Clase terica 19 27/05/2013

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Agentes nocivos para el hgado

Metablicos

Txicos
Microbianos Circulatorios Neoplsicos

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Enfermedades ms importantes del hgado Hepatitis vricas Hepatopata alcohlica

Hgado graso no alcohlico

(NASH = Non-Alcoholic Steato-Hepatitis)

Carcinoma hepatocelular

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 Degeneracin de los hepatocitos y acumulaciones intracelulares. Ej: Esteatosis Muerte celular. Necrosis y apoptosis de los hepatocitos Inflamacin. Lesin asociada a movilizacin de clulas inflamatorias agudas o crnicas, se denomina hepatitis. Regeneracin. Los hepatocitos proliferan en respuesta a resecciones de tejido o la muerte celular. Fibrosis. Generalmente seala dao heptico irreversible (depsito de colgeno)
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 Integridad del hepatocito

Funcin excretora biliar Funcin de los hepatocitos

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Enzimas citoslicas hepato-celulares Aspartato-aminotransferasa (AST GOT)

Alanina-aminotransferasa srica (ALT GPT)

Lactato-deshidrogenasa (LDH) La elevacin implica hepatopata

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Sustancias secretadas normalmente por la bilis Bilirrubina srica: Total; Directa

Bilirrubina urinaria
Acidos biliares sricos Enzimas de las membranas plasmticas (dao de canalculos biliares): Fosfatasa alcalina srica Gama-glutamil transpeptidasa srica 5-nucleotidasa srica La elevacin implica hepatopata
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Protenas secretadas a sangre: Albmina srica (el descenso implica hepatopata) Tiempo de protrombina (factores V, VII, X, protrombina, fibringeno) (la elevacin implica HP) Metabolismo hepatocitario:

Amonaco srico
Prueba respiratoria de aminopirina exhalada (desmetilacin heptica) Eliminacin de galactosa inyectada
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Clnica o Sndromes Hepticos mas frecuentes

Insuficiencia heptica Cirrosis

Hipertensin portal
Ictericia y colestasis
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Insuficiencia Heptica
Es la consecuencia clnica ms grave de una hepatopata Destruccin masiva del hgado Representa la etapa terminal del dao crnico progresivo del hgado. Implica la prdida del 80-90% de la capacidad funcional heptica (80% de mortalidad sin trasplante).
Insuficiencia heptica aguda. Hepatopata crnica. Disfuncin heptica sin necrosis evidente.

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Insuficiencia Heptica Aguda

Se asocia a encefalopata en los 6 meses siguientes al diagnstico inicial.
IHA Fulminante: la encefalopata aparece a las 2 semanas siguientes al inicio de la ictericia. IHA Sub-fulminante cuando la encefalopata se desarrolla en los 3 meses siguientes al inicio de la ictericia.

Se debe a una necrosis heptica masiva, principalmente inducida por frmacos o toxinas.
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Causas de Insuficiencia Heptica Aguda

Intoxicacin por paracetamol (50% de los casos) Halotano (anestsico) Antimicobacterianos: rifampicina o isoniacida, Antidepresivos inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO-enzima que degrada neurotrasmisores como serotonina y noradrenalina). Productos industriales: Tetracloruro de Carbono. Infeccin por virus de hepatitis (B, A, C)

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Cirrosis
Es la etapa final de la hepatopata crnica

Abuso de alcohol Hepatitis vrica

Esteatohepatitis no alcohlica (NASH)

La fibrosis es la principal caracterstica del dao progresivo en el hgado

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Caractersticas morfolgicas principales

Tabiques fibrosos en puentes. La fibrosis es un proceso dinmico de depsito y remodelacin del colgeno.
Ndulos parenquimatosos. Consecuencia de ciclos de regeneracin y cicatrizacin de los hepatocitos

Alteracin de la arquitectura de todo el hgado. La lesin parenquimatosa y la fibrosis son difusas.

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Patogenia de la cirrosis
Muerte de los hepatocitos. Depsito de matriz extracelular.

