mdicos do quadro, alguns dos fatores assinalados influenciaram na mudana de filosofia da percia em Gois e em evidente diferencial salto de qualidade. O primeiro passo foi um novo gerenciamento, atribuindo novas funes a alguns de nossos colegas. Assim, um de ns (ALF) foi designado responsvel pela estatstica. Formaram-se duas equipes com mdico e assistente social, uma no perodo matutino, liderada pelo Geraldo com a AS Josane, e outro com um de ns (AOL2) e a AS Terezinha de Jesus Asevedo. Essas equipes tinham como funo fazer a pr-seleo de candidatos reabilitao profissional, antes do encaminhamento a CRP. Os mdicos das equipes deveriam entrar em contato com cada perito, durante o atendimento, promovendo o encaminhamento, em fase precoce. Tambm problemas de documentao eram atendidos pela equipe. Foi designado um chefe de percia mdica, que atenderia a todas as demandas e problemas surgidos diariamente Agenor Caldas ocupou esse cargo. Essas mudanas provocaram um atendimento de melhor qualidade, com maior resolubilidade da percia. As equipes funcionaram a contento por aproximadamente trs anos. Posteriormente, com a mudana da chefia do SAP, houve um retrocesso, pois foram consideradas duplicaes de servios. Nesse
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momento, com o objetivo de melhorar o trabalho no CRP, um de ns (AOL) foi incumbido de comparecer uma vez por semana ao CRP para fazer a percia no prprio local, pois o trnsito de antecedentes era demorado e alguns segurados tomavam proveito da situao para adiar o comparecimento. Alm disso, verificou-se que, por vezes, o perito no percebia que o segurado tinha sido desligado e prorrogava desnecessariamente o benefcio. Ante o crescimento do nmero de segurados em todo o Brasil e em Goinia, em particular, foram abertas vrias agncias, desmembrando o ncleo central, da Avenida Gois. poca, foram inauguradas a agncia Universitria, Leste, Oeste e, posteriormente, Aparecida de Goinia. Algumas agncias tinham infraestrutura precria, notadamente a de Aparecida, que vrios anos aps foi corrigida com a mudana da sede. Essa abertura de outras agncias, melhorando o atendimento, fez surgir algumas lideranas entre os mdicos nelas lotados. Assim, destacou-se a colega Leila na agncia Universitrio, onde, entre outras muitas melhoras, foi feito um cotejamento entre os dados ingressados no sistema Prisma e o seu retorno aps o processamento no Rio de Janeiro. Nessa ocasio, foi verificado que havia perda de mais de 30% dos benefcios, indicando deficincias no sistema, a diferena do trabalho efetivamente realizado. Isto revertia na produtividade dos mdicos, onde o trabalho real no era corretamente computado. Tambm na agncia Oeste destacou-se o colega Geraldo, que promoveu reunies semanais para discutir casos e impulsionou o movimento associativo, destacando o nmero de benefcios que passavam pela percia como fator importante de controle de despesas. Os nmeros gerados pelo mesmo serviram de fonte para iniciar o movimento de reivindicao de uma carreira de percia, por volta de 1995.

A primeira jornada de percias mdicas do Centro-Oeste e o primeiro curso de atualizao em percias mdicas
Enquanto existia visvel melhora do atendimento, os autores foram chamados para formar parte do SAP, com atribuies de controle do peritograma, entre outras, em 1995. Surgiu a necessidade de fazer um evento para, entre outros motivos, relatar as melhoras obtidas
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em Goinia. Considerando a experincia em eventos de um de ns (AOL), que organizara alguns na academia, foi feito um programa com a inteno de trazer alguns peritos de destaque de outros estados. Em vista do envolvimento de peritos de outras superintendncias, bem como pela subordinao Direo Geral de Braslia, foram feitos contatos com a chefe de Percias Mdicas na DG, Isa Maria Pagano Castilho. Aps vrios contatos, ela determinou o comparecimento a Braslia, para melhor discusso. Uma tarefa que parecia fcil foi, na realidade, cheia de dificuldades, com consulta a outros estados, at que formalizamos o encontro. Parecia inverossmil aos olhos da DG que um grupo de Goinia enfrentasse essa empreitada. Com o decidido apoio das chefias em Goinia, inclusive do colega Celso, recentemente empossado como superintendente, alm de algumas autoridades em Braslia que entenderam a importncia de tal reunio, foi realizado o encontro de 20 a 23 de setembro de 1995. Na sesso inaugural, contamos com o prestgio do presidente do INSS, Crsio de Matos Rolim, assim como o de Baldur Schubert, coordenador geral de Servios Previdencirios, e com o comparecimento de peritos de Braslia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Tocantins. Foram chamados colegas do Rio de Janeiro (Lucia Maria Monteiro Dias Nogueira e Waldonely Antonio de Oliveira), Braslia (Jose Omar de Melo) e Santa Catarina (Francisco Cortes Fernandes, Alfredo Gandur Dacach e Jany Rogrio V. Wolff, poca gerente nacional de Auditorias Mdicas do INSS), que abrilhantaram o evento. Compareceram tambm todos os peritos de Gois, em jornada que comeou em uma quinta-feira noite e estendeu-se at ao meiodia de sbado, nas dependncias do Adress Hotel de Goinia. O servio de Recursos Humanos foi acionado e vrios servidores da seo de treinamento compareceram.

O diferencial da percia mdica em Gois: 12 anos de reunies cientficas ininterruptas

Aps o sucesso do Congresso Regional sobre Percia Mdica foi levantada a necessidade de reunies espordicas entre os colegas, para uniformizar padres de deciso pericial, bem como repassar as informaes que agora chegavam de Braslia com maior periodicidade. Em paralelo, com a criao de novas agncias, os colegas que conviviam diariamente na nica agncia agora se encontravam dispersados e com
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contatos muito espordicos. Aps muito planejamento e consultas, decidiu-se pela realizao de reunies mensais. Para obter a aquiescncia do setor de Recursos Humanos e tambm assegurar o comparecimento de todos, entramos em contato com a unidade de Treinamento e Desenvolvimento, que j participara ativamente na organizao de nosso congresso. Obtivemos tima acolhida, parceria que se mantm at os dias de hoje. Houve a necessidade do aval de RH na DG em Braslia, obtido aps alguns ajustes. Foi ajustada a durao da mesma, o local e a estrutura, assim como um planejamento anual, indicando as datas e horrios com antecedncia, para facilitar o comparecimento de todos e evitar a marcao de exames na data dos eventos. As reunies tiveram a durao de duas horas, das 10h ao meio-dia, nas segundas e quintas-feiras de cada ms, de maro a novembro, em uma primeira instncia. O comparecimento sempre foi obrigatrio e a frequncia, sempre controlada pela seo de Treinamento e Desenvolvimento. Sempre contamos com o apoio total de Guilcimar e Terezinha para esse mister. A primeira reunio cientfica teve lugar em maro de 1996. Com a chegada dos novos peritos concursados e a ocupao de cargos nas agncias do interior do estado, neste ano de 2007 aumentamos a carga horria em meia hora, com incio s 9h30. Tambm foi mudado o dia, para facilitar o comparecimento dos colegas lotados no interior, que tambm comparecem. Por ltimo, a periodicidade, mensal durante nove meses, passou a tambm compreender os meses de fevereiro e dezembro. Existe, ao final de cada encontro, uma avaliao dos colegas com vistas melhoria das prximas reunies. Os resultados dessa avaliao so compilados pela seo de T&D, e as aes decorrentes so equacionadas, na medida do possvel. Embora na maioria das reunies os nossos prprios peritos desenvolvam os temas, temos trazido colegas da percia e de universidades de outros estados. O custo para a instituio prximo de zero. Apesar de nos primeiros tempos alguns colegas se queixarem de mais esta atividade, a mesma atualmente se transforma em motivo de congraamento e aperfeioamento, que vem a facilitar o nosso dia a dia. A estrutura das reunies compreende um tema principal, de 45 minutos de durao, apresentao de casos, notcias do Gbenin e da nossa associao. Temos orgulho de que este modelo tenha sido recomendado pela Direo Geral para outras gerncias executivas no pas.
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Os peritos do Estado de Gois na Direo Geral do INSS em Braslia

A partir da Primeira Jornada de Percias Mdicas, a percia em Gois foi considerada com outro olhar. Fomos convidados pela Direo Geral (DG) em muitas oportunidades, integrando diversos grupos de trabalho, no perodo de 1996 a 1998 na poca, a chefia da percia mdica estava localizada no anexo do Ministrio da Previdncia. Em um deles, comparecemos (AOL) durante vrias semanas para implantar a Loas no pas, em dupla com Adalberto Brunca na parte administrativa. Foram assim criados os formulrios e redigidos os diversos documentos necessrios, inclusive o regimento. Vrios de nossos peritos compareceram auditoria realizada nos estados do Piau e do Maranho, em 1996 e 1997. Posteriormente, integramos o grupo de trabalho para redigir a Consolidao dos Atos Normativos da Percia Mdica, documento que, antes da implantao do Sabi, regia a percia do INSS. Leila, por sua experincia com a atual UTRP, tem sido chamada com frequncia para ministrar cursos na rea. Em 2003, fomos convidados para compor o mdulo de Percia no projeto de educao a distncia, comparecendo, inclusive, a So Paulo, para a capacitao pertinente projeto posteriormente abandonado.

Os primrdios do movimento associativo no Brasil e a participao de Gois

A percia mdica em Gois iniciou seu movimento corporativo com Agenor de Macedo Caldas, que fundou a Associao de Peritos do Estado de Gois, em 20 de agosto de 1993, sob o nome de Associao dos Mdicos Peritos do INSS-Gois (Ampi-GO), conforme consta do estatuto registrado no Cartrio do 5 Ofcio, protocolado em 22/12/1993 sob o no 97.110. Posteriormente, formaram parte, como presidentes, um de ns (AOL) e Leila. Posteriormente, foi refundada, por problemas de documentos, e atualmente tem atividade bem destacada no comando sucessivo de vrios colegas, entre os quais cabe destacar Roberto Tibrcio, que comps a mesma em diferentes gestes. Hoje em dia, os seus dirigentes so os delegados da Associao Nacional, com participao muito ativa (Celso e Aristteles).
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O movimento associativo comeava a crescer no Brasil e acompanhamos o presidente da antiga Associao de Peritos da Previdncia Social poca, Luiz Humberto de Magalhes em diversas oportunidades, fazendo reivindicaes perante s autoridades do INSS e do ministrio assim, entrevistamos Reinhold Stephanes e outras autoridades. Ao visitarmos o ministro do Ministrio da Administrao e Reforma (Mare), Bresser Pereira, e a ele revelarmos quando tinha sido o ltimo concurso, ouvimos que na realidade nossa carreira estava em extino! Tambm iniciamos contatos com deputados e senadores, embora sem a infraestrutura necessria para tarefa de tal envergadura. Na inocncia de principiantes, amos de gabinete em gabinete, ouvindo sempre palavras de apoio, mas poucas consequncias. Somamos quilmetros caminhando no prdio anexo e no prprio Congresso Nacional. Pelo menos, pouco a pouco, fomos informando aos polticos a existncia de uma percia mdica que muitos desconheciam o real significado. Em 1995, foi aprovada a equiparao de fiscais e procuradores de vrios rgos, sem a presena da percia mdica. A nica sada proposta pelo ministrio para melhorar os rendimentos foi a concesso de jornada dupla, etapa de dura luta, finalmente aprovada pelo presidente do INSS, aps presso poltica, em particular do deputado Jovair Arantes. Em vrias oportunidades, os colegas de Gois comparecemos em caravana para apoiar o andamento das negociaes com os polticos. Nessas viagens, fomos frequentemente acompanhados por outros colegas, com destaque para Abelardo, Jos Eduardo e Tibrcio. Em vrias oportunidades comparecemos em grupos menores, em particular com os colegas Paulo Figueiredo e Aguinaldo Parrode, em carro do primeiro, sempre s nossas custas. Participamos de muitas reunies com a Anasps em Braslia, em movimento conjunto de luta. Posteriormente, um de ns (AOL) foi nomeado secretrio da antiga Associao Nacional, sendo presidente o colega Raymond, do Rio de Janeiro. Por ocasio de doena do titular, assumiu Luiz Humberto, e ns dois conduzimos a tumultuada assembleia da categoria no Rio de Janeiro, em 2002. Houve outras tambm tumultuadas em Belo Horizonte e So Paulo. Como consequncia, surgiu a atual Associao Nacional dos Mdicos Peritos do INSS (ANMP), de conhecida atuao. Fizemos tambm parte da assembleia inicial
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da AMNP em Braslia, onde foram nomeados Eduardo Almeida e Luiz Argolo como, respectivamente, presidente e vice-presidente da nova entidade. Desde sua fundao em 2003, um de ns (AOL) integra o seu conselho fiscal at os dias atuais, ora como titular, ora como suplente, comparecendo regularmente Braslia para a correspondente fiscalizao.

Gois chefiando interinamente a percia mdica no Brasil

Em 1998, foi realizado o concurso para mdicos peritos supervisores (MPS), com 200 vagas. Seis mdicos foram alocados para o estado, onde receberam capacitao por vrios meses, sob a responsabilidade de Leila e um de ns (AOL). Um deles foi destinado a Anpolis e os outros cinco, a Goinia. Posteriormente, uma colega foi transferida para Minas Gerais. Acompanhamos o nascimento do Sabi em reunio em Salvador, onde foram apresentados os primeiros detalhes por empresa especializada no assunto, em 1998. Nesse momento, Isa, chefe da percia mdica no Brasil, estava deixando o cargo, para aposentar-se. Embora Maria Virginia Eloy fosse cotada para ocupar a vaga, ela havia passado em recente concurso para o Ministrio do Trabalho e, portanto, deveria compatibilizar o seu novo cargo com o da chefia da percia mdica na DG. Esse processo se revelou demorado e Schubert solicitou, em carter interino, que um de ns (AOL) assumisse o encargo. Fomos designados em 28 de dezembro de 1998, at que a Virginia assumisse. Foram vrios meses de permanncia na DG em Braslia, resolvendo os problemas habituais desse encargo. Na ocasio, estavam alocados trs supervisores mdicos peritos, encarregados de anlise de dupla jornada e outras atividades. Em nossa tarefa, atendamos consultas telefnicas de todo o pas, alm das reunies com diferentes grupos e anlise de processos. Numa primeira anlise, solicitamos a Zeno de Holanda, responsvel mdico do RH, a lista de peritos no Brasil e Dataprev, o nmero de benefcios por estado. Verificamos, em primeira anlise, o nmero de peritos com sua respectiva lotao, identificando falta de peritos em alguns estados e excesso em outros. O mal desempenho de alguns estados resultava, s vezes, da enorme demanda e baixo quantitativo de peritos. Tomamos conhecimento do nmero de
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peritos e de algumas situaes irregulares. Foram feitos relatrios e repasse das informaes aos rgos competentes. mesma poca, com a mudana na Coordenadoria de Atividades Previdencirias de Baldur Schubert para Cezar Oliveira, assistimos em Braslia a mudana de estrutura do INSS e a implantao de 98 gerncias executivas em novo modelo de gesto. O trabalho foi extremamente intenso, pois tnhamos que alocar cada perito em cada nova GEx. Peritos que atuavam em junta de recursos e outras atividades foram agrupados novamente nas suas respectivas lotaes e GEx. Nessa tarefa, fomos auxiliados pela equipe tcnica, em particular por Raimundo Nonato Lopes de Souza.

A histria recente da percia mdica aps a nova estrutura

Nova estrutura e sucessivas mudanas de chefia no Gbenin da GEx de Goinia
Com a criao das Gex, o Estado de Gois foi dividido em duas Gex, Goinia e Anpolis, com independncia total. A superintendncia foi anulada. O antigo SAP desapareceu, dando lugar aos Gbenin, com funo similar, porm no idntica. O Servio Social perdeu a sua autonomia e as unidades de CRP passaram a ser Unidade Tcnica de Reabilitao Profissional (UTRP). Todas essas modificaes foram absorvidas lentamente, nem sempre a contento. A UTRP, que sempre tinha mostrado excelente desempenho, deveria atomizar-se em pequenos grupos em cada agncia. Esse modelo descentralizador, embora com evidentes vantagens, no foi absorvido na UTRP. A Gex nomeada, com total autonomia, designou primeiro um de ns (ALF) para esta funo. Comearam as viagens ao interior, com um quadro de mdicos cada vez menor; que tambm deveriam atender ao Previmvel, de incio nesta poca. Formavam parte do Gbenin oito mdicos com diversas atribuies. Aps um ano, houve desentendimentos com alguns colegas que resistiam obrigatoriedade de viagens ao interior (para os servidores de 40h), pelo que foi solicitado ao colega Atengenes que assumisse a chefia do Gbenin.
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Essa chefia continuou com as atividades habitualmente desenvolvidas durante dois anos, a contento. Nesse perodo, foi criado o Ncleo de Aposentadoria Especial. Aps vrios embates com a GEx, durante as frias do servidor, o mesmo foi exonerado do cargo de chefia, nomeando os colegas Frazo e Paulo Figueiredo como chefe, em 2003. O primeiro deixou a Previdncia poucos meses aps, e ambos decidiram lotar todos os peritos que atuavam no Gbenin, a maioria com mais de 25 anos de percia, para trabalhar na linha de ponta. mesma poca comearam a chegar no Gbenin diversos processos dos procuradores do Estado, solicitando a nomeao de peritos para anlise dos processos respectivos. Esta poca foi de grande acmulo de trabalho, com enorme acmulo de percias, com quadro reduzido e grande demanda. Em 2005, aps mudana de gestor, voltaram ao Gbenin a maioria dos mdicos que o ocupavam previamente. O colega Euler foi nomeado como chefe e, recentemente (2007), um de ns (ALF) ocupa esta funo, ocupando aquele o cargo de vice-chefe.

A participao dos peritos de Gois nas lutas de classe por uma carreira de perito mdico
As lutas pela carreira de perito sempre foram acompanhadas pelos colegas de Gois, em parte pela proximidade com Braslia, com acesso via terrestre, em uma poca em que a Associao da poca no detinha estrutura vivel para o pagamento de passagens e dirias. Com bastante sacrifcio, acompanhamos o lder poca, Luiz Humberto, entre 1996 e 2002, em suas peregrinaes pelos ministrios e o Congresso Nacional. Por vezes, aproveitvamos uma convocao pela Direo Geral para formar grupos de trabalho, e estendamos a nossa jornada ou a adiantvamos, para atender nossas reivindicaes. Posteriormente, tambm acompanhamos o novo lder, Raymond, com participao, em algumas oportunidades macia, de vrios colegas de Goinia, transitando no Congresso, visitando deputados e senadores. Acompanhamos passeatas da nossa e de outras categorias, inclusive com carros de som, ao sol do meio-dia no Eixo Monumental, em Braslia. Aps muitos insucessos, um grupo de colegas de outros estados, em particular de Minas Gerais e Bahia, inconformado com o andamento das negociaes durante assembleia da categoria, convocada no Rio de Janeiro, decidiu por
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votao integrar a diretoria, visando a desfechos mais efetivos, bem como melhor estruturar a precria e antiga Associao. Aps vrias assembleias com participao de colegas de vrios estados, inclusive de So Paulo, foi possvel detectar opinies diferentes e decidiu-se por fundar uma outra associao, com estatuto interno e decidida a atuar. Um de ns (AOL) participou ativamente de ambos os grupos, inclusive com mandato de mediao, que no foi possvel efetivar. Na poca, a ciso dos peritos em dois grupos significava fragilizao, dividir esforos em uma luta intil, e um de ns (ALF) veiculou, por ocasio do Natal, uma mensagem dirigida aos peritos do Brasil, que j se comunicavam por e-mail, conclamando a unio de todos por uma causa comum: a carreira. Nessas pocas difceis, a nova associao (ANMP) tomou a iniciativa e partiu para a luta. Assim, surgiu a dupla Eduardo e Argolo. O primeiro, com absoluto domnio dos recursos da internet, iniciou um site que continua at os dias de hoje; de discurso moderado, porm firme, expressou em inmeras oportunidades s autoridades o que se pretendia. O segundo, com grande poder de interlocuo, enfrentou autoridades e ministros, por vezes em speros dilogos. Acompanhamos ambos em muitas oportunidades em Braslia. Por exemplo, quando da reunio com o recentemente empossado ministro da Previdncia, Ricardo Berzoini, no incio do governo Lula, que tinha prometido auxiliar os peritos antes da votao e no o fez. Depois de muitas promessas e poucos avanos, foi decidido o incio de uma greve, por tempo indeterminado. Foi com muito pulso e coragem que a ampla maioria dos colegas da categoria abraou a causa. Nosso delegado poca, Atengenes, conduziu o movimento de paralisao em Gois com determinao e valentia. Foi secundado por todos os peritos da GEx de Goinia, que reunamos diariamente as 11h, na Associao Mdica de Gois, para ouvir os avanos e recuos dos nossos dirigentes em Braslia, assim como atender a mdia. No meio da greve, salientou-se que algumas agncias no Brasil tinham atividade normal de atendimento e a causa eram os mdicos credenciados. Em Anpolis em particular, os credenciados estavam faturando com a greve e em outros estados havia credenciados ganhando mais de dez mil reais por ms, quando nosso salrio no passava de dois mil reais. Comparecemos s associaes de classe. A AMG sempre nos apoiou e, inclusive, cedeu sua sede para nossas reunies. O CRM e o Sindicato dos Mdicos tambm auxiliaram e
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publicaram na mdia um documento de apoio a nossas reivindicaes. Inclusive o presidente do Sindicato dos Mdicos de Gois, aps vrias reunies conosco, encaminhou cartas aos credenciados de Anpolis alertando acerca da conduta no tica no meio da greve. O nosso delegado decidiu viajar para Anpolis, aps contatos com o CRM local, e partimos em comitiva para reunio na sede de Anpolis, noite, alm do delegado, Euler e ns. Em reunio tensa, apresentamos nossas reivindicaes. Posteriormente, fomos em outra viagem visitar cada um dos credenciados, que prometeram aderir ao movimento. Esta foi a primeira paralisao nacional de mdicos de uma categoria no Brasil. Passaram-se semanas, um ms, outro ms e a situao tornava-se insustentvel. Houve mudana de ministro da Previdncia, tendo como causa principal a greve dos peritos. A Previdncia parou nos meses de dezembro e janeiro de 2004. Comparecemos em diversas oportunidades a Braslia, de carro, o delegado e um de ns (AOL), para apoiar o movimento, junto com colegas de outros estados. Obtivemos o apoio firme do Conselho Federal de Medicina, em cuja sede nos reunimos em diversas oportunidades, durante o movimento. Houve outdoors financiados pelo CFM, em conjunto com a AMB e o Sindicato Nacional dos Mdicos, afixados em locais estratgicos de Braslia e vrias capitais. Finalmente, o novo ministro, Amir Lando, acenou com um acerto, milimetricamente disputado nos seus detalhes por nossos dirigentes. Tambm acompanhamos, pessoalmente, esses momentos de extrema tenso. Embora no obtivssemos todas as pautas de luta, a carreira estava aprovada. S voltamos a trabalhar em meados de fevereiro, aps a publicao no Dirio Oficial, acostumados s promessas polticas no honradas de pocas anteriores.

O concurso e as conquistas obtidas aps a memorvel greve de 2003-2004

Os primeiros meses aps a greve foram de intenso trabalho, pois ramos poucos mdicos do quadro, com uma demanda reprimida de vrios meses. Houve acordo da ANMP em trabalhar com carga maior, at que a demanda fosse estabilizada. Pouco tempo depois, assumiram 18 mdicos concursados, que foram instrudos pelos mdicos do Gbenin, facilitando sobremaneira a
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atividade at ento sobrecarregada. Em 2006, nova leva de mdicos concursados, agora com lotao no interior, permitiu novamente atingir uma percia de qualidade. Dos tempos mais recentes, deve ser destacada a atuao de vrios colegas na mdia, em particular um de ns (ALF), que tem concedido entrevistas no rdio, televiso e jornais locais. Tambm fomos convidados em diversas oportunidades para palestras em eventos promovidos pela Fundao Sesc, Senac e Associao Goiana de Medicina do Trabalho (AGOMT). Na atualidade, o quadro de mdicos peritos na GEx de Goinia, que abrange vrias cidades do interior do estado, inclui 82 colegas, transformando-se em fora cientfica e poltica atuante, que tem participado ativamente, alm das nossas reunies mensais, de outros eventos no estado e fora dele. Do ponto de vista acadmico, contamos com alguns mestres em reas como Otorrinolaringologia, Medicina Tropical e outras e alguns colegas cursando ps-graduao. Aps longa negociao com o Conselho Regional de Medicina, obtivemos o reconhecimento de atividade especial, que ainda se encontra sob anlise para o respectivo credenciamento. Neste ano, foram convocados todos os colegas para a eleio da Comisso de tica, realizada sob o controle do CRM, mas que ainda deve ser empossada aps a regularizao das diferentes agncias.

Consideraes finais
Em resumo, aps longa trajetria de mais de 32 anos de lutas e esforo conjunto, hoje formamos um grupo de mdicos coeso e atuante, com excelncia tcnica e conscincia poltica. Caber aos mais jovens substituir as geraes mais antigas, para o que estamos envidando esforos. Esperamos que o exposto tenha utilidade para manter a fora viva da percia mdica do INSS e, em futuras oportunidades, acrescer mais histrias e fatos que, ou por falta de espao ou esquecimento, possam ter passado despercebidas neste primeiro ensaio. Notas
1 ALF so as iniciais de Areolino Lustosa Filho, que, doravante, ser citado desta forma. 2 AOL so as iniciais de Alejandro O. Luquetti, que, doravante, ser citado desta forma.
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Anexo 1 Colegas que compuseram os quadros at 1975 e os que ingressaram no perodo de 1975-1976
At 1975 1975-1976 1) Adalberto Cavarzan 1) Alberto Las Casas 2) Acio Melo 2) Alejandro(1) 3) Agenor Caldas 3) Areolino(1) 4) Atengenes (Chefe da Percia Mdica) 4) Bragmar(1) 5) Divino Rassi 5) Cassiano 6) Etevaldo 6) Clio Cezar 7) Francisco(1) 7) Fabio >OMS 8) Francisco Peixoto 8) Joaquim 9) Heitor de Paula 9) Oswaldo(1) 10) Helio Moreira 10) Geraldo (transf. de Santos) 11) Joo de Arajo Castro 11) Luiz Loureno(1) 12) Jose de vila 12) Carlos Matos(1) 13) Jose Eduardo C.Gabriel 13) Osmar(1) (1) 14) Jose Tiburcio 15) Jorge Nabuth (Chefe do SAP) 16) Marcilio Gomide 17) Marco Tlio Tahan 18) Max Maury Lopes 19) Nagib Neme 20) Nilzio A. Silva 21) Pedro Paulo Frana 22) Rgio 23) Renato Posterli (1976) 24) Rildo 25) Rui Fernandes 26) Sebastio Costa 27) Tacio Vaz(1) 28) Syd de O. Reis

Nota: (1) Em atividade at hoje.

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Anexo 2 Colegas que ingressaram em meados da dcada de 1980 por nomeao

Nome Nome 1) Aguinaldo 2) Celso(1) 3) Dione(1) 4) Elosa 5) Jose Dias(1) 6) Jorge Nabuth Filho 7) Leila(1) 8) Lindomar Interior: 1) Geraldo William(1) 2) George(1)
Nota: (1) Em atividade at hoje.

9) Luiz Augusto 10) Luis Carlos 11) Mauro(1) 12) Maria da Luz(1) 13) Maria Tereza 14) Nerci 15) Sebastio Ludovico(1) 16) Sergio(1) 3) Jos da Cunha(1)

Anexo 3 Colegas que ingressaram na percia mdica por transferncia de outros rgos, na dcada de 1990
Nome Nome 1) Abelardo(1) (1995) 2) Amlia (1995) 3) Aristteles(1) (1995) 4) Edelmiro(1) (1995) 5) Euler(1) (1995) 6) Fernando(1) (1995) 7) Frazo (1995) 8) Guilherme (1995) 9) Luiza 10) Maria Aparecida(1) 11) Maria de Lourdes Puty 12) Noboru(1) 13) Paulo(1) 14) Paulo Rudolph 15) Viviane(1) 16) Wilton Costa

Nota: (1) Em atividade at hoje. Legenda: (1995) aprovados no concurso de 1995.

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Percia mdica administrativa

Sonia Maria Rodrigues de Andrade*

Conceitos
Para que se entenda a abrangncia da percia administrativa, importante ter uma noo geral da importncia da percia mdica como um todo. Embora ainda no reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Medicina, alguns dos conselhos regionais j tm em seus quadros de cmaras tcnicas uma cmara especfica para estudar os casos relacionados percia mdica separadamente dos de Medicina do Trabalho e de Medicina Legal, por entenderem sua especificidade em relao a estas e por ser tamanha a demanda nessa rea. So os casos do Rio de Janeiro e do Distrito Federal. Na percia mdica destacam-se as reas previdenciria, trabalhista, legal, judicial e administrativa. Esta ltima, foco central de nossa abordagem, destina-se ao servidor pblico civil e militar. Portanto, servidores estatutrios, regidos por seus prprios estatutos, avaliados quanto capacidade laborativa mediante exame pericial pelo rgo competente. O atual aprimoramento da gesto e administrao de pessoal no servio pblico fez com que a percia mdica administrativa despontasse como ferramenta imprescindvel para o equilbrio social e financeiro das instituies. Por conta disso, vem-se percebendo crescente progresso no que diz respeito capacitao de profissionais e valorizao da atuao desta rea junto aos mais diversos rgos do poder pblico. Impossvel falar de percia mdica administrativa sem abordar a noo de previdncia. Esta nada mais do que um seguro que prev um sistema de proteo social, assegurando o sustento do trabalhador e
* Ps-graduada em Gesto em Sade Administrao e Organizao Hospitalar pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Graduada em 1977 pela UniRio, antiga Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro. Mdica do Trabalho. Perita judicial. Mdica perita da Secretaria Municipal de Administrao do Rio de Janeiro. Membro efetivo da Cmara Tcnica de Percias Mdicas do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Membro honorrio da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas. Professora nos cursos de especializao em Percia Mdica da Fundao Unimed. Professora no curso de especializao em Direito Mdico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Consultora e assistente tcnico em empresas privadas.
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de sua famlia, compensando a alterao ou a perda da capacidade de ganho pelo trabalho por motivo de doena, acidente, gravidez, priso, morte ou velhice. A Previdncia Social, de modo geral, compreende o Regime Geral de Seguridade Social e os regimes prprios de previdncia dos servidores pblicos. Diferentemente regulamentadas, diversas so as legislaes que ditam os regimes de previdncia, desde o Regime Geral de Previdncia Social (INSS), Regime Jurdico nico (servidores federais), estatutos dos servidores estaduais e municipais at o Regulamento da Lei do Servio Militar (RLSM). Como todo trabalhador, do servidor pblico descontado em seus vencimentos um percentual destinado ao rgo de previdncia prprio, cuja finalidade justamente garantir uma srie de direitos e benefcios previstos em lei, entre eles aqueles que envolvem aposentadoria por invalidez, licena para tratamento do prprio servidor e seus dependentes, licena-maternidade e aleitamento (em alguns rgos), licena mdica por acidente de trabalho, entre outros. Para que seja legitimado o ato executivo e/ou administrativo de concesso de qualquer benefcio ou direito relacionado sade ou doena, necessrio que haja uma avaliao tcnica do mdico perito no caso, que ir concluir sobre a pertinncia ou no da concesso. Portanto, podemos definir a percia mdica como ato mdico que tem por finalidade informar, esclarecer e amparar alguma autoridade sobre fato especfico de sua rea de atuao, em prol da Justia e da administrao pblica, mediante o exame direto ou indireto dos fatos, enquadrando-os de acordo com a legislao adequada. Este profissional da Medicina, legalmente habilitado, tem funes especficas que o diferenciam diametralmente do mdico assistente, embora, logicamente, com algumas semelhanas bsicas. Dentre as funes do mdico perito administrativo, podemos citar: comprovar a situao alegada o mdico tem de ter provas do que est sendo relatado como fato. Muitas vezes, dever concluir seu parecer sem levar em conta as informaes prestadas pelo examinado. primeira vista, tal afirmao pode soar conflitante, pois a relao mdico-paciente baseada em confiana mtua. Entretanto, o perito tem que ter em mente
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que o examinado no se trata de paciente e, sim, de servidor, que ali est em busca de algum ganho, que pode ser legtimo ou no. Apenas para elucidar a situao, podemos citar o caso do paciente que chega ao consultrio do clnico e informa cefaleia, febre ocasional, dor torcica e adinamia h cinco dias. Imediatamente, o mdico partir em pesquisa do diagnstico e, alm do exame fsico, nada encontrando de objetivo, solicitar exames complementares, medicando-o sintomaticamente, com base nos dados subjetivos relatados. Isto porque existe uma credibilidade nas informaes prestadas. No caso do perito, ao receber as mesmas informaes haver necessidade de provas da ocorrncia da incapacidade laborativa, no bastando apenas que o servidor relate sintomas se estes no puderem ser respaldados clinicamente mediante exame fsico ou complementar. Isto significa que a prova tem que ser apresentada por quem busca o benefcio; caracterizar o estado de sade ou doena note-se que no estamos falando em firmar diagnstico para estabelecer um tratamento. Tais conceitos so utilizados pelo mdico assistente, que precisa tratar seu paciente. O perito caracteriza o estado de higidez ou no do servidor, seja para admiti-lo no servio pblico quando apto, seja para afast-lo do trabalho quando incapaz. Portanto, mais importante que atestar um diagnstico, o perito tem que avaliar se o estado de sade permite a permanncia no trabalho ou exige o afastamento deste; definir a incompatibilidade da doena com a atividade a ser exercida pelo servidor o perito deve ter em mente o perfil profissiogrfico do servidor, conhecendo todas as atividades a que estar exposto no exerccio do cargo. Dessa forma, poder avaliar sua capacidade ou no para realizar estas funes, levando em conta o estado de sade apresentado no exame pericial, como dito. Muito comentado e extremamente didtico o exemplo da disfonia. Uma professora rouca est incapaz para o exerccio de sua atividade, que tem a voz como instrumento de trabalho, e deve ser afastada por licena mdica. Entretanto, um profissional da informtica ou da contabilidade necessariamente no precisar ser afastado, pois suas atividades no exigem constante utilizao da voz. Estamos,

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portanto, diante da mesma doena, com concluses periciais diferentes, por conta da anlise das atividades do servidor; respeitar a boa tcnica mdica independentemente da funo exercida, a realizao de um ato mdico pressupe eticamente sempre o respeito boa tcnica e a utilizao de todos os meios necessrios para o melhor desempenho em sua realizao. O perito tem o compromisso de examinar e avaliar todos os dados que lhe so apresentados, utilizando-os para fundamentar sua concluso pelo deferimento ou no do pleito; cumprir a disciplina legal e administrativa sabidamente, todas as concluses periciais devem estar amparadas nos ditames legais e administrativos. No caso da percia administrativa fundamental que o mdico perito esteja familiarizado com o Estatuto dos Servidores, a Lei Orgnica, pareceres da Procuradoria e todas as normas e regulamentos vigentes; concluir pela concesso ou no do benefcio esta no s uma de suas funes, mas a principal finalidade do mdico perito administrativo. Diante de sua concluso, sero legitimados os atos do Executivo perante os rgos de Previdncia, tribunais de contas e controladorias, assim como servir de amparo Procuradoria nos casos de demandas judiciais contra o Estado. Este profissional, com funes to diferenciadas, necessita ter um perfil caracterstico, devendo para isso contar com slido conhecimento clnico para concluir, como dito, muitas vezes sem contar com a colaborao do examinando, ter conhecimento das bases legais e ticas, firmeza para transmitir sua concluso e serenidade para no se deixar envolver por presses externas ou fatores extradoena. Mais uma vez, afastando-se do conceito da medicina assistencialista, o perito administrativo no pode ter sua concluso embasada em questes sociais e emocionais, sendo necessria uma anlise fria e puramente tcnica da questo. Frase comumente citada nos livros de percia mdica diz o perito deve conceder o que legtimo e de direito, e negar o que indevido.

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Terminologia
Existem alguns termos que precisam estar bem claros no entendimento do perito, pois sero habitualmente utilizados nas concluses periciais. Com finalidade didtica, exemplificamos no quadro a seguir tal terminologia:

Incapacidade para o trabalho Quanto ao critrio de tempo

Temporria Permanente

Quanto ao critrio de grau

Relativa Total Combinando os fatores anteriores, podemos entender que a incapacidade temporria e total ir gerar uma licena mdica para tratamento de sade. Teremos, neste caso, o servidor que no tem capacidade para o exerccio de qualquer atividade por tempo determinado ou, pelo menos, com previso de retorno por recuperao do seu estado de sade. A incapacidade temporria e relativa, entretanto, permite que o servidor exera algumas atividades do seu cargo, impossibilitando-o apenas para algumas outras. Neste caso, estaremos falando da readaptao funcional, pois no h necessidade de um afastamento total do trabalho, mas sim de uma adequao para que sejam realizadas apenas as tarefas compatveis com o estado de sade do servidor. O mesmo tipo de raciocnio deve ser empregado na incapacidade permanente. Diante de um caso em que seja concludo pela incapacidade permanente e total, teremos a definio de uma aposentadoria, com caracterizao da invalidez para toda e qualquer atividade (total) de forma definitiva (permanente). Quando de incapacidade para o trabalho permanente e relativa, deve-se pensar na readaptao permanente, prevista em algumas legislaes, tratada pela percia previdenciria como reabilitao profissional.

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No caso da Previdncia Social, o trabalhador de fato assume outro tipo de trabalho por fora da reabilitao, passando a exercer muitas vezes atividades totalmente diferentes das anteriores. No caso do servidor estatutrio, concursado, uma vez nomeado em cargo pblico, no pode haver mudana do cargo propriamente dito, cabendo ao rgo de percia sinalizar para o administrador quais as possibilidades de aproveitamento dentro das funes inerentes ao cargo do servidor.

Atuao do rgo mdico-pericial

O rgo pericial responde pela avaliao para concesso de licena mdica, readaptao funcional, aposentadoria por invalidez, benefcios como reduo de carga horria e salrio-famlia especial, iseno de imposto de renda, admisso dos servidores estatutrios, incluso do portador de deficincias para concorrer a vagas especiais em concurso pblico, penso para dependente invlido, entre outros benefcios. Nota-se que este escopo da atividade pericial muito ampla e, por seu carter basicamente administrativo, a maioria dos rgos de percia mdica vinculada s secretarias de Administrao, j que estas so responsveis pelo controle de pessoal e obtm junto percia mdica o registro e controle do absentesmo ligado doena, bem como o remanejamento de pessoal motivado por limitaes de sade e o amparo tcnico para a concesso de benefcios gerados por deficincias ou doenas, sejam no servidor ou em seu dependente, que alm de dficit de pessoal por afastamento podem levar a uma despesa pecuniria considervel. A percia administrativa faz interfaces com todas as demais secretarias, a Procuradoria da Unio, do estado ou do municpio, rgos de Previdncia, Ministrio da Fazenda, rgos securitrios e Poder Judicirio, atuando como verdadeiro instrumento de paz social, pois garante o amparo legtimo ao beneficirio realmente incapacitado, sendo ferramenta no controle para despesas evitveis e decorrentes de presses extradoena, que podem colocar em risco o equilbrio das instituies e do errio pblico.

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Critrios tcnicos de avaliao para licena mdica

A licena mdica pode ser concedida para tratamento de sade do prprio servidor, para que preste assistncia pessoa da famlia, por acidente de trabalho, devido maternidade e para aleitamento, em algumas legislaes.

Tratamento de sade do prprio servidor

a licena concedida ao servidor pblico acometido por patologia que o incapacite totalmente para o exerccio de suas funes, por determinado perodo. Nesse caso, o servidor dever solicitar avaliao pelo rgo de percia mdica, com fins de iniciar licenciamento para tratamento de sade, amparado pela legislao pertinente. O prazo de licena levar em conta o cargo do servidor, o tipo e o grau da doena apresentada. H situaes em que o servidor est impedido de comparecer ao rgo de percia por motivo de doena. Nesses casos, ser realizada uma percia externa, que pode ser domiciliar ou hospitalar. Existem algumas tabelas que relacionam os tipos de patologia com uma estimativa do tempo de afastamento. Entretanto, muito importante que o perito tenha autonomia para avaliar cada caso em especial, lembrando-se de que no se trata apenas de caracterizar a doena, mas, particularmente, sua relao com o trabalho. Um servidor que trabalhe exercendo esforo fsico provavelmente necessitar de mais tempo de recuperao no caso de um procedimento cirrgico abdominal do que aquele que trabalhe em servios burocrticos. Da mesma forma, um professor dever ser afastado por um perodo maior que um ascensorista, num caso de laringite. Portanto, a avaliao pericial fundamental quanto ao tipo e prazo do licenciamento. A concluso quanto incapacidade para o trabalho exige que o perito verifique no servidor os sinais da patologia referida e que avalie os sintomas relatados. preciso que o servidor se apresente o mais rpido possvel percia, para que no se perca o momento pericial. Todos os dados complementares, como laudos, exames, comprovantes de atendimento, devem ser levados percia.
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Nos casos agudos, em que o servidor se encontra acometido por patologia que o impede de exercer toda e qualquer funo, no h dvidas quanto concesso da licena. Nessa situao, o perito poder concluir acertadamente sobre a concesso da licena, o perodo necessrio e o encaminhamento de cada caso. Algumas vezes, entretanto, o servidor comparece ao rgo de percia sem quaisquer vestgios da patologia alegada e sem dados que permitam a convico do examinador para concluir por sua incapacidade no perodo faltoso. Nesses casos, o perito negar a licena. importante ressaltar que a negativa ou a concesso de uma licena devero estar sempre embasadas num exame fsico acurado, direcionado para as queixas do periciando, levando em conta o tipo de atividade por ele exercida, pois o que se est atestando a capacidade ou no para o trabalho e no simplesmente a presena ou no de doena. Na viso da percia administrativa, e tambm da previdenciria, ningum afastado do trabalho para tratamento de sade porque est doente, mas sim porque est incapaz. Surge a um impasse muito discutido por todos os profissionais da rea mdica, tanto assistentes quanto peritos: a questo da divergncia entre o atestado do mdico assistente e a concluso do mdico perito. De um lado, o assistente atesta uma patologia, recomenda um tratamento especfico e indica o afastamento do trabalho; de outro, o perito ciente do caso, no afasta o servidor do trabalho em licena mdica, como que negando o estado patolgico descrito. Ocorre, porm, que embora o indivduo seja um s, h casos em que a patologia apresentada no tem qualquer relao com o trabalho exercido por ele, no havendo perda da capacidade laborativa ou riscos de agravamento caso se mantenha no trabalho. Como fica a questo tica nesses casos? De acordo com o Cdigo de tica Mdica, o atestado mdico deve traduzir o ato profissional realizado, correspondendo verdade (art. 80), sendo obrigatria sua emisso, sempre que solicitado pelo paciente (art.112). O atestado deve ser emitido em formulrio adequado, no podendo ser elaborado em documento de hospital pblico quando atestado o fato em clnica privada (art. 82). Alm disso, vedado ao mdico expedir boletim mdico falso ou tendencioso (art. 80) e revelar o diagnstico, prognstico ou tratamento sem a expressa autorizao do paciente (art. 73). Vale ressaltar que algumas
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vezes o perito questionado pelo prprio periciado quanto sua especialidade ao divergir da opinio de um colega especialista nesta ou naquela rea da Medicina. Existem diversos pareceres e resolues do Conselho Federal de Medicina (CFM) que ressaltam a autonomia de o perito decidir quanto aos meios necessrios para seu convencimento, alm do que exigido, pelas diversas legislaes, que o atestado do mdico assistente seja homologado pelo perito para que produza efeitos administrativos (Resoluo CFM no 1.658/02). Portanto, o perito no estar negando o atestado do mdico assistente, ele simplesmente tem a liberdade para um entendimento divergente quanto capacidade laboral do periciado, no configurando ilcito tico tal divergncia. Voltando licena mdica, o servidor no pode se negar a comparecer ao exame pericial quando convocado pelo rgo competente, pois dever estatutrio. Nos casos de prorrogao, se no comparecer na data agendada, os dias em aberto sero considerados como falta at que seja periciado, quando ento ser definida sua incapacidade laborativa. Na maioria dos estatutos e regimentos, aps 24 meses contnuos de licena deve ser avaliada a pertinncia da concesso de aposentadoria.

Assistncia pessoa da famlia doente

De acordo com a legislao, necessrio que o servidor prove ser indispensvel sua assistncia pessoal pessoa da famlia doente e que esta assistncia no pode ser prestada simultaneamente com o exerccio do cargo. As questes envolvidas so: quem pessoa da famlia? O que assistncia pessoal indispensvel? Em que casos no pode ser prestada simultaneamente com o exerccio do cargo? Na maioria dos estatutos, como pessoa da famlia h previso para o ascendente, o descendente, o cnjuge ou pessoa que viva s expensas do servidor ou em sua companhia. Algumas vezes, mesmo comprovada a doena no caber a licena.
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Por exemplo, paciente internado em CTI ou em unidades que no permitam acompanhante; tratamentos que podem ser agendados fora do horrio de trabalho do servidor; paciente em casa, com grau de autonomia e independncia que no exija a presena do servidor em tempo integral, permitindo que este cumpra sua carga horria, prestando-lhe assistncia no resto do tempo. O exame pericial deve evidenciar a necessidade da assistncia do servidor ao dependente. A percia semelhante realizada no servidor, sendo indispensvel a inspeo mdica e o exame fsico. Quanto ao tempo da concesso, no h relao direta com o perodo total de doena ou incapacidade do familiar. A licena ser concedida apenas durante os dias em que for indispensvel a assistncia pessoal do servidor. Muitas vezes, o cnjuge operado, por exemplo, ficar afastado por trinta dias, mas sua esposa, como servidora, necessitar apenas de uma semana de licena para assisti-lo. O servidor que permanecer de licena para acompanhar pessoa da famlia ter uma perda gradativa em seus vencimentos, chegando a ter o pagamento suspenso se ultrapassado determinado perodo. Os critrios quanto suspenso do pagamento encontram-se regulamentados de forma especfica por cada unidade administrativa. No Regime Jurdico da Unio, que atinge os servidores federais, a licena concedida sem perda salarial por at trinta dias, podendo ser prorrogada por at mais trinta dias, mediante parecer de junta mdica. Excedendo esses prazos, concedida sem remunerao por at noventa dias (Medida Provisria no 1.573-9, de 3/7/1997). No municpio do Rio de Janeiro, por exemplo, o salrio s suspenso aps dois anos de licena.

Por acidente de trabalho

o evento que ocorre pelo exerccio do trabalho, ou a servio da instituio, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte ou a perda/reduo temporria/permanente da capacidade laborativa. Na maioria das legislaes, o instituto legal que estabelece a licena mdica concedida por ocasio de acidente de trabalho o mesmo que contempla a doena profissional.
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No so consideradas como acidente de trabalho ou doena ocupacional as doenas inerentes a grupos etrios e as doenas degenerativas. O acidente pode ser tpico, de trajeto, a servio da instituio, equiparados ou doenas ocupacionais. Todo acidente de trabalho deve ser notificado, independentemente de sua gravidade. No acidente tpico, o evento que gera a incapacidade tem relao direta com o exerccio da funo desempenhada pelo servidor. O de trajeto sofrido pelo servidor durante o percurso de casa para o trabalho e vice-versa. A servio da instituio, quando em atividades ou viagens patrocinadas pelo empregador. O comparecimento ou representao do servidor junto ao rgo de percia deve ocorrer o mais precoce possvel e dentro do prazo previamente estipulado, sendo indispensvel a apresentao da notificao de acidente de trabalho (NAT) devidamente preenchida e assinada. No INSS, por exemplo, o prazo para comunicao do acidente de trabalho de 24 horas. No municpio do Rio de Janeiro, foi determinado um prazo de at cinco dias. O preenchimento da NAT permitir a caracterizao do nexo administrativo do acidente de trabalho. Alm da NAT, o servidor deve apresentar todos os documentos de que dispuser para comprovar seu atendimento mdico ou mesmo outros tipos de registros, como boletim de ocorrncia policial, registro hospitalar etc., para caracterizao do nexo causal. necessrio que haja inspeo mdico-pericial no intuito de constatar a incapacidade laboral e licenciar o funcionrio pelo tempo necessrio. Nos casos de acidente de trabalho ou doena ocupacional em que o servidor venha a ser considerado invlido para o servio pblico, sua aposentadoria dar-se- com proventos integrais, sem prazo de carncia. Nestes casos, tambm ter direito a iseno de imposto de renda sobre os proventos.

Licena-maternidade
Trata-se de direito constitucional e concedida servidora gestante a partir do oitavo ms de gravidez. Caso o parto ocorra antes que
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a servidora tenha solicitado a licena, o incio do afastamento ser contado a partir da data do evento. Ressalte-se que o prazo de afastamento de 120 dias. imprescindvel a inspeo mdico-pericial. Depois do oitavo ms, o amparo legal para o afastamento da gestante a licena-maternidade. Em alguns casos, porm, possvel que a concesso ocorra por instituto legal diferente, desde que o motivo do afastamento no tenha relao com a gestao (por exemplo: entorse de tornozelo no incio do oitavo ms de gestao). Outro enfoque importante diz respeito ao natimorto e ao neomorto. Pelo RJU (servidores federais), decorridos trinta dias do evento a servidora ser submetida inspeo pericial com vistas ao retorno ao trabalho. Alguns estados e municpios concedem os 120 dias, independentemente das condies do nascituro.

Licena-aleitamento
Algumas legislaes contemplam a licena-aleitamento, na qual o objeto da percia o lactente e, portanto, imprescindvel sua presena no exame mdico-pericial. No so todos os estados e municpios que concedem esta licena. Pelo RJU, no h sua concesso. Segundo a Lei no 8.112, art. 209: Para amamentar o prprio filho, at a idade de seis meses, a servidora lactante ter direito, durante a jornada de trabalho, a uma hora de descanso, que poder ser parcelada em dois perodos de meia hora. Pelo INSS, podem ser concedidos mais 15 dias aps a licenamaternidade, com fins de aleitamento. No Estado do Rio de Janeiro concedido, pelo estatuto, um prazo de at noventa dias, em perodos de trinta em trinta dias, com incio imediatamente aps o trmino da licena-maternidade. A partir de maro de 2007, no municpio do Rio de Janeiro, foi decretada concesso de licena-aleitamento por oito meses ou at que se complete um ano do parto, desde que comprovada a amamentao.

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Licenas administrativas
A licena-adotante e a licena-paternidade no envolvem procedimentos periciais. A Lei no 8.112/90 prev, em seu art. 210, que a servidora que adotar ou obtiver guarda judicial de criana de at um ano de idade ter concesso de noventa dias de licena remunerada. E acrescenta, em seu pargrafo nico: No caso de adoo ou guarda judicial de criana com mais de 1 (um) ano de idade, o prazo de que trata este artigo ser de 30 (trinta) dias. No municpio do Rio de Janeiro, a licena-adotante de 120 dias. Quanto licena para o pai, diz a Constituio Federal: Art. 7 Art.10 XIX - licena-paternidade, nos termos fixados em lei; Ato das Disposies Constitucionais Transitrias Pargrafo 1 - At que a lei venha a disciplinar o disposto no art. 7, XIX, da Constituio, o prazo da licena-paternidade a que se refere o inciso de cinco dias.

Amparo gestacional
Tal benefcio concede funcionria gestante o direito, mediante laudo mdico, de ser aproveitada em funes compatveis com seu estado, a partir do quinto ms de gestao. Deve ser comprovado que no existe necessidade de licena mdica para que possa ser concedido o amparo.

Readaptao funcional
Significa adequar a funo do servidor s limitaes impostas por sua doena. O legislador, ao conceber a readaptao funcional, pretendeu proteger, de forma legtima, aquele trabalhador que, sendo acometido por determinada doena, teve sua capacidade laborativa comprometida, no configurando, porm, incapacidade total (licena mdica) nem definitiva (aposentadoria).

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Vejamos o exemplo da professora que deixa de dar aulas e passa a ser encarregada da secretaria da escola, do motorista que colocado para desempenhar servios burocrticos ou, ainda, da merendeira que, em vez de cozinhar, toma conta das crianas, atuando como inspetora de alunos. Cabe percia mdica caracterizar a incapacidade relativa do funcionrio por motivo de doena, podendo neste caso ser ele aproveitado em funes diferentes das que lhe cabem, contanto que compatveis com sua limitao. Muitas vezes, a readaptao solicitada pelo trabalhador mediante processo administrativo, quando o funcionrio percebe uma perda gradativa de sua capacidade laboral, com queda do desempenho e aumento da penosidade no trabalho. A outra forma de iniciar o processo de avaliao de readaptao se d quando o trabalhador vem sendo mantido de licena mdica e o perito conclui que houve recuperao parcial e/ou relativa da capacidade para o trabalho, embora ainda haja limitao para determinadas funes inerentes ao cargo. Neste ltimo caso, o prprio perito solicita uma junta mdica ex officio para que se avalie a concesso da readaptao. O perodo de readaptao est diretamente relacionado ao grau de comprometimento do trabalhador pela doena, funo desempenhada e reversibilidade esperada para cada caso.

Aposentadoria por invalidez

Para caracterizar a invalidez, o perito tem que analisar a relao da atividade desempenhada e a patologia apresentada pelo servidor. Para isso, dever realizar um exame mdico pericial cuidadoso, analisar o perfil profissiogrfico do servidor, estudar os dados epidemiolgicos relacionando a doena ao cargo e verificando a legislao aplicada diante do caso especfico. Cabe lembrar que a incapacidade laborativa a limitao para o exerccio de uma atividade determinada. a impossibilidade do desempenho das funes especficas de um cargo em virtude de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. A invalidez a comprovao da incapacidade permanente
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e total, para toda e qualquer atividade laboral, e a impossibilidade de ser readaptado/reabilitado. Assim como ningum licenciado por estar doente, ningum aposentado por ser portador de uma doena, mesmo que seja uma das doenas elencadas em lei. bvio que o fator causal para a concesso de uma aposentadoria por invalidez ser sempre uma doena, porm o que dever ser atestado pela percia a incapacidade laboral total e permanente, em razo de tal enfermidade. Aps a determinao da invalidez, procede-se ao estudo da tipificao da entidade nosolgica relacionada, concluindo-se, ento, pelo tipo de termo para fixao dos proventos do aposentado. Alguns estados preveem integralidade de proventos para todos os aposentados por invalidez; entretanto, a grande maioria dos municpios, o regimento dos militares e o do servidor civil federal concluem pela aposentadoria proporcional ao tempo de servio, com exceo aos portadores das doenas listadas em lei, quais sejam: tuberculose ativa, hansenase, alienao mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversvel incapacitante, cardiopatia grave, doena de Parkinson, espondilite anquilosante, nefropatia grave, ostete deformante, aids, contaminao por radiao, hepatopatia grave, esclerose mltipla e outras que a lei determinar. Os critrios para caracterizao da invalidez para cada uma das situaes suprarrelacionadas motivo de estudo detalhado de Semiologia com o objetivo de pontuar os nveis e graus de comprometimento do indivduo pela doena e seu carter de irreversibilidade. Repetindo, portanto, no basta ser portador. Raciocnio oposto deve ser feito quanto ao benefcio fiscal concedido pela Receita Federal. Estas mesmas doenas permitem o amparo para iseno do imposto de renda, de acordo com a legislao, bastando que o indivduo seja portador: Art. 6 (...) XIV Ficam isentos de tributao na fonte os proventos de aposentadoria ou reforma motivados por acidente em servio e os percebidos pelos portadores de molstia profissional, tuberculose ativa, alienao mental, neoplasia maligna, cegueira, hansenase, paralisia irreversvel e incapacitante, cardiopatia grave, doena de
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Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estados avanados da doena de Paget (ostete deformante), sndrome da imunodeficincia adquirida, com base na concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada depois da aposentadoria ou reforma (LEI FEDERAL no 7.713/88). Art. 47 Os proventos de aposentadoria ou reforma, desde que motivadas por acidente em servio, e os percebidos pelos portadores de molstia profissional, tuberculose ativa, alienao mental, esclerose-mltipla, neoplasia maligna, cegueira, hansenase, paralisia irreversvel e incapacitante, cardiopatia grave, doena de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estados avanados da doena de Paget (ostete deformante), contaminao por radiao, sndrome da imunodeficincia adquirida, com base em concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada depois da aposentadoria ou reforma (LEI FEDERAL no 8.541/92). Art. 30 A partir de 1 de janeiro de 1996, para efeito do reconhecimento de novas isenes de que tratam os incisos XIV e XXI do art. 6 da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pelo art. 47 da Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, a molstia dever ser comprovada mediante laudo pericial emitido por servio mdico oficial, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. 1 O servio mdico oficial fixar o prazo de validade do laudo pericial, no caso de molstias passveis de controle. 2 Na relao das molstias a que se refere o inciso XIV do art. 6 da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pelo art. 47 da Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, fica includa a fibrose cstica (mucoviscidose) (LEI FEDERAL no 9.250/95). Altera o inciso XIV da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pela Lei n 8.541, de 23 de
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dezembro de 1992, para incluir entre os rendimentos isentos do imposto de renda os proventos percebidos pelos portadores de hepatopatia grave (LEI FEDERAL no 11.052/04). No se fala em invalidez ou incapacidade, apenas em ser portador. Muito importante ressaltar que a avaliao da iseno de imposto de renda tambm pode ocorrer em momento diferente da aposentao. Estando-se diante de invalidez por uma doena contemplada pela lei, a concesso do benefcio automtico, como dito. Ocorre que h casos em que o servidor se encontra aposentado por tempo de servio e acometido por uma das doenas citadas. Dever, ento, solicitar, via processual, uma avaliao pelo rgo de percia, que, aps inspeo mdica, emitir laudo atestando se o indivduo portador ou no da doena, desde que data foi firmado o diagnstico e se a mesma passvel de cura. Neste ltimo caso, o laudo dever mencionar tambm o prazo para reviso do benefcio.

Afastamento compulsrio
O afastamento compulsrio um instituto legal que consta da maioria dos estatutos e regimentos dos servidores pblicos. Durante algum tempo, este tipo de afastamento no era avaliado pelo rgo pericial, bastando que o servidor apresentasse o boletim de afastamento compulsrio emitido pelas unidades de sade pblica para que este fosse automaticamente registrado em sua folha funcional, por ato administrativo. Em algumas unidades administrativas, ainda ocorre dessa forma. Na grande maioria, porm, a percia mdica ficou responsvel pela anlise destes casos. necessrio que primeiramente se diferencie com cuidado os casos de notificao compulsria dos outros nos quais deve haver afastamento compulsrio. Por definio conceitual, na notificao compulsria h obrigatoriedade, por parte do mdico assistente, de comunicar os rgos de controle epidemiolgico quando do diagnstico das doenas definidas pela legislao. Tal determinao visa a obteno de um registro fiel da ocorrncia destas patologias, permitindo medidas de controle e planejamento.
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A conduta do mdico assistente encontra-se disciplinada na Portaria no 2.325 do Ministrio da Sade, de 8 de dezembro de 2003. Neste ato, est definida a relao de doenas cuja notificao compulsria s secretarias municipais e estaduais de Sade e ao Ministrio da Sade, em todo o territrio nacional, nos seguintes termos:

Portaria n 2.325 do Ministrio da Sade Anexo I Lista Nacional de Agravos de Notificao Compulsria
Botulismo, carbnculo ou antraz, clera, coqueluche, dengue, leishmaniose tegumentar americana, leishmaniose visceral, leptospirose, malria, difteria, hepatites virais, doena de Chagas (casos agudos), doenas meningoccica e outras meningites, meningite por Haemophilus influenzae, peste, poliomielite, paralisia flcida aguda, varola, esquistossomose (em rea no endmica), febre amarela, febre do Nilo, febre maculosa, rubola, raiva humana, sndrome da rubola congnita, sarampo, febre tifoide, hansenase, hantaviroses, infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical, sfilis congnita, sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), sndrome respiratria aguda grave, ttano, tularemia, tuberculose. O afastamento compulsrio, entretanto, pretende impedir a disseminao pelo portador de alguma doena infectocontagiosa, fazendo com que se mantenha fora do convvio social, de forma a prevenir a ocorrncia de outros casos. o caso da tuberculose em fase bacilfera, ou ainda da epidemia de conjuntivite, por exemplo. Teremos casos, portanto, em que uma mesma doena a conjuntivite, por exemplo poder ser encarada ou no como de afastamento compulsrio, dependendo de seu impacto na sade pblica. Em caso de epidemia, a secretaria de sade determinar o afastamento compulsrio dos pacientes acometidos e, nesta ocasio, os servidores pblicos tero a licena mdica concedida pelo instituto legal que assim o defina. Passado o perodo epidmico, um caso de conjuntivite isolado no ser considerado como de afastamento compulsrio, mas sim de licena para tratamento de sade. O mesmo raciocnio pode ser levado para a anlise de um caso de tuberculose. Enquanto o servidor se mantiver bacilfero, dever ser considerado como de afastamento compulsrio. Tornando-se
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abacilfero, caso mantenha a incapacidade para o trabalho, dever ser afastado por licena para tratamento de sade. Em termos administrativos, no h qualquer prejuzo funcional para o servidor que est em afastamento compulsrio diferentemente daquele afastado para tratamento de sade, o qual adia seu perodo aquisitivo (que lhe d direito a frias), percepo de licena especial, ou ainda perdas salariais e de gratificaes, quando assim determinado por resolues ou decretos especficos de algumas categorias.

Critrios para o ingresso no servio pblico

Como dito, os rgos de percia mdica, em sua maioria, fazem parte da estrutura organizacional das secretarias de administrao. Por competncia legal, cabe ao rgo de percia a inspeo mdica que visa comprovar a boa sade do candidato, sendo a aptido concluda em exame pericial, requisito bsico para a posse, conforme institudo nos estatutos e registrado nos editais de concurso pblico. Exemplo tpico encontra-se na Lei no 8.112/90. Vejamos: Art. 14 A posse em cargo pblico depender de prvia inspeo mdica oficial. Pargrafo nico. S poder ser empossado aquele que for julgado apto fsica e mentalmente para o exerccio do cargo. Basicamente, o exame mdico admissional tem por finalidade avaliar o estado de sade fsica e mental do candidato e dar cumprimento a uma das fases eliminatrias do concurso pblico, portanto, de cunho administrativo. Dever ser atestado que o candidato apresenta capacidade laborativa para o desempenho das funes do cargo pretendido e a ausncia de patologia grave que possa vir a resultar em prejuzo prpria sade ou em incapacidade para o exerccio de suas funes. O exame admissional revestido de caractersticas diferenciadas no que tange avaliao pericial. Aps ser aprovado no concurso pblico e tendo cumprido todo o trmite administrativo-legal, o candidato encaminhado ao rgo pericial a fim de que seja qualificado quanto sua condio fsica e mental para o ingresso
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no servio pblico. A postura do aspirante ao cargo visa somente obteno de seu intento, cabendo ao mdico perito examinar, pesquisar e concluir, naquele momento especfico, pela aptido ou no do periciando. jargo no meio pericial de que no h maior estado de higidez do que o referido pelo candidato, no momento do exame admissional. Faz-se necessrio que haja por parte do perito um grande conhecimento de Clnica Mdica e Semiologia, viso sobre o perfil profissiogrfico do cargo a ser desempenhado, alm de estudos sobre os aspectos legais e ticos que envolvem o processo admissional. Deve ser estabelecida uma rotina de exames mdicos a ser seguida por todos os candidatos a cargos no servio pblico, seja municipal, estadual ou federal, alm de uniformizao dos critrios de inaptido, levando-se em conta o cargo e a limitao apresentada pelo postulante. Alm do exame clnico cuidadoso, o perito pode se valer de exames complementares especficos, que devero ser elencados no edital para que o candidato fique ciente de que ser necessria a realizao de tais exames para embasar a concluso pericial. O parecer pela inaptido permite ao candidato recurso administrativo, devendo ser designada junta de trs mdicos para reavaliao do caso.

Incluso do portador de necessidades especiais

De acordo com a Conveno da OIT no 159, de 1983, ratificada pelo Brasil por meio do Decreto Legislativo no 51, de 28 de agosto de 1989, conceitua-se o portador de deficincia, no art. 11, da seguinte forma:
Para efeitos da presente Conveno, entende-se por pessoa deficiente todo indivduo cujas possibilidades de obter e conservar um emprego adequado e de progredir no mesmo fiquem substancialmente reduzidas devido a uma deficincia de carter fsico ou mental devidamente reconhecida.

A Constituio Federal cita em vrios artigos a ateno necessria: Art. 7, inciso XXXI trata da igualdade de direitos no trabalho. Probe qualquer discriminao de salrio e admisso do trabalhador portador de deficincia;
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 Art. 23, inciso II afirma que de competncia comum da Unio, Estados e Municpios cuidar da proteo e garantia das pessoas portadoras de deficincias; Art. 37, inciso VIII trata da reserva de cargos e empregos pblicos para pessoas portadoras de deficincia; Art. 203, inciso IV trata da reabilitao da pessoa portadora de deficincia e sua reintegrao na vida comunitria. A Lei no 7.853/89 dispe sobre o apoio s pessoas portadoras de deficincia, institui a tutela jurisdicional de interesses coletivos ou difusos dessas pessoas, disciplina a atuao do Ministrio Pblico e define crimes: Art. 2, pargrafo nico Na rea de formao profissional e do trabalho: a) o apoio governamental formao profissional, orientao profissional, e a garantia de acesso aos servios concernentes, inclusive aos cursos regulares voltados formao profissional; b) o empenho do Poder Pblico quanto ao surgimento e manuteno de empregos, inclusive de tempo parcial, destinados s pessoas portadoras de deficincia que no tenham acesso aos empregos comuns; c) a promoo e aes eficazes que propiciem a insero, nos setores pblico e privado, de pessoas portadoras de deficincia; d) a adoo de legislao especfica que discipline a reserva de mercado de trabalho, em favor das pessoas portadoras de deficincia, nas entidades da Administrao Pblica e do setor privado, e que regulamente a organizao de oficinas e congneres integradas ao mercado de trabalho, e a situao, nelas, das pessoas portadoras de deficincia. A Lei no 8.212/91 confere poderes ao Poder Executivo para estabelecer mecanismos de estmulo para a contratao, pelas empresas, de pessoas portadoras de deficincia. A Lei no 8.213/91 fixa um percentual dos cargos das empresas para ser preenchido por pessoas portadoras de deficincia:

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Art. 93

A empresa com 100 (cem) ou mais empregados est obrigada a preencher de 2% (dois por cento) a 5% (cinco por cento) dos seus cargos com beneficirios reabilitados ou pessoas portadoras de deficincia, habilitadas, na seguinte proporo: I - at 200 empregados 2%; II - de 201 a 500 3%; III - de 501 a 1.000 4%; IV - de 1.001 em diante 5%. 1 A dispensa de trabalhador reabilitado ou de deficiente habilitado ao final de contrato por prazo determinado de mais de 90 (noventa) dias, e a imotivada, no contrato por prazo indeterminado, s poder ocorrer aps a contratao de substituto de condio semelhante.

O Decreto-lei no 3.298/99 conceitua os portadores de deficincia em seu art. 3, definindo a deficincia como
toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padro considerado normal para o ser humano.

A incapacidade, por sua vez, conceituada no inciso III como

uma reduo efetiva e acentuada da capacidade de integrao social, com necessidade de equipamentos, adaptaes, meios ou recursos especiais para que a pessoa portadora de deficincia possa receber ou transmitir informaes necessrias ao seu bem-estar pessoal e ao desempenho de funo ou atividade a ser exercida.

O conceito tcnico trazido pelo art. 4 da Lei no 3.298/99, alterado pelo Decreto no 5.296, de 2 de dezembro de 2004, passou a ter a seguinte redao:
considerada pessoa portadora de deficincia a que se enquadra nas seguintes categorias: I deficincia fsica alterao completa ou parcial de um ou mais 210
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segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funo fsica, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congnita ou adquirida, exceto as deformidades estticas e as que no produzam dificuldades para o desempenho de funes; I I deficincia auditivaperda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibis (dB)ou mais, aferida por audiograma nas frequncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz; IIIdeficincia visual cegueira, na qual a acuidade visual igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica; a baixa viso, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica; os casos nos quais a somatria da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60; ou a ocorrncia simultnea de quaisquer das condies anteriores; IVdeficincia mental funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com manifestao antes dos dezoito anos e limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades adaptativas, tais como: a)comunicao; b)cuidado pessoal; c)habilidades sociais; d)utilizao dos recursos da comunidade; e) sade e segurana; f) habilidades acadmicas; g)lazer; h)trabalho; Vdeficincia mltipla associao de duas ou mais deficincias.

