REFERAT ANATOMI ALAT KANDUNGAN DAN FISIOLOGI MENSTRUASI

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang

Pembimbing : dr. HM Saleh, Sp.OG

Penyusun : Anindya Dinovita (030.07.021) Nurlisha Ardhilla (030.08.185) Ria Evasari P (030.08.205)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 15 JULI 2013 - 20 SEPTEMBER 2013 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji serta syukur kehadirat ALLAH SWT karena berkat petunjuk, karunia, dan rahmat-Nya sehingga tugas referat yang berjudul Anatomi Alat Kandungan dan Fisiologi Menstruasi ini dapat terselesaikan. Penulisan referat ini dibuat guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang. Penulis berharap pembuatan referat ini berfungsi sebagai apa yang telah disebut di atas. Dalam penulisan referat akan sulit terselesaikan tanpa dukungan berbagai pihak. Untuk itu dengan segenap ketulusan hati, penulis menghaturkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada : 1. dr. HM Saleh, Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan tugas referat ini. 2. Kedua orang tua dan keluarga yang tidak henti-hentinya memberikan dukungan moril dan materiil selama mengikuti Kepaniteraan Klinik. 3. Teman-teman yang mengikuti Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang atas dukungan dan bantuan dalam penyusunan tugas referat ini. Semoga semua pihak yang telah disebutkan tadi mendapat anugerah yang berlimpah dari ALLAH SWT atas segala kebaikan yang diberikan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa hasil referat ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun serta bermanfaat untuk perkembangan ilmu kebidanan dan penyakit kandungan.

Jakarta, Juli 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... 2 DAFTAR ISI ................................................................................................. 3 BAB I 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A Anatomi Alat Kandungan 1. Alat Reproduksi Eksterna a. Mons Veneris (Pubis) ................................................. .........................................................................................7 b. Labia Mayora .............................................................. .........................................................................................7 c. Labia Minora ............................................................... .........................................................................................8 d. Klitoris ........................................................................ .........................................................................................8 e. Vestibulum .................................................................. .........................................................................................9 f. Kelenjar Bartholin ....................................................... .........................................................................................9 g. Orifisium Uretra .......................................................... .........................................................................................9 h. Introitus Vagina dan Hymen ....................................... .........................................................................................10 i. Perineum ...................................................................... .........................................................................................10 PENDAHULUAN .........................................................................

2. Alat Reproduksi Interna a. Vagina.......................................................................... .........................................................................................11 b. Uterus........................................................................... .........................................................................................12 c. Tuba Fallopii ............................................................... .........................................................................................17 d. Ovarium ...................................................................... .........................................................................................18 B Fisiologi Menstruasi 1. Aspek Neuroendokrin Dalam Siklus Menstruasi .............. .........................................................................................20 2. Siklus Menstruasi Normal ................................................. .........................................................................................23 3. Siklus Ovarium .................................................................. .........................................................................................25 4. Fase Folikular .................................................................... .........................................................................................25 5. Fase Luteal ........................................................................ .........................................................................................33 6. Siklus Uterus ..................................................................... .........................................................................................35 7. Vaskularisasi Endometrium Dalam Siklus Menstruasi...... .........................................................................................41 7. Kehamilan........................................................................... .........................................................................................42 BAB III 47 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 48 KESIMPULAN ...........................................................................

BAB I PENDAHULUAN

Sistem reproduksi wanita terdiri atas genitalia eksterna dan interna. Genitalia eksterna secara kolektif disebut pudendum atau vulva dan langsung terlihat.Genitalia eksterna meliputi mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum, dan perineum. Sedangkan genitalia interna meliputi vagina, uterus, tuba uterina (tuba fallopii) dan ovarium. Diperlukan alat khusus untuk melihat genitalia interna. Penggunaan spekulum dan alat lain dapat membantu untuk melihat vagina dan serviks secara langsung, tetapi organ-organ intraabdomen hanya dapat dilihat dengan metode invasif (laparotomi, laparoskopi, atau kuldoskopi) atau dengan teknik pencitraan canggih (USG, CT Scan, MRI).1 Haid (menstruasi) adalah perdarahan yang periodik dan siklik dari uterus sebagai tanda bahwa alat kandungan menjalankan faalnya, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium. Proses menstruasi dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya faktor hormonal, anatomi dan psikis. Apabila terjadi gangguan pada salah satu atau lebih faktor-faktor tersebut dapat mengakibatkan gangguan dalam siklus menstruasi. Untuk negara Indonesia, rata-rata wanita mengalami menstruasi di usia 12-14 tahun. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Alat Kandungan Alat kandungan atau alat reproduksi wanita terdiri dari:3 Alat Reproduksi Eksterna (Vulva) a. Mons veneris (pubis) b. Labia mayora c. Labia minora d. Klitoris e. Vestibulum f. Perineum Alat Reproduksi Interna a. Vagina b. Uterus c. Tuba fallopii d. Ovarium

1.

Alat Reproduksi Eksterna

Gambar 1. Alat Reproduksi Eksterna a. Mons Veneris (pubis) Mons veneris atau mons pubis merupakan bantalan jaringan lemak mulai dari simfisis pubis sampai ke vulva. Bagian ini tertutup oleh rambut berbentuk segitiga dengan dasar segitiga di simfisis. Distribusi rambut makin ke bawah makin tipis dan sebagian rambut menutupi labia mayora.4 b. Labia Mayora Labia mayora merupakan jaringan lemak yang tertutup kulit mulai dari mons veneris menuju bawah dan ke belakang. Secara embriologi, pembentukannya sebanding dengan skrotum pada pria. Setelah bersalin beberapa kali dan pada usia lanjut, jaringan lemak di labia mayora semakin berkurang. Organ ini mempunyai panjang 7-8 cm, lebar 2-3 cm dan tebal 1-1,5 cm. Pada gadis atau anak kecil keduanya tampak menyatu. Dibagian atas, labia mayora langsung berbatasan dengan mons veneris, sedangkan bagian bawahnya bersatu membentuk komisura posterior. Setelah dewasa sebagian labia mayora tertutup oleh rambut. Organ ini mengandung

banyak

kelenjar

lemak,

banyak

pleksus

venosus

yang

dapat

mengembangkan atau menciutkan labia mayora. Jika terjadi trauma, pleksus ini menimbulkan hematoma.4 c. Labia Minora Labium minus (nimphae) merupakan jaringan mendatar yang terletak diantara dua labium mayus. Bagian ini berwarna merah karena dilapisi oleh mukosa. Bentuknya bervariasi pada masing-masing perempuan, organ ini tidak berbulu, tapi banyak mengandung kelenjar lemak. Bagian anteriornya terdiri dari jaringan ikat yang kaya pembuluh darah dan sedikit otot polos, banyak ujung serabut saraf sehingga sangat sensitif. Bagian ini merupakan jaringan erektil. Di ujung anterior masingmasing labium membelah dua: Pasangan bawah membentuk frenulum klitoris Pasangan atas membentuk preputium klitoris Kedua labium minus kanan dan kiri bertemu di bagian bawah membentuk fourchette.4 d. Klitoris Secara embrional klitoris sama dengan penis pada pria. Organ ini terletak di ujung dari vulva di antara dua pelipatan dari labia minus. Klitoris terbentuk dari korpus klitoris, glans klitoris, dua krura klitoris. Korpus berisikan korpus kavernosum klitoris yang merupakan jaringan erektil dan dinding mengandung otot polos. Dua krura klitoris berorigo di permukaan inferior ramus ischiopubis dan menyatu di bagian tengah simfisis pubis membentuk korpus klitoris. Panjang korpus klitoris sekitar 2 cm. Organ ini ditarik kuat oleh labia minus sehingga ujungnya mengarah ke bawah dan sedikit ke arah liang vagina. Glans klitoris besarnya sekitar setengah sentimeter dan kaya akan ujung saraf sehingga sangat sensitif.

