SECRETARA DE ESTADO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Protocolo de Atencin en Hospitales 2do y 3er Nivel

Obstetricia y Ginecologa

SANTO DOMINGO REPUBLICA DOMINICANA Julio 2004

PROTOCOLOS DE ATENCION EN HOSPITALES 2do. Y 3er NIVEL OBSTETRICIA GINECOLOGIA

Secretaria de Salud Pblica y Asistencia Social Direccin de Normas y Protocolos Clnicos Comisin Ejecutiva de Reforma del Sector Salud

Protocolos de Atencin 2do y 3er nivel en Gineco Obstetricia

AUTORIDADES Dr. JOSE RODRIGUEZ SOLDEVILLA Secretario de Estado de Salud Pblica y Asistencia social. Dr. Eusebio Garrido Sub. Secretario de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Dr. Francisco Antonio Hidalgo Abud Director Nacional de Normas y Protocolos Clnicos. Dr. Vctor Caldern Director General Materno Infantil Adolescentes. Dr. Jess Feris Iglesias Coordinador de la Comisin Ejecutiva del Sector Salud.

Primera Edicin Julio 2004

AMBITO DE APLICACIN Estas normas son de aplicacin y uso general en todo el territorio Dominicano y todos los centros de salud que brinden atencin del 1er nivel.

BASES LEGALES Los fundamentos legales que le dan sostn jurdico a estas normas estn expresadas en la Constitucin de la Republica y en las leyes nacionales que regulan el sector salud contenidas en el capitulo II articulo 8 de la Ley General de Salud (42-01)

EQUIPO TECNICO
FACILITADORES SESPAS
Dr. Jos Rodrguez Soldevila Dr. Eusebio Garrido Dr. Manuel Tejada B Dr. Francisco A. Hidalgo A. Dr. Vctor Caldern Dr. Julio Cesar Beras Dr. Jos Antonio Matos Dr. Rafael Lee B. Dr. Danilo Mariano Dr. Julio Cesar Duarte Dr. Silvestre Fernndez Dr. Rafael Villanueva Dra. Alicia Man Dra. Mirian Ramrez Dra. Clara Bez Dra. Acacia Mercedes Dra. Mildred Acosta Dr. Reynaldo Jimnez Dra. Martha Nina Dra. Sonia Aquino Dr. Pedro Ti Ing. Enrique Muoz Secretario de Estado de Salud Publica y Asistencia Social Subsecretario de Atencin Especializada Subsecretario de Atencin Primaria Dir. Nacional de Normas y Protocolos Clnicos Dir. Nacional Materno, Infantil y Adolescentes-DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA DIGEMIA Dir. Nacional de Normas Direccin Cmputos

EQUIPO CONSULTORES NACIONALES SESPAS - CERSS

Dr. Frank lvarez Dr. Amauris Guillen Dr. Francisco Thevenin Dr. Pedro Marte

SOCIEDADES ESPECIALIZADAS
Dr. Jos Figueroa Dr. Luis Alam Lora Dr. Pedro Marte Dr. Julio Demorizi Dr. Cristian Francisco Gineco-Obstetricia Pediatra Perinatologa Infectologa Colegio Medico Dominicano Dra. Evangelina Molina Dr. Jos Mordn Dr. Marino Prez Dr. Frank Espino Dr. Leonardo Fliz Dr. Hilario Reyes Prez Dr. Franklin Sasso Dr. Roberto Cerda Dra. Genny Garca Lic. Bernardo Matas Dr. Francisco Gmez Dr. Ruddy Guerrero Dr. Isaiac Ortiz Vidal Dr. Jorge Vargas Dra. Belkis Columbia Dra. Nancy Lereux

HOSPITALES DE 3ER. NIVEL

Dr. Jos Ramrez Dr. Eusebio Rivera Almodvar Dr. Julio Gonell Dr. Andrs Rivas Dr. Luis Olivares Caputo Dr. Manuel Guzmn

FACILITADORES CERSS
Dr. Julio Demorizi Dr. Miguel Quezada Dra. Rosanna Nova Dr. Hctor Otero Dr. Martn Arias Dr. Rigoberto Centeno Dr. Oscar Suriel Dr. Geraldo Alfaro Dr. Luz Mercedes Dra. Sarah Melndez Dra. Sonia Brito Lic. Betania Leger

ORGANISMOS INTERNACIONALES
OPS OPS OPS UNFPA UNICEF CONECTA GTZ

CONTENIDO
CIE-10
PROLOGO I OBSTETRICIA Rapida Evaluacin de la Paciente Obstetrica Historia Clnica Perinatal Fracaso Reproductivo Sndrome de Aborto, Aborto Incompleto Mola Hidatiforme Embarazo Ectpico Parto Fisiolgico Asistencia del Parto Normal Puerperio Fisiolgico Endometritis Post-Parto Labor de Parto con Distocia Asociada Parto Vaginal en Cesrea Anterior Muerte Fetal Intra Utero Incompetencia Istmico Cervical Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo Desprendimiento Prematuro (DPPNI) Rotura Uterina Hemorragia Post-parto Lesiones del Canal Parto Sindromes Obsttricos Embarazo Prolongado Rotura de Membranas Embolia de Lquido Amnitico Sufrimiento Fetal

Pag
9

O06.9 O01.9

15 15 17 17 20 21

O06.9 O01.9 O00.9

O83.9 Z39.2 O82.X O75.9 O82.0 O36.4 N88.9 O46.9 O45.9 O71.1 O72.1

23 26 28 30 32 34 35 37 39 41 42 43

O48.X O42.9 O88.1 O68.9

45 47 49 50

Embarazo de Alto Riesgo Embarazo Mltiple El Parto Pretrmino Poli-Hidramnios Oligohidramnios Crecimiento Intrauterino Retardado Incompatibilidad Rh: Isoinmunizacion Enfermedad Hipertensiva y Embarazo Preeclampsia Eclampsia Sndrome De Hellp Diabetes Mellitus en el Embarazo Cardiopatia y Embarazo Enfermedades Infecciosas y Embarazo Sfilis y Embarazo Toxoplasmosis y Embarazo Tuberculosis Pulmonar durante el Embarazo Pielonefritis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Giardiasis Amebiasis Rubola y Embarazo Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y Embarazo Herpes Genital y Embarazo Condilamatosis Vulvar y Embarazo Infeccin por Citomegalovirus Asma y Embarazo Hiperemesis Gravidica Hgado Graso Tromboembolismo Pulmonar Purpura Trombocitopenica Autoinmune Coagulacion Intravascular Diseminada Anemias Procedimientos Quirrgicos Operacin Cesrea Infeccion Herida Quirrgica Planificacin Familiar Anticoncepcin

O30.9 O40.X O41.0 O36.0 O15.9 O14.9 O24.9 O99.4 O98.2 O98.6 O98.0 N05.9 B15.9 B16.6 B17.1 A07.1 A06.9 B06.9 B24.X O26.4 O98.3 O35.3 O99.5 O21.0 K76.0 I26.9 D69.6 D65.X O99.1 O82.9 O86.0 Z30.9

51 53 56 58 60 62 64 64 66 67 68 71 73 74 75 76 77 77 78 78 79 79 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 93 95 96

II GINECOLOGIA Enfermedades de Vulva y Vagina Lesin de la Glndula de Bartholino Herpes Genital Vaginitis Moniliasis Vaginitis atrfica o senil Vaginosis bacteriana Enfermedades del Cervix Lesiones Benignas del Cervix Cervicitis Plipos cervicales Enfermedad Plvica Inflamatoria Directrices del Manejo de la Citologa Cervical Anormal Neoplasia Intraepitelial Cervical Cncer Cervical Invasor Enfermedades del Utero Hemorragia uterina Anormal Miomatosis Uterina Adenomiosis Endometriosis Hiperplasia Endometrial Cncer de Endometrio Trastornos de la Esttica Plvica Uretrocele Cistocele Rectocele Enterocele Prolapso Uterino Prolapso de la Cpula Enfermedades del Ovario Sndrome de Ovario Poliqustico Masa Anexial y Cncer Ovarico Menopausia y Climaterio

N71.1

103 105 106 106 106 106

N73.9

108 108 108 109 111 112 113

N93.9

114 115 116 117 118 119

120 120 121 122 122 123

124 126 127

Ginecologa

PROLOGO
La Secretaria de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS) como rectora en lo relacionado a las polticas a seguir en el bienestar de la salud del pueblo dominicano de acuerdo a la constitucin de la Republica y las actuales leyes de salud LEY 42-01 Y LEY 87-01 las cuales manda a las revisiones, adecuacin y actualizacin peridica de las normas y protocolos de atencin en salud. Estas normas son el resultado de un amplio proceso de consultas e investigaciones en el que participaron activamente un equipo multidisciplinarlo de diferentes instituciones y organismos internacionales y agencias de cooperacin para su validacin y discusin se consultaron expertos en la materia tanto en la fase de recopilacin de datos como en las diferentes revisiones finales. La publicacin de estos Protocolos de Atencin especficamente para los 2do y 3er. Nivel estamos seguro que tendrn una buena repercusin en la calidad de atencin de los(as) usuarios(as) del sector salud en todo el territorio nacional. Debemos agradecer a todas las Instituciones, Organismos Internacionales y Agencias de Cooperacin que han hecho posible la continuidad del proceso normativo en nuestro pas .

