FORMAT KASUS BBLR DI PUSKESMAS KEDIRI BULAN :Januari s/d Juli 2012 KONDISI IBU UMUR KEHAMILAN >

35 THN PRETERM BERAT BADAN LAHIR < 2000 GR >2000 GR 2300 2400 2200 2300 2100 2300 Gemeli PENYAKIT PENYERTA

NO

NAMA IBU

ALAMAT <20 THN

UMUR IBU 20-35 THN 28

STATUS GIZI IBU KEK v

KET

ATERM ANEMIA v

1 2 3 4 5 6

Anikawati Nurhayati Wiwin Mandaili Haeriah Johaeriah Sapurah

Kediri Kediri Mt Are Mt Are Mt Are Mt Are

KPD PEB

36 28 20 24 40

v v v v v

7 8 9 10 11 12

Sapiah Hani Anggraini Ita Wijayanti Lina Wati Makyah Sukiah

Mt Are Gelogor Gelogor Gelogor Gelogor Gelogor v v

34 v

v v v v v v 1000

2400 2200 Placenta Prev imatur 2300 2300 1900 1900 Gemeli

v v v

Total

FORMAT KASUS BBLR DI PUSKESMAS KEDIRI BULAN :Januari s/d Juli 2012 KONDISI IBU UMUR KEHAMILAN > 35 THN 37 18 20 19 30 v v v v v v v v v v v v v v v v v v 1900 2100 36 30 v v v 1300 1700 2400 2400 2200 PRETERM 34 31 39 v 1500 2400 v 1700 2400 2400 plac prefia PEB SC BERAT BADAN LAHIR < 2000 GR >2000 GR 2200 PENYAKIT PENYERTA plac prefia

NO

NAMA IBU

ALAMAT <20 THN

UMUR IBU 20-35 THN

STATUS GIZI IBU KEK

KET

ATERM ANEMIA

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Sumiati Siti Jumainah Husnawati Asiah Marisah Suhaerul Rehat Usmiatun Saidah Huzzeujah St Hadijah Siti Suaebah Wardatul Aini Siti Zahro Total

Rumak Rumak Rumak Rumak Rumak Ombe baru Ombe baru Ombe baru Ombe baru Ombe baru Ombe baru Ombe baru Dasan Baru

sc

FORMAT KASUS BBLR DI PUSKESMAS KEDIRI BULAN :Januari s/d Juli 2012 KONDISI IBU UMUR KEHAMILAN > 35 THN PRETERM BERAT BADAN LAHIR < 2000 GR >2000 GR 2200 v 2300 2000 2100 v 2000 2200 2000 Gemeli PENYAKIT PENYERTA

NO

NAMA IBU

ALAMAT <20 THN

UMUR IBU 20-35 THN 24 23 19 17 30 30

STATUS GIZI IBU KEK

KET

ATERM ANEMIA v v v v v v

26 27 28 29 30 31

Kt Sari Nuraini Nurul Hidayah Herlina Ernawati Suriati

Jagaraga Indah Jagaraga Indah Jagaraga Indah Lelede Kediri Selatan Banyumulek

Total

Mengetahui Kepala Puskesmas Kediri

( dr. Qudusiyah Fahriati ) NIP 19720928 200601 2 007

FORMAT KASUS BBLR DI PUSKESMAS KEDIRI BULAN :Agustus 2012 KONDISI IBU UMUR KEHAMILAN > 35 THN PRETERM v V 23 V BERAT BADAN LAHIR < 2000 GR >2000 GR 2400 2400 2200 PENYAKIT PENYERTA