Pembuluh darah klitoris sama dengan pembuluh darah yang mendarahi vestibulum vulva. Organ ini merupakan bagian yang paling erotik pada perempuan.4 e. Vestibulum Vestibulum berbentuk oval merupakan daerah yang dibatasi kedua labia minora, klitoris di bagian atas, dan fourchette di bagian bawah. Pada vestibulum terdapat 6 lubang/muara yaitu orifisium uretra, vagina, sepaasng muara kelenjar bartholini, dan sepasang muara kelenjar skene. Di antara vagina dan fourchette terdapat fossa navikulare.4 f. Kelenjar Bartholin Kelenjar ini berpasangan di kanan dan kiri. Besarnya 0,5-1 cm. letaknya di bawah mukosa dan muskulus konstriktor vagina atau di bawah bulbus vestibulum. Kelenjar bartholin merupakan kelenjar utama pada vestibulum. Salurannya kira-kira sepanjang 1,5-2 cm dan bermuara di bagian bawah lumen vagina. Kelenjar ini mengeluarkan lendir saat hubungan seksual dan paling sering terinfeksi oleh Neisseria gonorrhea.4 g. Orifisium Uretra Uretra berada di 2/3 bagian anterior dinding vagina. Saluran ini bermuara di tengah vestibulum, sekitar 1-1,5 cm di bawah arkus pubis. Orifisium uretra berjarak pendek dari lubang vagina dan berbentuk celah vertikal dengan diameter 4-5 mm. Di kanan kirinya terdapat kelenjar paraurethral Skene yang bermuara pada urethrae atau ke vestibulum. Saluran kelenjar Skene berkaliber sekitar 0,5 mm dengan panjang bervariasi.4

h. Introitus Vagina dan Hymen

10

Pada gadis, introitus vagina umumnya tertutup oleh labia minora. Di bagian luar lumen vagina, terdapat hymen yang merupakan jaringan elastis yang tidak mengandung muskulus dan kelenjar, serta tidak mengandung serat saraf. Perkembangan hymen saat neonatus berwarna merah dan pembuluh darah banyak, saat hamil epitelnya tebal dan mengandung glikogen, saat menopause epitelnya tipis dan terjadi penandukan fokal, saat dewasa bentuknya bervariasi, hampir menutup lumen vagina, tebal bervariasi dan bentuk lubangnya bervariasi. 4 i. Perineum Perineum dibentuk oleh dua jaringan penting, diafragma pelvis dan diafragma urogenital. Diafragma pelvis dibentuk oleh M. levator ani, M. koksigeus, dan fascia yang membungkusnya. M. levator ani berorigo di permukaan posterior ramus superior os pubis, permukaan bagian dalam spina ischiadika, dan fascia M. obturator. Insersi muskulus levator ani berada di beberapa tempat diantaranya di sekitar rektum dan vagina yang membentuk sfingter ani, pada raphe antara vagina dan rektum, dan pada os koksigeus. 4 Diafragma urogenital terletak di bagian luar diafragma pelvis. Bentuknya segitiga di tuberositas ossis Ishii dan simfisis pubis. Diafragma urogenital terbentuk dari M. transversus perinei dalam, M. konstriktor urethra, dan fascia penutup bagian luar dalam. Diafragma ini dapat mengalami kerusakan atau terinsisi pada saat persalinan normal. Kerusakan sfingter ani internum dan eksternum dapat menimbulkan inkontinensia alvi-urin. 4 Perineum mendapatkan pendarahan dari a. pudenda interna dan cabangnya, a. rektalis inferior, dan a. labialis posterior. Persarafan dilakukan oleh nervus pudendus yang berasal dari S2, S3, S4. Badan perineum terdiri dari raphe mediana m. levator ani yang terletak antara vagina dan rektum. Organ ini diperkuat oleh tendo perineum yang

11

merupakan tempat bertemunya m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superficialis, dan m. sfingter ani eksternus.4

2. Alat Reproduksi Interna

Gambar 2. Alat Reproduksi Interna a. Vagina Vagina merupakan bagian alat genitalia yang berhubungan langsung dengan dunia luar, sehingga organ dapat dianggap sebagai pintu masuknya infeksi dari luar menuju alat genitalia interna. Vagina merupakan tubulomuskular membran yang terbentang mulai dari vulva ke arah uterus dan berada antara vesika urinaria dan rektum. Vagina merupakan alat saluran sekret dari uterus, khususnya saat menstruasi dan merupakan bagian dari jalan lahir lunak. Secara embrional, bagian atas vagina dibentuk oleh duktus Muller, sedangkan bagian bawahnya berasal dari sinus urogenitalis. Dinding depannya langsung berhubungan dengan

12

vesika urinaria dan uretra, hanya dipisahkan oleh jaringan ikat septum vesikovaginal. 4 Bagian belakang vagina berhubungan langsung dengan rektum dan disekat oleh septum rektovaginal. Ujung atas vagina dipisahkan dengan rektum oleh kantong rekto-uterine (cul de sac Douglas). Umumnya dinding vagina saling menempel dan hanya sebagian lateralnya terbuka, sehingga pada potongan melintang membentuk "H". Panjang vagina bagian depan adalah 6-8 cm, sedang bagian belakangnya 7-19 cm. Ujung atasnya dibagi menjadi empat forniks. Plika memanjang terdapat pada vagina mulai dari pertengahan ke atas di bagian posterior/anteriornya. Rugae transversal dapat dijumpai pada wanita virgin. Rugae ini penting untuk memberikan kesempatan memperluas ruang vagina saat persalinan untuk menjadi jalan lahir lunak. Pada multipara dan wanita menopause rugae makin menghilang. Vagina mengandung bakteri Lactobacillus doderlein yang dominan, terutama saat hamil membuat suasana menjadi asam. Suasana asam ini memberikan proteksi terhadap infeksi. Vaskularisasi vagina adalah sepertiga bagian atas diperdarahi oleh cabang a. uterina-vesikovaginalis, sepertiga tengah diperdarahi oleh a. vesikalis inferior, sepertiga bawah diperdarahi oleh a. rektalis mediana dan a. pudendalis. Ketiga arteri ini membentuk pleksus di di sekitar vagina sehingga dapat menimbulkan eksudasi. Pembuangan darah dilakukan melalui vena iliaka interna. Limfe dari vagina bagian bawah dan vulva menuju kelenjar limfe inguinal, dari vagina bagian tengah menuju kelenjar limfe iliaka, dan dari vagina bagian atas menuju ke kelenjar iliaka. 4,5 b. Uterus Merupakan organ otot yang terletak di dalam rongga panggul antara kandung kemih di bagian anterior dan rektum di bagian posterior. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas

13

5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri). 4,5 Uterus terdiri dari tiga bagian utama yaitu fundus uteri, korpus uteri, dan serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal dimana kedua tuba fallopii masuk ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai dimana fundus uteri berada, oleh karena usia kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. Bagian terbesar uterus disebut korpus. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri. Bagian bawah uterus yang berbentuk silindris atau fusiform disebut serviks, yang menonjol ke dalam vagina. Serviks uteri terdiri dari pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio dan pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis, berbentuk seperti saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar berbentuk sel-sel torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu penting dalam klinik, misalnya dalam penilaian jalannya persalinan dan abortus. Secara histologik dari dalam ke luar uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, otot-otot polos, dan lapisan serosa yakni peritonium viserale. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan penuh dengan pembuluh darah yang berkelok-kelok. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai kepentingan dalam siklus haid perempuan dalam masa reproduksi. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan untuk kemudian tumbuh kembali dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan masa sekretorik (kelenjar-

14

kelenjar telah berkelok-kelok dan diisi dengan getah). Masa-masa ini dapat diperiksa dengan melakukan biopsi endometrium. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan itu terdapat otot oblik berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, otot ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka di tempat itu, sehingga perdarahan berhenti. Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamen yang menyokongnya. Ligamen yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut: Ligamentum kardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, yakni ligamentum yang terpenting yang mencegah uterus tidak turun. Terdiri atas jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina. Ligamentum sakro-uterina kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak. Berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan kanan. Ligamentum rotundum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi. Berjalan dari sudut fundus uteri kira dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat, karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.

