Arritmias

III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
Organiza: Comisin de Practicantes SMU Declarado Inters Institucional por Comit Ejecutivo SMU
Reconocimiento y Manejo de Las ARRITMIAS CARDACAS

Domingo 30 de Abril de 2006
Dr. Alejandro Pomi San Martn Mdico Cardilogo
ecg normal RITMO SINUSAL NORMAL
300150 100 75 60 50 45
1 segundo
ecg normal RITMO SINUSAL NORMAL
ecg normal ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL 1.- RITMO Regular
Irregular
ecg normal 2.- Frecuencia.

1 seg.
60 lpm
Menor
Bradicardia
NORMAL
60-100 lpm.
Mayor
Taquicardia

0.8 seg.
75 lpm
Menor
Bradicardia
NORMAL
60-100 lpm.
Mayor
Taquicardia

0.6 seg.
100 lpm
Menor
Bradicardia
NORMAL
60-100 lpm.
Mayor
Taquicardia

0.4seg.
150 lpm
Menor
Bradicardia
NORMAL
60-100 lpm.
Mayor
Taquicardia
ecg normal 3.- Onda P. Despolarizacin auricular Polaridad + en DI, DII, DIII, aVF +/- en V1 Duracin Hasta 120 mseg. Amplitud Hasta 0.2 mV
ecg normal 4.- Intervalo PR
Menor
Preexcitacin
NORMAL
100- 200 mseg.
Mayor
Bloqueo AV
ecg normal 5.- Complejo QRS Nomenclatura
QS
qR
qRs
RS
ecg normal 5.- Complejo QRS Eje elctrico
DI + Avf + DI + Avf -
0 y 90 DII + DII -30 y 0 -30 y 90
ecg normal 5.- Complejo QRS Polaridad
DI +
DII +
DIII +/-
aVR -
aVL +
aVF +/-
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ecg normal 5.- Complejo QRS Duracin
NORMAL
< 100 mseg.
Mayor
Bloqueo de rama
ecg normal
QS
qR
qRs
RS
ecg normal 5.- Complejo QRS Amplitud Aumento de voltajes: Agrandamiento de ventrculos
ecg normal 6.- Repolarizacin ventricular Punto J Intervalo ST Onda T
generalidades ARRITMIAS CARDACAS: CLASIFICACIN
Segn frecuencia cardaca Taquiarritmias Bradiarritmias Segn origen Supraventriculares Ventriculares
Segn regularidad Regulares Irregulares Segn mecanismo Reentrada Excitabilidad aumentada Actividad gatillada
generalidades DIFICULTADES
Diagnstico Etiologa Manejo Agudo Manejo Crnico
generalidades GRAVEDAD
Gravedad por si mismas Gravedad segn el contexto
generalidades ARRITMIAS EN CARDIOPATA ESTRUCTURAL
CARDIOPATIA DILATADA FA, flutter, TV CARDIOPATIA HIPERTENSIVA FA, flutter CARDIOPATIA ISQUEMICA TV, FV VALVULOPATIAS FA CARDIOPATIAS CONGENITAS Taq. Auricular, FA, flutter (sobre cicatrices)
generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZN SANO Taquicardia por reentrada nodal Fibrilacion auricular FA focal FA aislada Intox. Alcoholica aguda (corazon de fiesta) Sind de WPW Hipertiroidismo
generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZN SANO TAQUICARDIA ORTODROMICA Sind WPW EXTRASISTOLIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR Taq. Del tracto de salida VD Displasia arritmogenica del VD Taquicardia fascicular FIBRILACION VENTRICULAR Sindrome de QT largo Sindrome de Brugada Sind de WPW con FA
generalidades ARRITMIAS SOBRE CORAZN SANO BLOQUEOS AV Wencheback Fisiologico Deportistas BAVC congenito Sindrome vaso vagal
generalidades CLINICA
POR ARRITMIA Subjetivo: Palpitaciones Objetivo: Frecuencia Regularidad
REPERCUSIN HEMODINMICA
Depende de situacin CV previa:
Mareos Sncope Disnea Angor SNV