O candidato, ao declarar-se deficiente, far prova junto ao rgo responsvel pelo concurso mediante documentao exigida no edital ou ser avaliado por mdico perito da instituio, que caracterizar ou no a deficincia de acordo com a lei. Alm do enquadramento legal, o perito conclui sobre a compatibilidade da deficincia com o cargo pretendido. Cada legislao especifica a forma como ser formada a junta que ir avaliar a compatibilidade da deficincia com o cargo. De acordo com a Lei federal no 3.298/99, a junta formada por trs profissionais capacitados e atuantes nas reas das deficincias em questo, sendo um deles mdico, e trs profissionais integrantes da carreira almejada pelo candidato.
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O Decreto Municipal RJ no 5.890/86 prev a formao de junta por um especialista na deficincia em questo, um portador da mesma deficincia, ouvido o Conselho Municipal de Defesa dos Direitos das PPD, e um especialista na atividade profissional em questo, ouvida a Secretaria Municipal de Administrao, que emitir laudo aps a realizao de provas especiais. No municpio de So Paulo, a Lei no 13.398/02 discorre sobre a junta de especialista: Art. 10 (...) Comisso multidisciplinar especfica, composta de: I dois mdicos do Departamento de Sade do Trabalhador Municipal DESAT, da Secretaria Municipal de Gesto Pblica, um deles preferentemente atuante na rea de medicina do trabalho; II dois titulares do cargo ou emprego pblico objeto do certame; III dois representantes do Conselho Municipal da Pessoa Deficiente ou por este indicados; IV dois representantes da Secretaria Municipal competente para a realizao do concurso.

O exame admissional propriamente dito ser realizado sob os mesmos critrios utilizados para os candidatos no beneficiados pela lei, desconsiderando-se, entretanto, a deficincia alegada no ato da inscrio, a esta altura j caracterizada como compatvel com o exerccio do cargo. Cabe Administrao superior a adequao dos meios e recursos para o bom desempenho do trabalhador, ressalvadas suas limitaes.

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Referncias
BRASIL. Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da Previdncia Social, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 7 maio 1999. ______ Decreto no 57.654, de 20 de janeiro de 1966. Regulamenta a lei do servio militar, Lei no 4.375, de 17 de agosto de 1964. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 31 jan. 1966. ______. Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1992. Dispe sobre o regime jurdico dos servidores pblicos civis da Unio, das autarquias e das fundaes pblicas federais. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 19 abr. 1991. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resoluo no 1.931, de 17 de setembro de 2009. Cdigo de tica mdica. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 24 set. 2009. RIO DE JANEIRO (Municpio). Lei no 94, de 14 de maro de 1979. Dispe sobre o Estatuto dos Funcionrios Pblicos do Poder Executivo do Municpio do Rio de Janeiro e d outras providncias. Dirio Oficial do Municpio, Poder Executivo, Rio de Janeiro, RJ, 16 mar.1979.

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Percia securitria
Carlos Silvestre Lopes de Azevedo*

Introduo e histrico
A percia securitria constitui procedimento tcnico diretamente ligado medicina de seguros e ao ramo de seguro de pessoas. Entende-se como seguro de pessoas aquele que contempla coberturas de vida e acidentes pessoais, dirias por incapacidade temporria, dirias por internao hospitalar, perda do certificado de habilitao de voo, entre outras, podendo ser contratado individualmente ou em grupo. Neste captulo, abordaremos aspectos prticos da atividade mdica securitria, procurando inicialmente traar um histrico do seguro privado desde seus primrdios at os dias atuais. A noo de mutualismo, prtica em que algumas pessoas se unem para socorrer outra em um momento de infortnio, remete-nos Antiguidade (2.300 a. C.). Nos momentos em que a caa ou a pesca eram escassas, as comunidades reuniam-se para prover as necessidades de alguns de seus membros. Com o desenvolvimento do comrcio martimo e o aumento na incidncia de perdas materiais, seja de navios ou de mercadorias transportadas, surgiram sculos depois as primeiras regulamentaes do seguro e as primeiras sociedades seguradoras. A primeira aplice que temos conhecimento surgiu em Gnova, para celebrar um contrato de seguro martimo. Nasceu tambm, naquela poca, o conceito primrio dos seguros de vida, acidentes pessoais e sade, contratados de forma voluntria ou, em alguns casos, compulsria. Tal conceito baseia-se em quatro pontos principais: preveno, incerteza, mutualismo e clculo de probabilidades. A partir da, a atividade securitria expandiu-se pelo mundo, chegando ao Brasil em 1850. Naquele ano, constituiu-se na Bahia a primeira seguradora brasileira, a Companhia de Seguros Boa F.
* Mdico perito do Instituto de Medicina Pericial (Imep). Consultor mdico da Mongeral Seguros e Previdncia e da Icatu-Hartford Seguros. Professor da disciplina Percia Securitria no curso de ps-graduao em Percias Mdicas da Fundao Unimed. Membro titular da Sociedade Brasileira de Medicina de Seguros e da Comisso de Medicina de Seguros da Fenaseg.
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O Cdigo Civil brasileiro promulgado em 1916 regulamentou todos os aspectos securitrios at o incio de vigncia do atual Cdigo Civil. Em 1939, foi criado pelo governo federal o Instituto de Resseguros do Brasil (IRB), com a funo de dar sustentao s seguradoras em atividade e, em 1966, o Sistema Nacional de Seguros Privados (SNSP), consolidando toda a legislao securitria no pas.

Composio do Sistema Nacional de Seguros Privados

O Sistema Nacional de Seguros Privados composto por cinco instncias que atuam em nveis distintos, porm relacionados. Em uma hierarquia administrativa, temos, em primeiro lugar, o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), rgo ligado ao governo federal pelo Ministrio da Fazenda, responsvel pela normatizao das operaes do SNSP. Esta normatizao feita por meio de resolues e pareceres especficos aos diversos ramos de seguros. A Superintendncia de Seguros Privados (Susep), segundo rgo na hierarquia, responsvel pela execuo da poltica e das normas traadas pelo CNSP. Cabe a ela tambm supervisionar as atividades de todas as seguradoras em atividade no pas. A seguir, temos o Instituto de Resseguros do Brasil (IRB), responsvel especialmente por operaes de resseguro e cosseguro. O resseguro o seguro do seguro, ou seja, a operao que garante s seguradoras condies de repassar os riscos superiores sua capacidade financeira. Temos o cosseguro quando duas empresas seguradoras assumem o mesmo risco na aplice. Na sequncia, esto as seguradoras, empresas responsveis pela operao dos contratos de seguro, desde a aceitao dos riscos at a regulao dos sinistros. Em ltima anlise, elas cumprem as obrigaes assumidas perante os segurados.
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Na extremidade inferior do SNSP, esto os corretores, responsveis pela intermediao entre os segurados e as seguradoras.

Legislao especfica do seguro de pessoas

A operao do mercado segurador no ramo de seguro de pessoas segue, hoje, uma regulamentao atualizada em relao a de alguns anos. Anteriormente, havia no mercado dois ramos diferentes para o seguro individual ou coletivo, vida e acidentes pessoais. Cada ramo tinha uma regulamentao diferente, sendo o ramo vida regulado pela Circular Susep no 17/92 e o ramo de acidentes pessoais, pela Circular Susep no 29/91. Em 17 de dezembro de 2004, o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) emitiu a Resoluo CNSP no 117/04, que veio a alterar e consolidar as regras de funcionamento e critrios para operao das coberturas de risco oferecidas em planos de seguros de pessoas. Esta resoluo entrou em vigor em 1 de julho de 2005 e trouxe algumas alteraes na cobertura de acidentes pessoais, anteriormente regulada pela Circular Susep no 29/91. Uma das alteraes mais marcantes foi a incluso do suicdio, ou sua tentativa, no conceito de acidente pessoal e excluso formal das leses decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforos repetitivos ou microtraumas cumulativos (Ler, Dort, LTC) do mesmo conceito. Em 19 de setembro de 2005, a Superintendncia de Seguros Privados (Susep) publicou a Circular no 302/05, que dispe sobre as regras complementares de funcionamento e os critrios para operao das coberturas de risco oferecidas nos planos de seguro de pessoas. Esta circular trouxe como principal novidade a substituio da antiga cobertura de invalidez por doena (IPD) pelas coberturas de invalidez funcional permanente total por doena (IFPD) e invalidez laborativa permanente total por doena (ILPD). As coberturas anteriores sero mais bem descritas posteriormente. Os dois documentos oficiais citados se complementam e, atualmente,
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regulam a maioria das operaes que envolvem risco pessoal. Alm das coberturas de risco, temos as coberturas por sobrevivncia, reguladas pela Resoluo CNSP no 140/05 e circulares Susep nos 209/02 e 293/05. Tais coberturas podem ser oferecidas em cinco modalidades diferentes e, por no envolverem risco, no so objeto de anlise mdico-securitria. Trataremos, a seguir, das principais coberturas de risco atualmente oferecidas pelo mercado segurador.

Riscos cobertos nos seguros de pessoas

O profissional mdico que atua junto s seguradoras, seja como consultor mdico ou mdico perito, deve conhecer em detalhes as coberturas usualmente oferecidas ao mercado. Cada seguradora tem autonomia para criar e lanar produtos diversos, desde que estejam em consonncia com o disposto na legislao especfica e sejam autorizados comercializao pela Susep. Os riscos cobertos em cada produto devem estar descritos de forma precisa e em linguagem acessvel populao, assim como a indicao das coberturas bsicas e adicionais, se estas forem oferecidas. Estas informaes devem constar obrigatoriamente nas Condies Gerais da Aplice ou no Manual do Segurado, entregue a este no ato da contratao do seguro. Segundo o art. 4 da Circular Susep no 302/05, as coberturas do seguro de pessoas podem ser divididas em bsicas e adicionais, sendo que o produto sempre deve abranger pelo menos uma das coberturas bsicas. A primeira cobertura que abordaremos a de morte natural. O capital segurado ser indenizado aos beneficirios indicados na aplice em caso de morte do(a) segurado(a) decorrente de causas orgnicas ou naturais. Veremos que as doenas comprovadamente diagnosticadas e no informadas antes da contratao do seguro e que tenham nexo direto com a causa mortis no sero passveis de indenizao.
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A cobertura de morte acidental garante a indenizao do capital segurado nos eventos decorrentes de acidente pessoal. De acordo com a Resoluo CNSP no 117/04, considera-se acidente pessoal os eventos com data caracterizada causados direta e exclusivamente por fator externo, sbitos, involuntrios e causadores de leses fsicas que por si s e independente de qualquer outra causa tenham como consequncia a morte ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado. Esto inclusos nesse conceito os acidentes decorrentes de ao da temperatura do ambiente ou influncia atmosfrica, quando a elas o segurado ficar sujeito, em decorrncia de acidente coberto; os acidentes decorrentes do escapamento acidental de gases e vapores; os acidentes decorrentes de sequestros ou sua tentativa; os acidentes decorrentes de alteraes anatmicas ou funcionais da coluna vertebral, de etiologia traumtica, causadas exclusivamente por fraturas ou luxaes radiologicamente comprovadas e os casos de suicdio ou de sua tentativa, observada a legislao em vigor. Cabe ressaltar que este ltimo caso de incluso foi motivo de vasta discusso entre as comisses de medicina de seguros e a rea tcnica do rgo regulador, estando tal incluso at o momento mantida na legislao. Em relao aos casos de acidente pessoal, caracterizados de acordo com o conceito exposto, temos tambm a cobertura de invalidez permanente total ou parcial por acidente (IPA), que garante ao segurado o pagamento de indenizao relativa perda, reduo ou impotncia funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou sentido, causada exclusivamente por trauma. Aps a concluso do tratamento ou esgotados os recursos teraputicos disponveis, tendo persistido alguma sequela funcional definitiva, haver indenizao segundo tabela especfica contida nas Condies Gerais da Aplice. A tabela para clculo da indenizao por perdas funcionais definitivas mais utilizada ainda a contida na Circular Susep no 29, editada em 1991 e sinteticamente reproduzida na Tabela 1.

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Tabela 1 Perdas funcionais (%)

Perdas funcionais totais (%)

Perda total da viso em ambos os olhos 100 Perda total do uso de ambos os membros superiores 100 Perda total do uso de ambos os membros inferiores 100 Perda total do uso de ambas as mos 100 Perda total do uso de um membro superior e um membro inferior 100 Perda total do uso de uma das mos e um dos ps 100 Perda total do uso de ambos os ps 100 Alienao mental total e incurvel 100 Perdas funcionais diversas Perda total da viso em um olho Perda total da viso em um olho, quando o segurado no tiver a viso no outro Surdez total e incurvel em ambos os ouvidos Surdez total e incurvel em um dos ouvidos Mudez incurvel Fratura no consolidada no maxilar inferior Perdas funcionais nos membros superiores (%) 30 70 40 20 50 20 (%)

Imobilidade total no segmento cervical da coluna vertebral 20 Imobilidade total no segmento traco-lombo-sacro da coluna vertebral 25 Perda total do uso de um membro superior 70 Perda total do uso de uma das mos 60 Fratura no consolidada de um dos meros 50 Fratura no consolidada de antebrao (rdio/ulnar) 30 Anquilose total em um dos ombros 25 Anquilose total em um dos cotovelos 25 Anquilose total em um dos punhos 20 Perda total do uso de um dos polegares (inclusive o metacarpiano) 25 Perda total do uso de um dos polegares (exclusive o metacarpiano) 18 Perda total do uso da falange distal do polegar 9 Perda total do uso de um dos dedos indicadores 15 Perda total do uso de um dos dedos mdios 12 Perda total do uso de um dos dedos anulares 9
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Perda total do uso de um dos dedos mnimos Perda total do uso ou amputao de qualquer falange, excluda a falange distal do polegar

12
1/3 do valor total do dedo

Perdas funcionais nos membros inferiores Perda total do uso de um membro inferior Perda total do uso de um dos ps Fratura no consolidada de um fmur Fratura no consolidada de um dos segmentos tbio-fibulares Fratura no consolidada da patela Fratura no consolidada de um dos ps Anquilose total de um quadril Anquilose total de um joelho Anquilose total de um tornozelo Perda parcial de um dos ps, isto , perda de todos os dedos e uma parte do mesmo p Amputao total do 1 dedo Amputao total de qualquer outro dedo Perda total do uso ou amputao de uma falange do 1 dedo Perda total do uso ou amputao de uma falange de outro dedo, exceto o 1o dedo Encurtamento de um dos membros inferiores: menos de 3 centmetros de 3 centmetros de 4 centmetros de 5 centmetros ou mais

(%) 70 50 50 25 20 20 20 20 20 25 10 3

1/2 do valor total do dedo

1/3 do valor total do dedo

No indenizvel 6 10 15

Nos casos em que houver perda parcial do uso do membro ou anquilose parcial em uma articulao, incidir sobre o valor expresso na tabela o percentual de limitao funcional indicado na declarao mdica. Por exemplo, quando h uma perda de 20% do uso da mo direita, teremos o seguinte clculo: 20% de 60% (perda total do uso) = 12% do capital segurado.
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Quando no houver percentual indicado e sim o grau de limitao funcional da articulao ou membro lesado (mnimo, mdio ou mximo), sero aplicados os percentuais de 25%, 50% e 75% do valor expresso na tabela, respectivamente. Por exemplo, quando de perda em grau mdio do uso da mo direita, teremos o seguinte clculo: 50% de 60% (perda total do uso) = 30% do capital segurado. As sequelas funcionais definitivas no inclusas na Tabela 1 devero ser analisadas tendo por base a perda funcional global do indivduo ou poder-se- adotar tabelas complementares de avaliao do dano corporal, tais como os baremas j publicados em diversos pases. Quando do mesmo acidente resultar incapacidade funcional de mais de um membro ou rgo, a indenizao ser calculada somandose os percentuais respectivos, no podendo a indenizao total ultrapassar os 100% do capital segurado. De forma anloga, quando houver mais de uma sequela funcional definitiva em um mesmo membro ou rgo, a indenizao total no poder ultrapassar o percentual previsto para a perda total do mesmo. A regulamentao da cobertura tambm prev que nos casos em que aps o pagamento da indenizao por IPA houver a morte do segurado, em decorrncia do mesmo acidente, seja descontado do capital segurado o valor inicialmente indenizado pela invalidez. Em relao aos casos de invalidez causada por doenas, temos as j citadas coberturas de invalidez funcional total por doena (IFPD) e invalidez laborativa total por doena (ILPD). Essas coberturas diferem da antiga cobertura de invalidez por doena (IPD), que contemplava os casos de doenas geradoras de incapacidade total e permanente para o trabalho genrico e aqueles em que os recursos teraputicos disponveis j haviam sido esgotados. Houve, com o advento da Circular Susep no 302/05, uma nova abordagem da cobertura antiga e separao da mesma em duas coberturas distintas. A cobertura de ILPD estabelece que a indenizao devida nos casos de doena suficientemente grave e sem expectativa de recuperao
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ou reabilitao com os recursos teraputicos disponveis no momento para a atividade laborativa principal do segurado. O art. 15 da Circular Susep no 302/05 determina que a atividade laborativa principal aquela por meio da qual o segurado obteve maior renda, dentro do exerccio anual definido nas condies contratuais. No podem ser admitidos no grupo segurado aqueles que no exeram qualquer atividade laborativa. Para efeito dessa cobertura, consideram-se tambm invlidos os segurados portadores de doena em fase terminal devidamente atestada por seu mdico assistente. As indenizaes referentes a essa cobertura podero ser pagas de uma s vez ou em forma de renda mensal temporria ou vitalcia. A cobertura de IFPD garante o pagamento de indenizao nos casos de doenas geradoras da perda da existncia independente do indivduo, caracterizada quando h quadro clnico incapacitante que inviabilize irreversivelmente o pleno exerccio de suas relaes autonmicas. Tambm so considerados invlidos, para fim da cobertura, os portadores de doenas em fase terminal devidamente atestadas nos moldes j citados. Objetivando melhor criterizao da cobertura de IFPD, a Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao (Fenaseg) props ao rgo regulador uma clusula adicional referida cobertura. Nesta clusula foram propostos critrios mais especficos para a caracterizao da invalidez mediante a indicao de condies mdicas geradoras dela, a saber: doenas cardiovasculares crnicas, enquadradas sob o conceito de cardiopatia grave pelas associaes de cardiologia; neoplasias malignas ativas, com prognstico evolutivo e teraputico desfavorvel, no mais inseridas em planos de tratamento direcionados cura e/ou ao controle clnico; doenas crnicas progressivas, com presena de disfunes e/ ou insuficincias orgnicas avanadas e repercusses em rgos vitais, sem prognstico teraputico favorvel;
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 alienao mental total e permanente, de etiologia orgnica, com perda das funes cognitivas superiores; neuropatias com sequelas enceflicas e/ou medulares que gerem repercusses deficitrias na totalidade de algum rgo vital ou sentido de orientao ou nas funes de dois membros, em grau mximo; doenas degenerativas do aparelho locomotor, geradoras de incapacidade total para locomoo do indivduo sem qualquer auxlio; doena oftalmolgica geradora de cegueira legal bilateral, de acordo com os critrios adotados pelas associaes mdicas especializadas; doenas em estgio terminal, nas condies descritas no art. 17 da Circular Susep no 302/05; doenas geradoras de perda completa e definitiva da funo de dois membros, da funo das duas mos, da funo dos dois ps ou de uma das mos associada a um dos ps. Os casos no contemplados anteriormente seriam avaliados por meio de um instrumento de avaliao de invalidez funcional (IAIF), composto por dois documentos. O primeiro uma tabela de relaes existenciais, condies mdicas/estruturais e estados conexos, em que so analisadas, por intermdio de escalas, as condies mdicas do indivduo e de sua conectividade com a vida. O segundo documento uma tabela de dados antropomtricos, fatores de risco e de morbidade. Os atributos constantes em ambos os documentos recebero uma pontuao preestabelecida de, no mximo, 80 pontos possveis. A caracterizao do quadro clnico invalidante se d pelo somatrio de, no mnimo, 60 pontos. A Circular Susep no 302/05 tambm regulamenta a cobertura de dirias de incapacidade temporria (DIT). Esta cobertura devida nos casos em que haja incapacidade total, contnua e ininterrupta do segurado para exercer sua profisso ou ocupao durante o perodo em que estiver sob tratamento mdico. Para efeito de indenizao
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das dirias, considera-se o incio da cobertura no primeiro dia aps o perodo de franquia do seguro. O perodo de franquia dever ser de, no mximo, 15 dias a contar da data do evento gerador, e o limite mximo de dirias indenizveis por evento deve ser fixado nas Condies Gerais da aplice. Outras coberturas podem ainda ser oferecidas no seguro de pessoas e contemplam o reembolso de despesas mdicas, hospitalares e odontolgicas efetuadas pelo segurado para seu tratamento, iniciado nos primeiros trinta dias aps o acidente pessoal coberto. No so passveis de indenizao as despesas decorrentes de estados de convalescena aps a alta mdica, despesas com acompanhantes, com rteses de qualquer natureza e prteses de carter permanente (salvo aquelas pela perda de dentes naturais). As despesas devero ser devidamente comprovadas, nos termos estabelecidos no contrato de seguro. No caso da cobertura de dirias por internao hospitalar (DIH), h uma indenizao proporcional ao perodo de internao do segurado, observados o perodo de franquia de no mximo 15 dias e o limite contratual por evento, fixados no contrato. Por fim, temos a cobertura de doenas graves (CDG), novidade trazida pela mesma Circular e que garante a indenizao do capital segurado em decorrncia do diagnstico de doenas previamente especificadas e caracterizadas nas Condies Gerais da aplice. vedada a estipulao de critrios de clculo do capital segurado com base nas despesas mdicas e/ou hospitalares incorridas pelo segurado para o tratamento da doena.

Riscos excludos no seguro de pessoas

A definio dos riscos excludos nas coberturas do seguro informao obrigatria nas Condies Gerais da aplice e segue os critrios preconizados pela legislao securitria vigente. Cada seguradora tem autonomia para tambm excluir outros riscos definidos pela poltica tcnica da empresa.

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Na cobertura de invalidez permanente total ou parcial por acidente (IPA) constituem riscos excludos: as doenas, inclusive as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infeces e embolias resultantes de ferimento visvel causado por acidente coberto; as intercorrncias ou complicaes resultantes da realizao de exames, tratamentos clnicos ou cirrgicos, quando no decorrentes de acidente coberto; as leses decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforos repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relao de causa e efeito com os mesmos, assim como as classificadas como leso por esforo repetitivo (LER), doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho (Dort), leso por trauma contnuo (LTC) ou similares que venham a ser aceitas pela classe mdica, bem como as suas consequncias ps-tratamento especfico; as situaes reconhecidas por instituies previdencirias oficiais como invalidez acidentria, nas quais o evento gerador da leso no se enquadre integralmente na caracterizao de invalidez por acidente pessoal, definida no art. 5 da Resoluo CNSP no 117/04. No pode ser estipulada no contrato de seguro clusula que exclua o suicdio ou sua tentativa aps os dois primeiros anos de vigncia inicial da aplice ou da reincluso do segurado aps suspenso temporria dela. Para a cobertura de morte natural e invalidez por doena, esto excludas todas as doenas comprovadamente conhecidas pelo proponente na data da contratao do seguro. Os danos causados pelo segurado ou seus beneficirios, por meio de atos ilcitos dolosos, esto excludos de cobertura em todos os produtos oferecidos pelo mercado, porm vedada a excluso em qualquer das coberturas dos eventos provenientes da utilizao de
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meios de transportes arriscados, da prtica de esportes ou de atos de humanidade em auxlio de outrem.

reas de atuao da medicina de seguros

O campo de atuao da medicina de seguros torna-se cada vez mais amplo ante o crescimento progressivo do mercado segurador, especialmente no seguro de pessoas. As seguradoras cada vez mais necessitam da interveno mdica em seus setores de aceitao do risco e regulao de sinistros. O consultor mdico tem como atribuio analisar, segundo os critrios tcnicos estabelecidos por cada seguradora, os riscos mdicos na aceitao das propostas de seguro, com base na declarao pessoal de sade (DPS) preenchida pelo proponente e nas coberturas pleiteadas por ele. Com base no informado pelo proponente, o consultor mdico deve avaliar a necessidade de solicitar esclarecimentos mdicos complementares, sugerir a recusa da proposta ou a sua aceitao sem restries. No outro extremo do processo, ou seja, na regulao dos sinistros ocorridos, o consultor mdico tem o papel de analisar toda a documentao mdica enviada e o enquadramento do caso nos critrios da cobertura solicitada, at mesmo avaliando a possibilidade de irregularidade do pleito por preexistncia de doenas. Nos casos em que a documentao enviada no esclarecedora para a concluso do pleito, cabe ao mdico de seguro orientar a seguradora no sentido de solicitar outros documentos mdicos teis ou proceder a percia mdica para real avaliao da condio clnica atual do segurado. A percia mdica para fim de regulao de sinistro deve ser focalizada no enquadramento ou no do segurado nos critrios da cobertura pleiteada. O mdico perito deve estar atento s particularidades do produto e possibilidade de fraudes, muito comuns nos sinistros de acidente pessoal. Quando h necessidade de acesso mais detalhado a informaes mdicas especficas, importantes avaliao da regularidade do
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sinistro, a seguradora pode solicitar ao mdico de seguro a realizao de uma sindicncia. Para este procedimento, assim como para qualquer outro procedimento mdico pericial, indispensvel a autorizao expressa de consentimento, emitida pelo segurado ou seu representante legal. Nos casos em que h discordncia ou divergncia em relao concluso do processo, facultada ao segurado a solicitao de junta mdica desempatadora. Este procedimento mdico securitrio realizado por trs mdicos, sendo um representante do segurado, um representante da seguradora e o terceiro (desempatador) escolhido em comum acordo pelos dois primeiros. Por fim, com o aumento das demandas judiciais enfrentadas pelas seguradoras nos processos de indenizao por morte ou invalidez, tornou-se cada vez mais importante a atuao do mdico perito como assistente tcnico de uma das partes. Procuramos, neste captulo, trazer de forma objetiva e sucinta os aspectos mais importantes no cotidiano da percia mdica securitria. Muitas outras nuances se apresentam a cada dia no mercado segurador, e acreditamos que em curto intervalo de tempo teremos uma participao mais efetiva da medicina de seguros em outros campos de atuao.

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Referncias
BELMOK, T. A.; SILVA, W. F. M. (orgs.). Medicina de seguros. Belo Horizonte: Instituto de Medicina Pericial, 2003. BRASIL. Ministrio da Fazenda. Conselho Nacional de Seguros Privados. Resoluo no 117/2004. Disponvel em: <http://www.susep. gov.br>. Acesso em: 10 ago. 2007. BRASIL. Ministrio da Fazenda. Superintendncia de Seguros Privados. Circular no 302/2005. Disponvel em: <http://www.susep. gov.br>. Acesso em: 10 ago. 2007. CAMARGO, R. M. C. Medicina de seguro: estudo sobre a conceituao e rea de competncia mdica no seguro privado. Rio de Janeiro: Fenaseg, 1991. SILVA, W. F. M. Legislao securitria. Disponvel em: <http://www. medicinapericial.com.br>. Acesso em: 24 ago. 2007.

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Medicina Legal*
Dcio Ernesto de Azevedo Marinho**

A Medicina Legal apresenta caracterstica singular entre as diversas reas de atuao do profissional mdico, pois alm da abrangncia coletiva, transcen dendo o indivduo, assemelhandose medicina preventiva, diferencia-se desta pela particularidade de servir Justia, seja na elaborao de leis ou na produo de provas. Como corolrio dessa peculiaridade, o mdico legista muitas vezes no conta com a colaborao do examinado, sabedor de que o agravamento das suas leses pode resultar em maior punio dos seus agressores ou maiores vantagens pecunirias. Entretanto, tambm podemos dizer que a Medicina Legal contribui para o desenvolvimento de outras reas da Medicina, pois a prpria Medicina Preventiva pode se socorrer com os dados estatsticos da Medicina Legal. A necessidade do julgador de conhecimentos mdicos para estabelecer a origem e extenso dos danos, sequelas, doenas ou deficincias preeexistentes das vtimas ou dos agressores, questes relacionadas ao casamento, gravidez, parto e puerprio, obrigaramno a ouvir o mdico, j que a Medicina tambm abandonava suas prticas mgicas e o empirismo para utilizar mtodos cientficos. Conceitua-se ento a Medicina Legal como o conjunto de conhecimentos mdicos e biolgicos necessrios para a resoluo dos problemas jurdicos, tanto na aplicao prtica das leis como no seu aperfeioamento e evoluo (CALABUIG, 2004).

* Quando convidados para escrever sobre as percias mdico-legais, sabamos que o escopo da publicao no permitiria que ocupssemos muitas pginas; outros colegas, com temas tambm interessantes, dividiriam a edio desta obra. Em paralelo, presumamos que alguns assuntos seriam abordados por mais de um autor, com efetivo risco de redundncias em razo da escassez de espao disponvel. Optamos, ento, por selecionar temas mais pertinentes Medicina Legal, alm, claro, da frequncia com que comparecem nas nossas estatsticas. Abrimos com breve resumo histrico da Medicina Legal. Os quesitos dos relatrios mais comuns foram expostos, bem como os agentes vulnerantes mais utilizados, seus efeitos lesivos, o estudo da Tanatologia Forense e a cronologia da morte, com seus fenmenos conservadores e destrutivos; os principais crimes de natureza sexual. Agradeo aos colegas peritos que, gentilmente, cederam algumas das imagens estampadas neste artigo, colaborando imensamente para o seu resultado final. **Mestre em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor assistente de Medicina Legal nas faculdades de Direito e de Medicina da Universidade Federal de Gois. Professor na Academia de Polcia do Estado de Gois. Mdico legista do Instituto Mdico-Legal Aristoclides Teixeira, de Goinia.
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Para os estudiosos das legislaes mais primitivas, algumas leituras do Cdigo de Hamurabi, das leis de Manu, das leis hebraicas e do antigo Egito e do Direito romano j mostram a necessidade dos conhecimentos mdicos para a aplicao da justia. Foi somente no sculo XVI que Ambroise Par, cirurgio do exrcito francs, coligiu os conhecimentos da poca no seu Trait des relatoires, obra que ainda abrigava algumas crendices prprias do ambiente cultural da poca (hercules, 2001). No Brasil, podemos falar que a Medicina Legal adquiriu grande importncia no cenrio mdico-jurdico a partir da Escola da Bahia, com o professor Nina Rodrigues, e, posteriormente com as escolas do Rio de Janeiro e de So Paulo, com Afrnio Peixoto e Oscar Freire, ambos discpulos do grande mestre. Curiosamente, na poca, os estudantes das Cincias Jurdicas e da Medicina enfrentavam grande dificuldade pela escassez de referencial bibliogrfico. A produo nacional era tmida, a demanda quase inexistente. Atualmente, estudiosos da matria encontram grande variedade de publicaes nacionais de qualidade equiparvel s encontradas nos melhores centros: temos professores de excelente cepa, centros com tecnologias mais sofisticadas. A prova pericial passou a ser entendida como o prefcio de uma sentena (gomes apud FRANA, 2001, p. 1). Paradoxalmente, as nossas escolas jurdicas esto, cada vez mais, limitando o ensino da disciplina, seja reduzindo a carga horria, seja tornando-a opcional ou simplesmente eliminando-a da grade curricular. Tal constatao infelizmente tambm pode ser feita no ensino mdico, com suas disciplinas cada vez mais limitadas por novas matrias que nascem no dia a dia da evoluo da cincia mdica. Por todas essas razes, que assistimos com desalento operadores da justia formularem quesitos de forma inadequada, no detectarem erros nos relatrios que manuseiam diariamente e no utilizarem todas as potencialidades que a cincia forense pe a servio do Direito.

Percia mdico-legal
O Cdigo de Processo Penal brasileiro dedica vrios artigos 6, 158 ao 184 e 275 ao 281 s percias, incluindo a percia mdico-legal.
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Pela leitura da nossa lei adjetiva, entende-se que o mdico legista deve ser servidor pblico e, em funo da prpria atividade, servir justia com o compromisso da verdade. Ento, o mdico-legista um perito oficial designado pelo Estado para atender s solicitaes da Justia, mediante requisies das autoridades policiais ou judiciais. Nas localidades que no tm mdico legista, a autoridade policial ou judiciria poder nomear um mdico para o atendimento de uma percia mdico-legal os chamados peritos ad hoc ou louvados ou graciosos. O perito mdico-legista, de ofcio ou louvado, dever atender a autoridade requisitante elaborando um relatrio sobre o exame feito, chamado de laudo ou auto, conforme seja redigido pelo prprio perito ou ditado a escrivo. Convm lembrar que o crime de falsa percia est previsto no nosso Cdigo Penal e que os peritos louvados tambm podem ser sujeitos ativos de tal delito, que consiste no apenas em fazer uma afirmao falsa, mas tambm em calar-se ou negar a verdade, conforme preconiza o art. 342 da lei substantiva penal. O relatrio mdico-legal pode ser dividido em sete partes, a saber: prembulo em que dever constar os nomes dos peritos, do diretor que os designou, da autoridade que requisitou os exames periciais, o dia e o local onde a percia foi realizada e o nome do periciando. Quando o local no tiver mdico-legista oficial, o perito mdico ser designado pela prpria autoridade requisitante, que lavrar um termo de compromisso no qual o mdico se compromete a fielmente desempenhar suas atribuies. O perito oficial j compromissado na sua prpria investidura na funo pblica; quesitos nas percias mdico-legais, quase sempre os quesitos j esto formulados. No obstante, a autoridade requisitante poder acrescentar outros, at mesmo atendendo aos advogados das partes, j que estes no podem faz-lo diretamente aos peritos. Nas percias psiquitricas, no existem quesitos prvios, os quais s podem ser solicitados pela autoridade judicial quando se tratar de imputabilidade penal. Tambm as exumaes, em razo das peculiaridades do exame, no tm quesitao prvia;
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 histrico ou comemorativo so as informaes a respeito do caso, das circunstncias em que ele teria ocorrido e das suspeitas que pairam sobre o fato. Corresponde anamnese feita pelo clnico. Os peritos devem consignar no seu relatrio tais informaes, evitando omisses e sem ser prolixo, com muito cuidado para no emitir opinies nem dirigir seus exames balizado pelo que ouviu dizer ou pelo escrito das requisies policiais, quase sempre lacnicas e imprecisas; descrio a parte mais importante do relatrio, em que o perito expe minuciosamente o que viu, com extrema cautela e mtodo, descrevendo as leses encontradas no seu tamanho, forma, contorno, relevo, colorao, nmero, arranjo e localizao de acordo com os segmentos corporais, no sentido crnio-caudal. o chamado visum et repertum que, com as atuais facilidades de acesso e operao de cmeras fotogrficas, devem ser acompanhados, sempre que possvel, com filmes ou fotos ilustrativas; discusso aqui, o perito dever fazer o seu diagnstico, podendo mesmo cotejar duas ou mais hipteses, de acordo com o que observou na parte descritiva do relatrio e com as possveis confrontaes com as suspeitas levantadas pelos comemorativos; concluso os peritos sintetizaro de maneira objetiva suas opinies, em conformidade com a descrio e a discusso. Se no tiverem plena convico ou faltarem elementos para a afirmao ou negao do que foi solicitado, no devero hesitar em declarar a impossibilidade de concluir o relatrio; respostas aos quesitos conforme falamos, os quesitos quase sempre so previamente formulados de acordo com o tipo de exames, nada impedindo que a autoridade acrescente alguns pertinentes ao fato. As respostas devem ser as mais diretas sim, no, prejudicado, sem elementos ou na dependncia de algum exame complementar, seja laboratorial ou para avaliar a evoluo.

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Quesitos
Conforme dito, nas percias mdico-legais quase sempre os quesitos so prvios e variam pouco de um Instituto Mdico-Legal (IML) para outro. Os exames mais frequentes apresentam formulrios com os quesitos inclusos, dos quais citamos como exemplos: exame cadavrico 1) Se houve morte; 2) Qual a causa da morte; 3) Qual o instrumento ou meio que produziu a morte; 4) Se a morte foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou outro meio insidioso ou cruel (resposta especificada); exame de leso corporal 1) H ofensa integridade corporal ou sade? 2) Qual o instrumento ou meio que a produziu? 3) Foi produzido por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou por outro meio insidioso ou cruel (especificar resposta)? 4) Houve perigo de vida? 5) Resultou incapacidade para as ocupaes habituais por mais de trinta dias? 6) Resultou incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade incurvel, debilidade permanente de membro, sentido ou funo, aborto ou acelerao de parto ou deformidade permanente? (resposta especificada); exame de conjuno carnal 1) Houve conjuno carnal? 2) Qual a data provvel dessa conjuno? 3) Era virgem a examinada? 4) Houve violncia para essa prtica? 5) Qual o meio dessa violncia? 6) Da violncia, resultou para a examinada: incapacidade para as ocupaes habituais por mais de trinta dias, ou perigo de vida, ou debilidade permanente de membro, sentido ou funo; ou deformidade permanente, ou aborto (resposta especificada)? a examinada dbil ou alienada mental? 8) Houve qualquer outra causa diversa da menoridade, alienao ou debilidade mental que tivesse impossibilitado a examinada de resistir?; exame de atentado violento ao pudor 1) H vestgios de ato libidinoso? 2) H vestgios de violncia? 3) Qual o meio dessa violncia? 4) Da violncia, resultou para a vtima: incapacidade para as ocupaes habituais por mais de trinta dias, ou perigo de vida, ou debilidade permanente de membro,
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sentido ou funo, ou acelerao de parto, ou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurvel, ou perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo, ou deformidade permanente, ou aborto (resposta especificada)? 5) a vtima alienada ou dbil mental? 6) Houve qualquer outra causa diferente da menoridade (menor de 14 anos) e da alienao ou debilidade mental que tivesse impossibilitado a vtima de resistir?; exame para verificao de aborto 1) Houve aborto? 2) Foi ele provocado? 3) Qual o instrumento ou meio empregado? 4) Em consequncia do abortamento ou do instrumento ou meio empregado para provoc-lo, sofreu a vtima: incapacidade para as ocupaes habituais por mais de trinta dias, ou perigo de vida, ou debilidade permanente de membro, sentido ou funo, ou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurvel, ou perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo, ou deformidade permanente (especificar resposta)? 5) a vtima alienada ou dbil mental? 6) Se provocado por mdico, era o nico meio de salvar a vida da gestante?; exame para verificao de embriaguez 1) O examinado est embriagado? 2) Que espcie de embriaguez? 3) No estado em que se encontra, pe em risco a segurana prpria ou alheia? 4) Ele se embriaga habitualmente? 5) Qual o prazo, aproximadamente, em que deve ficar internado para a necessria desintoxicao?

Agentes lesivos ou vulnerantes

So agentes fsicos, qumicos, biolgicos ou mistos que ofendem a integridade fsica do indivduo, provocando leses corporais e at mesmo a morte. O mdico-legista dever estar capacitado para identificar o instrumento ou agente lesivo por meio da leso resultante do trauma sofrido, tarefa nem sempre fcil, pois requer grande senso de observao, alm de conhecimento. Os agentes fsicos podem ser divididos em mecnicos, trmicos, eltricos, baromtricos, sonoros, luminosos e radioativos.
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Agentes fsicos mecnicos

Os agentes fsicos mecnicos constituem a imensa maioria dos agentes lesivos em qualquer levantamento estatstico dos IMLs, vulnerando o indivduo mediante a energia produzida pela massa de um objeto em movimento. Os instrumentos ou meios de ao mecnicos podem ser: cortantes quando apresentam gume ou fio e atuam por meio da presso e deslizamento. Produzem as chamadas feridas incisas, cujas bordas so regulares e tm profundidade varivel, no que difere das feridas cirrgicas que apresentam profundidade uniforme. A navalha, o caco de vidro, a gilete, o apontador de lpis e o bisturi so exemplos de tais instrumentos. importante ressaltar que nas agresses em que a vtima tenta se defender, tais leses podem ser observadas nos membros superiores. Quando a ferida incisa observada na face anterior do pescoo chamada de esgorjamento (Figura 1); se a ferida for na face posterior do pescoo, degolamento. O termo decapitao usado quando a cabea separada do corpo; perfurantes atuam por meio da presso exercida em um ponto. Neste caso, as fibras dos tecidos musculares so pouco lesadas, ocorrendo afastamento das mesmas pelo agente vulnerante, ao contrrio do que ocorre com os instrumentos cortantes. Costumam ser divididos em instrumentos perfurantes de pequeno e de mdio calibre. Os de pequeno calibre produzem as chamadas feridas punctrias, cujo relevante exemplo so as feridas produzidas por agulhas de injeo, que pelo tamanho podem passar desapercebidas ou no valorizadas. Na projeo dos trajetos venosos superficiais, as feridas punctrias podem traduzir a injeo de drogas, lcitas ou no, eventualmente muito importantes na elucidao de envenenamentos e intoxicaes. Os instrumentos de ao perfurante de mdio calibre produzem leses em forma de botoeira, cujos eixos maiores so formados de acordo com as linhas de fora que agem no tegumento;

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Figura 1 Esgorjamento + presena de mltiplas feridas perfuroincisas e perfurocontusas (produzidas por chuo com ponta romba).

contundentes no possuem gume nem ponta, a massa em movimento transfere sua energia ao organismo por meio de uma superfcie (Figura 2). So os instrumentos mais frequentes na produo de dano. O traumatismo por instrumento ou meio de ao contundente pode produzir leses abertas ou fechadas, dependendo da quantidade de energia transferida, da regio atingida e da dinmica do trauma. Podem atuar de modo ativo (soco, chute, paulada, coronhada etc.) ou passivamente (queda ao solo). As alteraes vo desde o eritema ou rubefao at o esmagamento. Em alguns casos, as leses denunciam o instrumento vulnerante de modo especfico, como marcas produzidas por fivelas de cintos (Figura 3). Tivemos a oportunidade de observar um caso em que o traumatismo foi produzido por instrumento utilizado para cortar cana (cortocontundente), porm o golpe foi desferido com a parte lateral do objeto, imprimindo na pele da vtima a forma peculiar da lmina (Figura 4), podendo-se mesmo inferir que o agressor no tinha a inteno de matar a vtima (animus necandi);

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Figura 2 Ilustrao de ferida contusa no couro cabeludo provocada por instrumento de ao contundente. Nota: as bordas so irregulares.

Figura 3 Leso com assinatura (fivela de cinto) provocada por instrumento de ao contundente.

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Figura 4 Ao contundente equimose com a forma do agente lesivo. Nota: pode-se inferir a inocorrncia de animus necandi.

instrumentos mecnicos de ao mista so os perfurocortantes, cortocontundentes e perfurocontundentes. Os instrumentos perfurocortantes podem apresentar um ou mais gumes e, ao penetrar nos tecidos, deixam um ou mais ngulos agudos, conforme o nmero de gumes (habitualmente um ou dois nos punhais e peixeiras). Os instrumentos cortocontundentes tm grande massa e, como apresentam gume, causam grandes mutilaes nas vtimas, decepando membros, decapitando ou atingindo planos profundos. Tais feridas devem ser denominadas de feridas cortocontusas, evitando-se os termos ferida lacerada ou lacerao, que no traduzem o instrumento lesivo. Os instrumentos perfurocontundentes so representados especialmente pelos projteis de arma de fogo (PAF) (Figura 5), quase sempre de forma ogival ou cilndrico-cnica, perfurando e contundindo ao mesmo tempo, visto que no so pontiagudos. Em 2006 foram feitas no IML de Goinia 510 necropsias de morte por arma de fogo 499 homicdios e 11 suicdios. A ferida por PAF exibe dois orifcios concntricos (Figura 6), o maior dos quais se d pela desepitelizao, que deixa ver a derme centrada por um outro orifcio. Tal aspecto dado pela elasticidade da derme que, aps a transfixo pelo PAF, retorna parcialmente situao anterior, mostrando orifcio menor que o dimetro do PAF, ao contrrio da epiderme, que
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 inelstica e cujas leses costumam ter a amplitude do calibre que as produziu. Quando o disparo efetuado a uma distncia pequena entre a arma e a vtima (Figura 7), os resduos de plvora combusta depositam-se sobre a pele, formando zonas de esfumaamento, e os resduos de plvora incombusta penetram na pele, formando a zona de tatuagem, que no s atestam a utilizao de arma de fogo como tambm o disparo queima-roupa ou curta distncia. Geralmente, essa distncia calculada em algumas dezenas de centmetros, obviamente variando de acordo com a arma e a munio usadas. Se o disparo for realizado a alguns centmetros de distncia, o observador atento poder notar alguns pelos crestados rodeando a ferida de entrada (Figura 8). Uma terceira possibilidade em relao s feridas de entrada de PAF o tiro encostado ou de encosto, no qual, em virtude da rpida expanso dos gases propelidos para o interior dos tecidos moles, estes, literalmente, explodem de dentro para fora se tivermos um plano sseo subjacente, como no couro cabeludo, justificando-se a expresso buraco de mina de Hoffman (Figura 9). H algumas dcadas, ainda no Instituto Afrnio Peixoto, tivemos a oportunidade de trabalhar numa suspeita de suicdio em que ocorrera transfixo do crnio e, na tmpora direita (Figura 10), visualizava-se ampla ferida de entrada, estrelada, com caracterstica de tiro de encosto. A tmpora esquerda exibia ferida de dimetro inferior primeira, o que levou o perito criminal a supor que esta ltima era a ferida de entrada, por ser menor que a primeira, provocando uma contradio entre os laudos do IML e do Instituto de Criminalstica. A vtima era destra, o que tornava mais plausvel a hiptese de homicdio se a ferida de entrada fosse na tmpora esquerda. Uma exumao determinada pela Justia veio a confirmar nosso diagnstico com facilidade, os inequvocos buracos nos ossos do crnio, em tronco de cone com base oposta entrada, selaram o sentido percorrido pelo PAF. A determinao das feridas de entrada e sada, o trajeto do PAF, as estruturas anatmicas lesadas, a quantificao do dano e sua contribuio no evento morte devem constar do relatrio dos legistas. A coleta dos PAF deve ser feita com cuidados especiais, evitando-se o uso de instrumentos metlicos desprovidos de proteo para que no se altere a superfcie dos projteis, preservando-os para os importantes exames balsticos.
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Figura 5 Ilustrao de leso por arma de fogo (PAF). Nota: a face apoiada contra superfcie resistente no permitiu a sada dos PAF que aparecem nas aberturas.

Figura 6 Ilustrao de leso por arma de fogo (PAF). Nota: h evidncia de duas feridas de entrada de PAF com orla de escoriao em crescente (tiro oblquo). H a presena de um dos PAF.

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Figura 7 Ilustrao de leso em decor rncia de tiro a curta distncia, com evidncia de zona de tatuagem e ferida de entrada.

Figura 8 Ilustrao de leso em decorrncia de tiro de encosto (cmara de mina de Hoffmann).

Figura 9 Ilustrao de leso resultante de tiro de encosto no ouvido. Nota: a irregularidade do relevo permite que os resduos de plvora escapem e formem aspecto radiado.

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Figura 10 A presena de resduos de plvora na superfcie ssea em tiro de encosto (sinal de Benassi).

Agentes fsicos trmicos

Podem atuar tanto pela ao do frio como do calor. Em razo de nossa proposta de exposio, limitar-nos-emos abordagem das percias das leses produzidas pelo calor, especificamente das queimaduras, que so absolutas na incidncia daquele tipo de leso. A causa jurdica mais comum nas queimaduras so as acidentais, entretanto no so incomuns os casos de suicdio, como tambm os homicdios com utilizao de agentes trmicos, mais raros. Com relativa frequncia, temos observado alguns casos de tentativa de ocultao de cadver com a carbonizao do corpo. H poucos meses, uma jovem bancria foi morta e seus algozes tentaram dificultar a identificao do corpo usando este srdido expediente. Uma das questes mais relevantes nos casos de carbonizao do corpo determinar se as queimaduras foram produzidas intravitam ou no, importante no apenas na esfera penal, qualificando o crime pela crueldade ou somandose a ocultao do cadver, no caso de morte por causa diversa, mas tambm no Direito Civil, que pode se socorrer das concluses periciais, quando o mdico pode afirmar que, no mesmo evento, a morte de um dos cnjuges precedeu a do outro. A gravidade das queimaduras est relacionada com a profundidade dos tecidos
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atingidos, com a rea corporal comprometida e ocorrncia das chamadas leses de inalao. Os agentes trmicos podem ser lquidos aquecidos, slidos incandescentes, gases ou vapores aquecidos e ao direta do fogo. Quando o agente trmico um lquido aquecido, as leses mais intensas estaro localizadas nas pores superiores e, medida que fluem para as pores descendentes, vo formando um aspecto caracterstico de escorrido, ao contrrio das chamas, que tm tendncia ascendente, queimam at mesmo as vestes e deixam os pelos crestados, isto , friveis, retorcidos e com cheiro caracterstico. O contato com um objeto slido incandescente produz leso com o desenho do agente. Na poca do Imprio, o ferro em brasa era utilizado como mtodo de punio e identificao de escravos e criminosos. As queimaduras de primeiro grau produzem eritema e edema, costumam ser dolorosas e usualmente no deixam bolhas, embora possa ocorrer posterior desepitelizao; as queimaduras de segundo grau superficiais comprometem a epiderme e poro superior da derme, ocorrendo formao de bolhas, no entanto no evoluem deixando cicatrizes, visto que os anexos cutneos esto preservados (onde se inicia a reepitelizao); as de segundo grau profundas podem evoluir deixando cicatrizes; as queimaduras de terceiro grau comprometem todo o tegumento, inclusive os anexos cutneos e as terminaes nervosas, abolindo toda a sensibilidade cutnea; as queimaduras de quarto grau so consideradas carbonizao, com destruio completa da pele e do tecido subcutneo, podendo atingir planos sseos. A percia das queimaduras no vivo deve ser meticulosa quanto ao estabelecimento da superfcie corporal atingida, considerando-se a resposta ao quesito do perigo de vida, no caso de grande rea corporal envolvida, leses de inalao, complicaes infecciosas, entre outras. As queimaduras mltiplas por cigarro sugerem tortura (h alguns anos observamos caso de mltiplas queimaduras por pontas de cigarro autoinfligidas; o examinado era portador de hansenase e testava sua sensibilidade alterada pela doena. Especial ateno devemos ter com as queimaduras em crianas em idade pr-escolar, algumas delas vtimas de maus-tratos e que, por dolo ou negligncia, so postas em gua quase fervente durante o banho. As leses so sugestivas pela topografia mpar: comprometem do abdome para baixo, poupando as regies inguinais, joelhos e fossas poplteas. As queimaduras em reas reduzidas e superficiais, que no deixam sequelas cicatriciais, so classificadas como leses corporais de natureza leve. A presena
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de cicatriz que deixe aspecto vexatrio, que cause repugnncia s pessoas, so consideradas deformidade permanente, de natureza gravssima. Pela grande diferena de tratamento penal entre uma leso leve e leso gravssima, o mdico poder fazer um segundo exame aps a reparao ou consolidao das leses, evitando dar um prognstico, sempre indesejvel em Medicina Legal. A percia no morto pode trazer dificuldades como: a) identificao nos carbonizados, a determinao do sexo quase sempre feita pela preservao da prstata ou do tero, que so estruturas que costumam ser identificadas mesmo nas carbonizaes mais intensas; a identificao do indivduo torna-se problema de soluo mais difcil e trabalhosa, com o perito legista se socorrendo da Odontologia Legal e da Gentica Forense; b) investigar a ocorrncia de leses prvias os carbonizados tambm oferecem dificuldades adicionais; a presena de fraturas, colees sanguinolentas nos espaos menngeos so exemplos de artifcios provocados pela prpria ao trmica, induzindo a erros os que no lidam com tais eventos; c) poder afirmar ou negar se a vtima estava viva no ambiente em chamas o encontro de material fuliginoso na rvore respiratria e a pesquisa de monxido de carbono (CO) no sangue pode dar a resposta. Entretanto, o nosso laboratrio no est apto para pesquisa de CO no sangue. Sabemos que alguns casos de morte em ambiente fechado so provocados pelos gases emanados do incndio e que concentraes de carboxiemoglobina acima de 20% a 30% podem levar morte indivduos idosos ou com problemas cardiopulmonares (di maio, d. j.; di maio, v. j. m., 2001). Os que conseguem sobreviver no local do incndio tm suas chances reduzidas conforme as variveis acima mencionadas extremos etrios, rea corporal, regies comprometidas, leses de inalao, entre outras. As complicaes mais comuns seriam choque, falncia renal, infeces, desequilbrios trmicos e hidreletrolticos. As leses de inalao agravam o quadro respiratrio da vtima, diminuindo consideravelmente suas chances de sobrevivncia. A ao irritante das substncias txicas sobre a mucosa das vias respiratrias provoca nelas mesmas edema, necrose e descamao, com sintomatologia aps 24 ou 48 horas. A suspeita deve ser levantada naqueles que foram vitimados em locais fechados e o exame broncoscpico pode dar o diagnstico de certeza (HERCULES, 2005).

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Asfixias mecnicas
Embora o termo etimologicamente signifique ausncia de pulso, as asfixias so caracterizadas pela inadequada oxigenao dos tecidos, de causas mltiplas. Fixar-nos-emos nas asfixias de origem mecnica, por sua maior frequncia. As asfixias mecnicas podem ser divididas em asfixias por modificao do meio, por constrio do pescoo e por sufocao. As asfixias por modificao do meio dividem-se em: afogamento quando o meio areo substitudo por lquido; soterramento quando o meio areo substitudo por partculas slidas (pulverulentas); e confinamento a substituio do meio areo se d por gases irrespirveis. As asfixias por constrio do pescoo podem ser por enforcamento, estrangulamento e esganadura. Nas duas primeiras modalidades, o instrumento vulnerante o lao, sendo o peso do corpo a fora constritora no enforcamento e qualquer outra fora, no estrangulamento. Na esganadura no se utiliza o lao, apenas a fora das mos. As asfixias por sufocao podem ser diretas ou indiretas.

Asfixias por afogamento

Asfixias por afogamento caracterizam-se pela penetrao de grande quantidade de lquido nos pulmes atravs das vias respiratrias. Quase sempre causada pela gua doce ou salgada, embora existam relatos de afogamento por outro lquido. A causa jurdica mais comum dos afogamentos so os acidentes; casos de suicdio so menos frequentes e os homicdios, mais raros ainda, sendo mais comuns nos crimes de morte por infanticdio. A incidncia dos casos de afogamento maior nos meses de frias, e jovens do sexo masculino so as maiores vtimas.

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O encontro de um cadver na gua deve suscitar duas questes por parte dos peritos, a saber: 1) o indivduo estava morto ou vivo antes da submerso?; 2) os ferimentos observados no corpo foram produzidos antes da imerso ou foram produzidas post-mortem? O mecanismo de morte nos casos agudos anoxia cerebral com dano irreversvel, ocorrendo num tempo estimado entre trs e dez minutos. Em gua com a temperatura extremamente fria, existe relato de sobrevivncia de um menino aps tempo superior a sessenta minutos de submerso (Bolte et al. apud Di Maio, D. J.; Di Maio, V. J. M., 2001). Alguns autores atribuem maior importncia ao mecanismo osmtico nos eventos que provocam a morte. Quando o indivduo se afoga na gua doce, esta atravessa a barreira alveolocapilar e produz hipervolemia e hemlise, com liberao de potssio e diminuio da concentrao plasmtica de sdio, sobrevindo fibrilao ventricular. No afogamento pela gua salgada, em virtude da maior tenso osmtica, a migrao de lquido se faz do sangue para o alvolo, provocando hemoconcentrao e aumento do nvel plasmtico do sdio, no ocorrendo fibrilao ventricular e sim aumento da viscosidade do sangue. Tanto a gua doce quanto a salgada destroem ou removem os surfactantes pulmonares, levando ao colapso alveolar (DI MAIO; DANA, 1999). Entre 10% e 15% dos afogados no se encontra lquido nos pulmes nem no estmago, so os chamados afogados brancos ou secos, possivelmente por laringoespasmo ou choque por inibio cardaca reflexa por estimulao vagal originada pela rpida entrada de gua na nasofaringe ou laringe. Exame externo os livores cadavricos, quando presentes, apresentam tonalidade mais clara que em outras formas de asfixias mecnicas; a pele anserina forma-se pela contrao dos msculos piloeretores, a boca e as narinas exibem o cogumelo de espuma formado por mistura da gua com secreo do trato brnquico e surfactantes alveolares. A espuma apresenta uma consistncia mais firme, e as bolhas so diminutas. Se o corpo permanecer na gua por tempo superior a uma hora, as regies palmo-plantares ficaro com pregueamento mais acentuado em virtude da hidratao da camada crnea, as
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chamadas mos de lavadeira. Os ferimentos eventualmente observados costumam ser ps-mortais, causados pela fauna aqutica, pelo impacto contra o leito do rio ou do mar, hlices de embarcaes, entre outros. Se a vtima sofrer leso em vida e dentro dgua, a reao vital dificilmente ser observada. Aps a submerso, o corpo ir flutuar quando os gases da putrefao aumentarem o seu volume, diminuindo sua densidade. A cabea e as pores superiores do trax apresentaro tonalidade enegrecida, em funo destas regies ficarem em declive e os livores se concentrarem nestas reas, acelerando o processo de colorao, como veremos adiante. Exame interno os pulmes mostram grande aumento de volume, recobrindo o corao; na superfcie, equimoses lenticulares ou maiores podem ser visualizadas por meio da transparncia pleural, correspondendo s reas hemorrgicas do parnquima pulmonar, chamadas manchas de Paltauf; na espuma traqueobrnquica, podem ter resduos de terra ou areia, facilitando o diagnstico. A presena de grande quantidade de gua no estmago tem valor contestado por alguns, salvo quando o lquido apresenta caractersticas peculiares do lquido causador do afogamento. Exame histopatolgico a pesquisa e o achado de plncton nos alvolos pulmonares tm valor tambm limitado. Segundo alguns autores, poderia ocorrer migrao passiva para os alvolos, seria possvel ocorrer como fenmeno post mortem. Se o encontro do plncton se der em medula ssea ou no fgado, o diagnstico ser mais bem fundamentado. Existe um quadro chamado quase afogado, em que os indivduos que sobrevivem mais de 24 horas podem desenvolver edema pulmonar, hemoglobinria, arritmias cardacas, pneumonia, febre, sepsis e tambm sintomas relacionados com hipoxia cerebral (convulses, amnsia, confuso, coma). A maior causa de morte nas primeiras 24 horas o desenvolvimento de edema cerebral sbito (DI MAIO; DANA, 1999, p. 188).

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Asfixias por soterramento

Aqui, discutiremos soterramento no sentido restrito, que seria a penetrao de substncias slidas pulverulentas na rvore respiratria, cuja profundidade ser de acordo com o tamanho das partculas. Trata-se de modalidade rara, muitas vezes associada ao soterramento no sentido amplo, como ocorre nos desabamentos e queda de barreiras, em que o mecanismo asfxico pode estar ligado compresso do trax. O encontro do material na rvore respiratria facilita o diagnstico.

Asfixias por confinamento

A asfixia por confinamento ocorre quando o indivduo fica em ambiente onde no ocorra renovao de ar suficiente para as suas necessidades respiratrias. H alguns anos, um submarino russo sofreu um acidente. Presos no fundo do oceano, vrios tripulantes morreram por asfixia por confinamento. Na Grande Goinia ocorreu, h mais de vinte anos, caso em que crianas brincando de escondeesconde ficaram presas num velho refrigerador, numa sucata, e tambm tiveram triste fim. Spitz (1993) mostra caso semelhante.

Asfixias por constrio do pescoo

Nestas asfixias, trs mecanismos so considerados, quais sejam: respiratrio, circulatrio e nervoso. Grande parte dos autores consideram o mecanismo circulatrio o principal causador da morte. Com uma compresso no pescoo equivalente a cinco quilos, as cartidas sero ocludas e a vtima perder a conscincia em poucos segundos e, com alguns minutos, a anoxemia cerebral levar morte. Enforcamento quando se utiliza o lao, a fora constritora o prprio peso da vtima. Quase sempre a causa jurdica o suicdio, pois nos casos de homicdio o autor teria de ter grande superioridade de fora ou a vtima estar com sua capacidade de reagir diminuda ou abolida recomendvel exame toxicolgico em alguns casos rotulados como suicdio. A ao do agente vulnerante ir provocar a formao de sulco no pescoo (Figuras 11A e
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11B), nico ou mltiplo, conforme o nmero de voltas; a posio geralmente alta e oblqua, s vezes se interrompendo na altura do n. Se a compres so for suficientemente forte para o fechamento das artrias vertebrais (cerca de 25 quilos), a face do cadver ficar plida; caso a fora seja suficiente para fechamento das cartidas, as jugulares ficaro fechadas com fora bem menor (cerca de dois quilos) e a congesto ser inevitvel. Por este motivo, o mecanismo circulatrio parece ser mais eficaz nos efeitos lesivos, pois o fechamento da laringe exige fora acima de dez quilos; pela mesma razo, temos casos de morte por suspenso incompleta, a vtima se pondo de joelhos, ou at quase deitada, consegue, com um mnimo de fora, o autoextermnio. Em 2006, tivemos 88 casos de enforcamento (4,27% das causas violentas de morte), dos quais 85 atribudos ao suicdio dois casos foram considerados acidentais e um, homicdio 1.

Figura 11A Ilustrao de uma vtima na qual h evidncia do sulco de enforcamento.

Figura 11B A mesma vtima da ilustrao anterior com fratura da cartilagem tireoide.
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 Estrangulamento no caso, o lao acionado por outra fora qualquer que no seja o peso da vtima. A causa jurdica mais comum o homicdio, e, como o ponto de aplicao da fora constritora est na mesma altura do pescoo da vtima, o sulco costuma ser horizontalizado, contnuo e mais baixo que o do enforcamento. Tivemos um nico caso de estrangulamento referido no ano de 2006 2. Esganadura no h utilizao de lao, a constrio do pescoo produzida pelas mos do agressor. A causa jurdica sempre homicida. As leses no pescoo sero marcas de unhas e dedos, os chamados estigmas ungueais e digitais. Tambm exige para sua consecuo uma grande supremacia de fora do agressor.

Sinais encontrados nas asfixias por constrio do pescoo

Fora da regio cervical, os achados costumam ser inespecficos, sendo descritos escurecimento e aumento de fluidez do sangue. A presena de petquias subpleurais dispersas (manchas de Tardieu) relativamente comum em outros eventos. No pescoo, alm das leses provocadas pelo lao e dos estigmas ungueais, devem-se pesquisar infiltraes hemorrgicas no tecido celular subcutneo, na bainha dos msculos; na adventcia das cartidas (sinal de Friedberg), rotura da bainha do nervo vago (sinal de Dotto) e rotura transversal da ntima da cartida (sinal de Amussat). Fratura das estruturas sseas e cartilaginosas devem ser investigadas. O osso hioide mais propenso a fraturas nas esganaduras, assim como a cartilagem tireoide, ocorrendo ainda quando a constrio for produzida por lao; as vrtebras cervicais sero mais comprometidas nos enforcamentos supliciais ou quando a vtima sofre forte impacto do lao por queda mais acentuada.

Asfixias por sufocao

Sufocao direta quando o obstculo que impede a penetrao de ar nos pulmes est situado entre os orifcios naturais e a bifurcao da traqueia. A natureza jurdica pode ser acidental ou criminosa. Os suicdios no so comuns nessa
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modalidade de asfixia. Nos homicdios, a vtima estar tambm em ntida desvantagem de fora fsica em relao ao agressor, que pode ocluir as narinas com o polegar e o indicador e a boca com a palma da mesma mo. Outro meio empregado a compresso dos orifcios com travesseiro ou pano. H possibilidade de queda com perda da conscincia e a vtima com a face comprimindo a superfcie de apoio; existem casos relatados de mes que sufocaram seus filhos durante o sono, quando um segmento corporal obstaculizou os orifcios respiratrios. Na faringe, laringe ou traqueia, quase sempre a presena de corpo estranho acidental, seja goma de mascar, gros de cereais, pequenos peixes (caso relatado por Frana e outro similar no antigo museu do IML de Niteri). O achado do corpo estranho durante a necropsia determinante no diagnstico. Nas obstrues dos orifcios naturais, nem sempre se consegue visualizar quaisquer sinais de violncia. Nos casos suspeitos, devem-se pesquisar as mucosas periorificiais na busca de equimoses denunciadoras do crime. Sufocao indireta ocorre com a compresso do trax, impedindo os movimentos respiratrios. A causa jurdica mais frequente o acidente, seja a compresso pelas ferragens de veculo acidentado, seja nos casos de desabamento ou mesmo pela multido tentando sair rapidamente de local de sinistro. Uma caracterstica da sufocao por compresso torcica a chamada mscara equimtica de Morestin, onde as vnulas e capilares do sistema venoso da cava superior, submetidos a maior presso, rompem-se e formam um conjunto de pequenas equimoses que coalescem e do tonalidade arroxeada na face e poro superior do trax. No sistema tributrio da cava inferior, tal fato no ocorre devido a ao das vlvulas venosas. A hemorragia pode ser visualizada nas conjuntivas e, por vezes, ocorre hemorragia por sangramento da mucosa nasal e otorragia (HERCULES, 2005). No exame interno, pode ser observado congesto pulmonar e petquias na pleura e no epicrdio (manchas de Tardieu). Os arcos costais podem estar fraturados e, eventualmente, tm-se roturas viscerais, que podem ser deter minantes no evento letal.

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Tanatologia forense
o estudo da morte sob o ponto de vista mdico-legal. Embora a Medicina Legal, para os no praticantes, esteja associada unicamente ao exame cadavrico, conforme vimos, suas demais prticas so responsveis, em qualquer IML, por mais de 80% dos exames ocorridos em suas dependncias. Outro termo relacionado ao assunto a cronotanatognose, que literalmente significa o conhecimento do tempo da morte, importante na investigao policial e ainda mais nos filmes e novelas temticas. Por razes didticas e editoriais, faremos uma abordagem da tanatologia associando-a prpria cronologia dos eventos aps a morte. At a dcada de 60, a definio de morte comportava a constatao da parada respiratria e circulatria, como at hoje visto fora do ambiente hospitalar. Contudo, nos dias de hoje, dois aspectos do avano dos recursos mdicos tm desafiado este conceito (spitz; fisher, 1993), que so: o avano das tcnicas de ressuscitao (ressuscitao cardiopulmonar, massagens cardacas, choques eltricos) capazes de recuperar muitos dos clinicamente mortos; e avanados equipamentos de sustentao da vida, capazes de manter a presso sangunea e a respirao de indivduos com graves leses enceflicas. Embora a literatura mdica estabelea que aps uma anoxia de quatro a seis minutos, as leses cerebrais seriam irreversveis, j alertamos que crianas em condies de hipotermia sobreviveram por tempo bem maior. A partir de 1967, uma grande questo tica veio a se opor ao conceito de morte pela parada cardiocirculatria. Na frica do Sul, o prof. Christian Barnard realizava o primeiro transplante cardaco da histria da Medicina, retirando um corao ainda pulsante do jovem doador e implantando-o num dentista. Pelos conceitos vigentes, Barnard poderia ser considerado homicida, ocorrendo, ento, a adaptao das normas jurdicas realidade da Medicina. Mudaram-se as definies de morte, passou-se ao conceito de morte cerebral, e avanou-se at a morte enceflica; a legislao dos transplantes foi criada, melhorada e imple mentada. As equipes que fazem a retirada dos rgos observam rigorosos protocolos e nunca so formadas pelos que tratam o paciente e diagnosticam o bito.
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O artigo 162 do Cdigo de Processo Penal brasileiro reza: a autpsia ser feita pelo menos 6 (seis) horas depois do bito, salvo se os peritos, pela evidncia dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararo no auto. Tal preceito da nossa lei adjetiva penal mostra o cuidado do legislador com a possibilidade, ainda que remota, de casos de morte aparente sendo necropsiados por profissionais apressados. Clssica e didaticamente, pode-se falar em diagnstico de morte mediante sinais facilmente diagnosticveis e que aparecem em tempos diversos do evento. So eles: sinais imediatos surgem no momento exato da morte (perda da conscincia, flacidez muscular generalizada, perda da sensibilidade, parada cardiorrespiratria). Tais sinais so considerados sinais de probabilidade, pois o indivduo ainda vivo pode apresent-los, conforme j vimos; sinais mediatos ou consecutivos so sinais de certeza, surgem alguns minutos ou poucas horas aps a morte (formao de livores, rigidez muscular generalizada, algidez ou resfriamento do corpo, desidratao); e sinais tardios podem ser divididos em fenmenos conservadores e fenmenos destrutivos.

Sinais imediatos de morte

A imobilidade e a flacidez muscular generalizada so, no mais das vezes, as primeiras alteraes verificadas to logo ocorra o bito. Se o indivduo estiver de p, a queda chamar a ateno dos circundantes, e a dilatao das pupilas, que no reagiro aos estmulos luminosos, ser consequncia da paralisia muscular. A ausncia da circulao pode oferecer dificuldade de constatao por condies de ausculta difcil (falta de estetoscpio, derrame pericrdico com batimentos cardacos dbeis e muito esparsos, condies do ambiente, como excesso de barulho). Os testes cruentos devem ser evitados por motivos bvios. Um teste simples seria o garroteamento de um dedo, permitindo a passagem do sangue arterial, o obstculo ao retorno venoso tornaria o dedo arroxeado, evidenciando a presena de circulao. Uma gota de ter no fundo de saco conjuntival tambm produz intensa congesto local. A pesquisa da ausncia da respirao pode ser feita atravs da existncia dos movimentos do trax ou da sada de ar pelas narinas. Os mtodos de verificao so milenares e, pela sua simplicidade, podem ser executados facilmente, bastando a colocao de vaso com gua sobre o trax para deteco dos
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mnimos movimentos respiratrios ou o embaamento de espelho ou superfcie lisa metlica colocado frente s narinas. Curiosos so os clichs cinematogrficos onde os mortos de forma violenta ainda guardam a expresso de horror ante a morte iminente. Ora, se a flacidez muscular generalizada acompanha imediatamente a morte, os msculos da mmica tambm estariam comprometidos.