DR. JOSE RODRIGUEZ SOLDEVILA Secretario de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social

Ginecologa

Obstetricia
Rapida Evaluacin de la Paciente Obstetrica
Lo que se debe hacer cuando llega la paciente a Sala de Emergencia:
Identifique su paciente: Nombre, edad, paridad. Si el interrogatorio es imposible por la incapacidad del paciente para comunicarse debido a compromiso en su estado de conciencia o dificultad con el idioma, no permita que los familiares y/o el esposo se ausenten. Obtenga fechas: De ltima menstruacin y probable de parto. Precise la sintomatologa: Queja principal y luego las dems en orden de importancia. - Dolor: Localizacin, inicio, irradiacin - Sangrado: Cantidad, aspecto. - Disnea - Fiebres - Cefaleas - Vmitos o nauseas - Convulsiones, etc. Interrogue sobre antecedentes - Mdicos - Quirrgicos - Obsttricos-peri natales.
13

Obstetricia

Examen Fisico - Aspecto general, signos vitales (pulso, tensin arterial, temperatura, respiracin) Examen Abdominal: - Inspeccin (cicatrices, traumas, altura uterina, contracciones, presentacin fetal, auscultacin frecuencia cardiaca fetal y perstalsis. Examen Ginecolgico: - Con espculo - Bi manual Laboratorio: - Hemograma + tipificacin - Examen completo de orina - Glicemia Manejo: - Mdico - Quirrgico Pronstico - Informacin al paciente y sus familiares sobre su estado, medidas a tomar.

14

Obstetricia

Atencin Prenatal
Definicin: Conjunto de acciones encaminadas a preservar y fomentar la salud de la madre y ptimos resultados peri natales. Frecuencia: Control mensual desde la identificacin del embarazo hasta las 28 semanas. Control cada 15 das entre 28-36 semanas. Control semanal desde las 36 semanas. Historia Clnica Perinatal Debemos recoger los antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patolgicos, antecedentes quirrgicos, alrgicos, transfusionales, historia menstrual y reproductiva, enfermedades de transmisin sexual y factores socioeconmicos. Intervencin Clnica - Curva de peso y talla materno. - Curva de tensin arterial - Monitoreo de Frecuencia Cardiaca Fetal - Identificacin de movimientos fetales - Identificacin situacin fetal - Identificacin presentacin Fetal - Curva de crecimiento y peso fetal - Prevencin de anemia - Identificacin temprana de embarazos complicados Intervencin Teraputica: - Acido Flico 5mg. /da durante el primer trimestre, desde que la paciente planifica embarazarse o desde su deteccin. - Suplemento de Hierro 300 Mg. De sulfato ferroso - Suplemento de vitaminas y minerales
15

Obstetricia

Pruebas de Laboratorio Recomendadas: - Hemograma - Tipificacin - Examen de orina - Falcemia - Glicemia - V.D.R.L. - Hbs Ag- H.C.V. H.I.V. - IGM. Toxo - Coprolgico - Repetir en 3er. trimestre, V.D.R.L. H.I.V. Hbs Ag, Hemograma, Orina, Glicemia. - Sonografas: si se desconoce FUR, realizarla inmediatamente se diagnostique el embarazo. Embarazo de riesgo mnimo una sola a las 18 a 20 semanas, otra al final del embarazo y en embarazo de alto riesgo una por cada trimestre. Inmunizacin Contra Ttanos - 1era. Dosis 20 semanas - 2da. Dosis 6 semanas despus de la primera Si el prximo embarazo ocurre en menos de 2 aos, 1 dosis refuerzo Organizacin del Control Prenatal: Consulta de Primera Vez. Consulta Subsiguiente de Bajo riesgo. Consulta de Alto Riesgo. Consulta de Adolescente. Consulta Puerperal.

16

Obstetricia

Fracaso Reproductivo
Sndrome de Aborto
Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas, con expulsin mediata o inmediata del producto de la concepcin. De acuerdo a la magnitud o severidad de sus signos y sntomas se clasifican en: Amenaza de aborto: Presencia de hemorragia genital leve y/o dolor en hipogastrio, sin modificaciones cervicales. El embarazo esta activo, feto vivo. Aborto Inevitable: Generalmente hemorragia y dolor intenso, rotura de membranas, con o sin modificaciones cervicales. Aborto Inminente: Sangrado central de leve a moderado, dolor en Hipogastrio, modificaciones cervicales y membranas integras. Aborto Incompleto: Se ha producido expulsin de partes del producto de la concepcin, acompaada de sangrado y dolor. Aborto Completo o consumado: Se ha expulsado completamente el producto de la concepcin, o huevo. Aborto sptico o Infectado: Cuando las variedades anteriores se acompaan de signos de infeccin intrauterina. Aborto Diferido o Huevo Muerto Retenido: Habiendo ocurrido la muerte del producto no se expulso en forma espontnea, se retiene por varios das o semanas.
17

Obstetricia

Aborto Habitual: Es la perdida repetida y espontnea del embarazo, antes de las 20 semanas, en tres o ms ocasiones consecutivas. Diagnostico de Aborto: Historia clnica, especuloscopia, tacto vaginal, ultrasonografia, auscultacin, doppler perfil hormonal. Manejo del Aborto: Depender de la variedad clnica. Amenaza de Aborto: Reposo y analgesia (Acetaminofen) si la intensidad del dolor lo requiere. Se prohbe el coito .Indicar sonografa. Manejo ambulatorio. Aborto Inevitable, inminente, e incompleto: Realizar legrado o aspiracin del contenido uterino si el aborto es menor de 12 semanas. Canalizar va con cateter para realizar cualquier tipo de legrado. * Si es un aborto de ms de 12 semanas es preferible esperar la expulsin del feto, con la administracin de oxitocina en solucin, y/o Prostaglandinas va vaginal, 25 a 50 microgramos. * Transfusin de sangre total con control de Hb, si esta baja de 8 gramos, o hay signo de shock hipovolemico. * Cubrir la paciente con antibiticos * Dar de alta a la paciente, si no existen complicaciones, en las primeras 8 horas. * Cita en 1 semana al hospital, o antes si hay fiebre, secrecin ftida, sangrado abundante o persistente. Aborto Consumado o completo: Ante la duda de que se haya expulsado todo el contenido uterino, debe realizarse legrado uterino o aspiracin.
18

Obstetricia

Aborto Sptico: Debemos descartar la posibilidad de aborto inducido o provocado; tomar temperatura (generalmente fiebre sobre 38.5); Canalizar una va con catter e iniciar soluciones endovenosas, preferiblemente lactato de ringer o salino al 33%. Siempre administrar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa, previa toma de cultivos transvaginal y hemocultivo y proceder a la rpida evacuacin del contenido uterino. Indicar Rx. De abdomen, de pie, cuando hay sospecha de perforacin uterina para investigar si hay aire en la cavidad abdominal; si hay perforacin uterina, se procede a realizar Laparotoma.

Complicaciones: Shock Hipovolemico, Shock Sptico, Perforacin uterina, Coagulacin intravascular diseminada. Las complicaciones mdicas debern manejarse en UCI.

19

Obstetricia

Mola Hidatidiforme
Degeneracin hidropica de vellosidades coriales que tienen su origen en un huevo fertilizado cuyo comportamiento biolgico abarca desde lesiones benignas hasta francamente malignas. Tipos: completa y parcial. Diagnstico: Clnico: Hemorragia transvaginal, expulsin de vesculas. tero generalmente mayor a edad gestacional, clicos uterinos en 1er trimestre o a principio del 2do. BHCG mayor de 100,000.muI por ml. Sonografia plvica. Definitivo: Histopatolgico. Previo a evacuacin realizar: Sonografia abdominal, radiografa de trax, pruebas hepticas, renales, perfil de coagulacin. En caso de anemia transfundir. Mantener sangre reservada. Tratamiento: Legrado por succin con cnula de karma de 8-12mm. Seguido de legrado con cureta de la cavidad uterina. Enviar muestras por separado. Histerectoma, en caso necesario. Seguimiento de Embarazo Molar Determinacin de BHCG cada 1-2 semanas hasta obtener 2 reportes negativos sucesivos. Luego cada 2 meses durante 1 ao. Anticoncepcin durante 6-12 meses.
20

Obstetricia

Exploracin fsica incluyendo evaluacin plvica cada 2 semanas hasta la remisin. Luego cada 3 meses durante 1 ao. Placa de trax inicial. Se repite solo si el titulo de HCG se estabiliza o se eleva. Se inicia quimioterapia si el titulo de HCG se eleva o se mantiene en meseta durante el seguimiento. O si se detectan metstasis en cualquier momento.

EN CASO DE MOLA INVASORA O CORIOCARCINOMA REFERIR A ONCOLOGIA

21

Obstetricia

Embarazo Ectpico
Es aquel que se encuentra implantado fuera de la cavidad uterina, el ms frecuente es el tubrico, tambin existe el ovrico, cervical y el secundario (Embarazo Abdominal). Los signos y sntomas presentes, suelen ser muy distintos segn se trate de un Ectpico no roto o roto. Los signos y sntomas ms frecuentes son: A) B) C) D) E) F) Historia de retraso menstrual Dolor en fosa iliaca Presencia de sangrado discreto Dolor abdominal con signo rebote positivo. Signos de Shock Hipovolemico (Vrtigo, Sincope, Piel fra.) Fondo de saco abombado.

Diagnostico, historia clnica, hormonal, sonografa, laparoscopia, laparotoma. Sangre no coagulable en puncin del fondo de saco vaginal (culdocentesis) Tratamiento A) Quirrgico conservador: preferible, si la paciente no ha completado su familia. B) Quirrgico agresivo. C) Quimioterapia con Metrotexate. D) Transfusin sangunea se existe anemia severa Y/O estado de Shock.