generalidades RECONOCIMIENTO ECG
ECG durante arritmia ECG en ritmo sinusal Maniobras Trucos
taquiarritmias RECONOCIMIENTO ECG
REGULAR
COMPLEJO ANGOSTO COMPLEJO ANCHO
IRREGULAR
taq.irregular
ECG en taquicardia Ausencia de P Ondas f RR variable Resp ventricular rpida Complejos finos
FIBRILACIN AURICULAR
MSC
taq.irregular
FIBRILACIN AURICULAR Etiologa Cardiopata HTA Congnita Valvulopata mitral Corazn sano Hipertiroidismo Sind WPS Drogas Alcohol FA focal Hipoxia (EPOC)
taq.irregular
taq.irregular
FIBRILACIN AURICULAR Gravedad Descompensacin cardiopata previa Posibilidad de FV en SWPw
TROMBOEMBOLIA
taq.irregular TRATAMIENTO
FIBRILACIN AURICULAR
MANEJO DE LA ARRITMIA
PREVENCIN DE TROMBOEMBOLIAS
REVERSIN y MANTENIMIENTO DE RITMO SINUSAL
CONTROL DE FRECUENCIA VENTRICULAR

taq.irregular FA: TRATAMIENTO

BAJO GASTO CARDACO: Cardioversin elctrica sincronizada con 200 J
Informacin Sedacin Carga: 200 J Sincronizar Descarga
taq.irregular FA : TRATAMIENTO
SIN BAJO GASTO Descartar causas extracardacas Tratamiento especfico a: Menos de 48 hs. demostrada: INTENTAR CARDIOVERSIN: AMIODARONA CVE sinc. 200 J b: Ms de 48 hs. o desconocida: 1) CONTROLAR FRECUENCIA:
b BLOQUEANTES DILTIAZEM DIGOXINA

2) ANTICOAGULACIN
taq.reg. angosta
taq.reg. angosta
taq.reg. angosta
taq.reg. angosta
taq.reg. angosta
taq.reg. angosta
taq.reg. angosta TAQUICARDIA REGULAR DE COMPLEJO ANGOSTO Auriculares Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Flutter auricular Reentrada auriculoventricular Reentrada nodal Taq. ortodrmica
taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR Mecanismo
300
1:1 2:1 3:1 4:1 5:1 300 150 100 75 60
taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR

ECG en taquicardia Taq. Regular FC 150 Ondas F Comp finos
MSC
taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR
Trucos
Taquicardia regular de 150 pm = FLUTTER AURICULAR Gravedad Tromboembolia
taq.reg. angosta FLUTTER AURICULAR: TRATAMIENTO
CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA. 50 JOULES POCA RESPUESTA A FRMACOS ANTICOAGULACIN Tratamiento definitivo: Ablacion por radiofrecuencia
taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR Mecanismo
taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR ECG en taquicardia Taquicardia regular entre100 y 250 Actividad auricular rapida Linea de base diferenciable
taq.reg. angosta TAQUICARDIA AURICULAR Respuesta al MSC
taq.reg. angosta REENTRADA AURICULOVENTRICULAR

Reentrada nodal Reentrada ortodrmica por va accesoria
Mecanismo
ECG en taquicardia
taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL Mecanismo
taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
ECG en taquicardia Taquicardia regular Ausencia ondas p Seudo S, seudo R
Respuesta al MSC
taq.reg. angosta TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL ECG en ritmo sinusal
Trucos Irradiacion de las palpitaciones y el latido venoso al cuello: signo rana Taquicardia regular muy rapida sin onda P identificable Sugiere TNR
taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA Mecanismo
taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA
ECG en taquicardia Taquicardia regular muy rapida Ausencia de onda P sinusal Onda p retrograda
taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA Respuesta al MSC
taq.reg. angosta TAQUICARDIA ORTODRMICA ECG en ritmo sinusal
WPW intermitente Va accesoria oculta
WPW permanente

MSC
ECG en sinusal

Etiologa
Doble va nodal
Va accesoria (sind WPW)
Extrasstoles SV
Desencadenante
Stress Ejercicio Estimulantes
Gravedad
Escasa
Escasa

