CAPITOL 1

EXAMENUL CLINIC N ORL Condiii de lucru, anamnez, echipament Evaluarea unui pacient ORL necesit o anamnez amnunit i dexteritate n examinare, abiliti ce necesit un stagiu de pregtire n clinicile de profil. Echipament 1.Oglinda frontal - ofer sursa de lumin, poate fi rotit in funcie de necesiti. Are o distan focal de aproximativ 25 cm. Examinatorul privete prin orificiul din centrul oglinzii. Poate fi nlocuit cu o lamp Clare sau cu un fotofor. 2.Spatula lingual permite examinarea cavitii bucale i a orofaringelui. 3.Speculul nazal - sunt dou tipuri. Mrimea acestuia se alege n funcie de mrimea foselor nazale. 4.Oglinda laringianutil pentru examenul laringelui i hipofaringelui. Au diametre variabile de la 6 la 30mm. Pentru a preveni
1

Oglinda frontal

Specul nazal

aburirea se nclzete ntotdeauna la lampa de spirt sau n ap cald nainte de examinare. 5.Oglinda retrofaringian - pentru examinarea cavumului i a parii posterioare a cavitii nazale de asemenea trebuie nclzit nainte de examinare. 6.Specul auricular - de diferite mrimi. Se va folosi cel mai mare specul ce poate fi introdus cu uurin n conduct. 7.Speculul Siegele - esenial n examinarea timpanului. Ofer o imagine mrit a timpanului i evaluarea mobilitii acestuia. Se folosete pentru a evidenia semnul fistulei. 8.Diapazoanele-de obicei de 512 Hz. 9.Stiletul Jobson Horne - are la un capt o chiuret pentru a cura cerumenul din conduct, iar la cellalt capt se poate pune un tampon de vat pentru a cura secreiile din ureche. 10.Stiletul bont - util pentru palpare n fosele nazale sau n conductul auditiv extern. 11.Pensa Hartmann - util pentru tamponamentul fosei nazale i a conductului auditiv extern. 12.Cateterul trompei Eustachio util pentru a testa permeabilitatea trompei. Dup anestezia mucoasei se introduce n rinofaringe de-a lungul
2

Specul auricular Diapazoane

planeului fosei nazale. Apoi se retrage pn se aga de partea posterioar a septului. Se rotete cu 180 grade pn intr n orificiul faringian al trompei i se insufl aer. Ptrundera aerului n urechea medie se verific cu un tub de cauciuc ce unete urechea examinatorului cu cea a pacientului. 13.Otoscopul - esenial pentru examinarea sugarilor i pacienilor imobilizai la pat. 14.Spirtiera - util pentru a nclzi oglinzile. 15.Manui - pentru palpare intrabucal 16.Spray anestezic 17.Aspirator. Anamneza 1.Anamneza bolii actuale - pacientul este ntrebat amnunit n legatur cu simptomatologia actual, debutul, progresia i severitatea acuzelor. De asemenea trebuie obinute date i despre alte afeciuni de care sufer pacientul i despre medicaia curent (dac exist). Pacientul va fi ntrebat dac a mai avut asemenea suferine n antecedente. Atenie trebuie acordat alergiei la medicamente. 2.Antecedentele personale - se ntreab despre profesia pacientului, despre obiceiurile acestuia (fumat, alcool) ,despre dieta acestuia (cafea), despre acivitatea fizic (sport). 3.Antecedente familiale - unele boli au transmitere genetic - otoscleroza, diferite tipuri de hipoacuzie neurosenzorial.

Otoscop

Condiii generale de examinare Pacientul se examineaz ntr-o camer semiobscur. Pacientul st n scaunul de examinare ct mai drept. Se examineaz cu oglinda frontal ce permite ca ambele mini s fie libere.

EXAMENUL URECHII SIMPTOMATOLOGIA Un pacient cu o afeciune a urechii va prezenta unul sau mai multe simptome: hipoacuzie - acufene - ameeal sau vertij - otoree - otalgie - prurit - deformarea pavilionului - umflturi n jurul urechii EXAMINAREA Include examenul clinic i funcional Examenul clinic include explorarea : - pavilionului i a regiunii nconjuratoare - conductului auditiv extern-cu i fr specul - timpanului - urechii medii - mastoidei - trompei Eustachio - nervului facial 1.Pavilionul si regiunea nconjuratoare Pavilionul se examineaz prin inspecie i palpare pe ambele pri. Se urmrete mrimea (microtie, macrotie), forma (othematom), poziia (ureche n ans), roeaa (furuncul), umfltura (abces), vezicule n conduct (herpes zooster), cicatrici i ulceraii (neoplasm). De asemenea se examineaz i aria din jur pentru umflturi (abces mastoidian), fistule (preauricular), cicatrice (endaural sau retroauricular). Palparea pavilionului este esenial pentru a constata creterea temperaturii locale (pericondrit), fluctuena (abces), sensibilitate. Mobilizarea pavilionului este dureroas n otita extern furunculoas. 2.Conductul auditiv extern -fr specul - este obligatorie i o precede pe cea cu specul. Pavilionul este tras n sus i n spate iar tragusul anterior. Se urmrete mrimea conductului (ngust sau larg), coninutul (ceara ,secreii).
4

-cu specul - se introduce cel mai mare specul care intr uor n conduct. Se urmrete existena unor produse patologice sau a unor tumori. 3.Membrana timpanic Are o culoare alb-cenuie, este semitransparent i este situat oblic la captul medial al conductului. Are dou pari: pars tensa i pars flaccida. Timpanul se examineaz pentru: -Culoare: rou i congestionat n otita acut medie, albastru n otita seroas sau hemotimpan. Placa calcar se constat n timpanoscleroz. -Poziie: poate fi retractat sau bombeaz. Retracia generalizat se vede n obstrucia tubar, pungile de retracie se vd n atic sau n regiunea posterosuperioar i pot fi umplute cu lame epiteliale. Uneori membrana timpanic este foarte subire i ader de promontoriu ca n otita fibroadeziv. Un timpan bombat se constat n otita medie acut, hemotimpan sau neoplasm. -Suprafaa timpanului: poate prezenta vezicule (herpes zooster) sau o perforaie care poate fi central (n pars tensa), n atic (pars flaccida) sau marginal (afecteaz inelul timpanic). O perforaie central poate fi mic, medie, subtotal sau total. -Mobilitatea: se testeaz cu speculul Siegle. Timpanul normal este mobil. Reducerea mobilitaii se constat n cazul unor aderene sau a fluidelor n urechea medie. O poriune atrofic a membranei timpanice este hipermobil. 4.Urechea medie - nu poate fi examinat direct. Dac timpanul este semitransparent pot fi vzute unele elemente prin el. Dac exist o perforaie putem aprecia starea mucoasei. 5.Mastoida - se va examina bombarea regiunii (abces sau adenopatie), dispariia anului retroauricular (furuncul), fistul, cicatrice. Suprafaa mastoidei este neregulat la palpare. Aceste neregulariti dispar n caz de abces subperiostal. Sensibilitatea la palpare este semn de mastoidit. Apare la presiune n trei locuri: -n dreptul antrului (deasupra i n spatele meatului) -n dreptul vrfului -n zona dintre cele dou puncte de mai sus. 6.Trompa lui Eustachio - orificiul timpanic al trompei poate fi vzut n poriunea anterioar a urechii medii dac exist o perforaie de timpan. Orificiul faringian se vede la rinoscopie posterioar. Funcia trompei se evalueaz prin manevra Valsalva. 7.Nervul facial - paralizia nervului poate nsoi unele afeciuni ale urechii (otita medie acut sau cronic, herpes zooster oticus, traumatisme, tumori). n orice afeciune a urechii funcia nervului facial trebuie evaluat.
5

Examenul funcional: Funcia auditiv:-audiometrie vocal -audiometrie tonal-testele: -Weber -Schwabach -Rinne Funcia vestibular: - nistagmus spontan -testul fistulei -teste de poziie EXAMENUL NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE SIMPTOMATOLOGIE Un pacient cu afeciune nazosinusal va prezenta unul sau mai multe simptome: -obstrucie nazal -rinoree -secreie retronazal -strnut -epistaxis -cefalee sau durere facial -bombri sau deformri -tulburri de miros -sforit -modificri ale vocii (rinolalie) Examinarea nasului cuprinde: -nasul extern (piramida nazala) -vestibulul nazal -rinoscopia anterioar -rinoscopia posterioar -explorri funcionale 1.Piramida nazala .Se examineaz prin inspecie i palpare. Pielea se examineaz pentru semne de inflamaie (furuncul, abces septal), cicatrici (postoperatorii sau traumatice), fistule, bombri (gliom), neoplasme (scuamo sau bazocelular). Scheletul osteocartilaginos se examineaz pentru deformri sau distrucii (laterodeviaii, cocoa , vrf bifid etc.) Palparea nasului se face pentru a decela inflamaie, fixarea tegumentului, sensibilitate, fluctuaie, crepitaii. 2.Vestibulul. Este partea cea mai anterioar a cavitii nazale, este acoperit de tegument cu vibrize i poate fi uor examinat prin ridicarea vrfului nasului cu ajutorul policelui. Se examineaz pentru a decela furunculul
6

fisuri (rinit cronic), cruste, deviaii caudale ale septului, tumori (chist, papilom). 3.Rinoscopia anterioar. Tehnica - pacientul st pe scaun cu faa la examinator, speculul se ine n mna stng i se introduce nchis n vestibulul nazal. Se fixeaz lumina n dreptul narinei. Poziia capului pacientului se modific folosind mna dreapt. Se urmresc urmtoarele elemente: -calibrul fosei nazale-ngust (deviaie de sept) sau larg (rinit atrofic) -septul- deviaii, creste, ulceraii, perforaii bombri. -planeul fosei defecte (despicatur palatin), bombri (chiste), neoplasme (hemangiom), granulaii (corp strin). -tavanul fosei - nu poate fi vzut dect n rare cazuri (rinit atrofic). -peretele lateral - doar cornetele i meaturile inferioare i mijlocii pot fi vazute. Se examineaz culoarea mucoasei (congestionat n inflamaii i palid n alergie), mrimea cornetelor (mrit i tumefiat n rinita hipertrofic, mici n rinita atrofic), secreia (din meatul mijlociu indic afectare sinusal anterioar), formaiuni tumorale. Formaiunile vor fi palpate cu stiletul butonat pentru a afla consistena i mobilitatea. 4.Rinoscopia posterioar. Tehnica: Pacientul st cu faa la medic i respir uor pe gur. Examinatorul deprim uor limba i introduce oglinda de rinoscopie posterioar n spatele vlului cu faa n sus. Oglinda este inut ca un creion fr a atinge treimea posterioar a limbii (pentru a nu declana reflexul de vom). Relaxarea pacientului este foarte important pentru a nu contracta vlul. Se vor evalua urmtoarele elemente: -polip coanal sau atrezie -hipertrofia cozilor de cornete -secreii n meatul mijlociu (indic afectarea sinusurilor maxilar, frontal i etmoid anterior). Secreiile de deasupra cornetului mijlociu indic afectare n sinusul etmoidal posterior i sfenoid. Examinarea funcional a nasului Testul pentru permeabilitatea nasului i simul mirosului. Permeabilitatea nasului i) Testul cu spatula linguala: se aeaz dedesubtul nrilor o spatul lingual rece, n timp ce pacientul este rugat s
7

respire pentru a putea observa dispersia aerului pe spatula lingual. ii) Testul cu vata: o bucat de vat este inut sub fiecare nar i se urmrete micarea ei n timpul inspirului i expirului pacientului. Simul mirosului: Pacientul este rugat s identifice mirosul unei soluii sau substane inut n faa nrilor n timp ce ochii sunt inui nchii. Fiecare nar este testat separat. Substanele folosite de obicei sunt: ulei de cuioare, ment, cafea, esena de trandafir.

Examinarea sinusurilor paranazale 1. Sinusul maxilar Este examinat prin inspecie, palpare si transiluminaie. Sinusul maxilar are 5 perei care pot fi examinai direct cu excepia celui posterior. Examinarea: a) esuturile moi ale obrajilor, buze, pleoapa inferioar i regiunea malar, b) orbita i coninutul ei, precum i reflexele vizuale, c) vestibulul bucal i faa intern a buzei, d) alveolele dentare superioare, dentiia i palatul dur, e) nasul prin rinoscopie anterioar si posterioar f) se apas cu blndee la nivelul foselor canine superioare. Transiluminaia sinusului maxilar se face ndreptnd o surs de lumin spre gur i nchiznd buzele. n mod normal o cretere a luminii la nivelul fornixului inferior, precum i o stralucire bilateral a pupilelor poate fi vazut. n prezea puroiului, mucoaselor
8

ngroate sau a unui neoplasm, partea afectat nu transmite lumina. Acest test are o valoare limitat i a fost abandonat n favoarea razelor- X. 1.Sinusul frontal Este examinat prin inspecie, palpare i transiluminaie. Sinusul frontal are trei perei: anterior, posterior, inferior. Numai peretele anterior i cel inferior pot fi examinate la inspecie. 2 Sinusurile etmoidale Se mpart n doua grupe: anterioare i posterioare. Primele dreneaz la nivelul cornetelor mijlocii, iar celelalte deasupra lor. Ele sunt examinate prin inspecie i palpare. Inspecia sinusurilor etmoidale include: examinarea orbitei, sensibilitatea palpebral, baza nasului, globii oculari i acuitatea vizual. Sensibilitatea poate fi pus n eviden numai la nivelul sinusului etmoidal anterior. Aceasta se face prin palparea la nivelul peretelui median al orbitei n spatele rdacinii nasului. Examinarea nasului: rinoscopia anterioar poate evidenia rinoree, polipoz sau o cretere n meatul mijlociu (grupul sinusurilor etmoidale anterioare) sau ntre cornetul mijlociu i sept (grupul sinusurilor etmoidale posterioare). O prob ar trebui efectuat pentru evidenierea consistenei, inseriei i fiabilitatea formaiunii. Rinoscopia posterioar poate evidenia puroi sau creterea dedesubt sau deasupra cornetelor mijlocii. 3.Sinusul sfenoidal Sunt situate profund i nu sunt uor de examinat direct. Uneori peretele anterior poate fi vzut n rinitele atrofice sau n deviaie marcat a septului de partea opus. Rinoscopia anterioar: sinusul sfenoidal se deschide n recesul sfenoetmoidal. De aceea o atenie deosebit ar trebui acordat gasirii fisurilor olfactorii de lng rdcina nasului. Aceast metod poate evidenia o rinoree, cruste, polipi sau o cretere. O prob poate fi folosit pentru a palpa formaiunea.

Rinoscopia posterioar: poate evidenia puroi la nivelul nazofaringelui i la nivelul coanelor, deasupra cornetelor mijlocii sau superioare. Se poate evidenia o cretere sau un polip.

Examinarea nazofaringelui ( rinofaringelui ) Simptomatologie: Un pacient se prezint cu o afeciune a nazofaringelui: - obstrucie nazal - secreie nazal - epistaxis - surditate - paralizia nervilor cranieni - inflamtia ganglionilorr limfatici de la nivelul regiunii cervicale Examinarea Examinarea clinic a nazofaringelui include: rinoscopia anterioar rinoscopia posterioar alte metode: examinarea digital, endoscopia, tracionarea vlului palatin cu ajutorul unei sonde nervii cranieni ganglionii limfatici cervicali

10

Rinoscopia anterioar Este posibil s se vad doar o parte a nazofaringelui la rinoscopia anterioar. Aceast vedere poate fi facilitat de decongestia mucoaselor nazale i a cornetelor prin vasoconstricie. Rinoscopia posterioar .Structurile de examinat sunt: a) peretele anterior: marginea posterioar a septului, coanele, capetele posterioare ale cornetelor i meaturilor lor b) pereii laterali: proeminena tubar, deschiderea trompei lui Eustache, recesul faringian c) peretele inferior: suprafaa superioar a palatului moale d) peretele posterior: numai o mica parte a nazofaringelui poate fi vazut n oglind deodat. Examinatorul nclin oglinda n diferite direcii ca s poat vedea toi pereii nazofaringelui i apoi n mod mental reconstituie ntreaga imagine. Descoperirea unor formaiuni nazofaringelui include: anormale la nivelul

a) rinoreea: poate fi vazut n partea de jos a cornetelor mijlocii (grupul anterior al sinusurilor) sau deasupra cornetelor mijlocii (grupul posterior al sinusurilor) b) crustele: rinita atrofic, rinofaringite c) tumora: 1 tumor palid i neted- polip antrocoanal 2.tumor lobular, roietic- angiofibrom 3.tumor neregulat sngernd- carcinom 4.tumefacia peretelui superior- chisturi i abcese
11

5.Tumor neregulat radierea formaiunii adenoide 6.Tumor neregulat ce umple partea de jos a coanelor-hipertrofia cornetelor inferioare d)sngerare: datorat sngerrii nazale sau patologiei nazofaringiene Alte metode 1. Examinarea digital: este o metod rapid de examinare a nazofaringelui prin palpare, dar este o metod neconfortabil pentru pacient. Examinatorul st n spatele i n dreapta pacientului, investigheaz obrazul pacientului cu degetul de la mna stng iar cu arttorul de la mna dreapta se investigheaz rinofaringele. El mai nti examineaz marginea posterioar a septului, apoi coanele, peretele lateral i n cele din urm peretele posterior al nazofaringelui. Adenoiditele, polip antrocoanal i alte tumori pot fi examinate. Se evit aceast examinare dac exist suspiciune de angiofibrom. 2. Endoscopia: Un endoscop rigid este introdus n fosele nazale, dup efectuarea unei anestezii locale i decongestia mucoasei nazale. Prin endoscopie se evideniaz foarte bine nazofaringele. Folosind endoscoape cu diferite unghiuri de vedere, este posibil s fie examinate structuri situate n regiuni dificil de examinat clinic. Laringoscopia flexibil poate fi folosit de asemenea. Laringoscopul este introdus prin fosele nazale i se obine o vizualizare magnific. 3. Ridicarea palatului moale cu cateter i examinarea cu oglinda: Aceast metod este rezervat pentru cazurile dificile unde vizualizarea nazofaringelui nu este obinut prin alte metode. Necesit o bun anestezie local sau general. Un cateter moale este trecut prin fiecare nar i este scos prin orofaringe. Ambele capete ale cateterului sunt inute mpreuna i clampate. n acest fel palatul moale este retractat n fa. Cu o oglind se examineaz rinofaringele.

12

Examinarea nervilor cranieni Malignitatea nazofaringelui poate implica nervii cranieni II si XII sau IX, X, XI. Examinarea ganglionilor limfatici cervicali Nu este neobinuit pentru malignitatea nazofaringelui s se prezinte ca o mas limfatic nodal la nivelul gtului. Nodulii implicai sunt cei ai jugularei interne superioare i ai celor aflai de-a lungul nervului accesor n triunghiul posterior al gtului. Examinarea cavitii bucale : Cavitatea oral se ntinde de la nivelul buzelor pna la nivelul pilierilor anteriori. Structurile cuprinse sunt: buzele mucoasa bucal gingia i dinii palatul dur 2/3 anterioare ale limbii planeul bucal trigonul retromolar

Simptomatologie Un pacient cu o boal a cavitii orale poate prezenta unul sau mai multe din urmatoarele simptome: 1. Durere: poate fi localizat ntr- o parte anume a cavitii bucale (dinte, limb, mucoas bucal, planeu bucal) . Uneori durerea iradiaz la nivelul urechii datorit unei nevralgii a cavitii bucale. 2. Tulburrile salivaiei: Serostomia (uscarea gurii) se poate datora respiraiei orale i iradierii sau datorit unei boli extinse la glandele salivare. Salivaia excesiva se poate datora unor
13

ulceraii ale cavitii bucale i faringelui, igien dentar deficitar, proteze dentare deficitare sau terapiei cu iod. 3. Tulburri ale gustului dulce, acru i srat sunt apreciate la nivelul papilelor gustative din 2/3 anterioare ale limbii. Pacientul poate avea o pierdere uni sau bilateral a gustului, diminuarea acestuia sau pervertirea lui. Leziunile acestuia pot fi locale, la nivelul gurii sau leziuni ale nervului coarda timpanului sau nervul facial. 4. Trismusul: Exist numeroase cauze de apariie a trismusului, dar cele mai importante n relaie cu cavitatea bucal include leziuni ulcerative ale cavitii bucale, abcese dentare, traumatisme dentare sau mandibulare, leziuni maligne ale limbii, mucoasei bucale sau trigonul retromolar ce infiltreaz profund aceste leziuni. 5. Leziuni ale cavitii bucale: Pacientul poate vedea uor o parte din cavitatea bucal n oglind i poate sesiza prezena unor formaiuni anormale, inflamaia limbii, o despicatur (buze sau palat) sau o fistul (oroantral). Adesea diveri pacieni cu cancerofobie s-i fixeze atenia pe papilele circumvalate considerndu-le ca fiind maligne. Examinarea Se examineaz separat urmatoarele structuri: 1. Buzele: Ambele buze superioar i inferioar se examineaz prin inspecie i palpare. Fiecare buz prezint o suprafa intern, mucoas i una extern cutanat, separate print-o margine subire. Se cerceteaz n vederea depistrii unor ulceraii, vezicule, edemaieri, cruste, cicatrici, despicturi uni sau bilaterale. 2. Mucoasa bucal: Se examineaz rugnd pacientul s deschid gura i ndeprtnd obrazul cu o spatul lingual. Se examineaz mucoasa bucal i vestibulul n vederea:

14

modificrilor de culoare modificri ale suprafeei mucoase, ulceraii, vezicule sau bule (penfigus), striuri albicioase (lichen plan), decolorarea mucoasei cu cicatrici submucoase, fibroz submucoas, leucoplakie, eritroplakie, modificri atrofice ale mucoasei, ngrori sau excrescenele acesteia. Deschiderea ductului parotidian se observ n dreptul molarului doi superior. El poate fi roietic i plin de secreii ce se scurg din el la palparea glandei parotide (parotidita viral).

3. Gingia i dinii: se examineaz gingia i dinii superiori i inferiori. Suprafaa extern a gingiilor se examineaz prin traciunea obrazului i a buzelor, iar suprafaa intern mpingnd limba cu o spatul. Gingii roii i inflamate- gingivita Gingii ulcerate acoperite cu membrane- ulceraii virale, infecia Vincent Hiperplazie - sarcin, terapie vasodilatatoare Excrescene - tumori benigne sau maligne Dinilor - creterea osului maxilar, paradontoza Carii dentare - sursa sinusitei maxilare dac este afectat un dinte superior i n angina Ludwig un dinte inferior Malocluzie - fractur de mandibul sau maxil, deficiene ale articulaiei temporomandibulare 4. Palatul dur: se examineaz :Despicaturile palatine - congenital Fistula oronazal - traum sau sifilis Cretere de volum - tumori ale palatului, nasului i antrumului
15

Creteri osoase pe linia median - torus palatinus Mase tumorale sau ulceraii - cancere 5. Limba Numai partea oral a limbii (2/3 anterioare) se afl n cavitatea bucal. La nceput se examineaz limba n poziia ei natural, iar apoi pacientul este rugat s o scoat afar dupa care este rugat s o mite la stnga i la dreapta, precum i n sus. Se examineaz vrful, partea dorsal, marginea lateral si partea inferioar. a.) b.) Creterea n dimensiuni - macroglosie, hemangiom, limfangiom, cretinism, edem, abcese. Imposibilitatea de a scoate limba - anchiloglosie congenital, cancer de limb sau de planeu bucal, ulceraii dureroase, abcese. Deviaii la protruzia limbii - paralizia nervului cranian XII. Limb neted - anemia feripriv, glosita romboid (un singur punct pe linia median), limba geografic. Fisuri - congenitale (sindrom Melkersson), sifilis. O singur fisur ce nu se vindec poate fi semn de malignitate. Ulceraii - afte, traumatisme (leziuni datorate dinilor), ulceraii maligne sifilitice sau tuberculoase. Puncte albicioase sau placarde leukoplakia. Malignitate.

c.) d.) e.)

f.) g.) h.)

6. Planeul bucal Se examineaz partea anterioar ce se gasete sub limb i pereii laterali. Pereii laterali se examineaz mai bine cu ajutorul a dou spatule linguale, una apas limba iar alta apas obrazul. Deschiderea
16

ductului submandibular se observ ca o papil situat de fiecare parte a frenului limbii: a) Fren scurt - anchiloglosia congenital (limb scurt) b) Cicatrici- posttraumatice, arsuri cu substane corozive c) Ulceraii - traumatisme, eroziuni ale ductului submandibular, ulcer aftos, malignitate d) Edemaieri - ranula, dermatita sublinguala, calcului de duct sublingual, tumori maligne sau benigne, angina Ludwig 7. Trigonul retromolar Se examineaz n vederea unor inflamaii datorate ultimului molar sau n vederea unor leziuni maligne n aceast zon Palparea Toate leziunile cavitii bucale, n special ale limbii, planeului bucal, obrazului i palatului trebuie palpate. O edemaiere a planeului bucal trebuie examinat prin palpare bimanual pentru a diferenia o inflamaie a glandelor submandibulare de un ganglion limfoid submandibular. Examenul orofaringelui 8. Orofaringele se gasete n spatele cavitii bucale. El ncepe de la nivelul pilierilor anteriori i este limitat napoi de jonciuni din palatul moale, iar inferior de veul lingual al papilelor circumvalate. Structurile componente sunt: amigdalele i pilierii, palatul moale, baza limbii, peretele faringian posterior. Simptomatologie Maladiile orofaringelui pot interfera cu respiraia, fonaia, deglutiia i auzul. Un pacient cu boal a orofaringelui prezint unul sau mai multe acuze ale acestuia:

17

a.) b.) c.)

Arsuri ale gtului- amigdalite acute sau cronice, leziuni ulcerative ale faringelui, faringite Odinofagie (deglutiie dureroas) ulceraii, peritonsilite, abcese retrofaringiene, inflamaii ale amigdalei linguale Disfagie (deglutiie deficitar) amigdalit hipertrofic, tumori perifaringiene, formaiuni tumorale benigne sau maligne ale amigdalelor, baza limbii sau peretele faringian posterior, paralizia palatului moale, globus histerycus Modificri ale vocii - paralizii ale hipernazalitate. Formaiuni nlocuitoare nazofaringelui produc voce nazonat paltului produc de spaii ale

d.)

e.)

Otalgie - ulceraii benigne sau leziuni maligne ale bazei limbii, amigdalei, pilierilor sau palatului produc durere reflex n urecehea ipsilateral Sforitul- amigdale mari sau alte leziuni ale orofaringelui ce obstrucioneaz respiraia, putnd s produc sforitul sau sindromul apneei n somn Halena - miros neplcut al gurii care se datoreaz unor amigdale infectate, scurgeri postnazale i unori formaiuni maligne Surditatea - o pierdere a auzului de tip transmisie datorat perturbrii trompei lui Eustache. Apare n cazul unor amigdale hipertrofice, care intereseaz micrile paltului moale (despicturi palatine, palat submucos, paralizie palatin, faringite recurente, amigdalite)

f.)

g.) h.)

9. Aspecte anormale - un pacient poate observa aspecte anormale uitnduse n oglind sau fiind consultat de un doctor. Este obinuit ca un pacient s fie ngrijorat de prezena unor papile circumvalate hipertrofice i s suspicioneze un cancer.

18

Examinarea La nceputul examinrii rinofaringelui se cere pacientului s deschid gura ct de mult poate. Spatula lingual este folosit cnd examinarea este nesatisfctoare sau cnd este necesar examinarea arcului translingual, precum i pentru a face o compresie la nivelul amigdalelor i pentru a evidenia coninutul criptelor amigdaliene. Urmtoarele structuri ale orofaringelui trebuie examinate cu atenie. Amigdalele a) Prezena - prezena sau absena amigdalelor b) Dimensiuni - mari i obstructive sau mici i retractile c) Simetrie - creteri bilaterale sau unilaterale d) Criptele - puncte albe sau glbui (amigdalita folicular) , excrescene albicioase greu de ndeprtat (keratoza) e) Difteria, angina Vincent, amigdalita membranoas f) Ulceraii - cancer, angina Vincent, tuberculoza, tonsilita ulcerativ g) Tumori - chiste (chist de retenie) mase tumorale pediculate sau sesile (papiloame, fibroame) , proliferri (cancer) h) Congestie - peritonsilit, abces periorofaringian, tumori parafaringiene Presiunea pe pilierul anterior cu marginea deprttorului limbii poate pune n eviden un material brnzos de la nivelul criptelor (normal) sau puroi fluid (tonsilita septic). Palparea amigdalei cu un deget cu mnu este important pentru a vedea consistena acesteia (dur n cancer sau litiaza amigdalian), pulsaii n aria amigdalian (anevrism de arter carotid) i palparea procesului stiloidian.

19

Pilierii Congestia uniform a pilierilor, amigdalelor i mucoasei faringiene, se observ n amigdalita acut. Congestia unui singur pilier poate fi semn de amigdalit cronic. Ulceraii sau formaiuni proliferative pot reprezenta extensia unor formaiuni maligne ale amigdalelor, bazei limbii sau trigonului retromolar Palatul moale Se cerceteaz n vederea sesizrii eritemului (peritonsilita), congestiei sau edemaierii. n mod normal lueta este pe linia median. Ea devine edemaiat i deviat de partea opus n abcesul peritonsilar. Se observ micarea palatului moale cnd pacientul spune A. Deviaia luetei i a palatului moale de partea opus este semn de paralizie vagal. Aceasta se poate asocia cu o paralizie de perete faringian posterior ce apare ca un efect de cortin (partea paralizat se mic, culiseaz ca o cortin). Lueta bifid se observ n despicatura palatului moale. n aceste cazuri se poate palpa o despicatur n palatul dur la jonciunea acestuia cu palatul moale. Peretele faringian posterior - poate fi observat direct. Se cerceteaz prezena nodulilor limfoizi (faringita granular), scurgeri purulente pe peretele posterior al faringelui (sinusite), hipertrofia benzilor faringiene laterale, imediat n spatele pilierilor posteriori (sinusita cronic), mucoasa subire, lucioas, prezentnd cruste (faringita atrofic). Baza limbii i valecula - 1/3 posterioar a limbii formeaz baza limbii i este situat ntre veul lingual, format din papilele linguale i valecul. Valecula este format din dou depresiuni ce sunt situate ntre baza limbii i epiglot. Baza limbii i valecula sunt examinate cel mai bine prin laringoscopia indirect i palpare manual. Laringoscopia indirect se cerceteaz coloraia mucoasei (normal sau congestiv), vene dilatate, varicoziti la baza limbii, ulceraii (malignitate, tuberculoz, sifilis), formaiuni solide (amigdala lingual, tiroida lingual, limfom,carcinom de baz de limb), chiste edemaiate (chist valecular, chist epidermoid, chist de tireoglos).
20

Palparea bazei limbii nu trebuie niciodat omis. Extensiile tumorale care infiltreaz profund limba sunt mai bine apreciate prin palpare dect prin inspecie. Dac pacientul nu se poate relaxa suficient se poate face anestezie general. Cnd se palpeaz orice structur a orofaringelui la copil, examinatorul trebuie s invagineze obrazul pacientului ntre dinii acestuia cu ajutorul minii opuse, pentru a preveni mucarea degetului persoanei examinatoare.

9. Examenul laringelui i laringofaringelui 10. Simptomatologie. pacient cu boal a laringelui prezint unul sau mai multe din urmtoarele acuze a) b) c) d) e) f) g) tulburri ale vocii - rgueal, afonie, puberofonie, fonastenie. obstrucie respiratorie tuse i expectoraie curarea repetat a gtului - laringita cronic, tumori benigne i maligne ale laringelui durere n gt - leziuni ulcerative ale laringelui, pericondrita cartilajelor laringiene, artrita laringian - epiglotita, aspirarea de secreii datorat paraliziei laringiene formaiuni cervicale - noduli cervicali, extensia direct a formaiunii laringiene, laringocel.