22

Obstetricia

Asistencia del Parto Normal

Definicin: Se considera trabajo de parto a las contracciones del tero con frecuencia de 2 a 3 en 10 minutos de intensidad y duracin capaces de provocar maduracin, borramiento, dilatacin del cervixy descenso de la presentacin fetal. Clasificacin: Primer Periodo: fase latente y fase activa. Segundo Periodo: expulsin fetal. Tercer Periodo: Alumbramiento placentario. Diagnstico: Frecuencia de contracciones 2 a 3 en 10 minutos. Borramiento cervical. Dilatacin del Cervix. Descenso progresivo de la presentacin fetal. Tratamiento: Primer Periodo: Fase latente: consejeria, orientacin, manejo ambulatorio, reevaluacin cada 6 horas. Fase Latente Prolongada: mayor de 20 hrs. Ingreso. Fase Activa - Hospitalizacin - Cuidados de enfermera - Historia clnica Obstetricia - Revisin de hoja prenatal (si la tiene) - Nota de ingreso a Pre-parto. - Decbito Lateral izquierdo - Dieta o - Canalizar va - Tomar muestra de Laboratorio.
23

Obstetricia

Llenar hoja del Parto grama. Monitorizar FCF C/15 minutos. Antes, durante y despus de la Contraccin Tv c/2 hs. (si no existe R.P.M) con la mayor asepsia posible Patrn de contractibilidad uterina c/20 minutos Ruptura artificial de membranas oportunamente (Preferiblemente despus de 6 cms.)

Segundo Periodo del Parto - Trasladar primigesta a sala de partos con dilatacin completa - Trasladar multparas con 8-9 cms. De dilatacin - Posicin de Sims en mesa de parto - Asepsia y antisepsia de genitales externos - Todo el personal de sala de parto debe Permanecer con gorros y mascarillas - Si es necesario vaciar vejiga con sonda vesical - Monitoreo continuo de FCF - Vestir la paciente con ropa estril - Presencia fsica del personal de Pediatra - Infiltrar con Xilocana y realizar episiotoma en primigesta y Multpara que lo amerite Instruir a la paciente sobre la forma de pujar con las contracciones - Asistir expulsivo evitando la extensin brusca y protegiendo el perin - Pinzar cordn cuando deja de latir - Terminada la expulsin se coloca al recin nacido en posicin horizontal en un plano inferior al abdomen materno - Entregar al recin nacido al personal de pediatra Tercer Periodo del Parto: - Esperar signos de desprendimiento placentario y recibir la placenta sin maniobras de traccin bruscas - Revisar cordn, placenta y membranas - Revisar cervix, vagina y perin - Revisar cavidad uterina en sospecha de retencin de restos.. - Verificar contraccin e involucin uterina.
24

Obstetricia

Pacientes grandes multparas o con sobre distensin uterina o con labor de parto muy activa y prolongada dejar solucin con 1020 unidades de oxitocina y-o ergonovinicos .. Mantener monitoreo de signos vitales Suturar episiotoma por planos Anatmicos. Realizar tacto vaginal y rectal post sutura Adecuada higiene, cuidados posparto Traslado al rea de Puerperio Fisiolgico (3era. Sur) Estimular lactancia materna.

En cualquier periodo que se detecte sufrimiento fetal se inician las medidas de reanimacin intra tero y se lleva paciente a ciruga. En casos de DCP, tambin se decide cesrea. Signos y Sntomas de Alarma durante el Trabajo de Parto y el alumbramiento - Alteraciones de la dinmica uterina - Cambios importantes en F.C.F. - Sangrado transvaginal anormal - Prolapso de cordn umbilical - Liquido amnitico teido de meconio - Distocia de presentacin - Presencia de extremidades, hombro o nalga en vagina - Signos de shock. - Trabajo de parto prolongado (ms de 14 horas) - Periodo expulsivo prolongado (ms de 1 Hora) - Retencin de placenta por ms de 30 minutos - Sangrado vaginal pos parto abundante - R.P.M. mayor de 12 horas - Proceso infeccioso severo - convulsiones. - Alteraciones de la Tensin Arterial. - Induccin y conduccin de labor de parto.

25

Obstetricia

Puerperio Fisiolgico
Definicin: Periodo comprendido entre el parto y las siguientes 6 semanas e involucin en los principales rganos reproductores y donde los ndices metablicos maternos regresan al estado pre-gravido. Clasificacin: Inmediato: Primeras 24 hrs. Mediato: Primeros 10 das. Tardo: siguientes 6 semanas. Diagnstico: Identificacin, involucin uterina, primeros 10 das. Loquios y sus caractersticas. Perdida progresiva de peso. Desarrollo de lacto gnesis. Manejo: - Traslado y hospitalizacin en rea de puerperio. - Estimular alojamiento conjunto-Lactancia materna. - Mantener venoclisis, solucin isotnica de dextrosa en ringer. - Vigilar sangrado y contractura uterina. - Restriccin de dieta primeras 4-6 hrs puerperio. - Higiene general y cuidados de enfermera. - Analgesia:. - Baos de asiento caliente en casos necesarios. - Curva de temperatura cada 4 hrs. - Signos vitales maternos cada 2 horas, por 6 hrs. - Evolucin cada 6 horas. - Oxitocina 10 unds en solucin opcional. - Metil ergonovina 0,2 mgrs ,opcional. IM. - Consejera y oferta de anticoncepcin. - Evaluar el alta a las 8 hrs post-parto y garantizar documentacin y registro de nacimiento
26

Obstetricia

Signos y Sntomas de Alarma durante el Puerperio: - Sangrado abundante. - Aumento de temperatura corporal sostenida, asociado a escalofros y malestar general - Dolor de cabeza, decaimiento, falta de apetito, mareo fcil - Secreciones vaginales ftidas, purulentos achocolotadas - Dolor intenso a la palpacin abdominal - Falta de involucin uterina - Grietas dolorosas del pezn - Dolor, tensin y endurecimiento exagerados de las mamas. - Enrojecimiento y calor en la superficie de la mamas - Excrecin Lctea mezclada con pus - Sangrado persistente en el puerperio alejado - Dolor exagerado en rea de episiotoma - Convulsiones - Cambios de conducta - Persistencia o aumento de edemas - Incapacidad fsica para realizar labores cotidianas - Alteraciones de la tensin arterial...

27

Obstetricia

Endometritis Post-Parto
Es una infeccin del tero despus del parto y una de las causas principales de muerte materna. Manifestaciones Iniciales y otros Signos y Sntomas Tipicos de Endometritis Post-Parto - Fiebre - Escalofros - Dolor Abdominal Inferior - Loquios Purulentos y de Mal Olor - tero Sensible y Subinvolucionado Signos y Sntomas que a veces se presentan Sangrado Transvaginal leve Shock Complicaciones: - La demora del tratamiento o el tratamiento inadecuado puede ocasionar: - Absceso plvico - Peritonitis - Shock Sptico - Trombosis de las venas profundas - Embolia pulmonar - Infeccin plvica crnica - Infeccin de las heridas - Fascitis necrotizante Tratamiento - Hidratacin - Ergonovinicos - Antibioterapia: Ampicilina 2grs I.V. cada 6horas mas Gentamicina 5mlg/Kg. de peso I.V. cada 24horas
28

Obstetricia

Ms Metronidazol 500mg I.V. cada 8 horas Alternativa de Antibioterapia: Penicilina g 6millones de Uds. I.V. cada 6 horas mas Gentamicina 5mg/Kg. de peso I.V. Cada 24horas mas Clindamicina 900mg I.V. cada 8horas (o Cloranfenicol 50mg/Kg. de peso I.V. cada 24horas) Transfunda segn la necesidad Si todava hay fiebre 72horas despus de comenzar los antibiticos, reevalu la paciente y revise el diagnostico. Si se sospecha Retencin de fragmentos Placentarios, realice una exploracin digital del tero para extraer los cogulos y los pedazos grandes. Use frceps oval o una cureta roma grande si se requiere. Si no hay ninguna mejora con estas medidas moderadas y hay signos de peritonitis general (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal), realice una laparotoma para drenar el pus. Si el tero se presenta necrtico y sptico, realice una histerectoma subtotal

29

Obstetricia

Labor de Parto con Distocia Agregada

Presentacin Podlica
Diagnstico: - Clnicamente se diagnostica una presentacin pelviana por: Las maniobras de Leopold. El tacto vaginal. Ecografa y/o radiografa: en caso de dudas.

Conducta: Antes de iniciar labor de parto no efectuar maniobra alguna. En caso de pre maturidad se proceder de acuerdo a los criterios de la atencin del parto pre trmino. Si hay falla de la tero inhibicin se procede con siguiente criterio: Menos de 28 semanas Parto Vaginal procurando evitar asfixia y traumatismo. De 28 a 31 semanas: cesrea segmento-corporal o corporal de eleccin. Ms de 31 semanas: cesrea segmentara. Situacin Transversa: Concepto: es toda presentacin fetal en la que el eje mayor del feto es perpendicular al eje longitudinal materno. Se le denomina tambin situacin transversa y presentacin de hombro. Diagnstico Por exploracin externa, la cabeza se palpa en una fosa iliaca y el polo podlico, en la otra. Adems el fondo uterino suele encontrarse ms bajo que lo previsible para el tiempo gestacin
30

Obstetricia

Por exploracin interna, se palpa un hombro, un brazo o la caja torcica fetal. En ocasiones, la pelvis est vaca. En casos de dudas el diagnstico es: ecografa y/o radiografa.

Conducta: Antes de iniciar labor de parto no efectuar maniobra alguna. En pre maturidad se procede de acuerdo a los criterios de la atencin de parto pre trmino. Si falla la tero inhibicin se procede con el siguiente criterio: La cesrea es la intervencin de eleccin en la mayora de casos. Considerar la posibilidad de una incisin uterina vertical baja. La incisin corporal esta indicada en la situacin transversa que ocupa el segmento anterior.

31

Obstetricia

Parto Vaginal en Cesrea Previa

En caso de cesrea previa esta protocolizada la cesrea electiva entre las 38-39 semanas, previa evaluacin de la madurez fetal. En caso de prematuridad se proceder de acuerdo a los criterios de la atencin del parto pre-trmino. Antes de las 28 semanas est indicado el parto vaginal.