15

Ligamentum latum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus ke arah lateral. Tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan terbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et dekstrum). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum ini tidak banyak artinya.

Ligamentum infundibulo-pelvikum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan tuba fallopii. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan saraf, saluran limfe, arteri, dan vena ovarika.

Selain ligamentum diatas ditemukan pada sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ligamentum ovarii propium kiri dan kanan yang menahan ovarium. Ligamentum ovarii propium ini secara embriologis berasal dari gubernakulum. Jadi sebenarnya berasal seperti ligamentum rotundum yang embriologi berasal dari gubernakulum.5 Ismus adalah bagian uterus antara os serviks internus dan rongga endometrium. Struktur ini penting untuk obstetri karena membentuk segmen bawah uterus selama kehamilan. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh peritoneum viscerale yang di bagian bawah membentuk suatu kantong yang disebut kavum douglasi. Kavum douglasi akan membentuk tonjolan bila terdapat cairan (darah atau asites) atau tumor disitu.1 Uterus diperdarahi oleh arteri uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna (arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm di atas forniks lateralis vagina. Kadang-kadang di dalam persalinan terjadi

16

perdarahan banyak karena robekan serviks ke lateral sampai mengenai cabang-cabang arteri uterina. Robekan ini disebabkan antara lain karena pimpinan persalinan yang salah, atau persalinan dengan alat yang dilakukan kurang cermat. Dalam hal ini penjahitan robekan serviks harus dilakukan hati-hati. Kadang disangka robekan sudah terjahit dengan baik karena tidak ditemukan perdarahan lagi, padahal perdarahan terus berlangsung ke dalam parametrium. Timbullah hematoma di parametrium yang susah didiagnosis dan ibu yang baru melahirkan jatuh dalam keadaan syok. Jika hematoma dalam parametrium tidak dipikirkan kemungkinan pasien tidak tertolong. Harus berhati-hati juga dalam penjahitan jangan sampai mengenai ureter sehingga bisa terjadi anuria disusul uremia sehingga pasien tidak tertolong.5 Pembuluh darah lain yang memperdarahi uterus adalah arteri ovarika kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba fallopii, beranastomosis dengan ramus asendens arteri uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. hipogastrika.5 Getah bening yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal, selanjutnya ke daerah vasa iliaka. Dari korpus uteri saluran getah bening akan menuju ke daerah paraaorta atau paravertebra dalam. Kelenjar-kelenjar getah bening penting artinya dalam operasi karsinoma.5 Inervasi uterus terutama terdiri atas saraf simpatetik dan untuk sebagian terdiri atas saraf parasimpatetik dan serebrospinal. Sistem simpatetik berada di dalam panggul dis ebelah kiri dan kanan os sakrum, berasal dari saraf sakral 2, 3, 4, yang selanjutnya memasuki pleksus Frankenhauser. Sistem simpatetik masuk ke dalam rongga panggul sebagai Bersama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena

17

pleksus hipogastrikus melalui bifurkasio aorta dan promontorium terus ke bawah menuju ke pleksus Frankenhauser. Pleksus ini terdiri dari ganglionganglion berukuran besar dan kecil yang terletak terutama pada dasar ligamentum sakrouterina. Serabut-serabut saraf tersebut memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua sistem simpatetik dan parasimpatetik mengandung unsur motorik dan sensorik. Kedua sistem berjalan antagonistik. Saraf simpatetik meyebabkan kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan yang parasimpatetik sebaliknya yaitu mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi. Saraf yang berasal dari torakal 11 dan 12 mengandung saraf sensorik dari uterus dan meneruskan rasa sakit dari uterus ke pusat saraf (serebrum). Saraf sensorik dari serviks dan bagian atas vagina melalui saraf sakral 2, 3, 4. Sedangkan yang dari bagian bawah vagina melalui nervus pudendus dan nervus ileoinguinalis.5 Uterus selama kehamilan mengalami pertumbuhan yang luar biasa akibat hipertrofi serat-serat ototnya. Beratnya meningkat dari 70 gram pada keadaan tidak hamil menjadi 1100 gram saat aterm. Volume totalnya rata-rata adalah 5 liter.5 c. Tuba Fallopii Tuba fallopii terdiri atas pars interstitialis yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus, pars ismika merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya, pars ampularis yaitu bagian yang berbentuk saluran agak lebar dan merupakan tempat konsepsi terjadi, terakhir adalah infundibulum yaitu bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbriae. Fimbre penting artinya bagi tuba untuk menangkap sel telur dan selanjutnya menyalurkan telur ke dalam tuba.4,5 Bagian luar tuba diliputi oleh peritonium viseralis yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot longitudinal dan otot sirkular. Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang

18

khas, fungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke kavum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran silia.5 d. Ovarium Perempuan pada umumnya mempunyai dua indung telur kanan dan kiri. Mesovarium menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan. Ovarium berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan saraf ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakang menuju ke atas dan belakang, sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat dengan uterus dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbriae dari infundibulum. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu dengan jaringan otot di ligamentum rotundum. Embriologik dari ligamentum berasal dari gubernakulum.5 Stuktur ovarium terdiri dari koterks yaitu bagian luar yang diliputi oleh epitelium germinativum berbentuk kubik dan di dalamnya terdiri atas stroma serta folikel-folikel primordial, dan bagian medulla yaitu di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos.5 Diperkirakan pada perempuan terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang dua folikel yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium yang dapat dilihat dari korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan dalam tingkat perkembangan yang berbeda, yaitu dari sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi folikel de Graaf yang matang berisi likuor folikuli,

19

mengandung estrogen dan siap untuk berovulasi. Folikel de Graaf yang matang terdiri atas ovum, stratum granulosum, teka interna, dan teka eksterna. Ovum yaitu suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nukleolus pula. Stratum granulosum terdiri atas sel-sel granulosa yaitu selsel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum, pada perkembangan lebih lanjut di tengahnya terdapat rongga berisi likuor follikuli. Teka interna adalah suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel lebih kecil dari sel granulosa. Teka eksterna berada di luar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.5 Pada ovulasi folikel yang matang yang mendekati permukaan ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum dan yag membentuk korona radiata bersamasama ovum ikut dilepas. Sebelum dilepas ovum mulai mengalami pematangan dalam dua tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi.5 Setelah ovulasi sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. Demikian pula jaringan ikat dan pembuluh darah kecil yang ada disitu. Biasanya timbul perdarahan sedikit yang menyebabkan bekas folikel berwarna merah dan diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuning dan korpus rubrum menjadi korpus luteum. Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapilar dan jaringan ikat di antaranya. Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan.5 B. Fisiologi Menstruasi 1. Aspek Neuroendokrin Dalam Siklus Menstruasi Dalam proses ovulasi hubungan hipotalamus, hipofisis, dan ovarium (hypothalamic-pituitary-ovarian axis) memegang peranan yang penting. Menurut

20

teori neurohormonal, hipotalamus mengatur sekresi human gonadotropin oleh adenohipofisis melalui sekresi neurohormon yang disalurkan ke sel-sel adenohipofisis melalui sirkulasi portal yang khusus. 5 Perubahan-perubahan hormon sepanjang siklus menstruasi disebabkan oleh mekanisme umpan baik (feedback mechanism) antara hormone steroid dan hormone gonadotropin. 5,6 a. Hipotalamus Hipotalamus terletak di dasar otak tepat diatas kiasma optikum dan dibawah ventrikel ketiga. Hipotalamus berhubungan langsung dengan kelenjar hipofisis dan merupakan bagian dari otak sebagai sumber dari sekresi hipofisis. Secara anatomis hipotalamus dibagi menjadi tiga zona, yaitu periventrikuler, medial dan lateral. Selanjutnya setiap zona dibagi lagi menjadi struktur yang dikenal sebagai nucleus, yang masing-masing nucleus memiliki tipe sel saraf yang sama. Hipotalamus bukan merupakan struktur yang terisolasi di dalam susunan saraf pusat, hipotalamus memiliki hubungan yang luas dengan daerah lain di otak. Hipotalamus merupakan sumber dari seluruh produksi hormon neruohipofise. 6,7 Diketahui adanya beberapa mekanisme umpan balik (feedback mechanism) pada hipotalmus, yang dikenal sebagai mekanisme umpan balik panjang, pendek dan sangat pendek. Mekanisme umpan balik yang panjang terdiri dari input endokrin dari hormin sirkulasi, seperti umpan balik androgen dan estrogen terhadap reseptor steroid yang terdapat pada hipotalamus. Hormon hipofisis juga akan memberikan efek umpan balik pada hipotalamus melalui mekanisme umpan balik yang pendek, sedangkan sekresi hipotalamus sendiri juga akan memberikan efek umpan balik yang sangat pendek terhadap hipotalamus itu sendiri. 5 Hormon yang dihasilkan hipotalamus merupakan releasing factor bagi hipofisis, yaitu: 5,6

