BAKTERIAL VAGINOSIS

I. PENDAHULUAN
Bakterial vaginosis adalah keadaan abnormal pada ekosistem vagina yang disebabkan bertambahnya pertumbuhan flora vagina bakteri anaerob menggantikan Lactobacillus yang mempunyai konsentrasi tinggi sebagai flora normal vagina. 1 Penyakit ini sebenarnya merupakan suatu keadaan dimana terjadi alterasi (perubahan) flora normal vagina, yaitu menurunnya jumlah Lactobacilli dan pertumbuhan berlebih dari bakteri anaerob.2 Awalnya infeksi pada vagina hanya disebut dengan istilah vaginitis, di dalamnya termasuk vaginitis akibat Trichomonas vaginalis dan akibat bakteri anaerob lain berupa Peptococcus dan Bacteroides, sehingga disebut vaginitis nonspesifik.2 Setelah Gardner menemukan adanya spesies baru yang akhirnya disebut Gardnerella vaginalis, istilah vaginitis nonspesifik pun mulai ditinggalkan. Berbagai penelitian dilakukan dan hasilnya disimpulkan bahwa Gardnerella melakukan simbiosis dengan berbagai bakteri anaerob sehingga menyebabkan manifestasi klinis vaginitis, di antaranya termasuk dari golongan Mobiluncus, Bacteroides, Fusobacterium, Veilonella, dan golongan Eubacterium, misalnya Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, dan Streptococcus viridans.1,2 Data prevalensi sangat bervariasi karena perbedaan kriteria diagnosis dan perbedaan populasi. Penelitian di AS pada 13747 wanita hamil yang dievaluasi bakterial vaginosis; 16,3% wanita menderita bakterial vaginosis terlihat prevalensi yang bervariasi berdasarkan etnis yaitu 6,1% wanita Asia, 8,8% wanita kaukasian, 15,9% wanita Hispanik, dan 22,7% wanita Afrika-Amerika.3 Gejala utama bakterial vaginosis adalah keputihan homogen yang abnormal (terutama pasca sanggama) dengan bau tidak sedap. 2,3 Cairan keputihan berada di dinding vagina dan tidak disertai iritasi, nyeri atau eritema. 2,3 Tak seperti halnya dengan keputihan vagina normal, keputihan pada bakterial vaginosis jumlahnya bervariasi dan umumnya menghilang sekitar 2 minggu sebelum haid.4
1

Saat ini belum ada bukti bahwa penyakit ini ditularkan secara seksual antara pasangan heteroseksual. Namun, bakterial vaginosis disebabkan oleh berganti-ganti pasangan seksual dan kuman penyebabnya pernah dibiak dari uretra laki-laki yang menjadi pasangan seksual perempuan yang terinfeksi.2,3 Pasangan lesbian dilaporkan dapat mengalami sekresi vagina (keputihan) yang serupa, dan pada kasus bakterial vaginosis, hal ini mungkin mencerminkan penularan seksual dalam kelompok ini. 2,3 Pemeriksaan yang dilakukan terhadap wanita dengan bakteriologis vagina normal dan wanita dengan bakterial vaginosis, ditemukan bakteri aerob dan bakteri anaerob pada semua perempuan. Lactobacillus adalah organisme dominan pada wanita dengan sekret vagina normal dan tanpa vaginitis. Lactobacillus biasanya ditemukan 8095 % pada wanita dengan sekret vagina normal. Sebaliknya, Lactobacillus ditemukan 25-65 % pada bakterial vaginosis.2,3,4 Sekitar 1 dari 4 wanita akan sembuh dengan sendirinya, hal ini diakibatkan karena organisme Lactobacillus vagina kembali meningkat ke level normal, dan bakteri lain mengalami penurunan jumlah.1,2,3 Namun pada beberapa wanita, bila bakterial vaginosis tidak diberi pengobatan, akan menimbulkan keadaan yang lebih parah. Oleh karena itu perlu mendapatkan pengobatan, dimana jenis obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan dan sedikit efek sampingnya. Ahli medis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan klindamisin untuk mengobati bakterial vaginosis.4,5 Bakterial vaginosis dapat timbul kembali pada 20-30% wanita walaupun tidak menunjukkan gejala. Pengobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai. Prognosis bakterial vaginosis sangat baik, karena infeksinya dapat disembuhkan. Dilaporkan terjadi perbaikan spontan pada lebih dari 1/3 kasus.4 Dengan pengobatan metronidazol dan klindamisin memberi angka kesembuhan yang tinggi (84-96%).5

II.

EPIDEMIOLOGI
Vaginosis bakterialis merupakan penyebab flour albus yang umum ditemukan

pada wanita usia subur. Menentukan prevalensi vaginosis bakterial sulit oleh karena 1/3 - 3/4 perempuan yang terinfeksi adalah asimtomatik, serta paling sering pada kelompok wanita yang aktif melakukan seksual.2,3,6 Angka prevalensi dan penyebab vaginitis tidak diketahui pasti, sebagian besar karena kondisi-kondisi ini sering didiagnosis sendiri dan diobati sendiri oleh penderita.4,6 Sebelum tahun 1955, penyakit ini dikenal dengan nama nonspecific vaginitis, Haemophilus vaginitis, Gardnerella vaginitis, Corynebacterium vaginitis , nonspecific vaginosis atau anaerobic vaginosis.4,6 Di Indonesia, prevalensi vaginosis mencapai 10%.6 Bakterial vaginosis ditemukan pada 15-19% pasien-pasien rawat inap bagian kandungan, 10-30% ibu hamil dan 2440% pada klinik kelamin.6 Di Amerika Serikat, bakterial vaginosis merupakan penyebab vaginitis yang terbanyak, mencapai sekitar 40 sampai 50% dari kasus pada perempuan usia reproduksi.3 Walaupun angka prevalensi bakterial vaginosis lebih tinggi pada klinik-klinik kelamin dan pada perempuan yang memiliki pasangan seks lebih dari satu, peran dari penularan secara seksual masih belum jelas. Berbagai penelitian membuktikan bahwa mengobati pasangan dari perempuan yang menderita bakterial vaginosis tidak memberi keuntungan apapun dan bahkan perempuan yang belum seksual aktif juga dapat terkena infeksi ini. Faktor risiko tambahan untuk terjadinya bakterial vaginosis termasuk pemakaian IUD, douching dan kehamilan.2,3,4 Pada umumnya bakterial vaginosis ditemukan pada wanita usia reproduktif dengan aktifitas seksual yang tinggi dan promiskuitas. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim, usia menopause, vaginal douching, sosial ekonomi rendah, dan wanita hamil juga merupakan faktor resiko terjadinya bakterial vaginosis.2,3,4 Bakterial vaginosis yang rekuren dapat meningkat pada wanita yang mulai aktivitas seksualnya sejak umur muda, lebih sering juga terjadi pada wanita berkulit hitam yang menggunakan kontrasepsi dan merokok.2,3,4 Bakterial vaginosis yang