Acretismo Placentario
Definicin: Es la adhesin anormal de la placenta a la pared uterina, y que se asocia frecuentemente a placenta previa.. Clasificacin: - Acreta propiamente dicha - Increta - Percreta - Tambin: Total, Parcial, Focal. Factores Predisponentes: - Cesreas anteriores - Cirugas Uterinas - Antecedentes de placenta previa - Antecedentes Legrados uterinos - Multiparidad Diagnostico: - Se sospecha frente a tercer periodo prolongado con imposibilidad de extraccin manual. - Imposibilidad de identificar durante el transquirurgico, el origen del Sangrado profuso tras la traccin. - En el Pre-Parto se sospecha por ecografa cuando no se observa el espacio sonolucente entre la placenta y el msculo uterino.
32

Obstetricia

El Doppler a color da mayor certeza diagnostica.

Manejo: Placenta Acreta Total: histerectoma, si hay adherencia a vejiga dejar placenta in situ y dar manejo con citotxicos. Acreta parcial o focal se puede intentar el despegamiento placentario.. Placenta increta o percreta histerectoma.

33

Obstetricia

Muerte Fetal Intra Utero (Obito)

Se define como la muerte intrauterina de un feto de ms de 20 semanas o peso mayor de 500 gramos. Diagnstico: 1) Historia clnica 2) Falta de Incremento o disminucin de la altura uterina 3) galoctorrea 4) Perdida de los movimientos fetales 5) Ausencia de F.C. Fetal 6) Signo de Robert 7) Signo de negri. Mayormente confirmamos la muerte fetal intrauterina mediante sonografia. Manejo: Confirmando el diagnstico se ingresa la paciente y se canaliza vena con catter, con solucin lactato de ringer o mixta al 0.33 %. - Tomar muestra de sangre para Laboratorio: Hemograma, Tipificar Glicemia, VDRL, Hbs Ag, HIV, Perfil de Coagulacin. Generalmente procuramos el parto vaginal, mediante induccin con Oxitocina o Prostaglandinas=50 mcg intracervical, en forma de tabletas vaginales. Pero no usar de manera simultnea.... Complicaciones del bito Fetal CID, Hipotona Uterina, Shock Hipovolemico y Sepsis.

34

Obstetricia

Incompetencia Istmico Cervical

La incompetencia istmico cervical es un cuadro clnico que se caracteriza por la dilatacin indolora del cuello uterino en el Segundo trimestre o comienzo del tercero, con prolapso y protruccion de las membranas en la vagina seguida de la expulsin de un feto inmaduro. Su frecuencia oscila entre 0.5-1 % de todos los embarazos. Etiologa: se encuentra asociada a traumatismo previo del cuello, la conizacin del mismo, la cauterizacin o la amputacin. Asimismo al desarrollo anormal del cuello y otras anomalas uterinas. Diagnostico: se puede establecer en la gestacin o fuera de el, durante el embarazo se sospecha clnicamente en las pacientes con antecedentes, vigilando la dilatacin o acortamiento del cervix sin presencia de actividad uterina. el diagnostico se corrobora por Sonografa al encontrar un dimetro o dilatacin del orificio cervical interno de 15mm en el primer trimestre o 20mm en el Segundo Fuera de la gestacin el diagnostico se establece con base en los antecedentes de perdidas gestacionales consecutivas, que tienen las caractersticas que son cada vez de menos semanas de gestacin y/o ruptura de las membranas ovulares sin trabajo de parto, y se comprueba mediante la prueba de dilatadores positivo, la cual consiste en pasar el dilatador de Hegar # 8 a travs del orificio cervical interno, sin dolor ni dificultad, tambin con istmo grafa, donde se encuentra una dilatacin cervical de 6 mm o mas, en pacientes no gravidas. Tratamiento. El tratamiento es quirrgico y consiste en el reforzamiento del cuello uterino por suturas denominada cerclaje, el cual debe ser realizado a partir de la semana 14 de la gestacin. Las tcnicas ms usadas son las que se practican va vaginal. Shirodkar, Mcdonald y Shirodkar modificado.
35

Obstetricia

La tcnica de Mcdonald. Esta indicada cuando existe dilatacin y/o acortamiento del cervix. Y consiste en efectuar una sutura con cinta de mercilene, en forma de bolsa de tabaco alrededor del mismo, esta tcnica permite luego la resolucin del parto va vaginal. La tcnica de Shirodkar. Consiste en la aplicacin de la cinta de mercilene por debajo de la mucosa cervical, y se puede dejar para embarazos subsecuentes, pero la resolucin del embarazo deber ser por va abdominal antes del inicio del trabajo de parto. Contraindicacin del cerclaje - Ruptura prematura de membranas - Infeccin amnitica - Contractilidad uterina - Anomalas congnitas - Sangrado uterino - Polihidramnio. Cerclaje de emergencia. Son los cerclajes que se realizan en una etapa avanzada del segundo trimestre cuando ya el cuello esta dilatado y las membranas protruyen a travs del mismo. Aqu las incidencias de complicaciones en especial las infecciones es muy alta

36

Obstetricia

Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

Es aquella que se produce despus de las 20 semanas de gestacin y que se debe a causas obsttricas. Es importante realizar especuloscopia para ver la procedencia del sangrado y causas de sangrado de origen no Obsttrico (lesiones del cervix, trauma); etc. Las entidades clnicas que pueden causar sangrado en esta etapa del embarazo son: placenta previa, DPPNI, rotura uterina, rotura del seno marginal y vasa previa. , Placeta Previa: Es cuando la placenta esta implantada en el segmento uterino inferior; de acuerdo a su localizacin puede ser: Total, Parcial, Marginal y de Insercin baja. El diagnostico de certeza se hace por sonografa. Manejo y Tratamiento: - No realizar Tacto Vaginal, preferiblemente especuloscopia - Ingresar a Pre-parto, si hay sangrado, esta a termino, o en labor de parto y colocar catter y soluciones, preferiblemente lactato de Ringer o solucin salina -Colocar sonda vesical si es necesario y medir diuresis. - Laboratorio: Hemograma, Tipificacin y Rh, Cruce sanguneo, perfil coagulacin. - Si el embarazo es de pre-termino, y el sangrado es de leve a moderado aconsejamos el reposo absoluto. - Ultrasonografia para valoracin fetal. - Monitorear signos vitales Y F.C.F. - Si el sangrado es severo colocar catter de PVC. Cuando Interrumpir el Embarazo? La pronta interrupcin del embarazo depende de 2 factores principales: 1) Edad Gestacional y 2) Magnitud del sangrado. Si el embarazo es de trmino y el sangrado
37

Obstetricia

es moderado o severo, se estabiliza la paciente con transfusiones, y se lleva de inmediato a ciruga para cesrea. Con embarazo a termino y sangrado leve o escaso, o no esta sangrando en ese momento se realiza la cesrea. Si el embarazo es de Pre-termino, con sangrado leve o moderado, mantener reposo absoluto, administrar inductores de la maduracin pulmonar, 12 miligramos de Betametasona en cada 12 hrs, 2 dosis, hasta completar 24 mgrs. Si el embarazo es de Pre-termino, con sangrado severo o abundante, sufrimiento fetal, comprometiendo la vida tanto de la Madre como del feto, se realiza cesrea de inmediato. La histerectoma debe practicarse en caso de acretismo placentario Y/O atona uterina sostenida..

En el post-Qx. Se traslada a UCI (si hizo shock u otra complicacin).

38

Obstetricia

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Insertada (DPPNI)

Consiste en la separacin parcial o total de la placenta insertada normalmente en la cavidad uterina en el curso de un embarazo de ms de 20 semanas, antes de que se produzca la salida o expulsin del producto. La severidad de los sntomas depende mucho del grado de desprendimiento de la placenta. Diagnostico Es eminentemente Clnico; tero hipertnico, dolor continuo intenso, sangrado rojo oscuro, alteraciones o ausencias de la FCF, signos de shock hipovolmico en algunas ocasiones. Afecta el estado general de la paciente. Manejo: 1) Canalizar vena con catter No. 18 2) Tomar muestra de sangre para Laboratorio (10cc): Hemograma, Tipificar. Cruce sanguneo, Perfil Coagulacin, HIV, Hbs Ag. Administrar Solucin Ringer Lactato. Vigilar signos vitales; Colocar sonda vesical y medir duresis. En caso de transfusin utilizar sangre fresca total; Si las plaquetas bajan de 50,000 usar concentradas de plaquetas, previa evaluacin del departamento de Hematologa. Si el feto esta vivo y es viable (+27 semanas) proceder inmediatamente a realizar operacin cesrea. En caso de que el feto este muerto-debemos romper membranas si esperamos un parto rpido (menos de 6 horas), contando siempre con sangre fresca disponible. Tratar el dolor con Meperidina (50mgs) o Nalbufina (10 mg) por da E.V./lento.
39

Obstetricia

Si se espera un parto despus de las 6 horas de iniciado el desprendimiento, o si no hay sangre disponible o existe una contraindicacin para el parto vaginal (situacin Trasversa) se procede a realizar cesrea de inmediato. Las complicaciones ms frecuentes de esta Patologa Obsttrica son: - Shock Hipovolmico CID, atona uterina, e insuficiencia renal, - Sufrimiento fetal y muerte. Cuando se presenta complicaciones debe manejarse en UCI, con el equipo multidisciplinario. En los casos que la atona uterina no responde al tratamiento medicamentoso debe de inmediato realizarse la Histerectoma.

