BAB I PENDAHULUAN Osteomielitis adalah merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat

infeksi dari kuman-kuman piogenik. Staphylococcus adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomyelitis akut. Organisme lainnya termasuk Haemophilus influenzae dan salmonella.(14) Pada masa anak-anak penyebab osteomyelitis yang sering terjadi ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah Staphylococcus. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi, dapat

melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Penyebab osteomielitis pada anakanak adalah kuman Staphylococcus aureus (89- 90%), Streptococcus (4-7%),

Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. 2 Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.(Yuliani 2010).4 Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk.8 Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari.8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang

Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh selsel yang disebut osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. 3 Sel-sel yang terdapat pada jaringan tulang: 4 organik tulang, yang disebut sebagai prebone atau osteoid. Osteoblas terletak dalam suatu garis di sepanjang permukaan jaringan tulang. Saat aktif, osteoblas cenderung berbentuk kubus dan bersifat basofilik. Sedangkan saat kurang aktif, maka bentuknya akan menjadi lebih kempis dan kurang basofilik. Ketika aktivitas sintesis matriks berhenti dan osteoblas telah memasuki matriks tersebut maka osteoblas berubah namanya menjadi osteosit. : Sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteosit berada di dalam suatu ruangan berbentuk oval bernama. lakuna yang terletak di dalam matriks yang telah termineralisasi. Lakuna memiliki penjuluran halus yang disebut kanalikuli. Kanalikuli menghubungkan antar lacuna yang

berdekatan sehingga osteosit mampu mencapai pembuluh darah untuk pertukaran nutrisi dan sisa metabolisme. : Sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks

tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblast dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang

memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. Lapisan-lapisan tulang: 5

Bagian luar lebih banyak mengandung sabut - sabut jaringan pengikat, pembuluh darah, dan saraf dengan sedikit sel. Lapisan ini dinamakan stratum fibrosum. Bagian dalam lebih banyak mengandung sel - sel pipih yang mampu berdiferensiasi menjadi osteoblas, sabut sabut elastis, dan kolagen tersusun lebih longgar. Bagian ini disebut stratum germinativum.

Mempunyai struktur dan komponen yang sama dengan periosteum tetapi lebih tipis dan tidak memperlihatkan 2 lapisan seperti pada periosteum. Ke arah luar bersifat osteogenik, ke arah dalam bersifat hemopoetik.

Gambar 2.1. Tulang dan lapisan tulang Bagian anatomi tulang panjang: 4 a. Diafisis atau batang: Bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan besar.

b. Metafisis: Bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoietik. Bagian ini juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. c. Lempeng epifisis: Daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. d. Epifisis: Epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang panjang berhenti. 2.2 Definisi Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon, berarti tulang, myelo artinya sumsum, dan-itis berarti peradangan) secara sederhana berarti infeksi tulang atau sumsum tulang.1 Berdasarkan kamus kedokteran Dorland, osteomielitis ialah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sum-sum, korteks, dan periosteum.10 2.3 Etiologi Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (8990%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen.7 Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi: 1. Osteomielitis hematogenus akut i. Bayi baru lahir (kurang dari 4 bulan): S. Aureus, Enterobacter, dan kelompok Streptococcus dan . ii. Anak-anak (usia 4 bulan sampai 4 tahun): Streptococcus dan , Haemophilus influenzae, dan Enterobacter.

iii.

Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. aureus (80%), kelompok Streptococcus , H influenzae, dan Enterobacter

iv.

Dewasa: S. aureus dan kadang-kadang Enterobacter dan Streptococcus.

2. Osteomielitis langsung

umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies pseudomonas. Tusukan melalui separtu atletik : S. aureus dan spesies pseudomonas. Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella. (Randall, 2011)

2.4 Tanda dan Gejala Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang

lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi : 1,4 1. Osteomielitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan Rasa tidak nyaman Irritabilitas Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates) Edema lokal, eritema dan nyeri.