21

Examinare
Examenul clinic al laringelui cuprinde: 1. Examenul extern al laringelui 2. Laringoscopia indirect 3. Endoscopia flexibil sau rigid 4. Evaluarea vocii 5. Evaluarea sistemului limfatic cervical. 1. Examenul extern al laringelui Se practic inspecia i palparea pentru a evidenia: a) eritem al pielii - abcese i pericondrit b) congestie i edem - extensia tumorii sau extensia nervilor limfatici c) lrgirea laringelui - creterea sinusului piriform d) emfizem chirurgical - traumatisme chirurgicale sau accidente e) modificri de contur sau deplasri ale structurilor laringiene - traumatisme sau neoplasm. Palparea osului hioid, cartilajului cricoid, inelelor traheale f) micri ale laringelui - normal laringele se mic odat cu deglutiia. De asemenea poate fi micat lateral producnd un sunet caracteristic numit cracment laringian. Fixarea laringelui indic inflamaia sau infiltrarea unei formaiuni n structurile supraiacente. Pierderea cracmentului laringian se datoreaz unui carcinom postcricoidian.

22

Laringoscopia indirect Tehnica: Pacientul st pe scaun n faa examinatorului. El trebuie s stea drept, cu capul i pieptul puin ndreptate spre examinator. I se cere s scoat limba, care este nvelit n tifon i prins de examinator ntre police i medius. Indexul este folosit pentru a ndeprta buza superioar. Tifonul este folosit pentru o priz ferm a limbii i pentru a proteja mpotriva lezrii acesteia de ctre incisivii inferiori. Oglinda laringian mrime 4 sau 6 care a fost nclzit i testat pe partea dorsala a minii, este introdus n gur i sprijinit ferm de luet i de palatul moale. Lumina este focalizat pe oglind i pacientului i se cere s respire linitit. Pentru a observa micrile corzilor vocale, pacientul este rugat s inspire profund (abducia corzilor vocale), s spun A (adducia corzilor vocale), i E (anteducia i meninerea lor n tensiune). Se compar micarea ambelor corzi. . LIMFATICELE CAPULUI I GTULUI 1. Lanul orizontal superior (a) Submentonier (b) Submandibular (c) Parotidian (d) Retroauricular (e) Occipital (f) Facial 2. Lanul cervical lateral (a) Grupul jugular superficial extern (b) Grupul profund Lanul jugular intern (superior, mijlociu,inferior). Lanul spinal accesor Lanul cervical transvers 3. Lanul cervical anterior (a) Lanul jugular anterior (b) Lanul paravisceral (i) Prelaringeal (ii) Pretraheal (iii) Paratraheal

23

1.Ganglionii lanului orizontal superior Nodurile submentoniere. n nr. de 2-8 limfonoduli, sunt localizai n triunghiul submentonier pe muchiul milohioidian. Aferene de la: regiunea brbiei, de la mijlocul buzei inferioare, gingie, planeul bucal i de la vrful limbii. Eferene spre nodurile submandibulare i spre lanul jugular intern. Nodurile submandibulare. Sunt situate n trigonul submandibular, fiind n raport cu glanda submandibular i cu artera facial . Aferene de la poriunea lateral a buzei inferioare, buza superioar, regiunea obrazului, vestibulul nazal partea anterioar a fosei nazale, gingii, dini, cantul medial, palatul moale, pilierul anterior, poriunea anterioar a limbii, glanda submandibular i sublingual, precum i de la planeul bucal. Eferenele se dreneaz spre lanul jugular intern. Nodurile parotidiene. Sunt n raport cu glanda parotid. Se descriu noduri intra- i extraglandulare (grupul preauricular i cel subauricular aparin nodurilor extraglandulare). Aferenele provin de la scalp,pavilionul auricular, canalul auditiv extern, de la fa i de la mucoasa bucal. Eferenele se ndreapt spre lanul jugular intern Nodurile auriculare posterioare (mastoidiene) . Sunt localizate nspatele pavilionului,n raport cu mastoida. Aferenele vin de la scalp, faa posterioar a pavilionului i de la tegumentul regiunii mastoidiene. Eferenele se dreneaz spre nodurile subauriculare i lanul jugular intern . Nodurile occipitale. Sunt situate la vrful triunghiului posterior al capului, superficial i n profunzimea muchiului splenius al capului. Aferenele provin de la scalp, pielea regiunii nucale. Eferenele se dreneaz spre lanul accesor Nodurile faciale. Limfonodurile sunt localizate de-a lungul vaselor faciale i sunt grupate n funcie de traiectul vascular n: submandibular, buccinator, infraorbitar i malar (situat n apropierea cantului extern). Aferenele provin de la pleoapa superioar i inferioar,nas, buze i obraz. Eferenele se dreneaz n limfonodurile submandibulare .
24

2. Nodurile cervicale laterale Se clasific n: (a) Grup superficial. Este situat de-a lungul venei jugulare externe i se dreneaz spre nodurile: jugular intern i cervical transvers. (b) Grup profund. Este format din trei lanuri, jugular intern, spinal accesor i cervical transvers . (i) Lanul jugular intern. Limfonodulii acestui lan sunt situai anterior, lateral i posterior de vena jugular intern, i se ntind de la muchiul digastric pn la confluentul venos jugulosubclavicular. n mod arbitrar sunt submparii n trei grupe: superior, mijlociu i inferior . Grupul superior (nodulul jugulodigastric) primete limfa de la cavitatea bucal, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe i glanda parotid. Grupul mijlociu dreneaz hipofaringele, laringele, tiroida, cavitatea bucal, orofaringele. Grupul inferior dreneaz laringele, tiroida i esofagul cervical. (ii)Lanul spinal accesor. Este situat de-a lungul nervului spinal. Nodurile superioare ale acestui lan se unesc cu nodurile jugulare superioare. Lanul spinal dreneaz scalpul, pielea gtului, nasofaringele, nodurile occipitale i cele retroauriculare . Eferenele acestui lan se dreneaz spre lanul cervical transvers. (iii)Lanul cervical transvers (nodurile supraclaviculare). Se ntinde de-a lungul vaselor cervicale transverse, n partea inferioar a triunghiului posterior. Grupul medial din acest lan se numete scalen. Primete aferene de la lanul accesor precum i de structurile infraclaviculare (ex: sn, plmni, stomac, colon, ovar, testicule).
25

3.Nodurile cervicale anterioare Sunt dispuse ntre cele dou artere carotide, inferior osului hioid i cuprinde dou lanuri: (a) Lanul jugular anterior. Este localizat de-a lungul venei jugulare anterioare i dreneaz tegumentele regiunii anterioare a gtului. (b) Lanul paravisceral. Este format din nodurile prelaringeal, pretraheal i paratraheal. Nodulul prelaringeal (nodulul Delphian) este situat pe membrana cricotiroidian i dreneaz regiunea subglotic, i sinusurile piriforme. Nodurile pretraheale sunt situate profund, la nivelul fasciei pretraheale i asigur drenajul limfatic al glandei tiroide i al traheii. Eferenele lor ajung la nodurile paratraheale, jugulare intern inferior i la cele mediastinale. Nodurile paratraheale (lanul nervului recurent) situate de-a lungul nervului recurent, dreneaz lobii tiroidieni, laringele subglotic, traheea i esofagul cervical. Limfonodulii nepalpabili (a) Nodulii retrofaringieni. Sunt situa n spatele faringelui i sunt mprii ntr-un grup medial i unul lateral. Grupul lateral este aezat la nivelul atlasului, n apropierea bazei craniului. Cel mai superior limfonodul din grupul lateral se numete nodulul lui Rouviere. Grupul medial este situat pe linia median dar, ceva mai jos. Nodulii retrofaringieni primesc aferene de la cavitatea nasal, sinusurile paranasale, palatul dur i vlul palatin, nasofaringe, peretele posterior al faringelui; trimite eferene spre grupul superior al lanului jugular intern .

(b) Nodurile sublinguale. nirate de-a lungul vaselor linguale, ele dreneaz partea anterioar a planeului bucal i faa ventral a limbii. Eferenele se ndreapt spre nodurile submandibulare i jugulare superioare.
26

Examinarea limfonodulilor gtului Examinarea limfonodulilor gtului este foarte important n hemopatiile maligne i bolile de sistem. Palaparea se face stnd n spatele bolnavului, cu gtul uor anteflectat pentru a relaxa musculatura gtului. Examinarea se va face sistematic pentru a nu omite nici o grup nodular. (a) Lanul orizontal superior. Cuprinde palparea nodurilor submentoniere, submandibular, parotidian, facial, retroauricular i occipital . (b) Lanul jugular extern. Se sternocleidomastoidianului . palpeaz superficial, de-a lungul

(c) Lanul jugular intern. Se vor palpa grupul superior, mijlociu i inferior profund, pe faa intern a sternocleidomastoidianului . (d) Lanul spinal accesor. (e) Lanul cervical transvers. (f) Lanul cervical anterior. (g) Lanul paravisceral. Cuprinde grupul prelaringian, pretraheal i paratraheal. Pentru nodurile palpabile se vor specifica : (i) Localizarea (ii) Numrul (iii) Dimensiunea (iv) Consistena. Nodurile metastazate sunt de consisten dur; n limfoame sunt fermi i elastici; iar cei inflamatori sunt moi (v) Izolai sau n blocuri. (vi) Sensibilitate. Cei inflamatori sunt sensibili. (vii) Mobilitatea fa de structurile supra- i subiacente. Aceasta trebuie verificat att n plan orizontal ct i n plan vertical .
27

28

CAPITOL 2 NASUL I SINUSURILE PARANAZALE

NOIUNI DE ANATOMIE A NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE Nasul reprezint segmentul iniial al aparatului respirator, cu rol n respiraie i fonaie. Nasul este constituit din piramida nazal i fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale. 1.1.1. PIRAMIDA NAZAL

Piramida nazal, dup cum arat i numele, are forma de piramid triunghiular cu trei fee, trei margini i un vrf. Marginea anterioar a nasului, n mod normal este dreapt, prezentnd un unghi anterior de 30o cu verticala corpului (nasul ideal). Dosul nasului poate avea ns diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase. Baza piramidei nazale este reprezentat de cele dou narine, separate ntre ele de marginea inferioar a septului nazal i columel. Piramida nazal are o structur osoas superior i fibrocartilaginoas inferior. Structura osoas este reprezentat de oasele proprii nazale, apofiza nazal a frontalului i apofizele ascendente ale osului maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii i cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazal este acoperit de tegument, acesta este aderent n poriunea
29

inferioar fibrocartilaginoas i mobil n poriunea superioar osoas. La nivelul narinelor exist i un muchi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor.

30

1.1.2. FOSELE NAZALE Sunt dou caviti simetrice, cu direcie anteroposterioar, desprite de septul nazal i care comunic anterior cu exteriorul prin narine, iar posterior cu rinofaringele prin orificiile coanale. Poriunea anterioar din fosele nazale este reprezentat de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului i septul nazal. Fosele nazale propriu-zise prezint cte 4 perei: Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal prezint posterior o structur osoas (lama perpendicular a etmoidului i vomerul) iar anterior o structur cartilaginoas (cartilajul ptrat). Peretele extern este format din apofiza ascendent a osului maxilar, osul lacrimal i etmoid. Pe peretele extern se gsesc cele trei cornete (inferior, mijlociu i superior). Sub cornete se gsesc cele trei meate n care se deschid canalul lacrimonazal (meatul inferior), sinusul maxilar i celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) i celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoid n meatul superior. Peretele inferior separ fosele nazale de cavitatea bucal i este format de bolta palatin (apofiza orizontal a maxilarului)

31

Peretele superior separ fosele nazale de baza craniului i este format de oasele proprii nazale, lama ciuruit a etmoidului i posterior din peretele antero-inferior al sfenoidului.

1.1.3. SINUSURILE MAXILARE Se gsesc n osul maxilar i se deschid prin meatul mijlociu n fosele nazale, avnd o capacitate medie de 10-12 cm3. Sinusul maxilar are form de piramid, baza piramidei corespunde peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare iar peretele superior separ sinusul maxilar de orbit. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii i primii doi molari superiori.

32

1.1.4. SINUSURILE FRONTALE Sunt dou caviti coninute n grosimea osului frontal, avnd dimensiuni variabile de la individ la individ. Sinusul frontal prezint mai muli perei anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) i intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului este de cca. 5-6cm3. Sinusul frontal se dreneaz n fosa nazal prin canalul fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5cm, este ngust i sinuos. 1.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL Este format din dou mase laterale cu structur pneumatic (7-8 celule separate ntre ele de septuri foarte subiri). Cele dou mase laterale sunt unite ntre ele prin lama ciuruit a etmoidului, prin care ptrund terminaiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu inseria cornetului mijlociu pe faa intern a masei laterale, celulele etmoidale sunt mprite n dou grupe: un grup antero-inferior a crui celule se deschid n meatul mijlociu i un grup postero-superior care se deschide n meatul superior. Prin faa extern (lamina papiracee), labirintul are raporturi intime cu coninutul orbitei.

33

1.1.6.SINUSUL SFENOIDAL Este coninut n masa osului sfenoid i are raporturi cu fosa nazal i rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor caviti. 1.1.7.MUCOASA FOSELOR NAZALE Mucoasa foselor nazale cptuete pereii foselor nazale i prin orificiile de drenaj ptrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaz. Posterior se continu cu mucoasa faringelui i a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele nazale sunt mprite n dou etaje, inferior / respirator i superior / olfactiv. n poriunea respiratorie mucoasa prezint un epiteliu ciliat pluristratificat. n corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei nazale. n structura mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret mucus sub care se afl un strat seros fluid. Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas subire de culoare glbuie, i conine celulele neurosenzoriale ale olfaciei. Organul olfaciei este format din celulele olfactive, axonii strbat lama ciuruit i ajung n endocraniu la bulbii olfactivi.

34

1.1.8. VASELE I NERVII FOSELOR NAZALE

Vasele

Arterele provin att din carotida extern ct i din carotida intern. Poriunea superior a foselor nazale este vascularizat de arterele etmoidale anterioare i posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rndul ei ramura din artera carotid intern. Din carotida extern provin maxilara intern i artera facial, care prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine i artera septal anterioar vascularizeaz etajul inferior al foselor nazale. La nivelul prii anterioare a septului, toate aceste ramuri formeaz pata vascular a lui Kisselbach.

35

Nervii Intervaia senzitiv este realizat de trigemen. Inervaia senzorial (olfactiv) este realizat de nervul olfactiv. Cei mai importani nervi ai sensibilitii generale sunt reprezentai de nervul sfenopalatin i nervul etmoidal anterior. Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaz sistemul arterial i au un rol vasoconstrictor. Aceti nervi formeaz o reea foarte bogat n toat mucoasa nazal. Intervaia parasimpatic are rol vasodilatator i secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfeno-palatin care primete marele pietros superficial i profund. De aici, fibrele urmeaz calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale.

36

1.2. FIZIOLOGIA FOSELOR NAZALE Fosele nazale, prin structura lor complex i formaiunile bogate vasculare, limfatice, glandulare i nervoase, ndeplinesc un rol fiziologic deosebit de important. Funciile sunt urmtoarele: - funcia respiratorie; - funcia de aprare; - funcia fonatorie; - funcia olfactiv; - funcia reflex. Funcia respiratorie Fosele nazale reprezint segmentul cel mai nalt al cilor respiratorii cu importan deosebit n mecanismul respirator general. Calibrul foselor nazale, prin arhitectonica sa i integritatea morfo-funcional a mucoasei, prin funcia sa vasculo-erectil, contribuie la reglarea debitului de aer respirator. Mucoasa nazal datorit structurii morfologice asigur funcia de condiionare a aerului inspirat prin urmtoarele 3 procese: nclzirea, umidifierea i filtrarea. Funcia de aprare Este realizat n primul rnd prin aparatul muco-ciliar "covorul rulant" care realizeaz un proces de autocurire (self- cleaning). Factorii de aprare sunt nespecifici coninui n mucus (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) i specifici (IgA, IgM, IgG). Lizozimul coninut n secreii are capacitate bacteriostatic i bactericid. Mucoasa nazal mai are capacitatea de a fagocita microbii, iar prin structurile limfatice din constituie (infiltratele limfocitare) are rol n producerea de anticorpi. Funcia fonatorie Fosele nazale i sinusurile paranazale au un rol de cavitate de rezonan putnd modifica calitatea vocii prin modificrile de volum i permeabilitate. Timbrul vocii se poate modifica n raport cu calibrul foselor nazale: rinolalie nchis n cazul obstruciei nazale (rinite acute, alergice, polipoza nazal) sau apare rinolalie deschis dac prin fosele nazale trece o coloan de aer mult prea mare. Funcia olfactiv Aceast funcie este realizat de nervii olfactivi care reprezint prelungirea axonic a celulelor neurosenzoriale olfactive, care se gsesc n mucoasa olfactiv din etajul superior al foselor nazale.
37

Excitanii fiziologici ai celulelor olfactive sunt moleculele odori vectoare care prezint vibraii moleculare specifice fiecrei substane odorante hidrosolubile i liposolubile. Impulsurile olfactive sunt conduse prin cile nervoase olfactive spre centrii de percepie cortical unde se face integrarea. Funcia reflex Excitaia exteroceptorilor din mucoasa nazal (termici, tactili, olfactivi) informeaz centrii nervoi superiori i scoara cerebral, care intervin reflex pentru meninerea echilibrului funcional respirator. Mucoasa nazal, prin excitarea terminaiilor trigeminale, determin n mod reflex modificri n ventilaia pulmonar n ceea ce privete ritmul, frecvena i amplitudinea. 1.3. SINDROAMELE FIZIOPATOLOGICE NAZALE Sindroamele fiziopatologice nazale grupeaz tulburri fiziopatologice nazale determinate de factori etiopatogenici foarte diveri. Aceste sindroame sunt urmtoarele: I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal II. Sindroamele secretorii III. Sindroamele senzoriale IV. Sindroamele senzitive i reflexe V. Sindroamele vasculare nazale.

38

I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal Clasificarea etiologic a obstruciei nazale 1. cauze congenitale 2. cauze traumatice 3. cauze iatrogene 4. cauze inflamatorii 5. cauze tumorale. 1. Cauzele congenitale Defectele congenitale produc semne i simptome de diminuare a respiraiei nazale pn la abolirea ei complet, dezvoltri insuficiente sau absena unor structuri i persistena membranelor embrionare sau anomalii de dezvoltare. Includ: A. Atrezia coanal B. Stenoza coanal posterioar C. Stenoza nazal anterioar D. Chistul Tornwaldt E. Malformaiile congenitale F. Procese tumorale congenitale nazale pe linia median (encefalocel, gliom, chist dermoid, polip, teratoame). A. Atrezia coanal Atrezia coanal sau imperforaia coanal reprezint obstrucia congenital a orificiilor posterioare ale foselor nazale sau coanelor. Etiologia nu se cunoate. Din a 4-a sptmn de via intrauterin se constat o deficien a membranei nazo-bucale primitive. Afeciunea este rar: 1/8000 de nou-nscui de sex feminin i este unilateral. Peste 50% din nou-nscuii cu atrezie coanal prezint asociat i alte malformaii congenitale (agenezie de maxilar superior sau de os temporal, atrezie esofagian, cardiopatii congenitale). Imperforaia poate fi uni- sau bilateral, parial (cnd coana nu este complet obturat) total (cnd separ ca un zid cele dou caviti). In aproximativ 80-90% din cazuri stenoza are structur osoas, restul avnd o structur membranoas. Nou-nscuii cu atrezie coanal bilateral au un aspect clinic caracteristic: n primele clipe de via n inspiraie se produce o aspiraie a prilor moi ale feei, n special a buzelor, a obrajilor i a prilor laterale a gtului, ulterior apare respiraia bucal, stau cu gura deschis i nu pot s
39

sug. Dac nu se intervine chirurgical survine decesul prin asfixie (nou nscutul nu se adapteaz la respiraia bucal). Asfixia poate fi ciclic sau cu ocazia suptului cu rinoree. Diagnosticul este suspectat cnd un cateter nu poate fi trecut prin nas n rinofaringe pe o distan de cel puin 32 mm. Diagnosticul pozitiv este confirmat de: endoscopia nazofaringian rigid i flexibil, examenul radiologic (radiografii simple), tomografia computerizat (C.T.) sau rezonana magnetic nuclear (R.M.N.). Diagnosticul de atrezie coanal unilateral se pune de obicei mai trziu n copilrie, pe baza obstruciei nazale unilaterale, stagnarea secreiilor n fosa respectiv i a rinoreei mucopurulente care se accentueaz. Tratament: Trebuie instituit imediat dup natere la nou-nscutul cu atrezie coanal bilateral; alimentaia se face pe sonda oro-esofagian. Tratamentul chirurgical const n rezecia diafragmului prin abord transnazal, transantral sau transpalatal i restabilirea permeabilitii foselor nazale. Recidiva cu restenozarea postoperatorie este rar. B. Stenoza coanal posterioar Se caracterizeaz printr-o atrezie coanal incomplet sau o hipoplazie nazocoanal. Simptomatologia poate fi prezent de la natere i cnd este sever poate mima o atrezie coanal. Diagnosticul pozitiv: se pune pe examenul obiectiv i CT. C. Stenoza nazal anterioar Este rar ntlnit la nou-nscut i const ntr-o stenozare osoas localizat la apertura piriform. Cauza poate fi congenital sau traumatic. Stenoza congenital se evideniaz bine prin C.T. Stenoza traumatic este secundar: unui traumatism cu fractur proximal transversal a marginii aperturii piriforme, cu deplasarea posterioar i intern a fragmentelor osoase cu reducerea canalului osos. Diagnosticul se pune pe anamneza i examenul obiectiv. Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea osului de la nivelul aperturii piriforme, pentru a elibera calea respiratorie. D. Chistul Tornwaldt Reprezint o burs faringian cu structur diverticular localizat pe peretele posterior al faringelui cu o inciden de aproximativ 3% din populaie. Leziunea este n mod obinuit asimptomatic, cu excepia perioadelor cnd se inflameaz, nsoindu-se de cefalee occipital intens, persistent i de secreii retronazale.

40

Examenul clinic (rinoscopia posterioar) pune n eviden pe peretele postero-superior o tumefacie retronazal acoperit de cruste i secreii mucopurulente. Examenul radiologic (radiografia de profil), endoscopia nazofaringian i C.T. deceleaz o formaiune tumoral circumscris la acest nivel. Tratamentul este chirurgical i const n excizie sau marsupializare. E. Malformaiile foselor nazale Variante: - Aplazia nazal bilateral (incompatibil cu viaa) poate fi complet sau parial; - Agenezie nazal unilateral (prezena unor fose nazale normale compatibil cu viaa); - Fisuri mediane (nas despicat) i fisuri laterale (la aripa nazal); - Proboscis lateralis (o fos nazal normal, iar cealalt jumtate) este nlocuit de un rudiment narinar; - Chistul planeului narinar i al septului cartilaginos; - Atrezii anterioare sau narinare ale foselor nazale (ocluzii narinare); - Insuficiena alar (a aripilor nazale) n cursul inspiraiei aripile nazale n loc s se distaneze de columel se apropie, producnd colaps inspirator narinar; - Atrezii posterioare (ocluzia coanelor, imperforaia, atrezia sau stenoza coanal). F. Mase tumorale endonazale mediane (meningocelul, meningo-encefalocelul, chistul dermoid, gliomul i polipoza nazal). Aceste malformaii congenitale sunt asociate cu modificri ale scheletului nazo frontoetmoidal median i pot prezenta conexiuni cu spaiile meningee i endocraniene. Prezena conexiunilor posibile cu spaiile meningee impune elucidarea sigur a diagnosticului pozitiv prin examene clinice i paraclinice foarte atente. Biopsia n aceste cazuri este contraindicat, chiar periculoas putnd antrena o scurgere de l.c.r. (rinolicvoree) cu meningit consecutiv. Nu se recomand reducerea tumorii prin presiune extern deoarece se pot produce accidente cerebrale. Clinicianul trebuie s fie foarte atent cu aceste mase tumorale, s le diferenieze de polipoza nazal, vegetaiile adenoide, pe baza semnelor clinice, s nu le excizeze sau s practice biopsii. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, a semnelor clinice, examenul radiologic (radiografii standard, incidena Hirtz i profil) i C.T. care permit vizualizarea i localizarea dehiscenei osoase, mrimea i
41

extinderea tumorii, direcia pediculului i rapoartele cu coninutul intracranian. Tratamentul formei endonazale cu conexiuni intracraniene se execut n primul timp pe cale neurochirurgical care are ca scop extirparea tumorii, nchiderea defectului osos i dural. Operaia se poate executa ct mai trziu posibil numai dup vrsta de 3 ani i este contraindicat la meningoencefalocelele mici sau dac exist alte malformaii asociate, ca spina bifid sau hidrocefalia. In al doilea timp chirurgical O.R.L. se poate practica abordul endonazal, sau para-latero-nazal cu inconveniente estetice minime. Forma endonazal fr extensii endocraniene poate beneficia numai de tratament chirurgical O.R.L. prin abord endonazal endoscopic. Meningocelul const dintr-o herniere a meningelui intranazal prin lips de substan osoas la nivelul regiunii fronto-etmoido- nazale. Encefalocelul reprezint o mas meningoencefalic ectopic care se dezvolt intranazal prin lipsa de nchidere a bazei craniului n comunicare direct cu spaiul subarahnoidian. Incidena encefalocelului este apreciat la 1/4000 de nou-nscui. Tumora median sau paramedian n zona nazo-frontal poate fi exteriorizat, situat la dosul nasului n peste 60% din cazuri sau intranazal n cca 30% din cazuri. Gliomul reprezint o mas de esut glial extracranian de origine congenital cu caractere de tumor benign care apare la rdcina nasului i poate fi extranazal n 60% din cazuri i doar n 40% din cazuri cu dezvoltare intranazal. Gliomul prezint conexiuni intracraniene numai n 20% din cazuri. Chistul dermoid conine structuri ectodermice i mezodermice i este localizat strict median pe dosul nasului. Reprezint o formaiune tumoral de consisten moale sau elastic mobil n raport cu planul cutanat, cu aderen variabil la periost asociat cu fistul cu sau fr extindere n profunzime. Tratamentul este chirurgical: excizia chistului i a traiectului fistulos prelungit posterior. Tratamentul chirurgical O.R.L. al acestor malformaii este n principal exereza malformaiei i reconstrucia funcional i estetic a nasului. Teratomul Teratomul este o tumor congenital care conine elemente ectodermice, mezodermice i endodermice (cartilaj, esut osos, muchi, esut tiroidian i esut glial). Etiopatogenia teratomului este necunoscut. Degenerarea malign a acestei tumori este rar. Evaluarea preoperatorie radiologic i C.T. este obligatorie pentru stabilirea ct mai corect a diagnosticului. Tratamentul indicat const n excizia chirurgical.

42

2. Cauze traumatice O cauz frecvent a obstruciei nazale o constituie traumatismele nazale cu o morbiditate n continu cretere. Traumatismele nazale intereseaz scheletul osteo-cartilaginos (fracturile i luxaiile piramidei i a septului nazal). Etiopatogenic factorii traumatici acioneaz chiar de la natere, estimndu-se c 1% din nou-nscui prezint deviaie de sept sau deformri posttraumatice secundare traumatismului obstetrical prin trecerea prin filiera genital n naterile distocice sau aplicrii de forceps.

Traumatismele nazale cu deformarea septului i a piramidei nazale pot trece neobservate n prima copilrie, iar mai apoi se adaug traumatismele consecin a accidentelor de circulaie, munc, practicrii sportului, actelor de agresiune i traumatismele chirurgicale. Alte cauze traumatice sunt hematomul septal, corpii strini ignorai intranazal i rinolitul. 3. Cauze iatrogene Cea mai frecvent cauz iatrogen a obstruciei nazale o constituie utilizarea excesiv de decongestionante nazale (Rinofug n special). Mai sunt incriminate i folosirea abuziv, repetat a instilaiilor nazale cu soluii uleioase, antibiotice i splturile nazale cu ser fiziologic.

43

Rezultatul acestei terapii incorecte l constituie rinita medicamentoas. Aceasta poate fi secundar utilizrii sistemice a antihipertensivelor betablocante i a antidepresivelor (amitriptilina). Rinoscopia anterioar n rinita medicamentoas evideniaz o mucoas nazal congestionat, edemaiat. Tratamentul const n eliminarea vasoconstrictoarelor nazale cu explicarea acestei necesiti pacientului. Se poate suplini cu corticosteroizi topici intranazal sau cu corticoterapie sistemic n cure scurte. La pacienii cu modificri ireversibile ale mucoasei se practic turbinectomia. Se poate ntlni uneori stenoza rinofaringian dup adenoidectomie. 4. Cauze inflamatorii La sugar i copil obstrucia nazal de cauz inflamatorie este cea mai frecvent. Dintre inflamaiile nazale rinita acut banal se situeaz pe primul loc. Aceast afeciune prezint simptomatologia caracteristic, din care obstrucia nazal este cea mai suprtoare. Cnd simptomatologia se prelungete peste 2 sptmni la aceasta se poate asocia i o sinuzit, iar dac simptomatologia se repet n fiecare an n aceeai perioad trebuie avut n vedere i o rinit alergic. Tratamentul const n instilaii nazale cu soluii vasoconstrictoare uoare i soluii normosaline, aspirarea secreiilor nazale. Antibioterapia se recomand cnd se constat i o suprainfecie microbian.

O alt cauz a obstruciei nazale o constituie rinitele din cursul bolilor contagioase, rinita alergic, corpii strini nazali i sinuzitele acute. Alte cauze inflamatorii sunt adenoidita acut banal i infecioas, vegetaiile adenoide, abcesul retrofaringian, polipul solitar sinuso-coanal, polipoza nazal.