Sinais mediatos ou consecutivos

Seguem os sinais imediatos e surgem em tempos variveis e se consolidam em algumas horas aps o bito: livores de hipstase cessada a circulao, o sangue contido nos vasos fica sujeito s leis da atrao gravitacional, migrando para as regies de declive do corpo. O incio com a formao de pequenas manchas violceas que vo confluir paulatinamente at atingir grandes reas. Alguns autores relatam a observao de pequenas manchas em torno de 25 a 40 minutos, atingindo seu pico aps oito horas. Entretanto, foroso chamar a ateno que estes prazos esto sujeitos a inmeras variveis: temperatura, tipo de morte, viscosidade do sangue, entre outras, lembrando ainda que se trata de observao influencivel por critrios subjetivos. O que podemos falar com certa segurana que, aps seis horas, os livores j sero bem visveis (lembrem-se do artigo 162 do CPPB). Nas regies onde o corpo se apoia, no sero formados livores: o sangue nos vasos ser pressionado para outras regies. Durante um tempo varivel, entre 8 e 12 horas na maioria das vezes, os livores no mais migraro se houver mudana de decbito do cadver. Nas regies onde o gs domiciliar distribudo por rede de encanamento, conhecido o aspecto carminado dos intoxicados pelo CO, como nas mortes por aspirao dos gases do escapamento dos veculos motorizados e nos incndios em ambientes fechados, como falamos; rigidez cadavrica seu mecanismo tem sido muito estudado, sabendo-se da participao do complexo actino-miosina em condies de acidificao por rotura do ATP liberando uma molcula de cido fosfrico e transformando-se em ADP. O que se observa que os msculos entram em rigidez em determinada ordem: primeiro, nos lisos, miocrdio e diafragma; posterior256
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mente, nos estriados. Nas primeiras duas horas aps a morte, os msculos lisos e o miocrdio iniciaro o processo e, entre trs e seis horas, os msculos estriados. Os msculos estriados da face tambm costumam iniciar o processo de rigidez um pouco antes dos demais, em torno de duas horas aps a morte. A rigidez dos msculos estriados mostra uma evoluo crnio-caudal (lei de Nysten), com duas horas. Os msculos da face, depois do trax, membros superiores, abdome e membros inferiores, seis horas. A rigidez estaria completa entre 8 e 12 horas e alcana o mximo em 24 horas, iniciando o desaparecimento entre 36 e 48 horas, na mesma sequncia do aparecimento (ALMEIDA JR.; COSTA JR., 1998). Tambm variveis podem alterar a cronologia e a prpria sequncia da rigidez: nas asfixias, elas so mais precoces, assim como nos exerccios fsicos intensos, pode ser dbil e curta nos recm-nascidos e nos idosos. Pode ser precoce, intensa e duradoura nas mortes com processo convulsivante (ttano, estricnina), em algumas intoxicaes (CO, arsnico, clorofrmio) e nas mortes pelo frio. A anasarca dificulta a rigidez. As hemorragias do uma rigidez precoce, de curta durao e dbil. A pupila que se dilata pela flacidez muscular, volta a se contrair em virtude da rigidez do esfncter da ris (CALABUIG, 2004). Aps atingir o pico mximo, a rigidez s poder ser desfeita com muito esforo e, se desfeita, no se refaz; algidez cadavrica aps a morte, as reaes metablicas cessam e o corpo no produz mais calor, ficando sujeito s leis termodinmicas, equilibrando-se a temperatura do corpo com a do ambiente. A rapidez do processo depender de condies climticas, das condies do corpo, se despido ou agasalhado, da relao entre a superfcie e massa corporal, da superfcie onde ele se encontra, entre outros. O resfriamento nas extremidades pode ser sentido ao tato em duas horas, no interior do abdome a temperatura equilibrar com o ambiente em 20-24 horas. De maneira simplista, podemos dizer que o organismo se resfria em um grau por hora, em termos mdios; desidratao o dessecamento das mucosas bem visvel aps algumas horas da morte, principalmente nos recm-nascidos e em regies secas. Quando o cadver apresenta rea escoriada, forma-se uma placa apergaminhada, de colorao amarelada.
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Sinais tardios de morte

Fenmenos conservadores (mumificao) em ambientes quentes, secos e arejados, o cadver desidrata-se rapidamente, o que impede o desenvolvimento de germes que participariam do processo putrefativo. A pele torna-se dura, pardacenta e adapta-se ao relevo sseo. As feies ficam mais ou menos preservadas. Dependendo das reas expostas, a mumificao pode ser total ou parcial. Os autores acreditam que o processo de mumificao poderia ser completado em prazo varivel de um a doze meses, dependendo das condies do corpo e do ambiente (calabuig, 2004). Nas regies montanhosas tambm aparecem condies propcias: a rarefao do ar e a baixa temperatura favorecem a mumificao. A saponificao consiste em hidrlise das gorduras corporais, formando um composto creo semelhante a sabo, com odor ranoso, colorao variando do amarelado ou cinza, recobrindo o corpo total ou parcialmente. menos frequente que a mumificao, e as condies de ambiente mido e indivduos obesos so facilitadoras do processo. Alm da gordura, a prpria gua corporal pode ser utilizada, e o consumo desta somado acidez do processo dificulta o desenvolvimento das bactrias da putrefao. Fenmenos destrutivos (putrefao) consiste na decomposio fermentativa por ao bacteriana. As bactrias responsveis pelo processo desenvolvem-se na matria orgnica do cadver, decompondo suas protenas e formando compostos orgnicos aromticos, como o indol e o escatol, gases como o sulfdrico, o amonaco, mercaptano, produzindo um odor repulsivo caracterstico. A putrefao dividida em quatro fases caractersticas, que so: fase de colorao ou cromtica tem o seu incio com a chamada mancha verde abdominal, localizada na fossa ilaca direita entre 18-24 horas aps a morte, nos meses mais quentes do ano. O gs sulfdrico combina-se com a hemoglobina, formando a sulfoemoglobina, que tem colorao esverdeada. Nos afogados e nos nascidos vivos que apenas respiraram, a mancha verde aparece inicialmente no trax e na face; fase gasosa ou enfisematosa (Figura 12) aps dois ou trs dias da morte, os gases da putrefao j se encontram bastante difundidos no corpo, que aumenta consideravelmente de volume com o transcorrer de
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cinco ou seis dias. Os globos oculares e a lngua mostram-se protrusos, o pnis e a bolsa escrotal distendem-se (pseudoereo), da boca e narinas surde lquido pardacento avermelhado dos espaos areos comprimidos; fase coliquativa nesta, os tecidos moles vo se tornando liquefeitos e, com a participao da fauna, o corpo vai perdendo todos os tecidos moles. O incio ocorre em poucas semanas e se prolonga por tempo varivel, conforme as condies mesolgicas e do corpo; fase de esqueletizao o final do processo, quando o cadver reduzido aos ossos. O tempo extremamente varivel, nos cadveres inumados estima-se entre trs e cinco anos para reduo completa a esqueleto, inclusive com destruio dos ligamentos. J observamos caso de completa esqueletizao em tempo inferior a um ms, tratava-se de cadver de jovem do sexo masculino encontrado a cu aberto no cerrado goiano. Estudos de entomologia forense mostram que a fauna cadavrica pode dar importante contribuio para a determinao da data da morte e mesmo a possibilidade da identificao do agente lesivo (envenenamentos) e do local onde teria ocorrido o bito (tentativa de ocultao do cadver). Uma considerao que deve ser feita que o processo de degradao do corpo na verdade iniciado pelo processo de autlise, que o processo fermentativo intracelular por liberao das enzimas da prpria clula por rompimento dos seus lisossomas. As alteraes teciduais decorrentes dificultam muito o diagnstico histopatolgico.

Figura 12 Cadver com presena de circulao pstuma evidenciando a fase gasosa com flictenas e trama vascular.

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Percias nos crimes sexuais

Na clnica mdico-legal, a requisio de percias de conjuno carnal e de atentado violento ao pudor aparece com assustadora frequncia, vitimando e afrontando o indivduo em todas as faixas etrias. Em 2006, foram feitos 593 exames de conjuno carnal no IML de Goinia. A percia para constatar ou no a conjuno carnal essencial para a tipificao do estupro, que o constrangimento da mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa. No importa a condio social da mulher ou a idade, e mesmo a prostituta pode ser sujeito passivo do delito. A violncia pode ser fsica ou psquica, e o perito deve estar atento para leses indicativas, como equimoses, hematomas, marcas de conteno, inclusive traumas mais graves, como presena de fraturas e outras. As marcas prprias do ato sexual devem ser referidas como tais, evitando-se confundilas com violncia fsica. O desenvolvimento fsico e mental da vtima deve ser relatado e deve-se aferir o seu peso e altura. Quando a vtima da agresso virgem e o exame feito nos primeiros dias, os peritos devero procurar roturas no hmen, ainda no cicatrizadas e que seriam compatveis cronologicamente com o coito. Num percentual varivel entre 10% e 25%, segundo grande parte dos autores, os hmens apresentam stio amplo e orla reduzida, significando maior abertura e possibilidade de coito sem rompimento. A sobrevida do espermatozoide na cavidade vaginal de algumas horas, porm, estando mortos e at desprovidos de cauda, podem ser corados e identificados at quatro dias aps o coito (HERCULES, 2005). Tal achado comprovar apenas a ocorrncia da conjuno carnal sem determinao da autoria, impondo-se a coleta de material para o perfil do DNA. Se o autor for desconhecido, o material dever ficar custodiado no laboratrio do Instituto de Criminalstica para eventual confronto futuro. As peas de vesturio com manchas suspeitas devem ser encaminhadas ao laboratrio, outros materiais de origem biolgica do suposto autor devem ser procurados meticulosamente, tais como pelos, fragmentos epidrmicos subungueais, sangue, saliva nas mordeduras etc. As percias no atentado violento ao pudor podem ser feitas em ambos os sexos, visto que tanto o homem como a mulher podem ser sujeitos ativos ou passivos do atentado violento ao pudor. No mesmo ano de 2006, examinamos 303 vtimas do sexo feminino e 99 do sexo masculino, na maioria dos casos crianas, algumas com idade
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inferior a cinco anos. Qualquer ato libidinoso diverso da conjuno carnal praticado mediante violncia ou grave ameaa tipificaria o delito, entretanto nem sempre os vestgios estaro presentes, mesmo quando os fatos forem recentes. O coito anal, inter femora, o sexo oral passivo ou ativo, os toques impudicos so manobras libidinosas que podem ou no deixar vestgios. A vtima deve ser examinada com os mesmos cuidados do exame de conjuno carnal, alis bastante frequente o concurso dos dois crimes, e o perito deve examinar a vtima do sexo feminino na busca de sinais para caracterizao dos delitos distintos. As leses anais e perianais devem ser cuidadosamente examinadas e as equimoses e solues de continuidade cutneo-mucosa, detalhadamente descritas. As leses radiadas chamadas rgades so frequentes e devem ser diferenciadas dos processos patolgicos comuns na regio anal. As leses vegetantes e os corrimentos suspeitos devem ser assinalados e investigados para a possibilidade de leso venrea coincidente com a do autor. O exame cadavrico em casos suspeitos de agresso sexual deve seguir o mesmo roteiro minucioso do exame do vivo, convm, no obstante, chamar a ateno para no se confundir fenmenos cadavricos com achados indicativos de crime. Os livores incipientes no devem ser confundidos com equimoses, a ausncia do tnus muscular no deve induzir concluso de dilatao anal ante-mortem.

Percia na embriaguez alcolica

Reza a lenda que quando No plantava a vinha, apareceu-lhe o diabo e deu-lhe o conselho que a regasse com o sangue do macaco, do leo e do porco. Por esta razo, quem fizesse uso da bebida passaria a ter um comportamento agitado como o do macaco, depois ficaria irritado e furioso como um leo e, em seguida, sonolento e sujo como um porco. Tal relato retrata as trs fases descritas pela maioria dos autores como da embriaguez alcolica, ou seja, da intoxicao aguda pelo lcool etlico. Aps a ingesto, o lcool etlico ou etanol (C2H5OH) absorvido no estmago e nas primeiras pores do intestino delgado, podendo ser encontrado no sangue poucos minutos aps a ingesto e em concentraes variveis no restante do organismo, na dependncia
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da quantidade de gua. A concentrao de lcool no sangue necessria para as manifestaes de embriaguez aguda ser varivel de um indivduo para outro, visto que o etanol pode levar tolerncia pelo uso, entretanto aqueles que apresentam grave comprometimento heptico pelo lcool ou por outros agentes tero a capacidade diminuda de metabolizao do lcool. A resposta ao quesito se o indivduo est embriagado no oferece grandes dificuldades nos extremos da intoxicao pelo lcool, visto que em mnimas doses e nos excessos a simples observao do leigo pode estabelecer se o eventual infrator est ou no sob os efeitos do lcool. A dificuldade reside naqueles casos em que alguns sinais apontam para o consumo da bebida e os exames no detectam alteraes que comprometam o comportamento do periciando. Acresce, ainda, que entre o momento da priso e a realizao da percia quase sempre transcorrem preciosas horas consumidas no formalismo que a nossa legislao impe. O art. 28 do Cdigo Penal e o seu inciso II estabelecem que a imputabilidade penal no excluda na embriaguez, voluntria ou culposa, pelo lcool ou substncia de efeitos anlogos. O pargrafo primeiro do mesmo artigo diz: isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou fora maior, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. No pargrafo segundo l-se: A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou fora maior, no possua, ao tempo da ao ou da omisso, a plena capacidade de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. No artigo 61 do mesmo cdigo, nas circunstncias agravantes genricas, a alnea l do inciso II considera como agravante o crime cometido em estado de embriaguez pr-ordenada. O Cdigo Nacional de Trnsito vigente tambm cuidou do tema nos seus artigos 276 A concentrao de seis decigramas de lcool por litro de sangue comprova que o condutor se acha impedido de dirigir veculo automotor. Pargrafo nico: O Contran estipular ndices equivalentes para os demais testes de alcoolemia , 277 Todo condutor de veculo automotor, envolvido em acidente de trnsito ou que for alvo de fiscalizao de trnsito, sob suspeita de haver excedido
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os limites previstos no artigo anterior, ser submetido a testes de alcoolemia, exames clnicos, percia, ou outro exame que, por meios tcnicos ou cientficos, em aparelhos homologados pelo Contran, permitam certificar o seu estado e 306, que cuida de crimes em espcie, mais rigoroso e estabelece penas de deteno de seis meses a trs anos, alm de multa e suspenso da habilitao, para aqueles que conduzirem veculo automotor, na via pblica, sob a influncia do lcool ou substncia de efeitos anlogos, expondo a dano potencial a incolumidade de outrem. O prprio estado de embriaguez pode constituir contraveno penal independente de outro delito, conforme o artigo 62 da Lei das Contravenes Penais: Apresentar-se publicamente em estado de embriaguez, de modo a causar escndalo ou por em perigo a segurana prpria ou alheia. Porm, se o agente cometer um crime em estado de embriaguez, s responder pelo delito cometido, a contraveno ser absorvida pelo delito. A embriaguez dita voluntria a que existe quando o agente pretende embriagar-se, procurando intencionalmente o estado de ebriedade. A embriaguez culposa ocorre quando o agente, no pretendendo embriagar-se, bebe demais, imprudentemente; em ambos os casos, prevalece a chamada actio libera in causa, expresso latina que significa ao livre na sua causa, princpio do qual Costa Jnior (2005) discorda nos casos em que o sujeito bebe sem inteno de cometer algum crime. Na embriaguez fortuita ou acidental, o indivduo no quer embriagar-se, como no caso de uso de medicamentos que possam potencializar os efeitos do etanol (na prescrio de tais drogas, o mdico dever observar a restrio ao uso de bebidas alcolicas para evitar responsabilizao eventual); outro exemplo o consumo de bebidas em que se ignorava o teor de lcool; nos casos de embriaguez pr-ordenada, o legislador agrava a pena do sujeito que bebe para criar coragem e perpetrar o crime. Conforme falamos, distinguem-se trs fases de embriaguez, a saber: incompleta com maior excitao do indivduo que, ainda consciente, relaxa os freios morais, tornando-se desinibido, falando inconvenincias (in vino veritas); completa em que a censura desaparece, ocorre confuso mental e incoordenao motora, a vontade e a determinao abolidas tornam o sujeito mais vulnervel ao cometimento de delitos. a chamada fase mdico-legal da
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embriaguez. Na fase seguinte, chamada comatosa ou fase letrgica, os crimes comissivos se tornam uma impossibilidade, os omissivos so prprios dela, como no exemplo em que o encarregado no fecha a passagem de nvel e provoca um desastre. Outro ponto controverso diz respeito obrigatoriedade do uso do bafmetro para constatao do grau de alcoolemia, quando muitos entendem que o consentimento do periciando necessrio. Os que discordam destes ltimos alegam que o direito individual no pode sobrepor-se ao direito coletivo. Para alimentar as controvrsias, indagaramos: qual o valor do consentimento se dado em estado de ebriedade? A tendncia aceitar a recusa e consider-la como presuno de embriaguez. De qualquer maneira a prova testemunhal costuma ter grande relevncia nesses casos. O bafmetro ou a medida da alcoolemia no afirmam uma embriaguez, o que deve ser feito mediante exame clnico, pois a variao individual grande. Calabuig utiliza um mtodo indicativo de fcil memorizao: com um grama por litro de sangue, 10% da populao apresenta sintomas e sinais clnicos de embriaguez; com 1,2 g/l, a taxa ser de 20%; com 1,5 g/litro sero 50% da populao; com 1,75 g/litro, 75% da populao estar comprometida e com 2,0g/litro todos estaro em estado de embriaguez; uma taxa de alcoolemia equivalente a 4,0 g/litro significaria coma txico e acima de 5,0 g/litro levaria morte por embriaguez aguda. O prprio bafmetro tambm pode dar resultado falso positivo, conforme demonstrado por Vanrell (2007, p. 532), inclusive pelo uso de spray aromatizador bucal, recomendando o autor nova prova aps intervalo de dez minutos, com o indivduo em repouso e sem uso de qualquer substncia inalante. O exame clnico deve observar a marcha, se normal ou cambaleante, a escrita, a coordenao dos movimentos, inclusive com movimentos opostos e alternados (disdiadococinesia), a elocuo (disartria), prova de Romberg, a orientao temporal e espacial, a memria e a ateno, a afetividade, o hlito, o pulso, pupilas e conjuntivas, a sensibilidade cutnea, a atitude e a aparncia. Se o examinado estiver sendo conduzido por policiais as algemas devem ser retiradas mesmo que haja recusa do exame clnico, condio em que o diagnstico ainda pode ser feito nos casos mais evidentes. Devemos mesmo recomendar aos condutores do preso em estado de embriaguez cuidados para prevenir quedas e traumas acidentais, pois esto sob a custdia do Estado.
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Nos acidentes de trnsito, as vtimas fatais motorista, pedestre atropelado devem ter suas alcoolemias aferidas, conforme a legislao, salvo nos casos em que a morte ocorra aps algumas horas do acidente. O sangue poder ser coletado do corao ou da veia femoral, Calabuig (2004) alerta que, se o teor de lcool no estmago for superior a 0,5g%, os resultados podero ser bastante discrepantes, pois a vtima estaria ainda em fase de absoro quando da ocorrncia do fato, e recomenda que sejam analisadas as concentraes de sangue no contedo gstrico, corao direito, veia femoral e humor vtreo, acreditando que as amostras da veia femoral sejam as mais adequadas para a pesquisa de alcoolemia. Nesses tipos de percia, a autoridade policial costuma solicitar constatao prvia de intoxicao etlica aguda, necessria para os procedimentos processuais. Vale ainda lembrar que a embriaguez pode ser produzida por substncias de efeitos anlogos ao lcool, com a mesma previso legal.

Notas 1 e 2 Dados do IML de Goinia (GO).

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Referncias
ALCNTARA, H. R. Percia mdica judicial. Ed. atualizada por Frana, G.V. et al. Rio de Janeiro: G. Koogan, 2006. ALMEIDA JR., A.; Costa Jr., J. B. de O. Lies de medicina legal. So Paulo: Nacional, 1998. CALABUIG, G. Medicina legal y toxicologia. Barcelona: Masson, 2004. COSTA JR., P. .J. Cdigo penal comentado. So Paulo: DPJ, 2005. CROCE, D.; CROCE JR., D. Manual de medicina legal. So Paulo: Saraiva, 2004. di maio, v. j. m.; dana, s. e. Handbook of forensic pathology. Texas: Landes Bioscience, 1999. DI MAIO, D. J.; DI MAIO, V. J. M. Forensic pathology. Boca Raton: CRC, 2001. FRANA, G. V. Medicina legal. Rio de Janeiro: G. Koogan, 2001. HERCULES, H. C. Medicina legal: texto e atlas. So Paulo: Atheneu, 2005. MIRABETE, J. F. Manual de direito penal. So Paulo: Atlas, 2005. SPITZ, W. U.; FISHER, R. S. Medicolegal investigation of death. Springfield: C. C. Thomas Publisher, 1993. Vanrell, J. P. Cul es la precisin de las pruebas del alcoholmetro para aire espirado? Rev Jal Cienc Forenses, Jalisco, v. 1, no 2, 2002. ______. BORBOREMA Campos. S, M. L. Resultados falso-positivos, nas leituras do ar expirado, com o bafmetro. Revista de Medicina Legal, Direito Mdico e da Sade, So Paulo, v. 1. n. 1. p. 42-45, Jul. 2004. ______. Vademecum de medicina e odontologia legal. So Paulo: Mizuno, 2007.
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Percia em Medicina do Trabalho

Carlos Roberto Campos*

Introduo
O Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego), ao comemorar os seus 50 anos de existncia e permitir s diversas especialidades que exponham suas experincias na rea do conhecimento em percia mdica, resgata mais um compromisso com a nossa sociedade mdica, que a informao e possibilidade de aperfeioamento do saber e habilidade em praticar a medicina. Parabns Cremego, pelo aniversrio e iniciativa dos seus gestores! A Medicina do Trabalho no Brasil vem passando por diversas transformaes no mbito das competncias requeridas para o exerccio profissional do mdico do Trabalho. Reconheo e agradeo esta oportunidade mpar que me foi oferecida para descrever, entre tantas, uma das competncias requeridas e um dos campos de atuao e disponibilizao dos conhecimentos da nossa especialidade, que a percia mdica no mbito da Justia do Trabalho. Priorizando o difcil entendimento da forma de adoecer do trabalhador, pretendo contribuir para a boa prtica da percia mdica trabalhista, talvez uma das maiores demandas de trabalhos prestados pela medicina pericial nos ltimos anos, em virtude da grande incidncia de acidentes e doenas relacionadas com o trabalho em nosso pas e da mudana de competncia de foro para a resoluo de litgios da relao de trabalho entre o empregado e o empregador, que a Justia do Trabalho.

Direito do Trabalho
Historicamente, o Direito do Trabalho tem o seu marco inicial anterior Revoluo Industrial, quando no existia nenhum sistema de
* Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB/CFM/Anamt. Especialista em Ergonomia pelo Coppe/Ceserg/UFRJ. Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela AMB/CFM/Sbot. Especializao em Sade Pblica e Administrao Hospitalar pela Unaerp/SP. Ps-graduado em Percia Mdica Trabalhista pela Mestra, Florianpolis (SC). Ergonomista certificado pela Associao Brasileira de Ergonomia (Abergo) SisCEB/14.
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normas jurdicas de Direito do Trabalho. Nessa poca, predominava o trabalho escravo e o trabalhador era obrigado a laborar nas terras dos senhores feudais em troca de proteo e abrigo. interessante ressaltar que mesmo os artesos no detinham qualquer norma de ordem jurdica: agrupavam-se de acordo com suas atribuies, formavam estatutos prprios, com normas e procedimentos, mas sem poder de lei. Havia trs tipos de categorias entre os membros artesos: os mestres, que hoje equivalem aos empregadores; os companheiros, que seriam os atuais empregados; e os aprendizes, que so os estagirios. A partir da, houve rpida evoluo na procura de uma forma legal das relaes de trabalho entre quem pagava e quem recebia pela execuo de uma tarefa ou de um ofcio. Iniciava-se a figura do trabalhador assalariado. Nasce ento, por razes econmicas, o Direito do Trabalho, em funo da expanso da indstria e do comrcio, com a substituio do trabalho escravo pelo assalariado; por razes polticas, pela transformao do Estado liberal para limitar o poder do capitalismo que imperava sem a interferncia do governo; e por razes jurdicas, em funo das demandas trabalhistas, reivindicando o direito destinado proteo, direito unio (sindicatos), direito de contratao individual e coletiva e, sobretudo, uma legislao impedindo legalmente o abuso do empregador e, assim, preservando a integridade do homem no seu trabalho, tais como a proteo e promoo sua sade. Basicamente, o Direito do Trabalho objetiva regular os direitos e deveres decorrentes da prestao de trabalho subordinado, entendido como o esforo humano de uma pessoa voltada produo de riqueza de quem a dirige. As fontes materiais de Direito do Trabalho so as foras existentes nas sociedades, como a vontade do povo, que levam criao das regras de comportamento que constituem o Direito positivo. Essas regras podem apresentar-se com vrias formas, denominadas fontes formais, ou seja, lei, costume, conveno coletiva, sentenas coletivas, regulamentos, portarias, enunciados do Tribunal Superior do Trabalho alis, nesta Corte que todas as aes tm o seu ponto final, a ltima instncia.
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A principal fonte a lei, que uma norma de conduta emanada do Legislativo e, em geral, sancionada e promulgada pelo Executivo em nosso caso, pelo presidente da Repblica. Entre as nossas leis, destaca-se a Constituio, que um conjunto de regras acima das leis e traa as diretrizes pertinentes organizao do Estado e soluo dos seus problemas bsicos. H regras especiais quanto forma de elaborar e modificar a Constituio. Ela territorial, a sua aplicao somente no territrio de quem a elaborou, inclusive nas embaixadas no exterior, nos seus navios, nas guas e no seu espao areo. Geralmente, irretroativa, ou seja, no prejudica os direitos adquiridos antes de sua vigncia. A primeira Constituio que disciplinou as relaes de trabalho foi a de 1934. Todas as seguintes dispem sobre a ordem econmica e social e os princpios bsicos de Direito do Trabalho. Vrias outras leis passaram a dispor sobre o trabalho de menores, organizao de sindicatos rurais e urbanos, criao do Ministrio do Trabalho, relaes de trabalho de cada profisso, trabalho de mulheres, de escravos, convenes coletiva de trabalho, salrio mnimo etc. A Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), de 1943, no a primeira lei sobre o assunto, a sistematizao das leis esparsas existentes poca, acrescidas de novos institutos criados pelos juristas que a elaboraram. Por intermdio da Lei no 6.514, de 22 de dezembro de 1977, que altera o Captulo V do Ttulo II da CLT, o Brasil incumbe o Ministrio do Trabalho, como rgo de mbito nacional competente em matria de segurana e Medicina do Trabalho, a estabelecer, nos limites de sua competncia, normas sobre a aplicao dos preceitos deste Captulo. Por competncia e atribuies legais, o Ministrio do Trabalho aprova e edita as 28 normas regulamentadoras do Captulo V da CLT, com a redao dada pela Portaria no 3.214, de 8 de junho de 1978. Atualmente, existem 33 NRs e mais cinco normas regulamentadoras rurais, disponveis no site <http://www.mte.gov.br/legislacao/ normas_regulamentadoras/default.asp> e que so uma das principais fontes de consulta do perito na Justia trabalhista.

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A Justia trabalhista
Competncia da Justia do Trabalho no Brasil
A Justia do Trabalho um ramo do Poder Judicirio que tem por finalidade dirimir as questes decorrentes da relao de emprego, cuja competncia estabelecida no art.114 da Constituio Federal, in verbis: Art. 114 Compete Justia do Trabalho conciliar e julgar os dissdios individuais e coletivos entre trabalhadores e empregadores, abrangidos os entes de direito pblico externo e da administrao pblica direta e indireta dos Municpios, do Distrito Federal, dos Estados e da Unio, e, na forma da lei, outras controvrsias decorrentes da relao de trabalho, bem como os litgios que tenham origem no cumprimento de suas prprias sentenas, inclusive coletivas. 1 Frustrada a negociao coletiva, as partes podero eleger rbitros. 2 Recusando-se qualquer das partes negociao ou arbitragem, facultado aos respectivos sindicatos ajuizar dissdio coletivo, podendo a Justia do Trabalho estabelecer normas e condies, respeitadas as disposies convencionais e legais mnimas de proteo ao trabalho. 3 Compete ainda Justia do Trabalho executar, de ofcio, as contribuies sociais previstas no art. 195, I, a, e II, e seus acrscimos legais, decorrentes das sentenas que proferir.

O Tribunal Regional do Trabalho (TRT) da 18 Regio tem, por sua vez, competncia para decidir sobre as questes trabalhistas ocorridas no mbito do Estado de Gois. As decises so proferidas pelo TRT-18 Regio, dependendo do tipo de processo que lhe submetido, em primeira instncia (nas varas ou tribunal) ou segunda instncia (processos de competncia originria
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do tribunal). Nas localidades onde no existem varas do Trabalho e que no estejam sob a jurisdio destas, os juzes de Direito esto encarregados legalmente de conhecer e julgar as questes que envolvam as relaes de emprego (art. 668 da CLT).

Quando e como recorrer Justia do Trabalho

Tanto o empregado quanto o empregador podem recorrer Justia do Trabalho sempre que se sentirem prejudicados em seus direitos. A reclamao trabalhista deve ser apresentada por escrito, por meio de advogado ou do sindicato. Pode-se tambm fazer uma reclamao verbal, ou seja, procurar pessoalmente o Setor de Atermao e Reclamao da Vara do Trabalho e apresentar a Carteira de Trabalho ou outros documentos que permitam a anlise da questo.

Como caminha o processo trabalhista

Por meio do Setor de Distribuio de Feitos, a reclamao chega a uma das varas trabalhistas de Goinia. Na audincia inicial, proposto um acordo entre as partes. S aps esgotadas as tentativas de conciliao, o processo vai a julgamento. Da sentena proferida pelo juiz da Vara, cabe recurso ao TRT (2 Instncia), onde o processo vai ser examinado e julgado pelo pleno, composto por seis juzes togados. Em alguns casos, pode haver recurso da deciso dos juzes do TRT, denominada acrdo, caso em que o processo segue para o TST. No cabendo mais recursos, o processo volta para a junta de origem, tendo incio a fase de execuo, quando sero feitos os clculos finais para a cobrana do dbito da parte vencida, a fim de que se proceda ao pagamento parte vencedora.

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A Medicina do Trabalho e a percia trabalhista

A Medicina do Trabalho a especialidade mdica que lida com as relaes entre trabalhadores e o trabalho desenvolvido em quaisquer atividades econmicas existentes, visando no somente a preveno dos acidentes e das doenas relacionadas ao trabalho, mas a promoo da sade com consequente e esperada qualidade de vida. A Associao Nacional de Medicina do Trabalho, mediante pesquisa cientfica realizada por seu Centro de Estudos Avanados em Medicina do Trabalho, sob a coordenao da professora Elizabeth Costa Dias, concluiu que a especialidade est construda sobre dois pilares: a clnica e a sade pblica. Entretanto, trata-se de uma categoria de mdicos que, cada vez mais, compartilha responsabilidades com outras especialidades mdicas e profisses de outros campos do conhecimento, entre eles a Ergonomia, a Toxicologia, a Higiene Ocupacional, a Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a Engenharia de Segurana no Trabalho e a Sade Ambiental. Nesse cenrio, o exerccio da Medicina do Trabalho acontece em campos ou reas de atuao diversos, que podem ser classificados segundo a natureza das atividades desenvolvidas, o local ou instituio e as relaes de trabalho. De modo esquemtico, no Brasil, a Medicina do Trabalho desenvolve o cuidado da sade dos trabalhadores nos seguintes espaos ou organizaes sociais: empresa ou unidade de produo por delegao dos empregadores, mediante contratos diretos, prestao de servios ou assessoria tcnica, realizando as aes previstas na legislao e normas tcnicas especializadas; rede pblica e privada de servios de sade realizando aes de promoo, proteo, assistncia, reabilitao e de vigilncia da sade; organizaes sociais e sindicatos de trabalhadores em atividades de assessoria tcnica em sade;

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 instituies pblicas e organizaes privadas responsveis pela normatizao, auditoria e inspeo das condies de sade e segurana no trabalho; seguradora pblica e entidades de seguro privado realizando a avaliao de capacidade/incapacidade para o trabalho e a reabilitao profissional; assessoria ao sistema judicirio e promotoria pblica como perito tcnico produzindo laudos tcnicos ou prova pericial para os processos de avaliao de danos sade relacionados s condies de trabalho; instituies pblicas e privadas de formao e capacitao profissional e produo do conhecimento como as universidades e outras instituies de ensino e pesquisa. As competncias bsicas requeridas para o exerccio da Medicina do Trabalho, no Brasil, podem ser sumariadas em cinco grupos: estudo do trabalho; ateno integral sade dos trabalhadores (nvel individual e coletivo); formulao e implementao de polticas e gesto da sade no trabalho; produo e divulgao de conhecimentos tcnico-cientficos, estabelecimento de protocolos e de normas de procedimentos; educao permanente: saber estudar e manter-se atualizado. Entre as competncias bsicas requeridas para o exerccio da Medicina do Trabalho nos espaos e organizaes sociais elencadas e, particularmente, no exerccio de assessoria ao sistema judicirio, nele includo a Justia do Trabalho, o mdico do Trabalho deve essencialmente saber e ter habilidade para o estudo do trabalho. O estudo do trabalho competncia bsica requerida de todos os mdicos do trabalho, independente do local ou rea em que
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exeram a especialidade. O conhecimento dos aspectos tcnicoorganizacionais do trabalho essencial para que o profissional estabelea as relaes com a sade dos trabalhadores e o meio ambiente, como tambm auxili-lo, durante um procedimento mdico-pericial, em ter a habilidade necessria para caracterizar o nexo da doena e o trabalho desenvolvido pelo trabalhador em litgio com o seu empregador. Este estudo do trabalho, alm de orientar o estabelecimento do nexo ou da relao entre a doena e a atividade desempenhada pelo trabalhador em um processo indenizatrio trabalhista ou no, poder disponibilizar ao mdico do Trabalho as possveis e necessrias indicaes de intervenes de preveno, de vigilncia da sade e correo dos fatores de risco presentes nos ambientes e processos de trabalho que podem afetar a sade e o bem-estar dos trabalhadores, quando estiver sob a direo de uma poltica de sade do trabalhador de uma instituio empregadora. A rigor, no se espera ou se exige que o mdico do Trabalho seja capaz de fazer detalhada anlise do trabalho utilizando, por exemplo, as referncias e o instrumental da Ergonomia, da Higiene ou da Segurana do Trabalho ou da Sociologia. Porm, fundamental que seja capaz de fazer uma vistoria ou levantamento prvio das condies e ambiente de trabalho para que tenha os elementos necessrios para nortear e subsidiar sua prtica e assessorar a gerncia na tomada de decises sobre aspectos preventivos e assistenciais e, quando na qualidade de perito do juiz, poder se embasar em fatos concretos e cientficos para elaborar a sua concluso sobre o caso em que esteja realizando a percia mdica trabalhista.

Exemplos de competncias especficas do Grupo I Estudo do trabalho

Compreender a contribuio dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho fsico, social e organizacional sobre a sade humana. Reconhecer a presena de fatores de risco para a sade presentes nas situaes de trabalho e operao de equipamentos, utilizando metodologias simplificadas, como, por exem274
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plo, inquritos preliminares, check-list bsico de Segurana no Trabalho, rvore de causas, selecionando os meios e recursos mais adequados para sua avaliao. Definir a necessidade de consultorias especializadas e estabelecer os termos de referncia para os estudos a serem contratados, considerando as indicaes e limites das metodologias qualitativas e quantitativas utilizadas pela Higiene Ocupacional, pela Ergonomia, pela Segurana do Trabalho e pela Epidemiologia. Acompanhar e analisar os resultados de auditorias ambientais e de sade e segurana; estudos ergonmicos e psicossociais; avaliaes toxicolgicas; levantamentos ambientais de higiene do trabalho, realizados nos ambientes e condies de trabalho. Valorizar o saber do trabalhador acerca das condies de trabalho e suas consequncias sobre a sade. Participar de atividades de gerenciamento dos riscos para a sade da populao e dos trabalhadores resultantes dos processos de trabalho, considerando parmetros tcnicos e cientficos, organizacionais, ticos, legais e polticos, trabalhador em equipe multidisciplinar. Orientar as medidas de controle de condies de risco, segundo o tipo ou natureza, como, por exemplo, a exposio ocupacional ao rudo, poeiras fibrognicas, agentes biolgicos, fatores da organizao do trabalho e/ou segundo o ramo de atividade, como, por exemplo, indstria petroqumica, construo civil, transporte, servios de sade, agroindstria etc. Propor, orientar, implementar e avaliar programas de interveno nos ambientes e processos de trabalho destinados a promover a sade dos trabalhadores e prevenir danos, como, por exemplo: modificao das linhas de produo, substituio de produtos e de tecnologias, modificao na concepo ergonmica dos postos de trabalho etc.

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 Orientar, implementar e avaliar a utilizao dos equipamentos de proteo coletiva e, se necessrio, indicar o uso de equipamentos de proteo individual, como luvas, mscaras, avental, capacetes. Conhecer e saber aplicar a legislao vigente no campo da sade e segurana dos trabalhadores, na esfera do trabalho, sade, previdncia social e meio ambiente. E, por ltimo, mais especificamente com pertinncia rea da medicina pericial: realizar ou acompanhar avaliao pericial dos fatores de risco para a sade presentes no trabalho, envolvendo a anlise direta de situaes e fatos estabelecidos e documentados apresentados percia; a observao qualitativa (exame, vistoria ou inspeo); o estudo quantitativo, incluindo avaliaes, medies e clculos; a investigao de situaes e fatos direcionados para o esclarecimento das circunstncias e de relaes temporais, de causa-efeito e responsabilidade e a anlise e avaliao da proteo dispensada pelo empregador ao trabalhador; elaborar laudo tcnico ou prova pericial com base no conhecimento tcnico especfico em higiene, segurana e Medicina do Trabalho, incluindo a legislao e a matria jurdica processual; participar das equipes responsveis pela avaliao das condies de trabalho e elaborao de laudos referentes concesso de adicionais de periculosidade e insalubridade.

O nexo entre sade/doena/trabalho

O estabelecimento do nexo causal entre um dano ou doena instalada em um trabalhador e uma condio de trabalho apresentada constitui a condio bsica para a concluso e sentena dos magistrados da Justia do Trabalho sobre as diversas aes indenizatrias demandadas. importante ressaltar que, para a investigao das relaes sade/trabalho/doena, imprescindvel considerar o relato dos
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trabalhadores, tanto individual quanto coletivo. Apesar dos avanos e da sofisticao das tcnicas para o estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes apenas os trabalhadores sabem descrever as reais condies, circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano e so capazes de explicar o adoecimento; porm, em trabalhos periciais, primordial que se busquem informaes da outra parte envolvida no processo indenizatrio, ou seja, a empresa reclamada, para as devidas validaes das informaes obtidas com o reclamante. De forma sintetizada, esse processo de caracterizao de nexo causal passa pela histria da doena ou do dano, pela identificao dos fatores de risco para a sade presentes no(s) ambiente(s) e condies de trabalho potencialmente produtores de sofrimento, adoecimento e morte do trabalhador e, sobretudo, pela investigao das formas de adoecimento possveis no mundo do trabalho e, claro, a sua relao com este trabalho. O Conselho Federal de Medicina (CFM), no uso das atribuies conferidas por lei, e considerando que todo mdico, ao atender seu paciente, e no caso o periciando, deve avaliar a possibilidade de que a causa da doena alegada, alterao clnica ou laboratorial possa estar relacionada com suas atividades profissionais, investigando-a da forma adequada e, caso necessrio, verificando o ambiente de trabalho, publicou a Resoluo CFM no 1.488/98 que, entre os seus vrios artigos, exige: Art. 2 Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: I - a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; II - o estudo do local de trabalho; III - o estudo da organizao do trabalho; IV - os dados epidemiolgicos; V - a literatura atualizada; VI - a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico
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em trabalhador exposto a condies agressivas; VII - a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes e outros; VIII - o depoimento e a experincia dos trabalhadores; IX - os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea da sade.

O adoecimento dos trabalhadores

O Ministrio da Sade, em convnio com a representao da Opas/ OMS no Brasil, publicou, em 2001, o Manual de Procedimentos para Servios de Sade Doenas Relacionadas ao Trabalho. Esta publicao foi importante marco para a orientao dos profissionais de sade que lidam com a vigilncia e assistncia sade dos trabalhadores e, especialmente, para possibilitar a caracterizao das relaes entre as doenas e as suas ocupaes. Conclui-se neste manual que os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da populao em geral, em funo de sua idade, gnero, grupo social ou insero em um grupo especfico de risco. Alm disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como consequncia da profisso que exercem ou exerceram, ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultar da amalgamao desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas (MENDES; DIAS, 1999): doenas comuns, aparentemente sem qualquer relao com o trabalho; doenas comuns (crnico-degenerativas, infecciosas, neoplsicas, traumticas etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequncia de sua ocorrncia ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condies de trabalho. A hipertenso arterial em motoristas de nibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;

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 doenas comuns que tm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brnquica, a dermatite de contato alrgica, a perda auditiva induzida pelo rudo (ocupacional), doenas musculoesquelticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinrgico) as condies provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos; agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos especficos. Os trs ltimos grupos constituem a famlia das doenas relacionadas ao trabalho, e o Quadro 1 resume e exemplifica os grupos das doenas relacionadas ao trabalho de acordo com a classificao proposta por Schilling (1984), tambm muito utilizada pelos peritos para os embasamentos das caracterizaes de nexo causal ou no entre a doena e o trabalho executado pelo trabalhador. Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos: fsicos rudo, vibrao, radiao ionizante e no ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica anormal, entre outros; qumicos agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho); biolgicos vrus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura e pecuria (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho); ergonmicos e psicossociais decorrem da organizao e gesto do trabalho, como, por exemplo, da utilizao de
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equipamentos, mquinas e mobilirio inadequados, levando a posturas e posies incorretas; locais adaptados com ms condies de iluminao, ventilao e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho autoritrias, falhas no treinamento e superviso dos trabalhadores, entre outros; mecnicos e de acidentes ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalizao, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho. Quadro 1 Grupo de doenas relacionadas ao trabalho segundo a classificao de Schilling (1984) Grupo I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas doenas profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicaes agudas de origem ocupacional. Podemos citar como exemplos a intoxicao por chumbo, silicose e as doenas profissionais legalmente reconhecidas. Grupo II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas pelas doenas comuns, mais frequentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A hipertenso arterial, doena coronariana, doenas do aparelho locomotor, varizes de membros inferiores e as neoplasias malignas (cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses, constituem exemplo tpico. Grupo III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.
Fonte: Schilling (apud MTE; Opas, 1984).

Para o perito trabalhista, bem como para os profissionais dos servios de sade, o principal instrumento para a investigao das relaes sade/trabalho/doena e, portanto, para o diagnstico correto
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do dano para a sade e da relao etiolgica com o trabalho, representado pela anamnese ocupacional, que compreende a histria clnica atual, a investigao sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, os hbitos e estilo de vida, o exame fsico e a propedutica complementar. O perito deve seguir uma sistematizao de procedimentos padres para que nenhum aspecto relevante seja esquecido, por meio de algumas perguntas bsicas: o que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus? Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do trabalhador servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na determinao, evoluo ou agravamento da doena. Assim, antes das diligncias feitas ao ambiente de trabalho, possvel se ter uma ideia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador. Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas s quais dedicou mais tempo ou que envolveram situaes de maior risco para a sade. Como diretriz bsica, a resposta positiva maioria das questes apresentadas a seguir auxilia no estabelecimento de relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho. Natureza da exposio o agente patognico pode ser identificado pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do trabalhador? Especificidade da relao causal e a fora da associao causal o agente patognico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho de acordo com a classificao de Schilling, o trabalho considerado causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de
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etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena preexistente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas ao trabalho do tipo II, as outras causas, no ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente consideradas em relao s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia suficiente para que a doena se instale e manifeste? Registros anteriores existem registros quanto ao estado anterior de sade do trabalhador? Em caso positivo, esses contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o estado atual e o trabalho? Evidncias epidemiolgicas existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a fatores ou situaes de risco pode exigir a realizao de exames complementares especficos, como toxicolgicos, eletromiogrficos, de imagem, clnicos especializados, provas funcionais respiratrias, audiometria, entre outros. Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta, armazenamento e transporte do material biolgico a ser enviado para exame ou para sua realizao. necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica padronizada pela legislao trabalhista pertinente, para que os resultados possam ser considerados. Os exames toxicolgicos so importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da intoxicao pelas substncias qumicas presentes no trabalho. Os seus resultados tm valor relativo e devem sempre ser interpretados em estreita correlao com a clnica (CMARA; GALVO, 1995). A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas potencialmente lesivas para a sade, por meio da realizao
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de exames toxicolgicos, importante tanto para os procedimentos periciais como os de vigilncia sade dos trabalhadores. A legislao trabalhista, por meio da Norma Regulamentadora (NR) no 7, da Portaria/MTb no 3.214/78, e seus complementos, estabelece as situaes, as condies e os parmetros, ou indicadores biolgicos, para sua realizao e interpretao. Infelizmente, deparamo-nos com erros crassos em algumas percias quando o expert no atenta para estes detalhes importantssimos na caracterizao do nexo entre a doena e o trabalho, utilizando metodologias, procedimentos e parmetros no compatveis com a legislao pertinente. Entre esses parmetros esto o ndice biolgico mximo permitido (IBMP) e o valor de referncia da normalidade (VRN), exigidos pela NR 7 PCMSO, que devem ser usados sistematicamente pela percia trabalhista. Outras informaes importantes podero ser solicitadas ao empregador, como os registros de estudos e levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos no Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), feito por exigncia da NR 9, da Portaria/MTb no 3.214/78. Tambm podem ser teis os resultados de avaliaes clnicas e laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), em cumprimento da NR 7, da mesma portaria referida anteriormente, e registros de fiscalizaes realizadas pelo poder pblico.

O perito e o Cdigo de tica Mdica

Um colega mdico nordestino, infelizmente no recordo o nome, disse certa vez e concordo plenamente que o perito trabalhista deve ter muita modstia e pouca vaidade. Deve aprender a ser humilde, bem como evitar concluses intuitivas e precipitadas. Deve falar pouco e em tom srio. Deve ter autoridade para ser acreditado. Deve ter coragem para decidir e coragem para afirmar. O perito deve ter conhecimento tcnico apurado, ser conhecedor de todas as matrias bsicas e fundamentais da rea mdica (Captulo I V: Princpios Fundamentais), sobretudo as de sua especialidade ou rea de atuao, conhecer a legislao pertinente, ser livre para agir com iseno e concluir com acerto mediante convico, comparando os fatos entre si, relacionandoPercia mdica

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os e chegando a concluses claras e objetivas, deve ter sempre o esprito jurdico de atuar com imparcialidade (Captulo I VIII: Princpios Fundamentais), no ultrapassar as suas competncias e atribuies, deve agir com fidelidade, clareza e simplicidade ao descrever os fatos observados e oferecer subsdios ao magistrado para a sua concluso e sentena (Art. 73 Captulo IX). O art. 73 do Captulo IX do Cdigo de tica Sigilo Profissional veda ao mdico Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito do paciente. Nesse caso, sempre oportuno informar o periciando sobre este fato e, logo em seguida, solicitar sua assinatura em um termo de consentimento psinformado para percia mdica. O art. 9 da Resoluo CFM no 1.488/98 diz que Em aes judiciais, o pronturio mdico, exames complementares ou outros documentos podero ser liberados por autorizao expressa do prprio assistido. Este um assunto polmico, que o perito deve administrar muito bem, para que no venha a ter dissabores com o CRM e a prpria Justia do Trabalho. O art. 10 estabelece: So atribuies e deveres do perito-mdico judicial e assistentes tcnicos: I - examinar clinicamente o trabalhador e solicitar os exames complementares necessrios. II - o perito-mdico judicial e assistentes tcnicos, ao vistoriarem o local de trabalho, devem fazer-se acompanhar, se possvel, pelo prprio trabalhador que est sendo objeto da percia, para melhor conhecimento do seu ambiente de trabalho e funo. III - estabelecer o nexo causal, CONSIDERANDO o exposto no artigo 4 e incisos. O art. 11 explicita: Deve o perito-mdico judicial fornecer cpia de todos os documentos disponveis para que os assistentes tcnicos elaborem seus pareceres. Caso o perito-mdico
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judicial necessite vistoriar a empresa (locais de trabalho e documentos sob sua guarda), ele dever informar oficialmente o fato, com a devida antecedncia, aos assistentes tcnicos das partes (ano, ms, dia e hora da percia). Este srio problema existente entre os colegas e que deve ser, sempre que possvel, negociado com alguns mdicos peritos que no respeitam esta resoluo do CFM, causando grandes transtornos no exerccio da profisso, especialmente em relao aos agendamentos de procedimentos mdicos firmados anteriormente, prejudicando seriamente o contrato de prestao de servios feito pelo mdico assistente e a empresa contratante. No Captulo VII Relaes Entre Mdicos , em seu art. 47, o CFM adverte e veda ao mdico Utilizar sua posio hierrquica para impedir, por motivo de crena religiosa, convico filosfica, poltica, interesse econmico ou qualquer outro, que no tcnicocientfico ou tico, que as instalaes e os demais recursos da instituio sob sua direo sejam utilizados por outros mdicos no exerccio da profisso, particularmente se forem os nicos existentes no local. Pode ser usado como referncia de conduta pelo perito para a prtica do bom relacionamento com o seu colega assistente tcnico que, no momento da percia, est investido na condio de mdico e, portanto, com o direito de exercer suas prerrogativas. Este, realmente, um assunto em que h imensa necessidade de melhorias por parte dos colegas que atuam na rea. Por sua vez, o art. 12 da Resoluo CFM no 1.488/98 esclarece: O mdico de empresa, o mdico responsvel por qualquer Programa de Controle de Sade Ocupacional de Empresas e o mdico participante do Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho no podem ser peritos judiciais, securitrios ou previdencirios, nos casos que envolvam a firma contratante e/ou seus assistidos (atuais ou passados). Mais recentemente este artigo foi alterado, provocando diversas discusses entre os mdicos do Trabalho, especialmente porque
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o CFM acrescentou a proibio prestao de servios do mdico do trabalho como assistente tcnico quando responsvel pela gesto de sade e segurana no trabalho ou que tenha sido, em algum momento, o mdico assistente do trabalhador em quaisquer circunstncias. Finalizando, no poderamos deixar de tocar em matria importante e que deve ser aprofundada por nossos profissionais e do prprio CFM com a Justia do Trabalho: a questo da remunerao profissional, que o prprio Cdigo de tica veda ao mdico, em seu art. 58, O exerccio mercantilista da Medicina. Em um processo indenizatrio na Justia do Trabalho, quando a sucumbncia da ao do empregado, e normalmente ele assume a condio de justia gratuita, o mdico perito recebe os seus honorrios por meio de verba especfica do Tribunal Regional do Trabalho. Entretanto, o trabalho do mdico remunerado com quantias consideradas vis quando comparadas s praticadas no meio judicirio, tanto na Justia Estadual como na Justia do Trabalho quando a sucumbncia da empresa reclamada. No mbito da Justia Federal, h tambm uma prtica comum de baixas remuneraes ao colega mdico que presta servios periciais.

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Referncias
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Normas regulamentadoras. Disponvel em: <http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_ regulamentadoras/default.asp>. Acesso em: 24 set. 2007. ______. ______. Organizao Pan-Americana da Sade. Manual de patologia do trabalho. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/ sistema/arquivos/Saudedotrabalhador.pdf>. Acesso em: set. 2007. BUONO NETO, A. B.; BUONO, E. A. Percia e processo trabalhista. Curitiba: Gnesis, 1996. CMARA, V.; GALVO, L. A. A patologia do trabalho numa perspectiva ambiental. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995. p. 609-630. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM no 1.931/09. Braslia: CFM, 2010. ______. Resoluo CFM no 1.488/98. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 mar. 1998, Seo I, p.150. Modificada pela Resoluo CFM no 1.810/07. COMO funciona a justia trabalhista. Disponvel em: <http://www. trt18.gov.br/>. Acesso em: 21 set. 2007. DIAS, E. C. Centro de Estudos Avanados em Medicina do Trabalho: formao, educao continuada e certificao em Medicina do Trabalho uma proposta orientada pelas competncias requeridas para o exerccio profissional. Disponvel em: <www.anamt.org.br >. Acesso em: 23 set. 2007. DIAS, E. C. et al. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, Representao no Brasil da Opas/OMS, 2001. MENDES, R.; DIAS, E. C. Sade dos trabalhadores. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (eds.). Epidemiologia& Sade. 5a ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. p. 431-56. VIEIRA, S. I. et al. Guia prtico do perito trabalhista. Belo Horizonte: Ergo, 1997.
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Percia em cirurgia plstica

Ivane Campos Mendona*

Introduo
A cirurgia plstica uma especialidade cirrgica que procura restaurar, anatmica e funcionalmente, partes do organismo alteradas por deformidades congnitas ou adquiridas, assim como corrigir as desarmonias de ordem esttica. Teria sido Edward Zeis o primeiro a designar essa especialidade, utilizando o termo plastikos, do grego, cujo significado moldar ou plasmar (LEMOS, 1987). Durante algum tempo, a ideia de reparar e restaurar a funo e a anatomia da regio alterada, congnita ou funcionalmente, esteve dissociada da restaurao esttica ou cosmtica, em que a primeira buscaria repor substncias perdidas e remodelar tecidos alterados por doenas ou acidentes e a segunda buscaria uma harmonia em relao s formas mais habituais encontradas na maioria da populao, ou seja, o que normal e o que considerado um padro social de beleza para a sociedade na qual o indivduo convive. Observou-se, porm, na prtica, que mesmo para tentar restaurar a funo ou reparar perdas, o cirurgio deveria buscar levar o rgo afetado a um formato mais prximo ao que aceito como normal ou belo (GILLIES; MILLARD, 1973). impossvel falar de percia em cirurgia plstica sem definir os objetivos desta especialidade. Assim que discorreremos sobre esttica e beleza, simetrias e cicatrizes, para tentar situar o leitor no contexto do dia a dia do profissional que exerce a especialidade.

Do conceito grego de esttica

Esttica um termo que vem do grego aisthtik, cujo sentido se traduz por sensitivo, sensao, e que, nos dicionrios, definido
* Perita com ps-graduao no Instituto Brasileiro de Extenso Jurdica em julho de 2003. Residncia Mdica no Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, em So Paulo, em 1990. Mdica formada pela Escola Paulista de Medicina em 1985.
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como Cincia que trata do belo em geral e do sentimento que ele inspira em ns (LELLO, 1961, p. 491). Tradicionalmente, o ramo da cincia que tem por objeto o estudo da beleza e suas manifestaes na arte e na natureza. Na concepo clssica de Aristteles, a esttica uma cincia prtica ou normativa, que d regras ao fazer humano sob o aspecto do belo. Portanto, a cincia que tem como objeto material a atividade humana (fazer) e como objeto formal (aspecto sob o qual encarado esse fazer), o belo (OLIVEIRA, 2006). Na realidade, o termo esttica traduz-se por um sentimento moral de aceitao social, ou seja, o que esttico algo que aceito como correto e agradvel socialmente, do ponto de vista da forma externa. J o contrrio, o inesttico, seria aquela forma que agride, de modo negativo, a quem a observa, por ser muito diferente do esperado.

Da beleza e outros sentimentos

Passemos, portanto, tentativa de conceituar a beleza. A beleza um substantivo abstrato, que designa as sensaes de prazer, bem-estar, desejo e inveja que nos invadem ao observarmos algo com qualquer um dos nossos sentidos ou mesmo com todos, ou seja, um sentimento vinculado ao sentido da viso, do olfato, do tato, da audio e do paladar. Percebemos, ento, que a beleza no um atributo do ser que est sendo observado, mas sim um sentimento do observador desse ser ou objeto. Sendo, a beleza, a sensao que determinado ser causa, ela no um atributo do ser em si, mas uma sensao individual do observador desse ser. Assim, vemos que muitos discordam em relao ao quesito beleza, no sendo uma anlise individual capaz de definir ou julgar, com preciso e imparcialidade, se algo belo ou no. Um julgamento individual pode apenas definir o que aquele observador pensa. Vemos tambm que o conceito de beleza sempre social, ou seja, necessrio que grande maioria sinta-se bem observando aquele
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ser ou objeto para que se crie o conceito de que aquilo ou aquele belo, e observamos tambm que nenhum ser ou objeto capaz de conseguir a unanimidade no quesito beleza. Desses conceitos, podemos ento compreender de onde surgem os to discutidos padres de beleza. So eles, na verdade, prconceitos que recebemos desde a infncia e que, por letargia talvez, no nos lembramos de observar o que realmente sentimos ao nos depararmos com determinados padres institudos de beleza. Ao perito em cirurgia plstica ou qualquer procedimento dito esttico, fundamental atentar para esses detalhes antes de iniciar o que ser exclusivamente o relato de suas sensaes pessoais quanto anlise das formas que estar periciando. importante lembrar que o resultado esttico de qualquer procedimento cirrgico passa sempre pela anlise subjetiva e individual de beleza, ou seja, beleza se define como aquilo ou a aparncia que nos causa bem-estar e prazer, porm, na prtica, no conseguimos definir o que belo com palavras, pois a beleza no um atributo do ser que produz aqueles sentimentos em outrem.

Julgamento comparativo: fotografias etc.

Tambm o julgamento comparativo de algo que se transforma nico para cada observador. No entanto, torna-se mais plausvel faz-lo do que emitir um parecer sobre o que achamos belo ou no, tanto que premissa da cirurgia plstica, quando impe que se faam documentos fotogrficos em pr e ps-operatrio. Tais documentos permitem uma avaliao, ainda que pessoal e intransfervel, relativa melhora ou piora do aspecto esttico de determinada regio submetida a procedimento cirrgico. Os recursos de registro de imagem disponveis hoje no mercado so imensos. No entanto, para fins legais, os tribunais ainda do mais valor s tradicionais fotografias e, em particular, aos filmes chamados negativos dessas fotografias, em razo da possibilidade de percias documentais que produzam provas de que no houve adulterao das imagens apresentadas.

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As imagens produzidas por tecnologia digital, como sabemos, possuem vrios recursos de edio, que podem ser utilizados at por amadores, no sentido de melhorar resultados atuais, como tambm de piorar imagens anteriores ao procedimento, e as percias tcnicas sobre esse tipo de tecnologia podem produzir falsos negativos com muito mais frequncia que a metodologia tradicional, porm a tendncia obsolescncia das chamadas fotografias tradicionais tem conferido mais importncia imagem digital.

Simetria corporal
Quanto simetria corporal, estudos da Idade Mdia j comprovam que ela no existe. Na Renascena, Leonardo da Vinci, Michelangelo, Rafael e vrios outros artistas desenvolveram estudos no sentido de demonstrar o que definiram como a divina proporo entre as partes do corpo humano, propores que so utilizadas at hoje como padres estticos de beleza (OMALLEY, 1982). Tais estudos definem que todas as partes do corpo so proporcionais entre si, porm tambm constatam que no h igualdade entre os dois lados do corpo. Conclumos, portanto, desses estudos, que a perfeio humana imperfeita, pois um lado do corpo se parece com o outro, mas no idntico em ningum. O que no nos deixa estranhos, apesar das diferenas, a harmonia que existe entre essas mesmas diferenas.

O tempo como agente de transformao

Talvez tenha sido o tempo uma das primeiras variveis com que se preocupou em mensurar o homem civilizado. Mediu-o em sis, em luas e, finalmente, chegamos aos dias, meses e anos que utilizamos ainda hoje. Apesar de observarmos sua existncia, no conseguimos definir o tempo, mensur-lo corretamente, ou tampouco temos a definitiva concepo de como ele acontece. Einstein tornou-o relativo, e a compreenso
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de sua dimenso complicou-se ainda mais. Certo que o medimos mediante transformaes da natureza. O sol se move e medimos o dia. Os organismos vivos se transformam e chamamos de envelhecimento. O tempo apenas uma noo. Com essa concepo, possvel compreender que o tempo no o mesmo para cada organismo vivo. Se minhas transformaes celulares ocorrem mais rapidamente que as de outrem, no mesmo tempo medido em dias, estarei mais diferente quando a comparao se estabelecer. Assim tambm o contrrio. Ainda aqui a cincia estabelece padres de normalidade que se baseiam na maioria, mas no podemos nos esquecer de Gauss e sua curva, na qual demonstra que os extremos, apesar de no to frequentes, existem. O tempo sempre foi temido pelo homem, pois o ciclo inevitvel e complexo da vida passa pelas transformaes de nascer, crescer, procriar e morrer. O homem teme as transformaes. Gostaramos de permanecer estticos, alguns na infncia, outros na juventude e ainda hoje tentamos parar as transformaes da natureza at nas UTIs, em semividas senis ou terminais (ALVES, 2006). Rubem Alves desenvolve, em seu livro O mdico, interessante discusso sobre a terminalidade da vida, e conclui que toda obra, para ser admirada, precisa estar conclusa, e a morte seria a concluso da obra da arte da vida. Na verdade, o homem teme a morte e no o tempo. O tempo no transforma. As transformaes so medidas em tempo. Essas noes precisam estar claras quando pretendemos analisar pericialmente as transformaes que ocorrem em um paciente submetido a procedimentos cirrgicos, pois h transformaes inerentes a cada organismo relativas a edemas persistentes, maturaes de cicatrizes e os chamadosresultados finais. Obviamente, seguiremos a cincia e os prazos preconizados pela curva de Gauss para o evento que estivermos analisando, porm sem esquecer os extremos da curva. Assim, vemos que atualmente a cincia considera que o prazo de maturaes cicatriciais, trmino de edema e anlise de resultados em cirurgia plstica de 18 meses, prazo recomendado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Importante, contudo, ressaltar que, nesse perodo de 18 meses, vrias transformaes ocorrero sob o ponto de vista de ganho ou perda de peso, gestaes ou doenas intercorrentes e o prprio envelhecimento, que, infelizmente, no para.
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Frequentemente, periciamos procedimentos ocorridos h vrios anos. Tais situaes devem ser relatadas na percia, para que a anlise do ato ocorrido em tempo to anterior no seja prejudicada. No possvel analisar procedimento ocorrido h mais de um ano apenas com uma observao visual do momento atual. Assim tambm, a anlise de procedimentos muito recentes no real, pois o que hoje parece distorcido pode ser consequente a edemas residuais ou a foras de traes ainda desproporcionais de cicatrizes imaturas. Lembre-se de Gauss, das transformaes, das intercorrncias e de que o tempo apenas uma noo.

Das alteraes produzidas pela medicina no corpo humano

Os princpios bsicos da medicina hipocrtica, da beneficncia e da no maleficncia, que ditam a tnica dos procedimentos mdicos, ou seja, a primeira meta produzir o bem e a segunda no ser nocivo, compem os elementos bsicos das indicaes de tratamento que sero sugeridas ao paciente quando, aps o diagnstico, o mdico julga ser necessrio intervir no organismo afetado. Sob esse aspecto, o mdico dispe de duas cincias para produzir mudanas quando necessita alterar um organismo humano que considera doente, que so a Qumica e a Fsica. Quimicamente, os organismos so transformados com o uso de medicamentos, ou seja, substncias qumicas que, introduzidas no organismo, produziro mudanas que restabelecero rgos, funes e estabilidade emocional. Quando apenas substncias qumicas no so eficazes para se obter as mudanas desejadas, o mdico lana mo dos procedimentos ditos cirrgicos, ou seja, provoca alteraes fsicas naquele organismo extirpando leses, restabelecendo rgos e funes e produzindo, mediante o restabelecimento fsico, o restabelecimento emocional. Todas essas incurses do mdico no corpo humano provocam marcas, quer sejam visveis ou no, que so as cicatrizes. Assim, observamos radiologicamente cicatrizes de tuberculose em um pulmo tratado
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quimicamente, ou cicatrizes externas provocadas por procedimentos cirrgicos ditos invasivos. Certo que o ser humano no tem a capacidade de regenerao de tecidos, como o caso dos aneldeos e outras espcies. Dessa forma, o processo cicatricial a nica maneira que o organismo humano tem para restabelecer-se de leses ou agresses que tenha sofrido (MLEGA, 1988). Esse processo cicatricial ocorrer com ou sem a interveno mdica, caso aquele organismo consiga se restabelecer. Quando o acesso cirrgico no utilizar os orifcios naturais do corpo, a cicatriz resultante do procedimento ser visvel na superfcie externa, por mais que se realizem pequenas incises ou excelentes tcnicas de suturas. Assim, conclumos que qualquer processo de cura envolver cicatrizes, quer visveis ou no, e que estas, por sua vez, revelam vitrias do corpo contra a doena. As cicatrizes externas, por serem visveis, so denunciadoras da doena preexistente. Quando encaradas como vitria, podem se tornar marcas positivas. No entanto, por serem estigmatizantes, no raro so rejeitadas e tornam-se motivo de tristeza e depresso para muitos.

Das mudanas e cicatrizes

Certo que no possvel modificar a forma de um corpo ou rgo sem causar cicatrizes, e o paciente que se candidata a uma cirurgia eletiva dever optar pela troca da forma ou da doena, em detrimento da cicatriz que ser gerada. A funo das cicatrizes restabelecer a integridade da superfcie ou do rgo afetado pela leso e, portanto, no poder ser frgil a ponto de no suportar a tenso aplicada comumente rea onde ela se localiza (MODOLIN, 1988). Tecidos finos, onde no existem grandes tenses, como as plpebras, por exemplo, tendem a produzir cicatrizes tambm delicadas, o que j no ocorre em tecidos como o dorso, onde suportamos peso e distenses bem maiores que na face. Assim, vemos diferentes padres cicatriciais em um mesmo indivduo.

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O padro cicatricial dito normal, ou seja, preconceituado pela maioria como ideal e esttico um padro de cicatrizes finas, delicadas, enfim, cicatrizes fracas. Porm, cientificamente, deveramos nos satisfazer mais com as cicatrizes ditas hipertrficas, pois bem mais fortes na funo que lhes compete. Ao perito cabe essa distino, fazendo a traduo tanto do que padro de beleza como do que necessrio ao organismo. Quando nos deparamos com uma cicatriz hipertrfica em regies como a parede abdominal, dorso ou mesmo os membros inferiores e superiores, importante relatar que tais cicatrizes encontramse alargadas e hipertrficas como exige a regio em que esto localizadas. Ou seja, aquela cicatriz pode at ser melhorada, porm a tenso que ela suportava, no momento da leso que ocorreu, necessitava de tal grau de fora que o organismo a hipertrofiou quele ponto. Sabemos que o padro cicatricial determinao gentica, no podendo o cirurgio interferir definitivamente em um resultado cicatricial. Apenas poder utilizar tcnicas que ajudem o corpo a produzi-las de modo mais delicado, ou trat-las aps o aparecimento de cicatrizes hipertrficas, queloidianas ou mesmo queloides tpicos.

Procedimentos invasivos e minimamente invasivos

Procedimentos invasivos, em Medicina, so aqueles em que o mdico intervm, de modo fsico, em um organismo humano. Podem ser diagnsticos apenas, ou teraputicos. Como explanamos, todas as vezes em que necessitamos invadir o corpo humano, desde que no usemos os orifcios naturais, produziremos marcas de nossa ao, que se traduziro em cicatrizes, visveis ou no. Por vezes, no haver cicatrizes visveis na porta de entrada do objeto ou instrumento utilizado, como o caso de injees medicamentosas ou incluses de preenchimentos, no entanto ser possvel observar, sob a pele, cicatrizes na rea que foi manipulada. O que diferencia e justifica o uso do adjetivo minimamente, interposto entre os termos procedimento e invasivo, exatamente a rea que ser manipulada aps a invaso. Assim que a lipoaspirao, por menor que seja a rea, no pode ser considerada como um procedimento minimamente invasivo, apesar de os
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orifcios de entrada serem muito pequenos. J os preenchimentos de sulcos nasogenianos, pequenas rugas da face e suspenses por fios cirrgicos, poderiam se enquadrar nessa terminologia. Na prtica, utiliza-se o adjetivo com o intuito de demonstrar que os riscos dessa invaso seriam menores. Entro pouco, leso pouco, resolvo muito, causo menos dano. No entanto, importante observar que a somatria de vrios desses procedimentos, quando realizados a um s tempo cirrgico, torna invlida a assertiva anterior.