NO

NAMA IBU

ALAMAT <20 THN

UMUR IBU 20-35 THN

STATUS GIZI IBU KEK

KET

ATERM ANEMIA

1 2 3

Irma Herlina Nining Sri W

Gelogor Lelede Mt Are

19 19

Total

Mengetahui Kepala Puskesmas Kediri

( dr. Qudusiyah Fahriati ) NIP 19720928 200601 2 007

FORMAT KASUS BBLR DI PUSKESMAS KEDIRI BULAN : OKTOBER 2012 KONDISI IBU UMUR KEHAMILAN > 35 THN PRETERM BERAT BADAN LAHIR < 2000 GR >2000 GR 2350 2100 V 1500 PENYAKIT PENYERTA batuk2 slama hamil

NO

NAMA IBU

ALAMAT <20 THN

UMUR IBU 20-35 THN 33 24 29

STATUS GIZI IBU KEK

KET

ATERM ANEMIA V V

1 2 3

AZIZAH Mariatun Muliatin

GELOGOR SELATAN Nyiur Gading Ombe Rerot 1

Total

Mengetahui Kepala Puskesmas Kediri

( dr. Qudusiyah Fahriati ) NIP 19720928 200601 2 007

FORMAT KASUS BBLR DI PUSKESMAS KEDIRI BULAN : NOPEMBER 2012 KONDISI IBU UMUR KEHAMILAN > 35 THN PRETERM BERAT BADAN LAHIR < 2000 GR >2000 GR 2300 1600 PENYAKIT PENYERTA PE.B IMPENDING

NO

NAMA IBU

ALAMAT <20 THN

UMUR IBU 20-35 THN 25 23

STATUS GIZI IBU KEK

KET

ATERM ANEMIA V

1 2

MARIANA SEPTIANA

KRG BEDIL PELOWOK T

Total

Mengetahui Kepala Puskesmas Kediri

( dr. Qudusiyah Fahriati ) NIP 19720928 200601 2 007

FORMAT KASUS BBLR DI PUSKESMAS KEDIRI BULAN :DESEMBER 2012 KONDISI IBU UMUR KEHAMILAN > 35 THN PRETERM V V V BERAT BADAN LAHIR PENYAKIT PENYERTA < 2000 GR 1900 1800 2000 KEK+SSP HEPATITIS >2000 GR

NO

NAMA IBU

ALAMAT <20 THN

UMUR IBU 20-35 THN 20 23 30

STATUS GIZI IBU KEK

KET

ATERM ANEMIA

1 2 3

HIKMAH NURHASTI H RAHMIN

GERSIK SELATAN RUBAR UTARA BEBAE DALEM

Total

Mengetahui Kepala Puskesmas Kediri

( dr. Qudusiyah Fahriati ) NIP 19720928 200601 2 007

LAPORAN HASIL KEGIATAN POSYANDU DI PAUD/TK.......

DESA : BULAN :
UMUR NO NAMA ANAK L P TB BB HASIL KEGIATAN LK KONDISI ANAK NORMAL/MIK GIZI ANAK RO/MAKRO (STANDAR WHO) CHEPAL HASIL KPSP (S/M/P) HASIL TES DAYA LIHAT HASIL TES DAYA DENGAR REKAPITU LASI

REKAPITULASI : N : Jika Berat badan naik sesuai dgn garis pertumbuhan T : Jika Tidak naik Berat badannya,atau tetap O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu B : Jika baru pertama kali ditimbang : Jika BB/TB dibawah (-SD) VIT.A : Jika diberikan Vit. A

: : : : : :

LAPORAN HASIL KEGIATAN POSYANDU DI PAUD. DESA. BULAN

NO NAMA ANAK UMUR P L TB BB HASIL KEGIATAN L.KEPALA KONDISI ANAK KET

REKAPITULASI : N : Jika Berat badan naik sesuai dgn garis pertumbuhan T : Jika Tidak naik Berat badannya,atau tetap O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu B : Jika baru pertama kali ditimbang : Jika BB/TB dibawah (-SD) VIT.A : Jika diberikan Vit. A

: : : : : :

Mengetahui Kepala PAUD..

DAFTAR HADIR TIM POSYANDU