44

5. Cauze tumorale Tumorile nazale, nazo-sinusale i ale rinofaringelui, benigne sau maligne se ntlnesc mai frecvent la adult. La copii sunt rare, ns trebuie cunoscute i suspectate n contextul unei simptomatologii obstructive nazale cu evoluie particular. Tumorile nazale la copil pot descinde n rinofaringe, s blocheze aeraia urechii medii i s ntrein otite seromucoase. Obstrucia coanal predispune la rinoree care poate fi mucopurulent sau sanghinolent, iar vocea devine nazonat prin absena rezonanei nazale (rinolalie nchis). In prezena tumorilor maligne nazale pot coexista adenopatii cervicale i paralizii de nervi cranieni. O mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale o reprezint examinrile paraclinice: endoscopia diagnostic nazo-faringian rigid i flexibil, tomografia computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (R.M.N.) i tomodensimetria (T.D.M.). Tumorile benigne nazale (polipul sngernd al septului nazal, papilomul nazal unic sau multiplu, polipoza nazal obinuit i deformant) se manifest clinic prin sindromul de obstrucie nazal progresiv, cronic, i sngerri nazale recidivante de abunden variabil. Tratamentul este chirurgical, radioterapia fiind contraindicat de majoritatea autorilor datorit pericolului degenerrii maligne. Angiofibromul nazo-faringian juvenil este o tumor benign histopatologic, cu evoluie clinic malign, ntlnit aproape exclusiv la biei. Dezvoltarea se accentueaz la pubertate, simptomele comune fiind obstrucia nazal, rinoreea i epistaxisul recidivant. Tratamentul actual const n embolizare selectiv nainte de intervenia chirurgical. Radioterapia se efectueaz numai la cazuri selecionate. Tumorile maligne la copii sunt reprezentate de: - Limfoame maligne (Hodgkin sau non-Hodgkin).
45

Simptomele nazale (obstrucia, rinoreea i rinolalia nchis) pot fi prezente n stadiile incipiente de boal. Tratamentul limfoamelor const n radioterapie i chimioterapie. - Tumorile conjunctive (fibrosarcomul, miosarcomul, condrosarcomul, rabdomiosarcomul) se localizeaz n nas sau rinofaringe i se nsoesc de obstrucie nazal, rinoree i voce nazonat. - Tumorile epiteliale (carcinomul scuamocelular, adenocarcinomul) se ntlnesc rar la copil fiind mai frecvente la adult. Simptomatologia este complex i necaracteristic; dintre simptome, obstrucia nazal apare n stadii avansate. Tratamentul const n radioterapie, supravieuirile globale nedepind 35% la 5 ani. Neuroepiteliomul olfactiv (Estezioneuroepiteliomul i neuroblastomul) tumor ce se dezvolt din epiteliul olfactiv se extinde n 1/3 superioar a septului i pe peretele lateral al fosei nazale. Aceast tumor trebuie difereniat de sarcom i carcinom, prezentnd histopatologic aspecte similare. Tratamentul este mixt, chirurgical extensiv cu intenie curativ i ca tratament adjuvant uneori se utilizeaz radioterapia. II. Sindroamele secretorii In diverse stri patologice, secreia nazal se poate modifica cantitativ (hiper- sau hiposecreia) sau calitativ cnd rinoreea ca aspect poate fi seroas, sero-mucoas, mucoas, muco- purulent, purulent, hemoragic, pseudo-membranoas, crustoas, fetid; iar ca o form aparte rinoreea cerebro-spinal (rinolicvoree). Rinoreea seroas sau hidroreea Reprezint o rinoree clar permanent sau intermitent, consecin a hipersecreiei mucoasei nazale (transsudat). Se ntlnete n rinita acut banal (coriza) i cel mai frecvent n rinita alergic . Rinoreea mucopurulent sau purulent Rinoreea mucopurulent i purulent poate fi uni- sau bilateral cu importan n stabilirea diagnosticului etiologic.
46

- Rinoreea mucopurulent sau purulent bilateral se ntlnete n rinitele acute i cronice microbiene, n rinitele acute din cursul febrelor eruptive la copii, n rinita gonococic (verzuie cremoas) luetic, n prezena adenoiditei acute infecioase i a vegetaiilor adenoide, n sinuzitele acute supurate sau postgripale (purulent sanghinolent). - Rinoreea purulent unilateral se ntlnete n sinuzite acute i cronice supurate unilaterale, n cazul unor corpi strini endonazali ignorai, n imperforaii coanale unilaterale, n tumori nazale, n cancerul nazo-sinusal exulcerat adugndu-se i rinoreea sanghinolent. - Rinoreea purulent fetid se observ n sinusita maxilar odontogen, n tumorile maligne ulcerate i suprainfectate, corpii strini endonazali organici ignorai. Hiposecreia se ntlnete n rinitele cronice atrofice, n ozen (cruste galben-verzui foarte fetide). III. Sindroamele senzoriale Hiperosmia Se definete ca o olfacie exagerat i se ntlnete n stri de foame, fibroz chistic i n boala Addison. Parosmia Se definete ca un miros pervertit; se ntlnete n afeciuni ale lobului temporal sau secundar unor droguri ca streptomicina. Trebuie difereniat de halucinaiile olfactive ntlnite n schizofrenie, leziuni ale nucleului amigdaloid i ale hipocampului, etc. Hiposmia Se definete ca o scdere a mirosului; aceasta se constat cu naintarea n vrst, postmenopauz i la fumtori.
47

Anosmia Denumit popular pierderea mirosului, se ntlnete n afeciuni nazale care mpiedic curentul de aer s ajung n regiunea olfactiv (rinite, sinusite, polipoze, tumori nazale sau rinofaringiene, atrezie coanal) i n deficiena de vitamina A. Anosmia se mai ntlnete n traumatismele occipitale, fracturi de lam ciuruit (Le Fort II i III, fracturi fronto-etmoidale) i leziuni ale nervului olfactiv. La 1/3 din aceti pacieni, anosmia poate fi reversibil. Infecii cu Haemophilus influenzae sau tumori cum este meningocelul, pot produce anosmie ipsilateral. Gliomul de lob frontal produce anosmie unilateral i atrofie optic. Tumorile paraselare i pituitare pot produce anosmie bilateral Histeria este o alt cauz a anosmiei. IV. Sindroamele senzitive i reflexe Fosele nazale prezint o inervaie senzitiv, vegetativ i senzorial. Nasul reprezint una din cele mai importante regiuni reflexogene ale organismului. Excitaiile exteroceptorilor senzitivi, tactili, termici i olfactivi pot antrena reflex fenomene patologice n fosele nazale sau la distan. Tulburrile reflexe pot fi schematiate n 3 grupe: -1. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint organul de unde pleac excitaia i unde are loc excitaia de rspuns (hiperemie, hipersecreie) -2. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint sediul excitaiei patogenetice, iar reflexul se produce n alte organe (aparatul circulator, digestiv, ci aeriene inferioare) -3. Tulburri reflexe n care fosa nazal este sediul efectului patologic, iar excitaia i are sediul n alt parte a organisului Tulburri de sensibilitate ale foselor nazale sunt: Anestezia Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii generale i a reflexului de strnut, prin degenerarea i atrofia fibrelor senzitive (rinite atrofice, noxe profesionale, leziuni de nerv trigemen, lues). Hiperestezia nazal Exagerarea reflexului nazo-facial determin modificri la nivelul mucoasei nazale i conjuctivitei, strnuturi repetate i chiar sincope cardiace. Reflexe rinogene: reflexul rinobronic, astmul nazal, tusea rinogen, modificarea ritmului cardiac, creterea tensiunii arteriale, spasme esofagiene, colite spastice, constipaie, dismenoree, epilepsie reflex, etc.
48

V. Sindroamele vasculare nazale 1.6. EPISTAXISUL Hemoragia nazal - rinoragia sau epistaxisul reprezint scurgerea de snge din nas. Epistaxisul constituie o urgen frecvent n practica medical; de cauz i intensitate variabil ntlnit la toate vrstele, este n general benign, uneori putnd deveni grav prin abunden i recidiv. Forme clinice Epistaxisul prezint urmtoarele forme clinice n funcie de sediul hemoragiei: - epistaxis anterior - din pata vascular Kisselbach situat n zona antero inferioar a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri); - epistaxis posterior - din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive i grave); - epistaxis superior - din arterele etmoidale anterioare i posterioare; - epistaxis difuz de cauz hematologic n general. In funcie de sediul sngerrii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poate fi i bilateral. In funcie de cantitatea de snge pierdut, de gravitatea hemoragiei poate fi: rinoragie uoar, mijlocie, malign sau sever. Dup modul n care apare epistaxisul se poate clasifica n dou grupe mari: - Epistaxis primitiv, esenial al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate depista etiologia; - Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezint aproximativ 98% din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicaie al unor afeciuni locale sau generale, anunnd agravarea evoluiei uneori chiar decompensnd-o. Etiologia Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde dou mari categorii de cauze: cauze locale i cauze generale. I. Epistaxisul de cauz local: 1. Cauze inflamatorii: - rinite acute - din bolile infecto-contagioase respiratorii (gripa, rujeola, scarlatina, varicela, tusea convulsiv); - rinite cronice - ulceraii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazal, lupusul nazal, sifilisul nazal.
49

- inflamaii locale: corpi strini intranazali, rinolii. 2. Cauze traumatice: - macrotraumatismele locale accidentale (munc, circulaie, sport, agresiune) care produc lezarea mucopericondrului i a septului nazal, fracturi nazale, fracturi ale masivului nazo-etmoido-maxilar. - microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul nasului, strnut, corpi strini nazali, inhalaii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic). -traumatismele operatorii iatrogene - barotraumatismele (aviatori, scafandri). 3. Cauze tumorale: - tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, polipoza nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo- faringian. - tumori maligne nazosinuzale exulcerate (epiteliale i conjunctivale). Epistaxis de cauz general: 1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei): - coagulopatii (perturbri ale coagulabiliti sanguine) care pot fi: a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogenia congenital) b) dobndite (insuficiena hepatic; fibrinoliza acut din ocul caloric, politraumatisme, complicaiile naterii; tratamente cu anticoagulante heparin, trombolitice, aspirin. - vasculopatii (perturbarea timpului vascular al hemostazei): purpura reumatoid, scorbut, telangiectazia ereditar Rendu- Osler, boala Willebrandt. - trombocitopatii (perturbarea timpului plachetar al hemostazei - trombopenic sau tromboplastic): trombopenii n leucoza acut, reticuloza acut, mielom, discrazii sanguine medicamentoase. 2. Cauze cardiovasculare: - hipertensiunea arterial - determin ndeosebi epistaxis posterior din ramurile arterei sfeno-palatine; - ateromatoza i ateroscleroza; - insuficiena cardiac congestiv i global (decompensrile mitrale). 3. Cauze hepatice: insuficiena hepatic, ciroza hepatic, hepatita toxic, coma hepatic. 4. Cauze renale: insuficiena renal decompensat, glomerulonefrita cronic difuz. 5. Cauze careniale: avitaminoza A, C, K, strile de inaniie. 6. Cauze infecioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, leptospiroza ictero-hemoragic.
50

7. Cauze toxice: intoxicaii generale acute i cronice, stri toxico-septice grave. 8. Cauze endocrine: perioada pubertar, perioada menstrual a ciclului (epistaxis cotamenid), sarcina n primele luni, menopauza spontan sau provocat. 9. Afeciuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele. 10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne (traumatisme, anevrisme), dilataia activ vascular: n eforturi fizice intense, insolaie acut, emoii puternice. Diagnosticul de hemoragie nazal se pune pe: - Anamneza care stabilete: circumstanele de apariie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recurena ei, o eventual cauz i antecedentele (spontan, alte hemoragii asociate, afeciuni hemoragipare, hemopatii maligne, afeciuni hepatice, hipertensiune arterial, tratament anticoagulant, consum de aspirin, traumatism cranio-facial). - Simptomatologia - const n scurgerea sngelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliv sangvinolent n proporie variabil. - Examenul obiectiv ORL: inspecia va stabili sediul rinoragiei uni- sau bilateral, deformarea piramidei nazale asociat sau nu cu un traumatism craniofacial. - Palparea efectuat cu delicatee pune n eviden crepitaiile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi nazale. - Rinoscopia anterioar, posterioar i bucofaringoscopia dup prealabila eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale i rinofaringe prin suflarea succesiv a fiecrei fose i prin aspiraie i aplicarea unui vasoconstrictor, evideniaz sediul rinoragiei (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) i debitul hemoragiei care poate fi n jet continuu sau intermitent, discontinuu pictur cu pictur. - Endoscopia diagnostic nazal flexibil sau rigid poate repera exact sediul rinoragiei n zonele n care accesul vizual este dificil i identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet care s aprecieze gravitatea hemoragiei i s identifice o eventual cauz general cu importan deosebit n conduita terapeutic sunt indicate: - evaluarea strii generale a bolnavului (puls, T.A., coloraia tegumentelor i conjunctivelor, ritmul respirator, prezena unor semne ca purpura i peteiile, starea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici).
51

- examene paraclinice hematologice (hemoleucogram complet, trombocite, hematocrit, timpul de sngerare, coagulare, explorarea funcional hematologic, grupul sanguin i Rh). Tratament Obiective terapeutice: - sedarea bolnavului; - oprirea hemoragiei - Hemostaza - este obiectivul major imediat i ulterior stabilirea etiologiei i tratamentul etiologic; - reechilibrarea strii generale; - tratamentul etiologic cauzal; -tratamentul eventualelor complicaii (anemia secundar, complicaii cardiovasculare, renale). Oprirea hemoragiei. Hemostaza Procedeele terapeutice de hemostaz sunt: local, regional, general, i au fiecare indicaie n funcie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local i tratamentul general este simptomatic i etiologic medical i chirurgical. Tratament medical. Hemostaza local - repausul bolnavului n poziie semieznd, evacuarea cheagurilor din fosele nazale prin suflatul succesiv i aspiraie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau piramida nazal produce vasoconstricie reflex (tratament simptomatic); - hemostaz prin compresiune digital pe aripa nazal respectiv de partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de cteva minute 5-10 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vat introdus n fos n prealabil mbibat n soluie vasoconstrictoare (Adrenalina 1%o, Efedrina 2-3 ap oxigenat 12 vol) sau hemostatice (trombin uscat steril, pulbere de fibrin, Gelaspon). Are indicaie n rinoragiile mici i ndeosebi la tineri. - aplicarea vasoconstrictoarelor (tampon mbibat cu Adrenalin 1%o, Efedrin 2-3%, de Nafazolin 1%o poate opri rinoragia cu debit redus la persoanele cu valori tensionale normale. - injeciile submucoase ntre mucoas i pericondru poate face hemostaz prin distensia esuturilor care comprim arteriolele i prin vasoconstricie produs de substana injectat. - hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomand n cazurile cu rinoragie redus cantitativ, intermitent, cu sediu bine limitat i vizibil. Se efectueaz dup anestezia de contact a mucoasei cu xilin 4% asociat unui vasoconstrictor. Nu se cauterizeaz suprafee prea ntinse, nu se menine prea mult contactul perlei, electrocauterului sau a spotului laser cu mucoasa; nu se cauterizeaz bilateral niciodat n aceeai edin din cauza pericolului de
52

leziuni trofice i a perforaiei septale. Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice: - cauterizarea chimic cu perl de nitrat de argint; - cauterizarea electric (electrocoagularea); - criocauterizarea; - cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon. - Compresiunea prin balona: sonda cu balona, sonda cu dublu balona introduse n fosa nazal i umflate cu aer sau ser fiziologic, indicat n rinoragiile mai abundente care nu se pot opri prin metodele amintite. Reprezint o manevr mai blnd confortabil pentru bolnav, eficient i nedureroas. - Compresiune prin burete hemostatic rezorbabil n epistaxisul difuz din diatezele hemoragice. Sunt utilizate diverse tipuri de burei rezorbabili (Gelfaom, Sorbacel, Surgicel, burete de fibrin). - Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente care nu se pot opri prin procedeele anterioare sau cnd sediul sngerrii este situat mai posterior. Se efectueaz dup o prealabil anestezie local de contact sau anestezie general de scurt durat (copii agitai). Tamponamentul se practic cu o me de tifon mbibat n substane uleioase (oleu gamenolat) sau hemostatice, avnd lungimea de 50-75 cm i limea de 1-1,5 cm care se introduce n fosa nazal paralel cu planeul fosei ct mai posterior pn n orificiul coanal. Se realizeaz un tamponament n armonic de sus n jos i dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal. Manevra de tamponament trebuie executat ferm dar fr brutalitate cu blndee, compresiv pentru a nu produce leziuni traumatice sau ischemice ale mucoasei. Bolnavul necesit spitalizare dac prezint semne de gravitate, afeciuni hepatice sau cardiace, vrsta peste 65 de ani; se poate trata i urmri n ambulatoriu dac rinoragia se oprete, este uoar i contextul clinic general este favorabil. - tamponamentul compresiv posterior are indicaie cnd: tamponamentul anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici, hipertensivi cu arterioscleroz prelungit sau recidivant; epistaxisul de cauz cardiovascular (hipertensiune arterial, ateroscleroz). Dup prealabila anestezie local de contact a foselor nazale, rinofaringelui i orofaringelui se introduce prin fosa nazal o sond Nelaton pn ce captul ei ajunge n orofaringe, de unde este prins cu o pens i scos prin cavitatea bucal.

53

Se leag bine captul sondei de unul din firele unui tampon special pregtit cu dimensiunile dup mrimea cavumului i se tracioneaz apoi n sens invers sonda Nelaton, pn cnd tamponul ajunge n cavum dirijat cu degetul i avnd grij s se elibereze lueta. Se controleaz digital dac tamponul este corect fixat pe pereii rinofaringelui, dac obstrueaz cavumul i coanele; apoi cele 2 fire se leag la nivelul subcloazonului pe o compres. Al treilea fir este scos prin cavitatea bucal la nivelul uneia din comisuri i fixat cu leucoplast pe obraz; el va servi pentru control i la extragerea tamponului. Tamponamentul anterior i posterior se menine 48-72 ore sub protecie de antibiotice cu spectru larg pentru a preveni complicaiile locale: sinuzite acute, otite. Tamponamentul poate determina: hipoxie, durere, lipotimie i ischemia mucoasei nazale fiind necesare: oxigenoterapie, antalgice, sedative. Detamponarea se va face la 48-72 ore cu urmrirea ulterioar a bolnavului 3-5 zile - cnd va urma tratament local pentru a preveni formarea sinechiilor (instilaii nazale cu vasoconstrictoare i substane uleioase).

54

Tratament chirurgical - Hemostaza Regional Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul excepional, majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil prin tratament medical. Acest tratament se recomand n rinoragiile grave care nu pot fi controlate prin tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interveniile chirurgicale cele care se practic sunt ligaturile vasculare: - ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare prin etmoidectomie extern n cazurile de epistaxis superior, diagnostic stabilit prin reperarea vasului sub microscopul chirurgical. - ligatura arterei maxilare interne prin tehnica transmaxilar Caldwell-Luc se realizeaz prin vizualizarea i ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical la nivelul fosei pterigomaxilare; pe arter se aplic clipsuri neurochirurgicale, dac se poate chiar la intrarea arterei n fosa nazal. - ligatura arterei carotide externe, este uor de executat, ns rezultatele n controlul sngerrii sunt slabe. Dac ligaturile vasculare nu dau rezultate se poate face o angiografie urmat de embolizri selective. La pacienii cu teleangectazie hemoragic familial i cu epistaxis recidivant se pot efectua dermoplastii septale sau transpoziia de tegument pediculat de la nivelul feei. Tratamentul hemostatic general. Hemostaza general Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguin, restabilirea strii generale, prevenirea i tratarea ocului hemoragic i a anemiei secundare posthemoragice. - Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone (reduce timpul de sngerare i crete rezistena vascular). - Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamin, antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A. (acid epsilon aminocaproic), calciu gluconic. - Corticoterapie - hemisuccinat de hidrocortizon 50-100 mg (contraindicat n H.T.A.) determin creterea numrului de hematii, plachete sanguine i rezistena capilar. - Vitaminoterapie: Vitamina C i Tarosinul au efect protector capilar, vitamina K intervine n sinteza protrombinei (afeciuni hepatice). - Corectarea ocului hemoragic prin reechilibrarea volemic i transfuzii sanguine (snge proaspt, mas eritrocitar i nlocuitori plasmatici). - Regim igieno-dietetic. Tratament etiologic Tratamentul etiologic se adreseaz cauzei epistaxisului i poate fi local sau general. Tratamentul corect de specialitate n traumatismele nazale, hipertensiunea arterial, afeciuni hepatice, afeciuni hematologice.
55

ANTROSTOMIA INTRANAZAL Reprezint efectuarea unui orificiu in peretele nazoantral, la nivelul meatului inferior, pe cale endonazal. Indicaii: Sinuzita maxilar cronic purulent. Contraindicatii: 1.Modificri ireversibile in mucoasa sinusal, de exemplu, hipertrofia polipoid. 2.Prezena osteitei. 3.Suspicionarea malignitaii. Anestezia Local sau general Poziionare Aceeai ca in operaia de rezecie submucoas. Tehnica Cornetul inferior este fracturat medial i este ridicat cu un elevator periostal mare. Peretele nasoantral al meatului inferior este perforat cu o pensa hemostatic i apoi aceasta deschidere este largit dinspre anterior cu forcepsul osos Kerrison iar dinspre posterior cu un forceps Luc. Deschiderea trebuie s fie de 1.5-2 cm diametru i s se situeze ct mai aproape de planseul nazal. Secreiile intrasinusale sunt ndepartate prin aspiraie. Tamponamentul sinusal sau nazal pot fi necesare n cazul unei sngerri abundente. Ingrijirea postoperatorie Mea intrasinusal sau nazal se ndeprteaz dup 24-48 de ore. Complicaii Sunt puine: 1. Sngerare postoperatorie 2. Lezarea ductului nazolacrimal Not. Actualmente este preferat antrostomia intranazal prin meatul mijlociu celei prin meatul inferior, ntruct este mai fiziologic. Se execut prin control endoscopic.
56

PUNCIA DE SINUS MAXILAR Acest procedeu implic puncionarea peretelui medial al sinusului maxilar in regiunea meatului inferior i irigarea sinusului. Indicaii: 1. Sinusitele maxilare cronice i subacute cu dublu scop: (a) pentru confirmarea diagnosticului i (b)pentru eliminarea puroiului. 2. In scopul colectrii de material biologic pentru culturi, antibiogram sau examen citologic care s exclud diagnosticul de malignitate. Contraindicaii Sinuzitele maxilare acute de teama osteomielitei. Anestezia La aduli se prefer anestezia local. Un tampon cu lidocaina 4% se mentine in meatul inferior 10-15 minute. La copii este necesar anestezia general. Suprafaa meatului mijlociu trebuie decongestionat pentru a deschide ostiumul maxilar i a permite ieirea lichidului de irigaie. Poziionare Este preferat poziia seznd la toi adulii anesteziai local. Cnd se folosete anestezie general, pacientul se poziioneaz ca pentru amigdalectomie. Tehnic Peretele lateral al meatului inferior este puncionat cu un trocar Lichtwitz cu canula la o distan de 1.5-2 cm de capul cornetului inferior, chiar lng inseria acestuia pe peretele lateral al fosei nazale. Aici osul este foarte subire i poate fi cu usurin perforat. Trocarul i canula sunt orientate ctre urechea homolateral. Perforarea osului determin un zgomot specific. Acum se extrage trocarul i se impinge canula n sinus pn atinge
57

peretele opus, apoi se retrage puin. Acum antrul poate fi irigat cu soluie salin normoton la 37 grade C cu o sering Hagginson de 20 ml. Irigarea se continu pn cnd lichidul de ntoarcere este curat. Dup ce puncia s-a terminat, canula se ndeprteaz i se las o me in meatul inferior pentru a preveni sngerarea. Diagnosticul patologiei sinusale 1. Lichid subire de culoarea chihlimbarului venit pe canula la puncie, i care conine cristale de colesterol indic prezenta chistului sinusal. 2. Flocoane mucopurulente in lichidul de spltur indic sinuzita hipertrofic. 3. Prezena puroiului gros, mirositor, miscibil cu lichidul de spalatur indic supuraia. In acest caz, irigaia antral se repet o dat sau de doua ori pe sptmn. 4. Ingrijirea postoperatorie 1. Tamponul este indeprtat dup aproximativ o or. 2. Se administreaz antibiotice 5-6 zile n caz de supuraie. 3. Picturile decongestionante nazale se utilizeaz pentru permeabilzarea ostiumului. 4. Analgezicele pot fi necesare pentru cefalee sau durere postoperatorie. Complicaii 1. Umflarea obrazului. E datorat greelilor tehnice. In acest caz, canula e poziionat in esuturile moi prin peretele anterolateral al maxilei i nu strpunge peretele nasosinusal. 2. Leziuni i celulit orbital. Apar cnd trocarul strpunge peretele superior al sinusului. 3. Puncionarea peretelui sinusal posterior. Produce o umflatur in poriunea posterioar a obrazului. 4. Sngerare, datorat injuriei mucoasei nazale. 5. Embolismul. Este rar dar poate fi fatal. Aceast complicaie poate fi prevenit prin evitarea insuflaiei de aer n sinus dup lavaj.

58

OPERAIA CALDWELL-LUC Reprezint deschiderea sinusului maxilar prin fosa canin cu abord sublabial pentru rezolvarea patologiei intrasinusale.

Indicaii 1. Sinuzite maxilare cronice cu modificri ireversibile ale mucoasei sinusale. 2. ndeprtarea corpilor strini sau a rdcinilor dentare. 3. Chisturile dentare. 4. Fistula oroantral. 5. Suspiciunea de cancer de sinus maxilar i biopsierea sa. 6. Polipoza recurent sinusocoanal. 7. Fractura maxilei sau orbitei. 8. Abordul etmoidului (etmoidectomia transsinusal Horgan ) 9. Abordul fosei pterigopalatine pentru ligaturarea arterei maxilare. 10. Neurectomia vidian. Contraindicaii Vrsta sub 17 ani. Anestezia Anestezie general cu intubaie orotraheal i tampon faringian. Se poate realiza i cu anestezie local.

59

Poziionare Culcat, cu capul mesei ridicat. Pacientul se ntinde pe spate, cu faa ntoars uor spre partea opus. Tehnica 1. Incizia. Se realizeaz o incizie orizontal cu marginile ridicate, sub sanul gingivolabial, de la incisivul lateral la al 2-lea molar. Incizia intereseaz mucoasa i periostul. 2. Ridicarea lamboului. Lamboul mucoperiostal este decolat de pe fosa canin pn la nervul infraorbital, evitnd lezarea nervului. 3. Deschiderea antrului. Folosind freza sau dalta i ciocanul se ptrunde in sinus. Deschiderea se largete cu perforatorul Kerrison. 4. Rezolvarea patologiei. Odat sinusul maxilar deschis, mucoasa bolnav poate fi ndepartat cu elevatorul, chiureta sau forcepsul. Chisturile, tumorile benigne, corpii strini sau polipii sunt extrai. 5. Realizarea ferestrei nasosinusale. O pens hemostatic este plasat n sinus prin meatul inferior. Acest orificiu se lrgete cu perforatorul Kerrison i se face o fereastr de 1.5 cm diametru. 6. Pansarea sinusului. Se introduce n sinus o me impregnat cu ulei de parafin sau unguent antimicrobian, ale crei capete ies n fosa nazal prin fereastra nazosinusal. Mearea sinusului se practic n cazul hemoragiei severe. Se tamponeaz de asemenea i fosa nazal. 7. nchiderea plgii. Incizia sublabial se sutureaz cu 1-2 fire de catgut. ngrijirea postoperatorie 1. Comprese reci pe obraz n primele 24 de ore previn edemul, hematomul, i discomfortul pacientului. 2. Tampoanele din sinus i nas pot fi ndepartate dup 24-48 de ore. 3. Se administreaz antibiotice 5-7 zile. 4. Pacientul va evita s-i sufle nasul timp de 2 sptmni, pentru a evita emfizemul. Complicaii 1. Hemoragia postoperatorie. Aceasta poate fi controlat prin tamponament nazal.

60

2. Anestezia obrazului, datorat lezrii nervului infraorbital. Poate dura sptmni sau luni. 3. Anestezia dinilor. 4. Lezarea ductului nazolacrimal. 5. Fistula sublabial. 6. Osteomielita maxilar (rar). REZECIA SUBMUCOAS DE SEPT NAZAL Indicaii 1. Deviaia de sept nazal (DSN) cauzeaz simptomatologie de obstrucie nazal i cefalee recurent. 2. DSN cauzeaz obstrucie in ventilaia sinusurilor paranazale i ale urechii medii determinnd sinuzite recurente i otite medii. 3. Epistaxisuri recurente. 4. Septorinoplastie pentru corectarea deficienelor estetice. 5. Ca pas premergtor in hipofizectomie (abordul transseptal, trans-sfenoidal) sau neurectomie vidian (abord trans-septal). Contraindicaii 1. Vrsta sub 17 ani. n acest caz se practic chirurgie conservatoare (septoplastie) 2. Episod acut de infectie respiratorie 3. Diateza hemoragic 4. Diabet sau hipertensiune netratat. Anestezia Se prefer anestezia local. Anestezia general se practic la copii i la adulii necooperani. Poziionarea Decubit dorsal cu capul mesei ridicat.
61

Timpii operatori 1. Infiltraia septului nazal. Se realizeaz n plan subpericondral cu xilocain 2% i adrenalin 1/50000 2. Incizia. Se practic incizie curb convex anterior la jonciunea cutaneomucoas pe partea stng a septului. Incizia intereseaz numai mucoasa i pericondrul. 3. Decolarea lamboului mucopericondral i periostal. Planul de disecie este important. Se realizeaz sub pericondru i periost. 4. Incizia cartilajului. Cartilajul este incizat exact posterior de prima incizie. Trebuie evitat incizia mucopericondrului de partea opus, aceast putnd duce la perforaie. 5. Decolarea mucopericondral i periostal de partea opus. Decolatorul se introduce prin incizia de la nivelul cartilajului i se decoleaz lamboul mucopericondral i periostal de partea opus. 6. ndepartarea osului i cartilajului. Se lucreaz ntre cele dou lambouri. Se ndeparteaz osul i cartilajul, osul cu un forceps Luc, iar cartilajul cu un pivot Ballenger. Crestele osoase pot fi ndeprtate cu dalta i ciocanul. Se pastreaz o margine de 1 cm de-a lungul extremitii dorsale i caudale a septului pentru a preveni prolabarea dosului nasului i retracia de cornete. 7. Sutura. Incizia mucopericondral se sutureaz cu 1-2 fire de catgut sau mtase. 8. Tamponament. Se introduce n fiecare fos nazal o me lubrefiat cu ulei de parafin sau unguent antibacterian pentru a preveni hematomul septal. Se realizeaz un pansament extern. ngrijire postoperatorie 1. Pacientul n poziie semieznd pentru a preveni aspirarea sngelui. Pansamentul extern se schimb dac se mbib de snge. 2. Se recomand o diet uoar in primele dou zile postoperator pentru a minimaliz masticaia activ care cauzeaz sngerare. 3. Antalgice la nevoie. 4. Antibioterapie de protecie 5-6 zile. 5. Tampoanele nazale sunt ndeprtate blnd dupa 24 ore i se administreaz decongestionante nazale i inhalaii pentru 5-6 zile. 6. Firele se scot n a 6-a zi. 7. Pacientul va evita traumele nazale pentru cteva zile.
62

Complicaii 1. Hemoragia. Dac e sever necesit schimbarea tampoanelor nazale. 2. Hematomul septal. Se evacueaz hematomul i se practic tamponament nazal anterior bilateral pentru egalizarea presiunii. 3. Abcesul septal. Poate surveni dup infectarea hematomului. 4. Perforaia. Cnd se perforeaz mucoasa de partea opus. 5. Prolabarea dosului nazal. Deobicei apare cnd se indeparteaz prea mult din partea superioar a cartilajului. 6. Retracia de cornete. Apare frecvent cnd nu este pastrat poriunea caudal a cartilajului. 7. Persistena deviaiei, n caz de tehnic chirurgical neadecvat. Poate necesita reintervenia. SEPTOPLASTIA Indicaii 1. Deviaia de sept nazal simptomatic. 2. Partea rinoseptoplastiei din raiuni estetice. Contraindicaii 1. Rinosinuzite acute. 2. Diabet netratat. 3. Hipertensiune. 4. Diateze hemoragice. Anestezia: Local sau general. Poziionarea: La fel ca pentru rezecia submucoas de sept nazal. Tehnica 1. Infiltraia septului cu lidocain 1% cu adrenalin 2. n caz de sept deviat se practic o incizie curb 2-3mm deasupra marginii caudale a cartilajului septal de partea concav. n caz de
63

dislocaie caudal se practic o incizie transfixiant sau semitransfixiant. 3. Se decoleaz lambou mucopericondral sau mucoperiostal numai pe o parte. 4. Se separ cartilajul septal de vomer i lama etmoidal i se decoleaz lamboul mucoperiostal de partea opus. 5. Se ndeparteaz crestele maxilare pentru a repoziiona cartilajul septal. 6. Se corecteaz septul osos prin ndepartarea parilor deformate. Cartilajul septal deformat se ndeparteaz prin mai multe metode: i. repoziie septal ii. haurare sau remodelare iii. rezecie septal Alte manevre cum ar fi repoziia spinei nazale, separarea cartilajului septal de cartilajele laterale, implantul cartilaginos n columel sau pe dosul nasului pot fi necesare 7. Se practic sutura trans-septal pentru a uni lambourile mucopericondrale. 8. Tamponament nazal. ngrijiri postoperatorii Aceleai ca pentru rezecia submucoas a septului nazal. 1. Hemoragie. 2. Hematom i abces septal. 3. Perforaie de sept. 4. Persistena deviaiei de sept sau dismorfism nazal extern.

64

CAPITOL 3 FARINGE 1. Anatomia faringelui Faringele este un organ musculofibros situat de la baza craniului la C6, limita inferioar fiind o linie orizontal ce trece prin marginea inferioar a cartilajului cricoid. Faringele este imparit in trei etaje: - rinofaringele - orofaringele - hipofaringele

65

Rinofaringele

palatin

este delimitat: - superior de baza craniului - inferior de o linie orizontal ce trece prin vlul

are o form cubic i i se descriu ase perei: - anterior: choanele i septul interchoanal - superior: are forma unei boli, este n raport cu apofiza bazilar a occipitalului, i ligamentul atlanto-occipital. Pe acest perete se gasete amigdala faringian a lui Luscha.
66

- posterior: se ntinde pna n dreptul marginii superioare a arcului superior a atlasului i pe acest perete sunt formaiuni limfoide. - pereii laterali: - la 1 cm de coada cornetului se deschide orificiul trompei lui Eustachio ce are o form triunghiular cu o buz anterioar i o buz posterioar mai proeminent. - esutul limfoid n jurul orificiului trompei , alctuind amigdala faringean (Gerlach) - foseta lui Rossenmuller situat napoia orificiului trompei i la acest nivel se gasesc formaiuni limfoide.

Orofaringele

este delimitat: - n sus printr-o linie orizontal care trece prin marginea superioar a vlului palatului. - n jos marginea superioar a epiglotei. - are patru perei: anterior, posterior i doi perei laterali. Superior comunic cu nasofaringele. n timpul deglutiiei, vlul palatului se contract i separ nazofaringele de orofaringe n jos comunic cu laringele i hipofaringele. - peretele anterior comunic cu cavitatea bucal prin istmul bucofaringian delimitat de: marginea inferioar a vlului cu lueta, cei doi stlpi amigdalieni anteriori, baza limbii.
67

peretele posterior este format din aponevroza prevertebral, axisul, fiind vizibil cnd bolnavul deschide gura i pronun litera ,,a.