40

Obstetricia

Rotura Uterina
La rotura del tero hoy en da, es poco frecuentes, siendo las dehiscencias mucho ms frecuentes, que es cuando sucede la separacin de una herida o cicatriz previa del tero. De acuerdo a las capas del tero que se rompen pueden ser completas e incompletas; segn el modo de produccin, pueden ser espontneas y traumticas. Etiologa: Parto obstruido por DCP, situacin transversa, traumas externas, versiones, uso de Frceps, rotaciones, uso indiscriminado de oxitocina y prostaglandinas, multiparidad, acretismo placentario. Diagnostico: Generalmente se realiza por los signos y sntomas; lo ms frecuentes son: 1) Dolor de aparicin brusca, intenso, diferente al de las contracciones. 2) cese de las contracciones y alivio del dolor. 3) Intenso dolor a la palpacin del tero. 4) Hemorragia. 5) Muerte del feto con frecuencia. 6) Palpacin del feto fuera del tero. 7) Signos de Shock Hipovolemico. 8) En Ocasiones Hematuria. Manejo: 1) Rpidamente iniciar solucin ringer con lactato y transfusin de sangre total. 2) Tomar muestra de sangre para Laboratorio ms urgentes: Hemograma, tipificar y cruce. 3) Sonda fija y medir duresis c/1hora por igual signos vitales. 4) Trasladar lo ms pronto posible a sala de ciruga para Laparotoma. Cerramos la rotura, previa extraccin del feto, si es posible o realizamos histerectoma.

41

Obstetricia

Hemorragia Post-parto cuando se ha Realizado un Parto en Sala de Emergencia

Canalizar Vena con catter de alto calibre Iniciar solucin Ringer-Lactato. Tomar muestra de sangre (10cc) para laboratorio: hemograma, tipificacin y cruce. Si existe hipotona mantener masaje sobre tero e incluir 30 unidades de oxitocina en la solucin, si persiste la hipotona se puede agregar 10 unidades va E.V. lento y una ampolla de 0.2 mgs de ergonovina IM. Trasladar a sala de partos y revisar tero, cuello y canal vaginal. Si existen restos placentarios extraerlos con revisin manual y auxiliarse del anestesilogo. Elegir la sedacin que menos complicaciones pueda agregar a una paciente hipotensa. Si hay desgarros suturarlos. Si el sangrado no cede porque la hipotona no responde, se debe trasladar la paciente al quirfano con transfusin sangunea, para laparotoma e histerectoma, si fuere necesario. Si hubo shock, trasladar a UCI.

42

Obstetricia

Lesiones del Canal Parto, Reparacin de Desgarros Cervicales, Vaginales y Perineales

Los desgarros cervicales y vagino perineales se asocian a partos instrumentales (frceps), partos espontneos precipitados y en ocasiones a la inexperiencia de quien atiende el parto. En realidad abrasiones pequeas de la mucosa cervical o vaginal son tan comunes que podemos considerar que la regla es que siempre se registre algn dao, y la severidad va a depender de su extensin. Diagnstico: Este se hace por la inspeccin directa de la zona afectada Desgarro del cervix: Comnmente las laceraciones del cuello uterino ocurren a nivel de las 3 y 9 de las manecillas de un reloj y si no existe evidencias de sangrado no se reparan. La reparacin de las lesiones se debe efectuar con puntos separados de catgut crmico 0 empezando desde el vrtice del desgarro. Tener cuidado de no atravesar hacia la parte interna de la mucosa. Si el vrtice de la lesin no es visible se coloca un punto tan alto como se pueda y traccionar de el hasta incluir el ngulo superior de la laceracin. Desgarro perineo-vaginal Ocurren con una frecuencia del 2-15 %,si no presentan sangrado no es necesario sutura, se clasifican en tres grados 1. Primer grado: incluye solamente laceraciones superficiales de la mucosa vaginal o cuerpo perineal, y casi nunca requieren suturas. 2. Segundo grado: involucra mucosa vaginal y/o la piel perineal y el tejido subcutneo profundo.
43

Obstetricia

3. Tercer grado: abarcan cuerpo perineal con lesin del esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si solo lesiona el esfnter se le llama incompleto, y si el recto se encuentra abierto se le considera completo. Tratamiento. En los desgarros de primer y Segundo grado que involucra el labio menor o la regin peri uretral, si estn sangrando es prudente la colocacin de sonda foley, para evitar el edema que pueda ocasionar retencin urinaria, previa a la reparacin con puntos separados de catgut crmico. En los de tercer grado completo la reconstruccin se inicia por la sutura del recto empleando puntos separados no penetrante de catgut crmico, luego un Segundo plano de puntos en la fascia peri rectal y tabique recto vaginal, luego se identifica el esfnter anal y su aponeurosis y se suturan con puntos separado de catgut crmico. La reconstruccin perineal se termina de la misma manera que la episiotoma.

44

Obstetricia

Sindromes Obsttricos
Embarazo Prolongado
Definicin: Embarazo que se extiende ms all de las 42 semanas desde el primer da de la ultima menstruacin. Diagnostico: Establecer edad gestacional. - Historia Clnica: uso de gestgenos orales. Test de embarazo. Altura uterina. Ultrasonografa. FUR Y Registro de ciclos anteriores. Manejo: Debe iniciarse desde las 40 semanas. 40 Semanas de Gestacion: CERVIX MADURO-FAVORABLE. CERVIX NO FAVORABLE. 41 Semanas: Ingreso-induccin, si las condiciones obsttricas lo permiten.
Cervix Favorable ingreso-induccion Cervix no favorable. NST-reactivo NST no reactivo IFA > 5 cms IFA < 5 cms.

42 Semanas
Cervix Favorable: ingreso-prueba stress Madurar cervix con 25 mgrs intra-vaginal de miso-prostol y luego in ducir con oxitocina. Cervix no favorable. Feto macrosmico Cesarea.

45

Obstetricia

Tener pendiente las distocias de hombro. La presencia de meconio, as como otros factores asociados a sufrimiento fetalcomo RCIu, diabetes, Cervix desfavorable,oligohidramnios, mal presentacin, pre-eclampsia, historia de bitos, infertilidad, primigesta aosa, en cuyos casos debe valorarse una cesrea.

46

Obstetricia

Ruptura de Membranas
Definicin: Rotura espontnea de las membranas antes del fin del primer estadio de parto. Clasificacin: Prematura: antes del inicio de La labor de parto. Precoz: 1 hora antes o durante la labor de parto. Diagnstico: Especuloscopa. Tacto vaginal-Maniobra de Tarnier. Sonografa(IFA disminuida, da sospecha) Laboratorios: Examen de orina-urocultivo. Hemograma con diferencial. P.C.R. NST- registro de FCF. Perfil biofsico-IFA. Amniocentesis cuando sea necesario.. Culltivo de lquido amnitico. Tratamiento: Antes De Las 24semanas: Manejar como un aborto inevitable. Entre 24-32 Semanas: Signos de infeccin: parto. No Infeccin: cubrir con antibiticos.(ampicilina-gentamicinaeritromicina, amoxicilina + ac. clavulnico) Esteroides: 12 mgrs c/ 12 hrs-2 dosis, o 6 mgrs c/12 hrs por 48 hrs. Hemograma seriado cada 24 hrs. Sonografa cada 2-4 semanas. NST-Perfil biofsico c/semanas Finalizar alcanzada la madurez.
47

Obstetricia

Entre 32-36 Semanas: D/c Amnionitis: si esta presente Finalizar embarazo. No amnionitis: Profilaxis antibitica. NST-Perfil biofsico c/da. Perfil menor a 6 finalizar. Esteroides. Finalizar alcanzada la madurez. Mayor a 36 SEMANAS: FINALIZAR EMBARAZO.

48

Obstetricia

Embolia de Lquido Amnitico

Definicin: Entrada de liquido amnitico en la circulacin materna. Signos y Sntomas: Embarazo cercano al trmino o a trmino. Multparas. Agitacin, ansiedad, disnea, paro respiratorio durante la labor o intraparto o primeras horas post-parto. Cianosis, colapso vascular, convulsin, coma, bradicardia fetal. Dianostico Diferencial: Edema Pulmonar. Embolia Pulmonar. Arritmias Cardiacas. Laboratorios: Factores de Coagulacin. Hemograma, TP, plaquetas, fibringeno. Manejo: Intubacin Endotraqueal. Mantener Oxigenacin. Resucitacin cardiaca en casos necesarios.. Terapia Inotrpica: digoxina, Dopamina. PVC. Vigilancia de funcin cardiaca y renal. Reponer sangre, Plasma en casos necesarios. El manejo debe ser en UCI.

49

Obstetricia

Sufrimiento Fetal
Situacin inespecfica de riesgo fetal que puede relacionarse a asfixia neonatal. Clasificacin: Agudo. Crnico. Diagnstico: Cambios en el patrn de FCF. Frecuencia media menor a 120 lat por min. Entre contracciones, frecuencia menor a 100 lat/min a los 30 segundos de la contraccin, taquicardia (160 lat/min) persistente por mas de 10-15 min. Monitorizacin Electrnica: Ausencia de variabilidad de fcf y desaceleraciones tardas. Ausencia de variabilidad, bradicardia prolongada tras desaceleraciones tardas Otros signos de alarma: Variabilidad reducida, desaceleraciones variables intensas, desaceleraciones tardas, bradicardia fetal. NST no reactivo. Tratamiento: Hospitalizacin. Canalizar va-Ringer en Dextrosa. Decbito lateral izquierdo. Oxigenacin materna. Si las condiciones cervicales dan muestra de demora del parto. debe finalizarse va cesrea...

