Captulo 8

Historia natural y curso

clnico de la enfermedad
Hctor Guiscafr Gallardo
Jorge Salmern Castro
S
e considera como historia natural de la enfermedad la evolucin que
usualmente toman los hechos que caracterizan a los procesos mor-
bosos sin ninguna Intervencin teraputica.
Hasta el siglo pasado. los clnicos podan observar con facilidad la
hstorla natural de las enfermedades. ya que el arsenal teraputico con
el que contaban. salvo raras excepciones. no permita modificar la
evolucin de las diferentes entidades que enfrentaban. Con el avance en
los procedimientos terputicos. es dificil que los mdicos act.lales
observen la historia natural de las enfermedades y lo que la mayora de
las veces hacen es seguir el curso clnico de stas al ser modificadas por
medio de Intervenciones teraputicas especficas.
A pesar de las consideraciones anteriores. todava se enfrentan oade-
cimientos que por su "curso silencioso" o por la falta de rne :iidas
efectivas o de servicios de atencin mdica adecuada. siguen
hasta el final una evolucin prcticamente Inalterada en su hiftoria
natural. Lo mismo sucede con aquellas entidades de curso benigno en
las que el enfermo no acude al mdico o no utiliza medidas teraputicas
especficas. ya sea porque considera estos procesos como parte normal
de la vda diaria o por dificultades para acceder a los servicios mdicos.
NIVELES DE PREVENCION EN LA HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
Dentro del proceso salud-enfermedad exlste un complejo conjunto de
interrelaciones entre el Individuo. los agentes causales y el ambiente.
Analizar detalladamente el complejo proceso de salud-enfermedad se
encuentra fuera de los objetivos de este trabajo. Sin otro fin que el
de ubicar de manera esquemtica los distintos niveles de aplicacin de
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EPIDEMIOWGIA
medidas preventivas en las diferentes etapas de la historia natural de la
enfermedad. es posible dividir este proceso en dos periodos: prepatog-
nleo y patognico (fig. 8-1).
El periodo prepatognlco las condiciones de vida del Individuo
previas a la enfermedad. en las que existe un equilibrio o estado de
Historia natural de las enfermedades en el ser humano
Antes de la enfermedad
Interrelacin de varios
factores:

( Equilibrio : )
" /',/,\:"\

En el curso de la enfermedad
Horizonte el/nieo
.-__ I Muerte
A
EstadO crnico
Secuela
Incapacidact
Enfermedad ,
Signos V sntomas\
Alteraciones
tisulares
Inmunidad
y
resisten.cia
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L Recuperacin
,--------------------- -
Alteracin del --+L... Interaccin husped-estmulo--+- Reaccin del husped I
equilibrio 1 _____ _______ ______ _____ _ _________ 1
Periodo prepatognico
promocin/ Proteccin
de la salud especfica
Periodo patognico
Diagnstico temprano / limitacin
- Educacin para la salud I-tr_a_ta_m_i e_n_to_o,-p_o_rt_u_n_o ... __ d_e_'_d_a__o,:- , -1 _______ -/
- Mejoras en las 1 :1-
condiciones de:
- Programas de J - Tratamiento.
- Trabajo d'6 '
_ Nutricin eteccl n temprana I adecuado
-Vivienda
Inmunizaciones
Saneamiento ambiental
Proteccin contra
accidentes
Prevencin primaria
- Encuestas 1- Prevencin
Subsecuentes I de complica-
- Revisiones mdicas: ciones
peridicas I ",",:Umitacin de
: la incapacidad
I - Prevencin de
I la muerte
:
Prevencin secundaria
Niveles de prevencin
Rehabilitacin
- Entrenamiento y
educacin para
maximizar
funcionalidad
- Reubicacin
laboral
Prevencin terciaria
Fig. 8-1. Niveles de prevencin. (Modificado de: Leavell HR, Clark EG: Preventiva
medicine for the doctor in his comunity. New York: McGraw-Hill, 1969.)