Hipofaringele

- este delimitat inferior de marginea inferioar a cricoidului - n sus se continu cu orofaringele - n jos se continu cu esofagul - are patru perei: -anterior, reprezentat de: - baza limbii cu amigdala lingual - faa lingual a epiglotei - cele doua valecule - faa posterioar a aritenoizilor i a cartilajului cricoid
68

- posterior: - aponevroza prevertebral - corpul vertebrelor C3-C6 - pereii laterali corespund sinusurilor piriforme sau jgheaburilor faringo-epiglotice Faringele este alctuit din patru straturi: 1. nveliul mucos 2. aponevroza faringian 3. stratul muscular 4. adventicea perifaringean 1. nveliul mucos are structuri difereniate n funcie de etaj: nasofaringele are structur de tip respirator cilindric ciliat i un epiteliu de tranziie ntre cavum i orofaringe epiteliu pavimentos stratificat. Inelul limfatic al lui Waldeyer este alctuit din structurile limfoide subepiteliale situate n submucoasa faringelui: amigdala palatin, amigdala rinofaringean (Lushka), amigdala tubar (Gherlach), amigdala lingual (baza limbii). Amigdala palatin dispus pe peretele lateral al orofaringelui ntre cei doi stlpi amigdalieni: anterior i posterior i separat de limb prin anul amigdalo-glos. are o form ovoid cu dou fee (intern i extern), dou margini, un pol superior la nivelul cruia se gasete cea mai mare cript i un pol inferior. Faa intern conine 12-15 cripte i este acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat. n cripte se deschid glande de tip mucos. Criptele despart foliculii limfoizi alctuii din esut limfatic cu un centru germinativ unde se formeaz limfocitele. Faa extern este acoperit de o capsul fibroas, conjunctiv ce este n raport cu muchii constrictori faringieni.
69

Amigdala rinofaringian (Lushka) - este alctuit din esut limfoid separat prin anuri care converg spre un punct comun situat pe peretele posterior al rinofaringelui. - este situat pe peretele superior i posterior al rinofaringelui. - infeciile repetate la nivelul ei produc o dezvoltare (hipertrofie) determinnd vegetaiile adenoide. Amigdala tubar (Gherlach) - este alcatuit din esut limfoid situat n jurul trompei lui Eustachio, prelungirea acestui esut fiind i n foseta lui Rosenmuller. Amigdala lingual se ntinde de la V-ul lingual la epiglot intr n structura bazei limbii; criptele sunt mai puin profunde ca la amigdala palatin.

2. Aponevroza faringian - formeaz scheletul fibros al faringelui - este mai fibroas n poriunea superioar - superior se inser pe apofiza bazilar, faa inferioar a stncii, aripa intern a apofizei pterigoide interne - inferior se continu cu tunica celular a esofagului. 3. Stratul muscular - este alctuit din muchii constrictori i ridictori ai faringelui. a. Muchii constrictori reprezint stratul extern (muchii constrictori superiori, mijlocii i inferiori). Constrictorul superior se inser la baza craniului (crligul apofizei pterigoide, ligamentul pterigomandibular, mandibul extremitatea posterioar a mandibulei). Constrictorul mijlociu se inser pe cornul mare i mic al hioidului. Constrictorul inferior se inser pe arcul cricoidian, marginea posterioar a lamei laterale a cartilajului cricoid. Posterior aceti muchi se acoper invers dispoziiei iglelor de pe casa. Constrictorul inferior se divide ntr-un fascicul superior tirofaringian i un fascicul inferior cricofaringian.
70

b. Muchii ridictori sunt: - Muchiul stilofaringian, salpingofaringean - Muchiul palatofaringian. La ridicarea faringelui mai particip i stilohioidianul i stiloglosul.

4. Adventicea perifaringian Acoper muchii constrictori i are raporturi cu fascia prevertebral. Vascularizaia faringelui Arterele sunt ramuri ale carotidei externe: - a. faringian ascendent - a. palatin ascendent - ramuri tonsilare ale arterei faciale - ramuri ale arterei maxilare interne - ramuri ale arterei linguale

71

Venele alcatuiesc plexuri ce dreneaz n: - vena facial - plexul pterigoidian - vena jugular intern; Limfaticele dreneaz n : -ganglionii retrofaringieni apoi n ganglionii cervicali, profunzi superiori, ganglioni jugulo-carotidieni superiori (ganglionul subdigastric Kutner cel mai frecvent afectat n neoplasmul faringian).

Inervaia: - motorie :IX, X, XII, VII - senzitiv: rinofaringe maxilar superior (V); orofaringe IX; hipofaringe pneumodigastric (X)

72

Cavitatea bucal

- este delimitat: - anterior de buze - posterior de stlpul anterior i vlul palatin - n jos de planeul bucal - n sus de palatul osos cu osul palatin - istmul bucofaringian: marginea inferioar a vlului, stlpii anteriori amigdalieni, baza limbii separnd cavitatea bucal de orofaringe - cavitatea bucal este mparit de arcada superioar i inferioar n dou caviti: - vestibulul bucal intern: mucoasa jugal i dinii, cavitatea bucal delimitat n afar de arcadele dentare. Limba se afl n cavitatea bucal. are un vrf, o baz, dou margini i o parte mobil cu o fa dorsal i una ventral. Limita dintre partea mobil a limbii i
73

partea fix este determinat de V-ul lingual, format din papile hipertrofice. n baza limbii se afl amigdala lingual. Centrul acestui V lingual este marcat de foramen cecum unde se deschide canalul tireoglos. Planeul limbii Este format din muchiul milohioidian. La acest nivel gsim: frenul lingual, orificiul de deschidere a glandei sublinguale, a glandei submaxilare (canalul lui Warton). Canalul lui Stenon canalul de drenaj al glandei parotide se deschide la nivelul vestibulului bucal n dreptul celui de-al doilea molar superior. Vascularizaia Arterial ramuri din carotida extern la nivelul planeului bucal: a. lingual i a. sublingual. Venele plexurile venoase dreneaz n v. facial, plexurile venoase pterigoidiene, v.jugular intern i sinusul cavernos. Limfaticele dreneaz n ganglionii submentonier, submandibulari i

parotidieni. Inervaia Limba:

motorie XII senzitiv V, X senzorial IX (baza limbii), coarda timpanului (VII) care nsoete nervul lingual pentru vrful limbii.
74

Planeul bucal: -motorie: ramuri din nervul maxilar inferior -senzitiv: V -secretorie: fibre parasimpatice din nervul coarda timpanului -fibre simpatice provenite din plexul carotidian. 2. Fiziologia i fiziopatologia faringelui i a cavitii bucale Funciile cavitii bucale i a ale faringelui I. II. III. IV. V. VI. Respiraie Masticaie Deglutiie Gust Fonaie Aprare

I. Funcia respiratorie, cu rol important n: - nclzirea aerului - umezirea aerului prin nglobarea n mucus a diverselor particule filtreaz aerul de praf, ageni bacterieni etc. Legatura ntre fosele nazale i laringe sau cavitatea bucal i laringe Alterarea acestei funcii se ntlnete n procese infecioase acute cnd poate aprea i dispneea (abcesul retrofaringean), flegmonul periamigdalian, angina Ludwig (abcesul planeului bucal), adenoflegmonul, visceroflegmoane cervicale, adenoidita acut; procese

75

infecioase cronice: vegetaii adenoide, amigdalita cronic hipertrofic; tumori benigne (fibromul nazofaringian), tumori maligne ale faringelui (rinofaringe, amigdala palatin, hipofaringe). II. Funcia masticatorie Are rol n formarea bolului alimentar i n realizarea funciei masticatorii, participnd dinii, muchii masticatori, articulaia temporomandibular, secreiile salivare stimulate de receptori gustativi i olfactivi. Ea poate fi alterat prin: - tulburri n articulaia temporo-mandibular, flegmonul periamigdalian, tumori maligne de amigdal, limb, secundar inducnd tulburri gastrointestinale. - Scderea secreiei salivare (colagenoze, iradieri cu Cobalt, rontgen, pentru neoplasm), apar astfel tulburri la deglutiie pregtirea bolului alimentar ce necesit n formare diverse cantiti de ap.

Neoplasm de limb

III. Funcia de deglutiie Este cea mai important funcie a faringelui. Are trei timpi: bucal, faringian, esofagian. Ea este un act voluntar pn la istmul buco-faringian dup care devine un act reflex.
76

n tipul faringian se nchid toate orificiile faringiene. Se ridic faringele n ntmpinarea bolului alimentar i rmne deschis doar gura esofagului (ea se deschide la presiunea crescut care se realizeaz prin nchiderea orificiilor faringiene i greutatea bolului alimentar). Caile nervoase ale deglutiiei : - centrul nervos: substana reticulat din bulb. - cile aferente: V, IX, X. - cile eferente : XII, IV, VII, IX, X. Dei epiglota pare s aibe un rol important n deglutiie (nchiderea faringelui) s-a constatat c lezarea nervului laringean superior determin tulburri de deglutiie. Muchiul constrictor superior al faringelui asigur protecia reflex a laringelui. Alterarea acestei funcii poate determina: - odinofagie caracteristic proceselor infecioase acute, TBC, tumori maligne - otalgie reflex (iradierea dureri la nivelul urechii): amigdalectomie, neoplasm de sinus piriform, tumori faringiene ulcerate, nevralgie de laringeu superior - accidente vasculare cerebrale (tumorile cerebrale pot determina dificulti de deglutiie disfagie). IV. Funcia fonatorie Faringele este cavitatea de rezonan prin micrile de ridicare i coborre a laringelui. Modific timbrul sunetului. Limba i palatul au rol n formarea consoanelor i vocalelor. Rol foarte important n fonaie la cei cu laringectomie total. Tulburarile acestei funcii determin: rinolalia nchis (stomatolalia): vegetaii adenoide, fibromul nasofaringian, neoplasm de rinofaringe, hipertrofia amigdalian, flegmoane periamigdaliene. rinolalia deschis: vl scurt, tulburri nervoase ale vlului. disartrii : despicturi de vl, bolt.

77

Amigdalita cronic hipertrofic

Flegmon periamigdalian drept

78

V. Funcia gustativ Celulele gustative care se gasesc n mucoasa limbii constituie i un cmp de ventilaie tactil, termic i algic. Prin gust se deceleaz senzaia de acru, amar, sarat i dulce. Integritatea receptorilor gustativi i starea lichid a alimentelor sunt indispensabile sensibilitii gustative. Pierderea acestei funcii produce agnezia. VI.Funcia de aprare se realizeaz prin: - funcia gustativ (controlul substanelor care sunt introduse n cavitatea bucal) - mucusul ce acoper mucoasa faringian ce are rol antiseptic i de neutralizare a diverselor substane - funcia imunologic specific a inelului Waldayer esutul limfoid din acest inel are o funcie n aprare prin: - controleaz i protejeaz fa de ageni patogeni - produce limfocite - pune n contact limfocitul B i T cu antigeni i ajut astfel la producerea de limfocite mesagere i cu memorie specific - produce anticorpi specifici (toate tipurile de imunoglobuline se gsesc n esutul limfatic din amigdale) - rejeteaz limfocitele necesare imunostimulrii - produce i pune n circulaie limfocitele imunostimulante n snge i limf Datorit acestor funcii amigdalectomia ca indicaie trebuie foarte bine gndit i efectuat cnd amigdalele sunt o surs de infecie (criptele se obstrueaz) i coninutul lor nu se mai poate drena iar aici se pot dezvolta microorganisme. Afectarea acestei funcii poate determin aguezie pierderea gustului: - temporar - definitiv - unilateral - bilateral Etiologie: - central tumori, ramolismente, hemoragii, abcese, scleroz n plci - periferic lezarea nervului IX, filete nervoase, coarda timpanului, n. lingual, intermediarul lui Wrisberg VII bis. Cauza: - nevrita gripal, toxic, (alcool, arsenic); compresiuni tumori (goma sifilitic, neurinom de acustic, meningiom), traumatisme
79

alterarea corpusculilor gustativi, alcoolism, tabagism, tumori maligne i arsuri ale limbii. Aguezie funcional: nervoas i postoperatorie Cele 2/3 anterioare ale limbii sunt responsabile pentru dulce, srat, acid, napoia V lingual gustul amar Examenul gustului : - amar (glosofaringian V lingual) - srat, dulce, acid (1/3 anterioar a limbii), n. lingual, n. coarda timpanului, intermediarul lui Wisberg. 3.Metode de investigaie a faringelui. Anamneza Anamneza trebuie s fie ct mai complex i s includ : - istoricul bolii cu antecedente precise despre data apariiei suferinei faringiene,evoluie, investigaii,tratamente efectuate etc ; - antecedente personale - antecedente heredo-colaterale(care pot avea legatur cu afeciunea prezent) - condiii de via i munc. Simptome ce ne-ar putea interesa : - starea genaral, greutatea, temperatura - odinofagie - disfagie - otalgie reflex - sialoree - tulburri de fonaie (rinolalie nchis, deschis) - trismus - senzaie de uscciune (fumtori, nas nfundat) - furnicturi, nepturi (parestezii faringiene) - odinofagie cu otalgie reflex dar cu zone trigger (atingere, introducere de substane calde, reci) care declaneaz odinofagia i otalgia reflex. - refluarea lichidelor i alimentelor pe nas

80

A. B. C. D.

Examenul clinic al faringelui Inspecia i palparea Bucofaringoscopia Rinoscopia posterioar Laringoscopia indirect

A. Inspecia i palparea Permite o apreciere asupra: - buzelor (culoare, motilitate, integritate) sau prezena diverselor leziuni patologice : buz de iepure, nevi, tumori benigne sau maligne; mrimea, consistena diverselor procese patologice. - funcionalitii articulaiei temporo-mandibulare - mobilitii limbii - palparea adenopatiilor submentoniere, submandibulare, jugulocarotidiene. B. Bucofaringoscopia Poziia bolnavului - st pe scaun, eventual cu capul rezemat de sptar (un scaun de consultaie ORL) - copii care nu coopereaz sunt inui de un ajutor care ine copilul cu o mn pe torace iar cu cealalt fixeaz capul copilului; picioarele copilului sunt fixate ntre picioarele examinatorului. - deschiderea gurii copilului se efectueaz cu departatorul sau se ine de nas copilul i cnd deschide gura pentru a inspira aer se introduce spatula lingual intre arcadele dentare - medicul se aeaz pe scaun n faa bolnavului, cu masca de protecie i mnui de protecie Instrumentarul necesar sursa de lumin (lampa Clare, oglinda frontal) spatula (apstor de limb) drept sau curbat deschiztor de gur pentru copii stilet butonat pentru palparea diverselor funcii anestezic local: xilin 1%, 4% spray (Xylocain, Gingicain)
81

Examenul propriu-zis Examenul vestibular bucal (inspecia i palparea) se efectueaz cu sursa de lumin i spatula: se examineaz versantul extern (faa intern a buzelor i obrajilor) n mod normal n dreptul celui de al doilea molar superior se deschide orificiul canalului lui Stenon. Mucoasa de la acest nivel este roz, umed. Se descriu toate leziunile constatate i ele vor fi interpretate n contextul general. Apoi se examineaz versantul intern al vestibulului bucal care ne furnizeaz date despre aspectul dinilor, integritatea acestora, lipsa lor, prezena unor leziuni patologice la nivelul gingiilor, arcadelor dentare, viciu de form a dinilor. Palparea ne ajut la punerea n eviden a sensibilitii sau ne completeaz datele asupra unor aspecte patologice (retracie gingival, mobilitatea dinilor, formaiuni tumorale).

82

Examenul cavitaii bucale Se efectueaz tot cu spatula lingual, apsnd limba bolnavului cu partea concav pn la V-ul lingual dup ce bolnavul a deschis larg gura. Examinarea propriu-zis se rezum la spaiul cuprins ntre arcadele dentare i istmul bucofaringian. Se noteaz date despre palatul dur, istmul bucofaringian, mucoasa care este roz, umed, neted. Leziunile patologice vor fi investigate i palpate instrumental sau manual (palparea digital) i dac este necesar cu aceast ocazie se recolteaz biopsii. Este notat eventual i prezena unei halene (miros neplcut) pe care o exhal bolnavul. Examenul limbii i al planeului bucal de asemenea stau n atenia examinatorului. Examenul limbii Examenul limbii trebuie s ne furnizeze date despre culoare, aspect (roz, umed, cu prezena papilelor gustative). Aspectul limbii sugereaz uneori aspecte de patologie de la nivelul altor organe, limba sabural (depozit albicios, gros) este ntalnit n leziunile gastrointestinale, n micozele bucale; limba are un aspect vilos sau este depapilat, lucioas n anemiile feriprive. Volumul limbii, consistena, mobilitatea sunt deosebit de importante n examenul limbii. Pentru examinarea mobilitii bolnavul este invitat s scoat limba afar i s o
83

mite dreapta, stanga, sus, jos. Paralizia nervului hipoglos este demonstrat prin deplasarea limbii spre partea lezat i atrofie pe jumtate de limba. Fasciculaiile urmate de o atrofie a limbii sunt ntlnite n scleroz n plci. Examenul planeului bucal Se efectueaz invitnd bolnavul s ridice limba sau limba este ridicat de examinator cu o spatul bucal. Se examineaz astfel partea inferioar a limbii, frenul lingual, deschiderea canalelor glandelor sublinguale, submaxilare. Planeul bucal este neted, acoperit de mucoas roz, umed i la palpare este moale, nedureros. Palparea se poate efectua cu spatula sau indexul unei mini pe planeul bucal iar cealalt mn n exterior comprim zona din spatele arcului mandibular. Se obin astfel date asupra consistenei, mrimii, sensibilitii, infiltraiei planeului bucal sau a unor formaiuni patologice observate la inspecia acestei zone. Examenul orofaringelui Se realizeaz tot prin bucofaringoscopie i const n examinarea luetei, vlului, stlpilor amigdalieni, amigdalelor palatine i examenul peretelui posterior al orofaringelui. Se urmresc aspectul mucoasei (roz, umed), integritatea ei, mobilitatea luetei, vlului, iar palparea completeaz inspecia diverselor leziuni patologice (tumori, ulceraii, depozite albicioase).

Amigdalit acut pultacee

84

Amigdalit acut pseudomembranoas

Flegmon periamigdalian stng

Tumor de orofaringe

85

Mobilitatea luetei i a vlului se examineaz rugnd bolnavul s pronune vocala ,,A. Lueta este deplasat spre partea santoas n paralizia velopalato-faringian : sindromul Vernet ( IX, X, XI ), sindromul ColletSicard (IX, X, XI, XII ). Paralizia vlului determin aspectul de ,,perdea vl imobil. Ea se caracterizeaz prin rinolalie deschis, refluarea lichidelor pe nas n timpul deglutiiei (sindromul pseudo-bulbar, botulism, difterie). Examenul amigdalelor palatine prezint date despre mrimea amigdalei (hipertrofie, atrofie), aspectul criptelor (numr) dar i aspectele patologice att de caracteristice diverselor afeciuni patologice (amigdalit ulceroas, difteric, sarcom amigdalian).

Examenul rinofaringelui
C. Rinoscopia posterioar: este o metod de examinare a rinofaringelui. Instrumentar :

sursa de lumin oglinda de dimensiune mic pn la 1 cm spirtiera spatula lingual

Poziia bolnavului : St pe scaun cu gura larg deschis. Este de preferat s se efectueze o uoar anestezie cu spray Xylocain, Gingicain sau bolnavul este pus s efectueze gargar cu xilin 1%.

86

Examinatorul st pe scaun n faa bolnavului, n mna dreapt ine oglinda pe care o ncalzete pe faa cu sticl la flacara de la spirtier, dup care se testeaz pe tegumentul minii pentru a nu fi suprancalzit i a realiz arsuri pe mucoasa bolnavului. Oglinda se incalzete pentru a nu se aburi prin vaporii care se formeaz pe ea cnd se introduce n gura bolnavului datorit diferenei de temperatur dintre exterior i cavitatea bucal a bolnavului. Bolnavul este invitat s deschid gura iar examinatorul ine n mna dreapt tija oglinzii ca un creion cu faa de sticl n sus iar cu mna stang cu spatula lingual apas pe cele dou treimi anterioare ale limbii, limba fiind n cavitatea bucal a bolnavului. Oglinda se introduce cu grij fr s se ating pereii cavitaii bucale sau istmul bucofaringian pn napoia vlului. Oglinda are o nclinaie de 45 de grade iar lumina lmpii este reflectat pe aceast oglind permind astfel examinarea peretelui superior, posterior, anterior, lateral prin imprimarea unor micri uoare oglinzii n sus, jos, anterior, lateral, stnga, dreapta. Bolnavul trebuie s respire pe nas n tot acest timp (ca i cnd ar mirosi o floare). Prin acest examen nu se poate avea o imagine de ansamblu a rinofaringelui doar dac se sumeaz toate imaginile obinute prin nclinarea oglinzii. Dac acest examen este dificil de efectuat (bolnav cu reflexe exagerate, limba groas, vl i luet prea alungit) se poate ridica vlul palatului cu ajutorul ridicatorului de vl sau cu dou sonde Nelaton introduse prin fosele nazale i scoase prin gur. Imaginile observate sunt pe peretele anterior : - coanele, septul intercoanal, cozile de cornet - pe bolta rinofaringelui i peretele posterior : amigdala lui Luschka (mrime, aspectul ei) - pe peretele lateral trompa lui Eustachio cu buza posterioar, esutul limfoid din jurul trompei, foseta lui Rosenmuller situat napoia buzei posterioare a trompei la unirea dintre peretele lateral cu cel posterior al cavumului. La nivelul fosetei se gaseste esut limfoid ce trebuie urmrit cu atenie i comparat imaginea din dreapta cu cea din stnga, deoarece la acest nivel se poate dezvolta un neoplasm de rinofaringe. Modificarile patologice se descriu ca aspect i dimensiune : procese tumorale vegetante, ulcerate, globuloase, acoperite de mucoas integr sau ulcerat, formaiuni chistice, esut limfoid (vegetaii adenoide), formaiune tumoral roie violacee (fibromul naso-faringian).

87

Neoplasm de rinofaringe

Vegetaii adenoide
88

Examenul cavumului se mai poate realiza cu speculul Yankauer, epifaringoscop, faringo-bronhoscop i cu endoscopul nasal. Examenul cavumului este completat cu palparea lui rinofaringian), biopsia la nevoie pentru examenul histopatologic. (tuseul

Tueul rinofaringelui Se efectueaz numai cu o anestezie local prealabil i se execut cu indexul de la mna dreapt ce se introduce n spatele vlului. Capul bolnavului este fixat de pieptul examinatorului (examinatorul st n spatele bolnavului) iar cu mna stnga se imobilizeaz capul bolnavului ale crui degete apas obrazul bolnavului ntre arcadele dentare (n acest fel bolnavul nu va putea muca mna dreapt a examinatorului). Acest examen ofer date despre consistena formaiunilor din cavum, sensibilitatea dureroas, sngerarea leziunilor, sediul lor. Examenul se realizeaz cu mult blndee. Examenul hipofaringelui se poate efectua prin laringoscopie indirect (vezi examenul laringelui) sau direct (tub rigid: Haslinger sau Jackson sau flexibil). Prin aceste metode se examineaz baza limbii, amigdalele linguale, cele dou valecule, plicile gloso-epiglotice laterale i mediane. Prin micri fine nclinnd oglinda n dreapta i stnga, n sus i n jos, n partea de sus a oglinzii se vede epiglota, lateral plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii cu incizura interaritenoidian, cele doua sinusuri piriforme n afara laringelui: versantul median i cel lateral faringian, iar n sus plica faringoepiglotic. n spatele aritenoizilor (posterior) n partea de jos a oglinzii se observ peretele posterior al faringelui ce este lipit de partea posterioar a laringelui la nivelul pecetei cricoidului, unde ncepe gura esofagului. Se urmrete aspectul mucoasei (roz, umed), prezena leziunilor patologice: ulceraii acoperite de false membrane, procese tumorale vegetante, corpi straini, stagnare de saliv n sinusul piriform cu lips de
89

mobilitate a unui sinus piriform semn ce indic dezvoltarea unui cancer n sinusul piriform. Palparea cu indexul minii drepte i biopsia completeaz uneori acest examen. Directoscopia ne poate da date mai precise asupra unor zone greu accesibile indirectoscopiei (sinus piriform, spaiul retrocricoidian, gura esofagului).

Localizarea cancerului de hipofaringe

Investigaii radiologice radiografia ne ofer date mai ales asupra bazei craniene (incidena Hirtz) tomografie (T.C) RMN Angiografia carotidian

90

CAPITOL 4

LARINGE NOIUNI DE ANATOMIE Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioar a traheei i deschis n hipofaringe, fiind, totodat, i organul principal al fonaiei. A. Configuraie extern Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n sus i baza mic n jos, spre trahee. El prezint trei fee i trei margini: dou fee anterolaterale i o fa posterioar, o margine anterioar i dou margini posterioare. Descrierea laringelui se face dup urmatoarea schem: cartilajele laringelui, mijloacele de legatur ale laringelui, muchii laringelui, cavitatea laringelui, vasele i nervii laringelui.

1.

Cartilajele laringelui Cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind format din dou lame laterale patrulatere, unite ntre ele ntr-un unghi diedru deschis posterior i are aspectul unei cri deschise posterior. Este situat deasupra cartilajului cricoid, cu care se articuleaz.
91

2.

Cartilajul cricoid este impar, situat sub cartilajul tiroid, are form inelar i este alctuit dintr-o poriune anterolateral mai subire i alta posterioar plat, numit pecetea tiroidului. Lumenul inelului cricoid este esenial pentru funcia respiratorie.

Cartilajul Tiroid 1.cornul mare 2.aripa 3.cornul mic 4.linia oblic

Cartilaj Cricoid 1.pecetea 2.faa articular 3.inelul

3.

4.

5. 6.

Epiglota, cartilaj nepereche, situat n partea anterosuperioar a laringelui, are forma de frunz, cu peiolul fixat n unghiul diedru al cartilajului tiroid printr-o band fibroas care este ligamentul tiroepiglotic Cartilajele aritenoide,n numr de dou, sunt situate pe marginea superioar a cartilajului cricoid. Au form de piramid triunghiular, prezentnd o baz, un vrf i trei fee. Aritenoidul prezint dou apofize, una intern, pentru inseria muchiului tiroaritenoidian (coarda vocal), i una extern, pentru inseria muchilor cricoaritenoidian posterior i lateral (adductorii i abductorii corzilor vocale). Membranele si ligamentele interne i externe leag cartilajele ntre ele i la elementele vecine: membrana tirohioidian, membrana cricotiroidian etc. Musculatura laringelui se mparte n musculatura extern (extrinsec) i musculatura intern (intrinsec).
92

Musculatura extern leag laringele de organele nvecinate, asigur fixarea laringelui i, la nevoie, realizeaz micrile sale de ridicare i coborre. Aceti muchi sunt: sternohioidianul, tirohioidianul i constrictorul inferior al laringelui.

93

Musculatura intrinsec a laringelui realizeaz o unitate funcional i servete funciilor laringelui (sfincterian, fonatorie). In funcie de aciunea lor asupra corzilor vocale i glotei, sunt ncadrai n trei grupe: 1. muchii tensori ai corzilor vocale (m. cricoaritenoidieni). 2. muchii dilatatori ai glotei (m. cricoaritenoidieni posteriori). 3.muchii constrictori ai glotei (m. cricoaritenoidieni laterali, m. interaritenoidieni, m. tiroaritenoidieni). a) muchii cricotiroidieni se inser pe faa anterolateral a arcului cricoid i feele laterale ale tiroidului. Cnd se contract basculeaz tiroidul n jos i anterior, ntinznd corzile vocale. b) muchii cricoaritenoidieni posteriori sau posticus se inser pe lama cartilajului cricoid posterior i pe apofiza muscular a cartilajelor aritenoide anterior. Este singurul muchi care deschide glota, deprtnd posterior corzile vocale (micarea de abductie). El este muchiul respirator. c) muchii cricoaritenoidieni laterali, aflai pe faa lateral a laringelui, rotesc medial cartilajele aritenoide i prin aceasta apropie medial corzile vocale (micarea de adductie). d) muchii tiroaritenoidieni ocup pereii laterali ai etajului glotic. Anterior se inser n unghiul diedru al tiroidului i posterior pe apofiza vocal a cartilajului aritenoid. Stratul muscular intern al muchiului tiroaritenoidian sau muchiul vocal ocup cea mai mare poriune din grosimea corzii vocale.

94

Mucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat, cu excepia corzilor vocale, unde este de tip pavimentos stratificat. Spaiul Reinke este o cavitate nchis, situat sub epiteliu, lipsit de glande i capilare limfatice. B. Configuraia intern (endolaringele)

Laringele prezint pe suprafaa sa intern, la nivelul poriunii sale mijlocii, patru pliuri suprapuse, dou la dreapta i dou la stnga, toate orientate n sens anteroposterior. Pliurile superioare se numesc benzi ventriculare sau corzi vocale false, iar pliurile inferioare se numesc corzi vocale (adevrate).

95

Benzile ventriculare i corzile vocale mpart cavitatea laringian n trei etaje: superior sau supraglotic, mijlociu sau glotic i inferior sau subglotic. a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii i i se descriu patru perei: 1) peretele anterior, format din epiglot 2) peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene 3) pereii laterali, constituii din faa median a plicilor aritenoepiglotice i faa superomedial a benzilor ventriculare.
b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o poriune median, numit glot i dou prelungiri laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprins ntre marginile libere ale corzilor vocale i apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compus din dou segmente: glota membranoas sau vocal i glota cartilaginoas sau respiratorie. Ventricolii laringieni sau Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale i benzile ventriculare. c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale i circumscris de cartilajul cricoid, are forma unei plnii ce se lrgete de sus n jos i se continu cu traheea.

C. Vascularizaia laringelui

Arterele laringelui sunt n numr de trei n fiecare perete: artera laringian superioar, artera laringian inferioar i artera laringian posterioar. Venele laringelui urmeaz traiectul arterelor corespunztoare.
96

Limfaticele laringelui i au originea n reeaua limfatic a mucoasei laringelui.

Reeaua limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat la nivelul etajului supraglotic i subglotic. Limfaticele provenite din etajul supraglotic merg la ganglionii cii jugulare interne. Limfaticele etajului
97

subglotic se mpart n trei grupe: unul anterior i dou posterolaterale. Cele din grupul anterior se vars n ganglionii nvecinai cii jugulare interne fie direct, fie prin intermediul ganglionilor limfatici prelaringieni sau pretraheali. Cele din grupele posterolaterale merg la ganglionii cii recureniale. D. Inervaia laringelui Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) i conin att fibre somatomotorii i somatosenzitive, ct i filete vegetative. a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri, intern i extern. Ramura intern se distribuie la mucoasa etajului supraglotic i la poriunea superioar a anului faringolaringian. Ramura extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic i inerveaz motor muchiul cricotiroidian. b) Nervii laringieni inferiori (recureni) inerveaz motor toi muchii laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Una din aceste ramuri se anastomozeaz cu un filet din ramura intern a laringelui superior i formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa parii superioare a laringelui.
1.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE a) Funcia respiratorie Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulaia aerului prin fanta glotic, dup cum urmeaz: n respiraia obinuit, trecerea aerului are loc prin poriunea intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar n inspiraia forat, fanta glotic este deschis la maximum, prin abducia ligamentelor vocale. b) Funcia fonatorie Este funcia sociala a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu evoluia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al vieii de relaie i progresului social. Mecanismul fonaiei continu s fie discutabil. Teoria clasic (mioelastic Ewald) consider sunetul ca fiind determinat de punerea n vibraie a corzilor vocale de ctre presiunea coloanei de aer traheo-pulmonare. Teoria neuro-cronaxic (Husson) consider vibraia corzilor vocale ca fiind determinat de impulsurile nervoase centrale pe cale recurenial. Teoria muco-ondulatorie (Perello) enun c sunetul este produs de ondularea mucoasei, condiionat de modificrile contractile ale corzilor vocale.
98

Abducie

Vocea are urmtoarele caractere: Intensitatea, care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu amplitudinea vibraiilor corzilor vocale. Inlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor vocale, ct i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile, care pot fi emise, variaza dup vrst i sex. Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonana i de structura aparatului vocal. Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu. c) Funcia sfincterian Are rol de protecie a cilor aeriene inferioare fa de ptrunderea corpilor strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui care nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c alimentele trec prin prile laterale spre esofag.
99

Adducie

d) Funcia de tuse i expectoraie Aceasta se produce prin nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice i apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz n afar i secreiile din trahee. e) Funcia de fixare toracic Inchiderea glotei i creterea presiunii intratoracice n urma unui inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin eficient. f) Funcia laringelui n circulaia sngelui Const n asigurarea variaiilor de presiune endotoracice cu efect de pomp. 1.2. SINDROAMELE LARINGELUI 1.2.1. Disfonia

Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate manifesta sub mai multe forme: Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind consecina unei miozite a muchiului vocal, dup Polip laringean laringite netratate sau suprasolicitri fonatorii. - Rgueala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este neclar i insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. In cancerul de laringe este lemnoas, dur i progresiv. Afonia este pierderea complet a tonalitii vocale i apare n diferite laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale. Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale. Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada pubertii.