Dano esttico
O dano esttico pode ser definido como qualquer modificao duradoura ou permanente na aparncia externa de uma pessoa, que lhe acarrete uma aparncia pior que a anterior e lhe cause humilhaes e desgostos, dando origem a uma dor moral (OLIVEIRA, 2006). O adjetivo pior torna imperativo que se estabelea uma comparao negativa entre duas fases de um mesmo ser para que se defina a existncia de um dano esttico, ou seja, fundamental que se tenha em mos dados visuais de antes e depois da realizao do procedimento e que a fase atual seja menos graciosa que a anterior. Wilson Melo da Silva (1940) conceitua dano esttico na esfera do Direito Civil esclarecendo que este no apenas o aleijo, mas tambm deformidades ou deformaes outras, as marcas e os defeitos, ainda que mnimos, que possam implicar em um aspecto mais feio ou que possam se configurar, para o paciente, como uma simples leso que cause desgosto ou permanente motivo de exposio ao ridculo, causando-lhe complexos de inferioridade. Rene Chapus (1954) situa o dano esttico no plano da sensibilidade moral. Para ele, trata-se do sentimento de constrangimento ou de humilhao e desgosto que prova uma pessoa vendo certas feridas ou, de uma maneira mais geral, certas leses corporais que prejudicam a esttica do corpo e, sobretudo, a harmonia dos traos. O dano esttico, assim definido, seria um sentimento de desgraa fsica.

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Observamos, assim, que o dano esttico acarreta um dano moral, relembrando que a leso dever causar no paciente humilhaes, tristezas, desgostos, constrangimentos. A pessoa dever se sentir diferente do que era menos feliz. Haver, ento, um sofrimento moral, tendo como causa uma ofensa integridade fsica, e este o principal ponto do dano esttico. Por se tratar de um sentimento, que no pode em nenhuma circunstncia ser dimensionado, no deve, o perito, opinar sobre a existncia de dano esttico, deixando para o juiz a anlise dos fatos e provas trazidos ao processo, tendo em vista o direito pleiteado. Ser o magistrado que verificar se a leso detectada pelo perito configurou ou no uma conduta criminosa prevista na legislao penal ou se ensejar uma reparao cvel, conforme previso do ordenamento civil. Ao perito, caber a descrio da leso e os esclarecimentos acerca de serem essas marcas esperadas ou no para os procedimentos realizados, ou seja, se as leses existentes so normais nas tcnicas preconizadas pelo meio cientfico.

Das fases da percia

Aps as consideraes anteriores, comentaremos agora algumas questes e dvidas que so comuns e surgem durante a realizao do ato pericial e da confeco de seu relatrio. A percia mdica tradicional normalmente se divide em: identificao; local, data, hora; motivo; histrico; documentos apresentados; exame fsico; discusso; concluso.

Trataremos distintamente cada um desses itens, na tentativa de aplicar, na prtica, os conceitos anteriormente discutidos.
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Identificao
Alm dos dados habituais de nome, nmeros de documentos e endereo, sugerimos que se identifiquem a cor da pele e o padro racial, caractersticas que sero importantes na determinao de possveis alteraes de cicatrizao ou doenas com ocorrncia distinta para cada tipo racial.

Local, data e hora

Esses dados referem-se ao local, data e hora da realizao do exame pericial e devem ser relatados, pois pode haver demora na concluso do laudo pericial em razo de dificuldades tcnicas e ao tempo de estudos que o perito necessitar para emitir seu completo relatrio.

Motivo
Nesse item interessante descrever, com as prprias palavras do periciando, que motivos o levaram a solicitar a percia, bem como o texto da ordem judicial, se for o caso, que designou a realizao do ato pericial.

Histrico
O histrico, conciso, dever conter todos os dados referidos pelo periciando, atentando para a cronologia e destacando-se as datas. Sugerimos que, aps o relato, sejam feitas perguntas no sentido de se identificar antecedentes pessoais e familiares de doenas diversas, tais como diabetes, hipertenso, antecedentes cirrgicos anteriores ao procedimento e posteriores a ele etc. No caso de percias no sexo feminino, importante questionar antecedentes obsttricos anteriores e posteriores ao procedimento que podem deformar reas corporais no s pela distenso dos tecidos como pelo ganho importante de peso, nessas ocasies. Se possvel, importante obter as datas de nascimento dos filhos e relat-las.
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No raro, periciamos pacientes que se queixam de procedimentos realizados h anos. Certa feita, em percia sobre queixa de resultado de abdominoplastia h dez anos, notamos que a data de nascimento do ltimo filho era bastante posterior realizao da cirurgia, o que no fora mencionado na petio inicial. Essa constatao modifica e muito a concluso relativa ao procedimento original realizado e dever constar no relatrio, sob pena de emitirmos um parecer desprovido de verdade.

Documentos apresentados
Na percia em cirurgia plstica recomendamos que sejam solicitadas s partes documentaes fotogrficas anteriores realizao do procedimento e que seja includo no relatrio um item acerca dessa documentao, antes do exame fsico, no qual devero ser descritas as fotografias, as assimetrias e irregularidades precedentes, a data da realizao dessas fotografias, com a sua cronologia (por exemplo, um dia antes do procedimento, ou dois meses aps o procedimento etc.), sua realizao, o tipo de equipamento utilizado e se foram apresentados os negativos, no caso de fotografias tradicionais. Tais dados sero relevantes no apenas para efeito comparativo como tambm sob o aspecto de suspeio, ou no, acerca de possveis modificaes por programas de computao grfica. tambm importante a anlise de documentos fotogrficos posteriores ao procedimento, com sua cronologia (por exemplo, nas fotografias de dois meses de ps-operatrio, a leso aparece de tal forma, tamanho, cor; fotografias aps um ano; fotografias atuais etc.). interessante que se realizem fotografias no momento do exame pericial. Isso no s enriquecer o laudo, oferecendo ao juiz um dado comparativo, como poder auxiliar a confeco do relatrio. Essa documentao fotogrfica poder ser feita pelo prprio perito ou por profissional escalado para tanto, em acordo com as partes, e recomendamos que seja feita em fotografias tradicionais, com cmaras reflex e anexados os negativos ao relatrio.

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Exame fsico
A descrio do exame fsico dever ser completa e minuciosa, em relao forma, tamanho e localizao das leses. Dever-se- tambm ser minucioso na descrio de assimetrias, retraes e aderncias que possam ser observadas.

Discusso
Nessa fase do relatrio o perito dever discutir o caso sob anlise. enriquecedor citar a literatura atual sobre o procedimento em questo, atentando para o detalhe do que era prprio quele procedimento quando de sua realizao. Se o caso envolve questes de cicatrizao, retraes de tecidos e deformidades, essas podero ser discutidas separadamente e de forma explicativa, aps o que poder ser feito um compilado dos dados informados em relao ao caso em voga. aqui permitido emitir opinio sobre o caso, desde que esclarea tratar-se de opinio individual. Ainda neste tpico podem ser includos a descrio e os mtodos possveis e existentes para possveis correes das deformidades observadas.

Concluso
Neste item, o perito dever ser conciso, sem eximir-se de explicar os fatos acontecidos. Sua concluso dever ser um compilado dos dados discutidos anteriormente. Caso haja questionamentos a serem respondidos, devero ser listados, e as respostas podero ser extensas e explicativas. Lembre-se de que respostas muito concisas, do tipo, sim, no e prejudicado, podem ser a nica coisa levada em conta por uma das partes e a seu prprio favor. Esse tipo de resposta deve sempre ser evitado, mesmo que seu relatrio possa parecer prolixo. sempre importante responder sim e o porqu de se afirm-lo. Tambm importante dizer por que a resposta a tal questo encontra-se prejudicada.
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Dicas gerais
Termos tcnicos
O perito considerado um expert no ofcio da questo em debate, portanto algum que tem um conhecimento tcnico acima do julgador, sobre aquele assunto. O objetivo da percia realizar a traduo, ao juiz, dos fatos ocorridos, sob a tica de um especialista no assunto. Assim, no devemos utilizar termos tcnicos nos relatrios, pois estamos traduzindo para um leigo os conhecimentos da arte que exercemos. Ora, se estamos traduzindo teremos que tentar versar, de forma compreensiva a todos os que lerem o laudo, o que realmente aconteceu, explicando os fatos em linguagem compreensiva. Se necessrio, poderemos utilizar termos tcnicos, desde que os expliquemos, por exemplo: Tal leso poder ter sido provocada por bisturi eltrico, instrumento utilizado para realizar a hemostasia (parada do sangramento).... Nesse exemplo, explicamos o quer vem a ser bisturi eltrico e hemostasia.

Emisso de julgamento
Em seu relatrio, evite o uso de palavras que possam ser consideradas emisso de julgamento. Lembre-se de que o perito deve limitarse apenas a identificar se houve ou no a ocorrncia da leso, se possvel a forma como foi produzida, a sua extenso, bem como as consequncias que advieram ou adviro para o periciando, deixando para o juiz a anlise jurdica e o julgamento dos fatos trazidos ao processo. Nas questes especficas tais como Houve dano esttico?, possvel responder que houve modificaes que seriam prprias ou imprprias ao procedimento realizado e que acarretaram, a seu ver, uma melhora ou piora quando comparadas ao aspecto anterior. No nos esqueamos de que, como peritos, no temos parte ou lados na causa, e para a correta atuao da Justia nossa iseno fundamental.

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Referncias
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Percia em Infectologia
Ana Maria de Oliveira* O respeito adequado aos outros violado quando tratamos suas vulnerabilidades como oportunidades de promover nossos prprios interesses J. Feinberg

Introduo
A histria da realidade sanitria mundial mostra que os padres de doena e de morte dependem apenas parcialmente das descobertas e do emprego de novas tecnologias. O declnio da mortalidade por doenas infecciosas ocorreu mesmo antes de 1930, ano da descoberta das sulfonamidas e marco inaugural da moderna farmacoterapia, e deveu-se notadamente industrializao, s medidas de saneamento do meio e melhoria das condies de sade da poca. Com o passar dos anos, especialmente nas dcadas de 70 e 80, aos escassos antibiticos e quimioterpicos inicialmente disponveis assistiu-se somarem vrios novos medicamentos, exigindo capacitao especfica para seu manuseio adequado. O surgimento e a evoluo da resistncia bacteriana aos antibiticos tambm gerou maior complexidade no manuseio dessas infeces (MENDONA, 2007). Historicamente, a disciplina de Infectologia constitui uma rea da Medicina Interna que se dedica ao estudo das doenas infecciosas e parasitrias. Enquanto a rea corria a passos largos, no passado, caberia ao clnico ou aos mais interessados o aprofundamento no conhecimento dessas doenas. Sendo conceituada como a disciplina que se dedica ao estudo das doenas causadas por organismos vivos, quais sejam fungos, bactrias, vrus, protozorios, helmintos, tambm inclui a abordagem a vtimas de acidente por
* Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG). Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFG. Professora assistente de Doenas Infecciosas no Instituto de Patologia Tropical da UFG. Conselheira do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego), gesto 2003-2008. Ex-presidente do Cremego, gesto 1997-1998.
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animais peonhentos, utilizao de imunobiolgicos, antibiticos e quimioterpicos e a preveno e controle das infeces hospitalares. A Infectologia expandiu-se ainda mais por meio de sua interao com as demais reas do conhecimento, especialmente a Epidemiologia, Imunologia e Microbiologia clnicas. Novos agentes etiolgicos e novas doenas infecciosas exigiram esforos da cincia e respostas da Medicina. Nesse contexto, internacionalmente surgiu a especialidade e as pioneiras sociedades de doenas infecciosas, como a Infectious Diseases Society of America, nos Estados Unidos. No Brasil, h 27 anos foi oficialmente criada a Sociedade Brasileira de Infectologia (MENDONA, 2007). As sociedades de especialidades da Associao Mdica Brasileira so responsveis por promoverem a educao continuada e a qualificao e certificao profissional na rea, por dar divulgao e visibilidade especialidade e contribuir para o estabelecimento de diretrizes tcnico-cientificas atualizadas. Refletindo sobre as palavras do prof. dr. Arary da Cruz Tiriba (2006, p. 7), quando enaltece o papel do infectologista como pesquisador estudioso, meticuloso e perspicaz, conclui-se que esse profissional se apossou da tecnologia hipocrtica milenar:
O inqurito epidemiolgico requer pacincia e explorao meticulosa (...) a suspeita do diagnstico e do provvel mecanismo de transmisso surgiram de um interrogatrio saca-rolhas. O infectologista em sua atividade de enfermaria , tambm, o pesquisador cientfico. A diferena entre o clnico e o laboratrio de pesquisa est apenas no local de trabalho; em lugar do laboratrio, o leito ocupado o objeto da sua observao diria. A curiosidade do infectologista o levar a ampliar a histria natural da doena, descoberta de modos e de fontes de transmisso, at ento no assinalados. O leito do enfermo pode ser o primeiro passo para a pesquisa original. Com o passar do tempo, e com o acmulo de experincia, esse modo de atuao transforma-se em rotina (p.7).

Como matria relevante na nosologia contempornea de origem infecciosa, destaca-se a ocorrncia de quadro infeccioso relacionado assistncia nosocomial de sade, tambm denominada infeco hospitalar (IH) ou infeco associada a assistncia sade, como srio problema de sade dos tempos modernos. De tal sorte que hoje a preveno e o controle das infeces hospitalares se reveste de relevncia em sade pblica e na prtica mdica em Infectologia. Em que pese o advento da Epidemiologia e a descoberta de novas
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tecnologias terem ampliado os recursos diagnsticos em sade, destarte os recursos teraputicos continuam escassos e de difcil acesso e alto custo. Por conseguinte, nesse captulo decidiu-se aprofundar o tema percia e IH para dar visibilidade ao processo de controle e possibilitar a reflexo biotica para a tomada de deciso no processo assistencial e pericial.

Infeco associada a assistncia sade: normatizao e controle

A IH a infeco adquirida aps a admisso do paciente em uma unidade hospitalar e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, desde que relacionada com a internao ou com procedimentos hospitalares (BRASIL, 2007). Entre os fatores que podem causar ou facilitar a ocorrncia de IH esto o uso de material hospitalar contaminado, a m assepsia das mos, o uso desnecessrio e abusivo de antibiticos, a falta de hbitos de higiene (da equipe de sade, dos pacientes e das visitas), a baixa resistncia de alguns tipos de pacientes (idosos, obesos, diabticos, com cncer e outras doenas graves), crianas prematuras e com baixo peso e tempo longo de internao. Embora no exista uma taxa zero de infeco, pois existem aquelas que dependem muito do estado do paciente, estudos indicam que um programa de controle de infeco hospitalar bem conduzido reduz em 30% a taxa de infeco do servio (INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, 2007). Estima-se que, no Brasil, de 5% a 15% dos pacientes internados contraiam algum tipo de IH, o que proporciona um acrscimo de cinco a dez dias no tempo de internao (EDITORIAL, 2007). O desenvolvimento de resistncia aos antimicrobianos responsvel no s pelo aumento da mortalidade e letalidade das infeces, mas tambm pelo incremento significativo nos custos tanto nas infeces comunitrias quanto hospitalares (OPS, 2005), representando aumento notrio dos custos hospitalares e risco real de morte por iatrogenia. Em informe publicado pela Organizao Mundial da Sade, nos Estados Unidos da Amrica, revelou-se que somente trs tipos de infeco hospitalar (pulmonar, urinria e de cateter), habitualmente
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causados por agentes multirresistentes, produzem um incremento mdio do gasto em tratamento no valor de 1.136 a 8.000 dlares (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2005, p. 66). Desde 1992, o tema se reveste de relevncia, sendo um dos tpicos normatizados pela Vigilncia Sanitria brasileira (Anvisa), existindo a partir de ento ampla e variada legislao a respeito. Inicialmente, partindo da Portaria no 930, de 27 de agosto de 1992, revogada (BRASIL, 1992) e substituda pela Portaria no 2.616, de 12 de maio de 1998, do Ministrio da Sade. Essa portaria dispe sobre a obrigatoriedade de manuteno de programas de controle de infeco hospitalar, considerando o risco significativo sade dos usurios dos hospitais e o fato de que sua preveno e controle envolvem medidas de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do Estado, do Municpio e de cada hospital, atinentes ao seu funcionamento. Em consonncia com o Captulo I, art. 5 e inciso III da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, a lei estabelece como objetivo e atribuio do Sistema nico de Sade (SUS) a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas (BRASIL, 1992, p.1). A Portaria no 2.616 contm as normas e diretrizes para a preveno e o controle das infeces hospitalares, dispostas em cinco anexos. Destaca-se, no Anexo I Da Organizao, a definio de programa de controle de infeces hospitalares como um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares (BRASIL, 1998, p. 2). A mesma norma faz referncia ao Decreto no 77.052, de 19 de janeiro de 1976, art. 2, inciso IV, que institui que o estabelecimento de sade prestador de servios deve prover todos os meios capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pacientes e circunstantes. A Portaria GM no 2.616/98 atribui ao rgo federal do Ministrio da Sade, no caso a Anvisa, a partir de sua criao em 1999 (Lei no 9.782/99), a obrigao de estabelecer sistema de avaliao e divulgao nacional dos indicadores da magnitude e gravidade das infeces hospitalares e da qualidade das aes de seu controle (IDEC, 2006). Tambm impe s coordenaes estaduais e municipais acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar. A portaria traz, ainda, uma srie de indicadores
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epidemiolgicos para determinar taxas de incidncia ou prevalncia. So recomendados os mtodos de busca ativos de coleta de dados para vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares. Segundo a norma, todas as alteraes de comportamento epidemiolgico devero ser objeto de investigao epidemiolgica especfica. Em 2004, a Anvisa lanou o Sistema Nacional de Informao para o Controle de Infeces em Servios de Sade (Sinais), com o intuito de oferecer aos hospitais e gestores de sade uma ferramenta para aprimoramento das aes de preveno e controle das infeces relacionadas a assistncia sade. Esse sistema tambm possibilitaria Agncia conhecer as taxas de infeces e como atuam as comisses de controle de infeco hospitalar (IDEC, 2006). A definio do que seja considerada infeco hospitalar ou comunitria foi balizada no Anexo II da Portaria no 2.616 (BRASIL, 1998, p. 5), que estabelece conceitos bsicos tais como:
Infeco comunitria (IC) aquela constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital (...). Infeco hospitalar (IH) aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifeste durante sua internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares.

De acordo com a Anvisa, apenas 38% dos hospitais brasileiros tm comisso de controle de infeco hospitalar (CCIH) e, na presena deste servio, a taxa de infeco diminui em torno de 30% (IDEC, 2006). Diante do exposto, conclui-se que a pretendida proteo dos vulnerveis aquisio de infeco durante a assistncia sade, a partir da adoo das normas e resolues expedidas pela sade pblica brasileira, ainda est seriamente comprometida. Sob o prisma da literatura, admite-se que certo percentual de infeces sempre ocorrer em razo do comprometimento do equilbrio ecolgico do ser humano, que permite a convivncia pacfica entre hospedeiro e agente infeccioso. A quebra deste equilbrio por causa de uma agresso ao hospedeiro, com queda de sua imunidade, propiciar ao agente infeccioso condies favorveis patogenicidade. A IH revela-se como uma nosologia prevalente e preocupante em todo o mundo, cujos aspectos intrnsecos apresentam desdobramento
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que converge para duas facetas, a saber: a IH como doena oriunda dos cuidados em servios de sade (profissional e instituio) e a IH como risco profissional e doena ocupacional (BRASIL, 1992). No ser abordado especificamente o aspecto ocupacional, no entanto este representa um srio argumento para a adoo de adequadas medidas de preveno por parte dos profissionais de sade, no contexto da assistncia em sade. A partir de 1980, tornou-se importante a defesa da CCIH como estratgia indispensvel para o controle de qualidade na assistncia hospitalar e institucionalizou-se o controle de infeco como ao governamental. Suscita-se aqui a seguinte questo: como as infeces hospitalares em determinado momento histrico e cultural e de modelo clnico de assistncia passam a ser reconhecidas como problema de sade pblica? O que, nas palavras de Lacerda (2000), implica buscar o significado da questo do controle de infeces hospitalares no contexto de sade concreto e colocar em evidncia dois modelos de assistncia de que dispomos atualmente: o clnico e o epidemiolgico. Ainda que o objeto de trabalho de ambos seja a sade e a doena, os campos de ao desses dois modelos so distintos. A epidemiologia identifica-se com o campo da promoo e preveno e, portanto, com a dimenso coletiva, j a clnica est mais relacionada recuperao do indivduo doente e dimenso individual. Apesar das diferenas, a clnica necessita da epidemiologia como instrumento de ao.

Biotica, controle de infeco e percia mdica

A percia mdica representa um tipo de trabalho profissional que tem interface com o biodireito, a biotica e a tica profissional. O mdico perito representa a longa manus do juiz em processos decisrios. Em virtude da especializao da Medicina, recomendvel que se atente para a subrea de atuao, para melhor assessorar o Judicirio na deciso justa. O prof. Genival Veloso de Frana (2000), notrio mdico-legista brasileiro, ressalta as regras deontolgicas contidas no Cdigo de tica Mdica (CEM) de 1988, atualizado em 2009. Neste Cdigo, o Captulo XI Auditoria e percia mdica veda ao mdico (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2010, p. 47):

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Art. 92

Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificao mdico-legal quando no tenha realizado pessoalmente o exame. Ser perito ou auditor do prprio paciente, de pessoa de sua famlia ou de qualquer outra com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado. Intervir, quando em funo de auditor, assistente tcnico ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio. Realizar exames mdico-periciais de corpo de delito em seres humanos no interior de prdios ou de dependncias de delegacias de polcia, unidades militares, casas de deteno e presdios. Receber remunerao ou gratificao por valores vinculados glosa ou ao sucesso da causa, quando na funo de perito ou de auditor. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na funo de auditor ou de perito, procedimentos propeduticos ou teraputicos institudos, salvo, no ltimo caso, em situaes de urgncia, emergncia ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao mdico assistente. Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuies e competncia. Pargrafo nico. O mdico tem direito a justa remunerao pela realizao do exame pericial.

Art. 93

Art. 94

Art. 95

Art. 96

Art. 97

Art. 98

O perito uma pessoa que disponibiliza seu profundo e elevado grau de experincia a servio da Justia. A atividade pericial subsidiar os julgadores na deciso meritria e, para tanto, exulta Rivero (2000), necessrio que o perito rena as seguintes qualidades: grande conhecimento da Medicina em geral e, em particular, da Medicina Legal, em decorrncia de slida e acreditada formao e experincia; absoluto respeito aos princpios da deontologia e tica mdicas
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e jurdicas na prtica forense. No cabe ao perito converter-se em juiz, nem deixar-se levar pelas intuies sem claras comprovaes e fundamentaes do laudo pericial. No entanto, o laudo pericial constitui um documento que contm avaliaes, anlises e snteses. Pretende-se neste artigo abordar esses aspectos bioticos tomando como referencial terico o princpio da justia, de John Rawls, o principialismo, de Beauchamp e Childress (2002), e a tica da responsabilidade, de Hans Jones (SIQUEIRA, 2005), com o propsito de trazer novos elementos e fundamentos bioticos para nortear a atividade pericial em situao de suposta iatrogenia relacionada ao controle de infeco (FORTES, 2003; SIQUEIRA, 1998; SIQUEIRA, 2005). A biotica, ainda que sem uma definio quanto a ser uma disciplina acadmica e/ou movimento cultural, nasceu na dcada de 70, em perodo de intensa efervescncia cientfica e tecnolgica. Na etimologia da palavra, deriva do grego ethos, que significa carter; a biotica pertence ao campo das ticas aplicadas, possuindo vrias definies (BRS, 2006). Para o filsofo espanhol Diego Gracia (apud BRS, 2006), uma pedagogia ou escola de deliberao. Por meio da deliberao passou de uma disciplina clnica para converter-se em um instrumento de anlise social, institucional e poltica dos conflitos. Assim sendo, utilizar-se- de parmetros bioticos para anlise do tema (GRACIA, 2010). No Brasil, a biotica se desenvolveu a partir da dcada de 90 e, como em outros pases, os bioeticistas daqui tm-se dedicado temtica biotica e sade, publicam prioritariamente e seu objeto o processo sade-doena da coletividade, observado em suas dimenses biolgicas, psquicas e sociocultural (FORTES, 2003; FORTES; ZOBOLI, 2003). Contudo, o tema ora abordado tem sido raramente enfocado por bioeticistas brasileiros. Do ponto de vista conceitual, para o bioeticista chileno Miguel Kottow (apud SCHRAMM, 2003) a biotica pode ser definida como a reflexo sobre os atos humanos realizados em liberdade e com responsabilidade que alteram radicalmente os processos irreversveis dos seres vivos, e cujos efeitos, de um modo real ou potencial, influenciam os processos vitais. Tem como mtodo de eleio a deduo, isto , aplica-se a situaes especficas certas normas, princpios ou premissas axiomticas. Tambm avoca a induo para,
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a seguir, chegar generalizao. Ambos os mtodos proporcionam um equilbrio reflexivo (BRS, 2006). Dentre os principais tipos de argumentos utilizados pelos estudiosos da biotica para o exerccio da anlise factual, destacam-se: a falcia naturalista que confunde os fatos (o que deve ser) com os valores (o que ); argumentos por analogia comparam-se situaes, o que deve ser feito com as cautelas de estilo; ladeira escorregadia ou efeito domin situaoexemplo a autorizao do aborto em caso de anencefalia, em que, no futuro, poderia se aplicar o mesmo raciocnio para outros casos; duplo efeito os argumentos prendem-se ao fato de que uma descoberta ou conduta causa o bem, mas pode ter um efeito no esperado para o mal. Por exemplo, uma droga causa analgesia, mas uma dose um pouco maior pode abreviar a vida; e potencialidade (BRS, 2006). H bioeticistas defensores de que a biotica deve intervir em defesa dos interesses e direitos das populaes socioeconmicas excludas, atravs do que se denomina de biotica dura ou de interveno (GARRAFA; PORTO, 2003). Outros propem uma biotica de proteo da qualidade da vida humana, considerando que a sade uma condio essencial dessa qualidade (SCHRAMM, 2003). Creio que ambas no so mutuamente excludentes, mas divergem no modus operandi, uma vez que tm pressupostos distintos. No caso da biotica de interveno, ela estabelece os conceitos necessrios para a orientao de aes concretas, como: imperialismo moral diz respeito lgica capitalista, que, imputada pelas naes ricas s naes pobres, transformam as sociedades em mercado. Pode ser um mecanismo ativo ou passivo. Exemplo clssico a ao ativa e especfica dos pases centrais para alterar o texto da Declarao de Helsinque no que se refere ao double standard; equidade e justia social so conceitos afeitos justia, mas discutidos no mbito da biotica brasileira. A equidade a justia distributiva de tratar os desiguais, desigualmente. A justia social diz respeito libertao, empoderamento e emancipao (CRUZ, 2006, p. 487). Hipcrates, em um aforismo, advertia aos esculpios que no causar dano era um dos princpios fundamentais; que estes deveriam curar quando possvel e consolar sempre. Do ponto de vista tico, no se pode aceitar que um doente procure um servio de sade para cura ou alvio de seus males e acabe adquirindo um problema maior do que tinha. Dessa forma, quando se fala em controle da infeco
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hospitalar, alm de uma atividade tcnica especfica, est se falando de uma conduta tica recomendvel e desejvel. Controle da infeco hospitalar componente bsico de qualquer programa de garantia da qualidade e no h nada mais tico do que oferecer servios da mais alta qualidade possvel. A IH, sob a tica do seu significado social, h que se remeter a questes mais amplas que apenas as meramente biolgicas. H que se enfatizar aqui dois fatores imprescindveis: a qualidade e os recursos humanos (LACERDA, 2000).

A Resoluo CFM n 1.552/99 sobressai que:

Art. 1 Art. 2 A prescrio de antibiticos nas unidades hospitalares obedecer s normas emanadas da CCIH. As rotinas tcnico-operacionais constantes nas normas estabelecidas pela CCIH para a liberao e utilizao dos antibiticos devem ser geis e baseadas em protocolos cientficos. Pargrafo 1 - Os protocolos cientficos no se subordinam a fatores de ordem econmica.

Art. 3

Pargrafo 2 - tico o critrio que condiciona a liberao de antibiticos pela CCIH solicitao justificada e firmada por escrito. Os diretores clnico e tcnico da instituio, no mbito de suas competncias, so os responsveis pela viabilizao das rotinas tcnico-operacionais para liberao dos antibiticos.

Por isso, do ponto de vista do paradigma principialista, o agente de sade exerce o princpio da beneficncia quando cumpre as normas e resolues da Vigilncia Sanitria e, assim, minimiza ao mximo a morbimortalidade por infeco advinda da assistncia sade, haja vista que este um evento inerente assistncia. De igual modo, ao observar o princpio hipocrtico da no maleficncia, primun non nocere, espera-se que as medidas operacionalizadas, alm de causarem o bem, tambm no ocasionem danos, leses, curem quando possvel e mitiguem as dores sempre (ANTONIO; FERNANDES, 2000).

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Quanto ao uso racional de antimicrobianos (eficcia, resistncia bacteriana emergente e o custo x liberdade de prescrio), sabemos que de exclusiva competncia do mdico a escolha do tratamento para seu doente, devendo, para tanto, orientar-se sempre pelo princpio geral do primum non nocere, implcito no inciso VI do Captulo I e no art. 1, Captulo III Responsabilidade profissional, do CEM (CFM, 2010). Sob esta tica, cabe ao mdico escolher o antimicrobiano menos txico, bactericida se possvel, ajustado para intervalos e doses conforme a gravidade e demais parmetros fisiolgicos de seu paciente. Estas informaes podem ser trabalhadas a partir de um exame de cultura com antibiograma, portanto, do conhecimento da etiologia mais frequente da infeco com respectiva sensibilidade, e de um sistema que minimize os riscos de toxicidade, como por meio do parecer de um especialista na rea. Outro aspecto a ser considerado relaciona-se ao fato de que no permitido ao mdico exagerar a gravidade do diagnstico ou prognstico, complicar a teraputica, implicando em infrao ao art. 35 do CEM (CFM, 2010). Analisando a questo sob o prisma da tica da responsabilidade, parte-se do referencial terico de que a mesma diz respeito ao desenvolvimento moral individual baseado nos imperativos categricos do filsofo alemo Immanuel Kant. As razes do princpio da responsabilidade abordadas pelo socilogo Max Weber, que remonta ao princpio do sculo XX, so resumidas em quatro enunciados, a saber: a vida humana comporta muitas esferas que escapam moralidade, e que a moral deve se divorciar da religio; as ltimas avaliaes do indivduo nunca podem ser refutadas. O razovel aceit-las e compreend-las, se quiser ter direito idntica prerrogativa; no se deve valer da posio para impor convices; e deve-se responder pelas consequncias previsveis dos prprios atos; Prota (2005) acrescenta ainda um enunciado: os meios devem justificar e ser adequados aos fins. No mbito do controle de IH, tambm entendido como responsabilidade moral do agente, Hans Jonas, o eminente filsofo alemo do sculo XX, um dos primeiros tericos da tica da responsabilidade, que abre caminho para a reflexo sobre a precariedade da vida, conclui que somente uma tica fundada na amplitude do ser pode ter significado (SIQUEIRA, 2005). Sendo o controle da infeco hospitalar entendido como responsabilidade
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moral, no mbito da prestao de cuidados de sade, a expresso da palavra no pode se restringir apenas esfera do indivduo. No contexto dos imperativos da tica da responsabilidade, Jonas prope um imperativo que constitui um parmetro exemplar: Age de tal maneira que os efeitos de tua ao sejam compatveis com a permanncia de uma vida humana autntica. o mesmo que dizer no ponhas em perigo a continuidade indefinida da humanidade na Terra (SIQUEIRA, 2005, p.108). Trata-se de um contexto ecolgico csmico, em que toda a natureza submetida interveno tecnolgica, de medicamentos a procedimentos diagnsticos e teraputicos, est exposta a uma situao de maior ou menor vulnerabilidade, colocando em risco toda a vida do planeta. A ttulo de exemplificao, entendemos ser necessrio destacar a questo do uso de antimicrobianos. A administrao de antibiticos sem controle, indiscriminada, ao bel prazer do profissional mdico, sem observar as normas e rotinas do servio quanto ao uso racional de antimicrobianos, extrapola do mbito individual, tornando-se um problema de sade pblica (ANTONIO; FERNANDES, 2000). Partindo do princpio biotico da justia, John Rawls marcou o sculo XX com novas propostas para o tema. Em 1971, publicou A theory of justice, onde procura estabelecer a justia como equidade ou justia distributiva. Muito prximo a algumas ideias fundamentais da tica kantiana, Rawls parte de que todo ser humano, uma vez alcanada a idade da razo, autnomo e tem perfeito senso de justia. Partindo do imperativo categrico da razo kantiana, estabelece uma teoria de justia social que busca integrar as liberdades civis e polticas com os direitos econmicos, sociais e culturais (SIQUEIRA, 1998; FORTES, 2003). Depreende-se, portanto, que se considerarmos as pessoas internadas como seres vulnerveis aquisio de infeco hospitalar, ao aplicar o princpio da justia como equidade desejvel que o agente de sade empregue todo o conhecimento tcnico-cientfico em benefcio e na medida da necessidade de cada um. Quando se nega a uma pessoa um bem a que tem direito, esta pessoa est sendo injustiada. Entende-se que a sade mais que um bem a que tem direito. A sade um bem e um direito! (ANTONIO; FERNANDES, 2000). O controle de infeco nosocomial tem ntida nfase na atuao preventiva, semelhana das atividades desenvolvidas em
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Epidemiologia. Supondo que as aes promocionais e preventivas caracterizam a epidemiologia como campo de ao, o bioeticista italiano Giovanni Berlinguer (1994) acredita que deva-se priorizar a preveno em geral, arguindo o princpio da virtude antecipatria da preveno. Esse princpio aplicado ao controle de infeco determina que a instituio e os que nela trabalham, todos, enfim, deveriam dispender todos os esforos para se antecipar iatrogenia por meio das medidas de preveno estipuladas nas resolues e normas da Anvisa, e no conhecimento cientfico produzido. A essncia da atuao em aes de vigilncia validada eticamente pelo fato de constituir instrumento social para evitar violncias (FORTES; ZOBOLI, 2003). A essncia da atuao em sade pblica promocional e preventiva, englobadas na denominao amplamente utilizada de vigilncias. Nesse termo, est contida a noo tica utilitarista do maior benefcio para o maior nmero de pessoas, que, digamos, o cerne das aes de sade pblica, como, por exemplo, nos procedimentos de vacinao em massa. Na anlise e concluso de Fortes e Zoboli (2003 p. 18), quando se fala em controle da infeco hospitalar, alm de uma atividade tcnica especfica, est se falando de uma conduta tica recomendvel e desejvel. Controle da infeco hospitalar componente bsico de qualquer programa de garantia da qualidade, e no h nada mais tico do que oferecer servios da mais alta qualidade possvel. Berlinguer (1994) conceitua o controle de infeco hospitalar como a capacidade de intervir com finalidade de evitar danos. Isto bem aplicvel, j que podemos intervir impedindo a disseminao de doenas e agentes infecciosos por meio de normas de isolamento ou reduzir o risco de infeces cirrgicas usando antibioticoprofilaxia. A adoo das medidas de isolamento, quando restringimos a liberdade de indivduos (doentes ou funcionrios) para impedir a disseminao de determina da enfermidade ou agente agressor, contm o dilema entre o direito de escolha e a capacidade para essa escolha. Volta o problema da autonomia e da beneficncia. A biotica aponta que o dilema em tela deve ser identificado, as alternativas possveis devem ser especificadas; deve-se escolher a melhor opo em ateno ao princpio da beneficncia e no maleficncia e agir conforme o escolhido. Na anlise pericial, os critrios de justificao so os mesmos analisados para a deciso do erro:
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o dilema tico; especificar as alternativas possveis em curso; escolher a melhor; agir conforme o escolhido e reavaliar.

A percia de casos de infeco hospitalar a percia do erro e pode decorrer de impercia, imprudncia ou negligncia prevista no art. 1o do CEM (FRANA, 2000). Por outro lado, muitas infeces no so consequncia de erro. Considerando-se que a maioria dos casos de infeco hospitalar est relacionada a agentes da prpria flora do indivduo, e que existem pessoas com maior risco de aquisio de infeco (gravidade da doena, grau de comprometimento orgnico, necessidade de recursos adicionais manuteno de sua vida, idade, entre outros), a caracterizao de um erro mdico passa pelos mesmos critrios estabelecidos para o erro em outras especialidades. No trabalho de controle de antimicrobianos, devemos adotar um sistema que minimize os riscos de erro, o que deve ser feito de comum acordo entre os profissionais envolvidos. fundamental que tanto o mdico do doente como aquele que trabalha para racionalizar os antibiticos tenham absoluta clareza da melhor opo a ser adotada para o paciente. O uso racional visa, tambm, reduo na seleo de germes resistentes a mltiplas drogas, que poderiam repercutir negativamente at sobre a sade da instituio, dos profissionais que l trabalham, ou pior, causar danos aos pacientes. Percebese, de pronto, que os benefcios suplantam os riscos quando da obedincia s normas e rotinas da instituio, que visam a reduo dos danos inerentes s infeces decorrentes da assistncia em estabelecimentos de sade.

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Percia em Oftalmologia
Clausmir Zaneti Jacomini*

Lato sensu, percia mdica pode ser conceituada como um conjunto de procedimentos propeduticos e tcnicos cujo escopo o de esclarecer um fato de interesse administrativo, previdencirio, policial ou judicirio na formao de um juzo a eles pertinente. Pode ser classificada em percia mdica e percia mdico-legal. O perito mdico exerce tarefas distintas e especficas aplicadas num interesse social. Estima a capacidade laborativa de funcionrios pblicos, emite laudos mdico-periciais em pronturios prprios, bem como pode dispor de seus conhecimentos a juntas mdicas de recursos e de processos do INSS, fundamentando-se em critrios tcnico-administrativos expressos no Manual do mdico perito. A percia mdico-legal, por sua vez, exercida por mdicos habilitados em Medicina Legal, os quais prestam seus servios a instituies legispericiais, ou que so especialistas na matria e podem ser solicitados a prestar esclarecimentos de interesse da administrao judiciria. J o auditor ou perito-auditor o profissional cujo trabalho fiscalizar determinado servio e verificar se cumprido a contento. O perito mdico tem a faculdade de avaliar e produzir os relatrios da respectiva percia, j o perito-auditor tem por funo fiscalizar e indicar as devidas irregularidades, at mesmo propondo solues. Assim, pois, o perito mdico deve estar tecnicamente habilitado s suas funes e ser conhecedor da lei, alm de ser independente e responder apenas sua conscincia. Para Rojas (apud TREZUB, 2006, p. 2),
A funo pericial requer duas condies ao perito oficial: preparao tcnica e moralidade. No se pode ser bom perito se falta uma destas condies. O dever de um perito dizer a verdade; no entanto, para isso necessrio: primeiro saber encontr-la e, depois, requer-la. O primeiro um problema cientfico, o segundo um problema moral.
* Ps-doutor pela Universidade de Paris (Sorbonne). Doutor em Medicina, rea de Oftalmologia, pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor adjunto (inativo) na UFG. Jornalista. Advogado.

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A avaliao mdica pericial em doenas oculares deve ser feita, portanto, por perito mdico que tenha bom conhecimento de clnica oftalmolgica, o que o torna capaz de correlacionar adequadamente os parmetros de acui dade visual para confirmao da viso residual; aplicar os conceitos de capacidade visual necessrios para cada profisso; entender detalhadamente a sequncia correta e completa do exame ocular e sua interpretao para cada caso, alm de conhecer os enquadramentos oculares especficos na legislao previdenciria, no acidente de trabalho ou na doena profissional e no auxlio-acidente. O perito, para melhor desempenho de seu trabalho, poder fazer sua avaliao com base nos seguintes conceitos fundamentais: Parmetros de acuidade visual Acuidade visual (AV) Eficincia visual (EV) Campo visual (CV) Metodologia do exame oftalmolgico Interpretao do exame oftalmolgico Classificao das doenas oculares Capacidade visual Viso profissional Viso subnormal Deficincia visual Cegueira profissional Avaliao visual para motoristas

Parmetros de acuidade visual

Acuidade visual
Dependente de uma funo macular normal e da transparncia dos meios diptricos oculares (crnea, cristalino e humor vtreo), bem como da integridade do nervo ptico e da via ptica que chega regio cortical cognitiva, a AV representa o grau de viso central ou direta.
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A AV para longe tomada com a utilizao da escala de Snellen ou da escala de Wecker, colocadas distncia de seis metros do examinando. Para tomar a AV para perto, utilizamos a tabela de Jaeger, colocada a 33cm do examinando e apresentada com frases ou nmeros com dimenses variveis de J-1 a J-7 para ordem crescente de baixa da viso. Importante lembrar que a diminuio da AV para perto pode ocorrer por causas fisiolgicas (presbiopia) ou patolgicas, bem como o fato de que a AV para longe pode ser influenciada por fatores como ambliopia, idade (decresce a partir da sexta dcada) e dimetro pupilar.

Tabela 1 Acuidade visual central

VISO CENTRAL
Snellen Wecker

VISO CENTRAL + PERIFRICA

Eficincia visual (%) 100 95 91,4 83,6 76,5 69,9 63,8 58,5 48,9 20 10

20/20 1 20/25 0,8 20/30 0,66 20/40 0,5 20/50 0,4 20/60 0,3 20/70 0,28 20/80 0,25 20/100 0,2 20/200 0,1 20/400 0,05

Eficincia visual
A funo conjugada de acuidade visual, campo visual e motilidade ocular resulta na chamada eficincia visual (EV), que oferece os percentuais teis de viso, importantes na avaliao da incapacidade visual. A EV monocular dada com base na acuidade visual central, conforme a correlao na Tabela 1. Para o clculo da eficincia da EV binocular utiliza-se a seguinte equao: (3 x EV do melhor olho) + EV do outro olho 4
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Exemplo: Eficincia do OD = 90% Eficincia do OE = 30%

(3 x 90) + 30 / 4 = 75% EV binocular

Campo visual
O estmulo visual iniciado nas clulas fotorreceptoras da retina e conduzido pelo nervo ptico e vias pticas centrais at a regio cortical do crebro. Estima-se que em um olho jovem e normal haja cerca de um milho destas clulas, das quais 10.000 esto localizadas na regio foveal e so responsveis pela viso central. Os demais fotorreceptores esto distribudos por toda a retina at a ora serrata e so encarregados da viso perifrica. Assim, o exame de campo visual, tambm denominado campimetria ou perimetria, e que pode ser avaliado hoje com recursos propeduticos de alta tecnologia e eficcia, mais um recurso para a avaliao da acuidade visual global, visto que, caso haja perda de fibras do nervo ptico correlacionadas com os fotorreceptores da fvea (viso central), o examinando poder perder a chamada viso estereoscpica, responsvel pela percepo de profundidade e de proporo. Isto possvel de ocorrer em situaes envolvendo acidentes, como por exemplo a neurite ptica ou as hemianopsias ps-trauma e a maculopatia txica. A campimetria, portanto, pode fornecer dados importantes sobre o stio da leso nas vias pticas, ou seja, retina, nervo ptico, quiasma, trato ptico, corpo geniculado lateral, radiaes pticas e crtex visual occipital.

Metodologia do exame oftalmolgico

O conjunto de itens que compem o exame oftalmolgico deve ser descrito e, quando for o caso, anexado ao laudo mdico-pericial (LMP). O mtodo sequencial inicia-se com a anamnese, buscando do examinando o mximo de informaes possveis correlacionadas razo do exame, evidentemente segundo os princpios da tica mdica. Isso implica saber sobre a queixa principal, o uso habitual da viso (profissional), a histria pregressa de patologias, trauma e cirurgias oculares, o uso de medicamentos potencialmente txicos para os olhos, como corticoides e outros, o uso de colrios e de medicamentos para tratamento de doenas sistmicas capazes
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de comprometer secundariamente a funo visual, tais como hipertenso arterial, reumatopatias, diabetes e outras, alm da histria familiar. Quanto ao uso profissional da viso, deve-se pesquisar sobre possveis riscos fsicos, qumicos e ergonmicos, alm daqueles relacionados a acidentes de trabalho; quanto a doenas hereditrias, direcionar para glaucoma, catarata, estrabismo, outras causas de cegueira, hipertenso arterial e diabetes, especialmente. Sequencialmente, faz-se o exame ocular externo, com avaliao criteriosa da regio orbitria bilateral, de leses da face extensivas s rbitas, dos anexos oculares (plpebras, conjuntiva, via lacrimal) e das estruturas do globo ocular (esclera, crnea, ris/pupila e cristalino). possvel a observao de edema, hiperemia, contuses, ferimentos, sangramento, secrees, alteraes da musculatura extraocular (estrabismo, nistagmo, alteraes na convergncia ocular, ptose), perda de transparncia, corpos estranhos, perfurao ocular, entre outros. Importante descrever a funo da musculatura intrnseca dos olhos (pupilas/reflexos pupilares), o que pode ser feito com pequena fonte de luz (lanterna) ou, se necessrio melhor exame, por meio de um oftalmologista utilizando lmpada de fenda. Cabe ainda ao perito mdico realizar uma fundoscopia simples, utilizando um oftalmoscpio direto, em que poder observar alteraes no polo posterior do olho, envolvendo nervo ptico (papila ptica), regio macular e vasos retinianos, alm da coroide local. Para tanto, indispensvel que o perito tenha bom conhecimento das possveis alteraes que ocorrem nessa regio do olho, como vasculopatias (diabetes, hipertenso arterial), atrofia ptica e edemas maculares. Se identificada alguma leso no fundo do olho, difusa ou focal, poderia a mesma ser fotodocumentada para prognstico de incapacidade visual residual e, nesse caso, descrita criteriosamente por um oftalmologista indicando exatamente o nvel de comprometimento da viso central e/ou perifrica. Para os demais procedimentos da metodologia do exame ocular, o perito mdico ter melhor avaliao solicitando parecer de um oftalmologista, que dispe de equipamentos propeduticos adequados. Assim, a tomada da acuidade visual ser feita por intermdio de escalas de optotipos para longe (Snellen) e para
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perto (Jaegger), mono e binocularmente, sem e com o uso de lentes corretoras atualizadas h pelo menos seis meses (culos ou lentes de contato). Entretanto, o perito mdico, mesmo sem tais recursos, pode ter vaga ideia da condio visual do periciando observando o seu comportamento diante de um objeto: um olhar sem ou com pouco movimento sugere viso baixa; com movimento e localizando o objeto, viso provavelmente til. O oftalmologista poder auxiliar tambm emitindo parecer sobre as alteraes da musculatura extrnseca, caracterizando o tipo de estrabismo, ambliopia (olho anatomicamente ntegro mas com pobre funo) ou nistagmo, confirmando a indicao ou no de correo cirrgica. Isto poder avaliar a incapacidade ou no do requerente/ segurado para o trabalho. Contudo, deve ser solicitada ainda ao oftalmologista a tomada da presso intraocular (PIO), com a utilizao de tonmetro de aplanao (acoplado lmpada de fenda ou manual) ou computadorizado. Na ausncia desses equipamentos, alguns autores sugerem avaliar a PIO com um toque bidigital (dedos indicadores apertam o globo ocular delicada e alternadamente), o que no recomendvel pela infidelidade do teste. A PIO em caucasianos considerada normal entre 10 mmHg e 20 mmHg e seu aumento alm desse nvel pode levar a glaucoma. Da mesma forma, o teste de viso de cores trabalho para o especialista. Os defeitos na viso de cores so geralmente congnitos e raramente adquiridos e so chamados de discromatopsias. Para detect-los, o oftalmologista, em geral, usa o teste pseudoisocromtico de Ishihara; mais comumente, acontecem no eixo verde/vermelho (deuteranopsia e protanopsia). Assim, os portadores de discromatopsias no esto habilitados para algumas funes, como, por exemplo, motorista profissional, atividades em grficas e na indstria txtil e em certas tarefas em laboratrios. Outros exames sero tambm realizados por oftalmologistas, entre eles a biomicroscopia, capaz de avaliar microscopicamente a estrutura de todo o segmento anterior do olho, bem como da mcula e do nervo ptico. O perito mdico deve solicit-la nos casos de doenas da crnea (ceratites, ceratopatias) e da vea (uvetes); a gonioscopia, para o estudo do seio camerular (ngulo
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irido-corneal) em casos de glaucoma (ngulo aberto ou fechado); a angiofluoresceinografia, para anlise da retina e seus vasos, incluindo o nervo ptico; a ultrassonografia ocular, para interpretao de patologias intraoculares tais como tumores, descolamento de retina, turvaes vtreas por processo inflamatrio ou hemorrgico (comuns em traumas) e curva de presso ocular ou curva tensional diria, para diagnstico e/ou seguimento em glaucoma. A realizao desses exames auxilia na previso do tempo de tratamento em doenas como uvetes, glaucoma e retinopatias hipertensiva e diabtica. Entre os exames complementares em doenas oculares, de grande importncia o campo visual ou campimetria, capaz de mostrar alteraes na via ptica desde a retina at a regio cortical. Deve, pois, constar em todos os casos suspeitos ou confirmados de glaucoma ou de neuropatia central. O ideal que tenha laudo emitido por oftalmologista, embora o perito mdico deva saber analisar um exame campimtrico normal ou alterado por reduo perifrica, em casos de hemianopsia ou outras alteraes muito evidentes.

Interpretao do exame oftalmolgico

Para estabelecer a relao entre a incapacidade visual laborativa do periciando e o exame oftalmolgico, o mdico perito deve analisar os seguintes parmetros:

Exame externo
O mdico perito deve estar preparado para avaliar leses visveis inspeo, tais como hematomas, edemas, laceraes, ptose, inflamaes/infeces da superfcie ocular (conjuntivites, ceratites); se tais alteraes so recentes ou no e se incapacitam o periciando para o trabalho apenas temporariamente. Durante o exame externo, possvel constatar leses neurolgicas mediante ptose palpebral ou lagoftalmo (abertura da fenda palpebral por paralisia do orbicular), o que geralmente causa incapacidade temporria. Alteraes nos reflexos pupilares podem sugerir problemas neurolgicos centrais e mais graves, ou apenas sequelas de iridociclite pela deformidade pupilar. Em situaes
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assim ou em casos de doena intraocular ativa, torna-se necessrio estabelecer uma correlao entre a acuidade visual e a atividade do periciando, liberando-o do trabalho enquanto necessrio. O exame externo possibilita ainda avaliao da musculatura extrnseca ocular, em busca de possveis paresias ou paralisias responsveis por estrabismo e diplopias, que podem gerar incapacidade laborativa visual temporria ou definitiva, sobretudo para funes que exijam viso estereoscpica.

Acuidade visual e eficincia visual

O perito mdico deve considerar se a quantidade de viso do periciando proporcional sua atividade profissional, sendo monocular ou binocular, bem como a eficincia visual, analisando a conjugao das vises central e perifrica e a viso estereoscpica (viso de profundidade). Lembrar que nas profisses que exigem viso estereoscpica, esta deve ser de 20/30 ou melhor, como , por exemplo, o caso de motoristas profissionais. Constatada a incapacidade, avaliar a possibilidade de reabilitao profissional noutra funo, considerando a viso residual do periciando, sua idade e grau de instruo. Erros refracionais muito altos (miopia, hipermetropia ou astigmatismo), mesmo corrigidos, podem no proporcionar viso com qualidade bastante para funes que envolvam riscos maiores, como motoristas profissionais, trabalhadores em maquinrios pesados, trabalhos em lugares muito altos ou movimentados, entre outras.

Cegueira simulada
No caso de o periciando apresentar acuidade visual muito baixa ou at cegueira sem anormalidades que a justifiquem, o perito mdico deve pensar em simulao. importante o conhecimento da existncia de tcnicas para detectar esse comportamento. Nesses casos, o perito pode requerer, mediante Solicitao de Informaes ao Mdico Assistente (Sima), exame(s) especializado(s) e realizado(s) por oftalmologista, como potencial visual evocado, teste prismtico,
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teste optocintico e potencial de acuidade macular (PAM). H, no entanto, a tcnica do espelho, mtodo simples que consiste em balanar horizontalmente na frente do periciando um espelho; se os olhos acompanharem os movimentos, possvel tratar-se de simulao de cegueira. Recomenda-se, evidentemente, testes mais apurados.

Presso intraocular (PIO)

O aumento da PIO, em geral, no resulta em incapacidade laborativa. Entretanto, nos casos de grandes aumentos, como ocorre no glaucoma agudo ou em outras doenas hipertensivas (uvetes, traumas), pode haver baixa visual acentuada capaz de incapacitar o periciando para o trabalho, temporria ou definitivamente.

Exame de fundo de olho ou fundoscopia

Como j referido, o perito mdico, para realizar o exame de fundo de olho, deve ter conhecimentos pertinentes aos achados normais e patolgicos do polo posterior do olho. Em doenas como hipertenso arterial sistmica e diabetes, as alteraes so caractersticas e progressivas, mas pode haver sinais relacionados a doenas localizadas, como uvetes e retinites. Se a leso for encontrada fora da rea macular, a viso central no afetada e, geralmente, no incapacita o periciando. Caso contrrio, encontrando-se na mcula, existe ainda a possibilidade de desenvolver viso perifrica para atividades no especializadas. Se a leso afeta difusamente a retina, prejudicando as vises central e perifrica, a incapacidade pode ser definitiva. O auxlio do oftalmologista torna-se importante para que o perito saiba se a leso cicatricial ou em atividade, o que orienta sobre ser a limitao temporria ou definitiva para uma ou qualquer funo. O perito mdico deve evitar a solicitao de exames complementares, valendo-se daqueles trazidos pelo periciando (no caso de percia mdica da Previdncia Social), ou requerer a Sima e/ou exame oftalmolgico para melhor avaliar a incapacidade laborativa. Ao oftalmologista, o perito pode solicitar dados bsicos como
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acuidade visual com e sem correo, fundoscopia, tonometria e campo visual, que so exames disponveis para especialistas credenciados, e tambm informaes objetivas, como estado atual da doena e seu incio. Pode, ainda, se faltar informaes, requerer parecer especializado ou exames complementares que auxiliem na confirmao da incapacidade laborativa.

CID e iseno de carncia

O registro do diagnstico da doena ocular por Classificao Internacional de Doenas (CID) deve ser feito pelo perito mdico, se possvel com a respectiva etiologia, como, por exemplo, reumatopatias, diabetes, hipertenso arterial ou outras. Deve, ainda, o perito registrar o diagnstico de cegueira ou de viso subnormal naqueles casos em que no possvel estabelecer o diagnstico etiolgico com os achados oculares ou com relatrios e atestados mdicos oftalmolgicos. Trata-se de medida necessria ao conhecimento da prevalncia das doenas oculares nos benefcios da Previdncia Social, bem como para futuras aes preventivas.

Doenas oculares e reabilitao profissional

A reabilitao profissional em portadores de viso subnormal ou de cegueira vem sendo feita com sucesso em vrias empresas, qualificando-os para funes em reas de administrao, informtica, telemarketing, cmaras escuras, embalagens e outras. Para indicar nova qualificao para o periciando, o perito mdico dever considerar os seguintes dados: idade, grau de escolaridade, atividade quando da doena ocular, tempo de afastamento do trabalho, experincia profissional prvia e acuidade visual residual nos casos de viso subnormal ou de cegueira. tambm importante analisar a existncia de habilidade manual, poder de comunicao, saber lidar com o pblico e conhecimento em informtica. Toda a preparao precisa contar com o auxlio de servios especializados em reabilitao visual. O deficiente visual pode ser reabilitado profissionalmente. Com reeducao direcionada e ensino profissionalizante especial, possvel devolv-lo ao mercado de trabalho.
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Enquadramentos das doenas oculares na legislao previdenciria

As avaliaes mdico-periciais das doenas oculares devem observar o determinado no Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, e alteraes posteriores, que prev, para enquadramento, nos anexos I, II, III e nas listas A e B (citados a seguir), o acrscimo de 25% em limite indefinido para acidente de trabalho ou doenas profissionais e auxlio-acidente. Anexo I: aposentadoria por invalidez por cegueira total o periciando ter direito majorao de 25% no salrio (art. 45, inciso I, do Decreto no 3.048/99). Anexo II: lista os agentes patgenos causadores de doenas profissionais ou do trabalho, de acordo com o art. 20, da Lei no 8.213/91. Lista A: lista os agentes ou fatores de risco de natureza ocupacional ligados etiologia de doenas profissionais e de outras relacionadas com o trabalho, codificadas (CID). Lista B: lista as doenas dos olhos e seus anexos, relativas ao trabalho, relacionando-as com os respectivos agentes etiolgicos ou fatores de risco ocupacionais.

Classificao das doenas oculares

Para anlise pericial, as doenas oculares podem ser classificadas, de forma didtica, em quatro grupos, a saber: I Doenas oculares congnitas: catarata, glaucoma, estrabismos paralticos e acomodativos, nistagmos, uvetes (toxoplasmose, rubola, outras), malformao das vias lacrimais, ametropias II Doenas oculares adquiridas: corpos estranhos, infeces, doenas sistmicas (anemias, HAS, diabetes, tuberculose, aids, histoplasmose, toxoplasmose), doenas neurolgicas, doenas alrgicas e intoxicaes

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III Doenas por acidentes de trabalho: a) tpico traumas diretos (emisso de partculas e corpo estranho), queimaduras etc.; b) trajeto por acidentes no trajeto para o trabalho ou de volta dele IV D oenas profissionais: a) substncias qumicas industriais, vapores, gases txicos, poeiras, aerossis, outros (mercrio, chumbo, arsnico, hidrocarbonetos, mangans etc.); b) agrotxicos organoclorados e organofosforados; c) radiaes ultravioleta e infravermelha, soldas eltrica e de oxiacetileno, ionizante, lasers etc.; d) intoxicao/ infeco profissional microrganismos e parasitas; e) doenas profissionais discutveis conjuntivites atpicas, nistagmos, acomodao visual deficiente

Capacidade visual
Para avaliar a capacidade visual, necessrio o entendimento dos conceitos de viso profissional, viso subnormal, deficincia visual e cegueira, a seguir descritos.

Viso profissional
a capacidade visual necessria para o exerccio de um determinado trabalho. Cada profisso exige um mnimo de capacidade visual, que deve ser to maior quanto mais exigente for a atividade (exemplo: necessidade de viso estereoscpica e cromtica). Entre as profisses que mais exigem plena capacidade visual esto, por exemplo, as de motoristas profissionais, pilotos areos, relojoeiros, eletricistas. Para avaliao da capacidade visual, devem ser observadas a acuidade visual central e a perifrica, as vises binocular e cromtica e a atividade da musculatura ocular extrnseca.

Viso subnormal
So portadores de viso subnormal as pessoas com problemas situados entre aquelas que so visualmente normais e as amaurticas. A acuidade visual na viso subnormal pode variar de perto do normal a perto da
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cegueira, e defeitos de campos visuais podem variar de depresses centrais pequenas para severas contraes do campo perifrico, defeitos tais que no podem ser corrigidos com culos ou lentes de contato convencionais. Grupos para classificao da viso subnormal Grupo I: dano mnimo a pessoa l fluentemente com o uso de lentes corretoras e no h reduo significativa de sua habilidade funcional Grupo II: dano funcional moderado moderada perda da AV e perda insignificante de campos visuais. Lentes corretoras podem ajudar, mas nem tanto Grupo III: dano funcional moderado e moderada perda de campos visuais. A viso no melhora com o uso de lentes corretoras convencionais, mas apenas com complexos telescpicos Grupo IV: dano funcional agravado, com pobre viso central e marcada perda de campos visuais. Seu portador candidato mais para reabilitao do que para viso subnormal Grupo V: grandes danos para a viso, com possibilidades mnimas de auxlio ptico Na avaliao pericial visual, so consideradas portadoras de viso subnormal as pessoas cujas perdas visuais sejam de moderadas a graves, com acuidade visual menor que 20/60 (0,3) no melhor olho, com a melhor correo ptica. O perito deve correlacionar a atividade do periciando com a sua viso residual para determinar se ele poder ou no continuar a desenvolv-la. As doenas mais associadas a viso subnormal so as maculopatias, as neuropatias pticas, em especial o glaucoma avanado, retinite pigmentar, retinopatia diabtica, degenerao macular relacionada idade (DMRI), entre outras. Os recursos pticos (telelupas, lentes esfricas especiais, recursos eletrnicos etc.) disponveis aos portadores dessa condio devem ser prescritos e orientados por oftalmologista subespecializado em viso subnormal.

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Deficincia visual
A deficincia visual foi tratada em pginas anteriores neste captulo. No entanto, para avaliao de incapacidade visual no benefcio assistencial da pessoa portadora de deficincia (PPD), na Previdncia Social, necessrio melhor entendimento da definio contida no art. 4, inciso III, do Decreto no 2.298/99, que diz: Acuidade visual igual ou menor que 20/200 (Escala de Snellen) no melhor olho, aps a melhor correo, e campo visual inferior a 20 graus ou ocorrncia simultnea de ambas as situaes.

Cegueira profissional
A deficincia visual que incapacita o exerccio profissional para determinada funo chamada cegueira profissional relativa; aquela que incompatibiliza o trabalho em qualquer funo a cegueira profissional absoluta. Esta ltima, tambm denominada cegueira legal, caracterizada quando os valores de acuidade visual no melhor olho, com correo ptica, esto abaixo de 20/200 e os de eficincia visual abaixo de 10%, ou uma reduo do campo visual para 20 ou menor. Para a avaliao mdica pericial, os termos amaurose, cegueira total ou viso zero podem ser considerados como cegueira profissional absoluta ou cegueira legal. No Brasil, as principais causas de cegueira so catarata, glaucoma, degenerao macular relacionada idade (DMRI), uvetes e atrofia ptica. A catarata ocorre por opacidade do cristalino e pode ser congnita, senil, traumtica, secundria a doenas sistmicas ou por intoxicao qumica. Seu tratamento cirrgico e, em geral, de bom prognstico, exceto nas traumticas, que comumente vm acompanhadas de leses de outras estruturas oculares. O glaucoma caracteriza-se por uma neuropatia ptica isqumica que pode levar perda de campo visual e diminuio da acuidade e eficincia visuais. Seu tratamento , na maioria dos casos, clnico, podendo ser cirrgico. O prognstico varivel pelo carter progressivo da doena, podendo incapacitar a pessoa para uma ou para qualquer atividade.
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A degenerao macular relacionada idade , hoje, uma das principais causas de cegueira no mundo desenvolvido, inclusive em nosso pas. Ocorre por depsitos de radicais livres e outros subprodutos do metabolismo nos fotorreceptores e nas clulas do epitlio pigmentar da retina. No entanto, do ponto de vista mdicopericial, tem menor importncia que as doenas citadas acima, visto que sua incidncia se d, em geral, em pessoas acima de 65 anos de idade. A vea corresponde ao conjunto de ris, corpo ciliar e coroide, estruturas que, quando inflamadas, caracterizam uma condio chamada uvete. As uvetes podem ter causa inespecfica, infecciosa ou traumtica. Costumam ser secundrias a doenas sistmicas, como reumatopatias, toxoplasmose, hansenase, tuberculose, sfilis e aids. So tratadas, na maioria das vezes, apenas com medicamentos, mas seu curso comumente prolongado (at meses). comum delas resultar importante baixa visual. Os periciandos com funo que requeira esforos fsicos devem ficar afastados para tratamento. A atrofia ptica condio em que h perda das fibras que estruturam os nervos pticos. Pode ser parcial ou total e tem carter irreversvel. Suas causas mais comuns so o glaucoma, tumores do SNC, AVC e intoxicaes qumicas. A cegueira um dos mais importantes problemas mdicosociais e seu tratamento tem carter multidisciplinar, envolvendo profissionais de sade e do trabalho, professores, familiares e Previdncia Social. Programas de preveno devem ser desenvolvidos de forma abrangente e eficaz, buscando evitar patologias e acidentes. O diagnstico, se precoce, fundamental na melhora do prognstico.

Avaliao visual para motoristas

O perito mdico deve ter conhecimento das exigncias do Cdigo de Trnsito Brasileiro (Lei no 9.503, de 23 de setembro de 1997), sobretudo no que respeita avaliao visual para motoristas. A Resoluo no 80, de 19 de novembro de 1998, do Conselho Nacional de Trnsito, dispe sobre a existncia ou no de incapacidade laborativa visual para motoristas profissionais.
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A avaliao visual para motoristas deve ser feita observando-se os exames de acuidade visual, campo visual, motilidade ocular extrnseca, viso cromtica (o candidato dever identificar as cores vermelha, amarela e verde), viso estereoscpica, teste do ofuscamento e teste de viso noturna. Deve, ainda, o mdico perito estar informado de que pela legislao, tanto de trnsito quanto da Previdncia Social, obrigatria a comunicao entre ambas, por intermdio dos respectivos servios mdicos, no caso de o periciando estar afastado do trabalho por auxlio-doena, aposentadoria ou invalidez, com o fim de que o rgo de trnsito avalie a necessidade de suspenso temporria ou definitiva da Carteira Nacional de Habilitao.

Exigncia visual na profisso de motorista

Categoria A Motocicletas: AV de 0,8 no olho de melhor viso; CV de 140 em cada olho; Viso monocular compatvel, mas aps seis meses da perda visual contralateral vedada atividade remunerada. Categoria B Amadores: AV de 0,66 em ambos os olhos ou 0,8 em um olho; CV de 140 em um olho; Compatvel viso monocular seis meses aps perda da viso contralateral e vedada atividade remunerada. Categoria C Caminho at 3,5 toneladas, Categoria D nibus (acima de 8 lugares) e Categoria E Cargas perigosas e combinao de veculos (independente da capacidade de trao e peso bruto): AV de 0,66 em ambos os olhos; CV de 140 em um olho; Incompatvel com viso monocular.

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Notaes do exame oftalmolgico de acuidade visual OD OE AO CD PL MM olho direito olho esquerdo ambos os olhos conta dedos (a certa distncia) percepo de luz movimento de mos (viso de vultos)

Refrao
DIP DP DNP ESF CYL EX ou X + J-1 a J-7 distncia interpupilar distncia pupilar distncia naso-pupilar esfrica (lente) cilndrica (lente) eixo da lente cilndrica (0 a 180) lente positiva (convexa) lente negativa (cncava) escala de Jaegger (viso para perto)

Exame ocular externo

MOE ET E(T) E XT X(T) X musculatura ocular extrnseca esotropia ou estrabismo convergente esotropia intermitente esoforia exotropia ou estrabismo divergente exotropia intermitente exoforia

Medida de presso ocular

PIO presso intraocular PO presso ocular A PIO anotada em mmHg e sua variao normal vai de 10 a 20

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Fundoscopia
FO oftalmoscopia direta OBI oftalmoscopia binocular indireta Campimetria ou perimetria CV campo visual

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Referncias
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Propedutica ortopdica
Eduardo Alves Teixeira*

Introduo
Neste captulo, examinaremos alguns aspectos de como fazer uma abordagem pericial aos pacientes com patologias do sistema msculo-esqueltico. No temos a pretenso de apresentar as patologias ortopdicas e reumatolgicas, com seus diagnsticos e tratamentos, mas sim fornecer queles que lidam com percia mdica uma rotina de exame clnico com vistas a facilitar a realizao do trabalho.

Anamnese ortopdica
Anamnese
As normas da anamnese dos pacientes que apresentam afeces do aparelho osteoarticular no diferem daquelas que devem ser obedecidas em qualquer das especialidades clnicas. Alguns fatos mais importantes na abordagem destes pacientes seriam: so geralmente portadores de molstias crnicas, relatando quase sempre longas histrias com a caracterstica em comum de sentirem dor, fenmeno subjetivo muito peculiar ao universo psicolgico de cada um e sempre acompanhado de ansiedade; as doenas reumticas so multissistmicas e a anamnese dirigida facilita o acesso direto ao acometimento principal, mas isto no suficiente, sendo necessrio para melhor compreenso do que se passa no seu conjunto psicossomtico que a consulta leve em conta o contexto clnico e que sejam considerados todos os sistemas orgnicos.

* Especialista em Ortopedia e Traumatologia, com residncia mdica realizada no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois (HCUFG). Ttulo de especialista em Ortopedia e Traumatologia conferido pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot). Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois (UFG). Perito mdico-legista do Instituto de Medicina Legal de Goinia, com ttulo de especialista em Medicina Legal conferido pela Sociedade Brasileira de Medicina Legal.

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Identificao
Na simples coleta de dados que identifiquem o paciente pode-se obter informaes preciosas que muito ajudam a formar conceitos importantes sobre a natureza da doena que o aflige, como veremos a seguir: idade poder auxiliar no diagnstico desde que se tenha em mente que as doenas reumticas no respeitam faixas etrias estritas. Sabe-se, por exemplo, que o lpus eritematoso sistmico uma doena que, geralmente, acomete as jovens em idade reprodutiva; a artrite reumatoide, as mulheres de meia-idade; a osteoartrite, na idade mais avanada; a artrite temporal e as sndromes articulares paraneoplsicas, os idosos; a espondilite anquilosante, os homens jovens; cor sabe-se, por exemplo, que o lpus eritematoso sistmico e a espondilite anquilosante acometem com maior frequncia os brancos e que o mesmo lpus eritematoso sistmico nos negros bem mais grave que nos brancos; profisso e atividade de lazer muitas profisses esto mais sujeitas lombalgia, como os carregadores de peso e os executivos; as entorses aparecem mais frequentemente nos esportistas e a epicondilite, nos tenistas; nacionalidade e naturalidade apesar das escassas informaes da epidemiologia das doenas reumticas no Brasil, precisa-se estar atento para as manifestaes articulares das parasitoses intestinais, da hansenase e da sfilis, doenas que chegam a ser endmicas em determinadas regies brasileiras; antecedentes mrbidos pessoais e familiares muitos anos antes da descoberta de marcadores imunogenticos das doenas reumticas, j se tinha conhecimento da agregao familiar dos portadores das espondiloartropatias, gota e outras doenas reumticas. Entre outros, de grande importncia o passado de faringites repetidas, cardite e corria na febre reumtica; da secreo uretral e conjuntivites ou mesmo olho vermelho e doloroso, nas espondiloartropatias soronegativas; da alergia e fotossensibilidade no lpus eritematoso sist344
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mico; do passado venreo, na artrite gonoccica; dos traumas psquicos antecedendo o aparecimento da artrite reumatoide e de cirurgias ortopdicas prvias, como meniscectomia, nos casos de osteoartrose. Outras observaes extremamente importantes so em relao aos tratamentos prvios e resposta teraputica com eles obtida.