21

a. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH), yang mengatur sekresi dari luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). b. Corticotropin--releasing hormone (CRH), yang mengatur pelepasan adrenocorticotropin hormone (ACTH). c. Growth hormone--releasing hormone (GHRH), yang mangatur pelepasan growth hormone (GH). d. Thyrotropin-releasing hormone (TRH), yang mengatur sekresi thyroid-stimulating hormone (TSH). Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) merupakan faktor pengatur sekresi gonadotropin. Merupakan dekapeptida yang dihasilkan oleh badan sel di nucleus arkuata hipotalamus. Secara embriologi, sel neuron ini berasal dari celah optic yang selanjutnya bermigrasi. Axon kemudian membawa GnRH dan berakhir di pembuluh darah portal di eminensia medialis, dimana kemudian GnRH disekresi untuk kemudian disalurkan ke hipofisis anterior. 7 GnRH merupakan hormone yang paling unik, dimana hormone ini secara simultan merangsang sekresi dari dua hormon, yaitu FSH dan LH. Selain itu GnRH disekresi dalam bentuk pulsatil dan pelepasan GnRH secara pulsatil ini mempengaruhi pelepasan dua hormon gonadotropin. Sekresi pulsatil GnRH secara kontinu sangat diperlukan karena GnRH memiliki waktu paruh yang sangat pendek (2-4 menit). Sekresi pulsatil dari GnRH bervariasi baik frekuensi maupun amplitudonya pada siklus menstruasi. Fase folikuler ditandai dengan sekresi GnRH yang lebih sering dengan amplitudo pulsasi yang kecil. Selama fase luteal, terdapat pemanjangan interval antara pulsasi dan terjadi penurunan amplitudo. Variasi dari frekuensi dan amplitudo pulsasi bertanggung jawab terhadap jumlah sekresi gonadotropin dari hipofisis, walaupun pengaruh hormonal dari hipofisis akan mengatur kembali efek dari GnRH.6,7 b. Hipofisis

22

Hipofisis merupakan kelenjar kecil yang terletak di sela tursika, dan dihubungkan dengan hipotalamus oleh tangkai hipofisis. Hipofisis dibagi menjadi 3 lobus, yaitu : lobus anterior, intermediet dan posterior. Lobus anterior hipofisis (adenohipofisis) merupakan struktur yang sedikit berbeda dari lobus posterior hipofisis (neurohipofisis), dimana memiliki ekstensi langsung ke hipotalamus. Adenohipofisis secara embriologi berasal dari lipatan kantung Rathkes. Sedangkan hipofisis anterior berasal dari penonjolan hipotalamus.6 Sel spesifik dari hipofisis anterior diklasifikasikan berdasarkan pola pewarnaan hematoxyllin dan eosin. Sel asidofil terutama mensekresi Gonadotropin Hormone (GH, yaitu FSH dan LH) dan prolaktin dan, pada beberapa bagian, menghasilkan ACTH. Gonadotropin disekresi oleh sel basofilik dan TSH dihasilkan oleh sel kromofob.7 Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis diatur baik oleh hormone atau sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus. Sekresi kelenjar hipofisis posterior diatur oleh sinyal-sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir pada hipofisis posterior. Sebaliknya, sekresi kelenjar hipofisis anterior diatur oleh hormone GnRH yang disekresikan ke dalam hipotamalus sendiri dan selanjutnya dijalarkan ke hipofisis anterior melalui pembuluh darah porta hipotalamus-hipofisis. 5,7

23

Gambar 3. Mekanisme Umpan Balik dari Aksis HipotalamusHipofisis-Ovarium (Uterus) Hipofifis posterior menghasilkan hormon antidiuretik (ADH), yang mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urin dan dengan cara ini akan membantu mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh, dan hormon oksitosin, yang membantu menyalurkan air susu dari kelenjar payudara ke putting susu selama penghisapan, serta membantu dalam proses persalinan.6,7 2. Siklus Menstruasi Normal Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus mentruasi ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya.

24

Panjang siklus menstruasi yang normal atau dianggap sebagai siklus menstruasi yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas. Lama menstruasi biasanya antara 3-5 hari, tetapi kadang bervariasi tiap individu. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 16 cc. Siklus menstruasi dibagi menjadi dua bagian yaitu siklus ovarium dan siklus uterus. 7

3.

Gambar 4. Siklus Menstruasi Normal Siklus Ovarium Ovarium mengalami perubahan-perubahan dalam besar, bentuk dan posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Di samping itu, terdapat perubahan-perubahan histologik yang disebabkan oleh rangsangan berbagai kelenjar endokrin. 8

25

Gambar 5. Siklus Ovarium 4. Fase Folikuler Fase folikuler bermula setelah haid. Pada mulanya terdapat peningkatan hormon perangsang folikel (FSH), yang merangsang pertumbuhan dan pematangan folikel-folikel, dan transisi dari frekuensi kadar LH rendah ke yang tinggi. Sintesis dan pelepasan LH dan FSH diatur oleh LH-RH (luteinizing hormome releasing hormone). LH-RH dibuat dalam neuron di hipotalamus, dilepaskan ke dalam pembuluh darah portal hipofisis, dan diangkut oleh aliran akoplasma ke bagian depan kelenjar hipofisis. Rekrutmen folikel terjadi dalam 4 sampai 5 hari pertama fase folikuler, dan pada hari ke 5 sampai 7 terjadi seleksi dari subuah folikel yang dominant. Folikel-folikel yang tersisa bisa mengalami tambahan pertumbuhan yang terbatas tetapi pada akhirnya akan mengalami atresia. Pematangan sebuah folikel yang dominant terjadi antara hari ke 8 dan 12. Folikel yang dominan itu mencapai diameter rata-rata 20mm beberapa hari sebelum lonjakan LH. 6,7,8 Folikel tersebut mengandung sel-sel teka dan sel-sel granulose. Sel-sel teka memiliki reseptor LH dan bereaksi terhadap perangsangan LH dengan memproduksi androgen, terutama androstenedion dan testosterone. Sel-sel granulose, yang terletak di bagian dalam folikel, adalah penghasil utama estrogen.6,7,8

26

Gambar 6. Pertumbuhan Ovum dan Proses Ovulasi Seringkali ovulasi terjadi antara hari ke-13 dan 15. Fase ovulasi mulai 2 sampai 3 hari sebelum gejolak pertengahan siklus dari LH ketika terjadi peningkatan 17 -estradiol yang sejajar dengan kenaikan kecil dari progesterone, 17-hidroksiprogesteron, dan inhibin. Kenaikan progesterone merefleksikan proses luteinisasi dari sel-sel granulose setelah penambahan dari reseptor-reseptor LH dan yang membuat LH mampu untuk memulai biosintesis dari progesterone dan 17-hidroksiprogesteron. Lonjakan LH dan FSH mulai tiba-tiba dan disertai sementara oleh kadar 17 -estradiol puncak dan permulaan kenaikan yang cepat dari progesterone 12 jam lebih awal. Durasi lonjakan LH berkisar 48 jam. Ovulasi terjadi sekitar 36 jam setelah lonjakan LH dimulai.7,8 a. Pertumbuhan Folikel Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis sel-sel granulosa, dan ovum, dengan selubung sel granulosanya disebut folikel primordial. Sepanjang masa kanak-kanak, selsel granulosa diyakini berfungsi memberi makanan untuk ovum dan untuk mensekresi faktor yang menghambat pematangan oosit, yang membuat