100

1.2.2. Dispneea laringiana Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian. Acest sindrom este denumit i insuficiena respiratorie de tip obstructiv superior laringian. Cauze: 1.Malformaii laringiene (glota palmat, chiste juxtalaringiene) 2. Corpi strini laringieni 3.Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu prbuire, hematoame, arsuri, stenoze) 4.Inflamaii acute (laringita acut edematoas, subglotic, crupul difteric etc.) 5.Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui)

Stenoz laringean

6. Tulburri neuromotorii (paralizia recurenial bilateral n adducie, spasmele laringelui) Semnele clinice se pot instala acut sau cronic. Semnele minore: 1.Bradipnee inspiratorie (se observ la inspecia toracelui) 2.Coborrea laringelui n inspiraie 3.Tiraj suprasternal i supraclavicular

Laringomalacie
Semne majore: 1.Cornajul sau stridorul laringian este mai accentuat n inspir i se datoreaz trecerii aerului prin lumenul laringian redus. 2.Tirajul poate fi supraclavicular,

101

suprasternal, intercostal etc. 3.Disfonie 4.Staz a venelor cervicofaciale, puls paradoxal, apnee etc. Evoluie Faza compensat, cnd bolnavul este agitat i speriat, dar coloraia tegumentelor i mucoaselor este normal. Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilataie periferic, creterea presiunii pariale a CO2) i apoi de anoxie (cianoz). Respiraia devine tahipneic i superficial, apare somnolena, tahicardie i moartea prin asfixie mecanic. Diagnosticul Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condiii. Cnd este posibil, se pune i diagnosticul etiologic i se stabilete gradul de compensare (prin examene biochimice sanguine). Tratamentul ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil) sau tratament etiologic oxigenoterapie Granulom laringean sedative care nu deprim centrul respirator intubaie oro- sau nazotraheal traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie 1.2.3. Tusea Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie) sau umed (laringotraheobronita). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic.
Tulburri ale vocii i vorbirii Rgueala

Rgueala este definit ca o ngroare a vocii ca rezultat a variaiilor periodicitii i intensitii undelor sonore.

Pseudomixom laringean
102

Pentru producerea vocii normale, corzile vocale trebuie : 1. S se poat afronta corect. 2. S aibe o dimensiune i o rigiditate corespunztoare. 3. S poat vibra regulat ca rspuns la coloana de aer. Orice cauz care interfer cu aceste funcii duce la rgueal: a. Pierderea afrontrii normale poate fi observat n paralizia corzilor vocale, fixarea lor sau n prezena unei formaiuni tumorale protruzive ntre corzile vocale. b. Dimensiunile corzilor vocale pot crete n cazul edemului corzii sau n caz de tumor , reducerea dimensiunilor corzilor aprnd n cazul exciziei chirurgicale pariale sau a fibrozei. c. Rigiditatea corzilor poate fi redus n paralizie, crescut n disfonie spastic sau fibroz. Corzile pot fi inapte a vibra corect n prezena congestiei, hemoragiilor submucoase, nodulilor sau polipilor de coard vocal.

Corp strin laringian

Cancer glotic

Etiologia

Rgueala este simptom i nu o boal n sine. Cauzele rguelii sunt prezentate n tabelul urmtor:

103

1.Inflamatorii Acute

Cronice

Laringita acut consecutiv unei rceli, gripe, febre eruptive, laringo-traheo-bronit, difterie. (i) Specifice: Tuberculoz, sifilis, sclerom, infecii fungice. (ii) Nespecifice: Laringita cronic, atrofie laringian. Papilom (solitar si multiplu), hemangiom, condrom, fibrom, leukoplakie. Carcinom. Noduli vocali, polip vocal, angiofibrom, tumori amiloide, ulcer de contact, chiste, laringocel. Hemoragii submucoase, traumatisme laringiene (nchise sau deschise), corpi strini, intubaie. Paralizia nervului recurent, laringeal superior sau a ambilor nervi. Artrita sau fixarea articulaiei cricoaritenoidiene. Laringocel, chist laringeal, membrane laringiene. Disfonie ventricular, mixedem, gut. Afonie isteric

2.Tumorale Benigne

Maligne Pseudo tumori 3.Traumatice

4.Paralizii 5.Fixarea corzilor 6.Congenitale 7.Diverse 8.Funcionale Investigaii

1. Istoric. Modul de debut i durata bolii, condiiile de via ale pacientului sunt importante i vor ajuta deseori la evidenierea cauzelor. Orice rgueal ce persist mai mult de 3 sptmni impune examinarea laringelui. Malignitatea trebuie exclus la pacienii peste 40 de ani. 2. Laringoscopia indirect. Prin aceast metod pot fi diagnosticate numeroase cauze locale laringiene. 3. Examenul gtului, toracelui a sistemului cardiovascular i a celui neurologic poate ajuta la depistarea cauzelor ce produc paralizie laringeal. 4. Investigaiile de laborator i radiologice trebuie efectuate pentru a elucida cauzele suspecte la examenul clinic.
104

5. Laringoscopia direct i microlaringoscopia sunt folositoare pentru o examinare detaliat, efectuarea biopsiei leziunilor i evaluarea mobilitii articulaiei cricoaritenoidiene. 6. Bronhoscopia i esofagoscopia sunt solicitate n cazurile de parez de corzi vocale pentru a elucida malignitatea.

Disfonia ventricular

In acest caz este produs de plicile ventriculare (false corzi) care au preluat funcia corzilor vocale adevrate. Vocea este groas ,de joas tonalitate i neplacut. Vocea ventricular poate fi consecina unei deficiene funcionale a corzilor vocale adevrate cum sunt paralizia, fixarea corzilor, excizia chirurgical sau tumori. In aceste cazuri benzile ventriculare ncearc s suplineasc i s preia funcia fonatorie a corzilor adevrate. Disfonia ventricular funcional apare n cazurile cu laringe normal, cauza acesteia fiind psihogen. In aceste cazuri vocea este de la nceput normal dar ulterior devine rugoas, falsele corzi prelund funcia corzilor adevrate. Diagnosticul este pus prin laringoscopie indirect. Falsele corzi se pot afronta parial sau complet i s mpiedice vizualizarea corzilor vocale adevrate n fonaie. Disfonia ventricular secundar unor afeciuni laringiene este dificil de tratat dar disfonia funcional poate fi tratat prin terapie vocal sau consiliere psihologic.

Afonia funcional (afonia isteric)

Este o disfuncie funcional ce apare n special la femeile labile emoional, cu vrsta cuprins ntre 15 30 de ani. Afonia apare de obicei brusc i nu este acompaniat de alte simptome laringiene. Pacienii comunic prin voce optit. La examinarea corzilor vocale acestea sunt n abducie i nu pot realiza adducia n fonaie; oricum adducia poate fi observat n timpul tusei, indicnd o funcie de adducie normal. Dei pacientul este afonic, tusea este puternic. Tratamentul const n a linitii pacientul ca are o funcionalitate laringean normal i psihoterapie.

105

Modificarea vocii la pubertate (puberfonia)

Vocea normala n copilarie este o voce cu tonalitate nalt. Cnd laringele se maturizeaz la pubertate, corzile vocale se ngroa i vocea i schimb tonalitatea, devenind joas. Aceasta este o caracteristic exclusiv a barbailor. Eecul acestor schimbri ale vocii duce la persistena vocii nalte, caracteristic copilriei, i se numete puberfonie. Aceasta este observat la baieii ce sunt imaturi emoional, nesiguri i sunt ataai excesiv de mam. Psihologic ei refuz s-i asume responsabilitile de brbat, dei devoltarea psihic i sexual este normal. Tratamentul const n a antrena biatul s produc vocea joas. Apsnd proeminena tiroidian inferior i posterior se relaxeaz corzile vocale foarte ntinse i se produce vocea joas (testul presiunii Guzmann ). Pacientul apsnd pe laringe nva s produc voce tonal joas i se obinuiete s produc silabe, cuvinte i numere. Prognosticul este bun.
Fonastenia

Reprezint o slbire a intensitii vocii datorat oboselii muchilor fonatori. Muchi tiroaritenoidieni, interaritenoidieni sau ambii pot fi afectai. Pacientul se plnge de oboseal rapid a vocii. Laringoscopia indirect relev trei caracteristici: I. II. III. Prezena unui spaiu eliptic ntre corzi n cazul slbirii muchiului tiroaritenoidian. Un spaiu triunghiular aproape de comisura posterioar n cazul afectrii muchiului interaritenoidian Un spaiu sub forma unei guri de cheie cnd ambii muchi sunt afectai.

Tratamentul const n repaus vocal i igien vocal, crescnd perioadele de repaus vocal dup utilizarea accentuat a vocii.
Rinolalia nchis

Reprezint o lips a rezonanei nazale pentru literele cu rezonana n cavitatea nazal: e, g, m, n, ng. Este cauzat de un blocaj al nasului sau nazofaringelui. Cauzele importante sunt enumerate n tabel.
106

Rinolalia deschis

Apare cnd anumite cuvinte ce au rezonan nazal scazut sunt amplificate ca rezonan prin nas. Acest defect se datoreaz imposibilitii nazofaringelui de a nchide comunicarea cu orofaringele sau existenei unei comunicri anormale ntre cavitatea oral i cea nazal. Cauzele rinolaliei deschise sunt prezentate n tabel. Tabel. Cauzele rinolaliei nchise i deschise
Rinolalie nchis Rinolalie deschis

Rceala banal Alergia nazal Polipi nazali Tumori nazale Vegetaii adenoide Tumori nazofaringiene Voce ereditar Habitual

Insuficiena velofaringian Palat moale mic congenital Palat submucos Nazofaringe larg Despictura palatului moale Paralizia palatului moale Postadenoidectomie Fistula oronazal Voce ereditar Voce habitual

Balbismul

Reprezint o deficien a fluenei vorbirii i const n ezitri n debutul vorbirii, repetarea, prelungirea sau blocarea fluxului vorbirii. Cnd este bine instalat deficiena pacientul poate dezvolta ticuri secundare ca: grimase faciale, blefarospasm, micri anormale ale capului. In mod normal, majoritatea copiilor au deficiene n fluena vorbirii ntre 2 i 4 ani. Dac i se acord prea mult atenie sau copilul este mustrat de prini sau prieteni aceste obiceiuri se pot permanentiza i copilul va rmne
107

i la maturitate cu balbism. Balbismul poate fi prevenit printr-o educaie corespunztoare, a nu dramatiza deficiena de vorbire a copilului n stadiile iniiale ale dezvoltrii vorbirii. Tratamentul unui balbism instalat const n terapia vocii i psihoterapie pentru a crete ncrederea n capacitatea copilului de a vorbii i a reduce teama de aceast deficien.

LARINGOSCOPIA DIRECT

Reprezint vizualizarea direct a laringelui i hipofaringelui. Indicaii A.Diagnostice 1. Cnd laringoscopia indirect nu este posibil, la sugari i copiii mici, i simptomatologia vizeaz laringele i/sau hipofaringele, cum ar fi rgueala, disfonia, stridorul sau disfagia. 2. Cnd laringoscopia indirect nu s-a realizat cu succes, datorit unor reflexe de vom excesive sau datorit unei epiglote procidente care obstrueaz parial sau total spaiul glotic. 3. Pentru examinarea zonelor ascunse ale laringelui i hipofaringelui, cum sunt baza limbii, valecula, partea inferioar a sinusurilor piriforme, ventriculii, comisura anterioar i regiunea subglotic. 4. Pentru determinarea extensiei tumorii i prelevarea biopsiei. B.Terapeutice 1. Inlturarea leziunilor benigne ale laringelui, cum sunt papiloame, fibroame, noduli vocali, polipi sau chiste. 2. Inlturarea corpilor strini din laringe i hipofaringe. 3. Dilatarea stricturilor laringiene.

108

Contraindicaii

1. Boli sau leziuni ale coloanei cervicale. 2. Disfonie moderat sau marcat, doar dac exist traheostom. 3. Ocluzie coronarian recent sau decompensare cardiac.
Anestezia

Este de preferat anestezia general, dei se poate practica i n anestezie local. La sugari i copiii mici nu este necesar nici o anestezie, dac procedura se realizeaz n scop diagnostic.
Poziionarea

Pacient n decubit dorsal. Capul este ridicat cu 10-15cm prin plasarea unei perne sub occiput sau prin ridicarea marginii cefalice a mesei de operaie. Gtul este flectat pe torace i capul este n extensie din articulaia atlantooccipital.

Laringoscopie suspendat
109

Tehnica

1. Se plaseaz un tampon pe dantura superioar pentru a o proteja de traume. 2. Laringoscopul este lubrefiat cu puin parafin lichid. 3. Laringoscopul este inut cu mna stng, n timp ce mna dreapt e utilizat la retractarea buzelor i pentru a ghida laringoscopul . 4. Se introduce laringoscopul pe o parte a limbii care este mpins spre partea opus pn cnd e atins treimea posterioar a limbii. Este apoi mutat medial i mpins nainte pentru a evidenia epiglota. 5. Se avanseaz acum cu laringoscopul n spatele epiglotei i se mpinge uor nainte, fr a leza dinii sau maxilarul. Se realizeaz astfel o bun vizualizare a interiorului laringelui. 6. Dac se utilizeaz laringoscopul pentru comisura anterioar, acest tip de laringoscop poate fi mpins mai departe ntre benzile ventriculare pentru a examina ventricolii i comisura anterioar. Poate fi plasat ntre corzile vocale pentru a examina regiunea subglotic. 7. Se examineaz pe rnd urmtoarele structuri: baza limbii, valecula dreapt i stng, epiglota (vrful, feele lingual i laringian ), sinusurile piriforme drept i stng, plicile ariepiglotice, aritenoizii, regiunea retrocricoidian, ambele corzi vocale false, comisura anterioar i posterioar, ventricolii drept i stng, corzile vocale dreapt i stng i regiunea subglotic. Trebuie deasemenea studiat i mobilitatea corzilor vocale. Poate fi folosit un telescop cu unghi drept pentru a vedea faa inferioar a corzilor vocale i pereii zonei subglotice. Dup ce procedura este complet, laringoscopul este retras i se examineaz dinii i buzele.
Ingrijirea postoperatorie

1. Pacientul e meninut n poziie pentru a evita aspiraia sngelui i a secreiilor. 2. Trebuie urmrit atent respiraia pacientului pentru a observa eventualul spasm laringian sau cianoza. 3. S-au constatat traume laringiene, n urma tentativelor repetate de laringoscopie. Acestea pot duce la edem laringian i insuficien respiratorie. 4. Poate surveni hemoragia. Pacientul trebuie s scuipe sngele. Trebuie evitat cu grij aspiraia.
110

Complicaii

1. 2. 3. 4.

Lezarea buzelor i a limbii dac sunt prinse ntre dini i laringoscop. Lezarea dinilor. Acetia pot fi dislocai i pot aluneca n faringe. Hemoragia. Edemul laringian.

Traheostomia i alte procedee n managementul cilor aeriene

Traheostomia

Const n efectuarea unui orificiu n peretele anterior al traheei i transformarea acestuia ntr-un orificiu permanent la suprafaa pielii. A mai fost utilizat i termenul de traheotomie, dar actualmente se consider c acesta din urm denumete deschiderea traheei, ce reprezint doar un pas din operaia de traheostomie.
111

Funciile traheostomei

1. Cale alternativ pentru respiraie. Shunteaz orice obstrucie pe tractul respirator superior de la orificiul bucal la traheostom. 2. Imbuntete ventilaia alveolar. In cazurile de insuficien respiratorie ventilaia alveolar se realizeaz prin: a. reducerea spaiului mort respirator la 30 50% (spaiul mort respirator este n mod normal de 150 ml ). b. scderea rezistenei la fluxul de aer. 3. Protecia cilor respiratorii.Prin utilizarea canulei, arborele traheobronic este protejat mpotriva aspiraiei de : a. secreii faringiene n cazul paraliziei bulbare sau comei. b. sngelui n cazul hemoragiilor din faringe, laringe sau plgilor maxilo-faciale. De asemenea , traheostomia ajut la controlul hemoragiilor faringo-laringiene. 4. Permite nlturarea secreiilor traheobronice. Cnd pacientul este incapabil s tueasc n com, traumatism cerebral sau paralizii respiratorii; cnd tusea este dureroas n leziuni ale toracelui sau operaii n regiunea abdominal superioar, arborele traheobronic poate fi meninut fr secreii prin aspiraii repetate pe traheostom, evitnd astfel necesitatea unor bronhoscopii repetate sau a intubaiei ce nu este numai traumatizant ci necesit i o pregtire adecvat . 5. Presiune respiratorie pozitiv intermitent ( IPPR ). Dac IPPR este necesar mai mult de 72 de ore, traheostomia este superioar intubaiei. 6. Pentru efectuarea anesteziei. n cazurile n care intubaia endotraheal este dificil sau imposibil formaiuni tumorale faringo-laringiene sau trismus.
Indicaiile traheostomiei

Principalele trei indicaii sunt: A. Obstrucia cilor respiratorii. B. Staza secreiilor. C. Insuficiena respiratorie. Tabel. Indicaiile traheostomiei.

112

A. Obstrucia cilor respiratorii

1. Infecii Laringo-traheo-bronsit acut, epiglotit acut, difterie Angina Ludwig, peritonsilit, abces retrofaringean sau parafaringean, abces de limb Traumatisme externe ale laringelui sau traheei Postendoscopie, mai ales la copii i sugari Fracturi ale mandibulei sau leziuni maxilo-faciale Tumori maligne sau benigne ale laringelui, faringelui, poriunii superioare a traheei, limbii sau tiroidei Datorat aburilor calzi, fumului sau gazelor iritante; alergic (angioneurotic sau anafilaxie); datorat iradierii Chiste, membrana laringeal, fistula eso-traheal Atrezia choanal bilateral Com de orice cauze (traumatisme cranio-cerebrale, AVC, supradoz de narcotice) Paralizia muchilor respiratori (leziuni spinale, poliomielit, Sind. Guillain-Barre, miastenia gravis) Spasm al muchilor respiratori, tetanos, eclampsie, otrvire cu stricnin
113

2. Traumatisme

3. Neoplasme

4. Corpi strini laringieni 5. Edem laringean

6. Paralizie bilateral de abductori 7. Anomalii congenitale

B. Staza secreiilor
1. Incapacitatea de a tuii

2. Tuse dureroas 3. Aspirarea de secreii faringiene

Leziuni toracice, fracturi costale multiple, pneumonie Poliomielit bulbar, polinevrit, paralizie laringeal bilateral

C. Insuficiena respiratorie
Boli respiratorii cronice (emfizem, bronit cronic, broniectazie, atelectazie) Strile prezentate la punctele A i B.
Tipuri de traheostomie

1. Traheostomia de urgen. Este efectuat cnd obstrucia aerian este complet sau aproape complet i este necesar a restabilii de urgen calea aerian patent. Intubaia sau laringotomia sunt nefuncionale n aceste cazuri. 2. Traheostomia electiv (la rece, de rutin). Aceasta este o procedur planificat. Aproape toate facilitaile chirurgiei sunt la ndemn, tubul endotraheal poate fi montat n anestezie local sau general. Exist dou tipuri: a. Terapeutic pentru a nltura obstrucia respiratorie, a nltura secreiile traheobronice i a asista ventilator pacientul. b. Profilactic pentru a prevenii o obstrucie respiratorie sau aspiraia de snge i secreii faringiene n chirurgia extins a limbii, a planeului bucal, rezeciile mandibulei sau laringofisura. Traheostomia electiv este meninut temporar i nchis atunci cnd indicaia pentru care a fost efectuat nu mai exist. 3. Traheostomia permanent. Aceasta este necesar n cazurile de paralizie bilateral de abductori sau stenoza laringeal. n laringectomie sau laringofaringectomie bontul traheal este suturat la suprafa i legat la piele.

114

Tehnic

De cte ori este posibil intubaia endotraheal, aceasta trebuie efectuat naintea traheostomiei. Acesta este important mai ales la copii i sugari. Poziie. Pacientul este aezat n decubit dorsal cu o pern sub umeri pentru ca gtul s fie n extensie. Aceast poziie mpinge traheea anterior. Anestezia. Nu este necesar la pacienii inconstieni sau n cazul unei proceduri de urgena. La pacienii constieni se infiltreaz pe linia de incizie i n aria de disecie lidocain 1 2% cu epinefrin. Cteodat este necesar i anestezia general cu intubaie. Timpii operatori. 1. Se practic o incizie vertical pe linia median, extins de la nivelul cartilajului cricoid pn deasupra furculiei sternale. Aceasta este cea mai folosit incizie i se poate folosii att n urgen ct i ca procedur selectiv. Permite un acces rapid cu minim de sngerare i disecie a esuturilor. O incizie transvers de 5 cm lungime efectuat la 2 degete deasupra furculiei sternale poate fi folositoare n procedeele elective. Are avantajul unui beneficiu cosmetic superior. 2. Dup incizie esuturile sunt disecate pe linia median. Venele dilatate sunt ndeprtate sau ligaturate. 3. Musculatura este disecat pe linia median i retractat lateral. 4. Istmul tiroidian este ridicat sau clampat ntre dou pense i suturat. 5. Cteva picturi de lidocain 4% sunt injectate n trahee pentru a evita reflexul de tuse cnd trahea este incizat. 6. Trahea este fixat cu un deprttor i deschis printr-o incizie vertical n regiunea inelelor traheale 3 i 4 sau 2 i 3. Aceast incizie este apoi transformat ntr-un orificiu circular. Primul inel traheal nu se va seciona niciodat datorit riscului dezvoltrii unei pericondrite a cartilajului cricoid cu stenoza consecutiv. 7. Se inser tubul de traheostom cu dimensiuni apropiate traheostomei i se securizeaz prin fei. 8. Incizia pielii nu se sutureaz i nu se panseaz compresiv deoarece se poate dezvolta emfizem subcutanat. 9. Un voal de tifon se plaseaz ntre piele i marginile tubului, nconjurnd orificiul.

115

Ingrijiri postoperatorii 1. Supravegherea continu. Dup traheostomie, pacientul este supravegheat pentu a depista o eventual sngerare, dislocarea sau obstruarea canulei i pentru a ndeprta secreiile. O asistent sau o rud a pacientului l va supraveghea. i va fi nmnat un creion i o foaie de hrtie pentru a comunica. 2. Aspiraia. In funcie de volumul secreiilor, aspiraia poate fi necesar la fiecare jumtate de or sau mai des. Se folosete un cateter steril cu un capt n Y pentru a reduce fora de aspiraie. Trebuie evitat lezarea mucoasei traheale, aceasta realizndu-se prin aspirarea secreiilor doar atunci cnd cateterul este retras. 3. Prevenirea traheitei i a formrii crustelor. Aceasta se realizeaz prin: a. o umidificare adecvat realizat prin folosirea de umidificant, nebulizator sau plasarea n ncpere a unei surse de aburi. b. Dac se formeaz cruste sunt instilate n trahee la fiecare 2-3 ore cteva picturi de soluie salin izoton sau hipoton, sol.Ringer lactat. Se poate instila i un agent mucolitic (de ex. sol de acetilcistein ) pentru a fluidifica secreiile i a elimina crustele. 4. Ingrijirea tubului de traheostom. Miezul canulei trebuie ndeprtat i curat de cte ori este necesar n primele 3 zile. Canula extern nu trebuie extras n primele 3-4 zile, cu excepia cazurilor n care este obstruat sau dislocat, pentru a se forma traiectul i astfel nlocuirea tubului s fie uoar. Dup 3-4 zile canula trebuie ndeprtat i curat zilnic. Dac se folosete sonda cu balona, acesta trebuie desumflat periodic pentru a evita necrozele de presiune sau dilataiile traheale. Decanularea.

Tubul de traheostom nu trebuie meninut mai mult dect este necesar. Prelungirea meninerii canulei poate duce la infecii traheobronice, ulceraii traheale, granulaii, stenoze i cicatrici. Pentru a decanula un pacient, tubul de traheostom este astupat i pacientul urmrit ndeaproape. Dac l poate tolera astfel pentru 24 de ore, tubul poate fi ndeprtat. La copii procedeul de efectueaz cu ajutorul unui tub mai mic. Dup ndeprtarea tubului, plaga este pansat i pacientul supravegheat
116

ndeaproape. Vindecarea plgii dureaz cteva zile sau sptmni. Rareori o sutur secundar a plagii este necesar. Urmtoarele principii sunt de urmrit la decanularea copiilor: 1. Decanularea se va efectua ntr-un serviciu unde exist personal specializat i medic anestezist. 2. Existena echipamentului pentru o eventual reintubare. Acesta const ntr-o iluminare frontal bun, laringoscop, tub endotraheal i tav de traheostom. 3. Dup decanulare copilul va fi supravegheat cteva ore pentru a depista o eventual disfuncie respiratorie, tahicardie sau cianoz. Poate fi necesar determinarea concentraiei gazelor sanguine. Cnd tentativa de decanulare nu a avut succes trebuie evaluate mai multe cauze: i. Persistena cauzei care a determinat efectuarea traheostomiei; ii. Granulaii obstructive n jurul orificiului sau inferior locului unde a fost situat vrful canulei; iii. Edem traheal sau stenoz subglotic; Colabarea peretelui traheal la nivelul traheostomei; iv. v. Traheomalacia; vi. Dependena psihologic de traheostom i incapacitatea de a tolera rezistena la flux a cilor aeriene superioare. Decanularea dificil poate necesita examinarea endoscopic a laringelui, traheei i bronhiilor, de preferin cu un endoscop flexibil.
Complicaii A. Imediate (n timpul operaiei) 1. Hemoragie; 2. Apnee. Aceasta se produce la deschiderea traheei la un pacient cu obstrucie respiratorie prelungit. Se produce datorit unei eliminri rapide a CO2 ce a acionat ca un stimul respirator. Tratamentul const n administrarea de CO2 5% n O2 sau asistare ventilatorie; 3. Pneumotorax datorat unei leziuni pleurale apicale; 4. Lezarea nervului laringeal recurent; 5. Aspirarea de snge; 6. Lezarea esofagului datorat atingerii esofagului cu vrful bisturiului n momentul inciziei traheei, putnd duce la formarea unei fistule traheo-esofagiene.
117

B. Intermediare (n primele ore sau zile ) 1. Sngerare; reacional sau secundar; 2. Detaarea tubului; 3. Obstrucia tubului; 4. Emfizem subcutanat; 5. Traheita i traheobronita cu formarea de cruste n trahee; 6. Atelectazie i abces pulmonar; 7. Infecia plgii i granulaii; C. Tardive ( asociate cu folosirea ndelungat a tubului timp de sptmni sau luni) 1. Hemoragie, datorat eroziunii vaselor mari; 2. Stenoza laringean, datorat pericondritei cartilajului cricoid; 3. Stenoze traheale, datorit ulceraiilor traheale i a infeciilor; 4. Fistula eso-traheal, datorat folosirii ndelungate a tubului sau eroziunii traheei datorit vrfului tubului de traheostom; 5. Dificulti la decanulare apar mai frecvent la copii; 6. Persistena fistulei traheo-cutanate; 7. Probleme cu cicatrizarea traheostomei cheloid sau inestetic; 8. Coroziunea tubului de traheostom i aspirarea de fragmente n arborele traheobronic. Procedurile de urgen pentru restabilirea fluxului aerian

Cnd obstrucia cilor aeriene este foarte marcat nct nu exist timp pentru efectuarea unei traheostomii de rutin, urmtoarele msuri trebuie luate: 1. Intubaie orotraheal. Aceasta este metoda cea mai rapid. Laringele este vizualizat cu ajutorul unui laringoscop i tubul endotraheal (bronhoscopul) este introdus. Nu necesit anestezie. Aceast msur ajut la evitarea unei traheostomii intempestive n care rata complicaiilor este ridicat. Dup intubare, trahestomia se poate efectua. 2. Cricotirotomia sau laringotomia. Aceasta const n deschiderea cilor aeriene prin membrana cricotiroidian. Capul i gtul pacientului sunt n extensie, evideniindu-se marginea inferioar a cartilajului tiroid i inelul cricoidian. Pielea este incizat vertical i membrana tiroidian este incizat transversal. Acest spaiu astfel creat poate fi meninut deschis cu un mic tub de traheostom sau insernd mnerul unui bisturiu atunci cnd nu
118

avem tubul la dispoziie. Este esenial s efectum o traheostomie obinuit ct de curnd este posibil pentru ca pericondrita, edemul subglotic sau stenoza laringean pot aprea n urma unei laringotomii prelungite. 3. Traheostomia de urgen. Tehnica este urmtoarea: gtul pacientului este n extensie, traheea se evideniaz i este fixat ntre indicele i policele stng al chirurgului. Este practicat o incizie vertical de la marginea inferioar a cartilajului tiroid pn la furculia sternal prin piele i esutul subcutanat. Marginea inferioar a cartilajului cricoid este evideniat i se practic o incizie transversal prin fascia pretraheal. Istmul tiroidian este disecat pentru a expune primele 3 inele traheale. Incizia vertical traheal este efectuat ntre inelele 2 i 3. Se deschide traheea cu un deprttor i se inser tubul. Sngerarea poate fi controlat prin tamponament. Traheostomia de urgen la un pacient agitat, fr lumin, aspiraie i instrumente adecvate se poate solda cu numeroase complicaii. Trebuie, dac este posibil, a se monta un tub endotraheal pentru a efectua ulterior o eventual traheostomie obinuit.

119

CAPITOL 5

URECHEA NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Urechea, organ al auzului i echilibrului, poate fi mprit din punct de vedere anatomoclinic n: urechea extern; urechea medie; cile acusticovestibulare.

Urechea extern Este format din pavilionul auricular i conductul auditiv extern (C.A.E.) i este delimitat de urechea medie prin intermediul membranei timpanice. Pavilionul Este o formaiune ovoid, situat pe prile laterale ale capului, ntre articulaia temporomandibular (anterior) i apofiza mastoid (posterior). Este format dintr-un schelet fibrocartilaginos, elastic, tapetat de pericondru
120

i acoperit de tegument. Acesta este mai aderent pe faa extern i mai lax pe faa intern, realiznd o condiie predispozant pentru formarea othematomului. Pe suprafaa extern a pavilionului apar o serie de proeminene i depresiuni, crora pe faa intern le corespunde un mulaj invers. Acestea sunt: Helix Antehelix Tragus Antitragus Incizura intertragian Foseta navicular Conca Lobulul urechii Lobulul este singura poriune a pavilionului lipsit de cartilaj, fiind format din grsime nconjurat de tegument.

