BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Setiap orang yang telah membentuk rumah tangga. kehamilan adalah

sesuatu yang diharapkan dan dinanti. Namun apabila selama proses hamil terdapat penyakit yang dapat mengganggu dan memperburuk kondisi ibu dan bayi merupakan suatu hal yang berbahaya salah satunya diabetes melitus. Oleh karena itu dilakukan tindakan pencegahan yang dapat menghindari resiko tersebut. 2 1 2 3 1 2 Rumusan masalah Apa pengaruh dan resiko yang disebabkan DM pada masa kehamilan terhadap janin? Bagaimana penatalaksanaan keperawatan DM pada masa kehamilan? Tujuan masalah Mengetahui pengaruh dan resiko yang disebabkan DM pada masa kehamilan terhadap janin Mengetahui penatalaksanaan keperawatan DM pada masa kehamilan?

BAB II PEMBAHASAN 1. DEFINISI Diabetes Melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah/hiperglikemi. Glukosa secara normal bersikulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Insulin, yaitu suatu hormon yang diprodukisi pankreas, mengendalikan glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya. (Brunner & Sundart, 2002) 2. KLASIFIKASI Ada beberapa tipe Diabetes Melitus yang berbeda, penyakit ini yang dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya. Klasifikasi Diabetes yang utama, adalah: a Tipe I : Diabetes melitus yang tergantung insulin ( Insulin Dependent Diabetes Melitus/IDDM), karena sel-sel pulau Langerhans pada pankreas tidak dapat memproduksi insulin atau jumlh produksi yang tidak mencukupi. b c d Tipe II : Diabetes melitus yang tidak tergantung pada Non Independent Diabetes Melitus insulin (/NIDDM) Diabetes melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) Klasifiikasi Diabetes Melitus pada Masa Hamil Diabetes Melitus adalah Intoleransi karbohidrat yang terjadi selama masa kehamilan, tanpa memperhatikan tingkat keparahan dengan karakteristik toleransi glukosa abnormal selama masa hamil, hiperglikemia pasca prandial selama hamil (Bobak, dkk, 2005) Diabetes gestasional mengisyaratkan bahwa gangguan ini dipicu oleh kehamilan, mungkin akibat perubahan-perubahan fisiologis berlebihan pada metaboisme glukosa. Penjelasan diabetes gestasional adalah diabetes awitandewasa atau tipe 2 yang terungkap atau muncul selama kehamilan. Catalano , dkk mengevaluasi perubahan-perubahan longitudinal dalam kepekaan terhadap

insulin, respon insulin dan produksi glukosa endogen pada wanita dengan uji toleransi glukosa normal dan pada mereka yang mengalami diabetes gestasional sebelum dan selama kehamilan. Tabel. Klasifikasi White N O 1 Intoleransi Glukosa Pd Masa Hamil A
KARAKTERISTIK

Diabetes kimiawi yang didiagnosis sebelum masa hamil, diatasi hanya melalui upaya diet, awitan dapat terjadi pada usia berapapun

Terapi insulin yang dilakukan sebelum masa hamil, awitan pada usia 20 tahun/lebih, durasi <10 th

3 4

C D

Awitan pada usia 10 sampai 20 tahun Awitan sebelum usia 10 tahun, atau durasi > 20 athun atau hipertensi kronis (bukan preklamsia) atau latar belakang retinopati (pendarahan kecil)

5 6 7 3. ETIOLOGI

F H R

Nefopati diabetik disertai proteinurea Penyakit Arteri Koroner Retinopatif Proliferatif

Seiring dengan peningkatkan kebutuhan nutrisi janin selama trimester dua tahap lanjut dan trimester tiga. Maka asupan maternal juga meningkatkan kadar glukosa darah. pada saat yang sam resistensi insulin juga meningkat akibat efek antagonis insulin pada hormon plasenta, kortisol dan insulinase. Akibatnya, kebutuhan insulin maternal meningkat tiga kali lipat. sebagian besr wanita hamil mampu meningkatkan produksi insulin untuk mengkompensasi resistensi insulin dan mempertahankan normoglikemia. Apabila pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup atau jika insulin tidak digunakan dengan efektif, maka Diabetes Melitus Gestasional (GDM) dapat terjadi. (Dickinson, Palmer. 1990) 3