Bloqueo del nodo AV
Tratamiento
MSC Adenosina 6-12 mg iv Verapamil 0.075 mg/kg Amiodarona
Manejo Posterior
Ablacin de va lenta nodal
Ablacin de va accesoria
taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR

Criterios de Brugada Ausencia Rs en precordiales Patrn concordante QRS > 160 mseg Disociacin AV Complejos fusin Complejos captura Morfolgicos
MSC
taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR ECG en ritmo sinusal Extrasistolia ventricular identica a la morfologia de TV Secuelas de IAM Bloqueos de rama previos
taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR: TRATAMIENTO
Con repercusin hemodinmica: CVE Sincronizada con 200 J En curso de isquemia aguda: Lidocaina i/v Otras situaciones: Procainamida i/v Amiodarona i/v
taq.reg. ancha TV EN CORAZN SANO Taq. Del TSVD Displasia arritmogenica VD Sindrome QT largo Taquicardia polimorfica Torsade des pointes Sindrome de Brugada
taq.reg. ancha TAQUICARDIA VENTRICULAR: DIFERENCIAL
Diagnostico diferencial: Flutter Taq. Auricular TNR T ortodromica
Conduccion aberrante
Via accesoria Bloq. Rama previo BR depend. Frec.
Trucos
TAQ. COMPLEJOS ANCHOS = T. VENTRICULAR
taq.reg. ancha SINDROME DE QT PROLONGADO
taq.reg. ancha SINDROME DE QT PROLONGADO
QTc =
QT RR
Normal < 440 mseg.
taq.reg. ancha SINDROME DE BRUGADA
Alteracion genetica, familiar Trastorno de repolarizacion intermitente TV o FV primaria
extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Definicin: Latido ANTICIPADO de origen ventricular Diagnstico ECG: Prematuro Ancho y aberrante Ausencia de onda P Pausa compensadora completa
extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Etiologa Hiperactividad simptica, estimulantes cardacos Corazn sano Disionas Isquemia Situacin particular de riesgo: CARDIOPATA ISQUMICA
extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Complejas Bigeminadas Trigeminadas Duplas Multifocales Fenmeno R sobre T Frecuentes (10/min)
Bigeminismo
Trigeminismo
Dupla
extrasistoles EXTRASSTOLES VENTRICULARES Tratamiento OBSERVACIN CLNICA En curso de IAM: NO TRATAR, INCLUSO EXTRASSTOLES COMPLEJAS
bradicardias BRADICARDIA SINUSAL
Ritmo sinusal menor a 60 pm. Etiologia

Deportistas Reposo Farmacos Hipotiroidismo Enfermedades tejido conduccion
bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Alteracin de la conduccin de la aurcula al ventrculo Pueden ser: Farmacolgicos Orgnicos
bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
PRIMER GRADO
Todas los latidos Auriculares se Conducen al Ventrculo pero con Retardo
SEGUNDO GRADO
Algunos latidos se Conducen y otros No
TERCER GRADO
Ningn latido pasa De la aurcula al Ventrculo (Bloqueo AV completo)
bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Segundo grado, tipo I
Segundo grado, tipo II
Tercer grado ( BAVC)
bradicardias BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Trucos Agrupamiento de latidos = Wencheback
bradicardias BLOQUEOS AV: TRATAMIENTO
A) Transitorios ( farmacolgicos, isquemia aguda) Descartar efecto farmacolgico (intoxicacin digitlica) Atropina i/v Marcapasos transitorio B) Definitivos Marcapasos definitivo
algoritmos
TAQUICARDIA COMPLEJO ANGOSTO
Identifica actividad auricular? NO SI
Relacin con QRS 1:1

Dnde est la onda P?
(BAV II espontneo o provocado)
2:1
Frecuencia auricular
250 o ms Menor 250
P en QRS PR<RP
PR>RP
TNR
Ortodrm
TA 1:1
Flutter
TA 2:1
algoritmos
BRADICARDIA
ONDA P PRESENTE
ONDA P AUSENTE
Con pausa
Constante
Sin activ auricular
Actividad auricular
P>QRS BAV conducen algunas P
P=QRS
Ritmo de escape
Onda f
Onda F
Disoc AV
50-60
40-50 30-40
QRS irreg
QRS regular
PARO SINUSAL BAV II
BAVC
BRADIC SINUSAL NODAL
HIS
VENT
FA cBAV FA+ alto grado BAVC
Flutter + BAValto
algoritmos
TAQ. COMPLEJOS ANCHOS Algoritmo Modificado de Brugada