Queixa principal
Geralmente, a dor a queixa principal. Pode ter origem intra ou extra-articular. Normalmente, a dor articular, sintoma muito relevante. Pode ela constituir-se em toda a doena ou representar parte de um quadro geral em que podem aparecer outras alteraes como febre, mal-estar, anorexia, alteraes cutneas e de outros sistemas. Caractersticas quanto a localizao, modo de incio, durao e ritmo auxiliam sobremaneira o diagnstico etiolgico. A seguir, analisaremos suas principais caractersticas, que podem nos conduzir a vrias possibilidades diagnsticas. Localizao monoarticular gota aguda, bursite aguda, osteoartrite; pauciarticular ou oligoarticular osteoartrite, algumas formas de artrite crnica da infncia; poliarticular artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, febre reumtica. Modo de incio insidioso maioria das artrites reumatoides, osteoartrites, lpus eritematoso sistmico; agudo ou subagudo gota, bursite aguda, febre reumtica. Durao contnua gota, febre reumtica, bursite aguda intermitente, artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, osteoartrite, espondilite anquilosante. Ritmo de modo geral, as patologias inflamatrias pioram pela manh e noite (ex: espondilite anquilosante, artrite reumatoide) e as degenerativas ou mecnicas, com o uso da articulao, em geral tarde (ex: osteoartrite). Ressalta-se a rigidez ps-repouso ou ps-imobilizao prolongada que ocorre na artrite reumatoide, espondilite anquilosante e no lpus eritematoso sistmico. Esta rigidez serve de parmetro evolutivo da doena bsica, haja vista que a melhora clnica coincide
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com um tempo mais curto de rigidez. Deve-se fazer meno dor protocintica da osteoartrite, em que o paciente piora ao iniciar o movimento, melhora com o decorrer do mesmo e volta a piorar com exerccio prolongado. Irradiao frequentemente, a dor da coluna vertebral lombar irradia-se para os membros inferiores e da coluna cervical para os membros superiores. Por exemplo, as dores oriundas das coxo-femorais irradiam-se para as coxas, muitas vezes so referidas aos joelhos e at aos testculos e vagina, provocando confuso diagnstica quanto localizao do foco doloroso. Intensidade leve osteoartrite, artrite reumatoide compensada; moderada artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, osteoartrite; intensa lpus eritematoso sistmico, gota e bursite aguda. Deve-se avaliar o estado psquico do paciente, que tende muitas vezes a valorizar suas queixas, causando dificuldades para o reconhecimento de sua real situao. Alteraes locais devem ser pesquisadas na anamnese e, quando confirmadas no exame fsico, revelam a presena da artrite, dando nova conotao a simples queixa de artralgia. Estas alteraes locais se configuram por edema, rubor, ardor e limitao de funo.

Tipos mais comuns de dor

Superficiais produzidas por estmulos que atuam sobre a pele e mucosas. As que mais interessam so aquelas que podem ser localizadas com preciso na superfcie corporal, qualquer que seja o ponto de origem. So geralmente acompanhadas de sensaes anormais palpao ou digitopresso, tais como hiperalgesia, parestesias, analgesia, sensaes de picadas, formigamentos. Profundas provocadas por estmulos profundos oriundos da estimulao de msculos, ossos e vsceras. Geralmente difusas, localizadas com dificuldade pelo paciente, podendo ser
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percebidas a distncia do ponto estimulado, sendo s vezes denominadas dores irradiadas. Referidas so segmentares, isto , manifestam-se em estruturas pertencentes a um mesmo segmento neurolgico que a estrutura somtica lesada, mas nem sempre obedecem exatamente distribuio dos dermtomos conhecidos. Provocadas por irritao de troncos ou razes nervosas sensitivas motivam o aparecimento de dores superficiais irradiadas no territrio cutneo correspondente ou alteraes objetivas da sensibilidade cutnea que podem se manifestar de forma variada, como hiperestesia, anestesia, parestesia (formigamentos, picadas, dormncias, intumescimento, sensaes de frio e calor). Provocadas por irritao de troncos ou razes nervosas motoras manifestam-se por fasciculaes musculares, aumento ou reduo dos reflexos profundos, debilidade muscular, paralisia, atrofia. Sndromes radiculares mistas sensrias e motoras. Dor psicognica os mecanismos psicolgicos podem transformar a percepo de determinados estmulos em experincias dolorosas. Apesar do limiar de percepo dolorosa ser relativamente fixo no homem, o limite de reao dor extremamente varivel nos indivduos e at num mesmo indivduo, dependendo de circunstncias especiais. Raramente, o mdico v dores psicognicas puras, sendo o grande contingente de pacientes aqueles com alteraes nos limites de reao dor, havendo reao anormalmente alta a determinado estmulo, nem sempre patognico, que seria subclnico em indivduos normais, mas que provoca reaes exuberantes em indivduos suscetveis. De maneira geral, as dores psicognicas caracterizam-se por geralmente localizarem-se na metade superior do corpo; serem imprecisas, apesar de relatadas com mincias pelos pacientes; acompanharem-se de transtornos funcionais como enjoos, tonteiras, vertigens, zumbidos, alteraes visuais, taquicardia, bolo que sobe e desce, aerofagia, aerocolia, diarreia e de frequentes parestesias. Alm disso, so
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incaractersticas, persistentes, influenciadas pelos transtornos psquicos e mais frequentemente relatadas por mulheres. Observando e relacionando as caractersticas das dores, pode-se formular alguns encaminhamentos diagnsticos, como: dedos mortos ou formigamentos na doena de Raynaud; formigamento na compresso medular; influncia dos movimentos nas bursites e tendinites; contratura de msculos paravertebrais nas hrnias de disco; queimao com edema nos transtornos trficos; hiperestesia no herpes zoster; mialgia e fraqueza nas miosites; dores esparsas difusas associadas s alteraes psquicas nos neurticos; dores referidas ao joelho (que tem exame normal) oriundas de patologias do quadril; dores que ocorrem preferentemente pela madrugada, na podagra e na lombalgia de espondilite anquilosante; dores de caracterstica sazonal na hidrartrose intermitente e no reumatismo polidrmico; dor principalmente matinal na artrite reumatoide; ligadas ao uso de antibiticos, nos casos de hipersensibilidade; associadas a distrbios da pele, no lpus eritematoso sistmico, psorase, esclerose sistmica progressiva, vasculites e eritema nodoso; associadas a distrbios, na sndrome de Reiter e na blenorragia; ligadas a distrbios intestinais, nas enteroartropatias.

Histria da doena atual (HDA)

A obteno da HDA dos pacientes reumticos requer grande percia no s pela cronicidade destas doenas como tambm porque o acometimento pode ser multissistmico. Deve-se ter preocupao em caracterizar da melhor maneira possvel para o envolvimento articular, determinando a durao dos sinais e sintomas, a localizao das articulaes primariamente envolvidas, o padro topogrfico da progresso para outras articulaes, a natureza aguda ou insidiosa do incio da molstia e tambm a frequncia e periodicidade das articulaes. A artrite reumatoide, por exemplo, tem geralmente incio insidioso em punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais das mos, joelhos e tornozelos, ao passo que a artrite rica surge geralmente de forma aguda nas primeiras metatarsofalangeanas, com evoluo ascendente para tornozelos e joelhos. As espondiloartropatias soronegativas e a condrocalcinose preferem os joelhos no incio da doena, o envolvimento do esqueleto
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axial reveste-se de especial interesse no diagnstico das lombalgias etc. Pode-se afirmar que as vrias doenas reumticas possuem padres preferenciais de envolvimento articular, apesar de nada haver de especfico e de se poder encontrar quadros bizarros e atpicos. O relato de sinais e sintomas permite confirmar o diagnstico de uma doena geral e no apenas articular, entre eles citam-se rigidez, febre, hiporexia, perda de peso, mialgia e fraqueza. A rigidez uma manifestao caracterstica das doenas reumticas cujo mecanismo desconhecido. A maioria dos pacientes queixa-se de enrijecimento das articulaes e msculos que ocorre predominantemente ao levantar-se pela manh, mas que tambm pode estar presente durante o dia, aps um perodo de inatividade, melhorando com o incio dos movimentos articulares. bastante comum tornarse mais intensa precedendo as mudanas climticas, quando cai a presso baromtrica e a umidade alta. Comumente, o frio e o tempo chuvoso a acentuam, ao passo que o calor e o tempo quente a aliviam. A durao da rigidez matinal utilizada como ndice clnico de bastante segurana para medida da atividade inflamatria e da resposta teraputica, pois diretamente proporcional severidade do processo inflamatrio e inversamente proporcional ao benefcio obtido com o tratamento. A febre pode representar sinal de grande valor no diagnstico das doenas reumticas. Existem algumas delas que caracteristicamente no cursam com o aparecimento de febre, como artrose, espondilite anquilosante e os reumatismos de partes moles (bursites, tendinites, tenosinovites etc.). Em paralelo, grande nmero delas pode cursar com febre, especialmente nos perodos de atividades da doena, sendo difcil, muitas vezes, fazer o diagnstico diferencial com infeces oportunistas, as quais os reumticos so mais suscetveis que a populao normal, sobretudo quando em uso de corticoide e drogas imunossupressoras. As prprias doenas infecciosas so includas no diagnstico diferencial, visto que podem acometer o aparelho locomotor, provocando o aparecimento desde uma simples artralgia at mono ou poliartrites. O lpus eritematoso sistmico o principal exemplo de doena reumtica que evolui com febre, que caracterstica dos perodos de atividade da doena. Na artrite reumatoide do adulto, geralmente no se registram temperaturas elevadas, seno nos incios abruptos da doena ou nos episdios de agudizao. Quando a febre acompanhada de alteraes gerais significantes, no se pode
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deixar de pensar em infeces oportunistas, particularmente dos aparelhos respiratrio e urinrio do portador de artrite reumatoide. Na forma visceral da artrite reumatoide da criana, quase sempre se tem o aparecimento de febre alta e persistente, que pode durar semanas e ser resistente teraputica. As angetes necrotizantes, artrite temporal, dermatopolimiosite, febre reumtica e a sndrome de Reiter so molstias que podem cursar com febre, sobretudo nas fases de atividade da doena. Algumas doenas, excepcionalmente, podem apresentar febre em casos de incio agudo, como a artrite rica, e esclerose sistmica progressiva, nas fases finais ou associadas infeco secundria. O examinador dever investigar outros sistemas que no o musculoesqueltico, porque as manifestaes articulares podem ser similares em muitas doenas e o que as distinguir ser exatamente a demonstrao destes achados subsidirios. O acometimento de todos os rgos deve ser cuidadosamente pesquisado e cronologicamente relacionado, uma vez que podem preceder o quadro articular e tambm porque certos padres de acometimento podem sugerir certos tipos de diagnstico. Como exemplos poderse-ia enumerar: cefaleia e dolorimento na rea temporal sugerem o diagnstico de arterite temporal; o achado de alteraes oculares como conjuntivite recidivante, uvete, pode ser visto em vrias doenas reumticas, entre elas a artrite reumatoide e a espondilite anquilosante; a persistncia de secura oral e/ou ocular deve levar especulao em torno da possibilidade diagnstica da sndrome de Sjogren; disfagia como resultado de disfuno esofagiana uma manifestao comum das doenas reumticas, destacando-se a esclerose sistmica progressiva e a dermatopolimiosite; sintomas de colite constituem a chave diagnstica para as enteroartropatias; disria e infeco urinria podem ser manifestaes de uretrite, que pode estar associada artrite gonoccica, sndrome de Reiter e at mesmo espondilite anquilosante; leses cutneas orais ou vaginais, tipo aftosas, so ligadas sndrome de Behcet, de Reiter e mesmo ao lpus eritematoso sistmico; polineurite mltipla pode ser uma manifestao da poliarterite nodosa, assim como a mielite transversa pode aparecer nos casos de lpus eritematoso sistmico; fraquezas musculares proximais podem estar ligadas polimiosite idioptica, como tambm ser manifestao paraneoplsica de um tumor maligno oculto.

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Histria pregressa
Em razo do carter multissistmico de muitas doenas reumticas, quando se verificam os antecedentes mrbidos dos pacientes nota-se que muitos deles j receberam vrios cuidados isolados de especialistas. Isto se deve ao fato de que, muitas vezes, o acometimento orgnico no concomitante e sim sequencial, tornando-se difcil reunir as manifestaes em determinada fase da doena sob o verdadeiro rtulo diagnstico. Como exemplo, podem-se citar os gotosos que previamente tiveram clculos renais e eram tratados pelos urologistas, os portadores de artrite psorisica, que somente tratavam do seu quadro cutneo com os dermatologistas, os lpicos, que recebiam somente a assistncia do nefrologista por seu mais proeminente quadro renal, os portadores de sndrome ombro-mo consequente ao infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral, que somente recebiam cuidados do cardiologista ou do neurologista etc. A investigao de patologias concomitantes ser de grande valor, sobretudo para a teraputica, evitando combinaes indesejveis de drogas, acidentes medicamentosos, como, por exemplo, a prescrio de anti-inflamatrios para portadores de lcera pptica ativa, de sais de ouro para portadores de insuficincia renal etc., e tambm por que vrias destas drogas podem agir como agentes desencadeantes e mesmo agravantes reumticas (ex: anticon vulsivantes no ombro doloroso, hidralazina no lpus eritematoso sistmico, diurtico na gota).

Histria familiar
Um certo nmero de doenas reumticas possui associao com vnculo gentico, sendo caracteristicamente manifestaes familiares e muitas vezes sua constatao em familiares do paciente ir reforar a suspeita diagnstica. Como exemplos, citam-se gota, espondilite anquilosante e os ndulos de Heberden.

Histria socioeconmica
O conhecimento da habilidade do paciente em executar as atividades da vida diria, como tomar banho, fazer a barba, vestir-se, locomoverPercia mdica

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se fora e dentro de casa, alimentar-se sozinho, sua estabilidade familiar, no emprego, o uso de drogas, lcool, fumo e sua maturidade emocional do importantes informaes a respeito do impacto causado pela doena no paciente. Alm disso, estas informaes podem ser usadas como parmetros de avaliao da progresso e gravidade da doena, assim como do sucesso do planejamento teraputico. A resposta emocional do paciente e de sua famlia doena deve ser cuidadosamente avaliada na anamnese. O efeito da doena sobre a estabilidade econmica da famlia do paciente deve ser cuidadosamente avaliado. Este conjunto de informaes define a qualidade de vida do paciente e pode orientar a necessidade de se modificar seu trabalho, seus hbitos e mesmo o convvio com seus familiares.

Exame das articulaes perifricas

Ombros
O ombro uma articulao complexa, constituda por trs articulaes: a escpulo-umeral ou articulao do ombro propriamente dita, a acrmio-clavicular e a esterno-clavicular. Permite a movimentao dos membros superiores com amplitude de movimentos s equiparvel ao dos quadris.

Inspeo
A inspeo deve ser efetuada com o paciente assentado na mesa de exames e com os membros superiores cados ao lado do tronco. Deve-se inicialmente notar as atitudes antlgicas, tpicas dos transtornos dolorosos, que se caracterizam pela colocao espontnea do brao e antebrao, fletidos e imveis, junto ao tronco. Alguns desalinhamentos tpicos, como a atrofia do deltoide, ou ombro cado na luxao traumtica, so facilmente percebidos, como tambm as atrofias dos msculos supraespinhal e infraespinhal.

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Palpao
Por esta tcnica, pode-se detectar a presena de tumoraes, tumefaes, crepitaes, aumentos de calor e localizao de pontos dolorosos por meio da digitopresso. Em relao aos pontos dolorosos, merecem ateno especial os seguintes: subacromial no sulco acrmio-humeral na face lateral, tornando-se doloroso na bursite aguda; b icipital na fase anterior, na corredeira bicipital, medial tuberosidade maior do mero. O tendo da cabea longa do bceps repousa na corredeira bicipital e, em casos de tendinite, desperta-se a dor quando se palpa este local. Nos casos de luxao do tendo, alm da dor observa-se seu deslocamento no sentido medial; a crmio-clavicular na superfcie lateral, apresenta-se doloroso nos casos de bursite subacromiodeltoidiana, nas leses do manguito rotador, nas leses do tendo bicipital e na artrose desta articulao; axilar relaciona-se com recesso inferior da articulao escpulo-umeral e manifesta-se muito doloroso na artrite aguda. A avaliao dos pontos dolorosos deve ser feita com cautela, pois o ombro pode ter mais de uma estrutura lesada ou, como nos casos de capsulite adesiva (ombro congelado), a dor difusa, no sendo possvel a individualizao de qualquer dos pontos. No se pode prescindir da palpao dos linfonodos supraclaviculares e axilares que podem traduzir patologias a distncia, tais como infeces nos membros superiores e doenas intratorcicas, como as pulmonares.

Mobilizao
O ombro capaz de efetuar ampla variedade de movimentos. Os testes devem ser realizados com o paciente assentado, com o
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examinador postado por detrs, tomando-se como ponto de partida a posio do paciente com seu membro superior cado junto ao tronco e a palma da mo virada para dentro. Para a avaliao clnica, tm importncia os seguintes movimentos: abduo (180); flexo ou elevao anterior que alcana normalmente 90 e o brao pode elevar-se mais, at 180, custa do deslocamento escapular; extenso ou movimento para trs (60); aduo (75); rotao externa (90) investiga-se com o cotovelo fletido a 90; rotao interna (90) contribuem para este movimento as articulaes acrmio-clavicular e escpulo-umeral. Caso haja uma amplitude normal de movimentos ativos em todos os sentidos, pode-se praticamente excluir a presena de afeces capsulares ou sinoviais. A presena de dor em qualquer dos movimentos permite supor leses em estruturas subacromiais, como o manguito rotador, o tendo da cabea longa do bceps e a bolsa subacromial. As leses capsulares no determinam normalmente o aparecimento de dor. O aparecimento de dor nos ltimos 90 de movimento bastante caracterstico de leso na articulao acrmio-clavicular. Quando o membro superior estendido em posio anatmica, devese observar que os eixos longitudinais do brao e antebrao formam um discreto ngulo lateral (valgo) que varia de 50o a 150. Nos casos patolgicos, geralmente congnito ou secundrio a fraturas, podemse observar ngulos anormais, com ngulo valgo ultrapassando 150o ou ento ngulos varos, quando ocorre reduo deste ngulo. As capsulites adesivas leves afetam discretamente os movimentos, sendo a rotao externa a mais limitada; a abduo se limita menos, seguindo-se a extenso e a rotao interna, que pode estar at preservada. As bursites subacromiodeltoidianas diferem da capsulite, pois limitam a abduo a mais ou menos 60, permanecendo livres as rotaes interna e externa. Ao se examinar o ombro com movimentos ativos contrarresistncia pode-se obter valiosas informaes: abduo se produz dor pode-se pensar em leso do manguito rotador na poro correspondente ao
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supraespinhal; aduo aparece dor na leso dos peitorais e redondos; rotao externa dolorimento nas leses do manguito rotador, poro do infraespinhal e redondo menor; rotao interna leso do manguito rotador na poro do subescapular; flexo leso do msculo craco-braquial; flexo e supinao do cotovelo importante para detectar leses da cabea longa do bceps. Com o cotovelo fletido a 90 e antebrao supinado, o paciente tenta elevar o membro contrarresistncia imposta pelo examinador. O aparecimento de dor frequente nos casos de leso desta estrutura (teste de Yergason). O ombro uma rea clssica de dor referida, sendo necessrio um exame geral cuidadoso para interpret-las, como as artrias coronrias, diafragma, discos herniados cervicais e patologias do cotovelo que podem originar dor com esta localizao.

Cotovelos
No cotovelo, esto reunidas as articulaes do mero com o rdio e a ulna e tambm a rdio-ulnar superior, todas dividindo a mesma cavidade articular.

Inspeo
Inicialmente, observa-se a atitude antlgica que pode estar presente: o cotovelo flexionado junto ao tronco com o antebrao semipronado sustentando pela outra mo ou apoiado numa tipoia.

Palpao
realizada com o paciente assentado no leito e com o membro superior cado junto ao tronco. Deve-se palpar proeminncias sseas, como os epicndilos lateral e medial, olcrano, borda ulnar, linhas supracondilares medial e lateral do mero. As crepitaes ouvidas ou notadas palpao durante os movimentos do cotovelo podem ser causadas por condies como fraturas e osteoartrose secundria.
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A palpao tambm utilizada para detectar dor digitopresso, aumento local da temperatura e edema articular, que refletem o espessamento sinovial, frequente nos processos artrticos. Pontos dolorosos devem ser pesquisados sobre os epicndilos e a epitrclea. Na palpao das partes moles, deve-se dar ateno ao nervo ulnar. Ele se encontra no sulco entre o epicndilo medial e o processo olecraniano e pode ser pesquisado como se fosse rolado suavemente entre o dedo indicador e o mdio. Normalmente, se apresenta macio, arredondado e tubular, podendo mesmo ser deslocado de sua goteira. Qualquer espessamento notado nesta regio pode ser devido a neurite ou formao de tecido fibrtico que causa compresso e consequente alterao de sensibilidade no 4 e 5 dedos (distribuio ulnar nas mos). A bolsa olecraniana cobre o olecrnio e no distintamente palpvel. Entretanto, a rea em que est localizada pode ser palpada nos casos patolgicos. Se estiver inflamada ou espessada, a rea estar fofa e espessada. Uma manobra especial que se deve executar o teste dos msculos extensores do punho, que se originam no epicndilo lateral: braquiorradial, extensor longo radial do carpo e extensor curto radial do carpo. O examinador estabiliza o antebrao do paciente e o instrui para fechar a mo e estender o punho aplicando uma presso sobre o dorso do punho, impedindo-se que o paciente execute a extenso, forando-o flexo. Se for portador de alguma irritao na insero destes msculos no epicndilo lateral, ir relatar dor sbita e importante neste local (cotovelo do tenista). Basicamente, os movimentos envolvidos nesta articulao so quatro: flexo, extenso, supinao e pronao do antebrao. Os dois primeiros so originados primariamente nas articulaes radioulnares do cotovelo e punho. O paciente deve estar assentado, com o examinador posto sua frente ou ao seu lado.

Movimentos
Os movimentos a serem pesquisados so: flexo (150); extenso (0); supinao e pronao (90).
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A tendinite de insero dos msculos extensores pode ser demonstrada pela digitopresso do epicndilo lateral ou pela manobra da extenso do punho contrarresistncia. A epitroclete (cotovelo do golfista) pode tambm ser evidenciada por palpao do ponto doloroso sobre a epitrclea. Estas duas patologias no limitam a mobilidade do cotovelo, ao contrrio das artrites, que, precocemente, o fazem, como na artrite reumatoide, tuberculosa, hemoflica etc. O exame neurolgico desta articulao deve ser constitudo do teste para avaliao da funcionalidade da musculatura regional, assim como a integridade do suprimento nervoso a testes musculares. Devem ser efetuados os seguintes testes: teste muscular dos diferentes grupos musculares; testes de reflexos tendneos profundos como o bceps (C5), braquiorradial (C6) e trceps (C7); teste sensorial; testes especiais como o sinal de Tinnel ao nvel do nervo ulnar, destinado a detectar a presena de neuromas.

Punhos e mos
O punho e as mos so constitudos de uma srie de complexas e delicadas articulaes extremamente vulnerveis aos traumatismos, cujo exame requer uma metodologia cuidadosa, como, por exemplo, rdio-ulnar inferior, rdio-carpiana, mdio-carpiana, carpometacarpiana e trapzio-metacarpiana. Alm das articulaes, situam-se neste local duas estruturas anatmicas de efetiva importncia: o tnel carpiano e o canal de Guyon, passagens estreitas por onde transitam estruturas nervosas e vasculares que podem ser facilmente comprimidas e provocar sndromes clnicas muito importantes.

Inspeo
Por meio da inspeo, pode-se reconhecer a existncia de tumefaes localizadas e levando-se em conta a topografia das articulaes e bainhas tendneas, pode-se obter grandes informaes de diagnsticos. Por exemplo: aquelas localizadas no nvel das bainhas sinoviais dorsais so caractersticas das poliartrites crnicas; no nvel
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palmar e da epfise radial, so caractersticas das tenossinovites. Outras vezes, ao invs de difusas, as tumefaes so circunscritas, arredondadas, geralmente nicas, na face dorsal, tpicas dos chamados cistos ou gnglios. Alm das tumefaes, as deformidades, to caractersticas das poliartrites crnicas, podem ser facilmente visualizadas e muitas vezes so to caractersticas que se caminha para o diagnstico com muita facilidade. Outra observao importante a respeito da atitude da mo, que, nas pessoas normais, em repouso, conserva ligeira flexo das metacarpofalangeanas e interfalangeanas com os dedos colocados paralelos uns aos outros. Qualquer alterao em relao a esta posio normal pode significar a presena de uma patologia local. muito importante a observao das mos em atividade para se assegurar de que esto sendo usadas com facilidade e espontaneamente, ao invs de protegidas ou com receio de executar os movimentos. No se deve deixar de dedicar ateno ao estado trfico da musculatura e da pele, s variaes de colorao dos dedos, morfologia e colorao das unhas, pois, particularmente nas doenas reumticas, estas alteraes podem dar importantes pistas para o diagnstico.

Palpao
Por esta tcnica, comprova-se a presena de tumefaes discretas, difceis de serem visualizadas pela inspeo, e tambm a existncia de calor. Alm disso, vrias afeces localizadas podem ser reveladas quando se executa presso em determinados locais e se desencadeia o aparecimento de dor. Quanto mais se conhece a anatomia funcional do punho e da mo, tanto mais fcil ser a busca de pontos dolorosos seletivos. Por exemplo, a tendinite de De Quervain geralmente provoca o aparecimento de dor no nvel da cabea do rdio; patologia do escafoide, na tabaqueira anatmica; do semilunar, no dorso do punho; a rizartrose do polegar, na articulao trapzio-metacarpiana etc. Outro sinal que pode aparecer com a palpao a crepitao, que traduz a existncia de tenossinovite. Na sndrome de compresso do nervo mediano no tnel do carpo, a digitopresso e a percusso na face ventral do punho podem despertar dor e dormncia na mo. A palpao das articulaes metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e distais muito importante nas artrites e, por meio dela,
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verifica-se a presena de edema e dolorimento. Deve sempre ser comparada com a palpao da mo oposta. No dorso da mo, tumefaes csticas, arredondadas, de consistncia gelatinosa, no fixadas no tecido conjuntivo e no dolorosas palpao, so tpicas dos cistos ou gnglios. Devem-se palpar os tendes localizados no nvel do processo estiloide do rdio, o abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar. Com o polegar do paciente em extenso, podem-se distinguir perfeitamente estes tendes antes de eles penetrarem no tnel. Este local sede frequente de tenossinovite estenosante (doena de De Quervain), na qual a inflamao do tecido sinovial adjacente ao tnel reduz sua luz, o que resulta em dor quando os tendes se movem. Este dolorimento tanto pode ser relatado pelo paciente quanto notado palpao local. O teste especfico para se pesquisar a existncia de patologia neste nvel o seguinte: instrui-se o paciente para fechar a mo com o polegar aduzido e colocado sobre os outros dedos. O examinador estabiliza o antebrao do paciente com uma de suas mos e com a outra provoca um desvio ulnar do punho do paciente. Se ele apresentar dor aguda na rea do tnel, h forte evidncia de tenossinovite estenosante (sinal de Finkelstein). Na fase palmar e no lado ulnar do punho, existe uma depresso entre os ossos pisiforme e que constitui um tnel fibroso que contm a artria e o nervo ulnar: o tnel de Guyon. Embora nem a artria ou o nervo sejam distintamente palpveis, pois esto sob espessa camada de tecido conjuntivo que cobre o tnel, esta rea usualmente dolorosa quando se executa a palpao local nos casos de presena local de inflamao. Outro local que exige cuidadoso exame o tnel do carpo. Ele situa-se abaixo do tendo palmar longo e definido pela presena de quatro proeminncias sseas, proximalmente pelo pisiforme e tubrculo do navicular, distalmente pela cabea do hamato e tubrculo do trapzio. O ligamento transversal do carpo passa sobre estas estruturas e compe uma bainha fibrosa que forma o limite anterior do tnel do campo, sendo posteriormente limitado pelos ossos do carpo. Por este tnel, passa o nervo mediano e os tendes flexores dos dedos. Este tnel tem grande significado clnico, no s pela importncia das estruturas que contm, mas tambm pela
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frequncia da sndrome do tnel do carpo, motivo comum de necessidade de cuidados clnicos e at cirrgicos. A compresso do nervo mediano pode restringir a funo motora, assim como provocar alteraes sensoriais no nvel das mos. Esta compresso pode originar-se de vrios fatores, tais como deslocamentos sseos, fraturas, edema provocado por trauma, poliartrites crnicas, mixedema, tumores etc. Para confirmar o diagnstico, pode-se reproduzir a dor ou parestesias na distribuio do nervo mediano nas mos, pressionando o ligamento transversal do carpo (sinal de Tinnel) ou ento flexionando o punho do paciente ao mximo, mantendo esta posio por pelo menos um minuto (Teste de Phalen). A face palmar tambm deve merecer ateno, haja vista que atrofias neste local podem ser geradas por leses neurolgicas, desuso e, mesmo, por artrites crnicas, alm de espessamento da fscia palmar, que causa deformidade em flexo dos dedos na contratura de Dupuytren, como tambm ndulos tendneos. Para se palpar os ndulos tendneos, pede-se ao paciente para flexionar e estender lentamente os dedos. Um estalo sbito palpvel ou at audvel que ocorre interrompendo o movimento normal de um dedo indica o dedo em gatilho ou saltitante, causado pelo ndulo no tendo flexor que impede seu suave deslizamento no interior da bainha sinovial. As interfalangeanas proximais devem merecer palpao cuidadosa no sentido de revelar alargamentos fusiformes que podem indicar a presena de sinovite secundria reumatoide e outras doenas reumticas (ndulos de Bouchard), e, menos comumente, deformidades geradas pelas disposies anormais dos tendes provocados por inflamao (dedos em botoeira, pescoo de cisne etc.). A palpao das interfalangeanas distais segue os mesmos moldes das proximais e pode detectar ndulos duros na sua superfcie dorsal e laterais, que so patognomnicos da osteoartrose (ndulo de Heberden). Um dos tpicos de importncia fundamental na semiologia do aparelho locomotor , sem dvida, o exame das mos, tendo-se em vista a precocidade e frequncia com que vrias doenas reumticas
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as acometem. Em certas circunstncias, o conjunto dos sinais exibidos nas mos to caracterstico que, pela simples inspeo, chega-se ao possvel diagnstico. Como exemplos clssicos, citamos: mo reumatoide na fase aguda muito caracterstico o encontro de tumefao, geralmente bilateral, no nvel das metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e punhos. Na fase crnica, podem aparecer deformidades articulares e at anquilose, que reduz notavelmente os movimentos e provoca o aparecimento de atrofias musculares. Usualmente, ocorre o desvio ulnar, os dedos em pescoo de cisne ou em botoeiras etc.; m ioartrsica so caractersticas os ndulos de Heberden, que consistem em aumento de volume dorsal ou laterais nas interfalangeanas distais. palpao, estes ndulos so duros e muitas vezes a articulao est em ligeira flexo e com desvios laterais. Geralmente, o padro de acometimento bilateral e simtrico. Estes ndulos podem aparecer tambm no nvel das interfalangeanas proximais e em 30% dos casos associados presena concomitante dos ndulos de Heberden nas interfalangeanas distais; miogotosa alm da sinovite, que pode estar presente no nvel das metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais, conferindo-lhes aumento de volume, podem-se observar deformidades grosseiras causadas pela presena no dorso do punho, nas faces dorsais e laterais dos dedos. Estes tofos podem estar, mais raramente, fistulizados e eliminando material brilhante, arenoso e esbranquiado, semelhante a pasta dental; mioesclerodrmica na fase exsudativa inicial, a pele das mos e dos dedos tem aspecto brilhante e infiltrativo, frequentemente associado ao fenmeno de Raynaud. Os dedos apresentam-se uniformemente edemaciados, em forma de salsicha, conferindo mo um aspecto suculento. Nas fases crnicas, ocorre uma reduo das pregas cutneas, reduo da sudorese, atrofia muscular e ulceraes nas extremidades dos dedos. Posteriormente, podem surgir deformidades das mos, em garra, e pode haver reabsores sseas significativas;
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 contratura de Dupuytren ocorre espessamento de fscia palmar com tendncia retrao e flexo dos dedos. O padro geralmente simtrico e bilateral; osteoartropatia hipertrfica o engrossamento das falanges distais das unhas em vidro de relgio, o baqueteamento digital, ocorre como consequncia de pneumopatias, distrbios cardacos e at congnitos.

Mobilizao
A avaliao da amplitude de movimentos dos punhos e dedos das mos deve ser efetuada comparando-se em ambas as extremidades, sendo que nos indivduos normais todos os movimentos so executados sem dor ou qualquer restrio. Os movimentos dos punhos a serem pesquisados so: flexo (80), extenso (70), desvio ulnar (30), desvio radial (20), assim como a pronao e supinao efetuadas custa do antebrao. Quanto aos dedos, os testes para os metacarpos e interfalangeanas proximais e distais devem ser efetuados individualmente para cada um dos dedos. A flexo (90), extenso (30o a 40) e abduo/ aduo (40) devem ser avaliadas com o auxlio de rgua graduada e gonimetro. Os casos de hipermobilidade acentuada em doenas como Ehlers-Danlos, Marfan, osteognese imperfecta podem ser facilmente notadas nesta explorao de movimentos.

Coxofemurais
So articulaes localizadas profundamente, encobertas pela musculatura gltea, flexora e adutora da coxa. Esta posio anatmica dificulta a avaliao clnica e a execuo de exames complementares e mtodos teraputicos como as punes e infiltraes medicamentosas.

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Inspeo
Inicialmente, deve-se dar ateno presena de atitudes viciosas ou de desalinhamentos dos membros inferiores, que podem estar presentes nos processos inflamatrios, degenerativos, alteraes congnitas, luxao ou fratura do quadril. A existncia de tumefaes ou deformidades prprias da articulao no pode ser percebida com facilidade em virtude de sua posio anatmica, e habitualmente sua presena deduzida por sinais indiretos.

Palpao
Pela localizao profunda da articulao, este mtodo semiolgico tambm fornece poucos dados. Deve-se procurar pontos dolorosos no nvel do grande trocanter, na regio gltea e na regio isquitica. Nestes locais, existem bolsas sinoviais que comumente sofrem inflamao exteriorizada com dores digitopresso, muito caracterstica dessas bursites. Na palpao das partes moles, devemos dar grande importncia palpao do nervo citico, localizado no ponto mdio entre o grande trocanter e a tuberosidade isquitica. Quando o quadril est estendido, o nervo citico est coberto pela musculatura gltea, mas, quando fletido, pode ficar mais facilmente palpvel. Palpa-se o grande trocanter, a tuberosidade isquitica e determina-se o ponto mdio de uma linha imaginria traada entre essas duas estruturas. Pressionando energicamente os tecidos moles neste local, consegue-se palpar o nervo citico, e o seu dolorimento significa irritao citica que pode ser originria de hrnia discal lombar, leso traumtica direta sobre o nervo ou mesmo espasmo da musculatura local, como o piriforme.

Mobilizao
A articulao coxofemoral permite seis tipos de movimentos : abduo/aduo com o paciente em decbito, pede-se que desloque o membro inferior estendido, para fora (45) e para dentro (30);
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 flexo com o paciente em decbito dorsal, flexiona-se a perna sobre a coxa e esta sobre a bacia (120); extenso com o paciente em decbito ventral, segura-se a coxa por sua face anterior, afastando-a da mesa com o joelho semi-flexionado (30); rotao interna e externa com o paciente em decbito ventral e com o joelho fletido a 90, desloca-se a perna para fora (45) e para dentro (35). Alguns testes especiais completam o exame do quadril, tais como: teste de Patrick ou Fabere deita-se o paciente em decbito dorsal e coloca-se seu p do lado interessado no nvel de seu joelho oposto. Desta maneira, o quadril estar fletido, abduzido e em rotao externa. Fora-se seu joelho fletido para baixo e, em caso da presena de patologias do quadril, ter-se- o surgimento de dores localizadas no quadril testado, regio inguinal ou mesmo musculatura gltea. Deve-se lembrar que quando o ponto mximo de flexo/abduo e rotao externa atingido, o fmur est fixado pelve; e quando se fora o estresse articular com uma das mos sobre o joelho fletido e a outra sobre a espinha ilaca ntero-superior oposta, pode-se tambm detectar patologias no nvel das sacroilacas; medidas da discrepncia do tamanho dos membros inferiores a constatao de discrepncia do tamanho dos membros inferiores fundamental, uma vez que provoca alteraes no exame dos quadris, assim como na interpretao das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral. Com o paciente em decbito dorsal, mede-se a distncia das espinhas ilacas ntero-superiores aos malolos mediais dos tornozelos, com o auxlio de uma fita mtrica. Distncias discrepantes entre estes pontos fixos servem para constatar que um membro menor que o outro. Para se verificar a exatido das medidas, pode-se execut-las com uma segunda tcnica: com o paciente em decbito dorsal, mede-se a distncia do umbigo aos malolos mediais dos tornozelos;

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 teste para deteco da luxao congnita do quadril o sinal ou estalido de Ortolani o mais importante. No recm-nascido normal, ambos os quadris podem ser igualmente fletidos, abduzidos externamente sem produo de rudos. O diagnstico de uma luxao congnita do quadril pode-se confirmar quando a articulao envolvida no capaz de ser fletida, abduzida e rodada externamente e internamente de maneira similar articulao contralateral, produzindo um click quando o quadril afetado reduz, que pode ser palpado ou ouvido; teste de Trendelenburg serve para verificar a integridade dos msculos glteos mdios. Quando um indivduo se mantm de p sobre uma de suas extremidades, a pelve do lado oposto eleva-se por contrao do glteo mdio. Esta elevao indica a integridade da musculatura citada (teste negativo). O teste positivo quando a pelve do lado extremidade que suporta o peso cai, denotando a fraqueza ou paralisia do glteo mdio. H variadas causas para esta anomalia: coxa vara, fratura do grande trocanter, luxao congnita do quadril, poliomielite, meningocele ou leses medulares que causem desnervao do glteo mdio. O exame neurolgico do quadril deve incluir um teste muscular que deve ser executado por grupos: flexores, adutores, abdutores e extensores. Tambm deve ser executada a avaliao das alteraes sensoriais das razes que suplementam a regio e que so provenientes da coluna vertebral torcica baixa, lombar ou sacra.

Joelhos
O joelho a maior articulao do corpo humano, sendo seus contornos sseos proeminentes, de fcil palpao e mais acessveis a determinados procedimentos diagnsticos que outras articulaes. Est muito exposta devido falta de proteo de gordura e msculos e recebe notvel sobrecarga mecnica derivada da posio bpede do homem, sendo por isto altamente suscetvel a leses traumticas.

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Inspeo
Deve ser feita com o paciente de p, sendo observado pela frente, por trs e de perfil. Inicialmente, deve-se observar a presena de alteraes nos eixos articulares, que denotam a presena de anomalias congnitas, como o valgismo, varismo ou recurvados. Alm disso, devese observar a simetria dos contornos musculares, que pode nos revelar a presena de atrofias ou mesmo hipertrofias patolgicas. Poder ser notado o aumento de volume difuso do joelho, com a perda dos relevos e depresses normais, que ocorre nos processos inflamatrios e traumticos, traduzindo o derrame intra-articular e/ou infiltrao de partes moles. Tambm podem ser observadas tumefaes circunscritas sobre a patela (bursite pr-patelar) e na tuberosidade da tbia (OsgoodSchlatter). A pele da regio anterior do joelho pode estar afetada por leses tpicas (no caso da psorase). Mais raramente, pode-se observar na fase posterior do joelho um abaulamento da fossa popltea, de tamanho varivel, no pulstil, que pode estender-se parte superior da panturrilha, denominado cisto de Baker. Traduz uma hrnia sinovial e pode ser encontrada nas sinovites crnicas originadas, por exemplo, pela artrite reumatoide, osteoartrose etc.

Palpao
A tcnica varia de acordo com o examinador. Uns preferem faz-la com o paciente sentado na mesa de exames, com as pernas e os joelhos fletidos a 90. A palpao completa o que foi visualizado na inspeo, como a presena de inflamao articular com calor, dor e edema, alm do estado da membrana sinovial, que pode estar espessado nos casos crnicos. Deve ser cuidadosamente palpada, procura de pontos dolorosos desencadeados pela digitopresso que so comumente sinais de alarme, as seguintes estruturas: proeminncias sseas como os plats medial e lateral das tbias, os cndilos e tubrculos laterais e mediais do fmur, a cabea da fbula, tubrculo tibial e tambm partes moles, como o recesso suprapatelar, tendes patelar e quadricipital, as bolsas pr-patelar e anserina, assim como a insero dos msculos sartrio, grcil e semitendneo (pata de ganso), os ligamentos colaterais medial e lateral, os meniscos lateral e medial.
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Para deteco de inflamao sinovial, deve-se palpar a bolsa suprapatelar e as faces laterais dos joelhos, buscando espessamento sinovial. A pesquisa dos grandes derrames intraarticulares dever ser efetuada com o paciente em decbito dorsal e com o joelho estendido. Uma das mos do examinador comprime a bolsa suprapatelar e com o dedo indicador da outra mo exerce a presso sobre a patela. Caso haja derrame, sua presena ser revelada pela flutuao patelar, ou seja, a sensao de que a patela afunda, toca a superfcie femoral e sobe em seguida. Para a deteco de pequenos derrames, pode-se executar a seguinte manobra: com o paciente na mesma posio do exame anterior, o examinador coloca uma de suas mos de modo que o polegar se localize na borda e o dedo indicador na outra borda da patela. Com a outra mo, comprime a bolsa suprapatelar e, se houver derrame intra-articular, os dedos polegar e indicador sentiro uma elevao da presso.

Mobilizao
Os movimentos bsicos do joelho so trs: flexo, extenso e rotao (interna e externa). A flexo e extenso so resultantes do movimento entre o fmur e a tbia, ao passo que a rotao envolve deslocamentos de meniscos sobre a tbia, bem como movimentos da tbia e do fmur. Com o paciente em decbito dorsal, pesquisa-se a flexo fazendo com que a perna toque a coxa (135). Na extenso, fazemos o movimento inverso, fazendo a perna atingir o mesmo eixo da coxa (0), enquanto os movimentos de rotao s so conseguidos com o joelho fletido a 90, tendo pequena amplitude de movimento (10) e sendo de difcil aferio. A estabilidade do joelho conferida pela cpsula articular, ligamentos colaterais e cruzados, e pelos msculos e tendes adjacentes. Devemse executar testes para verificar a integridade destas estruturas. Para se explorar os ligamentos colaterais, coloca-se o paciente assentado na mesa de exames com o joelho fletido a 90 ou em decbito dorsal, com o joelho estendido. Em seguida, com uma das mos sobre as faces lateral e medial do joelho e a outra mo sobre as faces medial e lateral do tornozelo, fora-se a aduo e abduo, provocando assim um aumento do estresse em valgo (teste para ligamento colateral
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interno) e varo (teste para ligamento colateral externo). Estes movimentos normalmente esto ausentes e, se presentes, denotaro possveis leses ligamentares. Para se pesquisar a integridade dos ligamentos cruzados, coloca-se o paciente em decbito dorsal e com o joelho fletido a 90. Com as mos postas ao redor da perna, debaixo do joelho, tenta-se deslocla para trs e para a frente. Nas leses desses ligamentos, pode-se notar deslocamentos anteriores e posteriores, acompanhadas ou no de dor local (sinal da gaveta). Para testar a estabilidade dos meniscos, pode-se executar a seguinte manobra: coloca-se o paciente em decbito dorsal com o joelho em flexo de 90 e executa-se as rotaes interna e externa da perna. Caso haja leso meniscal, haver o desencadeamento de dor no nvel medial ou lateral. Com o paciente nesta mesma posio, pode-se tambm executar a manobra de extenso do joelho com a perna em rotao interna e externa mximas. Na presena de leses meniscais, ter-se- o aparecimento de um estalido na interlinha articular correspondente, acompanhado de dor local. O exame neurolgico do joelho deve compreender o teste muscular para o quadrceps (extensores). Deve ser pesquisado o reflexo patelar, produzindo-se com o auxlio de um martelo um golpe seco no tendo infrapatelar. Mesmo nos casos de leso desta raiz nervosa, pode-se ainda observar a presena do reflexo desde que seja inervado por mais de um nvel neurolgico. O procedimento deve ser repetido no membro oposto, e o reflexo graduado em normal, aumentado, diminudo ou ausente (mais raro). O achado de dor no nvel do joelho deve ser interpretado sempre aps o exame de todas as articulaes dos membros inferiores, uma vez que afeces da coluna vertebral, quadris ou ps podem provocar o aparecimento de dores referidas nos joelhos.

Tibiotrsicas
Seu estudo adquire grande interesse na rea da Traumatologia pela frequncia com que as fraturas-luxaes e entorses atingem estas articulaes. Alm disso, doenas reumticas tambm se
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manifestam, como a gota, as espondiloartropatias soronegativas e a artrite reumatoide.

Inspeo
Deve ser efetuada, inicialmente, com o paciente em posio ortosttica, com os ps separados e apoiados numa superfcie dura. A seguir, com o paciente em decbito dorsal e, finalmente, em cbito ventral, com os ps cados na borda da mesa de exames para permitir o exame dos calcneos e tendes de Aquiles. As avaliaes do alinhamento das tibiotrsicas devem ser feitas visualizando-se as regies calcneas vistas por trs, observando-se o ngulo formado pelo eixo posterior do p com a vertical, quando se pode observar deformidades em varo e valgo. A constatao da presena de tumefao deve ser feita cuidadosamente. Quando de origem ssea, geralmente localiza-se no ponto de leso, sendo usualmente consequncia fratura e, nesse caso, o diagnstico feito pelo relato de antecedentes traumticos. As tumefaes de origem articular localizam-se primariamente no nvel das depresses pr e retromaleolares e, s vezes, envolvem toda a articulao. Nesses casos, no se consegue visualizar as depresses e o relevo nas articulaes normais. Nas entorses e nas rupturas ligamentares, a tumefao localiza-se no nvel dos ligamentos interno e externo, sendo usualmente inframaleolar. A tumefao no nvel do tendo de Aquiles geralmente devida a uma tendinite aquilina ou bursite retrocalcnea, mas pode ser sinal importante, mesmo inicial, das espondiloartropatias soronegativas, gota e at da artrite reumatoide.

Palpao
Mediante esta tcnica, precisa-se melhor as caractersticas da tumefao, a existncia de dor, flutuao ou a presena de calor local. A procura de pontos dolorosos muito importante, particularmente nos casos de entorses, rupturas ligamentares e tenossinovites.

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Para se palpar esta articulao, coloca-se o paciente em decbito dorsal, segura-se no p com uma das mos pela regio posterior, enquanto a outra mo explora os sulcos pr e retromaleolares com as polpas digitais procura de pontos dolorosos e tumefao, assim como de calor local.

Mobilizao
Somente so permitidas a flexo plantar (50) e a flexo dorsal ou extenso (20). Quando se encontrar movimentos fceis de abduo e aduo, eles so patolgicos e, provavelmente, provocados por ruptura de ligamentos laterais. A mobilidade deve ser pesquisada de forma passiva e ativa (assistida e contrarresistncia) e as constataes de limitaes funcionais podem ser causadas no somente por alteraes da articulao propriamente dita, como tambm por alteraes de tendes e msculos adjacentes.

Ps
O p formado, como a mo, por vrios ossos articulados entre si, que se mantm fortemente unidos pela ao de potentes formaes ligamentares. Possui trs pontos bsicos de apoio: as tuberosidades plantares dos calcneos e as cabeas do primeiro e do quinto metatarsianos. Estes pontos esto unidos entre si por trs arcos sseos, o longitudinal interno e externo e o transversal anterior, que tambm so unidos pela ao de potentes reforos ligamentares e de estruturas musculotendneas. O tlus (astrgalo) o osso que recebe, por inteiro, o peso do corpo e o transmite aos outros ossos do tarso e metatarso. Este equilbrio de foras pode ser perdido por qualquer alterao dos diversos elementos que os mantm, tornando a patologia esttica dos ps, rotineiramente, muito complexa. A semiologia dos ps merece ateno especial no exame do aparelho locomotor, uma vez que eles recebem toda a carga do peso corporal e so encarregados de sua distribuio na deambulao, de absorver os choques originados na marcha e de realizar os ajustes finos para o balano e equilbrio necessrios para a marcha nos diferentes tipos de solo. Em razo desta sobrecarga esttica e funcional, os ps so
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sede de uma srie de patologias localizadas, assim como tambm podem espelhar doenas sistmicas como as poliartrites, crnicas ou agudas, as polineurites, o diabetes etc.

Inspeo
O paciente deve estar em posio ortosttica sobre uma superfcie dura, com os ps discretamente separados, mantendo-se as patelas direcionadas para a frente, visando evitar alteraes com a rotao. Nesta posio, deve-se examinar o alinhamento dos ps, que nos indivduos normais so situados paralelos. Em casos patolgicos, pode-se observar ps valgos (extremidades digitais para fora) ou varos (extremidades digitais para dentro). tambm conveniente examinar as regies dos calcanhares pela face posterior. Normalmente, o tendo de Aquiles e o bordo posterior do p esto situados na mesma linha vertical. Os portadores de ps valgos apresentam um desvio do calcanhar para fora e os portadores de ps cavos, para dentro. O exame da altura do arco longitudinal do p exige grande experincia do examinador para constatar sua diminuio (p plano) ou aumento (p cavo). Essas alteraes podem existir sem provocar perturbaes mecnicas. Nos recm-natos, pode-se ter a falsa impresso de p plano. As alteraes congnitas dos arcos plantares podem ser de fcil diagnstico mediante a observao de sua persistncia, ao invs do estabelecimento progressivo de forma normal do p com aumento da idade. O exame dos arcos plantares pode ser auxiliado pelo uso do podoscpio ou pela confeco de impresses plantares por meio dos plantigramas. As anomalias dos dedos so facilmente constatveis e podem ser congnitas ou adquiridas. Nas congnitas, as mais comumente encontradas so ausncia absoluta ou parcial dos dedos, polidactilia, sindactilia e dedos extranumerrios. Essas alteraes, contudo, tm pouco interesse. Nas adquiridas, as de maior importncia clnica so: hlux valgus desvio externo do hlux, formando com a borda interna do p uma angulao cujo vrtice a articulao metatarsofalangeana (joanete). Se a deformidade muito pronunciada, o hlux pode situar-se sobre ou abaixo do segundo dedo. Pode ser secundrio artrite metatarsofalangeana crnica, ou mesmo congnito, sendo agravado pelo uso de
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sapatos de bico fino, e pode acompanhar-se de inflamao da bolsa serosa do primeiro metatarsiano; dedo em martelo nesta alterao, a primeira falange est em extenso e a segunda, em flexo sobre a primeira. A palpao das articulaes astrgalo-calcneas e mediotrsicas quase sempre desprovida de interesse clnico e fornece poucas informaes. A palpao das articulaes tarso-metatarsianas se realiza com o polegar aplicado na face dorsal do p e os demais dedos na face plantar. Desse modo, percebem-se tumefaes, variaes de temperatura, pontos dolorosos. A palpao das metatarsofalangeanas se faz pelo pinamento articular entre o polegar e indicador, estando o polegar na face dorsal da cabea metatarsiana. Alm da explorao da distenso capsular e deformidade ssea, deve-se palpar os espaos intercaptometatarsianos buscando pontos dolorosos, bastante significativos nas neurites por compresso (metatarsalgia de Morton). As articulaes metatarfalangeanas so palpadas pelo pinamento destas articulaes com o polegar e o indicador em posio lateral.

Mobilizao
A mobilidade intrnseca do p pobre e normalmente no medida em graus, limitando-se a constatar sua normalidade, reduo ou ausncia. Por sua vez, os movimentos de pronao/supinao e aduo/abduo so proporcionados pelas articulaes (subastragalinas) e mediotrsicas (de Chopard). Pode-se explorar este complexo articular executando-se a inverso e everso dos anteps (aduo + flexo plantar = 30); everso (abduo + pronao + flexo dorsal = 20). As metatarsofalangeanas permitem movimento de flexo dorsal (extenso) de 70o-80 e flexo plantar de 30. As interfalangeanas proximais podem efetuar flexo de 90 e as distais de 40o-50. Muitas vezes no se pode prescindir do exame neurolgico dos ps, que pode detectar no somente patologias dos ps, mas tambm da coluna vertebral, como nos casos de compresso radicular lombar que provoca dor irradiada aos ps. O exame sensorial deve
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ser executado levando-se em conta os dermtomos. A pesquisa dos reflexos profundos reveste-se de especial interesse pelo estudo do reflexo aquileu, que serve para investigar a integridade da raiz S1. O teste efetuado, de preferncia, com o paciente assentado na mesa de exames, com os ps cados. Com a palma da mo esquerda, imprimese discreta flexo dorsal ao ante p e, com a outra mo e auxlio de um martelo, d-se uma pancada seca no tendo de Aquiles. Isto provoca em indivduos normais uma sbita e involuntria flexo plantar do ante p, que pode, nos casos patolgicos, estar diminuda e at, mais raramente, ausente. No se pode esquecer que patologias da coluna vertebral, quadril e joelho podem provocar o aparecimento de dores referidas nas tibiotrsicas e nos ps.

Coluna vertebral
Exame geral
A coluna vertebral tem quatro curvaturas fisiolgicas no sentido ntero-posterior. Duas delas so convexas para trs e recebem o nome de cifoses (dorsal ou sacra) e as outras duas, cncavas no mesmo sentido, recebem o nome de lordose (cervical e lombar). Entre os desvios patolgicos de maior significado clnico e facilmente observveis inspeo, citam-se: Desvios anteroposteriores hipercifose consiste no aumento da convexidade posterior ou no aparecimento desta curvatura onde ela normalmente no existe. Ex.: mal de Pott, outras espondilites infecciosas, senilidade, fraturas por osteoporose, doena de Scheuermann etc.; hiperlordose consiste no aumento da concavidade posterior; retificao ou inverso das curvaturas normais como, por exemplo, a retificao do segmento lombar na espondilite anquilosante; Desvios laterais ou escolioses so alteraes que se caracterizam por uma curvatura lateral acompanhada de rotao do corpo vertebral.
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Percia mdica

A inspeo da coluna vertebral deve ser realizada com o paciente de p, despido ou com o mnimo de roupa possvel, e fornece grande quantidade de dados. Antes de se avaliar as curvaturas fisiolgicas e possveis desvios presentes, verifica-se a simetria na altura das cristas ilacas, que serve como indicador de uma discrepncia no tamanho dos membros inferiores ou de atitude viciosa por contratura em flexo do quadril ou joelho. No caso de haver discrepncia no tamanho dos membros inferiores, a compensao pode ser feita pela colocao de calos sob a extremidade mais curta, at que se estabelea a perfeita horizontalidade da pelve. Outra forma de se avaliar o equilbrio no comprimento dos membros inferiores a medida da espinha ilaca ntero-superior ao malolo interno, e do umbigo ao malolo interno. Outros pontos importantes de observao durante a inspeo so simetria na altura dos ombros, colocao das escpulas, tnus e simetria da musculatura paravertebral. As atrofias musculares podem estar presentes em miopatias, polineurite espondiloartropatias etc.

Coluna cervical
A coluna vertical tem trs funes bsicas, que so: suportar e dar estabilidade cabea, permitir os movimentos cervicais e abrigar a medula e o suprimento vascular.

Inspeo
Podem-se notar alteraes na posio da cabea, como as inclinaes laterais provocadas pelo espasmo muscular dos torcicolos (congnitos ou adquiridos) ou pelas cervicalgias, quando tambm h contratura antlgica. Particularmente na espondilite anquilosante avanada, pode-se notar a projeo da cabea para a frente, no permitindo ao paciente encost-la numa superfcie plana (sinal da flexa).

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Palpao
executada com o paciente sentado na mesa de exames, orientando para relaxar a musculatura do pescoo e da cintura escapular, colocando-se o examinador por detrs do paciente. Palpa-se o occipto, os processos mastoideos, o ligamento posterior da nuca e os processos espinhosos vertebrais, facilmente notados por suas salincias na linha mdia posterior do pescoo. Lateralmente aos processos espinhosos vertebrais, palpam-se os msculos paravertebrais profundos e o trapzio, com suas asas ascendentes. Abaixo do crnio, o processo espinhoso de C2 o primeiro a ser palpado, uma vez que o de C1 profundo. Os processos espinhosos de C7 a T1 so maiores que os outros, e, para pesquisa de dor, faz-se a digitopresso sobre cada um deles. A palpao dos tecidos moles na face anterior do pescoo deve abranger os msculos esternocleidomastoideos, a cadeia linfonodal adjacente, a glndula tireoide, as partidas, a aferio do pulso carotdeo e a fossa supraclavicular. Na superfcie dorsal, deve-se dar ateno ao trapzio em toda a sua extenso, palpado sempre bilateralmente para se comparar seu tnus, a presena de espasmos e ndulos que so extremamente dolorosos digitopresso. Na parte ntero-lateral dos trapzios podem-se palpar linfonodos dolorosos e aumentados de tamanho, que podem ser o reflexo de doenas sistmicas ou mesmo de patologias intratorcicas ou da cabea.

Mobilizao
A coluna cervical tem os seguintes movimentos bsicos: flexo, extenso, rotao lateral direita e esquerda, inclinao lateral direita e esquerda. Pesquisa-se a flexo fazendo o queixo tocar a frcula esternal. Nos casos patolgicos, a distncia que falta para o queixo tocar a frcula pode ser medida com o auxlio de uma fita mtrica. Para se pesquisar a extenso, orienta-se o paciente a olhar para o teto, movimento que proporciona ao queixo afastar-se da frcula esternal, sendo este afastamento no mnimo de 18 centmetros nos indivduos normais, mas isto pode variar de indivduo para indivduo. Os movimentos de rotao so medidos em graus (aproximadamente
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90 nos indivduos normais), que se referem ao ngulo que forma o plano sagital da cabea, na posio de rotao mxima, com o plano sagital do tronco. As inclinaes laterais tambm podem ser medidas em graus (aproximadamente 30 nos indivduos normais), que se referem ao ngulo formado entre o plano sagital da cabea e o prolongamento do plano sagital do tronco. interessante assinalar que 50% da flexo/extenso ocorrem no nvel de articulao atlantooccipital e 50% da rotao no nvel de C1 e C2. Os movimentos de inclinao so igualmente divididos entre todas as vrtebras cervicais. Os movimentos cervicais devem ser testados em manobras ativas e passivas. O exame neurolgico muitas vezes imprescindvel no nvel da regio cervical e extremidades superiores, uma vez que bastante comum a ocorrncia de compresses radiculares no nvel dos buracos de conjugao cervicais, que podem proporcionar o aparecimento de cervicalgia, dorsalgia e at braquialgia, irradiadas. Ele deve compreender o teste de fora muscular intrnseca da coluna cervical e o exame neurolgico dos membros superiores por nveis segmentares. O teste muscular poder acusar a existncia de fraqueza que pode ser oriunda de doenas musculares como, por exemplo, a polimiosite, ou de alteraes no nvel do suprimento nervoso destes msculos. Deve ser executado com o indivduo assentado na mesa de exames e dever ser aplicada a resistncia pelo examinador para os testes de grupos musculares nas manobras ativas contrarresistncia. O exame dos nveis neurolgicos justifica-se por que as patologias cervicais podem provocar compresses radiculares que se refletem nos membros superiores, via plexobraquial (C5-TI), que inerva estas extremidades. Como exemplo destas patologias, podemos citar as hrnias discais, os desgastes artrsicos, as luxaes e os tumores. Alm das compresses radiculares simples, pode haver aparecimento de sintomas vegetativos por compresso da artria vertebral e da inervao simptica cervical. O exame neurolgico segmentar dever sempre incluir os testes motores dos diferentes grupos musculares, a pesquisa dos reflexos profundos e tambm os testes sensoriais. Alguns testes especiais devem ser executados em relao coluna cervical, como: descompresso manobra semiolgica que alivia o espasmo muscular pelo relaxamento da musculatura contrada e
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consequentemente alivia a dor que pode ser originada de compresso radicular por estreitamento dos buracos de conjugao; compresso pode ajudar a reproduzir as dores irradiadas para os membros superiores, originadas da compresso radicular, facilitando a localizao do nvel em que ela ocorre; valsalva aumenta a presso intratecal. H uma leso expansiva, tal como um tumor ou disco herniado. O paciente ir relatar dor no nvel cervical ou irradiada para membros superiores, nos dermtomos correspondentes. Pede-se ao paciente para fechar a boca e fazer uma manobra semelhante que executa no momento da defecao; deglutio pode haver dificuldade na deglutio, causada pela compresso esofgica por protuberncia, luxaes, hrnias, ostefitos, tumores, hematomas etc.

Coluna dorsal
O exame fundamental, alm da inspeo, para se constatar a presena de cifose ou escoliose a digitopresso no nvel das apfises espinhosas e musculatura paravertebral e a explorao da mobilidade. Os movimentos de rotao so os mais importantes. O paciente, sentado na mesa de exames e com as mos levadas nuca, orientado para executar movimento de rotao do tronco, que habitualmente alcana 75. A mobilidade costal tambm deve ser pesquisada, pois em doenas como a espondilite as articulaes costovertebrais e costoesternais so afetadas pelo processo inflamatrio e, posteriormente, pela anquilose. Pode ser avaliada pela simples inspeo ou pela medida do permetro torcico, com o auxlio de uma fita mtrica aplicada ao redor do trax num plano horizontal que passa pela linha mamilar. Executa-se a medida em expirao mxima e solicita-se ao paciente que execute uma inspirao mxima. O aumento do permetro torcico entre a primeira e a segunda medidas deve ser superior ou igual a 4 centmetros para ser considerado normal.

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Coluna lombar
A coluna lombar protege a cauda equina, de onde se origina a inervao dos membros inferiores, d mobilidade ao dorso e suporte parte superior do corpo e transfere peso pelve e membros inferiores. mais mvel que a coluna dorsal, apresentando amplos movimentos de flexo/extenso e inclinao lateral, mas sua capacidade de rotao reduzida.

Inspeo
Em primeiro lugar, deve-se observar sua movimentao ativa e, caso se observem movimentos anormais, preciso suspeitar da presena de alguma patologia local. Em seguida, observa-se a pele do dorso, onde se pode notar indcios da presena de neurofibromatose (tumores pedunculados), anormalidades de colorao, presena de tufos de pelos que denotam a presena de alteraes neurolgicas, bem como sinais inflamatrios superficiais, que podem ser o reflexo de processos infecciosos. A ectoscopia revelar desvios posturais que podem ter significados variados; uma escoliose, por exemplo, pode ser resultante de um distrbio postural esttico, de uma discrepncia do tamanho dos membros inferiores, de uma hrnia discal com contratura antlgica da musculatura paravertebral.

Palpao
Pode-se notar pontos dolorosos digitopresso nos processos espinhosos, na regio coccigiana ou mesmo na musculatura paravertebral, quando contraturada. preciso palpar as espinhas ilacas pstero-inferiores e as cristas ilacas. A investigao das partes moles importante: os ligamentos interespinhosos e paravertebrais so estruturas muito importantes, que devem merecer ateno de rotina, pois podem inflamar-se e apresentar dor que pode simular acometimento de outras estruturas.

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A palpao do nervo citico de extrema importncia: o paciente deve fletir o quadril, quando ento se localiza o ponto mdio entre a tuberosidade isquitica e o grande trocanter. Faz-se uma digitopresso enrgica neste local e, no caso de irritao do nervo citico, tal manobra desencadear dor. A localizao de pontos dolorosos muito importante, pois, alm do valor semiolgico, permite orientar os exames complementares, como o estudo radiolgico. O paciente deve ser colocado em decbito ventral, e a digitopresso com o polegar e o indicador deve ser iniciada no nvel torcico baixo e se estender regio sacra. Pode-se tambm utilizar a borda cubital do punho ou um martelo, percutindo as apfises espinhosas. Habitualmente, os pontos dolorosos correspondem a um transtorno estrutural da vrtebra ou disco correspondente.

Mobilizao
A coluna lombar tem os seguintes movimentos bsicos: flexo, extenso, inclinao lateral direita e esquerda e rotao direita e esquerda. Nos portadores de lombalgias, nota-se dificuldade para executar estes movimentos, sobretudo a flexo, pelo desencadeamento de dor, que, normalmente, est associada contratura antlgica da musculatura paravertebral. O paciente examinado de p, na mesma posio utilizada para inspeo. No existem, a rigor, medidas ou pontos de referncia a serem determinados, e a experincia do examinador importante na observao dos padres de movimentos, para perceber limitaes. Pede-se ao paciente que estenda o tronco e a cabea para a frente, sem dobrar os joelhos, com os membros superiores relaxados e pendentes. A clssica prova de Schober deve ser realizada em casos de dvida ou para o acompanhamento peridico de pacientes acometidos de doenas que reduzem os movimentos da coluna, como a espondilite anquilosante. Com o paciente de p, marca-se a apfise espinhosa da quinta vrtebra lombar e traa-se outra marca horizontal dez centmetros acima dela. Solicita-se ao paciente que faa a flexo da coluna. As duas marcas aumentam normalmente a distncia entre si
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de vrios centmetros, e uma separao inferior a quatro centmetros indica limitao de flexo. Os movimentos de extenso so mais difceis de ser avaliados que os de flexo, sendo a limitao mais facilmente percebida nos casos de doenas mais avanadas. O mesmo no acontece nas fases iniciais. Orienta-se o paciente a no dobrar os joelhos e executar o movimento para trs, aplicando-se a mo espalmada sobre a regio lombar. Percebe-se a amplitude do movimento de extenso melhor que pela simples inspeo. Os ocasos de limitaes em inclinaes laterais so facilmente notados, o mesmo acontecendo com os movimentos de rotao do tronco.

Exame neurolgico
As hrnias discais, avulses nervosas, leses expansivas de qualquer natureza etc. podem provocar o aparecimento de alteraes do exame neurolgico dos membros inferiores. Deve-se dar ateno, particularmente, aos nveis L4, L5, S1, executando sempre a pesquisa dos reflexos superficiais, como o abdominal, cremastrico e anal, o teste muscular, a pesquisa dos reflexos profundos (patelar e Aquileu) e at mesmo testes especiais, como os de Babinski, Oppenheimer, Lasgue, Kerning, Valsalva e Naphzinger, para detectar a presena de leso no nvel das estruturas nervosas e que, quando ausentes, atestam sua integridade.

Sacroilacas
As patologias das articulaes sacroilacas so incomuns; entretanto, quando detectadas, podem ser originadas de trauma, infeces como tuberculose e mesmo doenas reumticas, como espondiloartropatias soronegativas, artrite reumatoide, artrite reumatoide juvenil e artrose.

Inspeo
Raramente fornecem dados que possam auxiliar o diagnstico.
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Palpao
O centro de articulao ao nvel S2 atravessado por uma linha imaginria traada a partir das espinhas ilacas pstero-superiores. No so palpveis, por causa do sobressalto do leo e sua obstruo por ligamentos de suporte. Deve-se dar muita ateno localizao de pontos dolorosos digitopresso, no nvel da interlinha, altura do segundo buraco sacro. O achado destes pontos dolorosos deve ser interpretado com cautela, uma vez que nestes locais existem vrias estruturas que podem ser responsveis pela dor desencadeada digitopresso e no relacionadas s sacroilacas.

Mobilizao
As articulaes sacroilacas possuem amplitude de movimento, e h vrias manobras para sua explorao que indiretamente indicam dor originria destas articulaes, como, por exemplo, a manobra de abertura e fechamento da pelve, em que se coloca o paciente em decbito dorsal, apoiando-se as mos nas cristas ilacas anteriores, com os polegares nas espinhas ilacas ntero-superiores e os outros dedos dos tubrculos ilacos. Fora-se a pelve no sentido anterior, em direo linha mediana do corpo. Se o paciente acusa dor no nvel das articulaes sacroilacas, pode-se estar diante de um processo patolgico como inflamao, infeco etc.

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Referncias
Faraco, S. Semiologia osteomuscular. Ps-graduao em percia mdica, Fundao Unimed. (Apostila). Hoppenfeld, S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. So Paulo: Atheneu,1980. Lech, O. et al. Aspectos clnicos dos distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort). Campo Grande: Biblioteca do Crems, 1998. XAVIER Filho, E. Percia mdica no processo civil: como fazer, como entender. Porto Alegre: Sagra-Luzzatto, 1996.