50

Obstetricia

Embarazo de Alto Riesgo

Embarazo Mltiple
Definicin Es la presencia de 2 o ms fetos durante la gestacin. La incidencia es mas frecuente en raza negra Clasificacin: Existen 2 tipos de gemelos: A: Monocigticos, idnticos, un ovulares o gemelos de un nico vulo - 33 % B: Dicigticos: fraternos, bi ovulares, no idnticos o gemelos de 2 vulos - 66 % Factores Predisponentes: Edad Materna, Paridad y concepcin poco despus de dejar los anticonceptivos orales. Herencia Hiperestimulacin ovrica Diagnstico clnico: - Altura uterina mayor que la esperada por FUM - Auscultacin de dos o ms FCF - Palpacin de dos o ms polos fetales Diagnstico Bioqumico: - Nivel de alfa feto protena 4 veces mayor Diagnstico Sonogrfico: - Demostracin de dos o ms fetos Diagnstico Radiogrfico: - En caso necesario imgenes seas compatibles con dos ms fetos
51

Obstetricia

Tratamiento: - Control en la Unidad de Alto Riesgo ARO - Adecuado apoyo hematnico y consejera nutricional - Cultivo de vagina y orina en cada trimestre del embarazo - Reposo relativo en cama - Control ecogrfico desde la 22 semanas - Perfil Biofsico cada 3 semanas desde la 28-34 semanas y luego semanal hasta el final del embarazo - Contemplar agentes tocolticos en caso necesario - Utilizar esteroides para madurez pulmonar entre 28-34 semanas, en caso necesario - Valorar hospitalizacin electiva entre 34-36 semanas en ARO

52

Obstetricia

Parto Pre Trmino

Definicion: El Trabajo de Parto Pre trmino se define como el inicio del trabajo de parto en pacientes con membranas intactas antes de las 37 semanas. El Parto Pretrmino : Parto (contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y regulares que originan el borramiento y la dilatacin progresiva del cuello, que se produce antes de las 37 semanas completas de gestacin. Clasificacin: - Amenaza de parto pretrmino Parto pretrmino en evolucin Factores de Riesgo: - Infecciones - Nivel socioeconmico bajo - Madre adolescente - Tabaquismo - Consumo de cocana - Ausencia de control prenatal - Historia anterior de Parto Pretrmino - Malformaciones uterinas - Embarazo mltiple - Hipertensin materna - Diabetes materna - Anomalas congnitas fetales Diagnostico de la Amenaza de Parto Pretermino El Dx se establecer por la verificacin clnica de 1 ms contracciones en 10 minutos, con una edad menstrual o sonogrfica menor de 37 semanas y con cambios cervicales documentados de 80% de borramiento y 1-2 cms de dilatacin con integridad de las membranas ovulares.
53

Obstetricia

Tratamiento de la Amenaza de Parto Pretermino - Hidratacin con 500 1000 cc de solucin cristaloide isotnica dextrosa en ringer y luego mantenimiento con salino 0.9% y evitando la hidratacin excesiva. - Hospitalizacin con reposo absoluto en cama - Examen y cultivo de orina y cultivo vaginal - Antibioterapia especfica de acuerdo a reportes de cultivos - Si se sospecha infeccin de vas urinarias, cefalexina 500 mg cada 8 horas hasta obtener resultados de cultivos - Si la edad gestacional es mayor de 26 y menor de 34 semanas est indicado Betamesona Dexametasona 12 mg I.M. cada 12 horas por 24 horas - Realizar sonografa para confirmar edad gestacional y vitalidad fetal - Valorar Prueba sin esfuerzo o Perfil Biofsico - Utilizar un Uteroinhibidor a) Betamimticos (Ritrodrina, Fenoterol o Terbutalina) b) Inhibidores de Prostaglandinas (Indometasina) c) Nifedipina d) Sulfato de Magnesio Tocoliticos: 1) Clorhidrato de ritodrina: ampollas de 50 mg Uso: 1 amp diluida en 500 cc de solucin dextrosa al 5% a 10 gotas por minuto. Seguir dosis segn respuesta con atencin a la FC, tolerancia y patrn contrctil. Mantenimiento 10 mg vo cada 8 horas 2) Fenoterol: 1 amp de 0.5 mg diluida en 500 cc de solucin dextrosa en agua al 5% a 10 gotas por minuto 3) Sulfato de Mg: 10 grs diluido en 1000 cc de solucin dextrosa al 5 % con infusin a razon de 33 gotas por minuto . Razn 2 grs por hora. Vigilar signos de intoxicacin por Mg ,( vigilar TA, FC, FR, Diuresis y Reflejos ) 4) Terbutalina: 2.5 mg diluidos en 1000 cc de solucin dextrosa al 5% a 10 gotas por minuto o 0.25 mg s. c. c/ 20 minutos.
54

Obstetricia

5) Indometacina: 100 mg v rectal cada 24 horas (dosis ataque ) luego 25 mg vo cada 6 horas por una semana. No utilizar en edad gestacional mayores de 33 semanas o frente a Oligoamnios Va de Finalizacin - Pacientes con embarazo entre 28 34 semanas se recomienda cesrea electiva. Pacientes con embarazos menor de 28 semanas o mayor de 35 semanas se recomienda parto vaginal.

55

Obstetricia

Poli-Hidramnios
Definicin: Incremento en la cantidad del liquido amnitico, por lo general mas de 2000 ml. Aumento en la produccin y retencin del liquido amnitico. Clasificacin: SEGN EL TIEMPO: AGUDO Y CRONICO. Ha TENDIENDO A LA CANTIDAD: LEVE, MODERADO Y SEVERO. Causas: A) MATERNAS: 1-Izo inmunizacin RH 2-Diabetes B) PLACENTARIAS:1-Coriongioma placentario 2-Sndrome de la placenta circunvalada C) FETALES: 1-Gestacin mltiple 2- Anomalas fetales D) IDIOPATICO. Diagnstico: 1- Clnicamente: * Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional. * Dificultad a la palpacin de las partes fetales y la auscultacin de la FCF. * En casos agudos: disnea, dolor abdominal, sensacin de sobre distensin uterina y edema (abdomen, vulva, extremidades. 2- Estudios de gabinete: a) ultrasonografa b) radiografa simple de abdomen. Laboratorio: Hemograma, glicemia, tipificacin y RH, examen de orina, vdrl, HIV, rubola, toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes.
56

Obstetricia

Manejo: Los casos leves son bien tolerados y no requieren tratamiento Los agudos y sintomticos requieren: * * * * * Hospitalizacin y reposo. Amniocentesis descompresiva extrayendo 1500 a 2000 ml a una velocidad no mayor de 500 ml por hora. Inhibidores de la prostaglandina sintetaza (indometacina) 2.2 mg/ kg/da va oral o rectal. Si se presenta trabajo de parto cribar las membranas para evitar la descompresin brusca Si el embarazo es a termino y no hay condiciones para parto vaginal realizar cesrea

ESTA CONTRAINDICADO LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO EN EL POLIHIDRAMNIOS SEVERO. * administrar oxitocina y/o ergonovinicos despus del parto o cesrea para disminuir la aparicin de atona uterina.

57

Obstetricia

Oligohidramnios
Definicin: Es la disminucin en la produccin del lquido amnitico, generalmente un bolsillo (I.F.A.) de 5cm o menos. Diagnstico: A) CLINICO B) ULTRASONOGRAFIA * no existen datos clnicos caractersticos, pero podran sospecharse en crecimiento uterino menor que el esperado por la edad gestacional. * disminucin de los movimientos fetales. Laboratorio: Hemograma, Glicemia, Tipificacin y Rh, Examen de orina, VDRL HIV Toxoplasmosis. Causas: a) Retardo del crecimiento intrautero (RCIU) b) Embarazo prolongado c) Ruptura prematura de membranas (RPM) d) Anomalas congnitas como rin poliqustico, sndrome de Potter, uropata obstructiva (sndrome de la vlvula uretral posterior) e) Agenesia renal. f) Desprendimiento crnico de placenta Tratamiento: * Leve ha moderado despus de 26 semanas antes de las 34 semanas y prfil biofsico normal, tratamiento ambulatorio: administracin de inductores de la madurez pulmonar fetal, lquidos, protenas, vitaminas, reposo, realizar pruebas de perfil biofsico, conteo de movimientos fetal. * Severo: ingreso inmediato, administracin de lquidos parenterales, amnioinfusion, inductores de la maduracin pulmonar fetal, en caso
58

Obstetricia

de prematuridad, perfil biofsico, e interrupcin del embarazo si el perfil biofsico da igual o por debajo de 6 o en su defecto hay datos de madurez pulmonar fetal. * Si el embarazo es a termino, realizar prueba de estrs a la oxitocina, si hay condiciones para parto vaginal en su defecto interrumpir el embarazo va alta. Embarazo mayor de 35 semanas con peso fetal mayor de 4 libras se prefiere terminar el embarazo.

59

Obstetricia

Crecimiento Intrauterino Retardado

Definicin: Crecimiento intrauterino retardado se refiere a los fetos que al nacer presentan un peso inferior al percentil 10 para su edad gestacional Causas: 1- MATERNAS: trastornos hipertensivos, nefropata crnica, diabetes con lesiones vasculares, tabaquismo, ingesta de alcohol, malnutricin grave, sndrome de anticuerpos-antifosfolipidos. 2- PLACENTARIAS: desarrollo anormal de la placenta, hemangiomas placentarios, endovasculitis hemorrgica, placenta previa. 3- FETALES: anomalas cromosomicas, infecciones, embarazos mltiples, defectos multifactoriales. Clasificacin: A) CIUR TIPOI (SIMETRICO) B) CIUR TIPO II (ASIMETRICO) C) CIUR TIPOIII( INTERMEDIO) Diagnstico: Diagnstico Clnico: Historia clnica y obsttrica, ganancia de peso, ultrasonografa fetal (dimetro biparietal, permetro abdominal, relacin cabeza abdomen y fmur-abdomen),flujo doppler. Laboratorio: Hemograma, glicemia, tipificacin y RH, examen de orina, toxoplamosis ,vdrl, hiv, urea, creatinina, cido rico, anticuerpo antifosfolipido. Tratamiento: Primero identificar las pacientes de riesgo elevado a partir de la historia clinica, fechas no fiables y crecimiento uterino inapropiado, identificacin de los fetos mal nutridos en base a estudio sonogrfico midiendo la
60

Obstetricia

relacin femur-adnomn y cabeza-abdomn, doppler umbilical, cada 2 semanas , inductores de la madurez pulmonar fetal a partir de las 26 semanas, seguimiento con pruebas no estresantes y medicin del volumen de liquido amnitico, parto cuando se logre madurez pulmonar fetal o si la prueba no estresante es anormal. Durante el trabajo de parto espontneo o inducido debe tener una monitorizacin muy estricta.