T T A A Q Q
1- AUSENCIA DE RS EN PRECORDIALES Patrn concordante negativo Patrn concordante positivo 2 DURACIN RS MAYOR A 100 mSEG. 3 DISOCIACIN AURICULOVENTRICULAR 4 CRITERIOS MORFOLGICOS a - Desviacin eje a extrema izquierda (aVR +) b - Duracin QRS mayor a 140 mseg. c BRD V1 V6
V V E E N N T T R R II C C U U
d - BRI 5 LATIDOS DE FUSIN 6 LATIDOS DE CAPTURA
L L A A R R
resumen TAQ. IRREGULAR COMPLEJO ANGOSTO Fibrilacin auricular RHD = CVE Factores extracardacos Evolucin temporal
Menor 48 hs: CVE o farmacolgica Mayor 48 hs o desconocida:
Control de frecuencia Anticoagulacin
resumen TAQ. REGULAR COMPLEJO ANGOSTO Taquicardia sinusal Flutter auricular Reentrada auriculoventricular Reconocer actividad auricular MSC
Enlentece activ. Auricular: Taq. Sinusal Aumenta bloqueo AV: Flutter o TA Revierte a RS: Reentrada AV Tratar causa CVE 50 J Resuelta
resumen TAQ. REGULAR COMPLEJO ANCHO Taquicardia Ventricular RHD: CVE de urgencia con 200 J
Isquemia aguda: Lidocana Sin isquemia aguda: Procainamida
resumen BRADICARDIA REGULAR Bradicardia sinusal Bloqueo AV completo Brad. Sinusal: Observacin BAVC
Buscar causa Frmacos Disionas Intoxicaciones
Atropina i.v. Marcapasos transitorio o definitivo

Dr. Alejandro Pomi Servicio de Cardiologa HCFFAA Servicio de Cardiologa Hosp. Policial
apomi@suc.org.uy http://www.gratisweb.com/arritmias

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ecg normal RITMO SINUSAL NORMAL

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ecg normal 2.- Frecuencia.

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ecg normal 4.- Intervalo PR

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ecg normal 5.- Complejo QRS Nomenclatura

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ecg normal 5.- Complejo QRS Eje elctrico

0 y 90 DII + DII -30 y 0 -30 y 90

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ecg normal 5.- Complejo QRS Polaridad

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ecg normal 5.- Complejo QRS Duracin

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ecg normal 6.- Repolarizacin ventricular Punto J Intervalo ST Onda T

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generalidades ARRITMIAS CARDACAS: CLASIFICACIN

Segn frecuencia cardaca Taquiarritmias Bradiarritmias Segn origen Supraventriculares Ventriculares

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Diagnstico Etiologa Manejo Agudo Manejo Crnico

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Gravedad por si mismas Gravedad segn el contexto

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generalidades ARRITMIAS EN CARDIOPATA ESTRUCTURAL

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POR ARRITMIA Subjetivo: Palpitaciones Objetivo: Frecuencia Regularidad

Mareos Sncope Disnea Angor SNV

generalidades RECONOCIMIENTO ECG

ECG durante arritmia ECG en ritmo sinusal Maniobras Trucos

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taquiarritmias RECONOCIMIENTO ECG

COMPLEJO ANGOSTO COMPLEJO ANCHO

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FIBRILACIN AURICULAR Gravedad Descompensacin cardiopata previa Posibilidad de FV en SWPw

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REVERSIN y MANTENIMIENTO DE RITMO SINUSAL

CONTROL DE FRECUENCIA VENTRICULAR

taq.irregular FA: TRATAMIENTO

Informacin Sedacin Carga: 200 J Sincronizar Descarga

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b BLOQUEANTES DILTIAZEM DIGOXINA

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