27

ovum tetap dalam keadaan primordial, menahan ovum sepanjang waktu ini dalam fase profase pembelahan meiosis. Kemudian, sesudah pubertas, bila FSH dan LH dari kelenjar hipofisis anterior mulai disekresikan dalam jumlah besar, seluruh ovarium, bersama dengan folikelnya, akan memulai pertumbuhannya.6,7

Gambar 7. Folikel primordial Tahap pertama pertumbuhan folikel berupa pembesaran sedang dari ovum itu sendiri, yang meningkat diameternya menjadi dua sampai tiga kali lipat, kemudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulosa tambahan, dan folikel menjadi apa yang disebut folikel primer. Sekurang-kurangnya beberapa perkembangan ke tahapan ini dapat terjadi walaupun tidak ada FSH dan LH, tetapi perkembangan melebihi titik ini tidak mungkin terjadi tanpa kedua hormon tersebut.6,7 Selama beberapa hari pertama sesudah dimulainya menstruasi, konsentrasi FSH dan LH meningkat dari sedikit menjadi sedang, di mana peningkatan FSH sedikit lebih besar dan lebih awal beberapa hari dari LH. Hormon-hormon, ini, khususnya FSH, dapat mempercepat pertumbuhan 612 folikel primer setiap bulan. Efek awalnya adalah proliferasi yang berlangsung cepat dari sel granulosa, menyebabkan lebih banyak sel-sel berbentuk kumparan yang dihasilkan dari interstitium ovarium berkumpul dalam beberapa lapisan di luar sel granulosa, membentuk kelompok sel kedua yang disebut teka. Teka terbagi menjadi dua sublapisan: teka interna, sel-selnua mempunyai karakteristik epitelium yang mirip dengan sel-sel granulosa dan membentuk suatu kemampuan untuk mensekresi

28

hormon steroid, yang mirip dengan kemampuan sel granbulosa untuk mensekresi sejumlah kecil hormon-hormon yang berbeda. Lapisan luar, teka eksterna, berupa kapsul jaringan ikat yang sangat vaskuler. Kapsul ini akan berkembang menjadi kapsul dari folikel yang sedang tumbuh.6,7

Gambar 8. Folikel primer Sesudah tahap awal pertumbuhan proliferasi, yang berlangsung selama beberapa hari, massa sel granulosa mensekresi cairan folikular yang mengandung estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Pengumpulan cairan ini menyebabkan munculnya antrum di dalam massa sel granulosa. Sekali antrum sudah terbentuk, sel granulosa dan sel teka berproliferasi lebih cepat, laju kecepatan sekresinya meningkat, dan masing-masing folikel yang tumbuh menjadi folikel antral.6,7

Gambar 9. Folikel antral Pertumbuhan awal dari folikel primer menjadi tahap antral dirangsang oleh FSH sendiri. Kemudian peningkatan pertumbuhan secara besar-besaran terjadi di dalam folikel antral, menuju ke arah folikel yang

29

lebih besar yang disebut folikel vesikular. Peningkatan pertumbuhan ini terjadi sebagai berikut:6 1. Estrogen disekresikan ke dalam folikel dan menyebabkan sel-sel granulosa membentuk jumlah reseptor FSH yang semakin banyak; keadaan ini menyebabkan suatu efek umpan balik positif karena estrogen membut sel-sel granulosa jauh lebih sensitif terhadap FSH yang disekresikan oleh hipofisis anterior. 2. FSH dari hipofisis dan estrogen bergabung untuk memacu reseptor LH terhadap sel-sel granulosa juga, sehingga LH dapat merangsang sel-sel ini sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh FSH dan membentuk peningkatan sekresi folikular yang cepat. 3. Peningkatan jumlah estrogen dari folikel ditambah dengan peningkatan LH dari kelenjar hipofisis anterior bersama-sama bekerja untuk menyebabkan proliferasi sel-sel teka folikular dan juga meningkatan sekresi folikular. Oleh karena itu, sekali folikel antral mulai tumbuh, pertumbuhan lebih lanjut folikel-folikel tersebut terjadi dengan cepat. Diameter ovum sendiri juga masih membesar tiga sampai empat kali lipat lagi, menghasilkan peningkatan diameter total dari awal sampai menjadi 10 kali lipat, atau peningkatan massa sebesar 1000 kali lipat. Ketika folikel vesikular membesar, ovum sendiri tetap tertanam di dalam massa sel granulosa yang terletak pada sebuah kutup dari folikel. Ovum bersama dengan sel granulosa di sekelilingnya disebut kumulus ooforus.5 Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih-tetapi sebelum terjadi ovulasi-salah satu dari folikel mulai tumbuh melebihi semua folikel yang lain; sisanya mulai berinvolusi, dan sisa folikel ini dikatakan mengalami atretik. Penyebab atresia masih belum diketahui, tetapi diduga dikarenakan sebagai berikut: satu-satunya folikel yang sangat berkembang daripada folikel yang lain juga menyekresikan lebih banyak estrogen.

30

Lebih jauh lagi, estrogen menyebabkan satu efek umpan balik positif dalam folikel tunggal setempat tersebut karena FSH (1) meningkatkan proliferasi sel granulosa dan sel teka, yang menimbulkan produksi estrogen lebih lanjut dan siklus proliferasi sel yang baru, dan (2) kombinasi dari FSH dan estrogen menyebabkan peningkatan jumlah reseptor FSH dan LH pada sel-sel granulosa dan lebih banyak pada sel-sel teka, sehingga menghasilkan suatu siklus umpan balik positif yang lain Efek-efek ini bersama-sama akan menyebabkan suatu ledakan peningkatan kecepatan sekresi cairan dan hormon dalam folikel yang berkembang dengan cepat ini. Pada waktu yang sama, sejumlah besar estrogen yang berasal dari folikel ini bekerja pada hipotalamus untuk lebih menekan kecepatan sekresi FSH oleh kelenjar hipofisis anterior, diyakini dengan cara ini dapat menghambat pertumbuhan dari folikel-folikel yang kurang berkembang, yang belum memulai rangsangan umpan balik positifnya sendiri. Oleh karena itu, folikel yang paling besar dapat melanjutkan pertumbuhannya karena pengaruh efek-efek umpan balik positif intrinsik yang dimilikinya sementara semua folikel yang lain berhenti tumbuh, dan berinvolusi.5,6,7 Proses atresia ini penting karena hanya membuat satu folikel tumbuh sampai cukup besar untuk berovulasi. Folikel tunggal tersebut mencapai ukuran 1 sampai 1,5 cm pada saat ovulasi dan disebut sebagai folikel yang matang.6

31

Gambar 10. Folikel yang matang b. Ovulasi LH diperlukan untuk pertumbuhan akhir dari folikel dan ovulasi. Tanpa hormon ini, bahkan walaupun FSH tersedia dalam jumlah besar, folikel tidak akan berkembang ke tahap ovulasi. 6 Sekitar dua hari sebelum ovulasi, laju kecepatan sekresi LH oleh kelenjar hipofisis anterior meningkat dengan pesat, menjadi 6 sampai 10 kali lipat dan mencapai puncaknya 16 jam sebelum ovulasi. FSH juga meningkat kira-kira dua sampai tiga kali lipat pada saat yang bersamaan, dan kedua hormon ini akan bekerja secara sinergistik untuk mengakibatkan pembengkakan folikel yang berlangsung cepat selama beberapa hari sebelum ovulasi. LH juga mempunyai efek khusus terhadap sel granulosa dan sel teka, yang mengubah kedua jenis sel tersebut menjadi lebih bersifat sel yang mensekresikan progesteron dan sedikit mensekresikan estrogen. Oleh karena itu, sekresi estrogen mulai menurun kira-kira 1 hari sebelum ovulasi, sementara sejumlah kecil progesteron mulai disekresikan.6,7 Pada lingkungan dimana terjadi folikel yang berlangsung cepat, berkurangnya sekresi estrogen sesudah fase sekresi estrogen yang berlangsung lama, dan dimulainya sekresi progesteron, terjadi ovulasi. 6,7 Sekresi LH dalam jumlah besar menyebabkan sekresi hormonhormon steroid folikular dengan cepat, yang mengandung sejumlah kecil progesteron untuk pertama kalinya. Dalam waktu beberapa jam akan berlangsung dua peristiwa yang diperlukan untuk ovulasi:6 Teka eksterna (kapsul folikel) mulai melepaskan enzim proteolitik dari lisosim yang mengakibatkan pelarutan dinding kapsul dan akibatnya yaitu melemahnya dinding, menyebabkan makin membengkaknya seluruh folikel dan degenerasi dari stigma.