Pavilionul se inser pe esuturile nconjurtoare prin ligamente i muchi rudimentari i se continu, la nivelul conci, cu poriunea cartilaginoas a C.A.E.
Vascularizaia arterial este asigurat de ctre artera temporal superficial, prin intermediul a trei artere auriculare anterioare, i de ctre artera auricular posterioar, prin ramuri perforante i ramuri care nconjoar helixul. Sngele venos este drenat n vena temporal superficial, vena jugular extern i vena mastoidian, de unde prin sinusul lateral ajunge la vena jugular intern. Inervaia senzitiv a pavilionului este asigurat de nervul marele auricular din plexul cervical superficial, de nervul auriculotemporal din trigemen, precum i de o ramur senzitiv a nervului facial (zona Ramsay-Hunt) i o ramur anastomotic a vagului.
121

Conductul auditiv extern (C.A.E.) Este un tub care se ntinde ntre conc i membrana timpanic i are o lungime, la adult, de 3035 mm. El prezint o poriune extern fibrocartilaginoas i o poriune intern osoas, la unirea crora se gsete zona cea mai ngust, sau istmul. n esutul subcutanat al poriunii cartilaginoase avem foliculi pilosebacei i glande ceruminoase, care secret o substan glbui-maronie numit cerumen. Aceasta are rol protector i de autocurire pentru membrana timpanic i pielea conductului. La nivelul poriunii osoase, pielea ader intim de periost. Forma C.A.E. nu este rectilinie. El prezint dou curburi n plan orizontal i o curbur cu concavitatea n jos, n plan vertical. Rapoartele celor patru perei ai conductului sunt urmtoarele: peretele inferior cu glanda parotid, peretele anterior cu articulaia temporomandibular, peretele superior cu etajul mijlociu al bazei craniului i peretele posterior cu apofiza mastoid. n profunzime, peretele posterior vine n raport cu masivul facialului i de aceea, osteita perifacial poate duce la prbuirea acestui perete, vizibil la otoscopie. Urechea medie

Urechea medie este un sistem de caviti aerate, spat n stnca temporalului i tapetate de mucoas. Ea se compune din casa timpanului, celulele mastoidiene i trompa lui Eustachio. Casa timpanului (cavitatea timpanic) Are form aproximativ cubic i este situat ntre urechea intern i conductul auditiv extern. I se descriu ase perei. Peretele extern prezint un segment mijlociu format din membrana timpanic i un segment osos care-l nconjoar pe cel membranos i formeaz n poriunea superioar peretele extern al aticii. n marea ei majoritate, membrana timpanic se inser la nivelul anului timpanal, printr-o ngroare
122

fibroas numit ligamentul lui Gerlach. Superior, la nivelul segmentului lui Rivinius, fibrele acestui ligament se rsfrng spre median i se inser pe scurta apofiz a ciocanului, realiznd plicile timpano-maleolare. Pars tensa se ntinde ntre ligamentul timpanal i plicile timpanomaleolare i este alctuit din trei straturi: Un strat extern cutanat, situat n continuarea tegumentului C.A.E. Un strat median, fibros, format din fibre radiale i circulare, realiznd scheletul vibrator al membranei timpanice i care este denumit lamina propria. Un strat intern, mucos, reprezentat de mucoasa urechii medii.
1. Epitimpan 2. Ligamentul timpanomaleolar posterior 3. Scurta apofiza a ciocanului 4. Triunghiul luminos al lui Polizer 5. Mezotimpan 6. Lunga apofiza a ciocanului 7. Umbo (ombilic) 8. Ligamentul timpanomaleolar anterior

Pars flacida sau membrana lui Schrapnell este situat superior, ntre ligamentele timpano-maleolare i peretele superior al C.A.E., pe care se inser direct. Ea prezint numai straturile extern i intern, lipsindu-i scheletul fibros. Suprafaa extern a timpanului este puin escavat n form de plnie, centrul depresiunii purtnd numele de ombilic sau umbo. Din partea posterioar a scurtei apofize, care proemin sub timpan, pornete n jos i napoi mnerul ciocanului a crui extremitate inferioar ajunge la umbo. De la acest nivel pleac n jos i anterior un reflex luminos radiar numit conul luminos al lui Politzer. Toate aceste repere anatomice, vizibile otoscopic n cazul timpanului normal, ne dau relaii asupra strii de sntate a urechii medii. Peretele intern sau labirintic prezint, la nivelul segmentului su superior sau atical, urmtoarele formaiuni anatomice, descrise dinspre anterior spre posterior:
123

Canalul muchiului ciocanului, un an osos care pornete de la nivelul poriunii superioare a orificiului tubar i se termin n dreptul gtului ciocanului printr-un cioc osos numit procesus cohleariformis. Canalul conine muchiul ciocanulu. Poriunea a II-a a canalului nervului facial realiznd o proeminen uor oblic deasupra ferestrei ovale, posterior de care nervul descrie cel deal doilea cot al su i relieful canalului semicircular extern, o a doua proeminen situat deasupra i posterior fa de precedenta. La nivelul segmentului inferior sau mezotimpanal gsim n poriunea mijlocie o proeminen numit promontorium. Aceasta corespunde intern primei ture de spir a melcului, iar pe suprafaa sa se observ un an vertical arborizat, spat de nervul timpanic al lui Jackobson. napoia promontoriului, sub apeductul lui Fallope, se gsete o depresiune numit fosa oval, n fundul creia se deschide fereastra oval, obturat de talpa scriei. Inferior de aceasta se afl foseta rotund, cu fereastra rotund obturat de o membran numit i timpan secundar. Sinus timpani este o a treia depresiune, situat n spatele ferestrelor i corespunznd ampulei canalului semicircular posterior. Ea este separat de foseta rotund printr-o proeminen osoas numit cubiculum i de foseta oval printr-o alt proeminen numit ponticulus. Peretele posterior (mastoidian) prezint de sus n jos: orificiul timpanic al aditus ad antrum, fosa nicovalei, piramida, o proeminen osoas ce adpostete muchiul scriei i recesul facialului, o depresiune osoas care face posibil abordarea chirurgical a cutiei timpanice pe cale mastoidian cu respectarea cadrului timpanal. Peretele anterior (tubocarotidian) prezint superior orificiul canalului muchiului ciocanului i imediat dedesubt orificiul timpanic al trompei auditive. n poriunea sa inferioar, peretele vine n raport cu canalul carotidian. Peretele inferior sau planeul casei vine n raport cu golful venei jugulare interne.
124

Peretele superior sau tegmen timpanii este format dintr-o lam osoas subire, uneori dehiscent i rspunde fosei cerebrale mijlocii. Coninutul casei timpanului este format din cele trei oscioare ale auzului (ciocanul, nicovala, i scria), din cei doi muchi ai acomodanei auditive (muchiul scriei i muchiul tensor timpanii), din nervul coarda timpanului i din ligamentele suspensoare ale lanului osicular. Pe toate aceste elemente se rsfrnge mucoasa cutiei timpanice, determinnd apariia unor mezouri, strmtori i funduri de sac. Astfel, ntre gtul ciocanului i pars flacida se afl punga lui Prussak, iar sub nervul coarda timpanului, ntre acesta i gtul ciocanului, recesele lui Troltsch. Vascularizaia casei este asigurat de ctre artera timpanic, ramur a maxilarei interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera timpanic inferioar din faringiana ascendent i de ramuri ale arterei meningee mijlocii i de ramura caroticotimpanic din carotida intern. Venele urmresc traiectul arterelor. Inervaia senzitiv i parasimpatic este dat de nervul lui Jackobson, ramur din glosofaringian. Inervaia simpatic provine din plexul simpatic pericarotidian, iar inervaia motorie este asigurat de nervul facial pentru muchiul scriei i nervul trigemen, prin ganglionul otic, pentru muchiul ciocanului. Trompa lui Eustachio

Este o prelungire anterioar a casei timpanului, sub forma unui conduct lung de 35 cm, care face legtura ntre casa timpanului i nazofaringe. Este format din dou poriuni: una osoas, spat n stnca temporalului i alta fibrocartilaginoas, realiznd un conduct virtual care se deschide cu ocazia fiecrei deglutiii. Aceast deschidere se face activ, prin contracia muchilor peristafilini. Mucoasa trompei este o prelungire a mucoasei rinofaringiene, prezentnd un epiteliu cilindric ciliat, cu micri ale cililor nspre orificiul faringian. La nivelul submucoasei gsim esut limfoid care se accentueaz spre orificiul faringian al trompei, formnd n jurul acestuia amigdala tubar a lui Gerlach.

125

Mastoida Mastoida este un bloc osos de form piramidal, situat cu vrful n jos i napoia conductului auditiv extern i a casei timpanului. Faa extern este zona de abordare chirurgical i prezint cteva repere importante n acest sens. Superior, ea este delimitat de ctre rdcina orizontal a apofizei zigomatice numit linia temporal, care nu trebuie depit n cursul mastoidectomiei, pentru a nu ptrunde n fosa cerebral mijlocie. Limita posterioar este dat de sutura petrooccipital. n unghiul posterosuperior al meatului auditiv extern se afl spina suprameatum a lui Henle, iar posterior de aceasta, zona ciuruit Chipault, care este strbtut de numeroase orificii vasculare. Aceasta este zona de abordare a antrului mastoidian. Sutura petroscuamoas mparte faa extern a mastoidei n dou. Segmentul posteroinferior este rugos i este locul de inserie al muchilor: occipital, sternocleidomastoidian, auricular posterior, splenius capitis i micul complex. Faa intern sau endocranian vine n raport cu dura cerebeloas, dura cerebral mijlocie i sinusul lateral. Acesta este un traiect venos cuprins ntr-o dedublare a durei mater, care pornete de la rspntia lui Herophile i se continu cu vena jugular intern, la nivelul gurii rupte, posterioare. Poriunea a 3-a a canalului lui Fallope parcurge partea anterioar a mastoidei de la cel de al doilea cot al nervului facial, pn la ieirea lui prin gaura stilomastoidian, constituind unul din cele mai importante repere chirurgicale ale zonei. Apofiza mastoid conine un sistem de caviti pneumatice tapetate cu mucoperiost i denumite celule mastoidiene. Numrul i volumul lor variaz n funcie de gradul de pneumatizare. Astfel, vom ntlni mastoide
126

pneumatice cu toate grupele celulare prezente, pneumatodiploice, diploice i eburnate, cnd nu exist dect antrul mastoidian. Antrul este o cavitate situat n profunzime, n dreptul zonei ciuruite Chipault i care este n legtur cu casa timpanului printr-un canal numit aditus ad antrum. Toate celulele mastodiene comunic direct sau indirect cu antrul. Pneumatizarea mastoidei pare a fi determinat de ctre vitalitatea mucoasei urechii medii. Astfel, o pneumatizare bun este expresia unei mucoase sntoase, active imunologic, pe cnd o pneumatizare redus poate aprea pe fondul mucoasei degenerate din otitele medii cronice. Urechea intern Urechea intern (sau labirintul) este eezat n interiorul stncii temporalului i se compune din dou segmente, separate att din punct de vedere anatomic, ct i funcional. Acestea sunt labirintul anterior sau cohleea, care conine receptorii acustici, i labirintul posterior, format din vestibul i canalele semicirculare, care conine receptorii vestibulari. Distingem, de asemenea, un labirint osos i unul membranos, situat n interiorul celui dinti. Labirintul membranos conine spaiile endolimfatice, pline cu endolimf, iar ntre labirintul osos i cel membranos se afl spaiile perilimfatice, coninnd perilimf. Spaiul endolimfatic este n legtur cu spaiul epidural prin
127

apeductul vestibulului sau ductus endolymfaticus. Acesta se termin n fund de sac, formnd, la nivel epidural, saccus endolymphticus. Spaiul perilimfatic comunic prin apeductul cohleei sau ductus perilymfaticus cu spaiul subarahnoidian. Perilimfa se formeaz prin filtrare sanguin i prin difuziunea lichidului cerebrospinal. Endolimfa, dei reprezint un filtrat al perilimfei, are o concentraie a ionilor de Na i K net diferit fa de aceasta. Componenta electrolitic a endolimfei este reglat de ctre epiteliul secretor al striei vasculare Labirintul osos se formeaz prin osificare encondral, spre deosebire de restul osului temporal, aprut prin osificare desmal. Ferestrele oval i rotund constituie deschiderile labirintului spre casa timpanului. Funcionarea lor perfect (jocul ferestrelor) este foarte important n mecanismul audiiei. Vestibulul osos conine n interiorul su dou formaiuni membranoase, utricula i sacula. Sacula este n legtur cu melcul membranos prin ductus reunieus a lui Henle i cu utricula prin ductul utriculosacular n care se deschide canalul endolimfatic. Canalele semicirculare sunt n numr de trei i sunt denumite dup orientarea lor fa de vestibul: lateral, superior i posterior. Ele descriu mai mult dect un semicerc, cu ambele extremiti deschizndu-se pe peretele posterosuperior al vestibulului. Cte o extremitate este ampular, deci mai larg, iar cealalt este neampular, avnd acelai diametru cu restul canalului. Extremitile ampulare ale celor trei canale i extremitatea neampular a canalului semicircular lateral se deschid izolat n vestibul, pe cnd extremitile neampulare ale canalelor semicirculare superior i posterior au o deschidere comun. La nivelul utriculei i saculei se afl maculele statice. Acestea sunt formate din celule senzoriale ciliate, nconjurate de celule de susinere i acoperite de o mas gelatinoas mucopolizaharidic, la suprafaa creia se gsesc cristale de carbonat de calciu sau otholii. Ele reprezint receptorii acceleraiei liniare. n ampulele canalelor semicirculare membranoase se
128

afl crestele ampulare. Acestea conin celulele senzoriale ale cror cili formeaz mpreun cu o substan gelatinoas, cupula. Aceasta are o form de pensul care ajunge pn la tavanul ampulei, constituind un perete despritor mobil n calea curentului endolimfatic. Excitantul specific al crestelor ampulare este acceleraia unghiular. Cohleea are o form conic i este plasat aproape orizontal n faa vestibulului, cu cupola orientat lateral i anterior spre peretele labirintic al casei i cu baza corespunznd fundului conductului auditiv intern. Ea este format din canalul cohlear, un tub rulat de dou ori i jumtate n jurul unui ax central numit modiol sau columel. De pe modiol este proiectat lamina spiral osoas, n continuarea creia se afl membrana bazilar, care se ntinde pn la peretele extern al tubului cohlear. Acestea mpart lumenul tubului n dou etaje: superior, rampa vestibular, corespunznd ferestrei ovale, i inferior, rampa timpanic, deschizndu-se n fereastra rotund. Aceste dou rampe comunic ntre ele la vrful melcului, printr-un orificiu numit helicotrem. Baza modiolului corespunde ariei cohleare a fundului conductului auditiv intern i prezint numeroase orificii pe unde trec filamentele cohleare ale nervului auditiv, realiznd tractus spiralis foraminosus n jurul unui foramen central. Ductul cohlear membranos este delimitat anterior de ctre membrana vestibular a lui Reissner, posterior, de membrana bazilar, i extern, de periostul ngroat al canalului cohlear, realiznd ligamentul spiral. Poriunea superioar a ligamentului conine numeroase capilare sanguine i formeaz stria vascular, cu rol n secreia de endolimf.
129

Organul lui Corti este format din celule senzoriale i celule de susinere i este situat pe membrana bazilar. Celulele de susinere sunt reprezentate de ctre pilierii lui Corti, celulele Deiters, Hensen i Claudius. Pilierii lui Corti (intern i extern) alctuiesc dou iruri de celule epiteliale nalte, nclinate unele ctre celelalte i articulate la nivelul polului superior. Ele delimiteaz mpreun cu membrana bazilar un spaiu numit tunelul lui Corti care conine cortilimfa. Celulele senzoriale sunt suspendate ntre celulele lui Deiters, ajungnd pn la jumtatea distanei spre membrana bazilar i sunt dispuse n dou coloane. Coloana intern are un singur rnd de celule ciliate, localizate intern fa de tunelul lui Corti. Fiecare neuron aferent face sinaps cu o singur celul ciliat intern, n timp ce fiecare celul primete 1520 de terminaii nervoase diferite. Fibrele nervoase destinate acestor celule reprezint 95% din fibrele nervului cohlear. Celulele coloanei externe, dispuse extern de tunelul lui Corti, dei situate pe trei rnduri, sunt conectate n grupuri, la o singur fibr nervoas, neprimind dect 5% din totalul aferenelor cohleare. Cilii celulelor senzoriale sunt inclui n lamina reticular, un voal fin, format din procesele falangiale ale pilierilor externi i ale celulelor de susinere Deiters. n momentul trecerii undei sonore, ei sunt forfecai pe membrana tectoria, o structur suspendat deasupra organului Corti i format din fibre fine, coninute ntr-o matrice moale de keratin. Vascularizaia arterial a urechii interne este asigurat de ctre artera labirintic, ramur a arterei cerebeloase anterioare. Aceasta ptrunde prin conductul auditiv intern i se divide ntr-o ramur cohlear i una vestibular. Sngele venos dreneaz n jugulara intern prin vena apeductului melcului i sinusul pietros superior.
Cile acusticovestibulare

Cile acustice sunt reprezentate de ctre totalitatea conexiunilor nervoase, situate de-a lungul legturii dintre organul periferic al auzului i centrii auditivi corticali. Celulele bipolare ale protoneuronului cii
130

auditive formeaz ganglionul spiral, situat n columela cohleei. Axonii lor distali conecteaz ganglionul cu receptorii, iar axonii proximali formeaz nervul cohlear i se ndreapt spre nucleii cohleari din trunchiul cerebral. n nucleul cohlear dorsal, cile se despart: 90% dintre fibre se ncrucieaz cu cele din partea opus, iar 10% au, n continuare, un traiect ipsilateral. Separat de acestea, se difereniaz o cale rapid, srac n sinapse, care duce direct la coliculul cvadrigemen inferior. n nucleul olivar superior sunt comparate informaiile sosite de la ambele urechi. n coliculul cvadrigemen inferior, calea rapid se rentlnete cu cea lent. De la corpul geniculat medial, radiaiile auditive se ndreapt spre cortexul auditiv (circumvoluia lui Heschl din lobul temporar). Cile vestibulare i au protoneuronul la nivelul ganglionului lui Scarpa din fundul CAI. Axonii proximali ai acestor neuroni bipolari formeaz componenta vestibular a nervului auditiv i fac sinaps la nivelul celor trei nuclei vestibulari (superior, medial i inferior) din poriunea superioar a bulbului. Aceti nuclei prezint diferite legturi cu mduva spinrii (tractul vestibulo-spinal), cu cerebelul (fasciculul vestibulocerebelos), cu nucleii nervilor oculomotori (fasciculul vestibulomezencefalic) i cu nucleii bulbari ai vagului.
5.1.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE ALE AUZULUI Urechea extern i urechea medie realizeaz transportul undei sonore sau transmisia, la nivelul cohleei se realizeaz dispersia sunetului, iar celulele senzoriale constituie organul de transformare a vibraiilor sonore n influx nervos. Transportul undei sonore (transmisia) Pavilionul dirijeaz i concentreaz spre timpan vibraiile venite din diferite direcii. El are rol n localizarea n spaiu a sunetelor. Conductul auditiv extern, prin efectul de rezonan, determin o scdere a pragului auditiv, mai ales pe frecvenele conversaionale. Sistemul timpanoosicular are rolul de a transmite undele sonore dintr-un mediu gazos (aer) ntr-un mediu lichidian (peri i endolimfa). Diferena de densitate dintre ele i ineria lanului osicular (impedana) consum o parte din energia sunetului. Aceasta se compenseaz ns datorit raportului dintre suprafaa mare a timpanului i suprafaa redus a ferestrei ovale. Acest fapt determin o concentrare a vibraiilor sonore i o cretere a intensitii cu aproximativ 25 dB. Transmisia osoas se realizeaz prin vibraia oaselor capului, energia sonor transmindu-se prin capsula labirintic.
131

Impedana (rezistena acustic) a urechii medii poate crete prin contracia celor 2 muchi ai casei timpanului, care acioneaz sinergic. Astfel, la un sunet puternic, muchii tensor tympani i stapedius se contract reflex, determinnd o rigidizare a sistemului timpanoosicular (reflex stapedian). Una dintre condiiile principale ale unei bune transmisii sonore este o mobilitate maxim a membranei timpanice, realizat prin egalizarea presiunii din urechea medie cu cea din C.A.E. Acest lucru se realizeaz printr-o tromp auditiv funcional.
Dispersia undei sonore La nivelul cohleei se relizeaz analiza mecanic a frecvenelor sonore. Vibraiile periodice ale platinei n fereastra oval se transform n vibraii aperiodice sub forma unui val migrator la nivelul membranei bazilare. Lichidele labirintice fiind necompresibile, micarea platinei realizeaz o dislocare de volum cu o micare n acelai sens a membranei ferestrei ovale (jocul ferestrelor). Aceast dislocare determin, la nivelul peretelui despritor dintre rampa vestibular i rampa timpanic, apariia unui val migrator nspre helicotrem. Acesta realizeaz o vibraie aperiodic, lungimea de und devenind din ce n ce mai scurt, iar amplitudinea crescnd pn la atingerea unui maxim, dup care scade brusc la zero i valul se stinge. n zona maximului de amplitudine se produce o forfecare a cililor celulelor senzoriale pe membrane tectoria, cu excitarea lor. Zona maximului de amplitudine este ntotdeauna aceeai pentru o anume frecven. Transformarea stimulului mecanic n energie bioelectric Transformarea stimulului mecanic n energie bioelectric se realizeaz la nivelul celulelor senzoriale. Stria vascular ncarc pozitiv endolimfa, avnd rol de surs de energie, iar celulele senzoriale se comport ca o rezisten variabil. Stimularea mecanic a cililor, de ctre membrana tectoria, determin depolarizarea lor. De ndat ce este depit o anumit valoare de prag, se declaneaz un potenial de aciune, care urmeaz legea totul sau nimic i se propag prin neuronul aferent. O intensitate crescut a sunetului determin o excitare puternic a celulelor senzoriale, cu o depolarizare mai frecvent a acestora, crescnd numrul potenialelor de aciune. Se realizeaz, astfel, codificarea intensitii sunetului prin modulare n frecven. Codificarea frecvenelor la nivel cohlear este transmis central, datorit tonotopiei fibrelor nervoase. Legtura punct cu punct, dintre
132

celulele senzoriale i neuroni, face ca fiecrui neuron s-i corespund o anumit frecven.

5.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE A SISTEMULUI VESTIBULAR

Aparatul vestibular, mpreun cu analizatorii vizuali i kinestezici concur la meninerea echilibrului static i dinamic i la orientarea n spaiu a individului. Funciile principale ale sistemului vestibular sunt: Informarea sistemului nervos central despre aciunea forelor de acceleraie linear i unghiular; Coordonarea diferitelor micri complexe ale corpului prin controlul continuu al tonusului musculaturii scheletice. Fora gravitaional care acioneaz asupra corpului determin o descrcare constant de poteniale de aciune, la nivelul cilor vestibulare, numit i activitate de repaus. Pe acest fond de excitaie permanent intervin excitaiile intermitente produse de diferitele micri. Ele determin o cretere a frecvenei de descrcare a potenialelor (depolarizare) sau o scdere a acestora (hiperpolarizare). Se poate spune c sistemul vestibular acioneaz printr-un mecanism de modulare a activitii de repaus. Macula utricular, situat orizontal, i macula sacular, orientat vertical, sunt influenate de ctre acceleraia linear i fora gravitaional. Excitantul specific al crestelor ampulare este acceleraia unghiular. Aceasta determin o micare a endolimfei n canale semicirculare aflate n planul ei de aciune. Curentul endolimfatic produce flexia cupulei, realiznd o stimulare a receptorilor la acest nivel. Stimularea este ntotdeauna bilateral. Un curent endolimfatic utriculipet determin o cretere a activitii de repaus (depolarizare), de o parte, n timp ce un curent endolimfatic utriculifug, de partea opus, realizeaz o scdere a acesteia (hiperpolarizare). Acest fapt este valabil numai pentru cele dou canale semicirculare orizontale, canalele cel mai des stimulate. n cazul canalelor semicirculare verticale situaia este invers. Datorit legturilor multiple ale nucleilor vestibulari cu ali centri nervoi, se realizeaz diferite fenomene reflexe.
133

Reflexul vestibuloocular contribuie la stabilirea imaginii cmpului vizual pe retin n cursul micrilor capului. Se realizeaz, astfel, o micare reflex a globilor oculari, cu aceeai vitez, dar n sens opus fa de micarea capului (secusa lent nistagmusului). Aceasta prentmpin o tergere a cmpului vizual de pe retin i permite meninerea unei vederi clare pe parcursul diferitelor micri. Urmeaz o micare reflex rapid i n sens contrar de revenire la poziia iniial a globilor oculari, imaginea noului cmp vizual proiectndu-se acum pe retin (secusa rapid a nistagmusului). Acest reflex vestibuloocular st la baza apariiei nistagmusului vestibular. Acesta se definete ca o micare ritmic simultan, a globilor oculari, alctuit dintr-o secus lent de origine periferic, vestibular, ndreptat spre labirintul hipovalent i o secus rapid, de origine reacional-central, ndreptat n sens contrar. Nistagmusul apare datorit diferenelor de tonicitate ale muchilor oculomotori, determinate de disfuncia unuia dintre labirinte. Cnd labirintele funcioneaz normal i informaiile lor corespund cu cele venite pe canalele vizual i kinestezic, apare senzaia subiectiv de echilibru. n cazul n care apare o dereglare la nivel vestibular, informaiile devin contradictorii, aprnd senzaia de vertij i nistagmusul. Vertijul se definete ca senzaia de deplasare a obiec-telor n jurul persoanei sau a persoanei fa de obiectele din jur, deplasare care se face n direcia labirintului hipervalent. Conexiunea nucleilor vestibulari cu cei vagali determin apariia fenomenelor vegetative (greuri, vrsturi, paloare, transpiraii reci) n timpul crizelor vertiginoase. Reflexele vestibulospinale contribuie la meninerea stabilitii corpului n timpul diferitelor micri. HIPOACUZIA
Clasificare: 1.-organic -de transmisie -de percepie

- senzorial - neural - periferic ( nervul VIII periferic ) - central (ci auditive centrale)

2.-non-organic

134

HIPOACUZIA DE TRANSMISIE I MANAGEMENTUL EI. Orice proces patologic care afecteaz transmiterea undelor sonore la nivelul cohleii provoac hipoacuzie de transmisie. Leziunea se poate situa n urechea extern i la nivelul membranei timpanice, n urechea medie i la nivelul lanului osicular, pna la jonciunea stapedo-vestibular. Caracteristicile hipoacuziei de transmisie sunt: 1. Testul Rinne negativ, CO>CA; 2. Weber lateralizat la urechea bolnav; 3. Transmisia osoas absolut normal; 4. Audiograma arat o conducere osoas mai bun dect cea aerian, pe diferena aer-os. Cu ct diferena aer-os este mai mare, cu att este mai mare pierderea de auz (de transmisie ). 5. Sunt afectate mai mult frecvenele joase; 6. Pierderea nu depaete 60 dB; 7. Discriminarea vocal este bun. ETIOLOGIE. Cauza poate fi congenital sau dobndit
Cauze congenitale ale hipoacuziei de transmisie.

Atrezie meatal Fixarea bazei scriei Fixarea capului ciocanului Discontinuitatea lanului osicular Colesteatom congenital

135

Cauze dobndite ale hipoacuziei de transmisie

Urechea extern Urechea medie

Orice obstrucie la nivelul C.A.E.: cerumen, corp strin, furuncul, tumefacie, tumori benigne sau maligne, atrezie meatal Perforaia membranei timpanice de cauz traumatic sau infecioas Lichid n casa timpanului: otita medie acut, otita seroas acut, hemotimpan. Tumori benigne sau maligne n urechea medie Intreruperea lanului osicular: traume ale lanului osicular, otita medie supurat cronic, colesteatom. Fixarea oscioarelor: otoscleroz, timpanoscleroz, otita medie adeziv; Obstrucia tubei lui Eustache, retracia membranei timpanice, otita medie seroas.

136

MEDIA PIERDERII DE AUZ NTLNIT N DIFERITE LEZIUNI ALE APARATULUI DE TRANSMISIE. 1. Obstrucia total a canalului auditiv: 30 dB; 2. Perforaia membranei timpanice: 10-40 dB; (pierderea variaz, fiind direct proporional cu mrimea perforaiei); 3. Disjuncie osicular, cu timpan integru: 54 dB; 4. Disjuncie osicular, cu perforaie de timpan:38 dB; 5. nchiderea ferestrei ovale: 60 dB.

137

MANAGEMENT. Majoritatea cazurilor de hipoacuzie de transmisie pot fi rezolvate prin msuri medicale sau chirurgicale. Tratamentul lor este discutat la fiecare seciune n parte. Pe scurt, const n: 1. Eliberarea canalului auditiv: dop cerumen, corp strin, osteom sau exostoz, tumori benigne sau maligne, atrezie meatal. 2. ndeprtarea lichidului: miringotomie cu sau fr implant de dren. 3. ndeprtarea tumorilor mici din urechea medie sau a colesteatomului din spatele timpanului intact. 4. Stapedectomia, n fixarea platinei scriei, n otoscleroz.
138

5. Timpanoplastia-reconstrucia membranei timpanice, a lanului osicular sau ambele. 6. Protezare auditiv - n cazurile n care chirurgia este imposibil, refuzat sau a euat.
TIMPANOPLASTIA.

Este operaia prin care se realizeaz eradicarea procesului patologic localizat n urechea medie i reconstrucia mecanismului auditiv. Poate fi combinat cu mastoidectomia, dac procesul lezional impune acest lucru. Tipul de reconstrucie depinde de gradul de afectare a urechii medii. Procedura se poate limita la repararea membranei timpanice (miringoplastie), a lanului osicular (osiculoplastie) sau a ambelor (timpanoplastie). Chirurgia reconstructiv a urechii este facilitat considerabil prin folosirea microscopului operator, a instrumentarului de microchirurgie i a materialelor biocompatibile de implant. Pornind de la fiziologia auzului, se pot deduce urmatoarele principii necesare reconstructiei chirurgicale a auzului: 1. O membran timpanic intact, care asigur un raport hidraulic mare ntre membrana timpanic i baza scriei; 2. Lanul osicular, prin care undele sonore sunt conduse de la membrana timpanic la fereastra oval; 3. Dou ferestre funcionale, una la nivelul scala vestibuli, (care primete sunetele), iar a doua la nivelul scala tympani, (care funcioneaz ca i fereastr de eliberare). Dac funcioneaz doar o fereastr, ca n anchiloza scriei sau n nchiderea ferestrei rotunde, nu mai este posibil micarea fluidului cohlear, rezultnd hipoacuzie de transmisie. 4. Separarea acustic a celor dou ferestre, astfel nct sunetul s nu ajung la ambele ferestre simultan. Aceasta se poate realiza avnd o membran timpanic intact, calea prefereniala ctre o fereastr(de obicei cea oval), ct i prin prezena lanului osicular i a aerului n urechea medie. 5. Tuba lui Eustachio funcional, pentru a asigura aerarea casei timpanului. 6. Aparat neurosenzorial funcional - cohlea i nervul VIII periferic.

139

Tipuri de timpanoplastie Wullstein a clasificat timpanoplastiile n 5 tipuri: Tipul I defectul const ntr-o perforaie a timpanului ce este acoperit printr-o gref. Se mai numete i miringoplastie. Tipul II defectul const ntr-o perforaie a timpanului cu eroziunea ciocanului. Grefa este plasat pe nicoval sau pe resturile ciocanului. Tipul III Ciocanul i nicovala sunt absente. Grefa este plasat direct pe capul scriei. Se mai numete i miringostapedopexie sau timpanoplastie columelar. Tipul IV Doar talpa scriei este prezent. Grefa este plasat direct pe talpa scriei iar fereastra rotund este separat. n acest caz undele sonore acioneaz direct pe talpa scriei. Tipul V - Talpa scriei este fixat, dar fereastra rotund este funcional. n aceste cazuri se creeaza o alt fereastr n canalul semicircular orizontal, acoperit cu o gref. Se mai numete i operaia de fenestrare.

Cteva modificri au fost aplicate tipurilor de timpanoplastii prezentate anterior, dar n principal aparin tipurilor de reconstrucie osicular.
Miringoplastia Const n repararea membranei timpanice. Autogrefele de ales sunt fascia temporal sau pericondru. Uneori se folosesc homogrefe ca dura, vene, fascie sau membran timpanic recoltat de la cadavru. Reconstrucia se poate efectua prin dou tehnici: subtimpanic ( underlay sau supratimpanic ( overlay ). n tehnica
140

subtimpanic, marginile perforaiei sunt preparate iar grefa este plasat medial pe perforaie, pe un support de gelfoam. n tehnica supratimpanic, grefa este plasat lateral pe suportul fibros al membranei timpanice, dup ndeprtarea cu atenie a epiteliului scuamos restant de pe suprafaa lateral a membranei timpanice restante.
Reconstrucia osicular

Este necesar cnd exist o distrucie sau fixaie a lanului osicular. Cel mai frecvent defect este reprezentat de necroza procesului lung al nicovalei, ciocanul i scaria fiind normale. n alte cazuri exist n plus dispariia suprastructurii scriei, lsnd doar talpa mobil i ciocanul. Alteori doar talpa scariei este pstrat, toate celelalte oscioare, ciocanul, nicovala i suprastructura scriei fiind distruse. Refacerea lanului osicular poate fi realizat prin folosirea autogrefelor din nicoval sau cartilaj, homogrefe osiculare sau implanturi protetice fabricate din ceramic sau teflon. Tehnicile folosite n reconstrucia osicular n aceste cazuri sunt transpoziia nicovalei sau modelarea osicular. Cea mai frecvent fixare osicular este anchiloza tlpii scariei ca n otoscleroz, sau fixarea congenital sau dobndit a capului ciocanului n atic. Anchiloza scriei poate fi corectat prin ndeprtarea scriei fixate i nlocuirea ei cu o protez, n timp ce fixarea n atic a capului ciocanului presupune ndeprtarea capului ciocanului i a nicovalei, stabilind un contact ntre mnerul ciocanului i scri. Implanturile protetice pot fi totale sau pariale ( TORP sau PORP ). Sunt realizate din ceramic sau teflon. Un TORP este folosit pentru a acoperii spaiul dintre timpan i talpa scariei, n timp ce PORP este folosit pentru a realiza un contact direct ntre timpan i capul scariei.