rekuren prevalensinya juga tinggi pada pasangan-pasangan lesbi, yang mungkin berkembang karena wanita tersebut berganti-ganti pasangan seksualnya.2,3 Hampir 90% laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi Gardnerella vaginosis, mengandung Gardnerella vaginosis dengan biotipe yang sama dalam uretra, tetapi tidak menyebabkan uretritis.2,3

III.

ETIOLOGI
Ekosistem vagina normal sangat kompleks, flora bakterial yang predominan

adalah Laktobasili (95%), disamping itu terdapat pula sejumlah kecil (5%) variasi yang luas dari bakteri erobik maupun anerobik.2,3 Genus Laktobasilus merupakan kuman yang mampu memproduksi sejumlah asam laktat dari karbohidrat sederhana, dengan demikian menciptakan suasana asam yang mampu mematikan kuman lain yang tidak berspora.2,3,4 Secara morfologik, kuman ini berbentuk batang positif gram dan tidak bergerak. Pada isolasi primer bersifat mikroaerofilik atau anaerob (tumbuh baik pada keadaan sedikit sekali oksigen atau tanpa oksigen). Bakteri ini pada dasarnya bersifat non patogen (tidak berbahaya).2-6 Pada saat bakterial vaginosis muncul, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri yang ditemukan, dimana dalam keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah.4,6 Bakterial vaginosis disebabkan oleh ketidakseimbangan flora alami bakteri (bakteri yang biasa ditemukan dalam vagina wanita). Bakterial vaginosis tidak sama dengan kandidiasis (infeksi jamur) atau Trichomonas vaginalis (trikomoniasis) yang tidak disebabkan oleh bakteri. 2,3,4

Bakterial vaginosis umumnya terjadi karena pengurangan jumlah hidrogen peroksida normal yang memproduksi lactobacilli dalam vagina. Salah satu penyebab bakterial vaginosis adalah organisme Gardnerella vaginitis, namun organisme tersebut bukan satu-satunya penyebab bakterial vaginosis. Bila beberapa jenis bakteri menjadi tidak seimbang, seorang wanita dapat mengalami bakterial vaginosis. Meskipun tidak berbahaya, tetapi kondisi ini dapat mengganggu.

Gambar 1. Mikroflora vagina Gambar a, b; Lactobacillus. c, d; non- Lactobacillus jenis sel crispatus. e, f; campuran L. crispatus dan non- Lactobacillus. g, h; batang Gram positif, bentuk tidak teratur. i, j; campuran jenis sel Lactobacillus dan bakteri vaginosis terkait bakteri (Gardnerella, Bacteroides-Prevotella dan jenis sel Mobiluncus). k, l; vaginosis bakteri. Sumber : BMC Microbiology 2005. Diakses dari http://www.biomedcentral.com/14712180/5/61.

Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina yang berhubungan dengan bakterial vaginosis, yaitu : 1. Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis sangat erat hubungannya dengan bacterial vaginosis. Organisme ini mulamula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar penyelidikan mengenai fenetopik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak dan berbentuk batang gram negative atau variabel gram. Tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negative. Kuman ini bersifat anaerob vakultatif, dengan produksi akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak jalur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Untuk pertumbuhannya membutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin dan pirimidin.2,3,8

Gambar 2. Clue Cells Sel epitel ditutupi oleh bakteri Gardnerella vaginalis (juga dikenal sebagai vaginitis non-spesifik atau bacterial vaginosis) yang melekat pada preparat basah. Diakses dari http://atlas-emergency-medicine.org.ua/ch.21.htm.

2.

Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bakteriodes Spp Bakteriodes Spp diisolasi sebanyak 76% dan Peptostreptococcus sebanyak 36%

pada wanita dengan bacterial vaginosis.2,310 Pada wanita normal kedua tipe anerob ini lebih jarang ditemukan. Penemuan spesies anaerob dihubungkan dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina. Setelah terapi dengan metronidazole, Bakterioides dan Peptostreptococcus tidak ditemukan lagi dan laktat kembali menjadi asam organic yang predominan dalam cairan vagina.2,3,10 Bakteri anaerob berinteraksi dengan G. vaginalis untuk menimbulkan vaginosis. Mobilincus Spp hampir tidak pernah ditemukan pada wanita normal, 85% wanita dengan bacterial vaginosis mengandung organisme ini.2,3 Peneliti lain memperkuat hubungan antara bakteri anaerob dengan vaginosis bakterial. Mikroorganisme anaerob lain yaitu Mobiluncus Spp, merupakan batang anaerob lengkung yang juga ditemukan pada vagina bersama-sama dengan organisme lain yang dihubungkan dengan bakterial vaginosis.2,3 Mobiluncus Spp hampir tidak pernah ditemukan pada wanita normal, 85% wanita dengan bakterial vaginosis mengandung organisme ini.2,3,10

Gambar 3. Bacteroides biacutis Sumber : Obtained from the CDC. Diaskes dari http://phil.cdc.gov/phil/home.asp Public Health.

3.

Mycoplasma hominis Berbagai penelitian menyimpulkan bahwa Mycoplasma hominis juga harus

dipertimbangkan sebagai agen etiologic untuk bacterial vaginosis, bersama sama dengan G. vaginalis dan bakteri anaerob lainnya.2,3,10 Prevalensi tiap mikroorganisme ini meningkat pada wanita dengan bacterial vaginosis. Organisme ini terdapat dengan konsentrasi 100 1000 kali lebih besar pada wanita yang mengalami bacterial vaginosis dibandingkan dengan wanita normal.2,3,10 Pertumbuhan Mycoplasma hominis mungkin distimulasi oleh putrescine, satu dari amin yang konsentrasinya meningkat pada bakterial vaginosis. Konsentrasi normal bakteri dalam vagina biasanya 105 organisme/ml cairan vagina dan meningkat menjadi 108-9 organisme/ml pada bakterial vaginosis. Terjadi peningkatan konsentrasi Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob termasuk Bacteroides, Leptostreptococcus, dan Mobilincus Spp sebesar 100-1000 kali lipat. 2,3,10

Gambar 4. Mycoplasma hominis Sumber : Diagnostic Mycoplasma Laboratory University of Alabama at Birmingham Diakses dari www.mycoplasma.uab.edu

IV.

PATOGENESIS
Bacterial vaginosis disebabkan oleh faktor faktor yang mengubah lingkungan

asam normal di vagina menjadi keadaan basa yang mendorong pertumbuhan berlebihan bakteri bakteri penghasil basa.12 Lactobacillus adalah bakteri predominan di vagina dan membantu mempertahankan sekresi vagina yang bersifat asam.2,3 Faktorfaktor yang dapat mengubah pH melalui efek alkalinisasi antara lain adalah mucus serviks, semen, darah haid, mencuci vagina (douching), pemakaian antibiotic dan perubahan hormone saat hamil dan menopause.2,3,12 Gardnerella Faktorfaktor ini

memungkinkan

meningkatnya

pertumbuhan

vaginalis,

Mycoplasma

hominis, dan bakteri anaerob. Metabolisme bakteri anaerob menyebabkan lingkungan menjadi basa yang menghambat pertumbuhan bakteri lain. Mencuci vagina (douching) sering dikaitkan dengan keluhan disuria, keputihan, dan gatal pada vagina. 12 Pada wanita yang beberapa kali melakukan pencucian vagina (douching), dilaporkan terjadi perubahan pH vagina dan berkurangnya konsentrasi mikroflora normal sehingga memungkinkan terjadinya pertumbuhan bakteri pathogen yang oportunistik. 12 Secret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada wanita usia produktif. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel sel vagina yang terlepas dan sekesi kelenjar bartolini.13 Pada wanita, secret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin, dan pertahanan diri dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, secret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau bewarna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang dari 5, terdiri dari sel sel epitel yang matur, sejumlah normal leukosit, tanpa jamur, Tricomonas, dan tanpa clue sel.13 Sekret vagina pada bakterial vaginosis berisi beberapa senyawa amin termasuk di dalamnya putresin, kada verin, metilamin, isobutilamin, feniletilamin, histamin, dan tiramin.13 Setelah pengobatan berhasil sekret akan menghilang. Basil anaerob mungkin mempunyai peranan penting pada patogenesis bakterial vaginosis karena setelah

dilakukan isolasi, analisis biokimia sekret vagina dan efek pengobatan dengan metronidazol ternyata efektif untuk G. vaginalis sebagai kuman anaerob.12,13 Pada bakterial vaginosis dapat terjadi simbiosis antara Gardnerella vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH secret vagina sampai suasana yang sesuai bagi pertumbuhan Gardnerella vaginalis.12,13 Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan bau tidak sedap keluar dari vagina. Basilbasil anaerob yang menyertai bacterial vaginosis diantaranya Bakteriodes bivins, B. Capilosus, dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia. 12,13 Gardnerella vaginalis melekat pada selsel epitel vagina invitro, kemudian menambahkan deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi local yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam secret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Timbulnya bacterial vaginosis dan hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi trichomonas. 12,13 Rekurensi pada Bacterial vaginosis belum sepenuhnya dipahami namun ada 4 kemungkinan, yaitu : 13 1. Infeksi berulang dari pasangan yang telah ada mikroorganisme penyebab bacterial vaginosis. Lakilaki yang mitra seksualnya wanita terinfeksi G. vaginalis

mengandung G. vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra tetapi tidak menyebabkan uretritis pada laki laki (asimptomatik) sehingga wanita yang telah mengalami pengobatan bacterial vaginosis cenderung untuk kambuh lagi akibat kontak seksual yang tidak menggunakan pelindung. 2. Kekambuhan disebabkan oleh mikroorganisme bacterial vaginosis yang hanya dihambat pertumbuhannya tetapi tidak dibunuh. 3. Kegagalan selama pengobatan untuk mengembalikan Lactobacillus sebagai flora normal yang berfungsi sebagai protector dalam vagina. 4. Menetapnya mikroorganisme lain yang belum teridentifikasi faktor hostnya pada penderita, membuatnya rentan terhadap kekambuhan.
10

V.

GEJALA KLINIS
Wanita dengan bakterial vaginosis dapat tanpa gejala. Gejala yang paling sering

pada bakterial vaginosis adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah melakukan hubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis/bau ikan (fishy odor).13,14 Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan vagina menjadi basa.
13,14

Cairan seminal yang basa (pH 7,2)

menimbulkan terlepasnya amin dari perlekatannya pada protein dan amin yang menguap menimbulkan bau yang khas13,14. Walaupun beberapa wanita mempunyai gejala yang khas, namun pada sebagian besar wanita dapat asimptomatik.
Gambar 5. Gambaran klinis vaginosis bakterialis. Tampak gambaran klasik dari vaginosis bakteri : keputihan yang berwarna putih keabuan, terdapat bau amis yang menyengat Sumber : STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington.

Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (berupa gatal dan rasa terbakar), bila ditemukan relative lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau Candidiasis albicans. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, sementara yang lain mengeluhkan kemerahan dan edema pada vulva. Jarang ditemukan keluhan lain, misalnya nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu berkemih dan bila ada, biasanya diakibatkan oleh penyakit lain. 13 Pada pemeriksaan sangat khas didapatkan sekret vagina yang tipis dan sering berwarna putih atau abu-abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang berbusa.12,13,14 Sekret tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kelainan yang difus dengan pH vagina ber-ki-sar 4,5 - 5,5. Sebaliknya sekret vagina normal, lebih tebal dan terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol.13,14
11

Bagan Management sindrom keputihan Untuk situasi dimana mikroskop tidak tersedia, Organisasi Kesehatan Dunia telah mengembangkan sebuah algoritma untuk pengelolaan keputihan. Sumber : World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva; World Health Organization: 2003.

Gejala peradangan umum tidak ada. Terdapat eritema pada vagina atau vulva atau petekiae pada dinding vagina. Pada pemeriksaan kolposkopi tidak terlihat dilatasi pembuluh darah dan tidak ditemukan penambahan densitas pembuluh darah pada dinding vagina.13,14 Gambaran serviks pun akan terlihat normal. Bakterial vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus genital bawah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan gejala genital yang tidak spesifik. 13,14

12

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan preparat basah Dilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan NaCl 0,9% pada sekret vagina diatas objek glass kemudian ditutupi dengan coverslip. Dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik menggunakan kekuatan tinggi (400 kali) untuk melihat clue cells, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi dengan bakteri (terutama Gardnerella vaginalis). bakterial vaginosis.2,3,4
2,3,4

Pemeriksaan preparat basah mempunyai sensitifitas 60%

dan spesifitas 98% untuk mendeteksi bakterial vaginosis.17 Clue cells adalah penanda

Gambar 6. Bacterial vaginosis (Gardnerella vaginalis). Pertumbuhan berlebih dari beberapa anaerob menghasilkan bentuk vaginosis. A, Salah satu gejala utama adanya keputihan homogen yang berbau busuk. B, Karakteristik "clue cell" yang terdiri dari sel-sel epitel vagina ditutupi dengan bakteri refractile. Karena organisme noninvasif, leukosit tidak meningkat.

Sumber : Atlas of Pediatric Physical Diagnosis/Infectious Vulvovaginitis.

2. Whiff test Whiff test dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan bakterial vaginosis.2,3,4
13

Gambar 7. Tes Whiff Pada vagina yang sehat tidak ada bau yang timbul pada pemeriksaan diatas. Adanya bau amis ( amine odor ) mengarahkan dugaan pada infeksi trichomonas atau vaginosis bacterial. Sumber : http://quizlet.com/

3. Tes lakmus untuk pH Kertas lakmus ditempatkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar pH vagina normal (3,8 - 4,2). Pada 80-90% bakterial vaginosis ditemukan pH > 4,5. 17 4. Pemarnaan gram sekret vagina Pewarnaan gram sekret vagina dari bakterial vaginosis tidak ditemukan Lactobacillus sebaliknya ditemukan pertumbuhan berlebihan dari Gardnerella vaginalis dan atau Mobilincus Spp dan bakteri anaerob lainnya.17 5. Kultur vagina Kultur Gardnerella vaginalis kurang bermanfaat untuk diagnosis bakterial vaginosis. Gardnerella vaginalis dapat ditemukan pada hampir seluruh penderita bakterial vaginosis, tapi juga dapat ditemukan lebih dari 58% pada perempuan tanpa bakterial vaginosis.17 6. Deteksi hasil metabolik : Tes proline aminopeptidase : G.vaginalis dan Mobilincus Spp menghasilkan Proline aminopeptidase, dimana Laktobasilus tidak menghasilkan enzim tersebut.17

14

Permainan Suksinat atau Laktat : batang gram negatif anaerob menghasilkan suksinat sebagai hasil metabolik. Perbandingan suksinat terhadap laktat dalam sekret vagina ditunjukkan dengan analisa kromotografik cairan-gas meningkat pada bakterial vaginosis dan digunakan sebagai tes skrining untuk bakterial vaginosis dalam penelitian epidemiologik klinik.17

VII.

DIAGNOSIS
Gardner dan Dukes (1980) menyatakan bahwa setiap wanita dengan aktivitas

ovum normal mengeluarkan cairan vagina berwarna abu-abu, homogen, berbau dengan pH 5 - 5,5 dan tidak ditemukan T. vaginalis, kemungkinan besar menderita bakterial vaginosis. WHO (1980) menjelaskan bahwa diagnosis dibuat atas dasar ditemukannya clue cells, pH vagina lebih besar dari 4,5, tes amin positif dan adanya G. vaginalis sebagai flora vagina utama menggantikan Lactobacillus. Balckwell (1982) menegakkan diagnosis berdasarkan adanya cairan vagina yang berbau amis dan ditemukannya clue cells tanpa T. vaginalis. Tes amin yang positif serta pH vagina yang tinggi akan memperkuat diagnosis. Dengan hanya mendapat satu gejala, tidak dapat menegakkan suatu diagnosis, oleh sebab itu didapatkan kriteria klinis untuk bakterial vaginosis yang sering disebut sebagai kriteria Amsel (1983) yang berpendapat bahwa terdapat tiga dari empat gejala, yaitu : 17,18 1. Adanya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal 2. Ph vagina > 4,5 3. Tes amin yang positif, yangmana sekret vagina yang berbau amis sebelum atau setelah penambahan koh 10% (whiff test). 4. Adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel) Ditemukan 3 dari 4 kriteria diagnosis ini sudah cukup menegakkan diagnosis vaginosis bacterial. Duh tubuh yang ditemukan biasanya lengket, menempel ke vagina, homogen, tipis, dan yang khas ialah warnanya yang keabu-abuan. Kadang-kadang dapat dilihat gelembung kecil di dalamnya.
15

A. Anamnesis Wanita dengan vaginosis bakterialis akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis atau bau ikan (fishy odor). Bau lebih menusuk setelah sanggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau sekitarnya (berupa gatal dan rasa terbakar) relatif lebih ringan dari trikomoniasis.4,6,18 Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, sementara yang lain mengeluhkan kemerahan dan edema pada vulva. Jarang ditemukan keluhan lain, misalnya nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu kencing.6 Kalaupun ada, biasanya akibat penyakit lain. Di samping itu, penderita vaginosis bakterialis bersifat asimptomatik.4,6,18 B. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Pada pemeriksaan sangat khas didapatkan duh tubuh vagina bertambah, warna abu-abu homogen, viskositas rendah atau normal, berbau, dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kilauan yang difus dengan pH vagina berkisar 4,5-5,5. Tidak ditemukan pula gejala peradangan umum. Terdapat eritema pada vagina atau vulva atau petekiae pada dinding vagina. Pada pemeriksaan kolposkopi tidak terlihat dilatasi pembuluh darah dan tidak ditemukan penambahan densitas pembuluh darah pada dinding vagina. Gambaran serviks pun akan terlihat normal.