2. Osteomielitis hematogenus vertebral

Onset cepat Adanya riwayat episode bakterimia akut Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya Edema lokal, eritema dan nyeri Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

3. Osteomielitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh Drainase saluran sinus Kelelahan kronik Rasa tidak nyaman

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates) Edema Teraba hangat Fluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal. Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi kronis). (Randall, 2011)

2.5 Klasifikasi 1. Osteomielitis Hematogen Akut Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Kelainan ini sering ditemukan pada anak anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut. Lokasi osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang. 1 Patologi dan Patogenesis Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu : 1

1.Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah - daerah lain 2.Penyebaran lokal Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Gambar 2. Perjalanan penyakit osteomielitis Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis: 1 A. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. B. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak C. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar

melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung

pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan pus. 1 Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada

pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama anak - anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 1,6,7 Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie. 1 2. Osteomielitis Hematogen Subakut Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. 1 Patologi Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel - sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula. 1 tulang, maka terjadi

pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau

3. Osteomielitis Kronis Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut

yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang. osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. 1 Patologi dan patogenesis Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/ dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen. 1,3 2.6 Patogenesis Infeksi dapat terjadi secara : 1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok. 2. Kontaminasi dari luar yaitu fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang 3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya. 5 Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara penyebarluasan secara hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan infeksi, atau karena luka penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host. Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam prosesnya, enzim dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki dan bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah menyebar ke dalam saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan

mempengaruhi aliran darah. Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang menghasilkan pemisahan fragmen devaskularisasi yang

10

besar (sequester). Ketika nanah menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru (involucrum) sekitar sequester. 3 Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau tersumbatnya pembuluh darah merupakan temuan histologis utama osteomielitis akut. Fitur yang membedakan dari osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan oleh tidak adanya osteosit yang hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan pada infeksi kronis, dan granulasi dan jaringan fibrosa menggantikan tulang yang telah diserap kembali oleh osteoklas. Pada tahap kronis, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dilihat pada pewarnaan. 3

2.7 Penatalaksanaan a. Pasien diharuskan untuk tirah baring, b.keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan,

11 c. Diberikan antipiretik bila demam,

d. ekstremitas diimobilisasi dengan gips. e. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. f. debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit, drainase g. Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa h. Eksisi dan biopsi bila perlu1 2.8 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Radiologis: 1 1. Osteomielitis Hematogen Akut Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. antibiotik biasanya

Gambar 2. Proyeksi lateral tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2 minggu) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat. 8

12

2.Osteomielitis Hematogen Subakut Pemeriksaan Radiologis Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkum ferensial tulang yang sklerotik. Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang kadang pada daerah diafisis tulang panjang. 8

Gambar 3. radiologik dari abses Brodie

(Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis)

3.Osteomielitis Kronis 1. Foto polos Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda - tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

13

Gambar 4. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah).

2.9 Komplikasi Komplikasi dari osteomielitis antara lain : a. Abses tulang b. Septikemia c. Gangguan pertumbuhan tulang d. e. Kontraktur sendi Fraktur

f. Selulitis g. Fistel

14

BAB III KESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan strukturstruktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika,

pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Juga harus dilakukan rehabilitasi pada tulang yang terlibat setelah pengobatan.

15

TINJAUAN PUSTAKA

1. Arif, Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi ke 3. Media Aesculapius. UI. 2.King, RW. Osteomyelitis. Juli, 06, 2013. Available at http://emedicine. medscape. Com/ article/785020-overview 3.Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994 4.Apleys System of Orthopaedics and Fractures. 8 th edition. Oxford University Press Inc. New York. 2001 5.David Sutton. Text book of Radiology and imaging. Volume 2. Seventh edition.

6.Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. EGC. Jakarta. 2006 7.Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire : Appleton & Lange ; 2003 8.Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Departemen Radiologi FK-UI RSCM. Jakarta.2005 9.Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU; Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.1995 10. Dyah Nuswantari.1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. EGC. Jakarta