BORANG PERMOHONAN PENGISIAN PPLD GRED DGA32(KUP) TIME BASE KE JAWATAN HAKIKI GRED DGA32 TAHUN 2012

Gambar terbaru berukuran pasport

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN

Nama (gunakan huruf besar): Jawatan: Sekolah: Alamat Rumah: No. Kad Pengenalan: Umur pada 1 Jan 2012: Umur opsyen bersara*: 56 58 Tarikh Lahir: Jantina: No. fail perkhidmatan:

Tarikh lulus pengisytiharan harta: Tarikh lantikan ke gred DGA29: Tarikh pengesahan jawatan gred DGA29: Tarikh lantik ke gred DGA32(KUP)Time Base: Mata gaji pada 1 .1.2012: P T

Penguasaan Bahasa Inggeris*: Baik Pertuturan Penulisan Sederhana Lemah Gred Bahasa Inggeris SPM

Kesediaan untuk ditukar/digerakkan*

Ya

Tidak

*Sila tandakan ( ) pada tempat berkenaan

BAHAGIAN B: PEGALAMAN DAN SUMBANGAN (lampirkan maklumat tambahan dan bahan sokongan seperti sijil,surat dan yang sesuai)
1. Jawatan dan tempoh berkhidmat Bil 1 2 Jawatan & Gred Guru Penolong DGA29 Guru Penolong DGA32 (KUP) Time Base
Untuk Kegunaan Jabatan

Dari Tahun

Hingga Tahun

Jumlah Tahun

2. Pengalaman dalam pentadbiran Senarai Jawatan yang pernah disandang (Guru Kelas,Setiausaha dll) Dari Tahun Hingga Tahun

Bil

Jumlah Tahun

1 2 3 4 5
Untuk Kegunaan Jabatan

3. Kursus/seminar/bengkel yang telah dihadiri dalam masa tiga tahun terakhir. Senaraikan mengikut turutan peringkat antarabangsa, kebangsaan, negeri dan daerah. Bil. Nama kursus/ seminar/ bengkel** 1 2 3 4 5
Untuk Kegunaan Jabatan

Peringkat

Tarikh

4. Pingat/ Anugerah/ Penghargaan yang diperolehi sepanjang tempoh perkhidmatan. Bil. Nama Pingat/Anugerah/Penghargaan** Tahun terima

Untuk Kegunaan Jabatan

5. Kegiatan/sumbangan di luar tugas rasmi seperti sukan, persatuan dan lain-lain dalam tempoh lima tahun terakhir. Senaraikan mengikut turutan peringkat antarabangsa, kebangsaan, negeri, daerah dan kampung/ taman perumahan. Bil. Kegiatan/ sumbangan** Peranan/ Jawatan Peringkat

Untuk Kegunaan Jabatan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar. Tarikh:

Tandatangan calon

** sertakan sijil,surat atau apa sahaja dokumen sebagai aviden sokongan 3

PERAKUAN GURU BESAR

Nama Calon: Alamat tempat bertugas: Markah Laporan Nilai Prestasi Tahunan (LNPT) tiga tahun berturut-turut dan terkini:

Tahun 2008 2009 2010

Markah 20% = 35% = 45% = JUMLAH

Wajaran

JUMLAH WAJARAN KESELURUHAN 45%

Ulasan dan sokongan:

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan Guru Besar dan cop rasmi 4

Tarikh: