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III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina

Organiza: Comisin de Practicantes SMU Declarado Inters Institucional por Comit Ejecutivo SMU

Reconocimiento y Manejo de Las ARRITMIAS CARDACAS


Domingo 30 de Abril de 2006
Dr. Alejandro Pomi San Martn Mdico Cardilogo

ecg normal RITMO SINUSAL NORMAL

300150 100 75 60 50 45

1 segundo
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ecg normal RITMO SINUSAL NORMAL

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ecg normal ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL 1.- RITMO Regular

Irregular

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ecg normal 2.- Frecuencia.


1 seg.

60 lpm

Menor
Bradicardia

NORMAL
60-100 lpm.

Mayor
Taquicardia

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ecg normal 2.- Frecuencia.


0.8 seg.

75 lpm

Menor
Bradicardia

NORMAL
60-100 lpm.

Mayor
Taquicardia

III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina

ecg normal 2.- Frecuencia.


0.6 seg.

100 lpm

Menor
Bradicardia

NORMAL
60-100 lpm.

Mayor
Taquicardia

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ecg normal 2.- Frecuencia.


0.4seg.

150 lpm

Menor
Bradicardia

NORMAL
60-100 lpm.

Mayor
Taquicardia

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ecg normal 3.- Onda P. Despolarizacin auricular Polaridad + en DI, DII, DIII, aVF +/- en V1 Duracin Hasta 120 mseg. Amplitud Hasta 0.2 mV
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ecg normal 4.- Intervalo PR

Menor
Preexcitacin

NORMAL
100- 200 mseg.

Mayor
Bloqueo AV

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ecg normal 5.- Complejo QRS Nomenclatura

QS

qR

qRs

RS

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ecg normal 5.- Complejo QRS Eje elctrico

DI + Avf + DI + Avf -

0 y 90 DII + DII -30 y 0 -30 y 90

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ecg normal 5.- Complejo QRS Polaridad

DI +

DII +

DIII +/-

aVR -

aVL +

aVF +/-

V1

V2

V3

V4

V5

V6

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ecg normal 5.- Complejo QRS Duracin

NORMAL
< 100 mseg.

Mayor
Bloqueo de rama

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ecg normal

QS

qR

qRs

RS

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ecg normal 5.- Complejo QRS Amplitud Aumento de voltajes: Agrandamiento de ventrculos

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ecg normal 6.- Repolarizacin ventricular Punto J Intervalo ST Onda T

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generalidades ARRITMIAS CARDACAS: CLASIFICACIN

Segn frecuencia cardaca Taquiarritmias Bradiarritmias Segn origen Supraventriculares Ventriculares

Segn regularidad Regulares Irregulares Segn mecanismo Reentrada Excitabilidad aumentada Actividad gatillada

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generalidades DIFICULTADES

Diagnstico Etiologa Manejo Agudo Manejo Crnico

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generalidades GRAVEDAD

Gravedad por si mismas Gravedad segn el contexto

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generalidades ARRITMIAS EN CARDIOPATA ESTRUCTURAL

CARDIOPATIA DILATADA FA, flutter, TV CARDIOPATIA HIPERTENSIVA FA, flutter CARDIOPATIA ISQUEMICA TV, FV VALVULOPATIAS FA CARDIOPATIAS CONGENITAS Taq. Auricular, FA, flutter (sobre cicatrices)
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generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZN SANO Taquicardia por reentrada nodal Fibrilacion auricular FA focal FA aislada Intox. Alcoholica aguda (corazon de fiesta) Sind de WPW Hipertiroidismo

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generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZN SANO TAQUICARDIA ORTODROMICA Sind WPW EXTRASISTOLIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR Taq. Del tracto de salida VD Displasia arritmogenica del VD Taquicardia fascicular FIBRILACION VENTRICULAR Sindrome de QT largo Sindrome de Brugada Sind de WPW con FA
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generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZN SANO BLOQUEOS AV Wencheback Fisiologico Deportistas BAVC congenito Sindrome vaso vagal

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generalidades CLINICA

POR ARRITMIA Subjetivo: Palpitaciones Objetivo: Frecuencia Regularidad

REPERCUSIN HEMODINMICA
Depende de situacin CV previa:

Mareos Sncope Disnea Angor SNV


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generalidades RECONOCIMIENTO ECG

ECG durante arritmia ECG en ritmo sinusal Maniobras Trucos

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taquiarritmias RECONOCIMIENTO ECG

REGULAR

COMPLEJO ANGOSTO COMPLEJO ANCHO

IRREGULAR

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taq.irregular

ECG en taquicardia Ausencia de P Ondas f RR variable Resp ventricular rpida Complejos finos

FIBRILACIN AURICULAR

MSC

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taq.irregular
FIBRILACIN AURICULAR Etiologa Cardiopata HTA Congnita Valvulopata mitral Corazn sano Hipertiroidismo Sind WPS Drogas Alcohol FA focal Hipoxia (EPOC)

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taq.irregular

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taq.irregular

FIBRILACIN AURICULAR Gravedad Descompensacin cardiopata previa Posibilidad de FV en SWPw

TROMBOEMBOLIA

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taq.irregular TRATAMIENTO

FIBRILACIN AURICULAR

MANEJO DE LA ARRITMIA

PREVENCIN DE TROMBOEMBOLIAS

REVERSIN y MANTENIMIENTO DE RITMO SINUSAL

CONTROL DE FRECUENCIA VENTRICULAR


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taq.irregular FA: TRATAMIENTO


BAJO GASTO CARDACO: Cardioversin elctrica sincronizada con 200 J

Informacin Sedacin Carga: 200 J Sincronizar Descarga

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taq.irregular FA : TRATAMIENTO
SIN BAJO GASTO Descartar causas extracardacas Tratamiento especfico a: Menos de 48 hs. demostrada: INTENTAR CARDIOVERSIN: AMIODARONA CVE sinc. 200 J b: Ms de 48 hs. o desconocida: 1) CONTROLAR FRECUENCIA:

b BLOQUEANTES DILTIAZEM DIGOXINA


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2) ANTICOAGULACIN

taq.reg. angosta

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taq.reg. angosta

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taq.reg. angosta

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taq.reg. angosta

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taq.reg. angosta

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taq.reg. angosta

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA REGULAR DE COMPLEJO ANGOSTO Auriculares Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Flutter auricular Reentrada auriculoventricular Reentrada nodal Taq. ortodrmica
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taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR Mecanismo

300
1:1 2:1 3:1 4:1 5:1 300 150 100 75 60

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taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR


ECG en taquicardia Taq. Regular FC 150 Ondas F Comp finos

MSC

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taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR

Trucos
Taquicardia regular de 150 pm = FLUTTER AURICULAR Gravedad Tromboembolia

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taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR: TRATAMIENTO

CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA. 50 JOULES POCA RESPUESTA A FRMACOS ANTICOAGULACIN Tratamiento definitivo: Ablacion por radiofrecuencia

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR Mecanismo

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR ECG en taquicardia Taquicardia regular entre100 y 250 Actividad auricular rapida Linea de base diferenciable

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR Respuesta al MSC

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taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR


Reentrada nodal Reentrada ortodrmica por va accesoria

Mecanismo

ECG en taquicardia
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taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL Mecanismo

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

ECG en taquicardia Taquicardia regular Ausencia ondas p Seudo S, seudo R

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

Respuesta al MSC

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL ECG en ritmo sinusal

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

Trucos Irradiacion de las palpitaciones y el latido venoso al cuello: signo rana Taquicardia regular muy rapida sin onda P identificable Sugiere TNR

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA Mecanismo

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA

ECG en taquicardia Taquicardia regular muy rapida Ausencia de onda P sinusal Onda p retrograda

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA Respuesta al MSC

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA ECG en ritmo sinusal

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taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA

WPW intermitente Va accesoria oculta

WPW permanente
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taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR


Reentrada nodal Reentrada ortodrmica por va accesoria

MSC

ECG en sinusal
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taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR


Reentrada nodal Reentrada ortodrmica por va accesoria

Etiologa

Doble va nodal

Va accesoria (sind WPW)

Extrasstoles SV

Desencadenante

Stress Ejercicio Estimulantes

Gravedad

Escasa

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Escasa

taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR


Reentrada nodal Reentrada ortodrmica por va accesoria

Bloqueo del nodo AV

Tratamiento

MSC Adenosina 6-12 mg iv Verapamil 0.075 mg/kg Amiodarona

Manejo Posterior

Ablacin de va lenta nodal

Ablacin de va accesoria
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taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR


Criterios de Brugada Ausencia Rs en precordiales Patrn concordante QRS > 160 mseg Disociacin AV Complejos fusin Complejos captura Morfolgicos

MSC
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taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR

III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina

taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR

III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina

taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR

III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina

taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR

III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina

taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR ECG en ritmo sinusal Extrasistolia ventricular identica a la morfologia de TV Secuelas de IAM Bloqueos de rama previos

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taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR: TRATAMIENTO

Con repercusin hemodinmica: CVE Sincronizada con 200 J En curso de isquemia aguda: Lidocaina i/v Otras situaciones: Procainamida i/v Amiodarona i/v
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taq.reg. ancha TV EN CORAZN SANO Taq. Del TSVD Displasia arritmogenica VD Sindrome QT largo Taquicardia polimorfica Torsade des pointes Sindrome de Brugada

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taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR: DIFERENCIAL

Diagnostico diferencial: Flutter Taq. Auricular TNR T ortodromica

Conduccion aberrante

Via accesoria Bloq. Rama previo BR depend. Frec.

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taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR

Trucos

TAQ. COMPLEJOS ANCHOS = T. VENTRICULAR

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taq.reg. ancha SINDROME DE QT PROLONGADO

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taq.reg. ancha SINDROME DE QT PROLONGADO

QTc =

QT RR

Normal < 440 mseg.

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taq.reg. ancha SINDROME DE BRUGADA

Alteracion genetica, familiar Trastorno de repolarizacion intermitente TV o FV primaria

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extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Definicin: Latido ANTICIPADO de origen ventricular Diagnstico ECG: Prematuro Ancho y aberrante Ausencia de onda P Pausa compensadora completa

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extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Etiologa Hiperactividad simptica, estimulantes cardacos Corazn sano Disionas Isquemia Situacin particular de riesgo: CARDIOPATA ISQUMICA

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extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Complejas Bigeminadas Trigeminadas Duplas Multifocales Fenmeno R sobre T Frecuentes (10/min)

Bigeminismo

Trigeminismo

Dupla
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extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Tratamiento OBSERVACIN CLNICA En curso de IAM: NO TRATAR, INCLUSO EXTRASSTOLES COMPLEJAS

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bradicardias BRADICARDIA SINUSAL

Ritmo sinusal menor a 60 pm. Etiologia


Deportistas Reposo Farmacos Hipotiroidismo Enfermedades tejido conduccion

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bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Alteracin de la conduccin de la aurcula al ventrculo Pueden ser: Farmacolgicos Orgnicos

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bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

PRIMER GRADO
Todas los latidos Auriculares se Conducen al Ventrculo pero con Retardo

SEGUNDO GRADO
Algunos latidos se Conducen y otros No

TERCER GRADO
Ningn latido pasa De la aurcula al Ventrculo (Bloqueo AV completo)

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bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Segundo grado, tipo I

Segundo grado, tipo II

Tercer grado ( BAVC)

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bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Trucos Agrupamiento de latidos = Wencheback

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bradicardias BLOQUEOS AV: TRATAMIENTO

A) Transitorios ( farmacolgicos, isquemia aguda) Descartar efecto farmacolgico (intoxicacin digitlica) Atropina i/v Marcapasos transitorio B) Definitivos Marcapasos definitivo
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algoritmos

TAQUICARDIA COMPLEJO ANGOSTO

Identifica actividad auricular? NO SI

Relacin con QRS 1:1


Dnde est la onda P?

(BAV II espontneo o provocado)

2:1

Frecuencia auricular
250 o ms Menor 250

P en QRS PR<RP

PR>RP

TNR

Ortodrm

TA 1:1

Flutter

TA 2:1

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algoritmos

BRADICARDIA

ONDA P PRESENTE

ONDA P AUSENTE

Con pausa

Constante

Sin activ auricular

Actividad auricular

P>QRS BAV conducen algunas P

P=QRS

Ritmo de escape

Onda f

Onda F

Disoc AV

50-60

40-50 30-40

QRS irreg

QRS regular

PARO SINUSAL BAV II

BAVC

BRADIC SINUSAL NODAL

HIS

VENT

FA cBAV FA+ alto grado BAVC

Flutter + BAValto

algoritmos

TAQ. COMPLEJOS ANCHOS Algoritmo Modificado de Brugada


T T A A Q Q

1- AUSENCIA DE RS EN PRECORDIALES Patrn concordante negativo Patrn concordante positivo 2 DURACIN RS MAYOR A 100 mSEG. 3 DISOCIACIN AURICULOVENTRICULAR 4 CRITERIOS MORFOLGICOS a - Desviacin eje a extrema izquierda (aVR +) b - Duracin QRS mayor a 140 mseg. c BRD V1 V6

V V E E N N T T R R II C C U U

d - BRI 5 LATIDOS DE FUSIN 6 LATIDOS DE CAPTURA

L L A A R R

resumen TAQ. IRREGULAR COMPLEJO ANGOSTO Fibrilacin auricular RHD = CVE Factores extracardacos Evolucin temporal
Menor 48 hs: CVE o farmacolgica Mayor 48 hs o desconocida:
Control de frecuencia Anticoagulacin

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resumen TAQ. REGULAR COMPLEJO ANGOSTO Taquicardia sinusal Flutter auricular Reentrada auriculoventricular Reconocer actividad auricular MSC
Enlentece activ. Auricular: Taq. Sinusal Aumenta bloqueo AV: Flutter o TA Revierte a RS: Reentrada AV Tratar causa CVE 50 J Resuelta

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resumen TAQ. REGULAR COMPLEJO ANCHO Taquicardia Ventricular RHD: CVE de urgencia con 200 J

Isquemia aguda: Lidocana Sin isquemia aguda: Procainamida

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resumen BRADICARDIA REGULAR Bradicardia sinusal Bloqueo AV completo Brad. Sinusal: Observacin BAVC
Buscar causa Frmacos Disionas Intoxicaciones

Atropina i.v. Marcapasos transitorio o definitivo


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Dr. Alejandro Pomi Servicio de Cardiologa HCFFAA Servicio de Cardiologa Hosp. Policial

apomi@suc.org.uy http://www.gratisweb.com/arritmias

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