HISTORIA NATURAL Y CURSO CLlNICO DE LA ENFERMEDAD 119
homeostasia entre los elementos involucrados en el desarrollo de un pa-
decimiento especfico (cuadro 8-1). Estos elementos desempean un
papel ms o menos importante en el proceso de desarrollo de la enfer-
medad segn la entidad especfica en cuestin. Es justamente esta
primera etapa del proceso la que resulta de mayor inters para la
investigacin causal dentro del campo de la investigacin biomdica y
la epidemiologa clsica.
El periodo patognico se inicia a partir del desequilibrio en el sistema
agente-husped-ambiente. De acuerdo con las caractersticas del agente,
la susceptibilidad del husped y las condiciones del ambiente en un
momento dado, la enfermedad puede adquirir distintas formas clnicas
de presentacin. evolucin y pronstico. SI a este sistema, ya de por si
complejo, que modula la evolucin de una enfermedad se agregan los
cambios que pueden sufrirse como respuesta a una intervencin tera-
putica especfica. se encuentra un escenario de enorme variabilidad,
como es el mundo de los cursos clinicos de las entidades. Esta segunda
etapa en la historia de la enfermedad constituye el campo de investiga-
cin en epidemiologia clinica.
CURSO CLlNICO EN EPIDEMIOLOGIA
El estudio detallado de la historia natural o del curso clinico de la
enfermedad ha sido uno de los ms fructferos en el campo de la epide-
miolgica c1inica. Con el advenimiento de mejores mtodos de diagnstico
e investigacin de los mecanismos fislopatolgicos de los padecimientos.
se han podido entender muchos aspectos del proceso salud-enfermedad
que antes no tenian una interpretacin adecuada. Estos conocimientos
han permitido grandes avances en el control teraputico de numerosos
trastornos y han contribuido en gran medida a la prediccin del curso
clnico de las entidades. Dentro del campo de investigacin en epidemio-
loga c1inlca, el estudio del pronstico y de los factores pronsticos de la
enfermedad es de paiilcular relevancia. ,.'
Cuadro 8-1. Factores involucrados en el equilibrio agente-husped-medio
Caractersticas del husped
Genticas: gnero. edad, origen tnico
Culturales: hbitos y costumbres (demanda de atencin)
Respuesta inmunitaria. estado nutricional
Estado psicolgico
Caractersticas del agente
- Biologicas: infectividad, patogenicidad, virulencia. mecanismos de transmisin
- Caractersticas especiales de algunos agentes fsicos, qumicos y mecnicos
Caractersticas del medio
Socioeconmicas, ambientales
- Biolgicas: existencia de reservorios, vectores, etc.
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120
EPIDEMIOWGIA
Pronstico
El clnico enfrenta cotidianamente la dificil. pero Indispensable. tarea de
predecir el futuro del curso clnico de un paciente.
Cuando las personas se enferman tienen gran cantidad de preguntas
sobre cmo es que el padecimiento afectar su vida. Es peligroso?
Puede causar la muerte? Por cunto tiempo es posible continuar con
las actividades normales? Desaparecer por completo un da? Ellndl-
viduo quiere saber qu esperar y si puede o no hacerse algo respecto de
su enfermedad.
Emitir un pronstico significa predecir la probabilidad de que algo
ocurra en el futuro; en el campo de la epidemiologa clnica. pronstico
es la prediccin del curso futuro de una entidad. segn las caracteristicas
de su instalacin o evolucin Inicial.
Es posible que la experiencia acumulada con pacientes sea til para
predecir lo que puede ocurrir en el promedio de los enfermos similares.
Sin embargo. este promedio se ajusta mal al Individuo. La prediccin es
una probabilidad que se expresa entre O y l. mientras que cuando un
proceso determinado se presenta en el sujeto. esta probabilidad adquiere
los valores de O o l nicamente. Ahora bien. aunque una prediccin no
siempre es real para un caso individual. sta es de gran utilidad para la
generalidad de casos sim!lares. El conocimiento del pronstico (en
trminos de probabilidad) ayuda a seleccion"r una estratega teraputica
para un grupo determinado de enfermos.
Diferencias entre riesgo y pronstico
Si riesgo y pronstico son elementos del mismo continuo en la historia
natural de la enfermedad. puede plantearse la pregunta de por qu se
consideran aqu por separado.
Sin duda. riesgo y pronstico tienen similitudes. y en ambos casos sus
estimaciones se obtienen por medio de estudios de cohorte. Sin embargo.
resulta necesario distinguir entre aquellas condi;;iones que determinan
la probabilidad de contraer una enfermedad de riesgo)' y las
caractersticas que predicen el curso clnico de unpadecmlento (factores
pronsticos).
Los factores de riesgo casi siempre predicen procesos de baja probabi-
lidad. Como con,secuencia. las relaciones "entre la exposicin y el proceso
final comnmente escapan a la observacin de los clnIcos. a menos que
este tipo de anlisis se desarrolle en poblaciones numerosas y durante
periodos largos. Por el contrario. los factores pronsticos Involucran
hechos relativamente frecuentes. y los mdicos en su quehacer diario
pueden obtener estimaciones de pronstico con la Informacin de su
propia experiencia personal. Claro est que es posible obtener estima-
ciones con mayor precisin si se utilizan mtodos rigurosos para la
medicin .
... Los conceptos de riesgo y factor de rIesgo se dJscuten con mayor detalle en otro captulo.
HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD 121
Para el rtesgo, el suceso considerado generalmente como proceso final
es la presentacin de una enfermedad especfica, Para el pronstico, la
consecuencia final de la entidad contemplada como hecho de estudio
puede ser muy diversa: ,muerte, complicaciones, Invalidez, sufrtmlento,
etctera. Otro aspecto que debe tomarse en cuenta es que los factores de
riesgo y los factores pronsticos no necesartamente son los mismos.
Aunque es posible que algunos de dichos factores sean los mismos, con
frecuencia son muy distintos y sus pesos relativos pueden difertr en
forma importante.
Beneficios de conocer el curso clnico de las enfermedades
En prtmer lugar, permite al clnico normar conductas teraputicas; entre
otras, decidir la necesidad de proporciona" tratamiento o no hacerlo.
Por ejemplo, se sabe que ciertos padecimientos (rabia, algunos tipos
de cncer en estados avanzados, etc.) siempre son fatales a pesar de las
Intervenciones mdicas; en cambio, hay entidades que con tratamiento
mdico o quirrgico reducen su letalidad en forma muy importante,
aunque sin intervencin mdica adecuada casi siempre son mortales
(meningitis tuberculosa, apendicitis aguda supurada, etc.) . Por otro lado,
existen enfermedades que remiten espontneamente y no ameritan
tratamiento, como es el caso de la mayora de las causas de atencin
prtmarta: Infecciones de vas respiratorias (caSi todas de etiologa vral)
y gastroenterttis (en su mayora de etiologa viral o por bacterias toxig-
nlcas), que son entidades con un curso clnico que se dirtge a la curacin
espontnea en tres a siete das.
El mdico en primer lugar, y los pacientes en general por influencia de
ste, han dejado de pensar que existe una historia natural de las
enfermedades y, a pesar de que no cuentan con recursos teraputicos
adecuados, siempre pretenden curar o ser curados por medio de un
medicamento.
Pareciera que el principio de Hipcrates, "lo primero es no hacer dao",
se ha olvidado. El mdico se resiste a aceptar que para dos terceras partes
de las enfermedades an no se tienen remedios teraputicos tiles, pero
afortunadamente la mayora de los padecimientos presenta un curso
clnico espontneo hacia la curacin. As, las Infecciones virales (que son
la mayora) se tratan con un sinnmero de antibiticos que para nada
sirven. Esta costosa e improductiva conducta no beneflcla a nadie ms
que al bolsillo de las compaas farmacuticas. Ante esta situacin, es
muy afortunada la frase de Gutirrez TruJillo: "Entre los mdicos, homo
sapiens ha pasado a ser horno terapeutcus".
Por otra parte, conocer el curso clnico de la enfermedad permite al
clnico Informar al paciente sobre el curso futuro del padecimiento.
Estos conocimientos resultan Indispensables para poder tranquilizar
al Individuo respecto de la benignidad de su problema u ortentarlo en
cuanto a la duracin de las molestias y las limitaciones en su actividad
diaria, as como explicarle adecuadamente la gravedad del trastorno.
