TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

Viviane Cordeiro Veiga Salomn Soriano Ordinola Rojas Elaine Aparecida Silva de Morais Erica Cristina Alves dos Santos Olga Oliveira Cruz Andreia Maria Marchesini Ligia Maria Coscrato Junqueira

I Introduo: O traumatismo cranioenceflico (TCE) definido como uma agresso ao crebro causada por agresso fsica externa, que pode produzir alterao no nvel de conscincia e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas, fsicas e comportamentais. O tratamento do TCE baseia-se inicialmente, no entendimento do mecanismo da leso traumtica. II Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relao entre a capacidade de complacncia cerebral e as alteraes no fluxo sanguneo cerebral. O tratamento clnico do TCE consiste na otimizao da oferta e diminuio do consumo cerebral de oxignio. As principais causas de leso cerebral secundria so: - Sistmicas: hipotenso, hipxia, hiper ou hipocapnia, anemia, febre, hiperglicemia, hiponatremia, sepse e coagulopatia. - Intracranianas: hematomas, edema cerebral, hipertenso intracraniana, herniao cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia, infeces, convulses, leses vasculares cerebrais. III Classificao: A. De acordo com a causa: Queda Acidente automobilstico Agresso B. De acordo com o mecanismo: Penetrantes No penetrantes C. De acordo com a morfologia: Fraturas Leses intracranianas D. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o crebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contuso cerebral Difusas:Concusso leve Concusso clssica

Leso axonal difusa E. De acordo com gravidade: baseada na pontuao da escala de Glasgow Leve: entre 13 e 15 Moderado: entre 9 e 12 Grave: abaixo de 9 IV Tratamento: 1. Evitar leses secundrias, atravs da otimizao da oferta e da diminuio do consumo cerebral de oxignio. 2. Manter vias areas prvias: Desobstruo de vias areas Avaliao da respirao e ventilao Oxigenioterapia suplementar, se necessrio Intubao orotraqueal se Glasgow < 9 - hiperventilao cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Volemia: Manter normovolemia Reposio deve ser feita preferencialmente com cristalides (soro fisiolgico) Evitar utilizao de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balano hdrico 4. Controle do sdio: Prevenir e tratar alteraes nos nveis de sdio. Sdio srico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas. Aps, de acordo com valores obtidos. 5. Sedao: Narcticos: fentanil ou morfina Hipnticos: propofol ou midazolam Barbitricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertenso intracraniana refratria ou critrio da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com presso intracraniana de difcil controle ou critrio da equipe 6. Monitorizao da presso intracraniana (PIC), nos pacientes com traumas graves. Manter abaixo de 20mmHg. 6. Manter presso arterial mdia 90mmHg, com o objetivo de manter presso de perfuso cerebral maior que 70mmHg. Se hipotenso: cristalides ou drogas vasoativas (primeira opo: noradrenalina) 7. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia

Dose: 0,25 1g/Kg em bolus (10 minutos). 8. Decbito elevado a 30 com cabeceira centrada 9. Normotermia: Se necessrio, utilizar antitrmicos ou utilizar hipotermia para proteo cerebral, se acordado com a equipe de neurologia. 10. Manter glicemia entre 100 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 11. Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condies clnicas. Introduzir dieta (vo, enteral ou parenteral) o mais precocemente possvel 12. Passagem de sonda nasogstrica ou orogstrica (se trauma de base de crnio ou fraturas na face) 13. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 14. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elsticas, dispositivo antitrombtico, heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) aps liberao da equipe de neurocirurgia 15. Corticosterides: no recomendada utilizao. 16. Se hipertenso intracraniana persistente: - Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuio do consumo cerebral de oxignio e pelo bloqueio da cascata inflamatria. - indicaes: ps-PCR, ps-TCE grave, ps-AVEI extenso - hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na regio ceflica e na regio lateral cervical) - utilizao de colcho trmico ou lavagem gstrica com soro gelado. - deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser feito de forma lenta (1 a cada 8 -12h). Efeitos adversos: - infeces (solicitar hemograma, PCR e coleta de culturas diariamente) - coagulopatias - distrbios hidroeletrolticos - hiperglicemia - aumento da amilase - Craniectomia descompressiva: critrio da neurocirurgia.

V - Cuidados de enfermagem: 1. Protocolo de avaliao neurolgica 2. Manter vias areas prvias: quando necessrio, aspirao orotraqueal para manter boa oxigenao. Se leses faciais: no aspirar narinas. Oximetria de pulso, para deteco precoce de qualquer nvel de hipoxemia. Avaliao da respirao e ventilao Antes da aspirao: sedao de acordo com o valor da PIC. Utilizao de cnula de Guedel se mordedura ou queda da base da lngua, retirar assim que possvel. Capngrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificao da volemia. Realizar balano hdrico de 1 em 1 hora. 4. Imobilizao da coluna at descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rgida e mobilizao em bloco). 5. manuteno de presso arterial mdia 90mmHg. 6. Passagem de sonda nasogstrica para descompresso gstrica. Em caso de leso facial ou trauma de base de crnio (confirmado ou suspeita), contraindicada a passagem nasogstrica, devendo ser feita orogstrica. 7. Sonda vesical de demora para controle do balano hdrico. 8. Controle de glicemia capilar na admisso e de 3/3 horas. Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora. 9. Manter cabea alinhada e decbito elevado a 30 10. Controle da temperatura (manter normotrmico). Se necessrio: utilizar antitrmicos ou hipotermia. 12. Evitar uso de soro glicosado. 13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. 14. Avaliar distenso, hematoma e dor em regio abdominal. 15. Proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular (Epitezan) na plpebra inferior a cada oito horas. 16. Cuidados com a pele:

- descartado trauma raquimedular, realizar mudana de decbito a cada duas horas. Se hipertenso intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins - colcho perfilado, protetores de calcneos e de cabea. - proteger proeminncias sseas com bia-gel ou coxins. - manter a pele hidratada com creme hidratante. - inspecionar couro cabeludo, genitlias, membros inferiores e superiores, condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos, ferimentos corto-contusos e sada de secrees. 17. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP

VI - FISIOTERAPIA 1. Avaliao neurolgica (ver protocolo de avaliao neurolgica). 2. Inspecionar pele para avaliar possveis contuses/fraturas. 3. Avaliar dficits motores e sensitivos que auxiliam na localizao da leso.

A . FISIOTERAPIA RESPIRATRIA: 1. manter vias areas prvias. (isolar risco de fratura de face. Neste caso, no realizar aspirao nasotraqueal). 2. manter oxigenao adequada com cateter, nebulizao ou mscara de Venturi, para manter SpO2 95% e PaO2 80-120mmHg. 3. Avaliar pneumopatias prvias. 4. Avaliar sinais de desconforto respiratrio, hiperventilao, ritmo irregular ou padres respiratrios anormais. 5. Avaliar necessidade de ventilao no-invasiva em casos de desconforto respiratrio (CPAP, BIPAP, RPPI). Nestes casos, atentar s contra-indicaes, relativas ou absolutas e instituir suporte ventilatrio somente aps liberao mdica. So contra-indicaes: - presena de traumas orofaciais - enterorragias - sangramentos no conduto auditivo, que pode estar relacionado fratura de articulao tmporo-mandibular. - rebaixamento do nvel de conscincia. - alterao na deglutio e/ou dificuldade de manipular secrees - deteriorao respiratria - agitao ou no adaptao a ventilao no invasiva

- incapacidade de manter a permeabilidade das vias areas ou obstruo mecnica das vias areas superiores. - pneumoencefalo ou fstulas liquricas 6. Em casos de sinais de falncia respiratria ou Glasgow < 9: sugerir intubao orotraqueal (IOT), mantendo presso de cuff entre 20 e 25 cmH2O. 7. Auxiliar IOT e adequar os parmetros ventilatrios e capngrafo. Parmetros ventilatrios: Preferencialmente ventilao a volume (VC = 6 8 ml/Kg); PEEP = 5 cmH2O ou de acordo com a complacncia pulmonar (atentar s repercusses no valor da PIC). FR 12 a 15 ipm ou alterar volume corrente, de acordo com a saturao de oxignio, para manter a oxigenao adequada (Sat O2> 95%). Preferencialmente no utilizar FR > 16 ipm para evitar auto-PEEP, se necessrio, alterar a relao I : E (1: 2 ou 1:1). ] Em pacientes com risco de HIC e monitorizao da PIC: Cabeceira centralizada e elevada a 30 Monitorizao por capnografia contnua Manter normoventilao / leve hiperventilao (PaCO2 30-35mmHg) Evitar qualquer assincronia entre ventilador mecnico e paciente. Se necessrio, sugerir aumento da sedao. Evitar manobras que aumentem a presso intratorcica. Manter presso mdia menor possvel para prevenir leses pulmonares induzidas pela ventilao mecnica e diminuir repercusses da presso intratorcica sobre a hemodinmica e a resistncia ventilatria da paciente. A hiperventilao prolongada e profiltica no deve ser utilizada devido ao risco de isquemia por diminuio do fluxo sanguneo cerebral (FSC). Em casos onde h deteriorao neurolgica sbita ou a HIC refratria a outras medidas, a hiperventilao otimizada poder ser adotada por curtos perodos, preferencialmente determinada pela monitorizao tecidual, atravs da utilizao da monitorizao da oximetria cerebral pelo cateter de Licox (valores inferiores a 25mmHg) e oximetria de bulbo jugular (saturao bulbo jugular > 55%). Retornar a normoventilao entre 4 e 8 horas. Evoluir desmame ventilatrio depois de ultrapassado o pico do brain swelling, de acordo com o protocolo. B. FISIOTERAPIA MOTORA: 1. Minimizar as mobilizaes e manobras fisioteraputicas nos pacientes com HIC at trmino da fase aguda.

2. Nos casos de trauma raquimedular associado: mobilizar em bloco, mantendo colar cervical e trao. 3. Observar a presena de assimetrias, deformidades, encurtamentos, dficits e posturas de decorticao ou decerebrao. 4. Realizar mobilizao passiva, exerccios metablicos e posicionamento adequado. 5. Instalar Compresso Pneumtica Intermitente (CPI) para profilaxia de TVP (ver protocolo) 6. Avaliar necessidade de protetor de p eqino (disponvel na UTI). Em casos de padres neurolgicos j instalados: rteses.

VII REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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