Barranquilla, 3 de Abril de 2013 Seores DEFENSORIA DEL PUEBLO Att: Subdireccin Financiera Bogot D.C.

Yo,______________________________, C.C. No.___________________________ de ____________ en mi calidad de contratista con la Defensora del Pueblo, en ejecucin del contrato DP-__________ y de conformidad con el artculo 329 del E.T., adicionado por el artculo 10 de la Ley 1607 del 26 de diciembre de 2012, me encuentro [ Si ( ) No ( ) ] dentro de la categora de empleados y a la vez CERTIFICO bajo la gravedad del juramento, que mis ingresos corresponden en un porcentaje igual o superior a (80%) al ejercicio de actividades por prestacin de servicios personales mediante el ejercicio de profesionales liberales o servicios tcnicos.
De conformidad con el Decreto 099 del 25 de enero de 2013 y para efectos de depuracin de los ingresos mensuales que han de determinar la base gravable de Retencin en la Fuente, aplicable a los empleados independientes, informo que el valor pagado al Sistema General de

Seguridad Social en Salud, Pensin y A.R.L. son del mes de ______________, y corresponden al contrato materia de pago, sin incluir intereses de mora. Planilla de pago No. + Valor Pagado Salud + Valor Pagado Pensin + Valor Pagado A.R.L = Total Valor Pagado (Pensin + Salud + A.R.L.) + Aportes a Fondos de pensiones y Cuenta de Ahorro para el Fomento a la Construccin -AFC = Valor Total Deducible Pensionado Declarante de Renta: Si ( ) $ 185.000 $ 236.800 $ 7.700 $ 429.500

SI ( ) No ( )

NO (

Que el Contrato de prestacin de servicios, suscrito con la Defensora del Pueblo, se detalla a continuacin
Nmero del contrato Valor total del contrato Valor a pagar en el mes incluido IVA Fecha de iniciacin Fecha de terminacin Observaciones

$22.000.000

$3.700.000

01/12/2012 31/05/2012

Contrato con prrroga

En constancia de lo anterior, se firma a los ____________ del mes de ___________ 2013.

________________________________ C.C. No.