Reorganizacin vascular.
Hgado fibrtico y nodular, en el que la llegada de la sangre a los hepatocitos esta gravemente comprometida al igual que la capacidad de los hepatocitos de secretar sustancias hacia el plasma. La alteracin tambin oblitera los conductos biliares, lo que determina la ictericia.
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Reorganizacin y sntesis de colgeno

En el hgado normal, el colgeno tipo I y III se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas centrales y el colgeno tipo IV en el espacio de Disse. En la cirrosis, el colgeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse, creando tractos septales fibrticos.

La fibrosis se produce principalmente por proliferacin y activacin de las clulas estrelladas a clulas altamente fibrgenas y contractiles (miofibroblastos).
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Activacin de clulas estrelladas y fibrosis

Normal

Fibrosis

Hepatocito apoptotico

Las clulas estrelladas se convierten en miofibroblastos que se contraen (endotelina), constrien los canales vasculares y aumentar la resistencia vascular dentro del parnquima heptico.
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Arquitectura vascular alterada por dao y cicatrizacin del parnquima

Se forman nuevos canales vasculares en los tabiques fibrticos que conectan los vasos de la regin portal con la vena heptica produciendo un cortocircuito para la sangre del parnquima.
Prdida de fenestraciones de los sinusoides por deposito de colgeno en el espacio de Disse, con deterioro de la funcin. Los hepatocitos sobrevivientes regeneran y proliferan formando ndulos.
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Cirrosis
F: Bandas fibrosas P: reas portales H: Ndulos de clulas hepticas In: Inflamacin

A. Alcohlica B. Criptognica o idioptica C. por Hepatitis crnica C

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Hipertensin portal
Es el aumento de la resistencia al flujo sanguneo portal.

Hipertensin portal Intra-heptica

La causa predominante es la Cirrosis, responsable de la mayora de los casos de hipertensin portal.

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Fisiopatologa de la hipertensin portal

Aumento de la resistencia del flujo portal en los sinusoides se debe: a la contraccin de las clulas del msculo liso vascular y miofibroblastos a la alteracin del flujo sanguneo por la cicatrizacin y la formacin de los ndulos parenquimatosos.
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Otras causas de hipertensin portal

Preheptica: Trombosis obstructiva, estrechamiento de la vena porta antes de su ramificacin dentro del hgado o la esplenomegalia masiva con aumento del flujo sanguneo en la vena esplacnica. Postheptica: insuficiencia cardaca derecha grave, pericarditis constrictiva y obstruccin en la salida de la vena heptica
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Consecuencias clnicas de la hipertensin portal Ascitis: acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Se detecta cuando se han acumulado al menos 500 ml. Derivaciones venosas porto sistmicas: Se invierte el flujo procedente de la circulacin portal a la sistmica mediante la dilatacin de los vasos colaterales y el desarrollo de nuevos vasos. Las vrices esofagogstricas aparecen en el 40% de los casos de cirrosis avanzadas. Esplenomegalia congestiva.
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Consecuencias clnicas de la hipertensin portal

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COLESTASIS
Retencin sistmica de los componentes de la bilis

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 Retencin sistmica de bilirrubina y otros solutos que se eliminan por la bilis. Se debe a alteraciones funcionales de los hepatocitos o a obstruccin de la va biliar.

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 Los hepatocitos estn aumentados de tamao y los espacios canaliculares dilatados Se ven clulas apoptticas Las clulas de Kupffer contienen pigmentos biliares. Espacio porta: proliferacin ductular, edema, infiltrado.

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Morfologia de la colestasis

Acumulacin de pigmento biliar dentro del parnquima. A: colestasis intracelular, pigmentos biliares en el citoplasma. B: Obstruccin biliar con expansin de canalculos por la bilis
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Signos de colestasis
Ictericia. Cambio de color amarillento en la piel y la esclertica (ictericia e icterus, respectivamente) debido a la retencin de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl. Prurito. Producido por el aumento de cidos biliares en circulacin que se depositan en la piel. Xantomas. Acumulaciones focales de colesterol.
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