TENGGELAM

Drowning (tenggelam) didefinisikan sebagai kematian akibat mati lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan di dalam saluran pernapasan. Hal-hal yang perlu diketahui pada kasus tenggelam: 1. Apakah korban meningal pada kasus tenggelam ? 2. Apakah meninggal di air tawar atau asin ? 3. Apakah ada cedera ante-mortem, bila ada apakah berpengaruh dengan pada kematiannya? 4. Apakah ada sebab kematian wajar atau keracunan, dan apakah ini menyebabkan kematian? 5. Bagaimanakah cara kematiannya ?

Pembagian tenggelam (drowing) Dibagi menjadi 2 kelompok besar, sebagai berikut: I. Primary drowing Korban meninggal dalam beberapa menit setelah permulaan peristiwa tenggelam tanpa pertolongan pernafasan buatan. Ada dua macam : 1. Dry drowing Kematian korban oleh karena cardiac arrest yang mendadak dan sirkulasi refleks oleh karena vagal refleks dan sirkulasi kolaps. Tidak ada air yang masuk ke dalam traktus gastrointestinalis maupun traktus respiratorius. Tidak ditemukan kelainan patologis yang bermakna.

2. Wet drowing Tenggelam di air tawar (fresh water) Secara teoritis adalah akibat ventrikular fibrilasi. Kelainan patologis yang ditemukan berupa hipervolemia, hemolisis, hiperkalemia, hipoklorida, hiponatremia. Korban yang tenggelam di air tawar akan mengalami :

1. Air tawar akan dengan cepat diserap dalam jumlah besar sehingga terjadi hemodilusi yang hebat sampai 72% yang berakibat terjadinya hemolisis. 2. Oleh karena terjadi perubahan biokimia yang serius, dimana kalium dalam plasma meningkat dan natrium berkurang, juga terjadi anoksia pada miokardium. 3. Hemodilusi menyebabkan cairan dalam pembuluh darah dan sirkulasi berlebihan berlebihan, terjadi penurunan tekanan sistol dan dalam waktu beberapa menit terjadi fibrilasi ventrikel. 4. Jantung untuk beberapa saat masih berdenyut dengan lemah, terjadi anoksia serebri yang hebat, hal ini menereangkan mengapa kematian terjadi dengan cepat. Tenggelam di air asin (salt water) Kematian akibat oedema pulmoner. Kelainan patologis yang ditemukan berupa hipovolemia, hipoproteinemia, hipernatremia, hiperklorida. Korban tenggelam di air asin dapat terjadi : 1. Terjadi hemokonsentrasi, cairan dari sirkulasi tertarik keluar sampai dengan 42% dan masuk kedalam jaringan paru sehingga terjadi edema pulmonum yang hebat dalam waktu yang relatif singkat. 2. Pertukaran elektrolit dari asin kedalam darah mengakibatkan

meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar natrium plasma darah. 3. Fibrilasi ventrikel tidak terjadi, tetapi terjadi anoksia pada miokardium dan disertai peningkatan viskositas tekanan darah akan menyebabkan payah jantung 4. Tidak terjadi hemolisis melainkan hemokonsetrasi, tekanan sistolik akan menentap dalam beberapa menit. Kematian dapat terjadi dalam waktu 8-12 menit setelah tenggelam II. Secondary drowing Korban meninggal dalam waktu 30 menit sampai beberapa hari setelah tenggelam dan sempat dilakukan pernafasan buatan. Biasanya korban meninggal oleh karena oedema pulmoner, asidosis dan pneumonitis.

Pada pemeriksaan korban tenggelam, hal penting yang perlu ditentukan pada pemeriksaan adalah : 1. Menentukan identitas korban. Indentifikasi korban ditentukan dengan mmeriksa antara lain : a. Pakaian dan benda-benda milik korban b. Warna dan distribusi rambut dan identitas lain c. Kelainan atau deformitas dan jaringan parut d. Sidik jari e. Pemeriksaan gigi f. Teknik identifikasi lain 2. Apakah korban masih hidup sebelum tenggelam Pada mayat yang masih segar, untuk menentukan apakah korban masih hidup atau sudah meninggal pada saat tenggelam, dapat diketahui dari hasil pemeriksaan. a. Metode yag memuaskan untuk menentukan apakah orang masih hidup waktu tenggelam ialah pemeriksaan diatom. b. Untuk membantu menentukan diagnosis, dapat dibandingkan kadar elektrolit magnesium darah dari bilik jantung kiri dan kanan. c. Benda asing dalam paru dan saluran pernafasan serta isi lambung dan usus. 3. Penyebab kematian yang sebenarnya dan jenis drowning. Gambaran pasca mati dapat menunjukkan tipe drowning dan juga penyebab kematian lain seperti penyakit, keracunan atau kekerasan lain. Pada kecelakaan di kolam rennag benturan antemortem (antemortem impact) pada tubuh bagian atas, misalnya memar pada muka, perlukaan pada vertebra servikalis dan medula spinalis dapat ditemukan. 4. Tempat korban pertama kali tenggelam Pemeriksaan diatom dari air tempat korban ditemukan dapat membantu menentukan apakah korban tenggelam ditempat itu atau ditempat lain.