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Percia em Otorrinolaringologia
Iliam Cardoso dos Santos*

Da importncia do tema
A Otorrinolaringologia
Entendemos que a Medicina a profisso mais regulamentada e perigosa de ser exercida, em vista de suas implicaes ticas e administrativas (Conselhos Regionais de Medicina), civis (danos fsico/moral e indenizao) e criminais (delito e pena). O profissional mdico dever conhecer substancialmente os seus deveres, obrigaes e direitos consignados no Cdigo de tica Mdica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2010), , no sentido de executar o seu ofcio com segurana, competncia e, com isso, seguramente, minimizar o risco de sofrer processos judiciais na rubrica de responsabilidade tanto cvel quanto criminal, bem como evitar os procedimentos administrativos e ticos. A otorrinolaringologia, otorrino ou ORL, como geralmente referida, tem no decorrer do tempo mostrado uma rica histria cientfica, de abrangncia multidisciplinar, apresentando elementos comuns entre vrias reas do conhecimento e de interesse cientfico, integrando sistemas independentes, agrupando sob o ponto de vista antomo-funcional, traduzido em relevante interface. A viso otorrinolaringolgica atual demonstra que o diagnstico no deve ser subestimado ou negligenciado. O prprio paciente se mostra, s vezes, conhecedor do assunto, fato evidenciado pela busca de segunda opinio ou diagnstico mais aprimorado, que lhe fornea segurana e conduta teraputica atualizada. Na atualidade, o paciente exige de seu mdico um conhecimento mais amplo e uma relao mdico-paciente mais humana, no limitada a condutas extremamente objetivas, resumidas em uma folha de receiturio, levando ao aprofundamento da relao com o sofrido paciente (SANTOS, 2002).
* Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP. Especialista em ORL pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Vice-presidente do Cremego.
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Ao otorrinolaringologista, interessa-lhe o rgo (pedao do indivduo) e sua reparao. O indivduo , para o otorrinolaringologista, uma carapaa. Entretanto, a abordagem psicolgica do paciente (no s em Otorrinolaringologia) mais que um ramo da Medicina, um suplemento da alma que se adjunta consulta, fornecendo a quem escuta (a quem quer escutar) informaes que vo compor uma lista de sinais e sintomas direcionados no s ao diagnstico, mas tambm teraputica e, portanto, ao prognstico (Pfauwadel,1981). A Otorrinolaringologia, como especialidade clnico-cirrgica, relaciona-se praticamente com todos os setores da Medicina, no constituindo um bloco anatmico isolado. Na Clnica, uma vasta rea de atuaes faz desta especialidade amplo campo de atuao multidisciplinar, notadamente nos setores da Pediatria, da Alergia, da Neurologia, do Trauma, da Psiquiatria, da Geriatria, entre outros. Na rea cirrgica, relaciona-se primeiramente com a prpria Anestesiologia, com a Cirurgia da Cabea e Pescoo, com a Cirurgia Plstica, com a Cirurgia Torcica, com a Endoscopia per-oral. Com determinadas profisses no mdicas, no sentido de reabilitao, existe significativa inter-relao, com atos compartilhados com a Fonoaudiologia e com a Odontologia (cirurgia buco-maxilo-facial). Ao abordar este apaixonante tema, f-lo-emos na tentativa de proporcionar um cunho prtico, em funo da experincia acumulada durante trinta anos como otorrinolaringologista, como perito judicial nomeado por vrias vezes e por longa folha de servios prestados Comisso de tica da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia e ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois.

Denominao de perito em Otorrinolaringologia

Perito todo e qualquer profissional especializado em determinados ofcios, artes ou cincias, capaz de conduzir quem quer que seja verdade, quando para tal solicitado. todo tcnico que, designado pela Justia, recebe o encargo de esclarecer fatos/acontecimentos num processo. A atuao do perito far-se- em qualquer fase policial ou judiciria do processo. Perito judicial todo tcnico que, designado pela Justia, recebe o encargo de esclarecer fatos/ acontecimentos num processo. A atuao do perito far-se- em qualquer fase administrativa, policial ou judiciria do processo.
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Perito em Otorrinolaringologia todo profissional mdico especializado otorrinolaringologista capaz de conduzir uma percia mdica otorrinolaringolgica quando para tal solicitado. Conforme a Resoluo CFM no 1.973/11 (CFM, 2011), que determina as 53 especialidades mdicas e 53 reas de atuaes, para ser especialista necessrio ter o ttulo devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM) da sua jurisdio. Na prtica, entende-se por perito em Otorrinolaringologia o profissional experiente nas diversas reas desta especialidade que se prope a realizar tarefas de esclarecer fatos de interesse tico ou administrativo dos Conselhos Regionais de Medicina ou de interesse da Justia, quando solicitado. Dessa maneira, qualquer mdico poder ser convocado para este mister, em especial, nesta referncia especfica, mdicos otorrinolaringologistas com ttulos de especialistas devidamente registrados no CRM da sua jurisdio. Os peritos ORL tm sido escolhidos desde que sejam neles reconhecidas capacidade, qualificao, disponibilidade, iseno e independncia para o desempenho da atividade pericial, haja vista que nem a especialidade de perito nem a rea de atuao em percia mdica so reconhecidas pela Resoluo CFM no 1.973/11, no sendo, portanto, condio prvia imposta o fato de ser especialista. O pensamento clnico do mdico ORL no o mesmo do mdico ORL investido no cargo de perito, devendo este restringir a interpretao aos fatos cientficos e tcnicos. Ele no pode ter convico ntima, ele no julga. Entendemos que compete ao mdico do Trabalho atestar a aptido ou a inaptido para o trabalho com base no seu conhecimento mdico e na atividade laboral a ser desenvolvida pelo trabalhador. O intercmbio de informaes entre o mdico ORL e o mdico do trabalho capaz de minimizar possveis e frequentes equvocos decorrentes de anlises precipitadas, no raramente resultantes de laudos computadorizados, realizados por quem no tem o necessrio embasamento tcnico-cientfico.

Da solicitao do laudo pericial versus ORL

Dois campos de ao caracterizam a percia ORL: a reparao do dano fsico na esfera otorrinolaringolgica e a responsabilidade
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mdico-legal. Na prtica, traduz-se na avaliao e conduta do perito e nos principais aspectos ticos e jurdicos da responsabilidade mdica e da reparao do dano sob o aspecto biopsicossocial do envolvimento do ORL. Normalmente, os quesitos formulados pelos advogados das partes envolvidas insistem em emisso de laudos conclusivos, respostas objetivas e especficas. Na Medicina em geral, mais especificamente na Otorrinolaringologia, os laudos fornecidos nem sempre so compatveis com um diagnstico definitivo, funcionando, na maioria das vezes, como diagnstico presumvel, baseado em hipteses diagnsticas, nem sempre comprovveis, pois para se comprovar uma causa, uma etiologia, seriam necessrios exames histopatolgicos realizados por bipsia ou o isolamento do agente etiolgico (bactria, protozorio etc.). A impossibilidade de responder a estas solicitaes justifica-se em virtude da localizao dos rgos supostamente lesados, localizados no interior do crnio, tecnicamente inacessveis. Como a Medicina no uma cincia exata, s vezes no dispomos de dados concretos e objetivos, sendo o diagnstico feito por anlise retroativa de uma histria bem elaborada e pela avaliao dos sinais, sintomas e exames complementares. Estas consideraes so inseridas no histrico do periciando, nos laudos periciais, antecipando ao juiz esta nossa conduta, no sentido de justificar respostas a determinados e questionveis quesitos de advogados de reclamantes e reclamados, assim como de peritos assistentes, pois so questionamentos tecnicamente no pertinentes, por no apresentarem acesso anatmico, visualizao direta por meio dos exames de imagens, exames laboratoriais e grficos, entre outros.

A otologia versus percia orl

A perda auditiva
O exame ORL deve ser realizado de forma sequencial e disciplinado, por meio de rigoroso interrogatrio, com pesquisa de antecedentes auditivos (otolgicos, familiares, traumticos, presbiacusia), do
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estado auditivo anterior ao suposto trauma e tambm centrado em elementos de apreciao de valor diagnstico e de prognstico. frequente a solicitao para avaliao de perda auditiva induzida por presso sonora, em funo de trauma acstico agudo, de ambiente de trabalho ruidoso, para avaliao de imputabilidade por um traumatismo craniano (fratura do rochedo, comoo labirntica), por um barotrauma, sobre algum nvel de ototoxicidade medicamentosa. O perito pode ser chamado aps uma complicao iatrognica de cirurgia do ouvido mdio (paralisia facial, cofose), entre outros (PEYTRAL, 1999). A avaliao ORL dever ser completa, disciplinada e no um simples ato mecnico que se realiza com um abaixador de lngua, com um oroscpio e se complementa com uma audiometria nem sempre de boa qualidade. A avaliao ORL composta de: exame otoscpico permite avaliar a integridade anatmica da membrana do tmpano, perfuraes da membrana do tmpano; a acumetria resta como uma pesquisa de base, no entanto, de grande importncia, pesquisando-se com o uso de diapaso os testes de Rinne e Weber. A acumetria faz parte integrante do diagnstico em Otologia e permite a avaliao de discrepncias em relao audiometria. Por meio de diapaso, permite a observao em caso de simuladores; audiometria tonal mostra a natureza de uma hipoacusia (transmisso, sensorioneural ou mista). Segundo a intensidade, podemos distinguir uma hipoacusia leve de uma moderada e profunda. A discriminao vocal de grande importncia na caracterizao de quadro audiomtrico central, perifrico ou retrococlear; impedanciometria permite obter uma curva timpanomtrica e apreciar o estado tubotimpnico, indispensveis nas avaliaes por barotraumas; pesquisa do reflexo espediano permite, de uma parte, avaliar um quadro de possvel simulao auditiva (cofose), quando os reflexos esto presentes, e, de outra, confirmar leses endococleares de uma surdez de percepo, com recrutamento de Metz;
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 potenciais evocados auditivos do tronco cerebral bera so avaliaes objetivas importantes no diagnstico de leses retrococleares, no diagnstico diferencial de disacusia de percepo; otoemisses acsticas provocadas aportam igualmente importantes contribuies no diagnstico de simuladores e leses endococleares.

Perda auditiva versus transtorno da ansiedade

Avaliando a presena de indicadores de transtornos de ansiedade (TA) em pacientes submetidos avaliao pericial em funo da perda auditiva induzida por rudo (Pair), percebeu-se que o TA esteve associado presena de leses irreversveis, com perda auditiva unilateral, dese quilbrio persistente e cefaleias. De um total de 1.154 pacientes, os includos no grupo de Pair responderam por 1,4% dos casos, em 27% dos quais se evidenciaram manifestaes de ansiedade, s vezes exacerbadas no em funo de uma percia mdica mas, sem dvida, presentes e evidentes no pavor relacionado com a no recuperao das funes cocleovestibulares, irreversivelmente comprometidas. Normalmente, os casos encaminhados para avaliao da capacidade laborativa (Pair) e relacionados com outras causas periciais no so includos, na literatura, em estudos de abordagens diagnsticas de transtornos vertiginosos. Foi, portanto, impossvel a comparao com achados da literatura, tendo em vista a inexistncia de abordagens similares (SANTOS, 2000; 2002).

Das caractersticas clnicas e audiomtricas da Pair

Do comit nacional de rudo e conservao auditiva (2001)
Surdez do tipo neurosensorial, leso das clulas sensoriais do ouvido interno rgo de Corti. Perda irreversvel, quase sempre bilateral e simtrica. Raramente ocorrem perdas profundas (graves = 40 dB - agudos = 75 dB).
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 Iniciam-se nas frequncias de 6, 4 e 3kHz, estendendo-se, com o agravamento da leso, para 8, 2,1kHz e 500 e 250Hz. Sugerem uma cocleopatia, intolerncia a sons intensos, zumbidos de dficit na inteligibilidade da fala. Cessada a exposio, no ocorre progresso da Pair. influenciada pelas caractersticas fsicas do rudo tipo, espectro e nvel de presso sonora (NPS), tempo de exposio e suscetibilidade individual. Nvel mximo de perda em 3, 4 e 6kHz ocorre nos primeiros 10-15 anos de exposio. A progresso da leso torna-se mais lenta com o passar do tempo. No torna o ouvido mais sensvel a exposies futuras. Diagnstico nosolgico anamnese clnica e ocupacional, exame fsico, avaliao audiolgica (outros exames complementares). Pode ser agravada pela exposio simultnea a outros agentes (produtos qumicos, vibraes). Passvel de preveno e pode causar ao trabalhador alteraes funcionais e psicossociais (com repercusso sobre a qualidade de vida). A presbiacusia a diminuio da acuidade auditiva que ocorre com o avano da idade (surdez fisiolgica). Inicia-se, geralmente, por volta dos 45-50 anos, atingindo 25% das pessoas entre 65 a 75 anos e 40% acima dos 75 anos. mais intensa em sons de alta freqncia. Tratase de importante fator e complicador em uma avaliao pericial ORL, podendo figurar como evento prvio, associado, fator de agravamento e mesmo como um diagnstico diferencial de disacusia sensorioneural, entre os quais a Pair.

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A otoneurologia versus percia orl

O paciente vertiginoso
A avaliao otoneurolgica de paciente vertiginoso consiste em um conjunto de procedimentos que permitem a explorao semiolgica dos sistemas auditivo e vestibular e de suas relaes com o sistema nervoso central. No se baseia, portanto, em exames isolados, como um exame radiolgico ou laboratorial. realizada, normalmente, com a ajuda de aparelhos sofisticados, mas, em situaes de indisponibilidade tcnica ou de necessidade de minimizar o custo/ benefcio, pode ser feita mediante um exame srio, confivel, obedecendo a uma rgida estratgia otoneurolgica que permita o estabelecimento do diagnstico clnico. A abordagem do paciente vertiginoso feita hoje, frequentemente, nos consultrios de Otoneurologia, o que traduz a sua conceitualizao moderna. Afeta um grupo de pacientes que retira satisfao da consulta e aceita o diagnstico com tranquilidade, porque encontra, no mdico, algum realmente interessado na sua doena. Da a significativa importncia de se estabelecer um diagnstico otoneurolgico identificando suas associaes, interaes, comorbidades, ou mesmo a avaliao de eventos prvios, em pacientes com queixas de vertigens, e o envolvimento do profissional com as queixas do paciente, restabelecendo, assim, o que mais importante relao mdicopaciente (SANTOS, 2000; 2002). As exploraes vestibulares so de real interesse no auxlio diagnstico de leses vestibulares perifricas, centrais e mistas, assim como a avaliao de uma compensao central aps leso labirntica uni ou bilateral. As leses e sequelas vestibulares so essencialmente avaliadas sobre os aspectos da imputabilidade e da comprovao exata, quando possvel, do perodo da consolidao destas leses. As fstulas labirnticas, as cofoses, as sndromes vestibulares deficitrias, as arreflexias e hiporreflexia vestibulares e a vertigem postural paroxstica benigna ps-TCE podem ser disciplinadamente avaliadas em uma percia ORL. O reconhecimento de uma vertigem central e suas sequelas de suma importncia em uma percia de desequilbrio corporal esttico e dinmico, melhor realizada por um perito ORL que tenha conhecimento na prtica otoneurolgica.
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A imputabilidade depende do conhecimento preciso da circunstncia da leso inicial, sua evoluo, sinais, sintomas e a documentao mdica sobre eles, para que o perito possa confrontar os dados.

Avaliao otorrinolaringolgica em percia mdica orl

Ficha de identificao
Data, nome, Carteira de Identidade, CPF, idade, data de nascimento, sexo, etnia, estado civil, endereo, telefone, profisso, protocolo, autos, natureza, requerente, requerida. 1) Histria da molstia atual 2) Antecedentes: histria pregressa/histria familiar/histria ocupacional 3) Exame clnico ORL: orofaringoscopia, rinoscopia, otoscopia, laringoscopia indireta, equilbrio esttico e dinmico 4) Exame vestibular (avaliao do equilbrio corporal esttico, dinmico e da coordenao dos movimentos) 5) Audiometria/impednciometria/bera/OEA 6) Vectoeletronistagmografia computadorizada 7) Pares cranianos de vizinhana do VIII PAR 8) Hipteses diagnsticas 9) Consideraes sobre a etiopatogenia 10) Diagnstico 11) Concluso

Laringologia versus percia orl

Na Carta Pr-Consenso sobre Voz Profissional (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERCIAS MDICAS, 2001), a voz e trabalho foram definidos como uma questo de sade e direito do trabalhador. O documento ressalta o valor (sub)estimado, a partir de levantamentos municipais, de que os afastamentos, as licenas e readaptaes por disfonia esto na ordem de 2% dos professores ativos; que as enfermidades vocais relacionadas ao trabalho tm importante impacto social, econmico, profissional e pessoal e representam prejuzos estimados em valores exorbitantes de perdas anuais no Brasil por problemas vocais.

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H necessidade de interveno multidisciplinar na preservao da sade vocal da populao, particularmente nos grupos em que o uso da voz tem direta relao com sua aptido ao trabalho. importante assinalar que a multicausalidade e concausalidade so frequentes nas disfonias, reforando que o ambiente de trabalho e o nexo causal devem ser investigados e que a relao entre doena clnica e doena ocupacional depende de avaliao multidisciplinar. O papel do otorrinolaringologista reveste-se de importncia neste tipo de percia, vez que presume-se ser ele um profissional legalmente apto e qualificado para assumir seu papel nas questes trabalhistas e de Justia, na condio de perito e assistente tcnico, especialmente por entender no existir, at o momento, evidncias conclusivas e suficientes que garantam a relao direta entre todas as leses e alteraes existentes, ou preexistentes, e a incapacidade de uso da voz profissional. A voz e a audio so os elementos de suporte do relacionamento humano, diferenciando os seres humanos quanto ao poder de comunicao. A ruptura de um destes elementos da comunicao humana poder levar a significativos problemas em Laringologia, entre os quais podemos destacar: as presumveis falhas no diagnstico diferencial das leses funcionais, orgnicas e pr-cancergenas; as leses iatrognicas, em funo de sinquias, cicatrizes e aderncias ps-cirrgicas; as leses dos nervos larngeos, notadamente o nervo recorrente, com paralisia em uma ou ambas as pregas vocais; as presumveis sequelas relacionadas com a fonocirurgia, com constrangimentos ocasionados por alteraes da voz, incapacidade ou dificuldade de comunicao, perda de emprego, de convvio social etc.; as incapacidades laborativas para os profissionais da voz, cantores, atores, apresentadores de TV, radialistas, polticos, professores, pastores etc.

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Grupos de doenas que podem estar relacionadas com o trabalho (doenas orl)
Anexo II do Decreto no 3.048/99 do Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social (MTPS) e Instituto Nacional do Seguro Social (MTPS, 1999); Resoluo CFM no 1.488/98 (CFM, 1988); 30 grupos de doenas: Grupo 10 Doenas do aparelho respiratrio II Laringotraquete aguda (J04. 2) III Rinite alrgica (J30. 3); IV- V. Rinite crnica (J31. 0) VI Sinusite crnica (J32. -) IX Laringotraquite crnica (J37. 1) XX Doenas das vias areas por causa de poeiras orgnicas especficas: bissinose (poeira do algodo) (J66.0), outras (J66.-) XXI Doenas das vias areas por causa do sistema de ar condicionado e umidificao do ar (J66.7) XXII a XXV Afeces respiratrias em virtude da inalao de produtos qumicos, gases, fumaas e vapores. Sndrome reativa das vias areas, afeces respiratrias crnicas (J68. -) XXVI Manifestaes pulmonares devidas radiao ionizante Grupo 8 Grupo de doenas do ouvido que podem estar relacionadas com o trabalho I Otite mdia no supurativa (H65. 9) II Perfurao da membrana do tmpano (H72 ou S09.2) III Outras vertigens perifricas (H81. 3) IV Labirintite (H83. 0) V Pair e trauma acstico (H83. 3) VI Perda da audio ototxica (H91. 0) VII Otalgia e secreo auditiva (H92.) VIII Outras percepes auditivas anormais (H93. 2) IX Outros transtornos especificados do ouvido (H93. 8) X Otite barotraumtica (O. E. e O. I.) (T70. 1) XI Sinusite barotraumtica (T70. 1) XII Sndrome em razo do deslocamento de ar de uma exploso (T70. 8)
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O vii-par (nervo facial) e a percia mdica orl

A paralisia facial rara e pode ocorrer temporria ou definitivamente, em face de exposio, anormalidade ou edema do nervo, podendo regredir espontaneamente. Em determinadas ocasies, o nervo poder ser lesado na cirurgia e, nestes casos, pode ser necessrio um enxerto de nervo do pescoo ou da perna. Tambm pode haver complicaes oculares resultantes dessa paralisia facial. As situaes periciais envolvendo o nervo facial tm a sua maior ocorrncia nos TCE, particularmente em fraturas do rochedo nas ps-intervenes cirrgicas sobre a orelha mdia, evidentemente por otite mdia crnica, aplasia congnita ou sobre o conduto auditivo interno (exerese de neurinoma do acstico), nas psintervenes cirrgicas cervicais, nas cirurgias das glndulas salivares, esvaziamentos cervicais e cirurgias estticas faciais (PEYTRAL, 1999). A avaliao pericial de leses e sequelas em decorrncia de comprometimento do nervo facial se realiza por intermdio de uma cuidadosa anamnese e do histrico laboral do periciando, das circunstncias do acidente, do aparecimento imediato ou tardio da paralisia facial. O conhecimento da evoluo natural da paralisia facial de suma importncia a ser considerada, em funo dos achados neurofisiolgicos de suas leses e sequelas. Nas leses de predomnio neurofisiolgico de comprometimento neuroprxico, reserva-se um bom prognstico, com sequelas pouco significativas quando estabelecidas. Pode evoluir para cura total, sem sequelas, deixando apenas o constrangimento de um defeito facial marcante por algum tempo. A leso do tipo axioniotimtica traduz-se em bloqueio total do nervo, com parada total de suas atividades eltricas, inclusive bloqueio do fluxo axiotimtico. Traduz-se em um prognstico sombrio, na maioria das vezes irreversvel, com sequelas graves sobre a funo e sobre a esttica facial; h leses oculares, da deglutio, da voz, com isolamento do indivduo, grave comprometimento de sua capacidade laborativa e adaptao ao meio. Portanto, tem o perito ORL a necessidade do conhecimento neurofisiolgico e da evoluo natural da paralisia facial antes de se atrever a dar um laudo pericial sobre este tipo de leso, mesmo na presena de exames eletroneumiogrficos. A quantificao pontual das leses pode ser feita por diversas tabelas (Facial IV e V, Symposium International Portmann).
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A rinologia e a percia mdica orl

Sucintamente, resumiramos a rinologia como uma parte da Otorrinolaringologia que estuda o nariz, as fossas e cavidades nasais, assim como suas estruturas anexas, correlaes, reas de atuaes, enfim, uma significativa interface relacionada ORL. Assistimos, nos dias atuais, a uma consolidao da cirurgia nasal, quer sob o aspecto funcional, para o tratamento da obstruo nasal (ON), com as turbinectomias, associadas ou no a septoplastias, quer sob o aspecto esttico, com as cirurgias ditas estticas como as rinoplastias, associadas ou no a outras cirurgias estticas da face, e as cirurgias assistidas por sofisticados endoscpicos nasais, que se aprofundam na complexa anatomia do nariz, dos seios da face e da base do crnio. Em paralelo, temos visto, no momento, que estas cirurgias ocasionam os principais motivos de reclamaes que exigem percias mdicas ORL, por parte dos pacientes, levando a significativa quebra da relao mdico-paciente, geralmente com profundas queixas de descontentamento, sob alegaes diversas, entre as principais em termos de resultados estticos, de sangramentos ps-operatrios, de insuficincia em diagnsticos, de negligncia no ps-operatrio, de cobranas indevidas, de mau atendimento, constrangimentos ou danos morais, entre outras. O pouco conhecimento sobre a evoluo das doenas nasais, notadamente das sinusites e rinosinusites de fundo alrgico e das graves e complexas evolues das poliposes nasosinusais tem posto vrios otorrinolaringologistas em situaes de desafios cirrgicos, ao quererem resolver, via cirurgia endoscpica, doenas cuja base repousa na imunologia, ou seja, no se pode pretender tratar com bisturi o eosinfilo. No entanto, ao enfrentarem uma anatomia complexa, cheia de meandros e recessos, com perigosa relao de vizinhana, expemse a pequenas e graves complicaes, desde uma sinquia nasal at um pneumoencfalo por remoes excessivas e fstula liqurica. Por outro lado, a Medicina uma profisso de meios e no de fins. Portanto, ao tratar de uma pessoa no estamos estabelecendo um contrato de que vamos cur-la, mas de que vamos tentar diagnosticar
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a sua doena para depois tentar cur-la, se possvel, empregando todos os nossos conhecimentos, e zelar pelo perfeito desempenho tico da Medicina, conforme estabelece o nosso Cdigo de tica Mdica. No ramo da esttica facial, alguns procedimentos ORL tm sido questionados, vez que existe o entendimento de que a cirurgia plstica esttica seria uma atividade mdica profissional de fins e no de meios (COUTO FILHO, 2001). Uma demanda progressiva se faz notar em termos de cirurgias estticas, aliadas a constantes inovaes em termos tcnicos destas cirurgias. Uma inobservao na relao mdico-paciente, por parte de alguns profissionais ORL, tem sido notada ao no se considerar as manifestaes de ansiedade patolgica ou outros transtornos da ansiedade em pacientes que querem se submeter a uma cirurgia esttica em busca da resoluo para problemas diversos de ordem pessoal, de relacionamento e de autoafirmao. Evidentemente, se no so muito bem explicados e documentados no pr-operatrio, os resultados podem ser frustrantes para os pacientes, proporcionando uma ruptura do relacionamento antes existente, dando lugar a outros tipos de sentimentos que, na maioria das vezes, se traduzem inicialmente por exacerbao de uma frustrao, podendo evoluir para uma reverso danosa de expectativa e dano moral, entre outros. Estas frustraes e/ou reverses de expectativas tm sido fator gerador de descontentamento por parte de pacientes, ocasionando reclamaes e percias judiciais, ao lado de indcios de impercia, imprudncia ou negligncia. Andrade (2002), com muita propriedade, afirma:
o que temos visto hoje em relao a um presumvel erro mdico em cirurgia plstica, uma estimulada seduo de vingana, de linchamento, de julgamento sumrio, ainda que travestido de justia obreira e rpida, desprezando os mais elementares direitos de defesa do mdico envolvido, direito do contraditrio, sem qualquer avaliao tcnica plausvel, na avaliao de possveis delitos tico-profissionais. Esquecem que o real interesse da classe mdica apurar os casos de impercia, imprudncia ou negligncia cometidas pelos maus mdicos, e no s por cirurgies plsticos, e evitar estes profissionais em nossas fileiras, pois a ns em nada interessa a presenas destes. Os mdicos acusados sero julgados e recebero a sentena que merecem, nem mais nem menos. 396
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A simples omisso pr-operatria de uma septoplastia ao no esclarecer que, mesmo fazendo a correo cirrgica osteocartilaginosa, estas estruturas podero voltar a apresentar desvios pelo efeito memria biolgica tentando biologicamente restabelecer a sua forma original , em uma segunda ou terceira opinio ps-operatria, poder suscitar dvida quanto a ter sido ou no realizada a operao, ou, ento, de que houve impercia na cirurgia realizada. As hemorragias ps-operatrias imediatas ou tardias nas primeiras doze horas ou na retirada do tampo nasal (aps 24 ou 48 horas), em que comum haver algum sangramento (apesar do tamponamento), tm sido bastante questionadas pericialmente. Em funo de serem os resultados estticos subjetivos, tanto na forma quanto na funo o que bom para o mdico pode no ser bom para o paciente e viceversa , tm havido focos constantes de discusses mdico-legais a respeito dos resultados, das leses e sequelas nasosinusiais. A imputabilidade da responsabilidade mdica de difcil avaliao.

O olfato versus percia orl

Na prtica pericial em ORL, as leses olfatrias so, na grande maioria dos casos, de origem traumtica. Trata-se de traumatismo da face com disjunes crnio-faciais, de fratura da base do crnio, de leses da lmina crivosa do etmoide e de leses do nervo olfatrio. A avaliao clnica de significativa importncia, e os mtodos clnicos rotineiramente empregados para a quantificao e qualificao da perda olfatria so os testes de odores conhecidos. A avaliao da imputabilidade est em funo das circunstncias das leses traumticas e seus detalhamentos. raro e difcil o diagnstico de uma leso olfativa unilateral. Para um perito ORL de uma leso e sequela olfatria, ganha complexidade a incidncia da leso em um profissional tipo perfumista, chefe de cozinha, provador de bebidas, provadores de alimentos, entre outros (PEYTRAL, 1999).

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Consideraes e observaes importantes antes das respostas aos quesitos

Geralmente, antes de responder aos quesitos do requerente e da requerida, antecipamos ao juiz que, na maioria das vezes, em Medicina, s possvel chegar-se a um diagnstico presumvel, realizado por hipteses diagnsticas, e no a um diagnstico de certeza, seguro ou objetivo, pois este s seria alcanado por meio da histopatologia, com cortes histopatolgicos por bipsia ou, ento, com o isolamento do agente etiolgico (bactrias, protozorios etc.); para supostas leses em nvel de estruturas do rgo estato-acstico, torna-se impossvel uma abordagem direta aos rgos supostamente lesados, por se encontrarem dentro do crnio e tecnicamente inacessveis. As nossas respostas so enquadradas segundo parmetros periciais cien tficos internacionalmente aceitos e estabelecidos, dentro das nossas condies tcnicas, restringindo-se interpretao dos fatos cientficos, tcnicos, das sequelas ou no apresentadas pelo periciando. Como a Medicina no uma cincia exata, s vezes no dispomos de dados concretos e objetivos, sendo o diagnstico feito por anlise retroativa de uma histria bem elaborada e avaliao dos sinais, sintomas e exames complementares. Os exames complementares (audiometria/impedanciometria/ OEA) e as avaliaes neurofisiolgicas (Bera) no substituem o exame mdico ORL. A histria clnica funciona como excelente meio diagnstico. A avaliao dos ensaios bioqumicos, a avaliao hemodinmica e de imagens, sobretudo na esfera neurolgica, fundamental em percias otoneurolgicas. A nomenclatura de perda auditiva induzida pelo rudo (Pair), embora ainda possa ser tolerada, por ser a mais usada, uma terminologia incorreta, que deve ser evitada. A linguagem cientfica deve primar pela preciso dos termos que utiliza, a fim de evitar entendimento equivocado do que pretende apresentar como verdade. Deve-se evitar, portanto, sempre que possvel, o uso de termos que gerem interpretaes dbias; preferir sempre a conceituao exemplificao dos

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termos usados. Perda auditiva induzida por presso sonora uma nomenclatura correta. A perda auditiva por rudo (Pair) pode ter causa no laboral. importante reforar que, embora aperda auditiva possa ser de origem ocupacional, no existe um exame que indique sua etiologia, o que implica que, mesmo esgotados todos os exames disponveis, a maioria dos casos de Painpse(ocupacional ou no) tem o diagnstico presuntivo com base em evidncias e no em certeza; diferentemente de uma intoxicao por metal pesado, cujos testes especficos ao menos nos orientam para a certeza da intoxicao, sendo que, para essa certeza, uma verificao do local de trabalho, na grande maioria das vezes, suficiente. A absoluta falta de noo e conhecimentos elementares por parte de alguns advogados em relao anatomia, fisiologia, histopatologia, neurofisiologia e imagens, levando a questionamentos absurdos sob o ponto de vista cientfico, interfere negativamente na contextualizao dos resultados periciais. Na perda auditiva induzida por presso sonora, do ponto de vista histopatolgico, observa-se uma perda do epitlio sensorial, inicialmente nas clulas ciliadas externas, que substitudo por clulas epiteliais escamosas, com desorganizao do rgo de Corti, membrana basilar e da estria vascular. Como se pode ver diretamente este tipo de leso? Trata-se de uma estrutura intracraniana no visvel em imagens. Como se pode responder objetivamente a um quesito desta natureza? Como descrever as leses detalhadamente, inclusive em qual regio do corpo do autor lesado, de uma perda auditiva induzida por presso sonora, sendo que as alteraes anatomofisiopatolgicas esto no ouvido interno, vias labirnticas e nervo cocleovestibular, com leses do labirinto membranoso, do rgo de Corti, das estruturas sensoriais do ouvido interno, das clulas ciliadas internas e externas, com alteraes de sua microcirculao, com hemorragias dos espaos endo e perilinfticos, em decorrncia de sada de lquidos labirnticos peri e endolinftico, de vasoespasmo, por bloqueio neural das fibras nervosas do nervo vestibulococlear (VIII Par craniano)? So leses neurofiPercia mdica

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siolgicas graves e, como resultado, sequelas otolgicas levando a uma cofose, ou seja, perda total da funo auditiva. Estas leses se estabelecem com fratura do rochedo (osso da base do crnio) ou no (concusso labirntica). O comprometimento da orelha interna, na ausncia de fratura do rochedo, estabelece-se em razo da onda de choque consequente ao traumatismo (CONRAUX, 1995), a qual, por no ter traduo radiolgica, altamente questionada pelos advogados. Dificuldade de avaliao da intensidade de perda auditiva de um simulador auditivo. A presena de acfenos constitui dificuldade na apreciao pericial, por causa do carter subjetivo dos mesmos. A presena de disfuno labirntica em comorbidade, evento prvio ou associado, constitui uma dificuldade na apreciao do periciando com perda auditiva. A presena de manifestaes de transtornos da ansiedade em comorbidade, evento prvio ou associado, constitui uma dificuldade na sua apreciao. As sequelas otolgicas estabelecer-se-o mais em funo dos danos neurofi siolgicos, ou seja, da extrema complexidade do comprometimento das estruturas sensoriais e neuronais, se as leses estabelecidas so do tipo neuroprxicas ou axioniotmticas, levando a uma perda da funo auditiva, que pode ser parcial ou total (cofose). Uma surdez de percepo pode evoluir no sentido de parcial para total, como tambm pode regredir para uma cura total, parcial ou tornar-se flutuante. At mesmo uma surdez progressiva ou de aparecimento tardio gera, s vezes, reais problemas mdico-legais. A presena de exames tomogrficos e ressonncia magntica (mastoides e craniano) com laudo indicativo de normalidade no estabelece qualquer diagnstico da causa traumtica ou no de uma leso auditiva ou vestibular. Para o diagnstico de uma perda auditiva induzida por presso sonora sem confiabilidade nos documentos mdicos ini400
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ciais, apenas uma audiometria que mostre hipoacusia sensorioneural profunda no torna possvel relacion-la com Pair, tendo de se considerar seu histrico, a avaliao de vrias outras causas, como a ototoxicidade, trauma acstico, presbiacusia infecciosa, entre outras. A imputabilidade que pode ser estabelecida com maior ou menor dificuldade de acordo com a qualidade e confiabilidade dos documentos mdicos iniciais e o conhecimento ou no do estado anterior perda auditiva.

Honorrios periciais versus ORL

Tm sido extremamente frustrantes os honorrios periciais pagos aos peritos ORL. Primeiramente, pelo desconhecimento real ou tendencioso de alguns advogados ao questionarem os valores quando solicitados pelo perito ORL, menosprezando o trabalho do perito ORL. importante afirmar que no se trata de simples exame clnico-otorrinolaringolgico. Trata-se de exame fsico pericial acompanhado ou no de outros exames para avaliao de uma funo ORL (auditiva, vestibular, olfatria, nasossinusal), avaliao do periciando, dos exames complementares, das respostas aos vrios quesitos do requerente/requerida e a confeco de um laudo pericial. A complexidade destes atos mdicos se traduz nas avaliaes subjetivas e objetivas nos casos desta natureza, na abordagem direta ou indireta aos rgos supostamente lesados, nervos cocleares e vestibulares, assim como de outras estruturas cranianas; no comportamento biopsicossocial em relao capacidade de adaptao ao convvio social no desempenho de qualquer funo, em relao dificuldade dos principais elementos de comunicao social e ganho no binmio voz-audio; na avaliao final de uma leso estabelecida ou no; na responsabilidade tica, civil e penal do perito que assinou o laudo. Por outro lado, submete o perito a deslocamentos, a burocracias, a horas de estudos de caso por caso na elaborao de laudos, a incertezas, a frustraes, a receio de ser desrespeitado por advogados inescrupulosos que tentam negar o trabalho isento e tcnico do perito, tendendo sempre a uma generalizao com nivelao por baixo.
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Os honorrios periciais, na maioria das vezes, so arbitrados com valores muito aqum do trabalho empreendido e, em boa parte dos casos, o seu recebimento vai para o esquecimento, em funo do tempo e da insignificncia do valor. Portanto, no tm sidos levados em considerao para o seu arbitramento a natureza do trabalho pericial, a qualidade dos laudos, a complexidade para as respostas dos quesitos suplementares. A gratuidade deferida como parte da assistncia judiciria, que deve ser prestada pelo Estado, impe que a Unio proporcione este benefcio legal. Aqui, esta gratuidade no questionada ou reclamada, mas o exerccio da atividade profissional de um labor relevantssimo tinha de ser reconhecido e estimulado. Lamentavelmente, no o que est acontecendo.

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Referncias
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Percia mdica em Psiquiatria

Tereza Chedid *

Consideraes gerais
Sendo a Psiquiatria o ramo da Medicina que lida com a preveno, o atendimento, o diagnstico, o prognstico, o tratamento, a reabilitao e at a adaptao das doenas psiquitricas, quer sejam estruturais, orgnicas ou controlveis, contudo ainda incurveis, como as psicoses ou os transtornos neurticos de forma geral, deve o mdico psiquiatra, como objetivo, fazer o diagnstico correto no mais das vezes, tarefa trabalhosa e complexa do transtorno psquico do seu paciente. Com o diagnstico firmado, determinar a conduta a seguir perante a doena desafiadora e subjetiva em seus caprichos e perante o paciente, seus familiares, sua situao de vida social, laborativa, afetiva. Quando defrontado com uma psicose severa, incurvel, deve conscientizar o doente, no limite possvel, e especialmente seus familiares, acerca da importncia do tratamento contnuo e correto; de que a doena incurvel, sim, todavia pode ser controlvel; deve desmistificar os preconceitos e crenas quanto a contgio, perigos, necessidade das temveis internaes que cursam, geralmente, com a acomodao e o abandono familiar. Quando diante de transtornos neurticos estes incurveis , deve estabelecer o rapport, a solidariedade sem paternalismo com seu paciente. Criar elos de empatia, esperana, responsabilidade, acolhimento. Estabelecer, se no exerce a Psicoterapia, o tratamento multidisciplinar com psiclogo ou psicanalista. Enfim, nos casos sombrios e mais leves, objetivar o alvio ou cura dos sintomas psquicos que atormentam o doente, devolvendo-lhe o bem-estar, o equilbrio e readaptando-o social, laborativa e afetivamente.

* Especialista em Psiquiatria Clnica e Legal/Forense, atuando na rea da Percia Mdica Previdenciria e Forense como assistente tcnica, ou perita de Juzo, desde 1983, em Medicina do Trabalho e Sade Ocupacional, desde 1985, e em Hipnose Mdica, desde 1998. Psicanalista clnica, com diversos cursos de extenso na rea comportamental, terapias breves e anlise transacional. Formada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense, em 1977. Professora de cursos de ps-graduao e graduao em Psicanlise Clnica.
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Nos casos psicticos severos, manter o doente estvel, controlado, vivendo no seio da famlia em condies respeitosas e dignas, protegido, amparado, amado. Com essas diretrizes, o psiquiatra alcana o seu objetivo e as metas desejveis e possveis em cada caso. No toa a palavra psiquiatra vem do grego e quer dizer arte de curar a alma (WIKIPDIA, 2007b).

Evoluo da Psiquiatria em subespecializaes

Com o progresso do mundo moderno, temos hoje, na Psiquiatria, uma srie de subespecialidades, algumas das quais reconhecidas pela Associao Brasileira de Psiquiatria, e outras ainda em fase de avaliao: Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Pedopsiquiatria; Psicogeriatria ou gerontopsiquiatria; Psicoterapia; Psiquiatria clnica geral; Psiquiatria voltada toxicodependncia; Interconsulta em hospital geral ou psiquiatria de ligao; Psiquiatria de emergncias; Psicopatologia; Psiquiatria epidemiolgica comunitria transcultural.

Afinal, o que ser normal?

Desde a infncia, ouo o ditame popular: De mdico, poeta e louco, todo mundo tem um pouco. Sempre brinquei muito com isso, pois sou mdica e, nas raras horas vagas, poeta, e costumo dizer: da trade popular, s falta ser louca. Mas... o que ser louco? Podemos perceber que os conceitos de loucura e/ou de transtornos mentais esto muito arraigados ao quanto oloucoou otranstornado psquico se adapta s relaes psicossociais, ao admirvel mundo novo, cheio de tecnologia, mudanas de costumes, escalada da violncia, novos rumos laborais, transformaes nas ligaes afetivas e familiares. Enfim, ao mundo em que, no presente, vivemos.
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Quando esses parmetros comeam a ser comprometidos, quando o indivduo no se adapta em maior ou menor grau, vm os estigmas e conceitos de que h algo errado quanto sua conduta psquica e estado mental. A normalidade seria, para muitos, sinnimo de boa adaptao situao citada, reaes de satisfao, prazer, produtividade e outras atitudes consideradas de uma pessoa normal. O ser humano normal no incomoda; no tem (ou finge que no tem?) predomnio de sentimentos negativos, pessimistas, como medo, culpa, insegurana, excesso de preocupao, ansiedade antecipatria e outros sentimentos e emoes que o estigmatizam como anormal. Em recente estudo, tentou-se estabelecer alguns critrios e parmetros para definir normalidade. Veremos trs deles: critrio estatstico define como normal o mais numeroso e frequente quanto a condutas e sentimentos compatveis com a maioria. um parmetro de mdia estatstica, como utilizamos na rea clnica para estabelecer que a presso arterial 120 x 70 a ideal, como utilizamos para estipular valores de normalidade para glicemia, uremia e outros ndices mensurveis bioquimicamente e comprovveis cientificamente. Ora, ento quando eu estava no manicmio, onde por muitos anos trabalhei, com cerca de quinhentos internos, quem era o anormal ali? Lembro-me bem de um dia de terrvel calor aqui no Rio de Janeiro. Eu estava no ptio do hospital, sob o sol do meio-dia, trajando um jaleco de mangas compridas e fechado por sobre a roupa do corpo, suando profusamente. Um grupo de mais de vinte internos explicava pacientemente ao enfermeiro por que tinham tirado a roupa e estavam felizes, entrando ordeiramente embaixo de um chuveiro no ptio, sorridentes, hidratados, molhados. Quando cheguei para convenc-los a se vestir, eles me olharam, como ao enfermeiro, penalizados, e um deles me perguntou: Doutora, como a senhora aguenta esta roupa toda? Venha tomar banho com a gente que a senhora vai se sentir melhor!. O mesmo j tinham dito ao estafado enfermeiro, encharcado de suor em suas vestes hospitalares. Ns no vamos vestir roupa no, t doida? completou. Estatisticamente, os doidos ali ramos eu e o enfermeiro. Acho que esta histria divertida e desconcertante, pelo menos para mim, mostra que nem sempre a maioria determina um padro de
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normalidade que a sociedade exige. Alis, lembrando outro exemplo bem significativo: voc j foi a um jogo de futebol? Sentou numa torcida organizada? Foi a um show de um grande dolo musical? Ento v, s como assistente, passivo... mas, cuidado! Podem te chamar de... louco! critrio valorativo como o nome diz, considera que h doena no pelo nmero maior ou menor de pessoas com uma conduta ou comportamento, mas sim pelos sintomas desagradveis e o incmodo que a conduta causa. Um bom exemplo a depresso, doena em crescimento vertiginoso, pandmica, pansexual, em todas as faixas etrias. Atinge tanta gente, to cosmopolita! Por que no considerada como reao normal do psiquismo humano? Pelos sintomas negativos e mrbidos que causa. Pela desadaptao afetiva e social que provoca, incomoda o meio que cerca o deprimido, a famlia, o prprio doente. Este critrio tambm se mostra desigual para as pessoas, no momento em que os retardados mentais esto codificados no CID 10 e no DSM IV como doentes mentais. E os gnios? Os superdotados? Os prodgios? Estes no esto codificados... So os valores sociais. Ainda no critrio valorativo, temos pessoas com graves distrbios mentais/psquicos ofuscados e minimizados por serem dolos nas suas reas de atuao o sucesso e a fama causam o fanatismo em grupos da sociedade que ainda costumam seguir e imitar as excentricidades de seus dolos. Encontra-se no Brasil um cantor de rock, americano, californiano. Este senhor, que se apelida Anticristo e tem um outro heternimo, tambm falso, unindo o nome de uma famosa atriz de cinema dos anos 1950 que morreu por suposto suicdio ao do assassino da atriz Sharon Tate, aos nove meses de gravidez, e de todo o grupo que na casa dela se reunia, lembram-se? Veste-se de forma satnica, tem tatuagens diablicas e mrbidas, usa acessrios como chifres, tridentes, pinta o rosto por vezes com sangue de animais etc. Bem, em seu ltimo show automutilou-se no palco, com um objeto cortante parece que uma faca... No foi a primeira vez que fez isso, tendo cortes e cicatrizes pelo corpo. Este senhor ganha pginas de jornal e tem filas imensas para seus espetculos. Os seus fs admiram tanto o que transmite e faz que
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se vestem como ele e, em alguns eventos, se mutilam e ferem com frequncia. J imaginou, querido colega mdico que agora l estas linhas, chegar ao frum para uma percia de juzo, ou na agncia da Previdncia para atender os segurados, ou no hospital onde d planto para complementar seu salrio de perito, que ainda irrisrio, ou no Instituto Mdico-Legal, vestido de... diabo?! No seu crach, em vez de seu nome, coloque: dr. Anticristo. Providencie tatuagens: cobras e aranhas no corpo. Ah, vai que pega uma faca e, como este senhor roqueiro, corta seu corpo, seus pulsos o que o referido cantor j fez vrias vezes... Vo te aplaudir? Pedir bis? Pois os fs deste artista fazem isso. E ele est riqussimo e famoso, fazendo shows em todo o mundo. Creio que, se o imitar pois, afinal, ele normal para os valores sociais vigentes , voc sair dentro de uma ambulncia, na melhor das hipteses, qui num camburo. Ah, os valores da sociedade... critrio intuitivo a intuio se define como ideias conclusivas sem trmite habitual de raciocnio, mas que resultam de conjunto complexo de conhecimentos anteriormente adquiridos e mobilizados instantaneamente diante de um estmulo ou solicitao especfica (...). inspirao patrocinada pelas experincias prvias e conhecimentos bem elaborados (BALLONE, 2007a). Decodifico estas definies to interessantes como o nosso olho clnico, a nossa impresso clnica diante de um periciando, de um paciente. O nosso estudo, nosso conhecimento e nossa experincia que vai-se acumulando e somando no decorrer do exerccio da medicina pericial ou em qualquer outra rea de atuao. Como peritos e psiquiatras, a parte tcnica, a conduta metdica fazem-nos adquirir muito dessa viso intuitiva, cheia de sabedoria, experincia e conhecimento somados. Por derradeiro, achei interessante suscitar para todos, peritos ou no, esta discusso sobre como complexo definir normalidade. Os critrios, apresentados resumidamente, tm partes positivas e falhas. O mais importante abrirmos a mente e refletirmos quanto aos
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conceitos de excluso social, de alienao mental, de inimputabilidade, de deficincia mental e tantos outros rtulos e estigmas criados pela sociedade e pela cultura vigente. Dirijo-me particularmente aos peritos psiquiatras razo principal deste captulo , que, em seus laudos, relatrios e pareceres, podem influir, modificar, ajudar a condenar ou absolver um criminoso, a hospitaliz-lo ou envi-lo a um presdio comum; ser favorvel a uma aposentadoria por invalidez mental ou desfavorvel, sugerindo o retorno ao trabalho de um segurado; reconhecer ou no a incapacidade laborativa do ponto de vista mental; sugerir a interdio de uma pessoa, anulando-a para os atos da vida civil, e tantas decises difceis, polmicas e at perigosas, se analisarmos do ponto de vista do risco laborativo, para terceiros e para si, ou do ponto de vista criminal, entre outros. Reflitamos, pois, sobre nossa imensa responsabilidade, no s com o examinando/periciando, mas tambm conosco e com a sociedade, de forma global e abrangente.

Percia mdica em Psiquiatria e a diviso dos transtornos psiquitricos

Independentemente de a percia psiquitrica ser na rea legal forense ou previdenciria, o exame psiquitrico com fins fiscalizatrios, tcnicos, legais, previdencirios, jurdicos, de comprovao de incapacidade, inimputabilidade, alienao mental e interdio obedecem uma diretriz, uma base organizacional e didtica de abordagem do periciando, assim como da tcnica e ordenao das fases do exame, que facilitam nosso trabalho, alm de gerar clareza e objetividade no laudo pericial. Pensando nisso e tambm na uniformizao das condutas tcnicopericiais em Psiquiatria, em dezembro de 2006 o INSS constituiu um grupo de trabalho de peritos mdicos psiquiatras da prpria instituio selecionados por seus currculos e nvel tcnico cientfico do qual tive a honra de participar para traar um documento-base, uma diretriz para avaliao psiquitrica em percia mdica. Desse documento, extraio conceitos para o exame psiquitrico pericial em qualquer rea de atuao, com as nuances e finalidades prprias que podem ser adaptadas a cada setor mdico pericial.

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Primeiramente, dividimos as patologias psiquitricas em dois grandes grupos-base: psiquitricos estruturais so os que tm um substrato orgnico com base anatomoclnica e causas conhecidas. Entre eles, temos as psicoses (esquizofrenia e transtornos de humor/afetivos), as demncias e as epilepsias com comprometimento psiquitrico; transtornos psiquitricos no estruturais so os que no tm substrato orgnico, nem base anatomoclnica. So exemplos deste grupo os transtornos neurticos (transtornos do estresse, os casos de estresse ps-traumtico, os distrbios somatoformes, a ansiedade, as fobias e a depresso neurtica). Na psiquiatria pericial, importantssimo determinar esta origem do transtorno. No primeiro grupo, teremos os inimputveis, os alienados mentais, os grandes transtornos da memria e comportamento comuns nas epilepsias temporais complexas, com dissociao e amnsias que podem incorrer em fugas, em crimes dos quais no se tenha a lembrana depois. Na percia psiquitrica previdenciria, o grupo de doenas psiquitricas estruturais representar benefcios prolongados, no mais das vezes levando aposentadoria precoce (a esquizofrenia eclode na juventude). Tambm os casos de benefcios de amparo social, como o da Loas. Na percia psiquitrica forense, temos o grupo responsvel pela maioria das causas de interdio, seja pelas demncias, paranoia ou prodigalidade, que, embora termo jurdico, como bem ensina o psiquiatra forense Jos Geraldo Taborda, um sintoma de psicose, a saber, da fase manaca do transtorno bipolar de humor. No segundo grupo, o dos transtornos no estruturais, teremos a imensa gama de transtornos neurticos. Estes no causam alienao mental, os criminosos portadores destes transtornos so punveis e conscientes de seus atos. As neuroses no so casos para interdio.

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Quando, na percia previdenciria, costumam recorrer ao auxliodoena, nem sempre a doena, que at existe, torna o indivduo incapaz para o trabalho. Ainda neste grupo temos os casos de vtimas da violncia com a entidade estresse ps-traumtico, por vezes realmente incapacitante e, em outras, nem tanto. Como se pode ver, a simples distribuio das doenas em estruturais e no estruturais propicia dois grandes grupos bem delimitados para a percia psiquitrica, quer legal, forense ou previdenciria.

Peculiaridades e dificuldades do exame psiquitrico

Para a avaliao de transtornos mentais, deve-se considerar sua gnese biopsicossocial. Tal situao determina peculiaridades a serem observadas, inerentes rea, pela maior vulnerabilidade tanto do avaliado quanto do avaliador. Na Psiquiatria, todo e qualquer dado e informe poder fazer enorme diferena nas decises, diagnsticos e prognsticos. A Psiquiatria subjetiva e analtica em sua estrutura. Comearemos por avaliar o ser humano por dois eixos de sua estrutura psquica: o longitudinal que corresponde linha da vida, com incio desde o perodo pr-natal at o momento presente; o transversal que corresponde ao exame do estado mental na ocasio da avaliao. Quanto a esta diviso, sua importncia nas percias psiquitricas capital em todas as reas de investigao pericial. Na avaliao pericial criminal, por exemplo, importante o perito relatar como e em que condies estava o delinquente no momento da prtica do delito. Entra a, posteriormente, o conceito de personalidade prvia e, inicialmente, a anlise do eixo transversal. Quando relata que o criminoso, no momento do crime, estava com alucinaes, delrios e ouviu vozes que ordenaram que matasse
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pessoas ou delas abusasse sexualmente, o perito forense/legal estar avaliando apenas o corte transversal, o momento atual. Se na investigao for possvel, deve-se sempre procurar o corte longitudinal, o passado, a infncia, os crimes anteriores, se os houve. Isto investigar a personalidade prvia. Lembramos, com isso, que importantssimo e totalmente dependente do laudo psiquitrico a classificao de um periciando em psicopata ou psictico. Pode-se, neste caso de diagnstico diferencial, contar com a ajuda do psiclogo que, com exame especializado e testagens prprias ao seu ramo de atividade, pode nos fornecer mais subsdios ao diagnstico correto.

Outras peculiaridades do exame psiquitrico

Quanto a outras peculiaridades do exame psiquitrico, temos as seguintes situaes como fatores complicadores: predomnio de elementos abstratos para a anlise das funes psquicas; ausncia de exames complementares comprobatrios, na maioria dos casos; pode haver, na avaliao, a presena de julgamento de valores e preconceitos com relao a possvel portador de transtorno mental; dificuldades na entrevista quanto colaborao para o fornecimento de informaes e credibilidade da descrio sintomtica; maior rejeio por parte da populao em questo, por ser mais sujeita s dificuldades do mercado de trabalho, o que leva a risco de desemprego e danos socioeconmicos; dificuldade na validao dos informes tcnicos fornecidos por diversos profissionais, pelo segurado percia;
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 a avaliao psiquitrica, em virtude das caractersticas citadas, exige ateno diferenciada por parte do perito.

Dificuldades que podem ser observadas durante a avaliao

Transtorno factoide ou simulao. CID firmado pelo mdico assistente incompatvel com a clnica observada. Exemplo: CID10-F20 em pessoa de 60 anos que nunca teve nenhum surto esquizofrnico antes (esquizofrenia eclode at cerca de 30 anos). CID firmado pelo mdico assistente incompatvel com o tempo estimado de recuperao. Exemplo: CID F33.3 (transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave, com sintomas psicticos) com estimativa de afastamento para o trabalho s para 30 dias. Medicamentos utilizados no atingem os sintomas-alvo para o tratamento do transtorno codificado. Exemplo: CID informado com medicao sem especificidade para tal. Paciente neurtico ou depressivo em uso de antipsictico, ou o oposto. Dois ou mais CIDs incompatveis. Exemplo: CID F20 (esquizofrenia) e F45 (transtorno neurtico somatoforme). Diversidades de CID em exames consequentes. Exemplo: CID F32 para F20, para F40. Muito comum na percia previdenciria, que faz os laudos em perodos seriados, em geral realizados por peritos diferentes. Transtorno informado incompatvel com a funo laborativa. Exemplo: F72 (retardo mental grave) e atividade referida de professor universitrio. Persistente ineficcia da medicao e piora contnua das queixas, sem melhora visvel por parte da pessoa, mesmo que corretamente medicada por longo tempo. Exemplo: uso correto de antidepressivo h mais de seis meses, sem qualquer relato de melhora.
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 Relao do examinado com o acompanhante. Exemplo: diagnstico de F32 que no responde a qualquer pergunta formulada, esperando o acompanhante responder. A depresso no F32 totalmente compatvel com o dilogo. Quadro clnico existente pela ao medicamentosa, iatrognica e/ou por uso autoprovocado, e possibilidade de desintoxicao em curto tempo. Exemplo: impregnao por haldol. Uso excessivo de tranquilizantes.

Bases para o exame psiquitrico pericial

Avaliao geral da pessoa; Exame clnico das funes mentais; Avaliao de funes psicofisiolgicas.

Percia psiquitrica forense-legal

Atributos necessrios formao do perito psiquiatra
Obviamente que, como em qualquer especialidade mdica, h que se possuir o dom vocacional, a tendncia inata para lidar com rea to complexa e subjetiva como a mente humana. O psiquiatra deve ter algumas caractersticas de personalidade e interesse por algumas reas cientficas, mesmo alheias Medicina. Assim como um cirurgio deve ter mos firmes e hbeis, um anestesista ter interesse por fsico-qumica, alm da calma, segurana e pacincia, os psiquiatras devem ter boa formao em Medicina Interna, em Clnica Mdica. Devem interessar-se pelas doenas hormonais, pela Neurologia, Psicologia, Psicanlise, Sociologia e Psicofarmacologia, bem como pelo Direito e seus meandros, considerando que seu paciente, periciando, autor, ru ou segurado muitas vezes depender de seu parecer para uma srie de situaes judiciais, trabalhistas, administrativas e legais, de acordo com seu grau de sade ou doena mental.

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Histrico, evoluo e progresso no diagnstico e tratamento das doenas psiquitricas

No podemos negar que no ltimo sculo tivemos expressivo avano com relao s condutas psiquitricas e tambm teraputica farmacolgica para algumas entidades nosolgicas, como, por exemplo, a depresso, que conta hoje, j muito mais entendida, estudada e explicada, com um arsenal medicamentoso potente e diversificado, o que no impede, infelizmente, que seja a doena mental que mais cresce em todo o mundo. So os casos em que a Medicina evolui na cura, no tratamento, porm as causas e fatores determinantes da ecloso do aparecimento da doena at aumentam, em vez de diminuir ou seja, no h preveno. No passado recente e ainda no presente, de forma bem mais isolada e branda, os portadores de psicoses e outras patologias psiquitricas e at mistas (neurolgicas, metablicas) eram confinados aos hospitais psiquitricos, frequentemente por toda a vida. O preconceito era e ainda muito grande quanto ao tratamento psiquitrico ambulatorial. As famlias se envergonhavam de ter uma pessoa com problemas mentais em seu seio. O abandono por parte dos familiares era quase total. Hoje, luta-se e incentiva-se o no internamento do paciente, em prol de sua integrao afetiva, social e, sempre que, possvel laboral, logicamente respeitando suas limitaes ao meio, com o apoio de seus familiares, do seu trabalho e, claro, do seu psiquiatra. Temos tambm, alm da evoluo do arsenal medicamentoso, o progresso dos exames por imagem, como as de diagnstico e tratamento das doenas psiquitricas, tomografia computadorizada, EEG, PET e Spect, a ressonncia magntica, que mostraro, evidenciaro e detectaro doenas de ordem neurolgica, endocrinolgica e oncolgica, diagnosticadas erroneamente como doenas psiquitricas em outros tempos. A evoluo nos exames que avaliam a parte hormonal e metablica laboratorialmente tambm ajuda muito a no incorrermos em erros diagnsticos, confundindo uma disfuno tireoidiana, por exemplo, com uma doena de origem mental.
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Os exames laboratoriais que nos ajudam a manter o equilbrio homeosttico quanto ao uso de certas drogas, como ltio, cido valprico, fenobarbital e outras, so de valor inestimvel para o controle dosimtrico destas medicaes, peridica e necessariamente monitoradas. Ainda nos casos especificamente indicados, no podemos deixar de nos render eficcia da eletroconvulsoterapia, ECG, que, obedecendo as normas de segurana e tcnica para sua aplicao, assim como a indicao precisa, substituiu o lendrio e assustador eletrochoque convencional, hoje em total desuso.

Percia mdica em Psiquiatria

O termo percia vem do latim peritia e, segundo o dicionrio Aurlio, quer dizer vistoria ou exame de carter tcnico e especializado (FERREIRA, 2002). O Cdigo de Processo Civil, em seu art. 420, traz a mesma conceituao com as seguintes palavras: A prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliao. Logo, percia mdica procedimento executado por profissional mdico e consiste numa avaliao que o exame mdico pericial do periciando, que, dependendo da rea de atuao do perito, ser um segurado, ru, vtima, autor, servidor pblico, empregado de empresas, entre outros. Os tipos de percia mdica mais abrangentes so: Percia forense; Percia mdico-legal; Percia mdico-previdenciria; Percia mdica pblica ou administrativa.

A percia forense denomina seus peritos como perito de juzo, perito mdico-legista ou perito legista; perito mdico da Previdncia Social; mdico perito estadual, federal, municipal ou de empresas de economia mista (estes, no caso, periciam os servidores da instituio em que exercem suas funes).
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O perfil do perito psiquiatra

Uma srie de requisitos, tendncias, dons, caracteres de personalidade e temperamento devem ser inerentes ao perito mdico de forma genrica. No caso da Psiquiatria, reforaramos algumas qualidades e caractersticas efetivamente importantes para este tipo de atuao, que so: conhecimento amplo da rea clnica, endocrinolgica e de medicina interna; bons conhecimentos e interesse efetivo pelo Direito, Cincias Sociais, Sociologia; conhecimentos na rea da Psicologia; gostar da rea de legislao pblica. Atualizar-se constantemente quanto aos atos, normas, leis, decretos, portarias e afins, concernentes sua rea de atuao; ter personalidade imparcial; ausncia de preconceitos; temperamento racional, seguro, slido em seus conhecimentos e facilidade em assumir atitudes decisrias e conclusivas quanto ao periciando; ter slido conhecimento do Cdigo de tica Mdica, particularmente do Captulo IX Sigilo profissional; ter a sabedoria de estabelecer o rapport, sem o qual no h como fazer uma boa abordagem psiquitrica, porm mantendo a postura neutra e impassvel, no deixando transparecer embora os tenha e sinta suas emoes e seus sentimentos; equilbrio psquico, emocional e afetivo slido, evitando as transferncias e contaminaes com os problemas de ordem psiquitrica, psicolgica, social e afetiva com os quais lidar na prtica da Psiquiatria Pericial; estudar as formas de linguagem no verbal, especialmente corporal, gestual, comportamental, o que muito ajudar na identificao de simulaes, extremamente frequentes na especialidade psiquitrica, e tambm no exame de periciandos com limitaes intelectivas e alienao mental.
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Percia psiquitrica forense

A percia psiquitrica ou exame pericial psiquitrico uma avaliao mdica especializada, solicitada pela Justia, com o objetivo de atestar a condio mental de uma pessoa e embasar, de forma tcnica, trs tipos de situaes, a saber: avaliao de interdio civil por razes mentais; avaliao da inimputabilidade; avaliao trabalhista de capacidade laboral, doena profissional, invalidez por deficincia mental, entre outras. No primeiro caso, a percia psiquitrica se reportar ao Direito Civil; no segundo, ao Direito Criminal; e no terceiro, ao Direito Trabalhista, em cuja rea geralmente temos a participao do perito mdico previdencirio, pois boa parte desses processos tem o INSS como ru. importante ressaltar a imensa responsabilidade deste perito de juzo, do qual se espera um esclarecimento, uma concluso mdicopericial que foge alada do juiz quanto ao conhecimento tcnico e cientfico e que, por isso, o nomeia nos autos processuais, para que, com o laudo pericial, possa concluir com justia e iseno. O perito que executa este tipo de exame denominado perito do juzo. uma funo de confiana do juiz, e no h, para esse tipo de perito, uma carreira prpria, um status regular quanto sua situao laboral. Qualquer psiquiatra pode realizar este trabalho, desde que escolhido, aceito e nomeado pelo juzo. Existem cursos de especializao em percia forense, e acho extremamente importante que este perito faa um deles. Contudo, o perito do juzo, alm de se especializar em percia forense, deve ter amplo conhecimento da rea do Direito em que vai atuar e estar atualizado quanto legislao vigente. Nas trs situaes em que sua opinio solicitada como prova conclusiva para o juiz, o perito no pode esquecer que estar influenciando profundamente os rumos da vida do periciando, neste caso chamado de autor ou ru. Tanto nos casos civis de interdio como nos criminais, de avaliao de inimputabilidade, ainda nos trabalhistas, em que o segurado pode
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at ser e estar doente mas nem por isso incapaz, h, em geral, histrias trgicas, confusas, dolorosas, a envolver este tipo de processo. H que se exigir do perito do juzo um senso de imparcialidade, de no preconceito, de clareza e certeza efetivas. Seu laudo deve ser didtico, explcito, claro, pois o juiz e as partes interessadas no tm que traduzir o medicins, especialmente numa rea to complexa como a da Psiquiatria. Evitar as nossas famosas e to usadas abreviaturas, escrevendo por extenso o nome dos exames, medicamentos, doenas psiquitricas (se o perito psiquiatra escrever, por exemplo, que aps o exame e anlise da TC, da RM, do EEG, concluo que o autor portador de TBH grave e no de Epi temporal, posso afirmar ao colega que o juiz vai cham-lo para traduzir o laudo. Se o perito assistente tcnico, a parte tambm vai pedir a traduo, seja a Procuradoria do INSS, ou a parte r ou autora, que o contratou). Nada, portanto, de abreviaturas e termos por ns consagrados, mas por eles desconhecidos. Em conformidade com a didtica e tcnica, o ideal ser: estabelecer com firmeza de opinio o diagnstico ou diagnsticos mdico-psiquitricos do periciando; na rea criminal, particularmente, muito importante estabelecer qual era o estado psquico, mental, no momento da ao, da prtica do delito. Estava lcido, drogado, embriagado? um psictico esquizofrnico paranoide sem medicao? alienado mental? um psicopata? Nas interdies e afins, a anlise mais insidiosa, mais difcil de perceber, mais sub-reptcia quanto s verdadeiras intenes dos interessados em anular um indivduo para a vida civil, ou especialmente situaes em que esto envolvidos bens, posses e dinheiro, testamento, anulao de casamento, guarda de filhos. Nas percias envolvendo relaes afetivas e bens materiais, procuro ser o mais paciente e minuciosa possvel, s concluindo meu laudo aps ter pleno convencimento de que no estou sendo ludibriada por nenhuma das partes. Devemos seguir a nossa pauta didtica e tcnica:

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 diagnstico muito bem firmado, claro e objetivo; como estava ao cometer o delito? Como a personalidade prvia?; estabelecer um prognstico: reversvel? Curvel? Invlido? Alienado? O grau de incapacidade do ponto de vista psiquitrico h que ser muito bem analisado definitiva? Poder ser temporria? O periciando oferece risco a si e a terceiros? Como perita forense, bem sei o que o nus da dvida, da incerteza e, tambm, da compaixo ou revolta em certos casos. Somos peritos, mas seres humanos tambm, alis, particularmente, somos humanos! Sempre procurei, independente do sentimento que o periciando e sua histria me causassem, ser imparcial e tcnica ao mximo, quer como perita de juzo, assistente tcnica ou perita previdenciria. H casos em que podemos e devemos pedir o auxlio do psiclogo para testagens especficas que se somaro ao nosso parecer. Por vezes, em casos de psicose epilptica, epilepsia parcial complexa, mal de Alzheimer, entre outras doenas, exames complementares como EEG, ressonncia magntica, tomografia ou cintilografia podem nos auxiliar, e muito. Acho tambm importante e costumo fazer uma fundamentao do diagnstico com base na boa literatura psiquitrica, seja ratificando o diagnstico, seja comparando com entidades nosolgicas semelhantes, seja descartando a possibilidade do diagnstico suposto. Insiro os trechos mais claros e elucidativos e a fonte literria no laudo. Nas concluses e no corpo do laudo, devemos evitar enveredar pela rea do Direito, dar opinies, enfim, sairmos da esfera mdicopericial, que a que nos compete. O perito do juzo tem como meta embasar, esclarecer, ilustrar, orientar, enfim, coadjuvar com o seu conhecimento mdico psiquitrico a deciso judicial.
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Se houver quesitos, e em geral os h, o perito psiquiatra, apesar da subjetividade de nossa especialidade, deve se esforar tambm para ser o mais objetivo, claro e conciso possvel. Quanto ao perito do juzo que atua junto ao juiz do Trabalho, sua atuao tem conotao um tanto diferente das outras duas reas. Em geral, so empregados de empresas alegando doena psiquitrica de causa profissional, sendo as mais comuns as entidades do CID10 relacionadas ao estresse e ao desgaste profissional (sndrome de burnout). Ainda h os casos que alegam o assdio moral, com consequentes problemas psiquitricos depressivos e estresse pstraumtico. Na maioria, so segurados que tentaram benefcio no INSS e no tiveram reconhecida, pelo perito mdico previdencirio, a sua incapacidade. Outros a tiveram, mas o perito enquadra em auxlio-doena, e os segurados, aqui chamados de autores, desejam converso para doena do trabalho. muito comum na rea trabalhista o INSS ser o ru no processo ou parte coadjuvante neste. Nestes processos o perito do juzo deve lembrar que no estar avaliando se o periciando doente, mas sim se incapaz para o trabalho que exerce. O INSS tem investido bastante, por intermdio das procuradorias, neste tipo de processo, enviando s percias judiciais os assistentes tcnicos, que so os mdicos peritos da Previdncia, representando a instituio INSS. Os casos tm sido mais bem avaliados quanto tica doena versus incapacidade, e tambm quanto ao enquadramento em doena profissional, especialmente no que concerne rea psiquitrica. O assistente tcnico psiquitrico tambm um mdico especializado em Psiquiatria, porm no nomeado pelo juiz, pois representa a parte autora ou r, sendo por esta designado ou contratado. Sua funo acompanhar de forma tcnica e fiscalizatria a percia do juzo, avaliando a lisura, as normas, se h omisses, parcialidades, enfim, elabora tambm o seu parecer tcnico, fazendo o papel de mdico perito da parte que o contratou ou o designou. Em muitos casos, h grande entrosamento entre o assistente tcnico e o perito de juzo, com avaliao e investigao conjunta e laudo comum s partes. Quando h divergncia, o assistente tcnico elabora o seu laudo/relatrio/parecer e junta ao processo em tela, tendo seu trabalho igualmente valor legal.
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Consideraes acerca da percia psiquitrica forense

A percia forense, em particular na complexa rea da especialidade psiquitrica, ainda muito precria em nosso pas no sentido da valorizao e regulamentao da especialidade Percia Mdica subespecialidade Percia Forense-Legal. No existem quadros de peritos psiquiatras contratados formalmente ou concursados para atuao nos fruns, especialmente nos processos das reas civil, trabalhista e previdenciria, enfim, uma carreira dentro da Percia Mdica na rea do juzo, na rea forense. Quer voltado para o Direito Civil, Criminal ou Trabalhista, o perito mdico psiquiatra presta servios especializados de inestimvel valor quanto a colaborar com seus laudos e pareceres para uma sentena ou deciso justa, complementando com a Medicina os dados fundamentais que o Judicirio precisa para fechar sua concluso e proferir suas sentenas. Vejo o quanto um corpo de peritos psiquiatras exercendo regular e oficialmente suas funes de forma multidisciplinar com o Judicirio colaboraria para maior agilidade, destreza e conclusividade no despacho de processos. Exerci a funo de perita do juzo num determinado juizado em que examinei grande nmero de casos psiquitricos, pendentes apenas do parecer do expert em Psiquiatria. Alguns dos casos aguardavam resposta h anos. Desejo que um dia a percia forense psiquitrica no Brasil tome corpo, ganhe forma e exista como profisso regulamentada. Com certeza, todos lucraro no sentido da agilidade, do conhecimento e da integrao entre a medicina pericial e a Justia, de uma forma mais progressista e moderna. Lembremos que para a discusso e resoluo de determinadas situaes, em particular na rea do Direito Civil e Criminal, a presena do psiquiatra praticamente impositiva. Nossa sociedade cobra mudanas quanto aos critrios de inimputabilidade, de diferena entre psicose e psicopatia, dos critrios de demncia, alienao e invalidez para os atos da vida civil. Na Justia do Trabalho, h que se discutir quando uma doena psiquitrica existe, e, existindo, se incapacita parcial ou totalmente,
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se est realmente relacionada atividade laborativa, enfim, os questionamentos da seara da percia psiquitrica, que muito pode contribuir com sua sabedoria e conhecimento. Temos ainda os simuladores, que se aproveitam da complexidade e subjetividade dos sintomas psiquitricos. Estes, mais do que quaisquer outros, necessitam de exame pericial psiquitrico rigoroso e com o mximo apuro tcnico. Aguardemos num futuro prximo que a percia forense psiquitrica possa ter reconhecida toda a beleza, o desafio e a importncia que realmente representa em nosso cenrio mdico pericial e judicirio.