32

Secara bersamaan, akan terjadi pertumbuhan pembuluh darah baru yang berlangsung cepat ke dalam dinding folikel, dan pada saat yang sama, prostaglandin akan disekresi dalam jaringan folikular. Kedua efek ini selanjutnya akan mengakibatkan transudasi plasma

ke dalam folikel, yang juga berperan pada pembengkakan folikel. Beberapa saat sebelum ovulasi, dinding luar folikel yang menonjol akan membengkak dengan cepat, dan daerah kecil pada bagian tengah kapsul, yang disebut stigma, akan menonjol. Dalam waktu 30 menit kemudian, cairan mulai mengalir dari folikel melalui stigma. Sekitar 2 menit kemudian, ketika folikel menjadi lebih kecil karena kehilangan cairannya, stigma akan robek cukup besar, dan cairan yang lebih kental yang terdapat di bagian tengah folikel mengalami evaginasi keluar ke dalam abdomen. Cairan kental ini membawa ovum bersamanya, yang dikelilingi oleh beberapa ratus sel granulosa kecil yang disebut korona radiata.6,7

Gambar 11. Ovulasi Ovulasi pada wanita yang mempunyai siklus seksual normal 28 hari, terjadi 14 hari sesudah terjadinya menstruasi.6 5. Fase Luteal Selama beberapa jam pertama sesudah ovum dikeluarkan dari folikel, selsel granulosa dan teka interna yang tersisa berubah dengan cepat menjadi sel lutein. Diameter sel ini membesar dua kali atau lebih dan terisi dengan inklusi

33

lipid yang memberi tampilan kekuningan. Proses ini disebut luteinisasi, dan seluruh massa dari sel bersama-sama disebut sebagai korpus luteum. Suatu suplai vaskular yang berkembang baik juga tumbuh ke dalam korpus luteum.6,7 Sel-sel granulosa dalam korpus luteum mengembangkan sebuah retikulum endoplasmik halus yang luas, yang akan membentuk sejumlah besar hormon progesteron dan estrogen tetapi lebih banyak progesteron. Sel-sel teka terutama lebih membentuk hormon androgen, androstendion dan testosteron daripada hormon seks wanita. Akan tetapi, sebagian besar hormon tersebut akan dikonversi oleh sel-sel granulosa menjadi hormon-hormon wanita.6 Pada wanita normal, diameter korpus luteum tumbuh menjadi kira-kira 1,5 cm, tahap perkembangan ini dicapai dalam waktu kira-kira 7 sampai 8 hari setelah ovulasi, menjadi pada yang disebut korpus albikans; selama beberapa minggu korpus albikan akan digantikan oleh jaringan ikat.6,7 Perubahan sel-sel granulosa dan sel teka menjadi sel lutein sangat bergantung pada LH yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior. Luteinisasi sel-sel granulosa juga bergantung pada pengeluaran ovum dari folikel. Sebuah hormon setempat yang masih belum ditemukan pada cairan folikel, yang disebut faktor penghambat luteinisasi, berfungsi menahan proses luteinisasi sampai sesudah ovulasi. Karena alasan inilah, korpus luteum tidak berkembang pada folikel yang tidak berovulasi.6 Korpus luteum adalah organ yang sangat sekretorik, yang mensekresi sejumlah besar progesteron dan juga mensekresi estrogen. Sekali LH (terutama yang disekresi selama ovulasi) bekerja pada sel granulosa dan sel teka untuk menimbulkan luteinisasi, maka sel-sel lutein yang baru terbentuk kelihatannya diprogram untuk meneruskan tahapan yang sudah diatur, yaitu (1) Proliferasi, (2) Pembesaran, dan (3) Sekresi, kemudian diikuti dengan (4) degenerasi. Bahkan pada keadaan tidak ada sekresi LH lebih lanjut oleh kelenjar hipofisis anterior, proses ini masih tetap berlangsung, tetapi hanya selama 4 sampai 8 hari.

34

Sebaliknya, adanya Lh akan meningkatkan tingkat pertumbuhan korpus luteum, sekresinya bertambah banyak, dan masa hidupnya bertambah lama.5,6,7 Estrogen, khususnya, dan progesteron, dalam jumlah sedikit, yang disekresi oleh korpus luteum selama tahap luteal dari siklus ovarium mempunyai efek umpan balik yang kuat terhadap kelenjar hipofisis anterior dalam mempertahankan kecepatan sekresi FSH maupun LH yang rendah. Selain dari itu, sel lutein juga akan mensekresi sejumlah kecil hormon inhibin. Hormon ini menghambat sekresi kelenjar hipofisis anterior, khususnya FSH. Sebagai akibatnya, konsentrasi FSH dan LH dalam darah turun menjadi rendah, dan hilangnya hormon ini menyebabkan korpus luteum berdegenerasi secara menyeluruh, suatu proses yang disebut involusi korpus luteum. Involusi akhir terjadi pada hampir tepat 12 hari dari masa hidup korpus luteum, yang merupakan hari ke-26 dari siklus seksual wanita normal, 2 hari sebelum menstruasi dimulai.5,6,7 Kurangnya sekresi estrogen, progesteron dan dihasilkannya inhibin dari korpus luteum akan menghilangkan umpan balik negatif dari kelenjar hipofisis anterior, memungkinkan kelenjar kembali meningkatkan sekresi FSH, dan setelah beberapa hari kemudian sedikit meningkatkan jumlah LH. FSH dan LH akan merangsang pertumbuhan folikel baru untuk memulai siklus ovarium yang baru. Tetapi sebelum folikel-folikel ini dapat berlanjut secara bermakna, sejumlah kecil sekresi progesteron dan estrogen akan menyebabkan menstruasi oleh uterus.6,7 6. Siklus Uterus

35

Gambar 12. Siklus Uterus

Uterus terdiri dari 2 lapisan dasar; yang sebelah luar, tebal, miometrium yang berotot, dan yang sebelah dalam, tipis, jaringan berkelenjar, endometrium. Endometrium berespon terhadap estrogen dengan mengalami pembelahan mitosis yang cepat dan pembentukan struktur kelenjar (endometrium fase proliferasi). Setelah ovulasi, korpus luteum menghasilkan sejumlah besar progesterone, yang bekerja terhadap endometrium untuk memperbesar ukuran kelenjar-kelenjar pada endometrium dan meningkatkan pembuatan dan pengeluaran protein-protein dan factor-faktor lain (endometrium fase sekresi) dalam persiapan untuk implantasi dan kehamilan. Endometrium fase sekresi dipertahankan oleh sekresi estrogen dan progesterone dari ovarium. Penurunan kadar perifer dari steroid-steroid ini menyebabkan degenerasi dan nekrosis dari endometrium fase sekresi, dan terjadilah menstruasi.7,8 Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, selaput lender uterus mengalami perubahan-perubahan siklik yang berkaitan erat dengan aktivitas ovarium. Dapat dibedakan 4 fase endometrium dalam siklus haid, yaitu: 5 a. Fase menstruasi atau deskuamasi Kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus menstruasi, korpus luteum tiba-tiba berinvolusi dan hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron menurun dengan tajam sampai kadar sekresi yang rendah, kemudian terjadi menstruasi. Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron secara tiba-tiba, terutama progesteron, pada akhir siklus ovarium bulanan. Efek pertama adalah penurunan rangsangan terhadap sel-sel endometrium oleh kedua hormon ini, yang diikuti dengan cepat oleh involusi endometrium sendiri menjadi kira-kira 65% dari ketebalan semulan. Kemudian selama 24 jam sebelum terjadinya menstruasi, pembuluh darah yang berkelok-kelok mengarah ke lapisan mukosa endometrium, akan menjadi vasospastik, mungkin disebabkan oleh efek involusi, seperti pelepasan bahan vasokonstriktor dan prostaglandin yang terdapat dalam jumlah sangat banyak pada saat ini. Vasospasme dan hilangnya rangsangan hormonal menyebabkan