En la mayora de las ocasiones, puede esperarse la curacin de la
enfermedad, ya sea sin medicamentos (gripe, diarrea aguda sin sangre

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1:
I!
122
EPIDEMIOLOGIA
en heces, exantemas virales, etc.) o con stos. Por ejemplo, en la fiebre
tifoidea, la fiebre remite de tres a cinco dias despus de haber Iniciado
el tratamiento; en el absceso heptico amlbiano, la fiebre puede durar
incluso 10 o 15 das despus.de que se ha comenzado la teraputica
adecuada, por lo que np debe modificarse el tratamiento si los dems
datos clnicos muestran mejora.
En los casos en que el mdico conoce el mal pronstico de una entidad,
y si considera la existencia de otros factores pronsticos (estado de
avance del padecimiento, edad, estado clnico, etc.). se encuentra en
mejores condiciones de decidir si debe intentar algn procedimiento
adicional o ha de resignarse a la evolucin fatal del caso, a sabiendas de
que ha hecho lo necesario. El conocimiento del curso clinico de la
enfermedad, sobre todo en lo que se llama etapa o fase terminal de la
misma, permite al mdico seguir la conducta de "dejar morir en paz al
enfermo", conducta muy olvidada en el presente, muchas veces por la
angustia que causa al clnico o a los familiares del paciente el pensar si
"todavia se puede hacer algo ms".
Conocer el curso clnico de las enfermedades tambin permite evaluar
nuevas teraputicas en busca de Intervenciones menos agresivas y ms
efectivas. Los avances logrados en este campo de la investigacin en
epidemiologa clnica resultan muy evidentes. Gracias a la hidraclda del
cido iso-nicotnlco (HAIN). rifampicina y estreptomicina, el curso clnico
de la tuberculosis se ha modificado rotundamente; la letalidad de la
meningtis pigena, que era de 100%, ha logrado reducirse a menos de
10% con antibiticos y otras medidas, y algunos tipos de leucemia
linfoblstica pueden curarse actualmente en ms de 50% de los casos.
Ahora bien, resta mucho por hacer. No existe un solo medicamento
inocuo; aun aquellos frmacos de uso ms generalizado y de gran utilidad
aparente, es posible que en algunos casos generen serias dificultades;
por ejemplo, la sobredosiflcacln (ms de 100 mg/kg) de acetaminofn,
el antipirtico menos txico a dosis teraputicas, causa necrosis masiva
de hgado (hepatitis fulminante).
Por otro lado, .para ms de dos terceras partes de las,'enfermedades, en
'ia actualidad no existe todava ningn tipo de intervpcin mdica que
. permita modificar en forma satisfactoria su historia natural o garantizar
un curso clnico menos doloroso.
El conocimiento del curso clnico de la enfermedad permite al investi-
gador decidir qu aspectos son prioritarios para la investigacin. Todo
mdico debera utilizar la Investigacin clnica como una herramienta de
trabajo.
El mdico, al analizar el curso clnico de los padecimientos que est
atendiendo diariamente, tiene una visin mucho ms clara que el
Investigador bsico sobre las lneas de prioridades por Investigar. El
primero puede identificar si lo que se necesita en cierta enfermedad es
conocer mejor los aspectos fislopatognicos o contar con mtodos de
diagnstico ms oportunos, sensibles. especficos o sencillos; o bien, si
lo que se requiere es encontrar un mejor tratamiento o mtodo de
prevencin. La observacin analtica y organizada del curso clnico de las
entidades constituye una fuente Inagotable de ideas para los investiga-
HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD 123
dores biomdicos: estas observaciones frecuentemente son olvidadas por
minucias tcnicas que entusiasman a los cientficos, a veces por mucho.s
aos.