Gambar 8. Serviks terinfeksi vaginosis bakterialis Sumber : http://quizlet.com/ 16

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Table Diagnostic features and laboratory diagnosis Bacterial vaginosis IUD intrauterine device PMN polymorphonuclear leukocytes Table 1 - Footnote * Clue cells are vaginal epithelial cells covered with numerous coccobacilli. Table 1 - Footnote Culture is more sensitive than microscopy for T. vaginalis. Sexual transmission Not usually considered sexually transmitted Often absent More common if sexually active New sexual partner Predisposing factors IUD use Not usually considered sexually transmitted Often absent More common if sexually active Current or recent antibiotic use Pregnancy Corticosteroids Poorly controlled diabetes Immunocompromised Vaginal discharge Symptoms Fishy odour 50% Vaginal discharge Itch External dysuria Vaginal discharge Itch Dysuria
17

Candidiasis

Trichomoniasis

Sexually transmitted

Multiple partners

Table Diagnostic features and laboratory diagnosis Bacterial vaginosis asymptomatic Candidiasis Superficial dyspareunia Up to 20% asymptomatic White or grey, thin, copious discharge Signs White, clumpy, curdy discharge Erythema and edema of vagina and vulva Off-white or yellow, frothy discharge Erythema of vulva and cervix (strawberry cervix) >4.5 Motile flagellated protozoa (38 82% sensitivity) PMNs Trichomonads Trichomoniasis 1050% asymptomatic

Vaginal pH

>4.5 PMNs

<4.5 Budding yeast Pseudohyphae PMNs Budding yeast Pseudohyphae

Wet mount

Clue cells Clue cellsDecreased normal flora

Gram stain

Predominant Gram-negative curved bacilli and coccobacilli Positive Metronidazole Clindamycin

Whiff test Preferred treatment

Negative Antifungals

Negative Metronidazole Treat partner

Sumber : Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004;291:13681379.

18

A.

Diagnosis Banding : Kandidiasis

Kandidiasis adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh jenis mikroorganisme

yaitu jamur Candida, terutama Candida albicans. Kandidosis vulvovaginalis adalah infeksi mukosa vagina dan vulva (epitel tidak berkeratin) yang disebabkan oleh spesies Candida.19,20 Penyebab terbanyak (80-90%) adalah Candida albicans, sedangkan penyebab terbanyak kedua dan ketiga adalah Candida glabrata (Torulopsisglabrata) dan Candida tropicalis.19,20 Merupakan infeksi jamur oportunistik yang dapat terjadi secara primer atau sekunder dan dapat bersifat akut, subakut maupun kronis episodik. Infeksi kronis bila berlangsung lebih dari 3 tahun.19,20 Kandidosis vulvovaginalis rekuren didefinisikan sebagai infeksi yang mengalami kekambuhan 4 kali atau lebih dalam setahun. Pada umumnya infeksi disebabkan adanya kolonisasi yang berlebihan dari spesies Candida yang sebelumnya bersifat saprofit pada vulva dan vagina, dan jarang disebabkan karena mendapat sumber infeksi dari luar(sumber infeksi dari tanaman, lingkungan, udara dan tanah).19,20 Keluhan yang paling sering pada kandidosis vulvovaginalis adalah rasa gatal pada daerah vulva dan adanya duh tubuh. Sifat duh tubuh bervariasi dari yang cair seperti air sampai tebal dan homogen dengan noda seperti keju. Kadang-kadang sekret tampak seperti susu yang disertai gumpalan-gumpalan putih sehingga tampak seperti susu basi/pecah dan tidak berbau.19,20 Akan tetapi lebih sering sekret hanya minimal saja. Keluhan klasik yang lainnya adalah rasa kering pada liang vagina, rasa terbakar pada vulva, dispareunia dan disuria. Jadi sebenarnya, tidak ada keluhan yang benarbenar spesifik untuk kandidosis vulvovaginalis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan eritema dan pembengkakan pada labia dan vulva, juga dapat ditemukan lesi papulopustular di sekitarnya. Servik tampak normal sedangkan mukosa vagina tampak kemerahan. Bila ditemukan keluhan dan tandatanda vaginitis serta pH vagina <4,5 dapat diduga adanya infeksi kandida, sedangkan

19

bila pH vagina >5 kemungkinana dalah vaginitis karena bakterial vaginosis, trikhomonas vaginitis atau ada infeksi campuran. 19,20

Gambar 9. Vulvovaginal candidiasis gambaran klinis pada vagina Sumber : www.medscape.com Diagnosis klinis kandidosis vulvovaginalis dibuat berdasarkan keluhan penderita, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah maupun gram dan pemeriksaan biakan jamur, selain itu juga pemeriksaan pH cairan vagina. Biakan jamur dari cairan vagina mempunyai nilai konfirmasi terhadap hasil pemeriksaan mikroskopik yang negatif (false negative cases) yang sering ditemukan pada kandidosis vulvovaginalis kronik dan untuk mengidentifikasi spesies non-candida albicans.19,20 Sejak spesies ini sering ditemukan pada sejumlah kandidosis vulvovaginalis kronik dan sering timbul resistensi terhadap flukonazol, maka identifikasi jamur dengan kultur menjadi lebih penting. Gambar 10. Biakan jamur pada corn meal agar Pemeriksaan ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Sabouraud, Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37 C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like coloni. Sumber : http://64.203.71.11/kesehatan/news/0403/17/065452.htm 20