36

dimulainya proses nekrosis pada endometrium, khususnya dari pembuluh darah. Sebagai akibatnya, darah akan merembes ke lapisan vaskuler dari endometrium, dan daerah perdarahan akan bertambah besar dengan cepat dalam waktu 24 sampai 36 jam. Perlahan-lahan, lapisan nekrotik bagian luar dari endometrium terlepas dari uterus pada daerah perdarahan tersebut, sampai, kira-kira 48 jam setelah terjadinya menstruasi, semua lapisan superfisial dari endometrium sudah berdeskuamasi. Massa jaringan deskuamasi dan darah di dalam kavum uteri, mungkin ditambah efek kontraksi dari prostaglandin, akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan dikeluarkannya isi uterus.5,6,7 Selama menstruasi normal, 40 ml darah dan tambahan 35 ml cairan serus dikeluarkan. Cairan menstruasi normalnya tidak membentuk bekuan, karena fibrinolosin dilepaskan bersama dengan bahan nekrotik endometrium.5,6 Dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah dimulainya menstruasi, pengeluaran darah akan berhenti, karena pada saat ini endometrium sudah mengalami epitelisasi kembali.5,6

Gambar 13. Fase Menstruasi b. Fase regenerasi

37

Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan sebagian besar berangsur-angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel-sel epitel endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium 0,5 mm. Fase ini telah mulai sejak fase menstruasi dan berlangsung 4 hari.5 c. Fase proliferasi Dibawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel epitel berproliferasi dengan cepat. Permukaan endometrium akan mengalami epitelisasi kembali dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah terjadinya menstruasi. Kemudian, selama satu setengah minggu berikutnya, yaitu sebelum terjadi ovulasi, ketebalan endometrium sangat meningkat karena jumlah sel stroma bertambah banyak dan karena pertumbuhan kelenjar endometrium serta pembuluh darah yang progresif ke dalam endometrium. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5mm. Fase ini berlangsung dari hari ke-5 sampai ke hari ke-14 dari siklus menstruasi. 5,6,8 Kelenjar endometrium, khususnya dari daerah serviks, akan mengsekresi mukus yang encer mirip benang yang akan terususun di sepanjang kanalis servikalis, membentuk saluran yang membantu mengarahkan sperma ke arah yang tepat menuju ke dalam uterus.6

38

Gambar 14. Fase Proliferasi

Fase proliferasi dapat dibagi atas 3 subfase, yaitu: Fase proliferasi dini (early proliferation phase) Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke-4 sampai hari ke-7. Fase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar-kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel-sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan-perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel-selnya berbentuk bintang dan dengan tonjolan-tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relative besar sebab sitoplasma relatif sedikit.5,8 Fase proliferasi madya (midproliferation phase) Fase ini berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10. fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. Kelenjar berlekuk-lekuk dan

39

bervariasi. Sejumlah stroma mengalami edema. Tampak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (nake nucleus).5,8 Fase proliferasi akhir (late proliferation phase) Fase ini berlangsung pada hari ke-11 sampai hari ke-14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat.5,8 d. Fase sekresi Selama sebagian besar separuh akhir siklus menstruasi, setelah terjadi ovulasi, progesterone dan estrogen disekresi dalam jumlah yang besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan sedikit proliferasi sel tambahan pada endometrium Selama fase siklus endometrium ini, sedangkan progesterone menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik dari endometrium. Kelenjar makin berkelokkelok; kelebihan substansi sekresinya bertumpuk di dalam sel epitel kelenjar. Juga sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, deposit lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma, dan suplai darah ke dalam endometrium lebih lanjut akan meningkat sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, sedangkan pembuluh darah menjadi sangat berkelok-kelok. Pada puncak fase sekretorik, sekitar 1 minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjadi 5 sampai 6 mm.5,6,7 Perubahan endometrium ini bertujuan untuk menghasilkan endometrium yang sangat sekretorik, yang mengandung sejumlah besar cadangan nutrisi yang dapat membentuk kondisi yang cocok untuk implantasi ovum yang sudah dibuahi. 5,8 Sekali zigot berimplantasi di dalam endometrium, sel-sel trofoblas pada permukaan blastokista yang berimplantasi mulai mencerna substansi yang disimpan endometrium, juga menyediakan jumlah persediaan nutrisi yang semakin besar untuk embrio.6

40

Gambar 15. Fase sekresi

Fase sekresi dibagi atas: Fase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan cairan. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yakni:5 Stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium; lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar. Stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti pons. Ini disebabkan oleh banyaknya kelenjar yang melebar dan berlekuk-lekuk dan hanya sedikit stroma diantaranya. Stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran-saluran kelenjar sempit, lumennya berisi secret, dan stromanya edema. Fase sekresi lanjut

41

Endometrium dalam fase ini tebalnya 5-6 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini, dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berlekuk-lekuk dan kaya dengan glikogen. Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel-sel stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan.5 7. Vaskularisasi Endometrium Dalam Siklus Menstruasi Cabang-cabang besar arteri uterine berjalan terutama dalam stratum vaskulare miometrium. Dari sini sejumlah arteria radialis itu berjalan langsung ke endometrium dan membentuk arteria spiralis. Pembuluh-pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh arteriolaarteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh-pembuluh darah dalam endometrium berkembang dan membentuk jaringan kapiler yang banyak. Pada miometrium kapiler-kapiler mempunyai endotel yang tebal dan endometrium yang kecil. Vena-vena yang berdinding tipis membentuk pleksus dan pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa, dan membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoidsinusoid pada semua lapisan.5 Pleksus lainnya dari vena-vena besar tanpa katup terdapat di stratum vaskulare dari miometrium. Hamper sepanjang siklus haid pembuluh-pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan endometrium memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti-ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami kemunduran yang menyababkan kadar progesterone dan estrogen menurun. Penurunan kadar hormone ini mempengaruhi keadaan endometrium kea rah regresi, dan pada satu saat lapisan fungsionalis endometrium terlepas dari stratum basale yang dibawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh-pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut menstruasi.5

42

Jika terjadi kehamilan, maka terjadilah perubahan-perubahan yang menetap pada pembuluh-pembuluh darah. Pada dinding uterus dekat dengan plasenta, dinding pembuluh darah menujukkan penebalan dari lapisan intimanya dengan pembentukan otot-otot polos baru, sedangkan pada lapisan tengah otototot ditunjang oleh jaringan elastis yang cukup banyak.5 8. Kehamilan Bila terjadi ovulasi, ovum, bersama dengan sel-sel granulose yang melekat padanya, yang mengandung korona radiate, dikeluarkan langsung ke dalam rongga peritoneum dan selanjutnya haru masuk ke dalam salah satu tuba falopii untuk mencapai kavum uteri. Ujumg fimbria dari masing-masing tuba falopii secara alami jatuh di sekitar ovarium. Permukaan dalam tentakel fimbria dibatasi oleh epitel bersilia, dan silia ini yang diaktivasi oleh estrogen, secara terusmenerus bergerak kea rah pembukaan, ostium tuba falopii. Dengan cara ini ovum memasuki salah satu tuba falopii.6 Setelah terjadi ejakulasi, dalam waktu 5 sampai 10 menit, beberapa sperma akan dihantarkan melalui uterus ke ampula pada bagian akhir ovarium dan tuba falopii yang dirangsang oleh prostaglandin dalam cairan seminal dan oksitosin yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior selama orgasme wanita. Dari hamper setengah miliar sperma yang dideposit dalam vagina hanya beberapa ribu yang berhasil mencapai ampula.6,8 Pembuahan ovum umumnya terjadi segera setelah ovum memasuki ampula. Sebelum sperma dapat memasuki ovum, sperma harus menembus korona radiate dan harus berikatan dengan dan menembus zona pelusida yang mengelilingi ovum.6 Sekali sebuah sperma telah masuk ke dalam ovum, kepala sperma akan membengkak dengan cepat untuk membentuk sebuah pronukleus pria. Kemudian, ke-23 kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus pria dan ke-23 kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus wanita berikatan bersama-