Evaluacin de pronstico y factores pronsticos
Existen diferentes diseos de investigacin para conocer la historia
natural o el curso clnico de la enfermedad. Aquellos que se utilizan con
mayor frecuencia son los estudios longitudinales. ya sea de tipo obser-
vac10nal o de Intervencin:'
a. Revisin de casos. Permite reconstruir retrospectivamente el curso
clnico de la enfermedad.
b. Estudios de casos y controles. Facultan el estudio de la importancia
relativa de caractersticas particulares del paciente que se conside-
ran como factores pronsticos para un determinado proceso en una
entidad especfica.
c. Estudios de cohorte. Permiten describir paso a paso la historia
natural o el curso clnico de la enfermedad. y evaluar el riesgo
relativo debido a determinado factor pronstico. Los estudios de
cohorte cuentan adems con la posibilidad de analizar en forma
simultnea distintos procesos finales o desenlaces particulares de
un mismo padecimiento.
d. Ensayos clnicos. Permiten estudiar las modificaciones del curso
clnico de la enfermedad como respuesta a nuevas intervenciones
teraputicas.
Cmo estimar el pronstico de una enfermedad
Uno de los objetivos fundamentales de los diseos citados es evaluar el
pronstico. esto es. la probabilidad de desarrollar un proceso a distintos
Intervalos de tiempo a lo largo de un periodo analizado. con la finalidad
de establecer diferenGlas entre distintos grupos de pacientes.
Tratar de c o m p a r a ~ el pronstico de dos grupos de sujetos por medio
de la simple comparacin de tasas globales de sobrevida (o del desarro-
llo de un proceso de Inters) al final de un periodo determinado podra
ser un procedimiento sencillo y orientador: sin embargo. esta compara-
cin no toma en cuenta la Informacin sobre la sobrevida en distintos
Intervalos de tiempo a lo largo del periodo analizado. En algunos casos.
el patrn d" sobrevida al Interior del periodo de estudio puede ser muy
distinto para cada grupo y la simple comparacin de las tasas globales
no permite hacer .. esta distincin.
Tmese como ejemplo un estudio en donde se pretende comparar el
Impacto de un nuevo tratamiento en la sobrevida a 12 meses. Para esto.
se estima la sobrevida del grupo intervenido A y del grupo control B. La
Las caracteristlcas principales de estos diseos se exp11can con mayor detalle en otros
capitulos de este libro.
124
EPIDEMIOLOGIA
representacin grfica de la sobrevida a distintos IntelValos de tiempo
para estos grupos se muestra en las curvas Ay B que se presentan en la
figura 8-2. La comparacin global de la sobrevida a 12 meses para ambos
grupos no parece distinta; sin. embargo. la experiencia de sobrevida a lo
largo del periodo muestra diferencias muy Importantes. A los dos. cuatro.
seis y ocho meses de seguimiento. el grupo A tiene mejor sobrevida que
el grupo B. Es fcil obselVar que la simple comparacin de sobrevida a
12 meses pierde gran parte de la informacin relevante en la evaluacin
del pronstico de la enfermedad y puede enmascarar el verdadero
beneficio de una nueva teraputica.
De acuerdo con lo anterior. la posibilidad de comparar las curvas de
sobrevida a lo largo de todo el periodo de observacin ofrece grandes
ventajas sobre la simple comparacin de las tasas globales al fmal del
mismo. El conjunto de mtodos comnmente utilizado en el campo de la
epidemiologa clnica para abordar este tipo de comparaciones se conoce
como anlisis de sobrevida.
Anlisis de sobrevida
Como se mencion. el estudio del pronstico y de los factores pronsticos
tiene el objetivo fundamental de estimar la probabilidad de que un pro-
ceso especfico se presente en un determinado Intervalo de tiempo. Esto
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Tiempo en meses
Fig. 8-2. Tasas iguales de sobrevida a un ao con distintas curvas de sobrevida a,
lo largo del periodo.
HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE IA ENFERMEDAD 125
es, en las Investigaciones sobre pronstico, los hechos de inters involu-
cran el tiempo; por ejemplo, el tiempo del Inicio de una intervencin a la
aparicin de un cambio en el curso clnico de la enfermedad, como puede
ser el periodo transcurrtdo hasta la remisin del cuadro, el tiempo libre
de actividad tumoral o el lapso de sobrevida despus de la intervencin,
El objetivo de estos estudios es justamente la estimacin de la expe-
riencia de sobrevida en distintos grupos de pacientes (tratados o no
tratados) o la identificacin de factores determinantes de la diferencia en
su sobrevida (factores pronsticos).