141

Evaluarea auzului Hipoacuziile pot fi de trei tipuri: Hipoacuzie de transmisie. Este produs de orice boal ce interfer cu conducerea undelor sonore de la urechea extern pn la jonciunea stapedovestibular. Deci cauza poate fi n urechea extern (obstrucie), membrana timpanic (perforaie), urechea medie (lichid), sistemul osicular (fixarea acestuia sau ntreruperea lanului osicular), tuba lui Eustachio (obstrucie). Hipoacuzie neurosenzorial. Se datoreaz leziunilor cohleare (tipul senzorial) sau lezrii nervului VIII i a conexiunilor centrale ale acestuia (tipul neural). Termenul retrocohlear este folosit cnd pierderea de auz se datoreaz lezrii nervului VIII, iar termenul de surditate central lezrii conexiunilor de la nivel central. Hipoacuzia mixt. n acest caz sunt prezente elemente ale hipoacuziei de transmisie ct i neurosenzoriale, la aceeai ureche. Exist o deficien a conducerii aeriene indicnd hipoacuzie de transmisie, ct i o afectare a conducerii osoase indicnd o hipoacuzie neurosenzorial. Hipoacuzia mixt se observ n unele cazuri de otoscleroz i otit medie supurat cronic.

Hipoacuzie de transmisie
142

Hipoacuzie de perceptie

Hipoacuzie mixt
Cnd evalum funcia auditiv este important s evideniem: - Tipul pierderii auditive (transmisie, neurosenzorial sau mixt); - Gradul hipoacuziei (uoar, moderat, moderat sever, sever, profund sau total ); - Sediul leziunii. Dac este hipoacuzie de transmisie, leziunea poate fi situat la urechea extern, membrana timpanic, urechea medie, lanul osicular sau tuba lui Eustachio. Examenul clinic i timpanometria pot fi folosite n evidenierea sediului leziunii. Dac hipoacuzia este neurosenzorial, leziunea poate fi cohlear, retrocohlear sau central. Teste speciale de auz vor fi necesare pentru a diferenia aceste tipuri. - Cauza hipoacuziei. Aceasta poate fi congenital, traumatic, infecioas, neoplazic, degenerativ, metabolic, ototoxic, vascular sau autoimun. Este necerar o evaluare atent a istoricului bolii i efectuarea unor investigaii de laborator.
Evaluarea auzului. Auzul poate fi testat prin teste clinice i audiometrice. A. Teste clinice: Testul frecrii degetului. Testul ceasului. Teste de vorbire. Testul diapazonului.
143

1. Testul frecrii degetelor. Este o metod grosier dar rapid i const n frecarea policelui de index n apropierea urechii pacientului. 2. Testul ceasului. Se masoar distana pn la care pacientul aude ticitul unui ceas. Era foarte folosit ca test de screening nainte de apariia audiometrului, dar actualmente este depit. 3.Teste de vorbire. n mod normal o persoan aude vocea conversaional de la 12 metri i vocea optit (aerul rezidual dupa expir) de la 6 metri, dar n cazul testrii distana de 6 metri este luat ca reper pentru ambele. Testul este efectuat ntr-o ambian de linite. Pacientul st cu urechea testat spre examinator la o distan de 6 metri. i sunt acoperii ochii pentru a preveni labiolectura i urechea ce nu este testat este obstruat prin efectuarea presiunii pe tragus de ctre un asistent. Examinatorul folosete cuvinte, numere asociate cu litere (X3B, 2AZ, M6D) i se apropie gradual de pacient. 4.Testul diapazonului. Acest test se efectueaz cu diapazoane de diferite frecvene: 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 Hz, dar pentru examinrile de rutin se folosete diapazonul de 512 Hz. Diapazonul se activeaz lovindu-l uor sau ciupindu-l. Pentru a testa conducerea aerian (CA) diapazonul este plasat vertical la 2 cm n faa deschiderii meatului auditiv extern. Undele sonore sunt transmise prin membrana timpanic, lanul osicular din urechea medie spre urechea intern. Deci prin aceast metod se testeaz funcionarea ambelor mecanisme de conducere, fiind testat i cohleea. n mod normal conducerea aerian este mai ridicat i de dou ori mai puternic dect conducerea osoas. Pentru a testa conducerea osoasa ( CO ) talpa diapazonului vibrant este plasat pe mastoid. Cohleea este stimulat direct prin vibraiile conduse prin osul cranian. Deci se testeaz doar funcia cohlear. Testele uzuale clinice cu diapazonul includ: a. testul Rinne. n acest test conducerea aerian este comparat cu cea osoas. Un diapazon este plasat pe mastoida pacientului i cnd el nu mai aude vibraiile acestuia, diapazonul este adus n faa meatului. Dac pacientul nc aude CA > CO. Alternativ pacientul este rugat s compare tria sunetului auzit n cele dou poziii ale diapazonului. Testul Rinne este pozitiv cnd CA este mai prelungit dect CO. Apare la persoanele normale sau la cei cu surditate neurosenzorial. Un test Rinne negativ ( CO > CA ) este ntlnit n surditatea de transmisie. Un Rinne negativ indic o pierdere de 15-20 dB. Falsul Rinne negativ este ntlnit n unele pierderi de auz unilaterale neurosenzoriale. Pacientul nu percepe
144

nici un sunet al diapazonului vibrnd prin conducerea aerian dar rspunde la testele de conducere osoas. Acest rspuns al conducerii osoase este n realitate dat de urechea opus datorit transmiterii transcraniale a sunetului. n cteva cazuri diagnosticul corect poate fi stabilit mascnd urechea netestat cu zgomotul Barany n timpul testrii conducerii osoase. Testul Weber va fi de mai mare ajutor n lateralizarea urechii mai bune. b. Testul Weber. n acest test diapazonul vibrnd este plasat pe mijlocul frunii sau pe vertex i pacientul este ntrebat n care ureche aude sunetul mai bine. n mod normal sunetul este auzit n mod egal n ambele urechi (Weber indiferent) i este lateralizat n urechea bolnav n surditatea de transmisie i la urechea sanatoas n surditatea neurosenzorial. c. Testul conducerii osoase absolute ( COA ). Conducerea osoas msoar funcia cohlear. n testul COA, conducerea osoas a pacientului este comparat cu cea a examinatorului (se presupune c examinatorul are auzul normal). Meatul auditiv extern al ambilor va trebui obstruat (prin presiune pe tragus) pentru a preveni zgomotele ambientale transmise pe cale aerian. n surditatea de transmisie pacientul i examinatorul aud diapazonul pentru aceeai durat de timp. n surditatea neurosenzorial pacientul aude diapazonul pentru o scurt durat. d. Testul Schwabach. Aici nc odat CO a pacientului este comparat cu cea a unei persoane sntoase (exminatorul) dar meatul nu mai este obstruat. Are aceeai semnificaie ca i testul conducerii osoase absolute. Schwabach este redus n surditatea neurosenzorial, crescut n surditatea de transmisie.
Examenul funciei de echilibru Test Rinne Weber COA Schwabach Normal Surditate de transmisie CA > CO CO > CA (Rinne +) (Rinne-) indiferent Lateralizat la urechea bolnav Idem Idem examinator examinator Egal (20 Crescut sec)
145

Surditate neurosenzorial CA > CO

Lateralizat la urechea sntoas Redus Prescurtat

Urechea intern prin poriunea sa posterioar (vestibul i canalele semicirculare) contribuie la orientarea n spaiu, n poziie static i dinamic, alturi de simurile -tactil, kinestezic i vizual. Analizorul statokinetic este alctuit din trei segmente : cel periferic, cel de conducere i cortexul. Orice leziune a aparatului labirintic vestibular sau a nervului va determina dup caz - hiperexcitabilitate , hipoexcitabilitate sau chiar inexcitabilitate labirintic, aparatele - vizual, tactil i kinestezic putnd s compenseze parial unele deficiene ale funciei labirintice. Leziunile labirintice vor determina apariia spontan a unor simptome subiective i obiective: - vertijul, nistagmusul, tulburri de echilibru, tulburri locomotorii i deviaii segmentare ale membrelor superioare i ale capului. Tabel. Interpretarea testelor cu diapazonul. Examenul funciei de echilibru cuprinde o serie de probe statokinetice: -spontane - executndu-se n condiii normale, fr excitarea labirintului -provocate - prin care se excit labirintul printr-un stimul termic, rotator,pneumatic sau electric. Probele spontane vor evidenia: a) Vertijul sau senzaia de deplasare a obiectelor n jurul persoanei sau a persoanei fa de obiectele din jur, deplasare care se face n direcia labirintului hipervalent (de aceeai parte cu secusa rapid a nistagmusului i opus deviaiei segmentare). Criza vertiginoas labirintic apare brusc i dispare lent,senzaia de ameeala fiind mai intens dect cea de dezechilibru, spre deosebire de vertijul de origine central; criza se accentueaz la micrile de rotire ale capului. Vertijul este nsoit de tulburri de distonie neuro-vegetativ greuri, vrsturi, transpiraii reci, paloarea tegumentelor, modificri de puls i tendina la lipotimie, fenomene explicate prin conexiunile nucleilor vestibulari cu cei ai vagului. b) Nistagmusul este o tulburare de echilibru n micrile globilor oculari caracterizat printr-o micare ritmic, simultan a globilor oculari, micare alcatuit dintr-o secus lent (de origine periferic vestibular) ndreptat spre labirintul hipovalent i o secus rapid (de origine reacional central) ndreptat spre labirintul hipervalent. Din acest " joc" al secuselor apare nistagmusul. Direcia nistagmusului (la dreapta sau la stnga) se definete dup secusa rapid, aceast component fiind mai uor de vzut.
146

Pentru a se constata direcia i intensitatea nistagmusului, examinatorul va plimba indexul la o distan de 50 cm n faa globilor oculari, la dreapta i la stnga, n sus i n jos, fiind urmarit numai de privirea bolnavului (fr deplasarea capului). Caracterele nistagmusului sunt : direcia, intensitatea, amplitudinea i gradul su. Ca direcie nistagmusul vestibular este de obicei orizontal sau orizontal-rotator i este unilateral, spre deosebire de cel central, care poate fi n orice direcie (vertical, oblic, etc.). Ca amplitudine el se msoar n grade: sub5 grade este slab, ntre 5-15 grade este mijlociu, iar peste 15 grade este amplu. Intensitatea, dup Alexander, poate avea trei grade: nistagmusul de gradul I (uor) este cel care apare numai n privirea lateral de partea secusei rapide, de gradul II cnd nistagmusul persist i n privirea nainte i de gradul III cnd nistagmusul apare i n privirea lateral n direcia secusei lente. Nistagmusul poate fi: - conjugat cnd micarea globilor oculari se face sistematic n aceeai direcie i sens caracteristic leziunilor vestibulare. - disociat cnd globii oculari se mic ritmic dar n direcii i sensuri diferite - disjunctiv cnd se mic simultan pe aceeai direcie dar n sens contrar apare mai ales n afeciuni cerebrale. Fiziopatologic, nistagmusul poate fi produs prin dereglarea sistemului oculostatic i prin dereglarea oculogir. Prin dereglarea sistemului oculostatic apare nistagmusul optokinetic, cel vestibular i cel central. Nistagmusul optokinetic se observ la cltorii din tren sau alte vehicule care n timpul mersului privesc nafar. Nistagmusul central este dizarmonic i nsoete alte simptome neurologice. Nistagmusul vestibular apare n urma excitaiei patologice sau provocate experimental ( probele provocate) a labirintului posterior, conform legilor lui Ewald i Flourens: 1. n canalul orizontal micarea lichidului endolimfatic spre ampul ( ampulipet) este cea mai activ (excitant) 2. n canalele semicirculare verticale, micarea ampulifug este excitant 3. micarea endolimfatic cea mai activ (excitant) va produce un nistagmus, prin fasciculul vestibulo- mezencefalic, a crui secus rapid va bate spre labirintul hipervalent (excitat)
147

Tulburrile de echilibru general pot fi statice sau dinamice i se evideniaz prin proba Romberg i proba Babinski- Weill. Proba Romberg (dezechilibrul general static) se practic cu bolnavul stnd n picioare cu tlpile alipite, ochii nchii i braele atrnnd libere pe lng corp, timp de 2 minute. Cnd persoana examinat prezint labirinte normale, nu se va produce nici o deviere de la aceast poziie. n cazul unei leziuni labirintice, bolnavul va oscila avnd tendina de cdere, sau chiar va cdea spre direcia labirintului hipovalent (n aceeai direcie cu devierea braelor, invers fa de secusa rapid a nistagmusului). Deviaiile mici din proba Romberg pot fi mai bine puse n eviden prin Rombergul sensibilizat (bolnavul stnd cu un picior naintea celuilalt, sau ntr-un singur picior). Proba Babinski- Weill (sau a mersului n stea) este o proba spontan a dezechilibrului general dinamic. Bolnavul cu ochii nchii va face 5 pai nainte i 5 pai napoi, repetnd aceast micare de 5 ori. n timpul mersului nainte bolnavul va devia cu fiecare pas spre labirintul hipovalent iar la mersul napoi la fiecare pas va devia spre labirintul hipervalent (aici intervenind ca la nistagmus o component reacional de origine central) . Deci, n mersul napoi deviaia se face n sens opus celei n mersul nainte, fapt important i caracteristic afeciunilor labirintice. Astfel, prin repetarea de 5 ori a acestui mers nainte i napoi, devierile anterioare i posterioare vor descrie aspectul unei stele. Probele provocate sunt cele executate de examinator pentru a excita voluntar vestibulul pentru a i se urmri reacia comparativ a fiecrui labirint, stabilindu-se astfel dac acesta este normal, n hipofuncie, distrus (inexcitabil) sau hiperexcitabil (hipervalent). Stimularea vestibulului se poate face printr-un jet de aer, ap, printr-o manevr rotatorie sau prin cureni electrici. Proba pneumatic se execut simplu, cu ajutorul unui specul Siegle sau o par Politzer, cu care se insufl un jet de aer asupra timpanului. Ea are ca scop verificarea apariiei nistagmusului (eventual nsoit i de tulburri de echilibru i de distonie neurovegetativ) , prin compresiunea i decompresiunea labirintului membranos n cazul existenei unei fistule labirintice sau n luesul congenital. n mod normal nici presiunea nici aspiraia aerului din CAE cu para speculului nu produc vreo modificare patologic. Daca exist ns o fistul ct de mic la nivelul canalului semicircular orizontal (posttraumatic, postoperator sau n urma erodrii printr-un proces inflamator n special colesteatomul) presiunea jetului de aer, transmis prin timpan, aerul din cas
148

i prin fistul, excitnd labirintul membranos va determina apariia fenomenelor vestibulare (semnul fistulei Lucae). Semnul fistulei al lui Lucae, prezent n otitele supurate cronice se manifest prin apariia nistagmusului care bate spre urechea cercetat (n caz de presiune a jetului de aer) fiind orizontal sau orizontal- rotator. n leziunile heredosifilitice reacia labirintic va fi invers dect n semnul fistulei Lucae. Proba caloric (Barany) se va iriga urechea de cercetat cu ajutorul unei seringi Guillon cu 100 ml ap rece (20- 25 grade Celsius) sau cald (40- 45 grade Celsius). Conform studiilor lui Barany, care a iniiat aceast prob, la irigarea urechii cu ap rece va apare un nistagmus care va bate (secusa rapid) spre urechea opus, iar la irigarea cu ap cald nistagmusul va bate spre aceeai ureche (,,nistagmusul fuge de rece i se apropie de cald). Se va msura timpul de laten necesar de la irigare pna la apariia primei secuse nistagmice, normal 15 30 secunde, nistagmusul durnd 60 120 sec. Dac dureaz peste 120 secunde avem de a face cu o hiperexcitabilitate labirintic, iar dac va fi sub 60 sec. hipoexcitabilitate. Dac nu apare deloc nistagmusul nici la repetarea probei avem de a face cu o inexcitabilitate. Proba rotatorie (Barany) efectuat cu scaunul rotator al lui Lermoyez Hautant se bazeaz pe faptul c endolimfa ca mas mobil prezint inerie n micrile brute (de pornire i oprire) aceast prob fiind bazat pe legile lui Ewald i Floruens. Proba se execut astfel: bolnavul este instalat pe scaunul rotator cu o flexie de 30 grade pentru punerea n plan orizontal a canalelor semicirculare orizontale. Scaunului i se vor imprima 10 rotaii n 20 de sec. dup care va fi oprit brusc urmarindu-se apariia nistagmusului. Dac scaunul va fi rotit n ,, direcia acelor de ceasornic (sens orar), micarea apulipet va produce excitarea canalului semicircular orizontal stng i cea ampulifug n canalul orizontal drept ceea ce va corespunde, conform legilor lui Ewald si Flourens o hiperexcitaie a labirintului stng (care devine hipervalent) i deci un nistagmus spre stnga cu tendina de cdere i deviere a braelor spre dreapta. La rotirea anti-orar toat simptomatologia va fi inversat. La aceast prob, perioada de laten va fi de 10 15 sec. iar nistagmusul va dura 30-60 sec. Dac nistagmusul dureaz 2-3 min. avem o hiperexcitabilitate iar dac dureaz mai puin o hipoexcitabilitate. Probele speciale rotatorii de acceleraie-deceleraie i cupulometria Van Egmond, prin care nistagmusul se nregistreaz cu ajutorul electrozilor
149

plasai n jurul globilor oculari, vor permite studierea nistagmusului, a numrului de secuse (n acceleraie i deceleraie), nscriindu-se automat pe o hrtie rulant. Cupulometria lui Van Egmond cerceteaz senzaia vertiginoas dup oprirea brusc a scaunului rotator; electronistagmografia practicat simultan va cerceta durata nistagmusului postrotator. n concluzie un sindrom vestibular periferic este armonic i complet: vertijul este rotator nistagmusul spontan este orizontal sau orizontal-rotator, de partea labirintului hipervalent (prin secusa rapid care-l definete) tulburrile de echilibru static i dinamic segmentar i general vor arta o deviaie spre labirintul hipovalent (direcie opus secusei rapide a nistagmusului ). Probele provocate vor constata aceeleai rspunsuri ca i la probele spontane, nsa mai violente, iar n leziunile cronice unde a intervenit o compensaie (fenomenul Ruttin) din partea labirintului opus, tulburrile vor fi atenuate pna la dispariie. Tulburrile de echilibru de origine central sunt disarmonice i adesea incomplete, vertijul fiind nesistematizat (uneori inexistent sau interschimbabil) cel mai frecvent vertical, oblic sau n toate direciile. Probele de echilibru dinamic pot arta un dezechilibru instabil (cnd pe o parte, cnd pe cealalt), uneori n neconcordan cu tulburrile segmentare. Probele provocate vor arta c labirintele sunt normoexcitabile. Prin excitarea unuia dintre labirinte, acesta rspunde printr-o serie de reacii tipice care se constituie ntr-un sindrom armonios senzaia vertiginoas i secusa rapid se produc n direcia labirintului hipervalent, iar secusa lent, nclinarea capului, cderea i devierea braelor i a mersului, n direcia labirintului hipovalent. c) Tulburrile de echilibru se manifest prin tulburri segmentare (ale braelor) sau generale, ambele n echilibru static i dinamic, aciunea vestibulului asupra micrilor corpului fcndu-se prin aciunea fasciculului vestibulo- spinal. Tulburrile segmentare se pun n eviden prin proba braelor ntinse (pentru echilibrul static) i proba indicaiei (pentru echilibrul dinamic). Proba braelor ntinse n mod normal cele dou labirinte stimuleaz centrii nervoi prin ntreinerea unui tonus muscular echilibrat. Cnd cei doi stimuli venii de la labirintul drept i stng nu sunt egali (unul fiind mai excitat dect cellalt), tonusul unor grupe musculare se va modifica, corpul i va pierde echilibrul, iar braele vor devia spre labirintul hipovalent (mai puin excitat), astfel nct deviaia braelor se va face n direcia opus nistagmusului.
150

Deviaia membrelor superioare se va pune n eviden, bolnavul ntinznd braele paralel i orizontal nainte, cu ambele indexe ntinse n dreptul celor dou indexe ale examinatorului, bolnavul stnd cu ochii nchii timp de 2 minute n aceast poziie. n cazul unei leziuni labirintice, braele vor devia spre labirintul hipovalent. Proba indicaiei este o prob dinamic. Braul ntins al bolnavului se va mica n plan vertical (pentru devierile orizontale) sau n plan orizontal (pentru devierile verticale). n caz de dezechilibru mna va devia lateral sau n sus, n funcie de planul de micare. Dac la proba braelor ntinse i a indicaiei apare o deviaie a ambelor mini n acelai sens (la dreapta sau la stnga) spre direcia opus secusei rapide a nistagmusului, putem fi siguri de existena unei afeciuni labirintice.
B. Teste audiometrice I. Audiometria tonal pur. Audiometrul este un aparat electronic ce produce tonuri pure, de intensitate ce poate fi crescut sau scazut n trepte de 5 decibeli. Uzual pragurile conducerii aeriene sunt msurate pentru tonuri de 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 i 8000 Hz i pragurile conducerii osoase pentru 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz. Maximul intensitii ce urmeaz a fi crescut peste nivelul normal este o masur a gradului de afectare auditiv pe diferite frecvene. Este nscris n forma unui grafic numit audiogram. Pragul conducerii osoase este o masur a funciei cohleare. Diferena dintre pragurile conducerii auditive i osoase (interval A-O) este o masur a gradelor de surditate de transmisie. Poate fi notat c audiometrul este astfel calibrat nct auzul unei persoane normale pentru ambele ci de conducere aerian i osoas este la 0 dB i nu este nici un interval A-O, n timp ce testele cu diapazonul normale arat CA > CO. Cnd diferenele dintre cele dou urechi sunt de 40 dB sau aproximativ la pragurile conducerii aeriene, urechea sntoas este mascat pentru a nltura apariia unei umbre a curbei dat de urechea sntoas netestat. O mascare similar este esenial n toate studiile conducerii osoase. Mascarea se face prin folosirea unei benzi nguste de zgomot la urechea netestat. Folosirea audigramei tonale pure: 1. Este o msur a pragurilor auditive a conducerii aeriene i osoase i deci a gradelor i tipurilor de pierdere de auz. 2. Un document ce poate fi pstrat pentru msurtorile viitoare. 3. Audiograma este esenial pentru prescrierea tratamentului.
151

4. Ajutor n gsirea gradelor de handicap pentru cazurile medicolegale. 5. Ajutor n prezicerea pragurilor de recepionare a vorbirii. II. Audiometrie vocal n acest test este msurat abilitatea pacientului de auz i ntelegere a vorbirii. Sunt studiai doi paramentrii: a. pragul vorbirii recepionate; b. scorul discriminative. a. Pragul vorbirii recepionate ( PVR ) Se folosesc cuvinte alctuite din dou silabe cu accent egal pe ambele silabe, ce sunt transmise fiecrei urechi prin intermediul ctilor audiometrului. Se folosesc nregistrri pe band magnetic, intensitatea fiind crescut n trepte de 5 dB, pn cnd jumtate dintre cuvinte sunt auzite corect. Normal, PVR prezint o variaie de +/- 10 dB la nivelul pragurilor tonale pure ale frecvenelor vorbirii (500, 1000 si 2000 Hz). PVR cu o variaie mai mare de 10 dB sugereaz o pierdere de auz funcional. b. Scorul discriminator ( SD ). Msoar capacitatea pacientului de a nelege vorbirea. Se folosesc cuvinte echilibrate fonetic (alctuite dintr-o singur silab), ce sunt transmise fiecrei urechi cu o intensitate cu 30 40 dB peste PVR. SD reprezint procentul de cuvinte auzite corect de ctre pacient. La persoanele normale sau la cele cu surditate de transmisie, se poate obine un scor de 90 100%. Exist o metod i mai bun pentru audiometria vorbit. Procentul de cuvinte auzite corect de pacient la diferite nivele de intensitate este notat pe un grafic i sunt evaluai doi parametrii: - scorul discriminator optim ( SDO ) care reprezint cel mai nalt scor indiferent de intensitatea nivelului sonor la care sunt emise cuvintele. - nivelul mediu, reprezentnd nivelul la care 50 % dintre cuvinte pot fi auzite, la o intensitate de jumtate fa de SDO. Forma audiogramei vocale este de asemenea important. SDO poate fi meninut ca o linie orizontal sau poate prezenta o scdere la creterea intensitii. Acest aspect este tipic pentru leziunile retrocohleare. Astfel audiometria vocal ajut la diferenierea hipoacuziei organice de cea funcional, indicnd intensitatea la care scorul discriminator este cel mai bun. Testul este util pentru protezarea auditiv i stabilirea intensitii pentru un auz optim. Este de asemenea util pentru diferenierea unei leziuni cohleare de una retrocohlear.
152

III. Audiometria Bekesy Este o audiometrie nregistrat, n care frecvene tonale pure se mic automat de la un nivel de intensitate joas la intensiti nalte, pacientul controlnd intensitatea cu ajutorul unui buton. Se obin dou nregistrri, una cu tonaliti continue i cealalt cu tonaliti variabile. Aceste nregistrri ajut la diferenierea unei leziuni cohleare de una retrocohlear i a unei hipoacuzii organice de una funcional. Actualmente acest test nu se mai folosete. IV.Impedanmetria. Este un test obiectiv folosit pe scar larg n otologie, fiind folositor n special la copii.Const n: A. Timpanometrie B. Msurarea reflexului acustic. A.Timpanometria Se bazeaz pe un principiu simplu: cnd o und sonor lovete membrana timpanic, o parte a energiei sonore este absorbit, n timp ce restul este reflectat. Un timpan rigid va reflecta mai mult energie sonor dect unul compliant. Schimbnd presiunile ntr-un conduct auditiv extern nchis i msurnd energia undei sonore reflectate, se poate determina compliana sau rigiditatea sistemului timpano-osicular, stabilind astfel statusul urechii medii. Echipamentul const dintr-o sond ce se monteaz uor n conduct i care are trei canale: unul emite tonuri de 220 Hz, altul capteaz undele sonore reflectate cu ajutorul unui microfon, iar cel de-al treilea modific presiunea aerului n conduct, de la valori pozitive la valori normale i mai apoi la negative. nregistrnd compliana sistemului timpano-osicular la variaiile presionale din conduct, se obin diferite grafice numite timpanograme ce sunt diagnostice pentru anumite boli ale urechii medii.

153

Tipuri de timpanograme: Tipul A timpanogram normal Tipul As compliana este sczut la presiunea normal a aerului. Se observ n fixaia osicular, otoscleroz sau fixarea capului ciocanului. Tipul Ad compliana cresctut la presiune normal. Se observ n discontinuitatea osicular sau n timpanul subire / lax. Tipul B un grafic plat sau sub form de cupol. Nu exist modificri ale complianei la modificrile presiunii. Se observ n cazurile cu timpan gros sau cu prezen de lichid n urechea medie. Tipul C compliana maxim ce apare la o presiune negativ de sub -100 mm H2O. Se observ n cazul unui timpan retractat sau n cazul prezenei de lichid n urechea medie. Testarea functiei tubei lui Eustachio Se folosete att n cazurile cu timpan intact ct i n cele cu timpan perforat. Se creaz n urechea medie o presiune negativ sau pozitiv (-200 sau + 200 mmH2O) i subiectul este rugat s nghit de 5 ori n 20 de secunde. Capacitatea de a echilibra presiunile indicnd o funcie tubar normal. Testul poate fi folosit de asemenea pentru a determina necesitatea plasrii drenului transtimpanic n otitele medii seroase.

154

Msurarea reflexului acustic Se bazeaz pe faptul c un sunet puternic, cu 70 100 dB peste pragul auditiv, produce contracia bilateral a muchiului scriei ce poate fi detectat prin timpanometrie. Sunetul poate fi transmis unei urechi iar reflexul poate fi captat la aceeai ureche sau la urechea contralateral. Acest test este util pentru a testa auzul la sugari i copii. Este o metod obiectiv. de demascare a falselor surditi. O persoan ce se preface a fi surd i nu d nici un raspuns la audiometria tonal pur, va prezenta totui reflexul stapedian pozitiv. Este util pentru a detecta o patologie cohlear. Prezena reflexului stapedian la intensiti mai mici cu 40 60 dB dect cele uzuale (70 dB) indic o leziune cohlear. Pentru a detecta leziuni ale nervului VIII. dac o emisie susinut de tonuri de 500 sau 1000 Hz pentru o perioad de 10 secunde duce la o amplitudine a reflexului de 50%, indic o adaptare anormal i deci o leziune a nervului VIII. Metoda este folosit i pentru a detecta leziuni ale nervului facial. Absena reflexului stapedian cnd auzul este normal indic lezarea nervului facial proximal de emergena nervului scriei. Reflexul poate fi folosit de asemenea pentru prognosticul paraliziei faciale; reapariia reflexului dup ce acesta a fost absent indic o revenire a funciei i un prognostic favorabil. Teste speciale de auz Recruitment Reprezint un fenomen ce const n creterea anormal a intensitii sonore. O ureche ce nu percepea sunete de intensitate scazut va ncepe s perceap sunete la fel sau chiar mai intens dect o ureche normal. Deci un sunet puternic ce este tolerat de o ureche normal va crete n intensitate n urechea afectat si va deveni intolerabil. Pacienii care prezint acest fenomen au beneficii reduse prin protezare auditiv. Recruitmentul este tipic pentru o leziune a cohleei (boala Meniere, prezbiacuzie) i deci se poate diferenia o leziune a cohleei de o leziune retrocohlear. 1. Testul creterii intensitii sonore alternativ biauricular (testul balanei-Fowler) este folosit pentru a detecta recruitmentul n leziunile unilaterale. Un ton de 1000 Hz este transmis alternativ la urechea normal i la cea afectat i intensitatea n urechea afectat este ajustat spre a se potrivi cu cea din urechea normal. Testul ncepe la 20 dB peste pragul surditii i se crete cu 20 dB pn cnd intensitatea este ajustat sau este atins limita de funcionare a audiometrului. n surditatea de transmisie sau neural, diferena este pstrat, n timp ce n leziunile cohleei, pariale sau totale se observ apariia recruitmentului.
155

2.Indexul sensibilitii la creteri mici de intensitate (Testul S.I.S.I. ) Pacienii cu leziuni cohleare disting modificri mici n intensitatea tonurilor pure mai bine dect persoanele normale i cei cu patologie retrocohlear sau de transmisie. Testul este util pentru a diferenia leziunile cohleare de cele retrocohleare. n acest test un ton continuu cu 20 dB peste prag este transmis i meninut pentru aproximativ 2 minute. La fiecarte 5 secunde intensitatea este crescut cu 1dB, fiind administrate 20 de astfel de variaii. Pacientul indic modificrile auzite. n surditatea de transmisie indexul este rar peste 15% ; este de 70 100% n surditatea neurosenzorial de cauz cohlear i de 0 20% n surditatea nervoas. 3.Testul deteriorrii pragurilor tonale (Decay-test) Este o msur a asteniei nervoase i este folosit pentru a detecta leziunile retrocohleare. n mod normal o persoan poate auzi un ton continu timp de 60 de secunde. n astenia nervoas, acest timp va fi mai scurt. Acest test este simplu i se efectueaz n urmtorul mod: Un ton de 4000 Hz este transmis cu 5 dB peste pragul auditiv, timp de 60 secunde. Dac pacientul nu mai aude mai devreme de 60 de secunde, intensitatea este crescut cu nc 5 dB. Procedeul se continu pn cnd pacientul aude timp de 60 de secunde sau nu mai exist nici un nivel de cretere peste pragul auditiv.Rezultatele se exprim ca numr de dB pierdui. O pierdere mai mare de 25 dB este diagnostic pentru o leziune retrocohlear. 4.Audiometria cu rspunsuri evocate Este un test obiectiv ce msoar activitatea electric a cilor auditive ca rspuns la stimuli auditivi. Necesit un echipament special conectat la un computer. Se folosesc dou rspunsuri evocate : Electrocohleografia ( EcoG ). Msoar potenialele electrice aprute n cohlee i nervul VIII ca rspuns la stimulii auditivi n primele 5 milisecunde. nregistrarea este sub forma unor poteniale sumate, poteniale de aciune a nervului VIII. Electrodul de nregistrare este de obicei un ac subire montat transtimpanic pe promontoriu. La aduli se poate efectua n anestezie local dar la copii sau la persoanele anxioase se efectueaz sub sedare sau anestezie general. Sedarea nu influeneaz rspunsul. EcoG este util pentru a determina praguri de auz la copii sau sugari i de a diferen ia leziunile cohleei de cele ale nervului VIII. Audiometria electric prin nregistrarea rspunsurilor trunchiului cerebral Este o metod non-invaziv ce determin integritatea cilor nervoase (nervul VIII), punii i trunchiului cerebral. Prin aceast metod, poteniale electrice care sunt generate ca rspuns la diferii stimuli sonori sunt captate prin intermediul unor electrozi de suprafa. Msoar
156

sensibilitatea auditiv ntre 1000 i 4000 Hz. La o persoan normal se produc 7 unde n primele 10 milisecunde. Undele I, III, i V sunt cele mai stabile i sunt folosite la masurtori. Undele sunt studiate pentru latena absolut, latena interunde (de obicei ntre undele I si V) i amplitudine. Originea anatomic a undelor nu este foarte bine stabilit, dar par a lua natere din urmtoarele segmente: - unda I - nervul VIII - unda II - nucleii pontini ( cohleari ) - unda III - complexul olivar superior ( punte ) - unda IV - lemniscus lateral ( punte ) - unda V - coliculul inferior ( trunchi ) - unda VI - corpul geniculat medial ( talamus ) - unda VII - proieciile auditive ( talamo-corticale) Acest test este de mare valoare pentru a determina pragurile auditive la copii, n special la grupurile cu risc crescut de hipoacuzie, precum i la diagnosticarea leziunilor retrocohleare (investigarea suspiciunilor de leziuni tumorale ale unghiului pontocerebelos). 5. Emisiile otoacustice Reprezint sunete de intensitate joas produse prin micarea celulelor ciliate ale cohleei, fie spontan sau ca urmare a stimulrii lor. Acestea pot fi captate de ctre un microfon plasat n cellalt conduct auditiv. Absena emisiilor otoacustice indic o leziune structural sau nefuncionalitatea celulelor ciliate. Astfel studiul acestor emisii, care se afl nc n faza de dezvoltare, va putea fi o prob n diagnosticul hipoacuziei determinat de existena unei leziuni a celulelor ciliate ale cohleei (trauma acustic, droguri ototoxice). Este un test obiectiv noninvaziv al patologiei cohleare.
6. Testele auditive centrale Aceste teste sunt destinate diagnosticrii defectelor cilor auditive centrale i a cortexului temporal. Aceste teste actualmente nu mai sunt folosite de rutin.