43

sama untuk membentuk kembali komplemen yang menyeluruh dengan 46 kromosom (23 pasangan) dalam sebuah ovum yang sudah dibuahi.8 Setelah pembuahan terjadi, untuk mentranspor ovum dari tuba falopii ke dalam kavum uteri biasanya perlu waktu 3 sampai 4 hari. Transport ini terutama dipengaruhi oleh arus cairan yang lemah di dalam tuba akibat kerja sekresi epitel ditambah kerja epitel bersilia yang melapisi tuba, dimana silia selalu memecut kea rah uterus. Kontraksi yang lemah dari tuba falopii juga mungkin membantu jalannya ovum.6 Tuba falopii dilapisi oleh permukaan kriptoid, tidak rata yang menghalangi jalannya ovum walaupun ada arus cairan. Isthmus tuba falopii juga tetap berkontraksi secara spastic selama 3 hari pertama setelah ovulasi. Setelah saat ini, peningkatan progesterone yang cepat yang disekresi korpus luteum ovarium pertama-tama akan memacu peningkatan reseptor progesterone pada sel-sel otot polos tuba falopii dan kemudian mengaktifkannya, melepaskan suatu efek relaksasi yang memungkinkan masuknya ovum ke dalam uterus.6,8 Transpor ovum yang tertunda melalui tuba falopii memungkinkan terjadinya beberapa tahap pembelahan ovum sebelum ovum yang sudah membelah itu (blastokista) memasuki uterus. Selama saat ini, dibentuk sejumlah besar zat sekresi oleh sel-sel sekresi yang berselang-seling dengan sel-sel silia yang melapisi tuba falopii. Zat-zat sekresi ini berguna untuk nutrisi blastokista.6 Setelah mencapai uterus, blastokista yang sedang berkembang biasanya tetap tinggal di dalam kavum uteri selama 1 sampai 3 hari lagi sebelum berimplantasi dalam endometrium; jadi implantasi terjadi kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-7 setelah ovulasi. Sebelum implantasi, blastokista mendapat makanan dari sekresi endometrium.6,8 Implantasi merupakan hasil dari kerja sel-sel trofoblas yang berkembang di seluruh permukaan blastokista. Sel-sel ini mensekresi enzim proteolitik yang mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium. Cairan dan nutrisi yang kemudian

44

dilepaskan akan di transport secara aktif oleh sel-sel trofoblas yang sama ke dalam balstokista, sambil berkembang lebih lanjut.6,8 Sekali implantasi terjadi, sel-sel trofoblas dan sel-sel yang berdekatan lainnya baik dari blastokista maupun dari endometrium uterus berproliferasi dengan cepat, membentuk plasenta dan berbagai membrane kehamilan.6,8 Telah dikemukakan diatas bahwa progesterone yang disekresikan oleh korpus luteum ovarium selama pertengahan setiap siklus menstruasi mempunyai pengaruh khusus terhadap endometrium untuk mengubah sel-sel stroma endometrium menjadi sel-sel yang membengkak, yang mengandung sejumlah besar glikogen, protein, lipid dan bahkan beberapa mineral yang penting utnuk perkembangan hasil konsepsi. Kemudian, bila hasil konsepsi berimplantasi dalam endometrium, progesterone yang terus disekresikan masih akan menyebabkan selsel stroma membengkak dan bahkan menyimpan lebih banyak nutrisi. Sel-sel ini sekarang disebut sel-sel desidua, dan massa sel secara keseluruhan disedut desidua.6,8 Sewaktu sel-sel trofoblas menembus desidua, mencerna dan

mengimbibisinya, nutrisi yang disimpan dalam desidua akan digunakan oleh embrio untuk pertumbuhan dan perkembangan. Selama minggu pertama setelah implantasi, hal tersebut merupakan satu-satunya cara bagi embrio untuk mendapatkan nutrisi., dan embrio terus memperoleh nutrisinya dengan cara ini selama 8 minggu, walaupun plasenta juga memberikan nutrisi kita-kira 16 hari setelah pembuahan (kira-kira 1 minggu setelah implantasi).6,8 Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kea rah kavum uteri disebut desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis, di daerah inilah plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot-jonjot yang yang dinamakan vili koriales dan berpangkal pada korion.5

45

Bila nidasi telah terjadi, mulailah diferensiasi sel-sel blastula. Sel-sel yang lebih kecil, yang dekat pada ruang eksoselom, membentuk entoderm dan yolk sac kecil, sedangkan sel-sel yang lebih besar menjadi ectoderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini di dalam blastula terdapat suatu embrional plate yang dibentuk antara dua ruangan, yakni ruang amnion dan yolk sac.5,8 Sel-sel fibroblast mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas, terbentuklah chorionic membrane yang kelak menjadi korion. Trofoblas yang amat hiperplatik itu tumbuh tidak sama tebalnya dan membentuk 2 lapisan. Di sebelah dalam dibentuk lapisan sitotrofoblas (terdiri atas sel-sel yang mononukleus) dan di sebelah luar lapisan sinsitiotrofoblas, terdiri atas nucleus-nukleus, tersebat tak rata dalam sitoplasma.5 Vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang-cabang dengan baik, disini korion disebut korion frondosum. Yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh kearah kavum uteri sehingga lambat laun menghilang; korion yang gundul ini disebut korion laeva.5,8 Dalam tingkat nidasi trofoblas antara lain menghasilkan hormone human chorionic gonadotropin (hCG). Produksi hCG meningkat sampai kurang lebih hari ke-60 kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga fungsinya adalah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus, dan menghasilkan terus progesterone, sampai plasenta dapat membuat cukup progesterone sendiri. Pertumbuhan embrio terjadi pada embryonal plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel-sel ectoderm, mesoderm dan entoderm. 5,8

46

BAB III KESIMPULAN

Sistem reproduksi wanita terdiri atas genitalia eksterna dan interna. Genitalia eksterna secara kolektif disebut pudendum atau vulva dan langsung

47

terlihat.Genitalia eksterna meliputi mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum, dan perineum. Sedangkan genitalia interna meliputi vagina, uterus, tuba uterina (tuba fallopii) dan ovarium. Menstruasi merupakan bagian dari proses regular yang mempersiapkan tubuh wanita setiap bulannya untuk menghadapi kehamilan. Daur ini melibatkan beberapa tahap yang dikendalikan oleh interaksi hormon yang dikeluarkan oleh hipotalamus, hipofisis dan ovarium. Fungsi reproduksi wanita dibagi menjadi dua tahapan utamayaitu pertama, persiapan tubuh wanita untuk menerima pembuahan, dan kedua, masa kehamilan itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ralph CB, Martin LP. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

48

2.

Ramacharan S, Love EJ, Fick GH, Goldfien A, 2002 The epidemiology of premenstrual symptoms in a population based sample of 2650 urban women . Journal Clin Epidemiology.

3. 4. 5. 6.

Cunningham FG et al. The Endometrium and Decidua, Menstruation and Pregnancy in Williams Obstetric. Edisi 21. 2001. New York: Mac Graw Hill. Manuaba, Chandranita M, Fajar M. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Wanita Sebelum Kehamilan; dan Hormon-Hormon Wanita; Kehamilan dan Laktasi dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

7.

Palter S.F. & Olive D.L. 2002. Reproductive Physiology in Novaks Gynecology, Berek J.S., ed. Edisi 13. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.

8.

DeCherney, Alan. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Edisi 10. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

49