Pemeriksaan otopsi pada korban tenggelam

1. Pemeriksaan Luar 1. Mayat dalam keadaan basah, mungkin berlumuran pasir, lumpur dan bendabenda asing lain yang terdapat dalam air, kalau seluruh tubuh terbenam dalam air. 2. Busa halus putih yang berbentuk jamur (mushroom-like mass) tampak pada mulut atau hidung atau keduanya. Terbentuknya busa halus tersebut dikarenakan masuknya cairan ke dalam saluran pernapasan merangsang terbentuknya mukus, substansi ini ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan terkocok oleh karena adanya upaya pernapasan yang hebat. Pembusukan akan merusak busa tersebut dan terbentuknya pseudofoam yang berwarna kemerahan yang berasal dari darah dan gas pembusukan 3. Mata setengah terbuka atau tertutup, jarang terdapat perdarahan atau perbendungan. 4. Gambaran kulit angsa atau kutis anserine pada kulit permukaan anterior tubuh terutama pada ekstremitas akibat kontraksi otot erector pili dapat terjadi karena rangsang dinginnya air. Gambaran seperti cutis anserine kadangkala dapat juga akibat rigor mortis pada otot tersebut. 5. Pembusukan sering tampak, kulit berwarna kehijauan atau merah gelap. Pada pembusukan lanjut tampak gelembung-gelembung pembusukan, terutama bagian atas tubuh, dan skrotum serta penis pada pria dan labia mayora pada wanita, kulit telapak tangan dan kaki mengelupas. 6. Washer womans hand, telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan berkeriput yang disebabkan karena imbibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya membutuhkan waktu lama. 7. Cadaveric spasme, merupakan tanda intravital yan terjadi pada waktu korban berusaha untuk menyelamatkan diri dengan memegang apa saja seperti rumput atau benda-benda lain dalam air. 8. Luka-luka lecet pada siku, jari tangan, lutut, dan kaki akibat gesekan pada benda-benda dalam air. Puncak kepala mungkin terbentur pada dasar waktu terbenam, tetapi dapat pula terjadi luka post mortal akibat bendabenda atau binatang dalam air. Luka-luka tersebut seringkali

mengeluarkan darah, sehingga tidak jarang memberi kesan korban dianiaya sebelum ditenggelamkan. 9. Pada pria genitalianya dapat membesar, ereksi atau semi-ereksi. Namun yang paling sering dijumpai adalah semi-ereksi. 10. Pada lidah dapat ditemukan memar atau bekas gigitan, yang merupakan tanda bahwa korban berusaha untuk hidup, atau tanda sedang terjadi epilepsi, sebagai akibat dari masuknya korban ke dalam air.

2. Pemeriksaan Dalam 1. Busa halus dan benda asing (pasir, tumbuh-tumbuhan air) dalam saluran pernapasan (trakea dan percabangannya) 2. Paru-paru membesar seperti balon, lebih berat, sampai menutupi kandung jantung. Pada pengirisan banyak keluar cairan. Edema dan kongesti paruparu dapat sangat hebat sehingga beratnya dapat mencapai 700-1000 gram, dimana berat paru-paru normal adalah sekitar 250-300 gram. 3. Paru-paru pucat dengan diselingi bercak-bercak merah di antara daerah yang berwarna kelabu. Pada pengirisan tampak banyak cairan merah kehitaman bercampur buih keluar dari penampang tersebut, yang pada keadaan paru-paru normal, keluarnya cairan bercampur busa tersebut baru tampak setelah dipijat dengan dua jari. Gambaran paru-paru seperti tersebut diatas dikenal dengan nama emphysema aquosum atau emphysema hydroaerique. 4. Petekie sedikit sekali karena kapiler terjepit diantara septum interalveolar. Mungkin terdapat bercak-bercak perdarahan yang disebut bercak Paltauf akibat robeknya penyekat alveoli (Polsin). Petekie subpleural dan bula enfisema jarang terdapat dan ini mungkin merupakan tanda khas tenggelam, tetapi mungkin disebabkan oleh usaha respirasi. 5. Dapat juga ditemukan paru-paru yang biasa karena cairan tidak masuk kedalam alveoli atau cairan sudah masuk kedalam aliran darah (melalui proses imbibisi), ini dapat terjadi pada kasus tenggelam di air tawar. 6. Otak, ginjal, hati dan limfa mengalami pembendungan.

7. Lambung dapat membesar, berisi air, lumpur dan sebagainya yang mungkin pula terdapat dalam usus halus.

Tabel 1. Perbedaan tenggelam di air tawar dan air laut

No. 1. 2. 3. 4. Tenggelam Dalam Air Tawar Paru-paru kering Paru-paru besar tapi ringan Batas anterior menutupi jantung Warna merah pucat dan emfisematous Tenggelam Dalam Air Asin Paru-paru basah Paru-paru besar dan berat Batas anterior menutupi mediastinum Warna mengkilat 5. Paru-paru bila dikeluarkan dari thorax Paru-paru bila dikeluarkan dari thorax, tidak kempis bentuknya mendatar dan bila ditekan menjadi cekung. 6. Bila diiris terdengar krepitasi, tindak Bila diiris terdengar krepitasi menurun, mengempis, tidak mengandung cairan, tanpa ditekan akan keluar banyak cairan. dipijat keluar buih. ungu/kebiruan, permukaan

Banyak cairan dalam lambung. Perdarahan telinga bagian tengah (dapat ditemukan pada kasus asfiksia lain).