61

Obstetricia

Incompatibilidad Rh: Isoinmunizacion

Definicin: Es la respuesta inmunitaria de un individuo de una especie frente a un antgeno de otro individuo de la misma especie, pero que est ausente de su propio organismo. Factores Predisponentes: - Madre Rh negativa- variante Du Negativa - Padre Rh positivo - Feto Rh positivo - Multiparidad - Abortos - Embarazos ectpicos - Amniocentesis - Transfusin sanguneas con sangre Rh positiva o incompatible Diagnstico: - Grupo sanguneo y Rh - Test de Coombs indirecto - Determinacin de cigocidad de la pareja - Cordocentesis para tipificacin y grupo sanguneo, Ht y Hb y reticulocitos fetal - Amniocentesis con Espectofotometra - Ecografa de segundo nivel para la identificacin temprana del hidrops fetal Tratamiento: Pacientes No Inmunizadas: - Test de Coombs indirectos a las 20, 24, 28, 32 y 36 semanas - Para desembarazo, esperar labor espontneo y va vaginal - Al nacimiento: Tipificacin del producto y test coombs directo - Gammaglobulina anti D: 300 mg I.M. lo antes posible si el R,N. es Rh positivo y de preferencia en las primeras 72 horas
62

Obstetricia

Paciente Inmunizadas: - Manejar siempre en la unidad de ARO - Feto mayor de 24 semanas se actuar de acuerdo a los ttulos de anticuerpos : Coombs indirecto - Niveles inferiores a 1:16 se efectuarn titulaciones cada 4 semanas - Ttulos de anticuerpos superiores a 1:16 en fetos de edad gestacional mayor de 26 semanas se programar para amniocentesis y espectrofotometra - Resultados de Espectrofotometra: - Escala de Liley: Zona I : Bajo riesgo: Repetir en 3 semanas - Zona 2 Tercio Inferior (Baja): Repetir en 2 semanas - Zona 2 Tercio Superior (Alta) y Zona 3: Nio muy afectado y se recomienda cordocentesis para verificar el estado hematolgico del feto. - Con Hb 10 grs y Ht menor de 30% : - Extrema inmadurez: Transfusin intrauterina - Edad gestacional mayor de 34 semanas se desembarazar por va alta. - Monitoreo fetal (Prueba no estresante) semanal - Seguimiento sonogrfico semanal seriado para identificar el hidrops fetal

63

Obstetricia

Enfermedad Hipertensiva y Embarazo

Preeclampsia:
Definicin Sndrome que complica el embarazo despus de las 20 semanas o el puerperio que se caracteriza por vaso espasmo y alteracin de los factores de coagulacin sangunea. Los hallazgos clnicos caractersticos son hipertensin, proteinuria y edema. Clasificacin: - Hipertensin arterial crnica - Preeclampsia leve o severa - Eclampsia - Hipertensin crnica con Preeclampsia sobre agregada - Hipertensin gestacional Diagnstico: - Niveles de TA igual o superior a 140/90 mmHg en 2 tomas con intervalos de 4 a 6 horas - Incremento de 15 mmHg en TA diastlica o 30 mmHg en la sistlica en relacin con los niveles basales histricos manejados por la paciente - Proteinuria en orina de 24 horas ( 0.3 grs en 24 horas) - Edema de diferentes grados Laboratorios: - Proteinas en orina de 24 horas - Creatinina srica superior a 1.2 mg/dl sin antecedentes de alteracin renal - Plaquetas menor de 100,000 / mm3 - Elevacin de enzimas hepticas - Alteraciones de factores de coagulacin

64

Obstetricia

Criterios DX de Preeclampsia Leve: - TA diastlica menor de 110 mmHg - TA sistlica menor de 160 mmHg - TA media menor de 120 mmHg - Creatinina menor de 1.2 mg/dl - Proteina en orina inferior a 3 grs - Plaquetas superior a 100,000 mm3 - Edema que afecta solo extremidades Criterios DX de Preeclampsia Severa: - TA sistloica igual o superior a 160 mmHg - TA diastlica igual o superior a 110 mmHg - Incremento de 20 mmHg en la diastlica y 40 mmHg en la sistlica en relacin a la basal - Protena mayor de 4 grs en orina de 24 horas - Recuento de plaquetas menor de 100,000 mm3 - Creatinina srica mayor de 1.2 mg/dl - Edema que se extiende a cara y extremidad superior - Alteracin de las enzimas hepticas - Alteraciones de los factores de coagulacin - Signos vasomotores (Cefalea, visin borrosa y acfenos) - Dolor en barra epigstrico

65

Obstetricia

Eclampsia
Convulsiones o coma asociados a datos de preeclampsia severa. Tratamiento: Preeclampsia Leve: - Se manejar de forma ambulatoria siempre que existan garantas del cumplimiento del tratamiento. En caso de embarazos a trmino est indicado el ingreso y el desembarazo va vaginal - Reduccin de la actividad fsica - Dieta baja en sal (hiposdica) - Dieta hiperproteica rica en calcio - Vigilancia semanal de la TA y la proteinuria - Vigilancia de la actividad fetal clnica y sonogrfica. - Vigilancia de movimientos fetales - Perfil Biofsico semanal a partir de las 30 semanas Preeclampsia Severa: - Ingreso en rea de labor - Evaluar el estado de conciencia y condicin hemodinmica - Solicitar Hemograma completo, glucosa, Urea, creatinina, acido rico, electrolitos, SGOT, SGPT, coagulacin sangunea y protena en orina, sangre y bilirrubinas. - Evaluar condicin con Prueba No Estresante o Perfil Biofsico - Lactato de Ringer 100-150 ml/hora - Sonda vesical fija y medir diuresis horaria - Sulfato de Mg, 4 grs EV de inicio y luego 2 grs cada 2 horas - Hidralazina 5 mg EV (dosis respuesta) si TA es igual o mayor a 110 mmHg - Desembarazar independientemente de la edad gestacional luego de lograr estabilidad hemodinmica y neurolgica - Siempre se intentar el parto vaginal si las condiciones cervicales son favorables o se vislumbre el parto en 4 a 6 horas - Si las condiciones cervicales son desfavorables, cesrea. - En caso de cesrea siempre se tomar en consideracin el recuento plaquetario y los factores de coagulacin.
66

Obstetricia

Sndrome De Hellp
Definicin: Cuadro clnico que se asocia por lo regular a la preeclampsia-eclampsia, caracterizado por hemlisis, aumento de las enzimas hepticas y trombocitopenia. Diagnstico Clnico: - Dolor de epigastrio yo hipocondrio derecho - Nuseas. Vmitos y cefalea - Trastornos visuales - Ictericia y edema - Hipertensin arterial Pruebas Bioqumicas: - Hemlisis ( frotis sanguneo anormal- bilirrubina superior a 1.2 mg por dl - LDH mayor o igual a 180 UI-l - SGO mayor de 72. - Plaquetas menor o igual a 100,000 - Fibringeno menor 300 mg Manejo: - Reposo en cama, laboratorios, control de glicemias, perfil de coagulacin.. - Interrumpir el embarazo - Administrar concentrado de plaquetas - Administrar plasma fresco congelado, 10 ml por kg de peso - Frente a cuello favorable se recomienda parto vaginal - Frente a cuello desfavorable se recomienda cesrea - Trasladar a UCI en puerperio inmediato - Vigilar funcin Hepato-Renal - Interconsulta con el Servicio de Medicina Interna - Uso de esteroides segn criterios..

67

Obstetricia

Diabetes Mellitus en el Embarazo

Definicin: Es una condicin de intolerancia a los carbohidratos previa o asociados al embarazo, debida a deficiencia absoluta o relativa de la accin de la insulina a nivel celular. 1-3 % de todos los embarazos muestran intolerancia a la glucosa Clasificacin: - Tipo I ( DMID ) - Tipo II ( DMNID) - Tipo III : Intolerancia a los carbohidratos asociados a la gestacin ( Diabetes gestacional) Se subdivide en: a) No Obesas b) Obesas Factores de Riesgo: - Madre aosa ( Mayor de 35 aos) - Diabetes gestacional en embarazo anterior - Parto anterior de RN macrosmicos - Historia familiar de diabetes mellitus (Padres, Hermanos) - Obesidad morbida. - Antecedentes de fetos nacidos muertos - Historia de muerte neonatal no explicada - Historia de malformaciones congnitas Diagnstico Clnico: - Poliuria, Polidipsia y polifagia - Aumento excesivo de peso - Macrosoma fetal - Glicemia mayor o igual a 105 mgr/dl en ayunas - Alteracin de la curva de tolerancia a la glucosa.
68