Biakan jamur mempunyai nilai kepekaan yang tinggi sampai 90% sedangkan pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% kepekaannya hanya 40%.19,20 Swab sebaiknya diambil dari sekret vagina dan dari dinding lateral vagina. Pemeriksaan gram tidak terlalu sensitif tetapi bisa sangat menolong untuk pemeriksaan yang cepat. Pseudohifa ragi dan miselia memberi reaksi gram positif. 19,20 Akan tetapi pemeriksaan gram dan KOH yang negatif tidaklah menyingkirkan kemungkinan kandidosis vulvovaginalis dan perlu dikonfirmasi dengan kultur. Kultur dilakukan pada media sabouraud dextrose agar (SDA) dengan antibiotika,candida spp tidak terpengaruh oleh sikloheksimid yang ditambahkan pada mediaselektif jamur patogen, kecuali beberapa galur C. tropicalis, C. krusei dan C. parapsilosis yang tidak tumbuh karena sensitif terhadap sikloheksimid. Kultur tumbuh dalam waktu 24-72 jam.

Gambar 11. Candida albicans Candida albicans merupakan jamur sel tunggal, berbentuk bulat sampai oval, memperbanyak diri dengan membentuk blastospora (budding cell) yang bertambah panjang sehingga membentuk pseudohifa. Bentuk pseudohifa lebih virulen dan invasif dari pada spora. Sumber : Kuswadji. Kandidosis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Balai Penerbit

FKUI: Jakarta. 2011. h.106-9.

21

Identifikasi C. albicans dapat dengan melihat fenomena Reynolds-Braude, yaitu memasukkan jamur yang tumbuh pada kultur ke dalam serum/koloid (albumin telur) dan diinkubasi selama 2 jam, dengan suhi 370 C. Di bawah mikroskop akan tampak germtube (bentuk seperti kecambah) yang khas pada C. albicans. Pada infeksi KVV pH vagina normal

berkisar antara 4,0 - 4,5 bila ditemukan pH vagina lebih tinggi dari 4,5 menunjukkan adanya bakterial vaginosis, trikhomoniasis atau adanya infeksi campuran. Perubahan prevalensi spesies jamur mungkin disebabkan tipe obat anti jamur yang ada dan efek penghambatan selektifnya yang menyebabkan resistensi beberapa spesies terhadap suatu obat anti jamur dan terhadap regimen terapi jangka pendek.

B.

Diagnosis Banding : Trikomoniasis

Trikomoniasis adalah penyakit menular seksual yang ditandai dengan sejumlah

besar sekret vagina yang bau yang disertai oleh rasa gatal di daerah genital dan nyeri saat berkemih pada wanita.21 Pria yang menderita penyakit ini biasanya tidak memperlihatkan gejala apapun. Namun ketika timbul gejala, mereka biasanya hanya menderita nyeri sewaktu berkemih dan ejakulasi. Penyebabnya adalah Trichomonas vaginalis, organisme oval berflagella yang berukuran setara dengan sebuah leukosit.21,22,23 T.vaginalis berbentuk oval atau fusiform dengan panjang 15 m. Bakteri ini akan hidup optimal pada lingkungan lembab dengan suhu 35-37oC dan pH 4,9-7,5. Kadar pH menjadi faktor penting dalam pertumbuhan T.vaginalis; vagina yang sudah terinfeksi akan memiliki pH basa yaitu 5,56. Dengan demikian, keadaankeadaan yang meningkatkan pH vagina misalnya haid, kehamilan, pemakaian kotrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis.22

22

Gambar 12. Trichomonas vaginalis Sumber : http://www.cdc.gov/std/trichomonas/STDFact-Trichomoniasis.htm.

Trichomonas vaginalis sering menyebabkan penyakit menular seksual pada vagina wanita dan juga saluran kencing pria dan wanita. Gejala-gejalanya lebih sering ditemukan pada wanita. Sekitar 20% wanita pernah mengalami trikomoniasis vagina saat masa reproduktifnya.22 Pada pria, organisme ini menginfeksi uretra, prostat dan kandung kemih, tetapi kasusnya jarang menimbulkan gejala.22 Pada wanita, penyakit ini biasanya dimulai dengan keluarnya cairan dari vagina yang berwarna kuning kehijauan, berbusa, dan berbau amis. 22,23 Vulva (alat kelamin wanita bagian luar) bisa teriritasi dan luka. Saat melakukan hubungan intim bisa terasa nyeri. Pada kasus yang berat, vulva dan kulit di sekitarnya bisa meradang dan bibir kemaluan (labia) membengkak. 22,23 Frekuensi berkemih menjadi lebih sering dan timbul rasa nyeri saat berkemih, menyerupai gejala-gejala infeksi kandung kemih. 22,23 Kebanyakan penderita pria hanya memiliki sedikit atau tidak bergejala. Meskipun demikian, penderita masih tetap bisa menginfeksi mitra seksualnya. Beberapa diantaranya mengeluarkan cairan berbusa atau cairan seperti nanah dari penis. Selain itu, penderita juga dapat mengalami rasa nyeri saat berkemih dan urgensi untuk lebih sering berkemih. 22,23

23

Gambar --. Gambaran klinis Trikomoniasis Sumber : http://www2a.cdc.gov/stdtraining/self-study/images/vaginitis/vag-s5.gif