Psiquiatra mdico-legal
Muitos autores preocuparam-se em conceituar Medicina Legal. Vamos a alguns desses conceitos e definies: a aplicao dos conhecimentos mdicos aos problemas judiciais (PAR apud HISTRIA, 2007). o conjunto de conhecimentos mdicos e paramdicos destinados a servir ao Direito e cooperando na elaborao, interpretao e execuo dos dispositivos legais no seu campo de ao de medicina aplicada (GOMES, 2003). Apesar de ser uma especialidade mdica, ela , sem dvida, multidisciplinar em seu corpo de conhecimentos, abrangendo o Direito, a Biologia, a Qumica, a Fsica, a Sociologia, entre outras.

Perfil do psiquiatra legal

O perito legista/legal em Psiquiatria no pode ter apenas bons conhecimentos e domnios da cincia da mente humana, ele necessita ter: apuro tcnico, clareza, capacidade decisria, poder de sntese, objetividade na elaborao de laudos, pareceres e resposta aos quesitos judiciais;
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 conhecimento e familiarizao com a linguagem jurdica e tcnica para a redao de seus laudos, relatrios e pareceres; equilbrio psquico, emocional e afetivo, racionalidade, no abrindo mo do senso de humanidade e compaixo, devidamente contidos e controlados, diante dos dramas, tragdias e contendas que costumam permear os meandros da Psiquiatria Legal; senso extremo de responsabilidade, pois como cita Tourdes, a importncia da Medicina Legal e, em nosso caso especfico, da psiquiatria legal, resulta da prpria gravidade dos interesses que lhes so confiados, no sendo exagerado dizer que a honra, a liberdade e at a vida de um cidado podem depender de suas decises. Citando ainda Gomes (2003): O laudo pericial muitas das vezes o prefcio de uma sentena.

Evoluo cientfica
A Psiquiatria Mdico-Legal estuda os transtornos mentais e de conduta, os problemas da capacidade civil e da responsabilidade penal sob o ponto de vista mdico-forense. Como outras cincias, a importncia e o aperfeioamento das atividades da Psiquiatria Legal vem ganhando corpo, especialmente com a reforma do Cdigo Penal, institudo pelo Decreto-lei no 1.004, de 21 de outubro de 1969, e com a reforma da Lei no 6.016, de 21 de dezembro de 1973. O juiz, alm dos conhecimentos prprios de sua formao jurdica, necessita, agora, adicionar outros de natureza sociopoltica e legispericial. Sobre o assunto, citamos Domice, segundo o qual a grande novidade, porm, a dos criminosos habituais ou por tendncia, com a aplicao da pena indeterminada, e a reincidncia, que no ocorrer se, depois de uma sentena condenatria, cumprida ou extinta, decorrer perodo de tempo superior a cinco anos, sendo excludos, para efeito da reincidncia, os crimes puramente militares e polticos. Para a ampliao da pena, o juiz ter, obrigatoriamente, de possuir uma especializao penal e criminolgica. Pelo Cdigo de 1940, o art.
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42 continha diretrizes abstratas, ao contrrio das que se encontram no novo, que determinam ao juiz, na sentena, expressamente referir os fundamentos da medida da pena, apreciando a gravidade do crime praticado, a maior ou menor extenso ou perigo do dano, os meios empregados, o modo de execuo, os motivos determinantes, as circunstncias de tempo e lugar, os antecedentes do ru e suas atitudes de insensibilidade, indiferena ou arrependimento aps o crime, levando-se em considerao, tambm, na fixao da pena de multa, a situao econmica do condenado. um dispositivo que obrigar o juiz, alm da competncia jurdico-penal e criminolgica, a demonstrar uma sensibilidade apurada, fazendo-o participar de todo o processo e muito especialmente, do interrogatrio do acusado, fase processual que ter grande importncia. Assim, mais do que nunca, necessitar a autoridade judiciria de elementos de convico quando apreciar a prova.

Consideraes acerca da Psiquiatria Legal

Assim, ganha o psiquiatra legal um peso mpar quanto anlise de transtornos mentais e de conduta em criminosos. S o perito especializado em doenas mentais poder avaliar com preciso tcnica os labirintos da mente sociopata, alienada, psicotizada, passional, neurotizada e, em seu relato mdico-legal psiquitrico, formar prova tcnica importantssima que influir muito na deciso judicial final. Cabe s autoridades e governantes dar maiores subsdios e valorizao autoridade da medicina pericial forense e legal.

Mensagem
O perito psiquiatra nas reas forense e legal caminha obstinado e dedicado, estudioso e responsvel, em condies de trabalho muitas vezes precrias, insalubres, antiergonmicas, perigosas, onde exerce sua funo de forma quase artesanal. H que ter autoestima e muito amor ao exerccio que abraou, pois seu trabalho tem o destino do silncio, do sigilo e do anonimato, pertinente
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apenas s autoridades judiciais, o que no importa, pois sabe, o perito psiquiatra legal, que o importante exercer sua misso com probidade e em paz com sua conscincia de, antes de tudo, ser um mdico e orgulhar-se sempre de s-lo, por mais adversas e annimas sejam as condies do exerccio, sempre nobre, de qualquer rea da Medicina.

Percia mdica previdenciria e Psiquiatria

Na estrutura previdenciria o perito mdico o profissional especializado que tem a funo de avaliar as condies de sade do periciando/segurado, correlacionando-as com a existncia de incapacidade laboral e, caso esta incapacidade exista, definir objetivamente o grau de incapacidade e o tempo de afastamento pertinente ao quadro incapacitante, sempre relacionado com a atividade laborativa e com a legislao prpria. No caso da percia mdica previdenciria, o periciando/examinando denominado segurado. Na percia previdenciria psiquitrica, alm dos fatores j citados para todas as reas de atividades periciais como complicadores e de dificuldades na avaliao e concluso pericial, temos ainda algumas situaes agravantes. Com base nos trs pilares regentes da atuao do perito mdico na rea previdenciria, poderemos ir relacionando dificuldades especficas rea de avaliao psiquitrica: as alteraes mrbidas, a doena. Neste caso, reportando-nos s pginas anteriores deste captulo, veremos que as doenas psiquitricas podem ser estruturais, como as psicoses e os retardos mentais, e no estruturais, que sero os transtornos neurticos. Na Psiquiatria, comum um pai, me ou responsvel cujo filho tem retardo mental ou, desde a adolescncia, um quadro esquizofrnico florido, pagar o INSS para ele, como autnomo, porque, coitado, no pode mesmo trabalhar. Ocorre, nestes casos, que num retardo, por exemplo, a doena ser de nascena, preexistente contribuio, e o perito mdico concorda em seu laudo mdico que a pessoa incapaz, porm o sistema de controle administrativo no concede o benefcio. O mesmo ocorre nas esquizofrenias. Na verdade, falta ao pas um amplo sistema de informao dos direitos e deveres do segurado para com o governo e vice-versa. As pessoas no sabem, no so informadas, e a surgem as confuses, as
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agresses. E a quem? Ao perito, que s parte deste sistema e nada pode fazer se o pilar legal disser no. Outro problema a confuso entre doena e incapacidade, especialmente na rea psiquitrica. O paciente psiquitrico acha que est tomando remdio controlado, tarja preta e tudo!!!, como vai trabalhar se ele se trata com um mdico de malucos?!. O prprio segurado psiquitrico tem vergonha e preconceito quanto sua doena. A famlia, nem se fala, ento! No trabalho, ele logo afastado porque est com problemas na cabea e toma remdios muito fortes de maluco. O que lhe resta num pas onde a ignorncia impera e o preconceito sobejo? Resta ficar encostado no INSS. Este, senhores, o melhor quadro, so as pessoas de bem que tm realmente alguma doena/transtorno mental, pois nosso time principal constitudo de simuladores, de histrinicos, que mentem ou exageram os sintomas em prol do ganho secundrio que o benefcio previdencirio. a atividade profissional/cargo/funo laborativa a percia psiquitrica ter neste parmetro outro problema. Reabilitar um hipertenso, um diabtico, um caso de LER/Dort, parte de premissas objetivas e prticas tais como: no pode esforo fsico; no pode movimento repetitivo; no pode trabalhar em altura etc. E na Psiquiatria? Numa depresso maior, o segurado diz que no quer fazer nada. E no quer mesmo! No que no queira, o deprimido simplesmente no consegue produzir. Ele se isola, foge do contato social, improdutivo, fala em morrer, em se matar... Onde reabilit-lo? Como retorn-lo s suas funes ? Falo na depresso, pois , de longe, no s na percia, mas no mundo, a doena mais preocupante do sculo XXI. Observo que os segurados depressivos, em sua esmagadora maioria, s tomam medicao, que, em geral, totalmente errada. Eles tomam ansiolticos e a... a depresso piora! Tenho inmeros casos na percia de deprimidos medicados com ansiolticos e antipsicticos!. No fazem a importantssima psicoterapia de apoio, cara, e pelo SUS no tem. Abandonam o tratamento, cansam, desistem da vida. Vo ficando em benefcio... se damos cessao, pedem prorrogao. E assim, numa roda viva, a depresso responsvel por um sem fim de pessoas produtivas e jovens que simplesmente desistem.
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Outra entidade preocupante o estresse ps-traumtico e as ansiedades severas que vm para ns codificadas erroneamente como sndrome do pnico. Temos muitos segurados descompensados e realmente abalados pela violncia urbana e alguns no conseguem se readaptar a uma vida em grandes centros depois de um sequestro, vrios assaltos e at estupros. Na realidade, com algumas excees, os segurados depressivos, ansiosos e em pnico, traumatizados, neurticos enfim, se tivessem apoio afetivo e familiar, tratamento digno por parte dos sistemas de sade pblica, com psiquiatra assistente atuante e presente em sua vida, medicao adequada e psicoterapia, acabariam por melhorar ou at se curare retornar s suas atividades profissionais. As empresas, por sua vez, no investem nas vtimas de doenas e transtornos mentais. Estigmatizam estas pessoas e, no retorno ao trabalho, so demitidas ou discriminadas. O nosso terceiro pilar j foi citado: a lei que rege o sistema previdencirio e a qual o perito deve obedincia e que o segurado desconhece totalmente. Para o segurado, a lei o perito o que gera agresses, ameaas e at mortes.

Percia psiquitrica e simulao

A simulao existe em todas as reas periciais. A Psiquiatria Forense e Legal tambm tem grandes problemas com este tipo de conduta. Na rea previdenciria, os simuladores, em quase totalidade, o so na rea psiquitrica. H que se ter, da parte do perito psiquiatra previdencirio, muito conhecimento, zelo e cuidado, pois o nmero de pessoas que vm procurar o ganho secundrio forjando ou exagerando doenas imenso! Resumidamente, trazemos algumas citaes sobre esta situao que se repete e se amplia a cada dia, sendo um fantasma assustador na atividade do perito psiquiatra. Simular fingir o que no (FERREIRA, 2002). a produo intencional ou inveno de sintomas ou incapacidade, tanto fsicos como psicolgicos, motivados por estresse ou incentivos externos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1993). H motivao consciente + produo consciente de sintomas + intuito de enganar (OMS, 1993).
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A OMS tem uma Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. Nesta classificao, h um cdigo para simulao, que o Z76-5 (pessoa fingindo ser doente; simulao consciente; simulador com motivao bvia); e o cdigo F68.1 tambm se enquadra (produo deliberada ou simulao de sintomas ou de incapacidade fsica ou psicolgica). Temos de ter muito cuidado para no confundir simulao com doenas que se arrastam e tm substrato e agravamento pelo desequilbrio psquico por estresse grave, depresso reativa ou ansiedade severa, como, por exemplo, neurastenia, transtorno doloroso persistente, fibromialgia, sndrome da fadiga crnica, transtornos conversivos e somatoformes, que tm motivao inconsciente por parte do periciando que no tem o insight disso, sofrendo realmente e em quadro neurtico a ser tratado. No livro Psiquiatria forense, Taborda, Chalub e Abdalla Filho fazem a seguinte diviso em relao simulao: simulao pura: ato de falsificar doena ou incapacidade inexistente; simulao parcial: exagero consciente de sintomas que no existem; simulao falsa imputao: a atribuio de sintomas reais a uma causa conscientemente estendida e que no tem relao com os sintomas. Ainda referem esses autores que o simulador tem como objetivo o ganho secundrio e/ou reforo/proteo ambiental, que seriam benesses trabalhistas e laborais fincadas em falsas doenas, restritivas ao trabalho habitual Segundo a OMS (1993), a neurose de compensao
tem em seu corpo os dois fatores de ganho. O laboral e o pessoal. quadro induzido, exacerbado, prolongado provindo de resultados negativos de aes polticas e sociais ou socioculturais. So comuns estes artifcios nos pases onde o sistema previdencirio estimula este comportamento.

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Referncias
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Cmaras tcnicas
Bragmar Emlio Braga*

Introduo
Em virtude das inmeras atividades do mundo contemporneo, a criao das cmaras tcnicas nos conselhos Federal e regionais tornou-se obrigao premente, e com esta viso se procurou formar as devidas cmaras, algumas ligadas exclusivamente s sociedades de especialidades, outras com assuntos mdicos de interesse da sociedade e da classe mdica como um todo. Hoje, o Conselho Federal de Medicina (CFM) reconhece 53 especialidades mdicas com 53 reas de atuao. Porm, a rea do conhecimento mdico envolve muito mais do que as 53 especialidades, assuntos relevantes como percia mdica, dor, biotica, esttica, urgncias, emergncias etc. so temas que constituem cmaras tcnicas importantes nos Conselhos. Outro espao preenchido pelas cmaras tcnicas dos conselhos que, com a sua formao, mais colegas mdicos e profissionais de outras reas do conhecimento humano vieram participar, trazendo suas contribuies e ampliando a viso dos Conselhos em relao sociedade e vice-versa. O Brasil, com sua dimenso continental e diversidade cultural, conta agora com opinies, pareceres e resolues que permitem o debate dos mais variados assuntos e de temas atuais de interesse mdico, o que ameniza as diferenas.

Conceito de cmara tcnica

A cmara tcnica o elo entre as diretorias dos Conselhos e as sociedades de especialidades, sendo formada, a partir de solicitao
* Especialista em Medicina do Trabalho pela Universidade Federal de Gois (UFG) Fundacentro. Ttulo de Especialista em Medicina do Trabalho pela Associao Mdica do Brasil e Associao Nacional de Medicina do Trabalho (Anamt). Mdico pela Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia (UnB). Perito mdico do INSS. Conselheiro do Conselho Regional de Medicina de Gois (Cremego). Coordenador das Cmaras Tcnicas de Medicina do Trabalho e Percia Mdica do Cremego. Diretor financeiro da Anamt/Goinia no perodo de 2007 a 2010. Consultor em Ergonomia pela ErgoBH. Diretor tcnico da Clipego.
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da diretoria dos conselhos regionais ou da sociedade de especialidade, por membros cujos nomes devem ser apresentados em reunio de diretoria e homologados pela plenria dos conselhos. sempre composta por um conselheiro coordenador da especialidade ou que tenha mais vivncia com o tema proposto, por vice-coordenadores, que podem ser conselheiros ou no, e, do mesmo modo, conselheiros mdicos ou profissionais de outras reas que tenham interesse e ligao com o tema proposto. Assim, uma cmara pode ser composta por mdicos conselheiros, mdicos no conselheiros, advogados, juzes, promotores, engenheiros etc. Quando trata de temas em que est envolvido o sigilo mdico, a cmara dever, neste momento, ser composta apenas por mdicos.

Objetivos
O objetivo das cmaras tcnicas com as especialidades mdicas ou rea de atuao ou tema de importncia mdica e da sociedade em geral sempre procurar uniformizar condutas, procedimentos, pareceres e resolues. Quando um parecer solicitado a uma cmara tcnica, esta procurar aprofundar-se no assunto e, a partir da, emitir um parecer bem fundamentado e conciso, a fim de que o mesmo seja analisado, discutido e aprovado pelo plenrio do Conselho ao qual pertence. Tendo sempre o objetivo em mente, as cmaras tcnicas tm elaborado pareceres, resolues e normativas com um fundamento pr-ativo de real importncia para a Medicina e a sociedade.

Finalidades
Toda proposta de criao de determinada cmara tcnica tem sempre uma finalidade precpua, qual seja, a de esmiuar em detalhes cada tema mdico e dali tirar um consenso que possa nortear os profissionais mdicos em relao a seu comportamento tico perante o tema.

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 com essa viso que se cria uma cmara tcnica, a qual tem respondido de forma bem satisfatria e discutido mais profundamente cada assunto proposto e contribudo com os Conselhos de uma maneira muito importante. Esta finalidade no se esgota nas reunies das prprias cmaras, mas tambm por meio de publicaes nos jornais dos Conselhos, revistas especializadas e, particularmente, em fruns e/ou seminrios especficos.

Poder de atuao
Toda deciso das cmaras tcnicas tem de ser aprovada pela plenria do Conselho, que dever ser pautada com antecedncia e de preferncia com divulgao do assunto ou de minuta para os conselheiros. Dessa maneira, com a contribuio da plenria, o assunto ser mais bem discutido e de responsabilidade de todos. No h restrio do poder de atuao dos componentes das cmaras, mas uma maior observncia deles em relao ao assunto.

Correlao entre especialidade da cmara tcnica

A grande maioria das cmaras tcnicas compostas pelos conselheiros de Medicina de especialidades mdicas, pois so elas que, com certeza, traro para a discusso assuntos pertinentes s especialidades. Esta correlao entre determinada especialidade e a cmara tcnica muito estreita, pois tanto o conselheiro coordenador de uma cmara como o vice-coordenador e os membros so da especialidade. Apesar de no haver proibio para que outros especialistas componham a cmara tcnica de especialidade, com certeza s far parte de tal cmara o profissional ligado quela rea de atuao.

Da criao e composio de uma cmara tcnica

Se determinado assunto mdico est trazendo anseio pblico ou se uma especialidade mdica est tendo alguma rea de
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questionamento, ocorre a propositura da criao, pela diretoria do Conselho ou por algum conselheiro, pela sociedade de especialidade ou por ordem do CFM, de uma cmara tcnica. Aps esta solicitao, h a apresentao dos nomes, em reunio de diretoria do CRM, e em reunio plenria do Conselho, a homologao dos nomes apresentados. Na sequncia, ocorre a posse dos componentes da cmara, em reunio da diretoria do Conselho, e, a seguir, faz-se a nomeao do presidente, vice-presidente e secretrio e elabora-se o calendrio de reunies com as respectivas pautas.

Cmara tcnica de percia mdica

A criao das cmaras tcnicas em percia mdica tem despertado na comunidade mdica enorme interesse, pois um assunto contemporneo e de grandes divergncias entre os colegas mdicos que atuam na rea, especialmente entre peritos e assistentes tcnicos, entre peritos mdicos e mdicos assistentes e entre peritos e periciandos ou procuradores das partes. Nos Conselhos, cada vez maior o nmero de denncias com abertura de sindicncias por descontentamento de segurados do INSS em relao aos peritos mdicos da instituio previdenciria, como tambm tm chegado ao nosso Conselho denncias da Justia do Trabalho em desfavor dos colegas mdicos que ali atuam como peritos, tanto dos juzes trabalhistas, procuradores dos reclamantes, como dos reclamados.

Como tm surgido as cmaras tcnicas de percia mdica

O nosso entendimento de que hoje temos, nos limites dos assuntos mdicos, muitas divergncias de condutas teraputicas e propeduticas e muitos protocolos. Em relao ao tema percia mdica, cada vez maior o interesse dos colegas em atuar neste segmento. H enorme oferta de cursos
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preparatrios tanto para concursos quanto para que o colega possa atuar como perito. Isto tem feito com que os Conselhos fiquem atentos aos possveis desdobramentos, pois se de um lado h relativa preparao, de outro, muitos dos colegas mdicos atuantes nesta rea no esto devidamente preparados ou ainda no tm total convico do assunto. Recentemente, nossa Cmara Tcnica de Percia Mdica iniciou um estudo e discusso sobre o atestado mdico aps trs reunies o assunto ainda no foi concludo. Da mesma forma, todos os assuntos em percia mdica tm despertado interesse, discusso, divergncia e, sobretudo, gerado reas de conflito entre colegas e outros atores sociais. Ento, uma das finalidades da criao das referidas cmaras de elaborar pareceres, resolues e propor debates a fim de gerar maior consenso entre a comunidade mdica pericial e a sociedade de modo geral.

A importncia do Cdigo de tica Mdica (cem) e das resolues dos crms e cfm
J temos em nosso meio importantes documentos que norteiam a conduta tica dos mdicos que atuam como peritos e assistentes tcnicos nas reas trabalhista, previdenciria, securitria e administrativa. O Captulo XI do CEM trata, em sete artigos, especificamente da atuao da auditoria e percia mdica. Podemos citar o art. 98, que veda ao mdico Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuies e competncia. Podemos tambm citar a Resoluo CFM no 1.488/98, que trouxe grandes avanos na atuao da percia mdica, em especial quando em seus artigos 6, 10, 11 e 12 procura disciplinar a conduta do perito mdico e dos assistentes tcnicos. Vejamos:

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Art. 6

So atribuies e deveres do perito-mdico de instituies previdencirias e seguradoras: I - avaliar a capacidade de trabalho do segurado, atravs do exame clnico, analisando documentos, provas e laudos referentes ao caso; II - subsidiar tecnicamente a deciso para a concesso de benefcios; III - comunicar, por escrito, o resultado do exame mdico-pericial ao periciando, com a devida identificao do perito-mdico (CRM, nome e matrcula); IV - orientar o periciando para tratamento quando eventualmente no o estiver fazendo e encaminhlo para reabilitao, quando necessria; Perito-mdico judicial aquele designado pela autoridade judicial, assistindo-a naquilo que a lei determina. Assistente tcnico o mdico que assiste s partes em litgio. Em aes judiciais, o pronturio mdico, exames complementares ou outros documentos podero ser liberados por autorizao expressa do prprio assistido. So atribuies e deveres do perito-mdico judicial e assistentes tcnicos: I - examinar clinicamente o trabalhador e solicitar os exames complementares necessrios. II - o perito-mdico judicial e assistentes tcnicos, ao vistoriarem o local de trabalho, devem fazer-se acompanhar, se possvel, pelo prprio trabalhador que est sendo objeto da percia, para melhor conhecimento do seu ambiente de trabalho e funo. III - estabelecer o nexo causal, CONSIDERANDO o exposto no artigo 4 e incisos.

Art. 7

Art. 8 Art. 9

Art. 10

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Art. 11

Deve o perito-mdico judicial fornecer cpia de todos os documentos disponveis para que os assistentes tcnicos elaborem seus pareceres. Caso o peritomdico judicial necessite vistoriar a empresa (locais de trabalho e documentos sob sua guarda), ele dever informar oficialmente o fato, com a devida antecedncia, aos assistentes tcnicos das partes (ano, ms, dia e hora da percia). O mdico de empresa, o mdico responsvel por qualquer Programa de Controle de Sade Ocupacional de Empresas e o mdico participante do Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho no podem atuar como peritos judiciais, securitrios, previdencirios ou assistentes tcnicos nos casos que envolvam a firma contratante e/ou seus assistidos (atuais ou passados).

Art. 12

Esta resoluo nos d uma orientao bsica de como deve ser o procedimento dos mdicos que atuam na rea pericial em seus vrios segmentos: trabalhista, previdencirio, administrativo e securitrio. Sua importncia tambm a clarividncia de como dever se comportar cada mdico perito em relao a seu colega assistente tcnico, mdico assistente e periciando, anlise do posto de trabalho e organizao do trabalho.

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Referncias
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resoluo CFM no 1.488/98. Dispe de normas especficas para mdicos que atendam o trabalhador. Dirio Oficial da Unio, 6 de maro de 1998, Seo I, p.150. ______. Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM no 1.931/09. Braslia: CFM, 2010. ______. Resoluo CFM no 1.617/01, de 16 de julho de 2001. Cdigo de Processo tico-Profissional. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 16 de julho de 2001. Disponvel em:<http://www.portalmedico.org.br/ index.asp?opcao=codigopep>. Acesso em: ago. 2007.

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Percia mdica e consentimento informado

Ana Maria de Oliveira* A palavra metade daquele que a diz, e metade de quem a escuta Montaigne

A partir da segunda metade do sculo XX, a problemtica advinda do progresso vertiginoso das biotecnologias saiu do campo reduzido das competncias cientfica e poltica e passou a fazer parte da pauta de preocupaes do mundo globalizado, destacadamente quanto aos aspectos ticos e bioticos. Aps ter conhecimento das atrocidades cometidas pelos nazistas em nome da cincia na poca da II Guerra Mundial, a comunidade cientfica sofreu uma crise de conscincia (GARRAFA; PRADO, 2001) e de credibilidade. Em decorrncia disso, no ps-guerra, as teses democrticas e as firmes decises protetoras dos direitos humanos propiciaram a instalao do Tribunal de Nuremberg (1947). A partir da, a humanidade abraou a defesa da dignidade e dos direitos humanos, culminando com a elaborao e aprovao da Declarao Universal dos Direitos Humanos na Assembleia Geral das Naes Unidas, em 1948, da qual o Brasil signatrio (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2000a). Em 1964, foi aprovada, pela comunidade cientfica mundial, a Declarao de Helsinque, que ostenta o ttulo de patrimnio da humanidade por seu inegvel valor histrico e diretriz tica mundial a ser observada em pesquisas envolvendo seres humanos (GARRAFA; PRADO, 2001). Na atualidade, o teor da referida declarao tem sido imoralmente modificado para atender aos interesses do imperialismo econmico, custa da inobservncia das vulnerabilidades dos sujeitos da pesquisa, especialmente de pases em desenvolvimento (CFM, 2000a). Deixar decises dessa natureza para um governo cuja proteo dos direitos humanos enfraquecida e inconsistente o mesmo que transformar os padres internacionais de tica em questo de boa vontade. Em paralelo, em situao de extrema vulnerabilidade, muitas vezes o
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Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG). Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFG. Professora assistente de Doenas Infecciosas no Instituto de Patologia Tropical da UFG. Conselheira do Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois (Cremego), gesto 2003-2008. Ex-presidenta do Cremego, gesto 1997-1998.

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conceito de equipoise cai no ostracismo. De acordo com a literatura, este conceito, em pesquisa, representa um princpio tico que compreende a percepo de que um sujeito somente poder ser includo em um estudo clnico randomizado se houver a garantia de que nenhuma das intervenes oferecidas aos diferentes grupos poderia ser mais benfica para o participante (SELGELID, 2005). O termo consentimento informado traduo da expresso inglesa informed consent. Em francs, emprega-se a expresso consentement livre et clair. Na lngua alem, habitualmente usase o termo Aufgeklrte Zustimmung (assentimento elucidado) e s excepcionalmente emprega-se Einverstndnis nach adquater Aufklrung (acordo depois de adequado esclarecimento). Em italiano e espanhol, respectivamente, so usadas as expresses consenso informato e consentimiento informado. Na lngua portuguesa, particularmente no Brasil, emprega-se prioritariamente a nomenclatura termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), forma utilizada nas resolues da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep) aprovadas pelo plenrio do Conselho Nacional de Sade (CNS). Outras denominaes podem ser encontradas, tais como consentimento ps-informao e consentimento consciente (CLOTET, 2000). Expresso de cientificismo e eticidade, o TCLE obtido por meio de um processo no qual o paciente, uma vez esclarecido, decide livremente sua escolha sobre os procedimentos diagnsticos e teraputicos a serem praticados sobre si. Constitui, portanto, ato moral, de um sujeito real e historicamente determinado. Do ponto de vista filosfico, interessante esclarecer que o filsofo espanhol Vsquez (1989) ressalta que o ato moral constitudo na sua essncia por dois planos: o normativo e o factual. Tanto em um plano quanto no outro, deve-se buscar a estrutura do ato nos seus diversos elementos e que compem a unidade indissolvel, tais como: o motivo o que impulsiona o agir e a conscincia dos fatores motivadores; o fim visado que implica em escolha entre os vrios fins possveis e a conscincia da natureza de cada um deles; a deciso de realizar o fim escolhido; a conscincia dos meios que determina no separar a qualidade moral da inteno da considerao do resultado; o resultado ou a concretizao do fim desejado. A conscincia do fim e a antecipao ideal de um resultado do ao ato moral a qualidade de um ato voluntrio.
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Como ato moral documentado, o TCLE origina-se a partir do exerccio tico e legal da profisso mdica, por um lado, e, por outro, do exerccio da moralidade, do princpio da autonomia e do direito legal do paciente. questo bsica a obrigao de o mdico informar ao paciente sobre as possibilidades diagnsticas e teraputicas, alm de conscientiz-lo sobre os riscos gerais e especficos relacionados a aspectos prognsticos. O objetivo do consentimento informado que o paciente tenha a oportunidade de ser informado para a tomada da deciso sobre a sua sade, para tanto dever ser competente para a deciso. A deciso livre e consciente pressupe uma pessoa moralmente responsvel e que, portanto, aja com liberdade de escolha, deciso e ao, consciente de suas motivaes, dos fins ou consequncias dos seus atos e das condies ou meios de sua realizao (VSQUEZ, 1989). O ideal kantiano de autonomia como reino da moralidade tem sua expresso mxima no consentimento informado. Do ponto de vista conceitual, desde o julgamento de Nuremberg foram desenvolvidos quatro elementos bsicos constitutivos do consentimento informado, a saber: capacidade de consentir, exposio total de informaes importantes, compreenso adequada das informaes pelo participante e deciso voluntria de participar ou de recusar a participar a qualquer tempo, sem prejuzo para o participante (ANDANDA, 2005). A capacidade de consentir diz respeito ao cumprimento de aspectos legais, tais como a maioridade adquirida aos dezoito anos, a qual estabelece a capacidade legal, e ausncia de outros fatores que limitem essa capacidade, a capacidade real. Nas palavras da advogada da frica do Sul Pamela Andanda (2005), a capacidade real deve ser considerada junto legal, uma vez que o consentimento pode ser reduzido devido idade e s condies fsicas e mentais (p.5). Ateno especial tem sido dada pela biotica s chamadas populaes vulnerveis, em virtude do risco de explorao e degradao humanas. Sabe-se que a competncia para a deciso autnoma depende dos contextos e pode ocorrer que uma pessoa seja competente para uma coisa e no para outra. Do ponto de vista biotico, temos trs condies para determinar a competncia de uma pessoa, que so: capacidade de tomar decises baseado em razes racionais; capacidade de chegar a resultados razoveis por meio de decises; e capacidade de tomar decises (JUNGES, 2000).
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Um conjunto de justificaes dado para a obteno do TCLE, quais sejam: o modo de se obter permisso para a utilizao das pessoas em pesquisas diz respeito a vrias vises de dignidade individual; aceita diversos valores associados com a liberdade ou independncia dos indivduos; reconhece que os indivduos muitas vezes so os melhores juzes de seus prprios interesses; reconhece que a deciso deve ser autnoma; reflete a circunstncia em que o relacionamento mdico-paciente pode levar a um tipo de relao fiduciria especial que cria obrigaes de revelar informaes (ENGELHARDT JR., 1998). A exposio clara sobre vrios dados, seja referente a protocolo de pesquisa ou no, bem como o objetivo, a durao, a forma de acompanhamento, os riscos e benefcios e a manuteno da confidencialidade e da privacidade dos pesquisados justificada tanto pelo respeito liberdade dos indivduos quanto pela ateno aos seus mais singulares interesses. Do ponto de vista prtico, considera-se que o documento elaborado deva conter os seguintes elementos mnimos: natureza do procedimento ou deciso; propostas alternativas razoveis; riscos, benefcios e incertezas em relao a cada alternativa; assegurar que o paciente tenha a perfeita compreenso de cada alternativa; a aceitao voluntria e no coercitiva por parte do paciente. O telogo e filsofo Engelhardt Jr. (1998) aceita a secularizao da sociedade hodierna no apenas como fato, mas tambm como valor. Ele assume que o critrio fundamental de uma moralidade ps-moderna o consentimento, que, por sua vez, supe uma determinada noo de autonomia. Argumenta o autor que a ideia de escolher livremente compreende pelo menos trs sentidos de liberdade: 1. Ser capaz de escolher, ter autodeterminao; 2. Estar desimpedido de compromissos anteriores ou autoridade justificada e 3. Estar livre de coao ou de manipulao pacfica (ENGELHARDT JR., 1998, p. 371). Apenas muito recentemente, o Brasil se preocupou com a tica em pesquisa. O primeiro documento oficial visando normatizar as pesquisas em sade no Brasil foi a Resoluo no 1 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de junho de 1988, que teve pouco impacto
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na prtica (CFM, 1996). Em 1995, sob a coordenao do mdico, professor e bioeticista William Saad Hossne, foi criado um grupo executivo de trabalho multiprofissional com o objetivo de revisar as normas vigentes sobre tica em pesquisa. O trabalho desse grupo culminou na elaborao da Resoluo no 196/96, publicada no Dirio Oficial da Unio em 10 de outubro de 1996. A resoluo um instrumento que obriga a anlise biotica dos projetos de pesquisa. Mesmo no sendo lei, tem fora legal. A normativa cria o sistema Comisso Nacional de tica em Pesquisa/Comit de tica em Pesquisa (CEP/Conep), sendo os CEPs vinculados s instituies de pesquisas, e tambm exige que sua composio seja multidisciplinar, incluindo, obrigatoriamente, representante dos usurios (MARQUES FILHO, 2007). A Resoluo CNS/MS no 196/96 representou extraordinrio impacto qualitativo nas pesquisas com seres humanos no Brasil, inclusive com reconhecimento internacional. Decorridos pouco mais de dez anos de sua publicao, faz-se necessrio debater e refletir acerca de sua importncia para a cincia brasileira, assim como avaliar criticamente a atuao da Conep e dos CEPs, entidades criadas pela resoluo em tela. A Resoluo CNS/MS no 196/96, bem como o TCLE, orienta-se na salvaguarda da dignidade humana, da autonomia e da liberdade. Para tanto, o TCLE deve ser escrito em linguagem simples e acessvel, garantindo-se, com isso, a compreenso efetiva de quem o l. Aps as explicaes pormenorizadas e completas sobre a pesquisa, os seus objetivos, mtodos, benefcios esperados, potenciais riscos e danos e estando livre de vcios (coao, simulao, fraude ou erro), sem dependncia, subordinao ou intimidao, dado o consentimento, autorizando sua participao voluntria na pesquisa (CFM, 1996). A Conep exige que seja utilizada a denominao correta para o termo, ou seja, TCLE, considerada bsica e obrigatria na formalizao de protocolos de pesquisa em seres humanos perante o sistema CEP/ Conep. A norma legal do CNS proclama que o TCLE deve contemplar os seguintes itens (CFM, 1996, p. 18-9): a) justificativa, objetivos e os procedimentos que sero utilizados na pesquisa; b) os desconfortos e riscos possveis e os benefcios esperados;
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c) os mtodos alternativos existentes; d) a forma de acompanhamento e assistncia, assim como seus responsveis; e) a garantia de esclarecimento, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia, informando a possibilidade de incluso em grupo controle ou placebo; f ) a liberdade de o sujeito se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo ao seu cuidado; g) a garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa; h) as formas de ressarcimento das despesas decorrentes da participao na pesquisa; i) as formas de indenizao diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa. Em questo de exigncias de carter cartorial e burocrtico, no item IV.2 a Resoluo CNS/MS no 196/96 dispe que o TCLE obedecer aos seguintes requisitos (CFM, 1996, p. 19): a) ser elaborado pelo pesquisador responsvel, expressando o cumprimento de cada uma das exigncias acima; b) ser aprovado pelo comit de tica em pesquisa que referenda a investigao; c) ser assinado ou identificado por impresso dactiloscpica, por todos e cada um dos sujeitos da pesquisa ou por seus representantes legais; d) ser elaborado em duas vias, sendo uma retida pelo sujeito da pesquisa ou por seu representante legal e uma arquivada pelo pesquisador. O item IV.3 da resoluo especifica as situaes em que h restrio da liberdade ou vulnerabilidade do sujeito da pesquisa, oportunidade em que o pesquisador dever observar as vrias resolues especficas e complementares (CFM, 1996). Em se tratando de documentao imprescindvel na pesquisa biomdica in anima nobili, o termo poder ser passvel de
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questionamentos por parte da conscincia julgadora, nos tribunais ticos e na justia comum (MARQUES FILHO, 2007). Alm do mais, serve como prova documental em eventual processo judicial ou tico de que o paciente fora informado e orientado sobre todos os aspectos que envolveram o seu caso e o seu tratamento, demonstrando a boa-f e a lisura do profissional mdico (SANTOS, 2003). Grande parte dos motivos de pendncia de projetos analisados est relacionada ao TCLE (HOSSNE, 2002). A exigncia de ser fornecida cpia do TCLE ao sujeito da pesquisa ou ao seu representante legal constitui forte elemento que sustenta legalmente os direitos do sujeito da pesquisa, perante o CEP, a Conep, os conselhos de profissionais e a Justia.

O consentimento informado e percia mdica no Cdigo de tica Mdica

A conveno deontolgica da profisso constitui a primeira forma de contato com as regras orientadoras da prtica mdica. Por isso, merece destaque a evoluo histrica desse conjunto normativo luz dos princpios bioticos. A revoluo autnoma ao qual o paternalismo profissional deu lugar repercutiu nas vrias verses do cdigo deontolgico da profisso mdica. No sculo XIX, o primeiro Cdigo de Moral Mdica, assim denominado, foi aprovado no VI Congresso Mdico Latino-Americano ocorrido em 1929. O documento possui 106 artigos e no regulamentava o consentimento informado nem a percia. Apenas h uma breve citao, contida no art. 74, com o seguinte teor: O parteiro no praticar nem o parto prematuro teraputico, nem far a embriotomia do feto vivo, sem a autorizao da me. Se esta no gozar do perfeito de suas faculdades mentais, o parteiro pedir a autorizao necessria ao marido ou aos parentes mais prximos da me: pais, filhos, irmos, etc. (CFM, 1929). Compreende-se que o exerccio da autonomia e da autodeterminao do paciente ainda no fazia parte da moralidade da profisso mdica (CFM, 2007b). O Cdigo de Deontologia Mdica de 1931, da Associao Mdica Brasileira, manteve-se silencioso quanto ao tema, porm se pronunciou quanto percia mdica e justia no Captulo XII (CFM, 1931):

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Art. 102

Qualquer mdico pode ser nomeado para verificar fatos de ordem mdica no esclarecimento de questes de que a Justia necessite (...) no aceitar a incumbncia, porque se julgue incompetente, dever comparecer perante a autoridade e solicitar-lhe dispensa. Quando um doente se opuser ao exame ou a particularidades deste, no assumam os peritos quaisquer atitudes, sem levar antes o fato ao conhecimento da autoridade; Nos seus laudos, nunca ultrapassaro os peritos a esfera das suas atribuies e da sua competncia; Quando forem nomeados para estudar questes em que sejam parte colegas seus, lembrem-se os profissionais de que devem por margem qualquer esprito de classe ou camaradagem, procurando apenas servir justia com toda imparcialidade.

Art. 104

Art. 105 Art. 106

O Cdigo de Deontologia Mdica de 1945 foi aprovado pelo Congresso Sindicalista Mdico Brasileiro, ocorrido em 24 de outubro de 1944, e oficializado pelo Decreto-lei no 7.955, de 13 de setembro de 1945. Possui 13 captulos e 60 artigos. Nada expressa sobre o consentimento informado. Quanto percia, faz recomendaes e proibies ao mdico no Captulo 12 - Dos Deveres do Mdico como Perito (CFM, 1945): Art. 51 Somente ao profissional de idoneidade e competncia especializada sobre o assunto facultado funcionar como perito para prestar esclarecimentos Justia. dever do perito, quando o paciente se opuser ao exame ou particularidade deste, no assumir atitude, antes de levar o fato ao conhecimento da autoridade. vedado ao perito, nos seus laudos, exceder da esfera das atribuies da sua competncia.

Art. 52

Art. 53

Em seguida, o ento denominado Cdigo de tica da Associao Mdica foi aprovado na I Reunio do Conselho Deliberativo em 1953
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e reconhecido oficialmente pela Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957 (CFM, 1953). So no total 12 captulos, com 90 artigos. Nele, h uma preocupao pioneira com a questo da pesquisa em seres humanos, alm de reconhecer a necessidade do consentimento informado. O art. 57 esclarece que
so condenveis as experincias in anima nobili para fins especulativos, mesmo quando consentidas; podem ser toleradas apenas as de finalidades estritamente teraputica ou diagnstica, no interesse do prprio doente, ou quando no lhe acarretem, seguramente, perigo de vida ou dano srio, casos em que sero precedidas de consentimento espontneo e expresso do paciente, no perfeito uso de suas faculdades mentais e perfeitamente informado das possveis consequncias da prova.

Quanto percia mdica, o cdigo omisso. O Cdigo de tica de 1965, com 13 captulos e 95 artigos, mantm os artigos sobre consentimento informado e percia, tal como o cdigo anterior (CEM, 1965). O Cdigo de tica Mdica de 1984 possui 79 artigos distribudos em dois captulos. No captulo das Relaes com os Pacientes, no art. 24, diz: vedado ao mdico efetuar, salvo diante de urgncia ou emergncia, qualquer ato mdico sem o consentimento prvio do paciente ou de seu responsvel. inovador na questo da responsabilidade tica para com a garantia dos direitos humanos, pois pela primeira vez se manifesta de maneira ampla e explcita na forma de um captulo integralmente dedicado ao assunto (CFM, 1984). Dele extramos: Art. 20 Participar, com seus conhecimentos tcnicos ou cientficos ou em contribuio indireta, de atos que resultem em extermnio ou dano dignidade e integridade fsica ou mental do ser humano. Deixar de informar o paciente, sua famlia ou responsvel do diagnstico teraputico, prognstico e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao possa provocar danos ao paciente.

Art. 25

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Art. 26

Exercer sua autoridade de maneira a limitar os direitos do paciente de decidir sobre sua pessoa e seu bemestar (CFM, 1984) .

No Brasil, desde a dcada de 1980, os cdigos de tica das vrias profisses da sade intencionam estabelecer uma norma sobre a relao profissional-paciente na qual prevalea o princpio da autonomia em substituio ao paternalismo da beneficncia (MUNZ; FORTES, 1998). relevante constatar que, no exerccio da beneficncia, o profissional atenta para a definio de que o agente de sade quem decide o que bom para o paciente, ao passo que a autonomia presume que a deciso cabe ao paciente ou ao sujeito da pesquisa. Em 1988, aps ampla discusso durante uma oficina com mdicos de todo o Brasil, que durou alguns dias, foi elaborado um novo cdigo. Este possui 145 artigos distribudos nos 14 captulos. Inspirado no iderio de liberdade ratificado na Declarao Internacional dos Direitos Humanos, aprimora o captulo sobre os direitos humanos. No art. 46, expressa textualmente: vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios ou de seu responsvel legal, salvo iminente perigo de vida (FRANA, 2000, p. 79). Por sua vez, os artigos 56 e 59 reforam a autonomia, complementarmente, em defesa dos direitos fundamentais do indivduo e em contraposio ao paternalismo mdico vigente. No captulo V, da Relao com Pacientes e Profissionais, o artigo 59 estabelece que
vedado ao mdico deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo nesse caso ser feita ao seu responsvel legal (CFM, 1998).

O Captulo XII, sobre tica em pesquisa, possui nove artigos que em carter proibitivo e de maneira heternoma impem ao profissional obedincia aos ditames do Cdigo de tica Mdica (CFM, 1988). O Conselho Federal de Medicina (CFM), considerando a Medicina uma cincia da incerteza e uma arte de probabilidades, tem se manifestado sobre o assunto por meio de pareceres. Enquanto norma orientadora para o exerccio da profisso nas quase cinquenta especialidades da Medicina, exara, no Processo-consulta no 4.678/00, que mantm uma postura respeitosa e compreensiva com os mdicos e sociedades
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de especialidades que adotem o consentimento ps-informado, mas no recomenda o seu uso como norma (CFM, 2000b, p.1b). No Processo-consulta no 22/04, reafirma que
I - O mdico, pela natureza de seu trabalho, no pode garantir resultado do tratamento que faz, o que o obriga a responder por responsabilidade subjetiva (determinao da culpa) quando for acusado II- O consentimento esclarecido no precisa ser firmado para produzir efeitos, salvo em casos de pesquisa mdica ou quando tratar-se de cirurgias mutiladoras necessrias para preservar a vida do paciente (CFM, 2004, p. 1).

Dessa forma, por orientao do CFM, o TCLE indispensvel nos casos de pesquisa e em atos profissionais em que haja procedimento cirrgico mutilador. A possibilidade de ser apresentado sob a forma de declarao escrita poder contribuir, futuramente, para a comprovao de um fato quando de um processo de natureza jurdica. O consentimento informado obtido na forma de documento poderia ser utilizado como testemunho irrecusvel na medicina defensiva. A consolidao de sua prtica mais uma contribuio para o exerccio eticamente adequado da Medicina e da experimentao em seres humanos. Vale ressaltar que a atividade mdica est sujeita a questionamentos em casos especficos e, em tese, quando na esfera jurdica legal no h consenso quanto natureza jurdica do acordo entre mdico e paciente. Para alguns, trata-se de um contrato sui generis, posto que no se limita a prestao de servios estritamente tcnicos. No entanto, no se altera a responsabilidade do mdico. O mdico no tem o compromisso de curar, mas de prestar seus servios de acordo com o preconizado no estado da arte da profisso. No h obrigao de fins, mas de meios (SILVA, 2003). Consagrada pela jurisprudncia, a responsabilidade mdica, embora contratual, subjetiva e com necessidade de culpa provada. Caber ao paciente, ou a seus herdeiros, demonstrar que o mau resultado teve por causa a negligncia, imprudncia ou impercia do mdico, conforme preceitua o antigo Cdigo Civil no art. 1.545, atualmente no art. 951 do novo Cdigo, e ainda em perfeita consonncia com o disposto no Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 14 e 4 (SOTTO, 2003).
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O contrato de prestao de servios mdicos um contrato de consumo peculiar, de maneira que nem todas as disposies do CDC so diretamente aplicveis. O CDC deve ser aplicado de maneira parcimoniosa ao mdico, porque este profissional no empresrio e a relao mdico-paciente personalssima. Enquanto na relao de consumo propriamente dita o destinatrio da informao o consumidor, na relao mdico-paciente o paciente, um ser singular, biopsicossocial e histrico (SILVA, 2003). No exerccio da profisso mdica, a possibilidade de dano certa, mesmo quando o risco resumido. No entanto, faz-se esclarecedor que as decises balizadas pelo conhecimento cientfico e pelos valores pela prudncia e bomsenso do profissional, por um lado, e pelo exerccio da autonomia do paciente, por outro, sinnimo de excelncia profissional. O Cdigo de tica Mdica revisado em 2009 refere-se temtica do esclarecimento em vrios artigos. vedado ao mdico (CFM, 2010): Art. 12 Deixar de esclarecer o trabalhador sobre as condies de trabalho que ponham em risco sua sade, devendo comunicar o fato aos empregadores responsveis. Pargrafo nico. Se o fato persistir, dever do mdico comunicar o ocorrido s autoridades competentes e ao Conselho Regional de Medicina. Art. 13 Art. 22 Deixar de esclarecer o paciente sobre as determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doena. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco de morte.
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Art. 24

Art. 31

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Art. 34

Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar dano ao paciente. Deixar de obter do paciente ou de seu representante legal o termo de consentimento livre e esclarecido para a realizao de pesquisa envolvendo seres humanos, aps as devidas explicaes sobre a natureza e as consequncias da pesquisa. Pargrafo nico. No caso do sujeito de pesquisa ser menor de idade, alm do consentimento de seu representante legal, necessrio seu assentimento livre e esclarecido na medida de sua compreenso.

Art. 74

Art. 101

Art. 103

Realizar pesquisa em uma comunidade sem antes inform-la e esclarec-la sobre a natureza da investigao e deixar de atender ao objetivo de proteo sade pblica, respeitadas as caractersticas locais e a legislao pertinente. Praticar a Medicina, no exerccio da docncia, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, sem zelar por sua dignidade e privacidade ou discriminando aqueles que negarem o consentimento solicitado.

Art. 110

Para os julgadores, a ausncia do consentimento informado pode caracterizar infrao legal (SILVA, 2003), e no apenas em casos de pesquisa, nos quais so obrigatrios (CFM, 2000a). A prova da culpa, imprescindvel em caso como estes, no fcil de ser produzida, e os tribunais so severos na exigncia da prova. A matria essencialmente tcnica, exigindo prova pericial, e eis que o juiz no tem conhecimento cientfico para lanar-se em apreciaes
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tcnicas sobre questes mdicas. certo que o juiz no est restrito percia, mas certo tambm que dificilmente encontrar nos autos outras provas suficientes para responsabilizar ou no o mdico. Ser preciso apurar em cada caso se, luz da cincia mdica e do avano tecnolgico, com o que o mdico tinha sua disposio, era-lhe ou no possvel chegar a um diagnstico correto ou a um tratamento satisfatrio, resultado no obtido e, por conseguinte, resultando em impercia, negligncia ou imprudncia injustificveis (SILVA, 2003). Concluindo, trata o tema de uma das mais importantes contendas na seara dos direitos humanos e da preservao da dignidade dos sujeitos de pesquisa/cidados em assistncia sade. preciso reconhecer que a cincia que gera a biotecnologia e todos os avanos que melhoram a qualidade de vida tambm a mesma que nunca teve uma vocao ampla, geral e irrestrita para respeitar as liberdades individuais, a autonomia e a dignidade e nem para compreender o homem inserido no biossistema/cosmo. Em suma, espera-se dos mdicos e da Medicina a continuidade de compromissos com a vida, com a verdade cientfica em benefcio do ser humano e do cosmos.

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Referncias
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______. Processo-consulta n 4.678/2000. Aprovado em 30 de dezembro de 2000a. p. 1-9. ______. A tica dos ensaios clnicos e a nova verso da Declarao de Helsinque. Jornal Medicina, dez. 2000b. Disponvel em: <http://www. portalmedico.org.br/jornal/jornais2000/2_012000/Dezembro2000. pdf>. Acesso em: 25 ago 2007. ______. Parecer no 22/2004. Aprovado em 11 de agosto de 2004. p. 1-7. ______. Cdigo de tica Mdica: resoluo CFM no 1.931/09.Braslia: Conselho Federal de Medicina. 2010. ENGELHARDT JR., T. Fundamentos de biotica. 2a ed. So Paulo: Loyola, 1998. FRANA, G. V. de. Comentrios ao cdigo de tica mdica. 3a ed. Rio de Janeiro: G. Koogan, 2000. GARRAFA, V.; PRADO, M. M. do. Mudanas na Declarao de Helsinki: fundamentalismo econmico, imperialismo tico e controle social. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, no 6, p. 89-96, nov./dez. 2001. HOSSNE, W. S. Consentimento livre e esclarecido: editorial. Cadernos de tica em Pesquisa, Ano V, no 10, p. 3, out. 2002. JUNGES, J. R. tica e consentimento informado. Cadernos de tica em Pesquisa, Ano III, no 4, p. 22-25, abr. 2000. MARQUES FILHO, J. tica em pesquisa: dez anos da resoluo: CNS 196/96. Editorial. Rev Bras Reumatol., v. 47, no 1, p. 2-3, jan./fev. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbr/v47n1/a02v47n1.pdf >. Acesso em: 23 ago. 2007. MUOZ, D. R.; FORTES, P. A. C. O princpio da autonomia e o consentimento livre e esclarecido. In: COSTA, S. I. F. da; OSELKA, G; GARRAFA, V. (coords.). Iniciao biotica. Braslia: CFM, 1998. p. 53-70.
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SANTOS, W. A responsabilidade civil e tica dos mdicos e a percia mdica judicial. Monografia (Direito Mdico) Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 2003. Disponvel em: <http://www. wellingtonsantos.com/academico_4.htm>. Acesso em: 22 jun. 2007. SELGELID, M. Padres de tratamento e ensaios clnicos. In: DINIZ, D; GUILHEM, D.; SCHKLENK, U. (eds.). tica na pesquisa: experincia de treinamento em pases sul-africanos. Braslia: UnB, 2005. p.105-128. SILVA, C. A. O consentimento informado e a responsabilidade civil do mdico. Jus Navegandi, Teresina, ano 7, no 63, mar. 2003. Disponvel em: <http://www1.jus.com.br/doutrina/texto.asp?id=3809>. Acesso em: 1 abr. 2004. SOTTO, D. O dever de informar do mdico e o consentimento informado do paciente: medidas preventivas responsabilizao pela falta ou deficincia de informao. Jus Navigandi, Teresina, ano 8, no 178, 31 dez. 2003. Disponvel em: <http://www.jus2.uol.com.br/ doutrina/texto.asp?id=4635>. Acesso em: 22 jun. 2007. VSQUEZ, A. S. S. tica. 11a ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1989.

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Pareceres e resolues do Conselho Federal de Medicina e dos Conselhos Regionais de Medicina relacionados percia mdica
Simone Moraes Stefani Nakano* Salomo Rodrigues Filho** Lvia Barros Garo*** Iliam Cardoso dos Santos**** Ana Maria de Oliveira*****

Introduo
O nosso egrgio Conselho Federal de Medicina e os demais Conselhos Regionais de Medicina apresentam em suas legislaes um rol de pareceres-consultas e resolues. Segundo Mesquita (1998),
pareceres representam a pulsao intelectual sobre a conduta mdica e sobre questes de sade. Prova maior da vitalidade institucional entre a construo de novos cdigos e a edio de resolues (que complemen tam os cdigos). O parecer singular como jurisprudncia porque aponta o norte da longa marcha da medicina rumo ao desconhecido, desbrava caminhos e prepara a conscincia mdica para novos pactos morais e tcnicos com a sociedade.

Parecer, segundo o vocabulrio jurdico, o vocbulo tido como originrio do latim hipottico parescere, afrese do apparesco, apparescere (aparecer), quando bem pode ser tido como derivado
* Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de So Paulo (SP). Membro da Cmara Tcnica em Percia do Conselho Regional de Medicina de Gois (Cremego). Perita mdica do Instituto Nacional da Previdncia Social em Gois. ** Mdico psiquiatra. Presidente do Cremego. *** Especialista em Medicina Legal. Especialista em Ginecologia Obstetrcia. Conselheira do Conselho Regional de Medicina de Gois (Cremego). Secretria-geral do Conselho Federal de Medicina (CFM). Conselheira do CFM. **** Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da USP. Especialista em ORL pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Vice-presidente do Cremego. ***** Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG). Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFG. Professora assistente de Doenas Infecciosas no Instituto de Patologia Tropical da UFG. Conselheira do Cremego, gesto 2003-2008. Ex-presidenta do Cremego, gesto 1997-1998.
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de parece, cuja significao se manifestado, tanto se presta ao uso de mesmo, ainda que como substantivo: opinio ou manifestao do pensamento. Nesta razo, que a terminologia jurdica antiga empregava o parece na significao de voto ou opinio. Parecer. Em sentido geral, quer significar o vocbulo, a opinio escrita, ou mesmo verbal, dada por uma pessoa acerca de determinado negcio, mostrando as razes justas ou injustas que possam determinar sua realizao ou no. E, nesta acepo, o parecer, na maioria dos casos, culmina em ser tomado como um voto dado a favor ou contra o mesmo negcio. Parecer, pois, a manifestao ou a declarao de uma opinio, ou modo de pensar, acerca de um fato ou negcio. E, segundo as circunstncias, tanto pode ser favorvel ou contrrio a ele. Parecer. Em sentido mais estrito. Assim se entende a opinio de um jurisconsulto a respeito de uma questo jurdica, a qual, fundada em razes de ordem doutrinria e legal, conclui por uma soluo, que deve, a seu pensamento, ser aplicada ao caso em espcie. Em regra, o parecer jurdico provocado por uma consulta, em que se acentuam os pontos controversos da questo, a serem esclarecidos pelo consultado. Quando ocorre estar a questo em discusso ou demanda judiciria, constitui praxe, quando oportuno, a juntada do parecer proferido pelo jurista como pea dos autos (DE PLCIDO E SILVA, 2006). Resoluo, segundo o vocabulrio jurdico, no conceito do Direito Administrativo, a deliberao ou a determinao. Indica, assim, o ato pelo qual a autoridade pblica ou o poder pblico toma uma deciso, impe uma ordem ou estabelece uma medida. Tem significao genrica, pois atinge qualquer espcie de deliberao ou de determinao, baixada para ser obrigatoriamente cumprida ou geralmente acatada. Em regra, as resolues recebem qualificativos, segundo a origem ou o poder que as dita: resolues legislativas, resolues judiciais, resolues do Executivo, resolues governamentais. As resolues so tomadas dentro da autoridade que se outorga ao poder, pelo que no esto subordinadas nem sujeitas aprovao ou referenda de qualquer outro poder. ato que se funda na prpria atribuio conferida ao rgo ou representantes do poder pblico. Nesta razo, as resolues entendem-se sempre atos de autoridade. E, em regra, dizem respeito a questes de ordem administrativa ou regulamentar. Resoluo. No sentido de ato formal de manifestao de vontade, como as resolues dos rgos legislativos (CF, art. 52) ou atos baixados por autoridades
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administrativas (secretrios de Estado, corregedor) ou colegiados (Conselhos do Ministrio Pblico). So bastante elucidativas as palavras do atual presidente do Conselho Federal, em sua apresentao ao livro Pareceres 1998-2000, a respeito da importncia da elaborao dos pareceres pelos CFM e CRMs: O exerccio da funo de conselheiro tem vrias facetas. Entre todas, destaca-se a de elaborar a doutrina tico-profissional brasileira. Isto ocorre por intermdio dos votos elaborados nos julgamentos ticos, mas principalmente mediante a emisso dos pareceres. Fruto da necessidade social e oriundas de todas as instncias sociais brasileiras, aportam ao CFM incontveis solicitaes de pareceres sobre fatos do cotidiano mdico, da assistncia sade brasileira e de quaisquer outras ocorrncias nas quais algum julgue que a opinio do mdico brasileiro representado pelas suas instncias tico-profissionais maiores precisa ser ouvida. Na elaborao de um parecer, est o corao, o direito e o sentimento de justia que ns, mdicos, almejamos para nossa medicina e para o nosso povo. Portanto, o objetivo deste captulo trazer uma coletnea de pareceres consultas e resolues relacionados ao cenrio nacional da percia mdica. Por questo didtica, esto divididos e relacionados por assunto. Todos os pareceres e resolues podem ser encontrados na ntegra nos sites citados nas referncias.

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Assuntos dos pareceres-consulta relacionados percia mdica

Aposentadoria
Parecer-consulta no 36/02 Cremego

Assunto: referente conduta adotada pelos profissionais da Junta Mdica Municipal, que negaram o pedido de aposentadoria ao paciente. Ementa: No caso em tela, aps anlise legal (leis, pareceres etc.), no vejo delito ou indcios de delito tico dos profissionais que atuaram no caso. Agiram eles de acordo com o que preceitua a lei. Se h desacordo ou descontentamento do paciente em relao ao laudo tcnico da percia, este poder fazer at questionamento judicial e buscar os seus direitos.

Atestados
Consulta no 2.931/93 Cremesp

Assunto: qual documento o mdico deve emitir para fins de percias a empresas e/ou INSS etc. Ementa: 1) Qual documento o mdico deve emitir para fins de percias a empresas e/ou INSS: atestado mdico contendo diagnstico e tempo de afastamento ou relatrio mdico circunstanciado? Deve o mdico emitir o atestado, desde que seja pedido pelo paciente ou pelo seu responsvel legal, no qual conste o diagnstico e o tempo provvel de afastamento. O nosso Cdigo de tica, em seu art. 117, esclarece que vedado ao mdico elaborar ou divulgar boletim mdico que revele diagnstico, prognstico ou teraputica sem a expressa autorizao do paciente ou de seu responsvel legal. 2) O mdico deve facilitar a emisso de atestados autorizados pelo paciente atravs da prvia assinatura do termo de responsabilidade (anexos IV e V)?

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CFM / Cremego

 O atestado um direito do paciente, ele no dever firmar nenhum termo de compromisso para obter o seu atestado. O artigo III do Cdigo de tica Mdica diz que vedado ao mdico deixar de atestar atos executados no exerccio profissional quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal. 3) Deve o mdico entregar a terceiros relatrios ou atestados com a prvia autorizao do paciente, e no caso dos pacientes psiquitricos considerados incapazes? O atestado do paciente, portanto, se ele pedir a um terceiro que retire o atestado, este dever ser entregue. No caso de pacientes considerados incapazes, ser o seu responsvel civil que ir decidir sobre o que fazer com o atestado. 4) Deve-se envelopar o documento emitido? O atestado faz parte do sigilo profissional, portanto o envelopar do atestado servir como medida para resguardar o segredo do atestado. 5) necessrio emitir o documento com cpia e que o solicitante assine? No necessariamente, como j foi esclarecido o atestado do paciente, e no do mdico. 6) Os pareceres emitidos antes da restruturao do Cdigo de tica Mdica de 1988 permanecem vlidos? Sim, os atestados permanecem vlidos. Como se sabe, a lei nunca retroage, ela funciona a partir de sua validao. Parecer-consulta no 19/01 CFM

Assunto: homologao de atestado mdico. Ementa: os rgos ou entidades pblicas que no tm mdicos em seus quadros para realizarem atividades mdico-periciais devero celebrar convnios com unidades de atendimento do sistema pblico de sade, entidades sem fins lucrativos, com o Instituto Nacional do Seguro Social, ou, na sua impossibilidade, promovero a contratao da prestao de servios por pessoas jurdicas, que constituiro junta mdica especfica para este fim. vedado ao mdico, no exerccio da atividade mdico-pericial, a homologao de atestados, prorrogao de licena mdica e demais atividades periciais sem a presena do servidor, a fim de submet-lo ao exame mdico clnico pericial.

Percia mdica

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Parecer-consulta no 35/06 Cremego Assunto: emisso de atestados e relatrios de pacientes em convalescena cirrgica. Ementa: atestado de pacientes em convalescena cirrgica. Ao mdico que presta assistncia ao trabalhador, independentemente de sua especialidade ou local em que atue, cabe assistir ao trabalhador, elaborar seu pronturio mdico, fazer todos os encaminhamentos devidos, fornecer atestados e pareceres para o afastamento do trabalhador, bem como fornecer laudos, pareceres e relatrios de exame mdico e dar encaminhamento. So atribuies de deveres do perito mdico de instituies previdencirias e seguradoras avaliar a capacidade de trabalho do segurado, por meio do exame clnico, subsidiar tecnicamente a deciso para concesso de benefcios, bem como comunicar, por escrito, o resultado do exame mdico-pericial ao periciando, com a devida identificao do perito-mdico (CRM, nome e matrcula).

Atividade pericial
Parecer no 8/90 CFM

Assunto: cobrana de honorrios por exames de corpo de delito realizados por mdicos designados como peritos por determinao da autoridade competente. Ementa: os mdicos nomeados peritos pela autoridade competente esto obrigados a aceitarem o nus de perito, exceto nos casos previstos em lei, devendo, entretanto, se assim for o seu entendimento, cobrar do Estado, e no da vtima, a justa remunerao pelo ato mdico realizado. Parecer no 3/94 CFM

Assunto: visita beira do leito do paciente por auditores do SUS. Ementa: mdico auditor tem o direito de examinar o paciente, beira do leito, como condio necessria ao bom desempenho de suas funes. Se assim no o fizer, pode at estar sendo negligente. Porm, ao exercer tal direito, estar tambm comprometido com a fiel observncia do que determinam a lei, o Cdigo de tica Mdica e as normas tcnicas do SUS, podendo ser responsabilizado penal, tica e administrativamente por deslizes que venha a cometer.
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CFM / Cremego

Consulta no 40.279/98 Cremesp Assunto: percia/engenheiro do Trabalho. Ementa: o engenheiro do Trabalho est habilitado para realizar percia, nos termos do art. 195 da CLT e NR-15 do Ministrio do Trabalho. Cremec Assunto: realizao de atividade pericial por parte dos Conselhos Regionais de Medicina. Ementa: a lei criadora do rgo define suas atribuies, vedado qualquer atividade que o ordenamento jurdico no prev. Inteligncia da Lei no 3.268/1957. Entrementes, cabe-nos esclarecer que o Conselho Regional de Medicina, conforme dispe a Lei no 3.268/57, rgo fiscalizador e disciplinador da atividade mdica, no cabendo a ele a realizao de exames periciais, tendo em vista que a lei criadora no lhe confere referida atribuio. Consulta no 25.995/01 Cremesp Assunto: orientao do Cremesp acerca da obrigatoriedade da realizao de percias mdicas nos alunos que entraram com atestado mdico no Departamento de Recursos Humanos da Unesp alegando impossibilidade temporria ou definitiva para realizar suas atividades de discentes na universidade, no intuito de julgarem a autenticidade destes atestados. Ementa: luz do contrato de trabalho celebrado, conclui-se pela ausncia de previso contratual para que os contratados realizem percias. Consulta no 52.306/01 Cremesp Parecer-consulta no 6/00

Assunto: determinao de juiz em realizar exames complementares em periciados, sob pena de crime de desobedincia. Ementa: segundo o nosso entendimento, o juiz no tem o poder de determinar ao perito ou a qualquer mdico o tipo de procedimento a ser realizado, configurando-se esta atitude abuso de poder, o que vem a constituir conduta ilcita. Ao mdico, por sua vez, compete comportar-se com zelo e diligncia, dando o melhor de si e utilizando-se dos melhores meios ao seu dispor para a consecuo dos seus fins, sejam eles teraputicos ou periciais.
Percia mdica

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Consulta no 65.889/01 Cremesp Assunto: agendamento de percias que estabelecem tempo de durao de dez minutos. Ementa: estabelecer tempo de durao para uma consulta no se coaduna com os preceitos constitucionais e infraconstitucionais que disciplinam a matria. No h respaldo legal para a delimitao de dez minutos para a realizao da percia. Assim, a delimitao de tempo para consulta parece no estar de acordo com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, estatudo no Cdigo de tica Mdica. Parecer no 9/05 Cremec

Assunto: exigncias para o cargo de perito mdico do INSS. Ementa: o cargo de perito mdico do INSS. Habilitao como mdico. Art. 18 da Lei no 3.268/57. Administrador pblico no pode estabelecer critrios ao arrepio da lei.