Antes de presentar los mtodos para calcular una curva de sobrevida,
vale la pena hacer algunas consideraciones sobre la forma en que la
experiencia de sobrevida normalmente se obtiene a partir de un grupo
de pacientes en observacin, as como con respecto a la terminologa que
con frecuencia se utiliza en esta descripcin.
Los elementos bsicos para el ordenamiento de la informacin sobre
la sobrevida de los enfermos estudiados son, en primer lugar, la presen-
tacin tabular de dicha sobrevida por intervalo de tiempo de observacin
de cada paciente, lo que se denomina tabla de vida (cuadro 8-2). En
segundo lugar se halla la curva que constituye la representacin grfica
de la sobrevida a lo largo del perlado de observacin (fig. 8-3). Esta curva
corresponde a una funcin matemtica denominada funcin de sobrevida.
Ahora bien, se tratar de mostrar la forma en que se usan estos
elementos mediante un ejemplo simple. Suponga un ensayo clnico o un
estudio de cohorte que requiere un periodo de observacin de dos aos;
este lapso se denomina tiempo de seguimiento o de exposicin. Si todos
los sujetos fueran Incluidos en una cohorte a la vez, el periodo de
seguimiento sera el mismo para todos. Sin embargo, como sucede en la
mayora de estos estudios, los pacientes se Incluyen en la cohorte en
distintos tiempos calendricos y, por tanto, los tiempos de seguimiento,
as como los calendricos de ingreso, pueden diferir para cada individuo.
Si en un momento dado uno de los enfermos presenta el proceso de
inters, el tiempo de sobrevida para ste debe calcularse a partir del
tiempo real en que el sujeto entr al seguimiento, independientemente
del tiempo calendrico a su In'greso.
En la mayora de los ensyos clnicos, el Investigador es incapaz
de confirmar si el hecho en cuestin se present en la totalidad de
los pacientes Incluidos, en algn momento del estudio; ello, ya sea por-
que el sujeto abandon el estudio, muri por una causa no relaciona-
da antes de terminar el seguimiento o debido a que el estudio termin
antes de que el Individuo hubiera completado los dos aos de seguimien-
to. A todas estas prdidas en el seguimiento se les llama "eventos
censurados",
Estimacin de una curva de sobrevida
Los dos mtodos ms comnmente utilizados para estimar la curva de
sobrevida de un grupo de pacientes durante un perlado de observacin
son el mtodo de Cutler-Ederer o estimador actuarial y el mtodo del
producto-lmite o estimador de Kaplan-Meler.
126
EPIDEMIOLOGIA
Cuadro 8-2. Tablas de vida de dos grupos de pacientes bajo distinto esquema
teraputico
Grupo de intervencin
Probabilidad Probabilidad
Intervalo
Sujetos Fenmenos de sobrevida de sobrevida
(meses)
en riesgo censurados Muertes (intervalo) (acumulada)
2
16 15/16 0.937
5
15 14/15 0.937114/15) = 0.875
5
14 O 14/ 14 0.875(14/ 14) = 0.875
6
13 12/13 0.875112/13) =' 0.808
9
12 11/12 0.808(11/12) = 0.740
11 11 10/ 11 0.740110/11) = 0.673
12 10 9/ 10 0.67319/10) = 0.606
14 9 2 7/9 0.60617/9) = 0.471
14 7 O 7/7 0.471(7/7) = 0.471
16 6 O 6/6 0.47116/6) = 0.471
18 5 4/5 0.47114/5) = 0.377
19 4 2 214 0.37712/4) = 0.188
20 2 1 1/2 0.18811/2) = 0.094
22 O 0.09410) = 0.000
Grupo control
1 15 2 13/15
'!l
0.866
l
a; 13 2 11/13 0.866i 11/13) = 0.733
3 11 3 8/11 0.73318/11) = 0.533
4 8 O 8/8 0.53318/8) = 0.533
5 7 6/7 0.5331617) = 0.457
5 6 O 6/6 0.45716/6) = 0.457
6 5 4/ 5 0.45714/ 5) = 0.366
9 4 2 2/4 0.3661214) = 0.183
10 2 O 212 0.18312/2) = 0.183
11 O 0.18310) = 0.000
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HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD 127
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Grupo control 1
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1
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Grupo de estudio
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Tiempo en meses
Fig. 83. Comparacin de curvas de sobrevida para grupos bajo distinto esquema
teraputic.o.