Gejala-gejala ini biasanya timbul di pagi hari. Pada kasus yang jarang, epididimis dan kelenjar prostat juga dapat terinfeksi. Infeksi pada epididimis menimbulkan rasa nyeri pada buah zakar. 22,23 Dugaan trikomoniasis pada wanita didasarkan dari adanya infeksi vagina, sedangkan pada pria adanya infeksi di uretra. 21 Organisme penyebab trikomoniasis lebih sulit untuk dideteksi pada pria dibandingkan pada wanita. Diagnosa trikomoniasis pada wanita biasanya dapat dibuat dengan cepat dengan memeriksa contoh cairan vagina secara mikroskopik untuk mengidentifikasi organisme penyebabnya.22 Jika hasilnya belum jelas, maka dapat dilakukan biakan (kultur) organisme. Pada pria dilakukan pemeriksaan mikroskopik terhadap sekret dari ujung penis yang diambil pada pagi hari sebelum penderita berkemih dan sebagian dilakukan biakan (kultur) di laboratorium. Adakalanya, pemeriksaan air kemih secara mikroskopik dapat mendeteksi Trichomonas, tetapi identifikasi organisme lebih mungkin jika lebih dulu dilakukan biakan (kultur) air kemih. Pada perempuan, meningkatnya pH vagina, adanya bau amina, dan sekret vagina hijau-kuning yang berbusa merupakan indikasi kuat infeksi T. vaginalis.21,22,23 Namun, diagnosis yang hanya didasarkan pada gejala kurang dapat diandalkan karena beragamnya gejala dan adanya infeksi asimtomatik. Pada laki laki, gejala tidak banyak
24

berbeda dari uretritis yang disebabkan oleh organisme lain. Pemeriksaan trikomonad dalam sediaan basah saline pada pemeriksaan mikroskopik sekret dapat menegakkan diagnosis tapi tidak dapat menyingkirkan diagnosis.
21,22,23

Demikian juga, T.vaginalis

yang terdeteksi pada pap smear tidak dapat diandalkan karena tingginya angka positifpalsu dan negatif-palsu. Ph vagina pada infeksi T. vaginalis mengalami peningkatan, tapi whiff test memberikan hasil negatif. Pada pemeriksaan sediaan basah dapat ditemukan jumlah sel PMN yang meningkat dan protozoa motil yang ukurannya sama dengan sel PMN, gambarn seperti ini ditemukan pada 2/3 kasus.22 Biakan adalah baku emas untuk diagnosis; namun terapi biasanya sudah dapat diberikan hanya berdasarkan gejala klinis.22

IX.

PENATALAKSANAAN
Karena penyakit bakterial vaginosis merupakan vaginitis yang cukup banyak

ditemukan dengan gambaran klinis ringan tanpa komplikasi, jenis obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan, dan sedikit efek sampingnya. 24,25 Semua wanita dengan bakterial vaginosis simtomatik memerlukan pengobatan, termasuk wanita hamil. Setelah ditemukan hubungan antara bakterial vaginosis dengan wanita hamil dengan prematuritas atau endometritis pasca partus, maka penting untuk mencari obat-obat yang efektif yang bisa digunakan pada masa kehamilan. Ahli medis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan klindamisin untuk mengobati bakterial vaginosis.5,24,25 a. Terapi sistemik24,25 1. Metronidazol 400-500 mg, 2 x sehari selama 7 hari. Dilaporkan efektif dengan kesembuhan 84-96%. Metronidasol dapat menyebabkan mual dan urin menjadi gelap. Konsumsi alkohol seharusnya dihindari selama pengobatan dan 48 jam setelah terapi oleh karena dapat terjadi reaksi disulfiram. Metronidasol 200-250 mg, 3x sehari selama 7 hari untuk wanita hamil. Metronidazol 2 gram dosis tunggal kurang efektif daripada terapi 7 hari untuk pengobatan vaginosis bakterial oleh karena angka rekurensi lebih tinggi.
25

2. Klindamisin 300 mg, 2 x sehari selama 7 hari. Sama efektifnya dengan metronidazol untuk pengobatan bakterial vaginosis dengan angka kesembuhan 94%. 3. Amoklav (500 mg amoksisilin dan 125 mg asam klavulanat) 3 x sehari selama 7 hari. 4. Tetrasiklin 250 mg, 4 x sehari selama 5 hari 5. Doksisiklin 100 mg, 2 x sehari selama 5 hari 6. Eritromisin 500 mg, 4 x sehari selama 7 hari 7. Cefaleksia 500 mg, 4 x sehari selama 7 hari b. Terapi Topikal 11 1. Metronidazol gel intravagina (0,75%) 5 gram, 1 x sehari selama 5 hari. 2. Klindamisin krim (2%) 5 gram, 1 x sehari selama 7 hari. 3. Tetrasiklin intravagina 100 mg, 1 x sehari. 4. Triple sulfonamide cream.(3,6) (Sulfactamid 2,86%, Sulfabenzamid 3,7% dan Sulfatiazol 3,42%), 2 x sehari selama 10 hari, tapi akhir-akhir ini dilaporkan angka penyembuhannya hanya 15 45 %. c. Pengobatan bakterial vaginosis pada masa kehamilan Terapi secara rutin pada masa kehamilan tidak dianjurkan karena dapat muncul masalah. Metronidazol tidak digunakan pada trimester pertama kehamilan karena mempunyai efek samping terhadap fetus.24,25 Dosis yang lebih rendah dianjurkan selama kehamilan untuk mengurangi efek samping (Metronidazol 200-250 mg, 3 x sehari selama 7 hari untuk wanita hamil). Penisilin aman digunakan selama kehamilan, tetapi ampisilin dan amoksisilin jelas tidak sama efektifnya dengan metronidazol pada wanita tidak hamil dimana kedua antibiotik tersebut memberi angka kesembuhan yang rendah.24,25 Pada trimester pertama diberikan krim klindamisin vaginal karena klindamisin tidak mempunyai efek samping terhadap fetus. Pada trimester II dan III dapat digunakan metronidazol oral walaupun mungkin lebih disukai gel metronidazol vaginal atau
26

klindamisin krim. Selain itu, amoklav cukup efektif untuk wanita hamil dan intoleransi terhadap metronidazol. 24,25 d. Pengobatan vaginosis bakterial rekuren Vaginosis bakterial yang rekuren dapat diobati ulang dengan : Rejimen terapi