4. MANIFESTASI KLINIK a Subjektif: poliuria, polidipsia, polifagia, adalah gejala klasik pada penderita diabetes. Sebelum didagnosa dengan diabetes, pada umunya klien mengalami hiperglikemi (rasa haus, nausea, nyeri abdominal, konstipasi, drowsiness, pandangan kabur, dan sakit kepala) ataupun hipoglikemia (klien sangat mudah terserang iritasi, sering lapar, nervousness, kelemahan, kelelahan, blurred atau pendangan ganda, pusinh, dan sakit kepela) b Objektif: Diabetes gestasional: peningkatan glukosa darah Hiperglikemia: flushing (muka merah), kulit kering, vomiting, respirasi yang cepat, nadi yang lemah, glusuria, pernapasan yang berbau aceton, glukosa darah lebih dari 200 mg/dl. 5. EFEK DGM PADA IBU DAN JANIN ; Diabetes overt Telah terjadi pergeseran penting dalam fokus mengenai efek merugikan diabetes gestasional pada janin. Yang utama, tidak seperti pada wanita dengan diabetes overt, amo,ali janin tidak meningkat. Demikian juga, meski kehamilan pada wanita dengan diabetes overt, lebih beresiko mengalami kematian janin, bahaya ini tidak tampak tampak pada mereka yang hanya mengalami hiperglikemi post prandial. Sebaliknya diabetes gestasional dengan peningkatan glukosa puasa dilaporkan bahwa berkaitan dengan janin lahir mati yang tidak diketahui penyebabnya seperti pada diabetes overt. ; Makrosomia Titik fokus perinatal adalah menghindari kelahiran sulit akibat makrosomia, disertai trauma lahir karena distosia bahu. Madanlou, dkk (1982) dan Catalano (2000) dalam cuningham (2006) mengamati bahwa bayi makrosomia.dari ibu diabetik secara antropometris berbeda dari bayi besaruntuk usia kehamilan lainnya. Secara spesifik , ibu mengidap diabetes mengalami pengendepan lemak yang berlebian dibahu dan di

badan, sehingga rentan mengalami distosia bahu. Bernstein dan catalano (1994) dalam cuningham (2006), dengan menggunakan ukuran ketebalan lipatan kulit subskapula dan triseps, mendapatkan bahwa bayi gemukdari ibu diabetiklebih sering disproporsi savalopelvik. Makrosomia pada bayi-nbayi ini disebabkan oleh hiperglikemi ibu, yang akhirnya akan merangsang pertumbuhan somatik berlebihan. Demikian juga hiperinsulinemia pada janin dapat memicu hipoglikemi pada saat beberapa menit setelah lahir. Insiden sangat bervariasi bergantung pada ambang yang digunakan untuk mendefinisikan hipoglikemi neonatus yang signifikan. memerlukan secio saesareaats indikasi

6. PENATALAKSANAAN
Wanita dengan diabetes gestasional dapat dibagi menjaadi dua kelas fungsional, bergantung pada kadar glukosa plasma puasa mereka. Tetapi insulin biasanya dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standart tidak secara konsisten mempertahankan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 105 mg/dl atau glukosa glukosa plasma 2 jam post prandial kurang dari 120 mg/dl. ; Diet Penyuluhan gizi merupakan landasan utam dalam penatalaksanaan. Tujuan terapi ini adalah: 1 2 3 Untuk memberikan zat gizi yang diperlukan bagi ibu dan janinnya. untuk mengendalikan kadar glukkos. untuk mencegah ketosis akibat kelaparan

major, dkk (1998) dalam dalam cuningham (2006) meneliti pembatasan karbohidrat pada wanita yang beratnya rata-rata 92.5 kg saat melahirkan dan melaporkan bahwa pendekatan ini menyebabkan perbaiakan pengendalian glukosa, penurunan kebutuhan akan insulin, dan penurunan insiden makrosomia. Walaupun pertambahan berat ibu dan makrosomia janin mungkin berkurang , keamanan pendekatan ini belum diketahui pasti dan tidak dianjurkan.

Olahraga Pasien bebas melakukan prohram olahraga apapun. Jovanovik dan Peterson 91989) dalam cuningham (2006) membuktikan bahwa suatu program latihan pengondisian kardiovaskuler memperbahurui glikemik apabila dibandingkan dengan diet saja. Olahraga yang sesuai adalah yang menggunakan otot-otot tubuh bagian atas atau tidak banyak menimbulkan stress mekanis pada daerah badan saat latihan.