En primer trmino, puede considerarse que el mtodo de CutIer-Ederer
constituye el procedimiento estndar para calcular curvas de sobrevida
que adoptan tiempos de sobrevida agrupados en intervalos de seguimien-
to predefinidos.
Este mtodo requiere asumir necesa'>iamente los siguientes supuestos
para realizar una estimacin adecuadi!<
'\t
1. La probabilidad de morir al Interier del intervalo es constante.
2. Los eventos censurados se distribuyen de manera uniforme al
interior del intervalo.
3. Los eventos censurados no se diferencian del resto de los s ujetos
que continan en observacin en trminos de la probabilidad de
morir en ese intervalo y en otros posteriores.
4. Para los estudios en que se utilizan individuos cuyos intervalos
de observacin se diferencian de modo importante en trminos de
tiempo calendrico, es necesario asumir el supuesto de que no
existe una tendencia a las estaciones climticas anuales en el riesgo
de los diferentes periodos calendrlcos que se han combinado para
formar el lapso de seguimiento.
En segundo lugar. es necesario mencionar que el mtodo de Kaplan-
Meier puede considerarse un caso especial del procedimiento anterior
128
EPIDEMIOWGIA
pero requiere del conocimiento exacto de la ocurrencia de los fenmenos
censurados. La nica diferencia es que este mtodo usa en forma
arbitraria intervalos de seguimiento tan cortos como sean necesarios con
el fin de garantizar la existencia, al interior de cada intervalo, slo de
sujetos exactamente con los mismos tiempos de sobrevida. Esto significa
que de entrada se libera de los supuestos 1 y 2 mencionados para el
mtodo actuaria!. El mtodo de KaplanMeler ofrece algunas ventajas
para el estudio de pacientes con un periodo de seguimiento corto, adems
de que la estimacin de las curvas de sobrevida resulta muy simple, como
puede apreciarse con el siguiente ejemplo.
Imagine que un grupo de mdicos desea probar el beneficio de un nuevo
frmaco antineoplsico para mejorar la sobrevida de enfermos con cierta
neoplasia. Para evaluar el beneficio de esta teraputica. deciden compa-
rar dos grupos de pacientes en las mismas condiciones de avance de la
enfermedad. En forma aleatoria, conforman dos conjuntos de estudio; a
uno lo someten nicamente a teraputica convencional ms placebo, y
al otro lo tratan con el nuevo frmaco, adems de la teraputica conven
cional. Se obtuvieron 16 sujetos para el grupo de intervencin y 15 para
el grupo control; todos se incluyeron en el seguimiento al momento de
inielar el esquema antineoplsico correspondiente. Se decide evaluar la
sobrevida en cortos intervalos de tiempo de un mes. El plan original era
llevar a cabo un seguimiento de dos aos; sin embargo, a los 22 meses
se logra concluir el seguimiento de ambos grupos. Los resultados del
estudio son los siguientes. En el grupo control. 12 de los pacientes
fallecieron en los primeros 11 meses, en los intervalos 1, 2, 2, 3, 3, 3, 5,
6, 9, 9, 10 Y 11, respectivamente. Por distintas causas, tres de los
enfermos se perdieron en el seguimiento en los intervalos 4, 5 Y lO, de
modo respectivo (fenmenos censurados). En el grupo intervenido, muo
rieron 13 sujetos en un total de 22 meses de seguimiento, en los
intervalos 2,3,6,9, 11, 12, 14, 18, 19, 19,20 Y 22, respectivamente; al
igual que en el grupo control se presentan tres prdidas en el seguimiento
en los intervalos 5, 14 Y 16, respectivamente. Con estos datos se logran
{ conformar las tablas de vida para ambos grupos y estimar tanto la
tprobabilidad de sobrevida por intervalo como la probabilidad acumulada
' de sobrevida a distintos intervalos de tiempo (cuadro 8: 2). A simple vista,
la sobrevida de estos grupos resulta distinta; al graficar las experiencias
de sobrevida de cada grupo, la diferencia es ms clara, como puede
apreciarse en las curvas de sobrevida de la figura 83.