Ato mdico
Parecer no 31/03 CFM

Assunto: prorrogao de benefcio do INSS praticado por pessoa que no prestou atendimento ao paciente. Ementa: a percia mdica ato exclusivo da profisso mdica, devendo este profissional realizar o exame clnico do paciente antes de atestar. Parecer no 32/03 CFM

Assunto: resultado de percia mdica determinado por programa de informtica. Ementa: a percia mdica um ato mdico e no pode ter seu resultado determinado por programa de informtica, pois isto fere a autonomia do mdico.

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CFM / Cremego

Parecer no 9/06 CFM Assunto: orientao acerca da presena, durante o exame mdicopericial, de pessoa(s) que no seja(m) parente(s) direto(s) ou mdico(s) do paciente periciado. Ementa: o exame mdico-pericial um ato mdico. Como tal, por envolver a interao entre o mdico e o periciando, deve o mdico perito agir com plena autonomia, decidindo pela presena ou no de pessoas estranhas ao atendimento efetuado, sendo obrigatrias a preservao da intimidade do paciente e a garantia do sigilo profissional, no podendo, em nenhuma hiptese, qualquer norma, quer seja administrativa, estatutria ou regimental, violar este princpio tico fundamental.

Auditoria
Parecer no 2/94 CFM Assunto: fornecimento de pronturio para auditorias do SUS e outros tomadores de servios e para autoridades judicirias. Ementa: o acesso ao pronturio mdico pelo perito mdico, para efeito de auditoria, deve ser feito dentro das dependncias da instituio responsvel pela sua posse e guarda. O perito mdico tem, inclusive, o direito de examinar o paciente para confrontar o descrito no pronturio. Parecer-consulta no 36/97 Cremego

Assunto: mdicos que atendem seus usurios sob o ttulo Rotina de Liberao de Pedidos de Procedimentos. Ementa: os pacientes submetidos a procedimentos mdicos podem, a qualquer momento, ser submetidos a percia mdica por auditoria e os dados, confrontados com os fornecidos pelo assistente. Parecer no 8/99 CRM-MS

Assunto: percia mdica para autorizao de procedimentos/ segunda opinio. Ementa: a percia mdica especializada imposta ao paciente fere os artigos 8o, 81 e 121 do CEM, alm de quebrar a relao mdicopaciente e submeter o paciente a possveis constrangimentos. Os convnios e a Unimed devem buscar a criao de outros meios para aperfeioarem seus processos de auditoria.
Percia mdica

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Processo-consulta no 29/02

CRM-PB

Assunto: o consulente solicita parecer a propsito de exame mdico-pericial realizado em sua pessoa pelo mdico no inscrito neste CRM, por determinao da Seguradora Unimed S/A, resultando em indeferimento do benefcio. Ementa: o mdico auditor dever estar inscrito no CRM da jurisdio onde ocorreu a prestao de servio, uma vez que tal procedimento representa ato mdico. Parecer-consulta no 70/02 Cremego

Assunto: acerca da definio e diferena entre auditor e perito. Ementa: Auditoria mdica e percia mdica so habilidades profissionais mdicas especficas e distintas em suas tcnicas e atuaes. A necessidade de conhecimento tcnico e cientfico enseja aperfeioamento e dedicao por parte dos que as praticam. O Cdigo de tica Mdica, em seus artigos 118, 119, 120 e 121, estabelece os limites ticos da atuao profissional do auditor e do perito.

Autonomia
Parecer no 40/95 CFM

Assunto: subordinao hierrquica e autonomia de perito. Ementa: o perito mdico, oficial ou transitoriamente nomeado, tem inteira autonomia tcnica, tica e legal para conduzir o ato pericial. Parecer no 20/96 CFM

Assunto: citologia onctica, exame a fresco e bacterioscpico. Ementa: o direito do paciente aos meios diagnsticos e a autonomia profissional do mdico no podem ser prejudicados, sob qualquer pretexto, por servios mdicos, independentemente de sua natureza.

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CFM / Cremego

Parecer no 35/01

CFM

Assunto: apreciao da Instruo Normativa no 4-DG/DPF. Ementa: a Instruo Normativa no 4-DG/DPF respeita a autonomia do mdico em decidir sobre questes tcnicas e ticas, assegurando tambm os direitos dos pacientes, no interferindo na relao mdico-paciente. Parecer no 11/03 Assunto: autonomia do mdico. Ementa: a Instruo Normativa no 4-DG/DPF contm algumas modificaes que no respeitam a autonomia do mdico em decidir sobre questes tcnicas e ticas, no assegura os direitos do paciente e interfere na relao mdico-paciente. CFM

Cardiopatia grave
Parecer-consulta no 1/02 Assunto: cardiopatia grave. Ementa: A junta mdica pode e deve, quando em situaes de conflito entre o atestado mdico emitido pelo mdico assistente e o observado pela prpria junta, no exame fsico e na anlise dos exames complementares do periciado, recusar ou homologar o entendimento semelhante ou diverso do mdico assistente, atendendo ao previsto nas diretrizes recomendadas em consensos das sociedades de especialidades. CFM

Classificao Internacional de Doenas (CID)

Parecer no 1.423/02 Assunto: CID laudo de percia. Ementa: no compete ao CRM pronunciar-se sobre o pedido de colaborao de funcionrios para autorizar o mdico a colocar o diagnstico em atestado ou laudo. Cabe ao paciente tal deciso. CRM-PR

Percia mdica

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Parecer-consulta no 6/03

Cremego

Assunto: legalidade de exigncia feita pelo Tribunal de Contas do municpio que exige a denominao tcnica e CID em percia mdica. Ementa: constitui ilcito tico ao mdico a obedincia exigncia contida no art. 29, 2, III, da Resoluo Normativa no 3/2000, do Tribunal de Contas dos municpios que exige a denominao tcnica e o CID de molstia constatada em percia mdica junto Previdncia municipal. Tambm constitui ilcito tico o atendimento, por parte do mdico, da exigncia de empresas para que se coloquem o CID e o diagnstico nos atestados mdicos de seus trabalhadores. Desaparecer o ilcito se houver, nos dois casos, expressa e manifesta concordncia do paciente ou trabalhador. Processo-consulta no 10/03 CRM-PB

Assunto: sobre a viso tica e mdica pericial do registro do nmero da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) em relatrio mdico destinado a um parecer pericial. Ementa: recomenda a realizao de uma campanha de esclarecimento junto aos funcionrios pblicos civis do Estado da Paraba dos benefcios que tero se o relatrio mdico solicitado por cada um e emitido por seu mdico assistente, com vistas percia mdica, seja preciso esclarecedor do seu quadro clnico e que nele haja o registro do CID-10 que seja mais fiel entidade nosolgica que o acomete.

Condio de trabalho pericial

Parecer-consulta no 14/05 CFM

Assunto: solicita reviso da Resoluo CFM no 1.635/02. Ementa: o mdico no pode aceitar trabalhar em condies indignas e inapropriadas, sabidamente prejudiciais ao paciente/ periciando. Cabe ao Estado fornecer condies dignas e segurana de vida para o exerccio da Medicina Legal. No cabe, portanto, a reviso da Resoluo CFM no 1.635/02.

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CFM / Cremego

Erro mdico
Consulta no 19.779/92 Cremesp Assunto: Servio de Verificao de bitos (SVO) erro mdico evidenciado por outro colega. Ementa: o mdico do SVO dever, diante de evidncias de provvel conduta errnea do profissional que assistiu ao paciente, por intermdio de seu superior hierrquico, informar o Conselho Regional de Medicina acerca dos fatos. Parecer no 90/00 Cremerj Assunto: questes relativas possibilidade de ter ocorrido erro mdico na emisso de laudos periciais em processo criminal. Ementa: opina que laudos periciais discordantes sobre o mesmo caso no caracterizam erro mdico, tratando-se de pontos de vista diferencia dos sobre o mesmo tema. Afirma que no houve irregularidades nos laudos subscritos pelos peritos e no ocorreu erro mdico.

tica
Parecer no 28/92 CFM

Assunto: quebra de sigilo profissional envolvendo percias mdicas. Ementa: no incorre em delito tico o mdico perito que quebra o segredo mdico ao descrever em laudo pericial a doena do servidor para fins de licena e/ou aposentadoria. Parecer no 24/96 Assunto: junta mdica. Ementa: o mdico no pode ser perito de paciente para quem presta atendimento como mdico-assistente, mesmo que o faa em entidade pblica. CFM

Percia mdica

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Consulta no 29.844/96

Cremesp

Assunto: impedimentos ticos para executar exames mdicopericiais, conforme convnio firmado com o INSS na concesso de benefcios frente ao art. 14 da Resoluo Cremesp no 76/96. Ementa: o mdico do Trabalho que for coordenador do PCMSO e o perito credenciado pelo INSS no podero realizar a percia por estarem envolvidos em seu evento gerador. Parecer no 71/98 Cremerj

Assunto: possibilidade, ou no, ante a tica mdica, de se anexar laudo de percia mdica a processo administrativo, ainda que, para tanto, conferindo carter sigiloso ao laudo. Ementa: esclarece que somente mediante laudo realizado por junta mdica que se comprova a existncia ou no de invalidez. Alude ser inadmissvel existir provasecretaem processo administrativo e afirma que as percias mdicas so provas que se produzem em processos e, por isso, a tica mdica no ferida. Entende que o sigilo mdico, quando se referir concesso de invalidez, no fator impeditivo para a juntada de laudos em processos judiciais ou administrativos. Consulta no 22.625/98 Cremesp

Assunto: se tico ou no um perito que compe o quadro de peritos do Imesc, rgo pblico, valer-se, na qualidade de perito nomeado em juzo e a servio do Imesc, de exames especializados, como, por exemplo, audiometria elaborada em clnica de sua propriedade e sob sua responsabilidade. Ementa: no recomendvel, embora no se configure caracteristicamente um ilcito tico, que um perito oficial receba honorrios, em separado, para realizar audiometrias em situaes em que ele o expert oficial.

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CFM / Cremego

Cremesp Assunto: se tico o perito solicitar ao mdico assistente que pea exames e encaminhe parecer de outra especialidade, quando o mdico assistente sustenta o diagnstico e suas implicaes; e se tico que o perito estabelea prazo exguo ao paciente, sob pena de cortar o benefcio caso no encaminhe o solicitado. Ementa: na medida em que cabe ao perito do INSS a responsabilidade pelo estabelecimento de nexo tcnico, ele pode e deve, caso considere necessrio, entrar em contato com o mdico assistente para, dessa forma, discutir e obter maiores informaes sobre a patologia do segurado. Evidentemente, a deciso sobre os exames complementares no deve ser tomada de forma unilateral pelo mdico perito, muito menos impondo ao colega assistente a obrigao de solicitar exames que esse no julgue necessrios para o estabelecimento do diagnstico. Consulta no 40.124/99 Cremesp Assunto: se tico o perito, nomeado pelo juiz para realizao de exame de DNA em processo de investigao de paternidade, retirar o material de trs pessoas (pai, me e criana) e no apresentar o resultado; e se este perito pode ser parceiro do assistente tcnico de ru. Ementa: a conduta de um perito mdico exposta pela consulente manifestamente antitica, contrariando os artigos 9 e 118 do CEM. A no entrega de laudo, por parte do perito-judicial, dever ser necessariamente acompanhada de uma justificativa, que o juiz poder acolher ou no. O perito dever alegar razo aceitvel, que poder ser at a de perda ou inutilizao do material, ou de doena, ou incapacidade tcnica dele, perito; inaceitvel o sumio do sangue, a no feitura do laudo e a ausncia de justificativa. As informaes concernentes parceria entre perito-judicial e assistente-tcnico no permitem a avaliao deste Conselho. Claro est que, caso confirmadas, caracterizariam grave ilcito. Parecer no 85/00 Cremerj

Consulta no 30.071/99

Assunto: sobre questes relativas anlise de documento a ser utilizado pela percia mdica do Estado do Rio de Janeiro. Ementa: afirma que qualquer solicitao de mdico para mdico dever ser atendida, e que o sigilo envolver, por extenso, o profissional mdico solicitante das informaes ao perito mdico.
Percia mdica

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Consulta no 48.513/00

Cremesp

Assunto: referente a dificuldade de agendamento de peritagem mdica e desinteligncia entre colegas. Ementa: entendemos que um contato direto entre os colegas seria a melhor forma de ajustar uma visita em conjunto. Talvez o problema principal tenha derivado deste atrito de comunicao que, entendo, no deva progredir. Consulta no 10.675/01 Cremesp

Assunto: diviso equitativa percia exame de motorista. Ementa: a ausncia de diviso equitativa para realizao de percia relacionada a exame de habilitao, por si, no caracteriza infrao tica. Se a conduta do mdico for enquadrada como concorrncia desleal ou se estiver exercendo a profisso como comrcio, poder ficar caracterizada a infrao tica, dependendo do caso concreto. Parecer no 5/02 CRM-MS

Assunto: realizao de percia mdica por mdico que exera cargo executivo municipal. Ementa: incompatvel a funo de mdico perito por mdico que exera cargo executivo municipal, sob pena de violar o art. 120 do Cdigo de tica Mdica. Parecer-consulta no 22/03 CRM-MS

Assunto: percia mdica em deficiente na concesso de passe livre para transporte coletivo. Ementa: No h delito tico na atitude do mdico que, quando solicitado, emitir parecer contrrio ao formulado por outro mdico. Parecer-consulta no 1/05 CFM

Assunto: concesso de licena mdica na Previdncia Social. Ementa: o comportamento do perito mdico deve ser pautado pela legislao especfica, pelo Cdigo de tica Mdica e pela Resoluo CFM no 1.488/98.

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CFM / Cremego

Parecer no 20/05 CFM Assunto: eleies para as Comisses de tica Mdica. Ementa: candidatos s eleies para composio das Comisses de tica inscrevem-se individualmente, mas podem se agrupar em chapas para efeito de divulgao no perodo pr-eleitoral; se no estiverem agrupados em chapas, os nomes a serem sufragados por cada eleitor devem ser suficientes para completar a comisso local, nos termos da Resoluo CFM no 1.657/02. Se aps o escrutnio no se completar a comisso, novas eleies complementares sero convocadas. Parecer no 10/06 CFM Assunto: questiona se do ponto de vista da tica mdica possvel realizar avaliao de estado de sade por junta mdica oficial composta por servidores subordinados diretamente ao paciente, para fins de converso da aposentadoria em integral e iseno de imposto de renda. Ementa: periciando no poder ter suas condies de sade avaliadas e laudadas pericialmente por mdicos a ele subordinados. CFM Assuntos: 1) mdico acumular funes de assistente e perito; 2) avaliao de atestado mdico sem a presena do periciando; 3) realizao de junta mdica sem a presena do funcionrio requerente e composio de junta mdica; 4) arbitrariedade da secretria administrativa. Ementa: o mdico no pode ser perito de paciente para quem preste atendimento como assistente, mesmo que o faa em entidade pblica. Os atestados mdicos s podem ser homologados quando o mdico perito e/ou membro de junta mdica examinar diretamente o paciente, sob pena de infringir os postulados ticos da profisso. Se o regulamento estabelece que a junta mdica ser composta por trs membros, no tem validade o ato praticado por apenas dois profissionais, por no preencher os requisitos formais. No pode um membro da junta mdica assinar posteriormente o laudo como se tivesse efetivamente participado do ato. Nada impede que, por ordem administrativa, a inspeo seja realizada aps recomposta a junta mdica. Porm, o laudo pericial exarado pela mesma deve conter rigorosamente os dados clnicos e patolgicos constatados na data em que o paciente foi submetido percia. Em hiptese nenhuma o mdico pode se submeter a imposies administrativas que contrariem os postulados ticos de sua profisso.
Percia mdica

Parecer no 18/06

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Exame de corpo de delito

Parecer-consulta no 10/95 Cremego Assunto: obrigatoriedade ou no de realizar percia mdica e exame de corpo de delito. Ementa: o mdico nomeado pela autoridade competente est obrigado a realizar percia, cabendo-lhe o direito de cobrar do Estado a justa remunerao. Parecer no 36/03 CFM Assunto: questionamento referente ao art. 1 da Resoluo CFM no 1.635/02. Ementa: unidades militares de assistncia sade, sujeitas fiscalizao dos Conselhos Regionais, podem executar exames de corpo de delito, desde que disponham de instalaes prprias e adequadas.

Exame de conjuno carnal

Processo-consulta no 8/05 CRM-PB Assunto: nomeao de mdico plantonista de maternidade pblica como perito para realizar exame de conjuno carnal. Pode o mdico se recusar? Ementa: onde no h peritos oficiais, deve o mdico nomeado para esse encargo por autoridade judicial ou policial realizar a percia, podendo escusar-se de tal encargo apenas quando apresentar motivo justo.

Hepatite C
Parecer-consulta no 20/03 Cremego Assunto: sobre se, em algum momento, a medicina especializada indicou a hepatite C como enfermidade passvel de ser considerada no mesmo patamar lesivo da sndrome da imunodeficincia adquirida. Ementa: o potencial lesivo da hepatite C semelhante ao da sndrome da imunodeficincia adquirida pelo HIV. Entretanto, o Manual de percia mdica do Ministrio da Sade enquadra na lei de iseno de Imposto de Renda a categoria Hepatopatia grave e no Hepatite C.
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CFM / Cremego

Honorrios mdicos
Parecer no 17/88 CFM

Assunto: cobrana de atestado de bito. Concluso: entendemos que, no caso em tela, no houve qualquer afronta s disposies ticas vigentes e que o mdico plantonista praticou ato mdico que justificou a emisso de atestado de bito e a cobrana de uma consulta mdica, desde que no estivesse percebendo honorrios ou outra forma de remunerao pelo mesmo ato. Consulta no 9.875/88 Cremesp Assunto: sobre o atendimento de vtimas de agresso e acidentes acompanhadas por policiais militares. Ementa: para a cobrana de honorrios mdicos pelas percias realizadas por perito no oficial, inexiste previso legal. Contudo, conforme j mencionamos, estamos na expectativa da manifestao da Secretaria do Estado da Segurana Pblica, visto que da consulta resultou entendimento no sentido de que o servio pericial prestado pelos mdicos como peritos no oficiais deve ser retribudo, porm essa contraprestao depende de prvia dotao oramentria, j que , atualmente, inexistente. Processo-consulta no 1.327/89 CFM PC/CFM no 8/90 Assunto: cobrana de honorrios por exames de corpo de delito realizados por mdicos designados como peritos por determinao da autoridade competente. Ementa: a Delegacia de Polcia Civil consulta este egrgio Conselho Federal sobre a legalidade e eticidade da cobrana de honorrios pela realizao de exames de corpo de delito efetuados por mdicos designados como peritos por autoridade competente. O parecer jurdico no 85, de 18 de janeiro de 1990, concluiu estar o mdico obrigado a acatar a designao legal, no podendo o mesmo deixar de aceitar o mnus de perito, a no ser nos casos previstos nos artigos 105, 112 e 280 do Cdigo de Processo Penal. Entendemos que, no caso em tela, os mdicos nomeados peritos pela autoridade competente esto obrigados a aceitarem o nus de perito, exceto nos casos previstos em lei, devendo, entretanto, se assim for o seu entendimento, cobrar do Estado, e no da vtima, a justa remunerao pelo ato mdico realizado.
Percia mdica

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Consulta no 8.030/91

Cremesp

Assunto: se obrigado a realizar percia, por solicitao de juiz de Direito da comarca, em prisioneiros locais pelo prazo determinado e se lcito cobrar honorrios pelo trabalho. Ementa: para a execuo de exames periciais, as autoridades devero solicitar preferencialmente os mdicos peritos oficiais. Diante da inexistncia destes, os mdicos lotados em postos de sade sero chamados. Por ltimo, o Estado deve utilizar-se do instituto da requisio, com fundamento no art. 5, XXV, da Constituio Federal. Ento, o profissional pode excusar-se de realizar percia em virtude do assunto no se adequar sua especialidade ou em funo de fora maior. Nestes casos, o profissional dever prestar a devida justificao autoridade que o nomeou, solicitando-lhe dispensa do encargo de qualquer ato compromissrio. Todavia, a simples perspectiva de no ver os servios prestados devidamente remunerados no constitui justa causa para recusa da elaborao dos laudos ou de exame de corpo de delito. O prazo designado dever ser respeitado. No que se refere cobrana de honorrios pelos servios prestados, o mdico dever requerer autoridade o arbitramento dos mesmos que, ao final do processo, podero ser pagos pelo Estado, se houver verba, ou pelo condenado. Parecer-consulta no 12/92 CFM

Assunto: pagamento de honorrios a peritos. Ementa: prope modificaes em projeto de resoluo do Cremesp sobre remunerao de peritos. Consulta no 34.047/00 Cremesp

Assunto: mdico de posto de sade pergunta se obrigado a realizar percias nomeadas por juiz de Direito, e se pode cobrar honorrios por isso. Ementa: o mdico deve colaborar com a autoridade judicial, no obstante poder declinar de forma justificada. As percias mdicas feitas em postos de sade pblicos no podem ser remuneradas de forma especfica desde que o profissional esteja usando o tempo de trabalho para o qual j pago. Ocorrendo a percia fora da unidade pblica e em horrio distinto da obrigao funcional do servidor, o mdico far jus aos honorrios decorrentes do servio prestado.
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CFM / Cremego

Junta mdica
Consulta no 119/94 Cremesc Assunto: junta mdica questiona a legitimidade de mdicos com especialidade em Oftalmologia, Cardiologia ou Clnica Geral para simplesmente ignorar ou desqualificar atestados mdicos de ortopedistas e traumatologistas, ou ainda, de mdico que acompanhou o problema do servidor e efetuou a cirurgia, sem sequer ver ou tocar no paciente, agindo na base do eu acho. Ementa: o profissional mdico investido nas funes de perito em junta oficial pode e deve estar capacitado para avaliar o paciente, concluindo se este est apto ou inapto para usufruir algum direito ou desempenhar suas atividades laborativas. Quando atuando em junta mdica oficial, pode o profissional mdico solicitar informaes a outro mdico (o mdico assistente, no caso). Dever este decidir (assistente) o que pode ou no relatar, sempre respeitando os princpios ticos inerentes ao sigilo mdico. Os mdicos atuando na junta mdica esto desempenhando funes de cunho administrativo e de confiana da autoridade competente. Portanto, sr. presidente, no nosso entender, atividade dos mdicos em junta mdica, independentemente da especialidade que exercitem na sua clnica privada ou instituies pblicas fora da junta, legal. , tambm, perfeitamente legtima, porque o profissional concluiu seu curso de formao e recebe diplomao de mdico e inscrio nos Conselhos Regionais de Medicina, estando em condies de atuar em funes de junta mdica. No cabe discutir aqui os aspectos bvios de acesso dos profissionais a esses rgos oficiais mediante mecanismos de avaliao (concurso, por ex.) que visam aferir as condies dos profissionais para cada rgo especfico. No cabe, portanto, o questionamento da legitimidade de atuao pretendida pelo consulente. J quanto alegao do consulente de que o profissional atua sem sequer ver ou tocar no paciente, configura uma acusao genrica. Necessrio se torna que sejam fornecidos detalhes, ou seja, os elementos de convico para averiguao adequada dos fatos, pois evidente que vedado ao mdico assinar laudo ou parecer sobre as condies do paciente sem t-lo examinado.

Percia mdica

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Parecer-consulta no 15/95 CFM Assunto: junta mdica federal composio e competncia. Ementa: junta mdica oficial pode solicitar pareceres de mdicos especialistas para esclarecer diagnstico e fundamentar o laudo conclusivo. Parecer-consulta no 24/96 Assunto: junta mdica. Ementa: O mdico no pode ser perito de paciente para quem presta atendimento como mdico-assistente, mesmo que o faa em entidade pblica. Parecer-consulta no 2/99 Assunto: junta mdica. Ementa: No possvel avaliar atos e decises de junta mdica propostos em tese. Para melhor avaliao, deve ser apresentado o caso concreto. Processo-consulta no 14/99 CRM-PB CFM CFM

Assunto: se um mdico pericial pode negar ou diminuir o nmero de dias de afastamento de trabalho concedido por atestado mdico particular sem passar pela anlise de uma junta mdica de Servio Pblico Federal. Ementa: consideramos ser uma prerrogativa da junta mdica acatar parcialmente ou in totum, ou at mesmo recusar a eficcia do atestado sem ser considerado infrao ao Cdigo de tica Mdica. A deciso da junta ocorrer aps um bem fundamentado exame mdico-pericial. Parecer-consulta no 34/02 CFM

Assunto: composio de junta mdica. Ementa: junta mdica pode ser composta por dois ou mais mdicos, independentemente da especialidade.

480

CFM / Cremego

Parecer-consulta no 18/03

CFM

Assunto: autonomia das juntas de percia mdica Ementa: a conduta das juntas de percia mdica deve ser norteada pela legislao especfica, Resoluo CFM no 1.488/98 e Cdigo de tica Mdica.

Laudo pericial
Consulta no 20.624/89 Cremesp Assunto: sobre a obrigao de emisso de laudo mdico. Ementa: 1- existindo perito oficial local, no obrigado a emitir laudo sobre as leses, tipo de leses, de acordo com o que preceitua o Decreto no 35.566, de 30 de setembro de 1959, que regulamenta as atividades do Instituto Mdico- Legal; 2 - pode, devendo para isto utilizar o perito oficial; 3- no, o laudo dever ser feito pelo perito oficial, o qual remunerado por esta funo. Consulta no 11.164/90 Cremesp Assunto: relativo solicitao feita pelo delegado de Polcia para que o mdico assine laudo pericial de paciente que teria sofrido violncia sexual. Ementa: o profissional, sentindo-se incapaz para o exame, deve comunicar a sua impossibilidade autoridade e justific-la. No presente caso, a referida mdica agiu corretamente, e lamentamos a postura de seus superiores, que emitiram laudo sem o exame da paciente, e ainda puniram a profissional que agiu no melhor da sua conscincia. Consulta no 27.911/94 Cremesp

Assunto: obrigatoriedade de haver primeiro e segundo peritos nos laudos mdicos encaminhados pela Delegacia de Polcia. Ementa: considera-se imperativo que os dois mdicos legistas subscritores de um laudo tenham pleno acesso e conhecimento do caso em que atuaram formalmente. Isso, de acordo com o art. 33 do Cdigo de tica Mdica.

Percia mdica

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Consulta no 31.757/95

Cremesc

Assunto: parecer sobre a confeco de laudos periciais de verificao de dependncia toxicolgica. Ementa: necessria a cooperao multiprofissional nos problemas entre a sade mental e a Justia. Se a lei nos exige equipes multiprofissionais para a classificao do condenado e do internado, no me parece nenhum absurdo que seja requisitada a formao de uma equipe multiprofissional na confeco de laudos periciais para a verificao de dependncia toxicolgica. Assim sendo, concordo com o posicionamento do prof. dr. Cohen quanto ideologia do que seja sade mental. Parecer no 13/96 Assunto: laudo pericial. Ementa: o laudo de avaliao para pessoa portadora de deficincia pode ser emitido por mdico no necessariamente perito oficial, devendo os mdicos, nestes casos, aterem-se exclusivamente s concluses mdicas. Parecer-consulta no 29/96 Cremego CFM

Assunto: obrigatoriedade de o mdico emitir laudo mdico sob solicitao. Ementa: o profissional mdico, salvo escusa atendvel, est obrigado a emitir laudo pericial quando designado por autoridade competente, podendo encaminhar Justia a cobrana dos honorrios pelos servios prestados. Consulta no 46.414/99 Cremesp

Assunto: parecer sobre a confeco de laudos periciais de verificao de dependncia toxicolgica. Ementa: a questo de realizao de percias no mbito do Judicirio est disciplinada no Cdigo de Processo Civil, no havendo qualquer relao com a questo tica tratada no Cdigo de tica Mdica. Dessa maneira, no envolvendo a consulta questes relativas ao exerccio profissional, mxime questes ticas a serem examinadas, concluise que refoge competncia do Cremesp opinar sobre a matria objeto da consulta, razo pela qual deixa ela de ser respondida.
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CFM / Cremego

Parecer no 26/01

CFM

Assunto: interpretao de resultado de exame laboratorial e do laudo pericial. Ementa: cabe exclusivamente ao mdico, profissional que rene as condies necessrias, quer pelo aspecto de sua formao tcnicocientfica e tica, quer legal, a interpretao do resultado de exames laboratoriais e elaborao do laudo pericial da investigao de paternidade. Parecer n 1/02 Cremec

Assunto: obrigao da realizao de exame e laudo pericial por mdicos sem formao em Psiquiatria Forense ou Medicina Legal, quando solicitado judicialmente. Ementa: 1- o mdico nomeado perito pelo juiz est obrigado a aceitar o encargo, salvo escusa atendvel; 2 realizada a percia, o mdico tem o direito de ser devidamente remunerado. Compete direo mdica dos servios de sade organizar o trabalho dos profissionais da Medicina, possibilitando que estes conciliem o atendimento dos pacientes com a obedincia s determinaes do Poder Judicirio.

Percia mdica

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Parecer no 1.388/02 Assunto: laudo pericial.

CRM-PR

Ementa: 1) Pode um mdico sem nenhuma especializao exercer o cargo de perito? Por exercer o mdico o cargo de perito, entende-se preencher os deveres, as funes ou obrigaes inerentes a ele. considerado perito aquele que sabedor ou especialista em determinado assunto e que nomeado por uma autoridade para realizar exame ou vistoria. O profissional a ser designado, no caso em questo, primeiramente mdico e, secundariamente, especialista na rea e tem a funo de fazer a sua avaliao do homem no seu todo, tendo para isso apoio legal no estabelecido na Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, em seu artigo 17. 2) Mdico no especialista pode questionar laudo de especialista? Sim, pode, desde que apresente bases cientficas para tal. 3) Mdico usa palavras grosseiras. Que atitude tomar? Resposta prejudicada, pois deve a pergunta estar baseada em caso concreto. 4) Paciente pode solicitar outro perito? A resposta, tal como a anterior, est baseada em caso concreto. 5) Se solicitado pelo paciente, o mdico tem por obrigao dar por escrito suas colocaes durante a consulta? O artigo 59 do Cdigo de tica Mdica determina: vedado ao mdico deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal. Parecer no 10/03 CFM

Assunto: laudo de percia mdica para o saque da conta vinculada do FGTS. Ementa: estritamente para os efeitos do inciso IV do art. 5 do Decreto no 3.913, de 11/9/2001, um laudo mdico, um atestado do mdico assistente ou o relatrio de uma junta mdica devem ser equivalentes ao laudo pericial.

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CFM / Cremego

Laudos de leses corporais

Consulta no 1.116/90 Cremesp

Assunto: acerca do procedimento a ser adotado diante de pacientes encaminhados em face de danos corporais sofridos. Ementa: no caso em tela, o crime de leso corporal deve ser apurado mediante ao penal pblica incondicionada. Ento, o mdico que atender pacientes ofendidos em sua integridade corporal, vtimas, portanto, do crime capitulado no artigo 12 do Cdigo Penal, dever comunicar o fato autoridade. Logo, o devido boletim de ocorrncia dever ser providenciado na delegacia de polcia mais prxima do hospital. Entretanto, em hiptese alguma o profissional poder expor seu cliente a procedimento criminal, conforme dispe o citado artigo 66, II, da Lei de Contravenes Penais. O exemplo clssico o aborto, pois a lei penal descreve como crime o aborto provocado pela gestante ou com autorizao dela. Assim, diante de paciente que tenha interrompido sua gravidez, o mdico dever silenciar. Mas, uma vez ciente de qualquer crime de ao pblica incondicionada praticado contra seu paciente, o profissional dever tomar as devidas providncias, sob pena de infringncia ao artigo 66, II, da Lei de Contravenes Penais, em razo da omisso. No que concerne ao aviso ao Conselho Regional de Medicina, este dispensvel, na medida em que somente a Justia competente para apurar crime de leso corporal. Parecer-consulta no 9/95 Cremego

Assunto: obrigatoriedade de preenchimento ou no de laudo de leses corporais a autoridades policiais. Ementa: o mdico est obrigado a fornecer relatrio mdico referente ao atendimento prestado a paciente, seja por processo patolgico ou por agresso fsica.

Percia mdica

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Parecer-consulta no 65/98 Cremego Assunto: obrigatoriedade de mdico generalista prestar atendimentos a pacientes de agresses fsicas quando solicitado pelo Poder Judicirio. Ementa: quando no se tratar de uma urgncia e no houver riscos de danos irreversveis para o paciente e havendo outro mdico na localidade, no h obrigatoriedade, caso o mdico no queira. Por fora da lei, o mdico est obrigado a realizar percia, desde que nomeado pelo juiz, podendo, entretanto, escusar-se, alegando motivo legtimo. O mdico dever fazer jus aos honorrios dos servios prestados, devendo cobrar do paciente ou responsvel legal ou do Estado, quando se tratar de assistncia, e do Estado, quando se tratar de percia. Parecer-consulta no 69/00 Cremego

Assunto: relatrio mdico de leses corporais. Ementa: confeco de relatrio mdico acerca de leses corporais. O mdico obrigado a fornecer relatrio mdico referente ao atendimento realizado. No cabe ao mdico questionar a finalidade do relatrio. Parecer no 1.657/05 CRM-PR Assunto: solicitao de percias de leses corporais. Recusa por parte dos mdicos na realizao dos mesmos. Ementa: cabe aos mdicos lotados nos IMLs a realizao da prova pericial de natureza penal. No existindo IML na localidade, cabe autoridade encaminhar a vtima ao IML mais prximo. Caso exista por parte da autoridade a nomeao de mdico do municpio para atuar como perito, cabe a este aceitar ou no o encargo, justificando os motivos da recusa. Na hiptese de o mdico aceitar o encargo de perito, deve definir a forma da conduo da percia, o dia e a hora do exame, avaliar as situaes de necessidade imediata do exame pericial, a necessidade de exames complementares e pessoal auxiliar necessrio e outras providncias que o caso exigir. Caso o mdico no aceite o encargo, deve alegar as razes, sendo aceitveis os mesmos casos em que a testemunha pode excusar-se de depor, alm dos motivos de fora maior, matria sobre a qual no se encontre habilitado, possibilidade de dano a si prprio, tenha interesse pessoal no caso, esteja ocupado com outras percias, conforme consta no Parecer no 1.214/2000 CRM (PR).
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CFM / Cremego

Medicina do Trabalho
Parecer-consulta no 18/98 Cremego

Assunto: parecer sobre relao de servio em empresa para qual presta servios como mdica do trabalho; entrega de atestados de sade ocupacional e, no caso de solicitao de pronturio para fins legais, sugeriu que o juiz nomeasse perito mdico que teria acesso a estes pronturios. Ementa: conduta legal baseada nos artigos 105, 106 e 108 do Cdigo de tica Mdica, conforme a Lei no 3.268/57.

Medicina do Trfego
Parecer no 10/00 CFM

Assunto: exame de habilitao para carteira de motorista. Ementa: no pode o mdico assinar laudos realizados por outros profissionais, no h dispositivo legal para exigncia de ttulo de especialista em Medicina e no atitude antitica a solicitao de parecer sobre o assunto a outras entidades. Parecer no 16/00 Assunto: percia mdica. Ementa: a nomeao e a indicao do perito examinador a candidatos a Carteira Nacional de Habilitao (CNH) ser realizada pelos rgos de execuo do trnsito e nunca por livre escolha do periciado. Consulta no 34.871/00 Cremesp CFM

Assunto: Detran exige que os mdicos peritos no faam mais exames periciais nos prprios consultrios, devendo providenciar novo local. Ementa: a matria de ordem contratual e legal, no envolvendo aspectos ticos ou profissionais.

Percia mdica

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Parecer no 28/01 CFM Assunto: qualificao de exerccio profissional. Ementa: para garantir direito adquirido no exerccio profissional, os CRMs devem interceder junto aos Detrans, com base na legislao, para reintegrar mdicos que anteriormente Resoluo no 80/Contran desempenhavam a funo de perito examinador de candidatos CNH. Parecer no 45/01 CFM Assunto: legalidade e legitimidade do atendimento prestado no Ncleo de Atendimento Mdico do Detran (ES). Ementa: os locais da realizao de avaliao da aptido fsica e mental para concesso da Carteira Nacional de Habilitao devem ser de atividade exclusiva para esse tipo de procedimento. Parecer no 7/02 CFM Assunto: concesso de carteira de motorista aos portadores de patologias com necessidade de avaliao pericial. Ementa: todo candidato Carteira Nacional de Habilitao, portador de patologia de possvel controle poder ser considerado apto, com as devidas restries que cada caso requer. Parecer no 21/02 CFM Assunto: credenciamento de mdico que no tenha ttulo de especialista em Medicina do Trfego ou curso de capacitao para perito examinador. Ementa: possvel o registro de qualificao de perito examinador a candidatos CNH, por Conselho Regional de Medicina, quando observadas as recomendaes contidas na Circular no 135/1996, do CFM. Parecer no 42/03 CFM o Assunto: PL n 3.332/02, que determina livre escolha da clnica de trnsito na realizao de exame mdico necessrio para obteno da CNH, no mbito do Estado do Rio de Janeiro. Ementa: o Projeto de Lei no 3.332/02, da Assembleia Legislativa do Rio de Janeiro, fere a legalidade. O exame de aptido fsica e mental para candidato a motorista um ato pericial e, portanto, as partes no podem interferir na indicao do perito.
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CFM / Cremego

Medicina Legal
Parecer-consulta no 40/95 CFM

Assunto: subordinao hierrquica e autonomia de perito. Ementa: o mdico perito, oficial ou transitoriamente nomeado, tem inteira autonomia tcnica, tica e legal para conduzir o ato pericial. Consulta no 18.255/97 Cremesp Assunto: peritos do IML. Ementa: ratificamos o entendimento de que mdicos peritos do IML, quando solicitados para tanto, devero cumprir seu dever funcional e elaborar laudo mesmo em casos determinados de erros mdicos. Parecer-consulta no 14/98 Cremego Assunto: ordem de servio emitida pelo diretor do IML sobre determinao de coleta de sangue ser feita pelo mdico-legista e exames de embriaguez com acompanhamento dos examinados. Ementa: a percia mdica atribuio privativa de mdico. A prtica mdico-pericial obedece a uma extensa e complexa relao de leis, decretos, portarias e instrues normativas que estabelecem os limites de atuao dos setores administrativos e indicam quais as competncias e atribuies do mdico investido em funo pericial. A ordem de servio no contraria os princpios ticos da Medicina, apenas determina que o profissional qualificado para interpretar os dados do exame legista realize colheita de sangue em paciente qualificado como vtima de embriaguez, o que determina a Portaria no 216/1998. Parecer-consulta no 24/99 Cremego Assunto: irregularidades em resposta a quesitos do diretor do IML pelo dr. G. H.M.S. Ementa: o dr. G. H. M. S. teria respondido alguns quesitos a ele formulados de forma deselegante, mau humorada, de modo depreciativo e desrespeitoso com a autoridade policial. O laudo cadavrico no 997/1999 satisfatrio. Os quesitos formulados so de fcil e simples interpretao. O modo com o qual os quesitos foram respondidos revelam intempestividade e falta de colaborao no estrito sentido do cumprimento profissional de suas atividades.
Percia mdica

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Parecer no 7/00 CRM-MS Assunto: responsabilidade mdica sobre concluso de laudo pericial mdico-legal. Ementa: mdicos exonerados da funo pblica de perito mdicolegista oficial deixam de ter responsabilidade funcional e tica acerca da concluso de percias. Parecer no 8/00 CRM-MS Assunto: o insigne diretor do Instituto Mdico-Legal relata que grandes transtornos tm sido observados naquele instituto quando da exonerao a pedido do interessado, por parte dos mdicos legistas, vez que a interrupo do vnculo com o servio pblico dificulta a exigncia administrativa hierrquica de obrigar esses profissionais a completarem a percia que iniciaram. Aps citar vrios captulos do Cdigo de tica Mdica, inquere se, independentemente das sanes judiciais cabveis, ex-funcionrios pblicos incorrem em ilcito tico ao se recusarem, ou retardarem, displicentemente, a complementao dos atos mdicos por eles realizados na vigncia do referido exerccio. Ementa: o mdico que no mais tem a funo pblica no pode e no deve subscrever laudos do IML, a no ser nos casos de nomeao ad hoc pela autoridade em localidades onde no haja perito mdicolegista oficial e o mdico no se sinta impedido. Aps a exonerao da funo pblica, no h infrao, nos termos do Cdigo de tica Mdica, por parte do mdico, conforme a consulta. Antes da exonerao, existe toda a legislao administrativa interna da funo em discusso, que, nos casos de comportamentos desidiosos ou similares tipificados nas normas, podero e devero sofrer os rigores das sanes previstas. Cessada a funo pblica, a partir daquela data cessa a responsabilidade, no sentido semntico da obrigao, sobre os atos exclusivos da funo pblica. Todos os atos praticados at a sua exonerao sempre sero de sua responsabilidade, mesmo aps a sua exonerao, exceo da concluso dos laudos ainda no concludos, vez que esta pea judicial para ter valor precisa conter corpo descritivo e concluso. Na verdade, o recurso administrativo gil, j que juridicamente aceito o laudo indireto atravs de informaes de pronturios mdicos, seria aquele de acatar o laudo descritivo parcial do mdico exonerado, a fazer parte do laudo de um futuro perito a ser designado para o ato, restando declarar com mincias este acatamento no corpo do laudo para efeitos jurdicos perfeitos futuros de responsabilizao, no configurando infrao aos artigos 33, 79 e 119 pelos peritos recm-designados. Uma formalidade administrativa pode coordenar a devida aplicao. Os casos aleatrios com indicativo de fugir a esta regra geral, a critrio do consulente, sempre podero ser devidamente avaliados pelo Conselho Regional de Medicina para a apurao de possibilidade de infrao tica.
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CFM / Cremego

Parecer-consulta no 27/02

Cremego

Assunto: referente licitude de um mdico-legista atuar como perito em Delegacia de Polcia. Ementa: encontra-se resposta indagao formulada na Resoluo CFM no 1.635, de 9 de maio de 2002, em seus artigos 1, 2, 3 e 4. Parecer no 28/02 CFM

Assunto: autonomia do mdico perito. Ementa: o mdico-legista, como qualquer outro mdico, est preso aos princpios ticos fundamentais que regem a Medicina, devendo obedecer s resolues emanadas pelos CRMs e CFM. O mdico-legista tem o direito de recusar-se a trabalhar em locais que sejam inadequados ou imprprios para o exerccio de sua funo. Parecer-consulta no 51/02 Cremego Assunto: acerca de atestado de bito nos casos de morte natural e violenta, situao em que exigido encaminhamento ao IML e outras. Ementa: cabe ao mdico assistente do enfermo a obrigao de atestar o bito, e deve constat-lo pessoalmente. O mdico plantonista no pode negar-se a liberar um atestado de bito cujo diagnstico seja do seu conhecimento ou esteja bem esclarecido e caracterizado no pronturio hospitalar a que tem acesso. Nos casos de dvida quanto ao diagnstico etiolgico de uma morte natural, dever encaminhar ao Servio de Verificao de bito (SVO), se houver na localidade; quando a morte suspeita, encaminhar ao Instituto Mdico-Legal, e o mdico-legista tem que aceitar estes casos como situaes de sua total responsabilidade, uma vez que podero vir a transformar-se em casos de real violncia, situao em que eles so os nicos mdicos juridicamente competentes para atestar. Consulta no 45.546/02 Cremesp

Assunto: se o mdico-legista tem o dever de opinar em procedimentos de averiguao de homicdio culposo. Ementa: o mdico-legista poder, se considerar de sua competncia, responder a quesitos outros que lhe forem oferecidos pelo Poder Judicirio, considerando-se, entretanto, data venia, que a aferio de aspectos tcnicos e ticos consistir de outra percia, que ele, por motivos justificveis, poder recusar.
Percia mdica

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Parecer-consulta no 52/03

Cremego

Assunto: acerca de responsabilidades tcnicas dos mdicoslegistas e se os mdicos de outras especialidades tm respaldo para responderem e assinar laudos de carter legista. Ementa: quando no se tratar de uma urgncia, o mdico no est obrigado a prestar assistncia a quem ele no deseje. O profissional mdico est obrigado a realizar percia, desde que nomeado pelo juiz. Parecer-consulta no 23/05 CFM

Assunto: lotao de peritos mdicos-legistas em Centro de Atendimento ao Menor Vtima de Violncia. Ementa: o mdico-legista deve exercer suas atividades de forma tica, sem interferncia de no mdicos, sendo vedada sua prtica em locais como delegacias de Polcia, presdios etc. Processo-consulta no 9/07 CRM-PB

Assunto: indaga qual a opinio do CRM (PB) quanto presena de um nico perito plantonista nos Institutos de Medicina Legal e qual a obrigatoriedade de os laudos serem assinados por dois peritos legistas. Indaga, ainda, se o segundo perito pode ser caracterizado como perito relator ou revisor ao assinar o laudo pericial sem, no entanto, ter participado do exame. Ementa: diante do contido no Cdigo de tica Mdica e endossado pelo Cdigo de Processo Penal, o profissional mdico que atua no Departamento de Medicina Legal e assina laudos de pessoas vivas ou de cadveres sem ter participado do exame incorre em infrao tica, sujeitando o emitente a processo tico-profissional.

Paraplegia espstica progressiva

Parecer no 35/03 Assunto: vrus HTLV1. Ementa: a paraplegia espstica progressiva, no momento, paralisia irreversvel e incapacitante. CFM

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CFM / Cremego

Percia judicial
Parecer no 23/90 CFM

Assunto: assistncia judiciria gratuita praticada pelo mdico. Ementa: o mdico nomeado perito mediante mandado judicial, salvo escusa atendvel, est obrigado a aceitar tal encargo, podendo, entretanto, encaminhar Justia a justa cobrana dos seus honorrios mdicos. Consulta no 9.212/91 Cremesp

Assunto: Secretaria de Sade e Higiene de Prefeitura pergunta se, em face de solicitaes do juiz de Direito da comarca, o municpio obrigado a realizar percia com a finalidade de instruir processos judiciais. Ementa: 1) Ao Instituto de Medicina Social e de Criminologia de So Paulo (Imesc) compete a realizao de percias, exames de personalidade e de capacidade profissional solicitados pelas autoridades competentes, em conformidade com o art. 2, inciso V, do Decreto no 25.164, de 12 de maio de 1986. Dessa forma, em face da atribuio legal, o Imesc dever, sempre que requisitado, realizar percias. 2) A par desta constatao, vale salientar, ainda, que as autoridades devero solicitar, preferencialmente, os mdicos peritos oficiais. Diante da inexistncia destes, os mdicos lotados em postos de sade sero chamados. Por ltimo, o Estado deve utilizar-se do instituto da requisio, com fundamento no art. 5, XXV, da Constituio Federal.

Percia mdica

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3) A requisio, conforme entendimento do ilustre mestre Celso Antonio Bandeira de Mello, ato pelo qual o Estado, em proveito de um interesse pblico, constitui algum, de modo unilateral e autoexecutrio, na obrigao de prestar-lhe um servio, obrigando-se a indenizar os prejuzos que tal medida, efetivamente, acarretar ao obrigado. Ainda, no entender do saudoso mestre Hely Lopes Meirelles, a requisio a utilizao coativa de bens ou servios particulares, pelo poder pblico, por ato de execuo imediata e direta da autoridade requisitante e indenizao ulterior, para atendimento de necessidades coletivas urgentes e transitrias. Entretanto, nem sempre a requisio possui carter obrigatrio, podendo, ento, o profissional escusar-se de realizar percia em virtude do assunto no se adequar sua especialidade ou em funo de fora maior. Nesses casos, o profissional dever prestar a devida justificao autoridade que o nomeou, solicitando-lhe dispensa do encargo de qualquer ato compromissrio. Todavia, a simples perspectiva de no ver os servios prestados devidamente remunerados, no constitui justa causa para recusa da elaborao dos laudos, ou de exame de corpo de delito. Portanto, exceto nas situaes acima expostas, o profissional requisitado deve obrigatoriamente atender solicitao. 4) Mas o mdico dever requerer autoridade o arbitramento dos honorrios que, ao final do processo, podero ser pagos pelo Estado, se houver verba, ou pelo condenado. Ocorre que para a cobrana de honorrios mdicos realizados por perito no oficial inexiste previso legal. Entretanto, oportuno esclarecer que, em face das inmeras consultas sobre o assunto, este Conselho encaminhou ofcio ao sr. secretrio de Segurana Pblica, solicitando providncias no sentido de recomendar a dotao de verbas necessrias remunerao condigna do trabalho do mdico, nas hipteses de elaborao do exame de corpo de delito e demais exames ou percias requisitadas pelas autoridades.

Consulta no 15.133/95

Cremesp

Assunto: se juiz de Direito pode impor, ao mdico, obrigao de realizar percia. Ementa: o mdico est obrigado a atender a nomeao judicial para servir como perito, com as ressalvas pontuadas na presente pea.
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CFM / Cremego

Consulta no 33.624/96

Cremesp

Assunto: percia judicial mdicos do servio pblico servirem como peritos. Ementa: 1) Preliminarmente, deve ser esclarecido que direito do mdico se recusar a realizar a percia, caso no se sinta habilitado para realizla nos termos do disposto no art. 28 do Cdigo de tica Mdica, que dispe ser direito do mdico: Art. 28 - recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia. Tal disposio completada pelo art. 118 do referido cdex, que dispe ser vedado ao mdico: Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites de suas atribuies e competncia. 2) No caso dos consulentes, que so psiquiatras, deve-se ainda atentar para o disposto no art. 120 do Cdigo de tica Mdica, que dispe ser vedado ao mdico: Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho. 3) Portanto, parece-nos lcita a recusa em tais circunstncias. Nesta hiptese, dever o mdico explicar as razes pelas quais se sente habilitado a dar o laudo dentro do prazo assinalado pelo art. 146 do Cdigo de Processo Civil, ou seja cinco dias. Todavia, a nosso ver, a licitude da escusa dever ser analisada caso a caso pelo magistrado, no cabendo a escusa genrica, com base no art. 29 do Cdigo de tica Mdica. 4) Deve ser lembrado que a percia mdica privativa dos inscritos neste Conselho. 5) O art. 145, pargrafo 2, do CPC afirma que os peritos comprovaro sua especialidade na matria sobre o que devero opinar, mediante certido do rgo profissional em que estiverem inscritos. Nlson Nery, em seus comentrios ao CPC anota que A aluso feita pelo CPC, no art. 145, pargrafo 2, especialidade do profissional autoriza entender que no basta a qualidade de mdico para a realizao da percia que exija conhecimento de especialista. necessrio que a entidade profissional indique qual o ramo de atividade em que se insere o objeto da percia, bem como se o profissional escolhido pelo juiz se enquadra entre os que se valem de conhecimento especial sobre o assunto.
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Percia mdica

6) Deste modo, se o consulente entender que h conflitos entre suas atividades profissionais e as percias solicitadas pelos magistrados, deve o mesmo informar tal fato autoridade solicitante, observadas as normas procedimentais para o assunto. 7) A nosso ver, a soluo mais adequada para o assunto seria a constituio, pelo Poder Judicirio, de um corpo de peritos mdicos, concursados pelo poder pblico e que se dedicassem exclusivamente percia judiciria. Parecer no 63/97 Cremerj

Assunto: ofcio de juiz de Direito, encaminhando cpia de sentena proferida em autos de processo, referente recusa de mdicos em trabalharem como peritos nomeados em processos. Ementa: esclarece que se o ru da ao a Previdncia Social e se o profissional nomeado est vinculado mesma, fica claro que o mdico no pode trabalhar como perito, pois o exerccio de tal tarefa s pode verificar-se por parte dos que no tm essa vinculao. Consulta no 11.213/97 Cremesp

Assunto: se um clnico geral tem condies de responder os quesitos expedidos nos autos de processo de acidente de trabalho na Justia comum, sem ser mdico do Trabalho. Ementa: embora se considere oportuno que o mdico perito em aes de acidente de trabalho seja mdico do Trabalho, no h contraindicao formal para que um mdico clnico atue na Justia como perito-judicial. Parecer no 6/98 Cremec

Assunto: nomeao de mdicos para realizao de percia, por parte de autoridade judicial. Ementa: o mdico nomeado como perito est obrigado a aceitar o munus, exceto nos casos previstos em lei, sob pena de responder judicialmente (arts. 277 e 278 do CPP e 146 e 423 do CPC).

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CFM / Cremego

Consulta no 2/99 CRM-DF Assunto: assistente tcnico em percia judicial. Ementa: 1) Assistente tcnico deve considerar-se impedido por manter vnculo profissional com o periciado? No. O assistente tcnico da inteira confiana da parte, podendo, portanto, ser o seu mdico assistente. 2) H transgresso ao Cdigo de tica Mdica? No. Consulta no 1.976/99 Cremesp Assunto: atuao de mdico estatutrio como assistente tcnico da correspectiva pessoa jurdica de direito pblico interno em processos judiciais. Ementa: indicao de mdico estatutrio como assistente tcnico da correspectiva pessoa jurdica de direito pblico interno (municpio) em aes judiciais; possibilidade; permissivo legal (arts. 421 e 422 do CPC); indicao facultativa da parte litigante; observncia do disposto nas resolues no 1.488/98 CFM e no 76/96 CRM. Consulta no 8.029/99 Cremesp

Assunto: acerca de procedimento de perito judicial que elaborou laudo em processo trabalhista do qual o consulente parte denunciada. Ementa: no licito prejulgar o mdico em qualquer circunstncia, pois paradigma fundamental dessa Casa o amplo direito de defesa, ou seja, o contraditrio.

Percia previdenciria
Consulta no 11.690/89 Cremesp Assunto: eticidade do fornecimento de relatrios mdicos solicitados pelo INPS, atravs de seus pacientes, para o fornecimento de licena ou aposentadoria por motivo de sade.

Percia mdica

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Ementa: desde que autorizado por seu paciente ou seus responsveis legais, nada obsta a elaborao de relatrio mdico ou atestado, oferecendo, assim, subsdios precisos elaborao da percia.Vale enfatizar que os peritos, mdicos que so, tambm esto sujeitos s normas ticas atinentes prpria percia, bem como ao sigilo profissional. Processo-consulta no 677/91 CFM

Assunto: homologao dos exames mdico-periciais. Ementa: do ponto de vista jurdico, legal, normativo, parece-me no haver dvidas de que os procedimentos mencionados esto respaldados por lei (Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990, que dispe sobre o Regime Jurdico nico) e pelas normas internas do instituto. Processo-consulta no 1.984/92 Parecer no 1/93 CFM

Assunto: percia mdica atualizao das orientaes tcnicoadministrativas expressas no Manual do mdico perito, adaptando-o nova legislao previdenciria. Ementa: analisado atentamente, este relator no encontrou nada que merea reparo. Entretanto, pertinente o acrscimo de importantes recomendaes: 1) Alm dos mdicos, os demais profissionais da rea de sade e de nvel administrativo esto obrigados a manterem o sigilo pericial, cuja quebra crime previsto nos artigos 154 ou 325 do Cdigo Penal brasileiro, conforme a situao em que seja praticado. 2) O CFM aprove a deciso da Coordenadoria Geral de Servios Previdencirios e Diviso de Percias Mdicas, ao introduzir em seu manual de procedimentos tcnico-administrativos, recomendaes sobre comportamento tico do mdico perito, por entender que a iniciativa aperfeioar as relaes dos mdicos com os cidados e com os prprios colegas. Parecer no 1/93 Assunto: percia mdica. Ementa: atualizao das orientaes tcnico-administrativas expressas no Manual do mdico perito, adaptando-o nova legislao previdenciria. CFM

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CFM / Cremego

Consulta no 19.322/95

Cremesp

Assunto: mdicos do INSS atuarem em outras empresas com o mesmo ttulo. Ementa: se tais mdicos tm como seus pacientes funcionrios de tais empresas, seja no ambulatrio da mesma ou em seu consultrio, no tico ser perito deles. Consulta no 32.614/96 Cremesp

Assunto: atribuies do perito mdico na percia previdenciria. Ementa: 1) Preliminarmente, deve ser esclarecido que direito do mdico se recusar a realizar a percia, caso no se sinta habilitado para realiz-la, nos termos do disposto no art. 28 do Cdigo de tica Mdica, que dispe ser direito do mdico: Recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia. Tal disposio completada pelo art. 118 do referido cdex, que dispe ser vedado ao mdico: deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites de suas atribuies e competncias. 2) Quanto ao desconhecimento da rea trabalhista, lembramos que o perito mdico deve se adstringir s especificidades da rea mdica, no lhe cabendo realizar a interpretao jurdica. Deve ser alertado de que se o perito no dispor dos conhecimentos jurdicos para a elaborao da percia, poder solicitar esclarecimentos ao magistrado ou ao assistente tcnico das partes. 3) Conforme j ressaltado, se houver incapacidade do perito, este dever explicar as razes pelas quais no se sente habilitado a dar o laudo, dentro do prazo assinalado pelo art. 146 do Cdigo de Processo Civil, ou seja, cinco dias. 4) Na hiptese de o mdico entender que no se sente adestrado para realizar a percia solicitada pelo juiz, dever informar que no detm os conhecimentos tcnicos para tal, visto que sua especialidade distinta daquela necessria para a realizao da percia. 5) Deve ser lembrado que a percia mdica privativa dos mdicos inscritos neste Conselho.

Percia mdica

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6) O art. 145, pargrafo 2, do CPC afirma que os peritos comprovaro sua especialidade na matria sobre o que devero opinar, mediante certido do rgo profissional em que estiverem inscritos. Nlson Nery, em seus comentrios ao CPC anota que A aluso feita pelo CPC, no art. 145, pargrafo 2 especialidade do profissional, autoriza entender que no basta a qualidade do mdico para a realizao da percia que exija conhecimento de especialista. necessrio que a entidade profissional indique qual o ramo de atividade em que se insere o objeto da percia, bem como se o profissional escolhido pelo juiz se enquadra dentre os que se valem de conhecimento especial sobre o assunto. 7) Desse modo, se o consulente no se sente habilitado para a realizao das percias solicitadas pelos magistrados, deve o mesmo informar tal fato autoridade solicitante, observadas as normas procedimentais para o assunto. Processo-consulta no 15/02 CRM-PB

Assunto: solicita parecer sobre a Orientao Interna Conjunta INSS/PROCGER/Dirben no 52. Ementa: em face do exposto, sou de parecer que a Orientao Interna Conjunta INSS/PROCGER/Dirben no 52 deve ser revista luz do Cdigo de tica Mdica e da Resoluo no 1.605/00. Parecer-consulta no 28/02 Cremego

Assunto: referente obrigatoriedade da prestao de informaes escritas ao paciente, pelos mdicos peritos do INSS. Ementa: a recusa de tais informaes passvel de abertura de processo tico-profissional em desfavor do responsvel tcnico da Percia Mdica do INSS, conforme dispem os artigos 1, 4, 59, 71 e 118. Processo-consulta no 7/03 CRM-PB

Assunto: solicita parecer sobre a Instruo Normativa INSS/DC no 78, de 16 de julho de 2002. Ementa: que seja notificada a Gerncia Regional do INSS em Joo Pessoa, para proceder modificao pertinente da Instruo Normativa INSS/DC no 78, de 16 de julho de 2002, suprimindo o pargrafo nico de seu art. 201.
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CFM / Cremego

Parecer-consulta no 31/03

CFM

Assunto: prorrogao de benefcio do INSS praticado por pessoa que no prestou atendimento ao paciente. Ementa: a percia mdica ato exclusivo da profisso mdica, devendo este profissional realizar o exame clnico do paciente antes de atestar.

Programa de informtica
Parecer-consulta no 32/03 CFM

Assunto: resultado de percia mdica determinado por programa de informtica. Ementa: a percia mdica um ato mdico e no pode ter seu resultado determinado por programa de informtica, pois isto fere a autonomia do mdico.

Pronturio
Consulta no 8.525/96 Cremesp

Assunto: atuaes fiscalizatrias ou percias, na relao com os colegas, envolvendo acesso aos pronturios. Ementa: o mdico-perito, ou auditor, deve ter plena autonomia para investigar da dos referentes ao seu objetivo pericial, estando vinculado ao sigilo profissional. Parecer no 9/97 CFM

Assunto: arquivo mdico informatizao. Ementa: documentos mdicos integrantes do pronturio ou processo mdico-pericial podem ser devolvidos ao periciado aps deciso administrativa, aps registro dos resultados.

Percia mdica

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Parecer no 4/00

CRM-AL

Assunto: solicitao dos pronturios mdicos por diversos convnios a fim de efetuarem pagamentos mdicos e hospitalares. Ementa: a instituio prestadora de servios mdicos no obrigada e nem deve enviar os pronturios aos seus contratantes, sob pena de responder por este ato de infringncia ao Cdigo de tica Mdica.

Psiquiatria
Parecer-consulta no 26/98 Cremego

Assunto: presso sobre os psiquiatras na realizao de exames mdico-psiquitricos para fins periciais forenses. Ementa: o crime de desobedincia ordem legal uma espcie de crime funcional, praticado por funcionrio pblico em razo da funo. O particular no est obrigado a prestar servio de forma gratuita ao poder pblico. As instituies privadas e pessoas fsicas podero participar de forma complementar, contudo as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos devero sempre ter a preferncia. O caminho legal o recurso instncia legal. Poder ser solicitado ao Tribunal de Justia de Gois que se instale servio mdico psiquitrico prprio para aquele frum ou requisite profissionais que tenham interesse em prestar tal servio. Parecer no 80/99 Cremerj

Assunto: questes referentes ao tratamento psiquitrico de profissional mdico acometido de doena incapacitante. Ementa: afirma que o crime de constrangimento ilegal, tipificado no Cdigo Penal, abre exceo para interveno mdica em caso de iminente perigo de vida ou para impedir tentativa de suicdio. Considera tambm que o mdico portador de doena incapacitante ter seu registro suspenso, aps procedimento administrativo com percia mdica, enquanto durar sua incapacidade.

502

CFM / Cremego

Consulta no 62.695/01

Cremesp

Assunto: famlia solicitar que seja elaborado um parecer ou um perfil diagnstico (psiquitrico) de um de seus irmos. Ementa: a via judicial, com percia determinada pela autoridade competente, constitui o caminho tico e legal que deve ser seguido pelos parentes do possvel paciente. Parecer-consulta no 18/05 CFM

Assunto: obrigatoriedade de realizao de percias mdicas atestando incapacidade civil para usurios e no usurios do servio, por psiquiatras da instituio. Ementa: ressalvando-se os direitos que o mdico detm, amparado pela lei e normas ticas vigentes, de escusar-se ao cumprimento da requisio judicial, dever, investido desse imprescindvel encargo pblico, realizar o seu ofcio, devendo receber a devida remunerao. Cabe enfatizar as penalidades a que est sujeito o profissional no mbito do Judicirio, em razo de desobedincia ordem legal do juiz, podendo responder a processo ticoprofissional na instncia conselhal, constatada a ausncia de motivo legtimo.

Responsabilidade profissional
Parecer no 19/99 CFM

Assunto: competncia dos peritos mdicos-legistas. Ementa: somente o Poder Judicirio (magistratura) e os Conselhos Regionais de Medicina tm competncia para, firmando o convencimento, julgar aquele, a existncia da culpa; estes, o delito tico que envolve tambm a ao ou omisso culposas. Sendo assim, exorbita competncia o mdico-legista emitir parecer, ainda que por indcios, da existncia ou no, de negligncia, impercia ou imprudncia praticadas por mdico, pois isto um julgamento, misso privativa de juiz ou dos Conselhos Regionais de Medicina.

Percia mdica

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Parecer no 15/00

CFM

Assunto: mdico que exerce irregularmente a Medicina em outro estado. Ementa: por exigncia legal, o mdico, para exercer a Medicina em jurisdio diversa da origem por at noventa dias, deve cumprir o previsto no art. 18, da lei n. 3.268/1957. O no cumprimento deste dispositivo caracterizado como infrao tica (inciso III do Prembulo do CEM). Outras maneiras para registro, diferentes das previstas em lei, tais como comunicao por fax, correio e e-mail, no podem ser utilizados.

Sigilo profissional
Processo-consulta no 2.156/92 Cremesp Assunto: quebra de sigilo profissional envolvendo percias mdicas. Ementa: cabe razo Diretoria de Recursos Humanos (DIRHU), esta, tambm, obrigada por lei ao dever do sigilo, pela exigncia de ser especificada, no laudo pericial, a doena do servidor, no caracterizando, dessa forma, leso ao estatuto do segredo mdico, pois a autoridade legal detm a atribuio de determinar a percia e o mdico, em face do apoio das leis, tanto penal e civil, como tica, pode, por justa causa, quebrar o segredo mdico, sem, no entanto, desobrigar-se da guarda do mesmo. Processo-consulta no 13/99 CRM-PB Assunto: consulta sobre a legalidade da liberao de informaes sigilosas por parte do Setor de Percias Mdicas do INSS/JP (PB). Ementa: o sigilo profissional um dos principais alicerces da profisso mdica, e s deve ser quebrado na excepcionalidade de beneficiar o paciente e/ou a coletividade, por dever legal, justa causa e autorizao do paciente ou representante legal. Logo, ilegal a liberao de informaes que constituam sigilo mdico que no preencham esses requisitos, pois infringe vrios artigos do Cdigo de tica Mdica.

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CFM / Cremego

Parecer no 27/03 CFM Assunto: sigilo em junta mdica do INSS. Ementa: nos processos de aposentadoria por invalidez permanente, o mdico deve referir nome ou natureza da doena nos casos indicados pela lei, cumprindo o mandamento do dever legal.

Ttulo de especialista
Parecer no 2/03 Assunto: laudo mdico pericial. Ementa: a solicitao de prova de qualificao especializada por parte de um perito no criticvel. Contudo, o mdico no deve se anunciar como mdico-legista se no tiver ttulo de especialista em Medicina Legal ou desempenhar essa funo no servio pblico. CFM

Especificao dos pareceres-consulta relacionados percia mdica, por ordem cronolgica

resoluo no 66/95 Cremesp: as percias mdicas devem obedecer a uma metodologia uniforme quanto a forma e contedo e necessidade de regulamentar a atividade pericial junto ao Cremesp. resoluo no 206.195/95 Cremal: aprova as normas de atuao para a percia e a auditoria mdica. Resoluo no 1.246/88 CFM: Cdigo de tica Mdica. O presente Cdigo entra em vigor na data de sua publicao e revoga o Cdigo de tica Mdica (DOU, de 11.1.65) o Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica (Resoluo CFM n 1.154, de 13.4.84) e demais disposies em contrrio.

Percia mdica

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Resoluo no 1.488/98 CFM: normatiza a atividade do mdico perito para assistncia ao trabalhador. Resoluo no 1.497/98 CFM: dispe sobre a atuao do mdico quando nomeado perito por autoridade pblica. Resoluo no 1.630/02 CFM: dispe sobre condies para realizao de exame de aptido fsica para aquisio de CNH. Resoluo no 1.635/02 CFM: estabelece normas para a realizao de exames mdicopericiais de corpo de delito. Resoluo no 1.636/02 CFM: dispe sobre o exame de aptido fsica e mental para condutores de veculos automotores que dever ser realizado exclusivamente por mdico. Resoluo no 1.715/04 CFM: regulamenta o procedimento tico-mdico relacionado ao Perfil Profissiogrfico Previdencirio (PPP). Resoluo no 1.810/06 CFM: veda ao mdico de Segurana e do Trabalho de uma empresa atuar como perito judicial ante servidores da mesma empresa.

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CFM / Cremego

Referncias
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Pareceres: janeiro 1985 a dezembro 1997. 2a ed. Braslia: CFM, 1998. ______. Site: <http://www.cfm.org.br>. DE PLCIDO E SILVA. Vocabulrio jurdico. Atualizadores: Nagib Slaibi Filho e Glucia Carvalho. Rio de Janeiro, 2006.

Percia mdica

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Consideraes finais
Simone Moraes Stefani Nakano*

A percia mdica tem sido testemunha de profundos avanos e modificaes no cenrio cientfico nacional. Ocupa lugar de destaque em todos os campos da Medicina, alm de ser uma das grandes protagonistas da sociedade moderna, cuja responsabilidade vai muito alm do cunho social. O seu conhecimento tcnico e cientfico muito abrangente e extrapola o conhecimento hoje contido nas especialidades, haja vista a necessidade de conhecimentos doutrinrios especficos, que fogem do aprendizado habitual curricular e das reas de atuaes. Foi possvel constatar, no decorrer de cada captulo, o quo abrangente e ao mesmo tempo especfico cada assunto, que foi devidamente dissecado de forma peculiar e consistente. Pelo fato de a tica ser uma face constante do trabalho pericial mdico, dedicouse um captulo especfico a este assunto, trazendo praticamente todas as resolues dos Conselhos Regionais e do Conselho Federal de Medicina que norteiam a boa prtica mdica. A interface da Medicina com o Direito, to bem exemplificada no exame pericial, deve contemplar o olhar mdico sobre o ato pericial que o livro apresenta, vindo, dessa forma, somar-se a tantos outros trabalhos cientficos na literatura jurdica e completar os conhecimentos nessa brilhante e promissora rea. Tais fatos corroboram, de forma transparente, para a grande evoluo da percia mdica em mbito nacional. O relacionamento profissional do mdico perito, luz da tica, deve se pautar pelo respeito ao ser humano, sem, contudo, deixar de honrar o compromisso com a verdade a fim de fazer ou subsidiar julgamentos morais, indispensveis aplicao do preceito biotico de justia (Cludio de Souza).

* Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de So Paulo. Membro da Cmara Tcnica em Percia do Conselho Regional de Medicina de Gois. Perita mdica do Instituto Nacional da Previdncia Social em Gois.
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