Insulin Sebagian dokter memulai terapi insulin pada wanita dengan diabetes gestasional apabila hiperglikemi puasa yang lebih dari 105mg/dl menetap setelah terapi diet. Biasanya pemberian terapi insulin mengharuskan pasien dirawat agr dosis dapat ditritasi dengan aman dan pasien dapat dididik untuk melakukan sendiri penyuntikan dan pengukuran kadar glukosa kapiler.

Obat hipoglikemik oral Obat-obat penurun kadar glukosa oral tidak dianjurakan bagi wanita hamil. Langer,dkk (1999) dalam cuningham (2006) memilih secara acak 257 wanita dengan diabetes gestasional untuk mendapat terapi insulin atau gliburid. Kadar mendekati normoglikemik sama-sama tercapai dengan baik dengan penerima terapi insulin atau gliburid. tidak dijumpai penyulit neonatus yang berkaitan dengan pemberian obat hipoglikemi oral.

7. PENGKAJIAN
a Data Dasar ; Sirkulasi Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas mungkin menurun atau melambat pada diabetes durasi lama. Edema, peningkatan TD. ; Eliminasi Dapat mengalami riwayat pielonefritis, infeksi saluran perkemihan berulang (ISK), nefropati, poliuria ; Makanan/Cairan

Polidipsi, polifagi, mual, muntah. Kemungkinan terjadi obesitas; penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat (klien dengan Diabetes Militus Gestasional/DMG biasanya gemuk; klien dengan IDDM biasanya tidak gemuk sebelum kehamilan). hipoglikemia, glikosuria. ; Keamanan Integritas/sensasi kulit lengan, paha bokong, dan abdomen dapat berubah karena injeksi insulin yang sering. Kerusakan penglihatan/retinopati mungkin ada. Riwayat gejala-gejala infeksi dan/atau budaya positif terhadap infeksi, khususnya perkemihan atau vagina. ; Seksualitas Tinggi fundus mungkin lebih rendah dari normal terhadap usi gestasi (hidramnion, ketidaktepatan pertumbuhan janin). Riwayat neonatus besar terhadap gestasi, hidramnion, anomali kongenital, lahir mati tidak jelas. ; Interaksi Sosial Masalah/faktor sosioekonomik dapat meningkatkan resiko komplikasi. Ketidakadekuatan atau kurangnya sistem pendukung yang bertanggungjawab (dapat secara negatif mempengaruhi kontrol diabetik) ; Penyuluhan atau pembelajaran Berat badan klien saaat lahir kemungkinan 4 kg atau lebih. Dpat mengeluh masalah atau perubahan baru pada stabilisasi diabetes. b Pemeriksaan Diagnostik : menunjukkan kontrol diabetik (bila harganya lebih Hemoglobin glikosida kongenital). Kadar glukosa serum acak Kadar keton urin Budaya urin : Menentukan kontrol diabetik segera : Mementukan status nutrisi : Mengidentifikasi ISK asimtomatik Nyeri tekan abdomen. Dapat mengeluh mengalami

besar dari 8,5% khususnya sebelum kehamilan, membuat janin beresiko anomali

Protein dan klirens kreatinin (24 jam): memastikan tingkat fungtsin ginjal, khusunya pada diabetes durasi lama. Tes fungsi tiroid : menentukan data dasar dan/atau mengidentifikasi yang menyertai hipotiroidisme atau hipertiroidisme

Hemoglobin/hematokrit Kadar estriol Albumin glikosida

: dapat menunjukkan anemia : menandakan tingtkat fungsi plasenta : mengukur kontrol diabetik; skrin terhadap DMG.

Kadar trigliserida dan kolesterol: mungkin meningkat Tes Toleransi Glukosa (GTT) : meningkat pada gestasi minggu ke-20 atau 28 (Bila hasil skrining positif, GTT dan tes challenge glukosa harus dilakukan pada gestasi minggu ke-24 sampai 28, untuk memeriksa diabetes gestasional) Elektrodiagram (EKG) :dapat menunjukkan perubahan fungsi kardiovaskuler pada diabetes durasin lama Kultur Vagina: mungkin positif untuk Candidi albikans (infeksi monilia) Tes Nonstres (NST) pada aktivitas maternal. Seri ultrasonografi pertumbuhan intrauterus Contraction Sress Tes (CST), Oxytocin challange test (OCT): Hasil positif menandakan insuffisiensi plasent. Amniosentesis: memastikan maturitas paru janin dengan menggunakan rasio lesitin terhadap sfingomielin (L/S) atau adanya fosfatigliserol (pg). Kriteri profil biofisik : mengkaji kesejahteraan/maturitas janin : menentukan adanya makrosonmia atau retardasi : dapat mendemonstrasikan penurunan respon janin

8. PRIORITAS KEPERAWATAN 1) Menentukan kontrol diabetik segera dan sebelum. 2) Mengevalusi kesejahteraan klien/janin terus menerus. 3) Mencapai dan mempertahankan normoglikemia (euglikemia). 4) Memberikan informasi yang tepat bagi klien/pasangan. 9. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakmampuan mencerna/menggunakan nutrien dengan tepat. Data Penunjang: Perubahan pada metabolisme karbohidrat mungklin

terjadi pada saat kehamilan, dengan dideritanya penyakit diabetes gestasional atau menderita diabetes militus tipe lainnya, keduanya menyebabkan aktifitas dari sel beta pada pankres meningkat untuk dapat memenuhi penuingkatan 8

permintaan insulin sebaik mungkin. Sehingga dapat mengatasi efek antagonis dari estrogen, progesteron, Human Plecental Lactogen (HPL), juga disebut sebagai Human Chorionik sommatomamotropin (HCS). Klien yang mengalami penyakit diabetes sebelumnya atau diabetes gestasionalsangat beresiko untuk terjadinya pemanfaatan yang tidak efektif dari sel tubuh, kelebihan dari penggunaan lemak dan protein untuk energi, dan sel tubuh yang mengalami dehidrasi. Akibatnya air akan diserap dari sel konsentrasi hipertonik glukosa yang ada di dalam serum. 2 Resiko cidera pada janin b/d peningkatan kadar gula maternal, perubahan pada sirkulasi Data Penunjang: Adanya malformasi dari jantung, CNS, dan sistem

muskoloskeletal mengalami pembesaran tiga sampai empat kali pada bayi yang dilahirkan pada ibu yang menderita diabetes melitus. Bayi tersebut mengalami pembesaran ukuran tubuh (makrosomik) dikarenakan oleh peningkatan level glukosa yang melalui plasenta dan merangsang sel pankreas janin untuk mensekresi insulin. Hal ini menyebabkan janin kelebihan kadar insulin (hiperinsilinemia, hiperglikemi, pertumbuhan yang berlebihan, cadangan lemak yang berlebihan, hipokalelemia, dan menolak produksi surfaktan. Perubahan vaskularisasi pada uterus saat hamil dan basal decidua dapat mengalami IUGR serta stillbirth disertai dengan penurunan transfer oksigen dan nutrisi. Pada kelahirannya nanti, bayi beresiko mengalami Respiratory Distress Syndrom (RDS), hypoglikemia, dan hiperbilirubin. 3 Resiko cidera pada kehamilan b/d perubahan pada kontrol diabetik, profil darah abnormal/anemia, hipoksia jaringan, perubahan respon imun. Data Penunjang: Klien yang mengalami diabetes, beresiko mengalami

hipoglikemia pada trimester pertama; ketoasidosis pada trimester dua dan tiga; anemia; dan hipoksia pada vaskulerisai; abrupsio plasenta karena perubahan vaskuler; distosia berhubungan dengan makrosomia; HAK; dan polihidramnios dan persalinan yang prematur. 4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetik, prognosis dan kebutuhan tindakan.

Data penunjang: Kehamilan mengubah permintaan insulin secara drastis dan mengharuskan adanya pengatuaran yang lebih ketat. Kontrol dari diabetes tergantung peran aktif dari kebutuhan tubuh. Permintaan untuk pembentukan dapat dilakukan, hanya ketika ada pemahaman yang benar dari kedua proses penyakit tersebut dan perbandingan terhadap pengaturannya.

BAB III

10

PENUTUP 1 Kesimpulan Penatalaksanaan DMG yaitu dengan menentukan kontrol diabetik segera dan sebelum, mengevalusi kesejahteraan klien/janin terus menerus, mencapai dan mempertahankan normoglikemia (euglikemia) danmemberikan informasi yang tepat bagi klien/pasangan 2 Saran Dari hasil pembahasan diatas diharapkan masyarakat awam dapat mengetahui sekilas mengenai cara penanganan penykit dan bagi tenaga kesehatan lain untuk melakukan penerapan yang lebih terpadu tentang penanganan terkini penyakit yang ada disekitar dan mengancam jiwa.

Daftar Pustaka

11

Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta 2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya. Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta 2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.

12