Comparacin de curvas de sobrevida
La mayora de las veces, la diferencia en las curvas de sobrevida de dos
grupos de pacientes se puede establecer por medio de una simple
estimacin visual al comparar la representacin grfica de las curvas ,
como puede ser el caso de las figuras 82 y 83. Sin embargo, en ocasiones
las diferencias no son tan evidentes y es necesario recurrir a una prueba
estadstica que permita confirmar los resultados del estudio. Las dos
pruebas estadsticas ms usadas para calcular las diferencias entre dos
curvas de sobrevida son la prueba de Mantel y Haenszel y la de Logrank.
HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD 129
La Indicacin de cada una de stas, as como los procedimientos para
llevarlas a cabo, no se revisan aqu. Se aconseja al lector consultar los
textos recomendados al final de este captulo con el fin de ampliar su
conocimiento sobre estos-mtodos.
ERRORES FRECUENTES EN EL ESTUDIO DEL CURSO CLINICO
Sesgo de seleccin
Este tipo de sesgo puede presentarse en cualquiera de los diseos
presentados previamente, yes probable que sea el ms frecuente. Todos
estos tipos de estudio sobre el curso clnico de la enfermedad se llevan a
cabo con base en muestras de enfermos; por tanto. son susceptibles de
sesgos de seleccin en su muestra.
La mayora de los estudios que evalan pronstico se realizan en
des centros hospitalarios con pacientes que casi siempre presentan
sos clnicos de la enfermedad ms graves que los que podran observarse
en personas no hospitalizadas que son atendidas en forma ambulatoria.
De acuerdo con algunas publicaciones. el pronstico real de muchas
enfermedades crnicas es ms favorable que lo descrito en la literatura
mdica. Por el contrario, en los procedimientos quirrgicos, a menudo el
pronstico es menos favorable que lo descrito por los ci ruj anos. Esto
obedece a la seleccin de los pacientes en quienes se realiza el
miento, desviacin que siempre debe tomarse en cuenta.
Tratar de evitar el sesgo de seleccin casi nunca resulta fcil; sin
embargo, como regla general puede decirse que el pronstico de una
enfermedad no debe basarse en la experiencia de los centros
rios que tratan casos seleccionados.
Sesgo por prdidas en el seguimiento
Es muy frecuente que en estudios de ;ohorte y ensayos clnicos exista
una proporcin de sujetos que se pierde a lo largo del seguimiento.
Cuando estas prdidas son pequeas y se distribuyen en forma a leatoria
entre los grupos de estudio, no representan problemas mayores. Sin
embargo, cuando las prdidas en el seguimiento se relacionan con la
intervencin que se est evaluando o con el fador pronstico que se
estudia, stas se concentran en el grupo de estudio. Como consecuencia,
los resultados se afectan de modo importante. Este tipo de errores en la
estimacin del pronstico se conocen como sesgo por prdidas en el
seguimiento. La mejor forma de reducir este tipo de sesgo es mediante
planeacin y ejecucin adecuadas del proceso de aleatorlzacin, as como
seguimiento cuidadoso de los sujetos de estudio.
Sesgos por errores de medicin
Los ensayos clnicos en que los procesos finales de inters son poco claros
o de diagnstico dificil se encu entran en peligro de presentar sesgos por
':"'- '
130
EPIDEMIOLOGIA
errores de medicin. Ahora bien, stos son mayores si los criterios de
diagnstico no se encuentran bien establecidos o los observadores del
proceso se hallan influidos por la Informacin sobre el tipo de teraputica
que est recibiendo el paciente (Si es del grupo placebo o no). Sin
embargo, este tipo de sesgo puede reducirse en forma Importante si se
siguen tres reglas bsicas: 1) los observadores (encargados de la medi-
cin) deben ser ciegos al tipo de tratamiento que recibe el enfermo; 2) las
mediciones del proceso de Inters han de desarrollarse en las mismas
condiciones en ambos grupos de estudio y con el mismo rigor en todas
las ocasiones a lo largo del periodo de seguimiento, y 3) tienen que
establecerse muy claramente los criterios de diagnstico para el proceso
de inters.
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