DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR

INSTITUTO DE NORMALIZACIN PREVISIONAL

A. INDIVIDUALIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO

FISCAL O MUNICIPAL PARTICULAR

=1 =2

Unidad Educativa Jos Matta C. 69.130.700-k

Nombre Establecimiento y Rut 5 ao Curso INDIVIDUALIZACION DEL ACCIDENTADO Prez Apellido Paterno Carrillo Apellido Materno Mara Nombres

PARRAL
Ciudad 14:00 Horario

PARRAL
Comuna Fecha Registro de los datos 13 08 2013 Da Mes Ao

SEXO M= F=1 PARRAL Ciudad

Ao Nacimiento 2002

Edad 11

Poblacin Padre Hurtado pasaje 2 casa 106 Domicilio

PARRAL Comuna

Codif. Com.

RUT ALUMNO: 21135261-2

0C. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE (FECHA, HORA Y DA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO) Hora Minuto Ao Mes Da Testigos: (en caso de trayecto) 14 00 2013 08 13 Da Accidente Accidente Lunes =1 De Trayecto = Martes =2 a) Mircoles = 3 Jueves =4 En la Escuela = 1 2 Viernes =5 Sbado =6 b) Domingo =7 Circunstancia del Accidente (describa como ocurri causal)

Nombre - Apellido

C.Nac. Id.

Nombre - Apellido

C.Nac. Id.

Alumna jugando con un elstico durante el recreo se golpea los ojos

Firma y Timbre Director o Represente. D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE Cdigo Establecimiento Asistencial
SOLO ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL

S -

Establecimiento

Diagnstico Mdico Hospitalizacin SI = 1 Parte del cuerpo afectada NO= 2

Total das Hosp.

Incapacidad SI= 1 NO= 2

Total das incap.

Tipo de Incapacidad Leve =1 Temporal =2 Invalidez Parcial = 3 Invalidez Total =4 Gran Invalidez =5 Muerte =6

Causa del cierre del caso Alta Mdica =1 Invalidez =2 Abandono de Tratamiento = 3 Muerte =4

Fecha de cierre del caso

Firma del Estadista