157

TEHNICI OPERATORII CURENTE

MASTOIDECTOMIA RADICAL

Reprezint o metod de a eradica boala urechii medii i a mastoidei fr a fi o tentativ de a mbunti auzul. Se nltur peretele meatal posterior i ntreaga zon a urechii medii, atica, antrul i mastoida fiind transformate ntr-o cavitate unic. Se nltur resturile membranei timpanice, oscioarele (exceptnd platina scariei) i mucoperiostul. Se oblitereaz tuba lui Eustachio cu o bucat de muchi sau cartilaj. Scopul operaiei este de a expune permanent zona afectat pentru inspecie i curire. Mastoidectomia radical este necesar rareori n zilele de azi.
Indicaii

Cnd nu se poate nltura n siguran ntregul colesteatom, cum ar fi n cazul invaziei tubei lui Eustachio, celulelor perilabirintice sau a hipotimpanului. Eecul unei tentative precedente de a eradica procesul inflamator cronic sau a colesteatomului. Ca o abordare a vrfului petros. nlturarea tumorii glomice. Carcinomul urechii mijlocii. Mastoidectomia radical urmat de radioterapie reprezint o alternativ la nlturarea n bloc a osului temporal n carcinomul urechii medii.
Anestezia: Cel mai des anestezie general. Poate fi folosit anestezia local n cazuri selecionate. Poziionarea: Aceeai ca pentru mastoidectomia cortical. Tehnica chirurgical 1. Incizie retroauricular sau endaural. 2. Decolarea esuturilor moi i expunerea zonei mastoidiene. Se expune zona mastoidian de la rdcina posterioar a zigomei pna la triunghiul suprameatal i de la linia temporal superior la regiunea inferioar a mastoidei prin decolarea periostului i ndeprtarea marginilor plgii. 3. nlturarea osului i expunerea aticii i a antrului. Cu ajutorul unei freze se nlatur structura osoas din regiunea triunghiului suprameatal,
158

spina lui Henle, baza zigomei exact deasupra peretelui meatal anterior i regiunea superioar a mastoidei. Prile externe ale peretelui meatal posterior i superior snt de asemenea ndeprtate. Aceasta va expune atica i antrul. Se identific canalul semicircular lateral. 4. ndeprtarea punii i a spinei anterioare . Zona profund a peretelui meatal osos superior care se ntinde ca o punte deasupra recesului lui Rivinius este ndeprtat. Spina anterioar i posterioar a recesului sunt de asemenea ndeprtate. Se nltur astfel peretele lateral al aticii. Snt ndeprtate de asemenea ciocanul i nicovala. 5. Nivelarea masivului facial. Partea mai profund a peretelui meatal posterior care acoper partea vertical a nervului facial se numete masivul facial.Acesta este ndeprtat, att ct este posibil n limita siguranei nervului facial, astfel nct cavitatea mastoid s fie larg accesibil prin meat. 6. Toaleta urechii medii. Resturile membranei timpanice, mpreun cu inelul timpanal sunt ndeprtate. Mucoperiostul din casa timpanului, ca i orice granulom sau polip sunt deasemenea ndeprtate. Ciocanul i nicovala sunt ndeprtate. Scria este lsat intact. Orificiul de deschidere a tubei lui Eustache este obturat prin chiuretarea mucoasei i plombarea lui cu muchiul tensor al timpanului sau cu cartilaj. 7. Inspecia i irigarea cavitii mastoide. Este necesar a se asigura exteriorizarea complet a aticii,antrului , a casei timpanului i a cavitii mastoidiene prin conductul auditiv extern. Orice fragment osos remanent este ndeprtat,iar cavitatea este netezit prin frezare. Dup aceasta, cavitatea este irigat cu ser fiziologic,pentru a ndeprta sngele sau orice fragment osos . 8. Meatoplastia. Se realizeaz un lambou din peretele meatal posterosuperior,care se folosete la nivelul cavitii mastoide pentru a acoperi aria masivului facial. Acest gest ajut la epitelizarea cavitii. O poriune din cartilajul conchi
159

poate fi excizat, pentru a lrgi meatul,facilitnd astfel inspecia i accesul n cavitate. 9. Obliterarea cavitii. n cazul n care cavitatea este foarte larg, ea poate fi obliterat cu muchi temporal sau esut moale, avnd grij ca nici un rest lezional (colesteatom) s nu rmna neobservat dedesubt de aceast acoperire. 10. nchiderea plgii. Cavitatea este tamponat cu o me impregnat cu antiseptic/antibiotic, iar plaga se sutureaz cu fire separate. Se aplic apoi un pansament.
ngrijiri postoperatorii. 1.Pansamente. Primul pansament este schimbat a 3-a sau a 4-a zi. Cu acest prilej,se caut orice semn de pericondrit sau alt infecie la nivelul plgii. Al 2-lea pansament este fcut a 6-a sau a 7-a zi,cnd se scot firele i se schimb mea. Urmtoarele schimbri de me se fac sptmnal, sau cavitatea se las nemeat, fcndu-se doar aspiraia i toaleta ei, pna cnd epitelizarea devine complet. 2.Administrarea antibioticelor. Se administreaz aproximativ o sptmn antibioticul considerat eficient. 3. ngrijirea cavitii. n mod normal, epitelizarea complet a cavitii se realizeaz n 2-3 luni. Se impun verificri periodice, iniial la 4-6 luni n primul an, apoi anual pentru a ndeprta orice bride/infecie. Orice esut de granulaie care afecteaz procesul de epitelizare este ndeprtat sau cauterizat. Complicaii 1.Paralizia facial 2 Pericondrita pavilionului auricular. 3 Lezarea durei sau a sinusului lateral. 4. Labirintita, prin dislocarea scriei . 5. Hipoacuzie sever, de 50 dB sau peste 50dB, datorat ndeprtrii ntregului lan osicular i a membranei timpanice. 6. Complicaii la nivelul cavitii: 25% din cazuri nu se vindec necesitnd ngrijiri repetate.

160

MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICAT

Este o variant a mastoidectomiei radicale, n care se urmrete prezervarea pe ct posibil a funciei auditive. Procesul lezional, care este localizat cel mai adesea la nivelul aticii i a antrului, este ndeprtat, iar ntreaga suprafa este larg exteriorizat n meat, prin nlturarea peretelui meatal posterior i a celui atical.
Indicaii. 1.Colesteatom, limitat la atic i antru. 2.Otita medie cronic localizat. Anestezia. De cele mai multe ori,general cu IOT. Anestezia local poate fi folosit n cazuri selecionate. Poziionarea.-aceeai ca pentru mastoidectomia radical clasic. Timpii operatori. 1.Incizia-poate fi endaural sau retroauricular. 2.Decolarea esuturilor moi i expunerea ariei mastoidiene. 3.Decorticarea i expunerea antrului i a aticii. Timpii 2 i 3 sunt identici cu cei ai mastoidectomiei radicale. 4.ndeprtarea leziunilor ntlnite. Colesteatomul, esutul de granulaie sau mucoasa afectat sunt ndeprtate. Capul ciocanului i nicovala trebuie de asemenea ndeprtate , n cazul n care colesteatomul le include sau se extinde medial de acestea, n caz contrar, ele putnd fi pstrate. Peretele atical lateral este ndeprtat pentru a permite o ampl exteriorizare a aticii. 5.Nivelarea masivului facialului. 6.Cavitatea mastoidian este netezit, ndeprtndu-se orice fragment restant i irigat cu ser fiziologic. 7.Reconstrucia structurilor responsabile de mecanismul auzului prin procedee de timpanoplastie.
161

Pars tensa a membranei timpanice, ca i casa timpanului sunt lsate intacte, dac nu au fost afectate. Dac procesul lezional este extins la nivelul urechii mijlocii, se ndeprteaz numai esuturile sau structurile afectate ireversibil. Se ncearc totodat reconstrucia membranei timpanice i a lanului osicular,n cazul n care au fost afectate (mastoidectomie cu timpanoplastie). 8.Meatoplastia i nchiderea plgii se fac la fel ca i la mastoidectomia radical clasic.
ngrijiri postoperatorii i complicaii. - aceleai ca la mastoidectomia radical clasic. MIRINGOPLASTIA

Intervenia de nchidere a unei perforaii a membranei timpanice, se numete miringoplastie. Avantaje. 1.Remiterea hipoacuziei i n unele cazuri, a tinitusului; 2.Stoparea reinfeciilor provenite de la nivelul canalului auditiv extern i a tubei lui Eustache(infeciile rinofaringiene se propag mult mai uor la nivelul urechii medii via trompa lui Eustache n prezena perforaiei, dect n absena ei.). 3.Stoparea aciunii aeroalergenilor care acioneaz asupra mucoasei urechii medii conducnd la afectarea persistent a acesteia (supuraii). Miringoplastia combinat cu reconstrucia lanului osicular poart denumirea de timpanoplastie.
Contraindicaii: 1. Supuraia activ a urechii mijlocii; 2. Alergia nazal. Trebuie controlat naintea interveniei; 3. Otita extern; 4. Existena unui epiteliu scuamos evolutiv la nivelul urechii medii. n unele cazuri, excizia epiteliului sau o timpanomastoidectomie pot fi necesare. 5. Ureche controlateral complet nefuncional sau care nu se preteaz la reabilitare auditiv. 6. Copii sub 3 ani. Anestezia:-local sau general, prima fiind de preferat.
162

Poziionare: -poziia supin, cu faa pe o parte, urechea ce urmeaz a fi operat fiind orientat n sus.

Materiale folosite pentru gref: -fascie temporal (cel mai frecvent) -pericondru tragian; -cartilaj tragian; -perete venos. Incizia pentru expunerea membranei timpanice depinde de calibrul canalului auditiv extern, abordarea putnd fi: endaural, endomeatal sau retroauricular.

Tehnica: TehnicaUNDERLAY. 1. Recoltarea grefei de fascie temporal sau pericondru tragian; 2. Prepararea membranei timpanice pentru grefare; Se face o incizie circumferenial de-a lungul marginii perforaiei i se ndeprteaz un inel epitelial. Se mai nltur totodat i o fie de mucoas din poriunea intern a perforaiei. 3. Inspecia casei timpanului Se face o incizie n treptei se decoleaz lamboul timpanomeatal pentru a inspecta integritatea i mobilitatea lanului osicular i pentru a ne asigura c nu exist un epiteliu scuamos la acest nivel. 4.Plasarea grefei. Casa timpanului este tapetat cu gelfoam impregnat cu antibiotic. Grefa, de dimensiune corespunztoare, este plasat astfel nct marginile ei s se extind circumferenial sub marginile perforaiei, iar o
163

mic poriune se ntinde peste peretele posterior meatal. Lamboul timpanomeatal este repus deasupra grefei. Tehnica underlay are avantajul c nu permite nchiderea epiteliului scuamos la nivelul urechii medii.
TehnicaOVERLAY 1.Fascia temporal sau pericondrul pentru gref se recolteaz ca i la tehnica anterioar; 2.Se efectueaz incizia la nivelul meatului, iar tegumentul meatal este decolat mpreun cu ntreg epiteliul de pe suprafaa extern a mambranei timpanice restante. 3.Grefa se plaseaz pe faa extern a membranei timpanice; Se face o incizie n gref, pentru a o aduce sub mnerul ciocanului. 4.Tegumentul meatal care a fost anterior ndeprtat este repus, acoperind poriunea periferic a grefei. Canalul auditiv este tamponat cu gelfoam i apoi cu un mic pansament mbibat cu antibiotic. O modificare adus tehnicii overlay este plasarea marginii anterioare a grefei sub inelul timpanic, dup ndeprtarea prealabil a epiteliului. Acest fapt mpiedic teirea canalului anterior, posibil n cazul tehnicii overlay. 5.Inchiderea inciziei endaurale sau retroauriculare. 6.Pansament ngrijiri postoperatorii. 1.Suprimarea firelor dup 5-6zile. 2.Tamponul auricular este scos dup 5-6zile,fr a se deranja gelfoam-ul. 3.Control la 3 si 6 sptmni dup operaie; 4.Epitelizarea complet a grefei dureaz 6-8 sptmni. Complicaii: A.Tehnica underlay 1.ngustarea urechii medii; 2.Aderena grefei la promontoriu; 3.Pierderea contactului anterior dintre gref i membrana timpanic restant, ceea ce conduce la perforaia anterioar. B.Tehnica overlay 1.Teirea anului anterior; 2.Perlele epiteliale. Acestea sunt chiste epidermoide care iau natere atunci cnd rmne epiteliu scuamos sub gref. 3.Lateralizarea grefei;
164

Grefa pierde contactul cu mnerul ciocanului, ceea ce duce la hipoacuzie de transmisie. Aceast complicaie este prevenit prin montarea grefei sub mnerul ciocanului.
MIRINGOTOMIA

Este incizia membranei timpanice cu intenia de a drena coleciile supurate sau nesupurate din urechea medie i cu scopul de a aerisi casa timpanului n disfunciile trompei lui Eustachio. In acest caz poate fi necesar tubul transtimpanic.
Indicaii 1. Otite medii supurate acute. Otalgie sever cu bombarea membranei timpanice Rezoluie incomplet a unei otite, cu timpan opac i hipoacuzie de transmisie persistent Complicaiile otitei medii acute: paralizie facial, labirintit sau meningit cu bombarea membranei timpanice 2. Otite medii seroase 3. Catarul tubotimpanic, pentru a drena secreiile i a repermeabiliza tuba lui Eustachio 4. Ureche atelectatic, la care se inser uneori un tub de dren transtimpanic pe termen lung. Contraindicaii Suspiciunea de tumor glomic intratimpanic. n acest caz miringotomia poate provoca sngerri abundente i se prefer inspecia casei timpanului. Anestezia La sugari i la copii se folosete ntotdeauna anestezia general. La aduli anestezia general se face doar cnd membrana timpanic este acut inflamat. Dac nu este inflamaie, miringotomia poate fi facut cu anestezie local sau chiar fr anestezie. Tehnica operatorie 1. Canalul aerian se cur de cerumen i debriduri. 2. Operaia are succes dac se face la microscop i folosind miringotom ascuit i o bun aspiraie.
165

un

3. n otitele acute supurate se face incizie curb n cadranul posteroinferior al membranei timpanice la mijlocul distanei ntre mnerul ciocanului i inelul timpanic, evitnd lezarea articulaiei incudostapediene. 4. n otita medie seroas se practic o incizie radial redus ntre cadranul postero-inferior i antero-inferior i toate secreiile snt aspirate. Cnd trebuie inserat tubul de dren, incizia trebuie lrgit astfel nct s permit ptrunderea tubului.

Dificultile miringotomiei 1. Cnd membrana timpanic este groas, incizia poate rmne la stratul superficial al membranei timpanice fr a ptrunde prin ntreaga grosime.

166

2. Incizia n peretele meatal posterior. Aceasta se poate produce cnd distincia dintre membrana timpanic i peretele meatal posterior nu se poate face, ambele structuri fiind inflamate.
ngrjiri postoperatorii Aspirarea zilnic a secreiilor auriculare va fi necesar n cazurile de otit medie supurat acut. n otita medie seroas se las doar un tampon de vat 24-48 ore. Incizia membranei timpanice se vindec de obicei rapid. Nu trebuie permis intrarea apei n conduct cel puin o sptmn i dac s-a plasat un tub de dren, pe toat perioada ct este meninut tubul. Complicaii 1. Lezarea articulaiei incudostapediene sau a scriei. 2. Lezarea golfului jugular cu hemoragie masiv dac acesta proemin i planeul urechii mijlocii este dehiscent. 3. Infecii ale urechii medii.

MASTOIDECTOMIA CORTICAL

Cunoscut ca i mastoidectomia simpl sau complet, sau ca operaia Schwartze, reprezint nlturarea complet a tuturor celulelor mastoidiene accesibile i transformarea acestora ntr-o singur cavitate. Peretele meatal posterior este pstrat intact iar structurile urechii medii nu sunt afectate. Indicaii 1. Mastoidite acute coalescente. 2. Otite medii acute incomplet vindecate. 3. Mastoidite oculte. 4. Ca un prim pas n realizarea: a. chirurgia structurilor endolimfatice b. descoperirea nervului facial c. tehnici translabirintice sau retrolabirintice pentru neurinom de acustic
Anestezia. Anestezie general.
167

Poziionarea: Pacient n decubit dorsal cu capul rotat spre o parte cu urechea vizat n sus. Tehnica operatorie 1. Incizia. Se practic o incizie retroauricular la aproximativ 1cm n spatele dar paralel cu anul retroauricular, ncepnd de la punctul superior de inserie al pavilionului auricular pe mastoid. La sugar i copii pn la 2 ani, incizia e scurt i mai orizontalizat pentru a evita lezarea nervului facial care are un traiect superficial n regiunea inferioar a mastoidei. Incizia ptrunde prin esutul superficial pn la periost. Muchiul temporal nu este interesat n aceast incizie. 2. Evidenierea feei laterale a mastoidei i a triunghiului MacEwen. Periostul este incizat urmrind prima incizie. Se poate practica o incizie orizontal de-a lungul marginii inferioare a muchiului temporal pentru o expunere mai bun. Periostul este decolat de pe suprafaa mastoidian i marginea postero-superioar a conductului osos. Fibrele tendinoase ale muchiului sternocleidomastoidian sunt tiate i decolate. Se poziioneaz un deprttor autostatic. 3. nlturarea cortexului mastoidian i expunerea antrului mastoidian. Cortexul este ndeprtat cu freza sau cu dalta i ciocanul. Antrul

mastoidian este expus n zona triunghiului suprameatal MacEwen. 4. La adult antrul se gsete la 12-15 mm profunzime. Se evideniaz canalul semicircular orizontal. 5. Trepanarea celulelor mastoidiene. Toate celulele mastoidiene accesibile sunt ndeprtate pn la placa osoas a tegmenului tympani nspre superior; placa osoas a sinusului lateral nspre
168

posterior i peretele posterior al conductului auditiv extern nspre anterior. 6. nlturarea vrfului mastoidian i definitivarea cavitii. Peretele lateral al vrfului mastoidei este nlturat expunnd fibrele musculare ale pntecului posterior al digastricului. Sunt nlturate celulele zigomatice situate n rdcina zigomei i celulele retrosinusale situate n spatele sinusului lateral. Cavitatea definitiv va avea marginile descoperite astfel nct esuturile moi s se poat uor plasa nuntru i oblitera cavitatea. 7. nchiderea plgii. Se spal cavitatea mastoidian cu soluie salin pentru a ndeprta resturile osoase. Plaga se nchide n dou straturi. Se poate plasa un tub de dren la captul inferior al inciziei pentru 2448 ore, n cazul infeciei sau sngerrii excesive. Trebuie plasat o me meatal pentru a evita stenoza canalului auricular.
Ingrijiri postoperatorii 1. Antibioterapia nceput preoperator se continu postoperator cel puin o sptmn, antibiograma efectuat din secreii recoltate intraoperator poate determina schimbarea antibioticului, 2. Tubul de dren, dac a fost plasat, se nltur n 24-48 ore i se aplic un pansament steril. 3. Firele se scot n ziua a 6-a. Complicaii 1. Lezarea nervului facial 2. Dislocarea nicovalei 3. Lezarea canalului semicircular orizontal. Pacientul va avea postoperator nistagmus i tulburri de echilibru. 4. Lezarea sinusului sigmoid cu sngerare profunz. 5. Lezarea durei la nivelul fosei cerebrale mijlocii. 6. Infecia postoperatorie a plgii i dehiscena plgii.

169

CAPITOL 6

INSTRUMENTAR

Acest capitol prezint doar cteva din cele mai folosite instrumente n chirurgia O.R.L. Miringotom . Folosit n miringotomie
Deprttor mastoidian Mollison .Utilizat n mastoidectomie, dupa incizia tegumentului , pentru meninerea deprtat a lamboului cutanat i esuturilor moi subiacente . Deprttor mastoidian autostatic Jansen . Folosit n mastoidectomie asemntor cu deprttorul Mollison . Specul nasal Killian. Utilizat pentru. reducerea fracturilor de oase proprii nazale. Specul septal Asch . Folosit pentru reducerea fracturilor de sept nazal . Deprttor bucal Boyle-Davis. Utilizat pentru. dechiderea gurii i apsarea concomitent a limbii. Lamele deprttorului au mrimi diferite adecvate vrstei pacientului. Este utilizat pentru. diferite intervenii la nivelul cavitii bucale (chirurgia palatului), orofaringelui (tonsilectomii, chirurgia vlului palatin, faringoplastii), nasofaringelui (adenoidectomii, excizia endobucal a angiofibromului). Pensa de amigdal (Denis Browne). Folosit pentru. apucarea i susinerea amigdalei n timpul diseciei acesteia. Specul nazal Killian cu lame lungi. Utilizat n septoplastii pentru. deprtarea mucopericondrului septal.

170

Dalta nazal Killian (n baionet). Folosit pentru. ndeprtarea crestelor septale osoase sau a proeminenelor septale n timpul septoplastiei. Dalta mastoidian. De mrimi diferite, se folosete n mastoidectomii Chiureta Lempert. Folosit n chirurgia mastoidei pentru ndeprtarea septurilor ososase i a granulaiilor. Chiureta MacEwen i exploratorul antral. Folosit n chirurgia mastoidei pentru explorarea antrului cu un capt i cu o chiuret pentru granulaii i septe celulare la cellat capt . Decolator/ rzus Farabeuf. Folosit pentru decolarea periostului de pe corticala mastoidei. Trocar Lichtwitz cu canul. Utilizat n puncia-lavaj sinusal. Puncia sinusal se face n meatul inferior, o zon uor accesibil i lipsit de riscuri. Vrful trocarului se ndreapt spre cantul extern al ochiului . Crlig traheal (bont si ascuit).(A) Crligul traheal bont se folosete pentru a trage de istmul tiroidian n sus sau n jos pentru expunerea traheii . (B) Crligul traheal ascuit se aplic pe marginea inferioar a cartilajului cricoid pentru a fixa traheea atunci cnd se incizeaz peretele traheal . Dilatator traheal . Se utilizeaz dup deschiderea peretelui traheal pentru a menine deschise marginile acesteia pentrua uura introducerea canulei traheale. Poate fi inlocuit uor cu o pens hemostatic curb. Canula traheal Fuller . Este format din dou tuburi. Tubul extern este format din dou lame care se pot comprima pentru a uura introducerea sa n orificiul traheostomei. Cel intern este ceva mai lung, gol pe dinuntru ce permite respiraia prin laringe atunci cnd se obstrueaz orificiul su extern . Canula traheala Jackson. Tubul extern nu se poate comprima, iar cel intern se poate fixa de cel extern printr-o mic clapet. Canula este prevzut cu un obturator pentru introducerea ei n traheostom . Tub de traheostomie cu balona. Atunci cnd balonaul este umflat, el previne aspirarea secreiilor faringiene n trahee. Se folosete la pacienii incontieni, unde exist riscul aspirrii secreiilor faringiene sau cnd
171

pacienii sunt meninui pe respiraie artificial. Balonaul trebuie dezumflat cte 5 minute la fiecare 2 ore, pentru a preveni leziunile de decubit traheale .La ora actual exist canule cu dublu balona, care se pot umfla alternativ pentru a evita leziunile traheale. Vrsta Prematur 3 12 luni 1-3 ani Diametru(mm) 4,5 Nou nascut-3 luni 4,5-5 5-5,5 5,5-6

Laringoscopul. Se folosete pentru laringoscopie direct, n scop diagnostic sau terapeutic. Este prevzut cu surs de lumin simpl sau dubl, care se poate conecta la o surs de lumin rece prin intermediul unui cablu flexibil Dimensiunea laringoscopului variaz cu vrsta pacientului.

Laringoscop
Esofagoscopul. Se folosete pentru esofagoscopie n scop diagnostic sau terapeutic. Lungimea esofagoscopului i lumenul su variaz cu vrsta pacientului. Mecanismul de iluminare este asemntor cu cel al laringoscopului. Mnerul, de la captul proximal al esofagoscopului, indic direcia bizoului de la captul distal al aparatului.
172

Esofagoscop
Bronhoscopul. Asemntor cu esofagoscopul, dar prevzut la captul distal al tubului cu fante pentru a permite aerarea bronhiilor laterale. Dimensiunea bronhoscopului variaz cu vrsta pacientului dup cum urmeaz:

Trusa de bronhoscopie

173

Dimensiunea bronhoscopului Vrsta Sugar Copil mic Copil mare Adolescent Adult-talie -mic -mare Lumen(mm) Lungime(mm) 4 x 30 5 x 30 6 x 35 7 x 40 8 9 x x 40 40

Laringoscopia indirect Laringoscopia indirect permite examinarea structurilor orofaringelui, laringelui i laringofaringelui

Oglinda laringian
Laringele, epiglota, plicile ari-epiglotice, aritenoizii, cartilajele cuneiforme i corniculate, benzile ventriculare, ventriculii, corzile vocale adevrate, comisura anterioar, comisura posterioar, etajul subglotic i inelele traheale . Laringofaringele. Sinusurile piriforme (drept i stng), regiunea retrocricoidian , peretele posterior al hipofaringelui . Orofaringele. Baza limbii, tonsilele linguale, valeculele, plicile glosoepiglotice (medial si laterale).
Endoscopia flexibil i rigid cu fibra optic . (a) Endoscopia flexibil. Rinolaringoscopia se efectueaz la pacienii cu reflexe faringiene exagerate sau care prezint anomalii anatomice locale, care mpiedic examinarea (b) indirect cu oglinda .Endoscopul se introduce prin nas, sub anestezie local, pn n laringe permind o bun vizualizare a
174

laringofaringelui, a etajului subglotic, chiar i a primelor inele traheale. Este o procedura de ambulator .

Endoscop flexibil nazo-faringo-laringian

(c) Endoscopia rigid . Utilizeaz un telescop rigid cu fibr optic .Metod ambulatorie de examinare , ofer o imagine clar a faringo-laringelui i a laringelui . (d) Microscop chirurgical.

Microscop chirurgical ZEISS

175

4.Examinarea vocii Examinatorul trebuie s aprecieze calitatea vocii pacientului ca fiind : rguit , disfonic, bitonal, aspr (greoaie), suflant, optit sau neclar . 5. Examinarea limfonodulilor cervicali Orice examinare complet a laringelui sau a hipofaringelui include i examenul clinic al limfonodulilor cervicali.

176

CUPRINS

I.Examenul clinic n ORL (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Prof.Dr.Poenaru

Mrioara,Dr.tefnescu Horaiu,Dr.Marin Alin,Dr.Szucsik Eduard, Dr.Martinecz Karina) 1.Condiii de lucru,anamnez,echipament 2.Examinarea urechii 3.Examenul nasului i a sinusurilor paranazale 4.Examenul cavitii bucale i a faringelui 5.Examenul laringelui i laringofaringelui 6.Limfaticele capului i gtului pg 6 pg13 pg 21 pg23 pg 1 pg 4

II.Nasul i sinusurile paranazale (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Prof.Dr.

Poenaru Mrioara,Dr.Vlean Mariana,Dr.Doro Caius,Dr.Marin Alin). 1.Noiuni de anatomie a nasului i sinusurilor paranazale 2.Fiziologia foselor nazale 3.Sindroame fiziopatologice nazale 4.Antrostomia intranazal pg 29 pg 37 pg 38 pg 56

5.Puncia sinusului maxilar

177

pg 57

6.Operaia Caldwell-Luc 7.Rezecia submucoas de sept nazal 8.Septoplastia

pg 59 pg 61 pg 63

III.Faringele (ef lucrri Dr.Lupescu Stelian,Prof.Dr.Cotulbea Stan

Dr.Iovnescu Gheoghe,Dr.Vlean Mariana,Dr.Truc Doina). 1.Anatomia faringelui 2.Fiziologia i fiziopatologia faringelui

i a cavitii bucale

pg 65

pg 75 pg 80

3.Metode de investigaie a faringelui

IV.Laringele (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Dr.tefnescu Horaiu,

Dr.Doro Caius,Dr.Marin Alin). 1.Noiuni de anatomie 2.Noiuni de fiziologie 3.Sindroamele laringelui 4.Laringoscopia direct 5.Traheostomia pg 91 pg 98 pg 100 pg 108 pg 111

V.Urechea (Prof.Dr.Cotulbea Stan,Prof.Dr.Poenaru Mrioara,ef

Lucrri Dr.Lupescu Stelian,Dr.Marin Alin,Dr.Iovnescu Gheorghe). 1.Noiuni de anatomie i fiziologie ale urechii pg 120

178

2.Hipoacuzia 3.Timpanoplastia 4.Evaluarea auzului 5.Examenul funciei de echilibru 6.Audiometria vocal 7.Impedanmetria 8.Mastoidectamia radical 9.Mastoidectomia radical modificat 10.Miringoplastia 11.Miringotomia 12.Mastoidectomia cortical

pg 134 pg 139 pg 142 pg 145 pg 152 pg 153 pg 158 pg 161 pg 162 pg 165 pg 167

VI.Instrumentar (Dr.Marin Alin,Dr.Martinecz Karina,Dr.Szucsik

Eduard,Dr.Truc Doina).

Pg 170

179