Metronidazol 500 mg 2x sehari selama 7 hari. Merupakan obat yang paling efektif saat ini dengan kesembuhan 95%. Penderita dinasehatkan untuk menghindari alkohol selama terapi dan 24 jam sesudahnya. Metronidazol oral 2 gram dosis tunggal. Kurang efektif bila dibandingkan rejimen 7 hari; kesembuhan 84%. Mempunyai aktivitas sedang terhadap Gardnerella vaginalis, tetapi sangat aktif terhadap bakteri anaerob, efektifitasnya berhubungan dengan inhibisi anaerob. Metronidazol gel 0,75% intravaginal, aplikator penuh (5gr), 2 kali sehari untuk 5 hari. Klindamisi krim 2% intravaginal, aplikator penuh (5gr), dipakai saat akan tidur untuk 7 hari atau dua kali sehari untuk lima hari Klindamisi 300mg 2 kali sehari untuk 7 hari Augmentin oral (500mg amoksilin + 125 mg asam clavulanat) 3 kali sehari selama 7 hari. Sefaleksin 500mg 4 kali sehari semala 7 hari Jika cara ini tidak berhasil untuk vaginosis bakterial rekuren, maka dilakukan pengobatan selama seminggu sebelum permulaan menstruasi dan begitupun pada menstruasi berikutnya, dengan pengobatan selama 3-5 hari dengan metronidazol oral dan anti jamur yaitu clotrimazol intravaginal atau flukonazol.

27

X.

PROGNOSIS
Prognosis bakterial vaginosis dapat timbul kembali pada 20-30% wanita

walaupun tidak menunjukkan gejala. Pengobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai. Prognosis bakterial vaginosis sangat baik, karena infeksinya dapat disembuhkan. Dilaporkan terjadi perbaikan spontan pada lebih dari 1/3 kasus. Dengan pengobatan metronidazol dan klindamisin memberi angka kesembuhan yang tinggi (8496%).

XI.

KESIMPULAN
Bakterial vaginosis adalah suatu keadaan yang abnormal pada vagina yang

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (Bacteroides Spp, Mobilincus Spp, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis) menggantikan flora normal vagina (Lactobacillus Spp) yang menghasilkan hidrogen peroksida sehingga vagina yang tadinya bersifat asam (pH normal vagina 3,8 4,2) berubah menjadi bersifat basa. Menurut Amsel, untuk menegakkan diagnosa dengan ditemukannya tiga dari empat gejala, yakni : sekret vagina yang homogen, tipis, putih dan melekat, pH vagina > 4,5, tes amin yang positif; adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20% dari seluruh epitel) yang merupakan penanda bakterial vaginosis. Pengobatan bakterial vaginosis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan klindamisin. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan tidak berhubungan selama masih dalam pengobatan.

28

DAFTAR PUSTAKA
1. Judanarso, Jubianto. Vaginosis Bakterial. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 2011. h.385-91. 2. Schwebke, J.R. New Concepts in The Etiology of Bacterial Vaginosis. Current Infectious Disease Reports. Vol. 11. No. 2. Philadelphia. 2009. p.143-147. 3. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., et al. " Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations". Am. J. Med. 74 (1): p.1422. 4. Rahma S.N., Adriani A., Tabri F. Vaginosis bacterial. Penyakit menular seksual. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2004. p. 147-60. 5. Hanson J.M., McGregor J.A., Hillier S.L., et al. Metronidazole For Bacterial Vaginosis. A Comparison of Vaginal Gel Vs. Oral Therapy. J Reprod Med 2000. p.889896. 6. Ocviyanti D., Yeva R., Shanty O., et al. Risk Factors For Bacterial Vaginosis Among Indonesian Women. In: Medical Journal Indonesia: Jakarta. 2010. p.130-5. 7. Anonymous. Mikroflora vagina. BMC Microbiology. 2005. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2180/5/61. 8. Verhelst R., Hans V., Piet C., et al. Gardnerella. In: Molecular Detection of Human Bacterial Pathogens. Taylor and Francis Group, LLC. 2011. p.81-91. 9. Anonymous. Clue Cell. The McGraw-Hill Companies,Inc. 2006. Available from: http://atlas-emergency-medicine.org.ua/ch.21.htm. 10. Stoppler M. Bacterial vaginosis. Available from: URL: http://www.medicinenet.com/bacterialvaginosis/article.htm. 11. Anonymous. Mycoplasma hominis. Diagnostic Mycoplasma Laboratory University of Alabama at Birmingham. 2008. Available from: http:// www.mycoplasma.uab.edu. 12. William J.L., Steven S. Bacterial Vaginosis. In: Vulvovaginal Infections. Manson Publishing: London. 2007. p.35-42. 13. Davey, Patrick. Editor: Amalia Safitri. Duh tubuh vagina dan uretritis. In: At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga. 2006. h.74-5.
29

14. Rubins A. Bacterial Vaginosis. In: Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011. p.203-6. 15. Anonymous. Gambaran klinis vaginosis bakterialis. STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington. 2008. 16. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva; World Health Organization: 2003. 17. Ugwumadu A. Bacterial Vaginosis. In: Oxford Desk Reference Obstetrics and Gynaecology. Oxford University Press : Oxford. 2011. p.184-5. 18. Goldsmith, Lowel A.,Stephen I., Barbara A., et al. Bacterial vaginosis. In: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 8th edition. Vol 2. 2012. p. 2524-25. 19. Wong, Tom. Vaginal Discharge (Bacterial Vaginosis, Vulvovaginal Candidiasis, Trichomoniasis). Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. 2010. 20. Kuswadji. Kandidosis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 2011. h.106-9. 21. Goldsmith, Lowel A.,Stephen I., Barbara A., et al. Tricomonas Vaginalis. In: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 8th edition. Vol 2. 2012. p. 2523-24. 22. Fahmi, Sjaiful. Trikomoniasis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 2011. h.383-4. 23. Schwebke, J.R. Trichomoniasis. Current Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases. McGraw-Hill Companies: USA. 2007. p. 116-8. 24. Schwebke, J.R. Bacterial Vaginosis. Current Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases. McGraw-Hill Companies: USA. 2007. p. 66-8. 25. British Association for sexual health and HIV. National guideline for the management of bacterial vaginosis (2006) clinical effectiveness group. 2006. p.1-14.

30