Bila jenazah sudah beberapa hari berada dalam air maka terjadi bleaching dan terjadi pembusukan dimana kulit ari banyak terkelupas. Pembusukan terjadi dalam 2 hari setelah tenggelam dalam iklim yang panas. Pada iklim dingin dapat tahan sampai 1 minggu. Pembusukan dimulai pada bagian kepala dan atas tubuh, karena dalam air kepala mempunyai kecendrungan lebih rendah letaknya oleh karena lebih berat. Bila pembusukan sudah merata, seluruh tubuh akan mengapung karena timbunan gas, hal ini disebut floater. Pada stadium tertentu, kulit dapat terkelupas seluruhnya, kadang terjadi mutilasi dari bagian-bagian tubuh akibat persentuhan dengan benda-benda dalam air atau baling-baling kappa atau dimakan binatang air.

Pemeriksaan Khusus Pada Tenggelam : 1. Percobaan Getah Paru Pada penmeriksaan ini dicari benda-benda asing dalam getah paru yang diambil pada daerah subpleura, antara lain : pasir, lumpur, telur cacing, tanaman air, dll (percobaan getah paru positip). Syarat untuk melakukan percobaan getah paru yaitu paru-paru harus belum membusuk. Menurut beberapa ahli, cairan masih dapat mengalir kedalam saluran napas setelah korban meninggal, tetapi tidak sampai pada alveoli. Jadi bila ada benda asing dalam alveoli, maka diagnosisnya adalah tenggelam.Jika percobaan ini positif dan tidak ada sebab kematian lain, kesimpulannya adalah tenggelam. Dengan tenggelam korban belum tentu mati, mungkin mati oleh sebab lain. Bila percobaan tes getah paru negatif dan sebab kematian lain tidak ditemukan, maka kesimpulannya : tidak hal-hal yang menyangkal kalau korban meninggal karena tenggelam. 2. Pemeriksaan Darah Secara Kimia Pemeriksaan ini harus dilakukan secepatnya karena pada post mortem kadar elektrolit (Cl, Na, K, Mg) dalam darah akam mengalami perubahan. Menurut Gettler :
Kadar Elektrolit Tenggelam Dalam Air Tawar Cl Na K Dalam jantung kiri < kanan Dalam plasma menurun Dalam plasma meningkat Dalam jantung kiri > kanan Dalam plasma meningkat jelas Dalam plasma sedikit meningkat Tenggelam Dalam Air Asin

3. Destruction Test Dan Analisa Isi Lambung Usaha untuk mencari diatom (binatang bersel satu) dalam tubuh korban. Karena adanya anggapan bahwa bila orang masih hidup pada waktu tenggelam, maka akan terjadi aspirasi, dan oleh force of respiration terjadinya kerusakan bronkioli/bronkus sehingga terdapat jalan dari diatom untuk masuk kedalam

tubuh. Tidak ditemukannya diatom, tidak dapat menyingkirkan bahwa kematian korban bukan karena tenggelam. 4. Pemeriksaan histopatologi jaringan paru Mungkin ditemukan bintik-bintik perdarahan sekitar bronkioli yang disebut paltauf spot. Dapat juga terjadi asphyxia oleh karena penutupan jalan napas secara mekanis yang lain. Ada tanda-tanda emfisema yang akut dengan pecahnya banyak alveoli. 5. Menentukan berat jenis plasma (BJ plasma)

Pemeriksaan Diatom Diatom merupakan organisme mikroskopik algae uniseluler yang autotropik di alam dan memiliki berbagai macam jenis yang dapat ditemukan di air laut dan air tawar . Pada saat tenggelam berlangsung, diatom masuk ke rongga paru-paru seseorang yang terbuka ketika air terisap, dan air yang masuk menekan rongga paru-paru dan memecahkan alveoli. Melalui alveoli yang pecah diatoms dapat masuk ke jantung, hati, ginjal, sumsum tulang dan otak. Pada diameter dan ketebalan alveoli paru-paru diketahui sangat kecil akan tetapi tidak mustahil semua diatom-diatom dapat masuk ke dalam organ dan rongga paru-paru dimana dapat menembus melalui jaringan kapiler ini disebut Drowning Associated Diatoms(DAD). Analisa diatom merupakan suatu yang dapat menentukan ya atau tidaknya kematian terjadi akibat tenggelam. Sebelum hasil diagnosa kematian dengan korban tenggelam haruslah diketahui morfologi dan morphometric suatu diatom dari korban tenggelam sebab penetrasi suatu diatom di kapiler paru-paru tergantung atas kepadatan dan ukuran diatom tersebut