Obstetricia

Tratamiento: Control Prenatal: - Mantener control glucmico desde estado precoz de embarazo - Hemoglobina glucosilada como predictor de estado metablico de 12 semanas anteriores - Control ingesta calrico proteico ( 30 Kcal porKg peso ideal) - Primera ecografa a las 8-10 semanas - Alfa feto protena en Suero Materno a las 16 semanas Manejo durante el segundo trimestre: - Priorizar el control de glicemia y mantener por debajo 120 mg-dl. - Control de Hb glucosilada. - Citas quincenales a partir de 20 semanas y semanales luego de las 28 semanas. - Ecografa control para morfologa y peso fetal a las 18-20 semanas. Manejo durante el tercer trimestre: - Mantener control de glucosurias y glicemias en ayunas y post prandial. - Prueba sin esfuerzo y prfil Biofsico semanal a partir de las 28 semanas. - Control estricto de peso materno y TA. - Control ingesta calrico proteica. - Uso de insulina corriente y lenta, segn necesidades y dosis correspondientes. Manejo del Trabajo de parto y Pos-parto: - Mantener normoglicemia intraparto - Fluidoterapia: Lactato de Ringer 125 ml por hora y luego glucosa 125 ml por hora - Control con insulina segn esquema de glicemia intra y pos parto Esquema de seguimiento intraparto y Puerperio inmediato: - 110-130 mg por dl 2 Uds - 131-150 mg por dl 3 Uds - 151-170 mg por dl 4 Uds
69

Obstetricia

171-190 mg por dl 5 Uds Mayor 190 mg por dl- 6-8 Uds

Insulina corriente, con glicemias control pre-intra-y cada 4 hrs post.parto. Los ajustes de dosis de insulina ser competencia del servicio de Endocrinologa en conjunto con Perinatologa y el control de la ingesta calrica proteica se coordinar con el departamento de nutricin. El desembarazo se har siguiendo las indicaciones obsttricas: En pacientes con buen control son candidatas a parto vaginal En pacientes de difcil control son candidatas a cesrea. Se recomienda la induccin de la madurez fetal con corticoesteroides a las 28-34 semanas en pctes mal controladas ( intraamniticas o I. M.

70

Obstetricia

Cardiopatia y Embarazo
La va de nacimiento de eleccin es la vaginal, excepto en los casos en que exista contraindicacin obsttrica y/o fetal. El cardilogo debe reevaluar a la gestante para definir la severidad de la afeccin. As deber: Realizar un examen cardiorrespiratorio y tomar la temperatura, el pulso, la presin arterial y la frecuencia respiratoria cada 2 horas o menos hasta llegar a la vigilancia continua del ritmo cardiaco de la parturienta (hacer electrocardiograma). Estar alerta ante los signos de descompensacin precoz sealados en el diagnstico. Ordenar antibioterapia profilctica 72 h antes y despus del parto con penicilina o sus anlogos. Vigilancia continua a la frecuencia cardiaca fetal. La va vaginal ser la preferida. La mayor parte de las cardipatas realizan el trabajo de parto espontneo sin necesidad de estimulacin. La conduccin del parto solo debe emplearse cuando sea estrictamente necesario. Estn contraindicados los betamimticos pues modifican la hemodinmica y aumentan el gasto cardaco. Parto en posicin semi-sentada o lateral. Buscar el parto espontneo sin inducir pujos. Episiotoma. Si en cardipatas clases III y IV que puedan agravarse con el esfuerzo del pujo- fuera necesario aplicar forceps, hacerlo con sumo cuidado para evitar desgarros y sangrados que puedan descompensarlas. Oxigenacin por mscara o tenedor (si es necesario). La anestesia de eleccin ser el bloqueo pudendo. Si se presentan signos y sntomas de insuficiencia cardiaca se impondr el tratamiento usual: diurticos por va endovenosa (furiosemida: 1-3 mg/kg/dia) y digitlicos de accin rpida. En el trabajo de parto es posible realizar la analgesia con peridural continua. Medir diuresis horaria. Control en la administracin de lquidos (no ms de 75 mL/h). Prevencin en el posparto del edema agudo del pulmn.
71

Obstetricia

Hidratacin postoperatoria: Primer da: 20mL x m2 de superficie corporal. Segundo da: 30 mL x m2 de superficie corporal. Tercer da: 40 mL x m2 de superficie corporal.

Para recordar: Posicin semi-fowler o decbito lateral. Administracin de oxgeno. No dar sustancias que produzcan taquicardia. Evitar exceso de lquidos parenterales o el uso de ergonovina. Bloqueo de pudendos o peridural. Evitar esfuerzos, acortar el perodo expulsivo mediante la aplicacin de frceps, as como evitar el trabajo de parto prolongado. Evitar descompresin brusca del abdomen. Uso, por razn necesaria, de oxitocina. Estrecha vigilancia de signos vitales, monitorizacin fetal en forma constante (incluyendo medicin de presin venosa central). La paciente en terapia con anticoagulantes solicitarle TPT. Vigilancia estrecha durante el puerperio inmediato. Despus del alumbramiento debe realizarse examen cardiovascular, tomar pulso, presin arterial y frecuencia respiratoria. Debe evitarse toda prdida de sangre y no administrar ergonovina. Ante una atona uterina, emplear la Oxitocina por va intramuscular o en venoclisis concentrada (no administrar en forma de bolos). Si se requiere hemoterapia, solo se debe indicar paquetes globulares.

72

Obstetricia

Enfermedades Infecciosas y Embarazo

Sfilis y Embarazo
Definicin: Infeccin causada por la espiroqueta TREPONEMA PALLIDUM, como resultado de transmisin sexual y puede transmitirse perinatalmente con graves consecuencias para el feto. El trepona pallidum es capaz de cruzar la placenta y producir infeccin fetal congnita en cualquier momento de la gestacin. Adems puede producir abortos, partos pretrminos, retardo en el crecimiento fetal, hidrops fetal, etc. Diagnstico: - Microscopia de campo oscuro para lesin primaria - Serologa: VDRL , FTA ABS - Microaglutinacin ( MHA- TP ) Tratamiento: - Sfilis Precoz (Menos de un ao) Penicilina G Benzatnica: 2.4 millones I.M: (dosis nica) - Sfilis Tarda (Mayor de un ao) Penicilina G Benzatnica 2.4 millones I.M. semanal por 3 semanas Neurosifilis: - Penicilina G Procanica acuosa 2.4 millones IM/da + Probenecid 500 mg c/6 horas por 10 das o Penicilina G acuosa 2.4 millones EV c/4 horas por 10 ds seguido de Penicilina G Benzatnica 2.4 millones semanal por 3 semanas. Complicaciones: - Muerte fetal - Restriccin del crecimiento fetal intrauterino - Infeccin congnita
73

Obstetricia

Toxoplasmosis y Embarazo
Definicin: Infeccin causada por el protozoo Toxoplasma Gondii, el cual existe en sus tres formas ( trofozoito, quistes tisulares y ovocistos ) y caracterizado por lesin mltiple orgnica incluyendo la infeccin congnita. El tratamiento precoz tanto del nio como de la madre, puede reducir la gravedad de las secuelas. El principal reto reside en diagnosticar precozmente a las mujeres embarazadas y los neonatos con infecciones asintomticas Diagnstico. Serolgico: - Deteccin de anticuerpos IGM especficos - Ttulos altos de IGG (curva ascendente) - Seroconversin de IGG de negativo a positivo Tratamiento: Durante el primer trimestre la droga de eleccin es la Espiramicina 500 mg vo cada 6 horas por 4 semanas - Durante el segundo trimestre se pueden utilizar: a) Pirimetamida 25 mg al dia por un mes (Contraindicada en el primer trimestre) b) Sulfadiacina 1 gr vo c/ 6 horas por un mes (Contraindicada en el tercer trimestre) - Otras macrlidos a utilizar son: Josamicina (1,5 a 3 grs por 15 dias - Azitromicina ( 500 mg diario por 7-10 dias - Ademas seguimiento por consulta de ARO - Control de IGG e IGM cada 30 das - Pesquisa con ecografa para detectar anomalas congnitas (entre las 18 y 20 semanas). - Al nacer cuantificar IGM al neonato

74

Obstetricia

Tuberculosis Pulmonar durante el Embarazo

Definicin Infeccin causada por MYCOBACTERIUM TUBERCULOSO asociado a insuficiencia respiratoria, hipoxemia materna, parto pre-trmino y restriccin en el crecimiento fetal. Diagnostico Derivado proteico purificado (ppd) Baciloscopia esputo Cultivos Radiografa trax en embarazo mayor de 20 semanas con proteccin abdominal Manifestaciones Clnicas en el Embarazo Tos Perdida de peso Fiebre Hemoptisis Tratamiento Isoniazida 300mg. al da, la duracin del tratamiento se decide en comn con servicio de neumologa. Piridoxina 20-50mg por da. No usar estreptomicina por dao al 8vo. Nervio craneal. No usar Rifampicina por asociarse a dao fetal. Desembarazo Si la infeccin es bien tratada no debe tener afecto sobre el embarazo, el embarazo no debe afectar el curso de la enfermedad La resolucin del embarazo ser va vaginal, Si no hay contraindicacin Obsttrica. Se ofrecer seguimiento estricto para prevenir la infeccin peri natal con oportuna inmunizacin y asesora nutricional

75

Obstetricia

Pielonefritis
Representan infeccin del parnquima renal con riesgo potencial de ocasionar insuficiencia renal inmediata o a largo plazo Clasificacion: A- Aguda. B- Crnica. Signos y sntomas - Fiebre - Escalofros - Dolor costo vertebral Nauseas - Vmitos - Sntomas de Cistitis Etiologa: E. coli Klebsiela Proteus Enterobacter Estreptococos Estafilococos Diagnostico: Es fundamentalmente clnico. Laboratorios: Tincin Gram 50 o ms leucitos /c en un examen de orina obtenido la muestra por catetinismo vesical. Urocultvo. Tratamiento: - Hospitalizacin - Vigilancia de bienestar fetal
76

Obstetricia

Hidratacin Analgsicos y antipirticos cultivo y antibiograma. Antibiticos Empricos Cefalosporinas Ampicilina... Cultivo y antibiograma Tx. Debe ser /10 das

Hepatitis
La hepatitis viral es una enfermedad sistemtica que predominantemente afecta al hgado. Es la enfermedad heptica seria que se observa con mayor frecuencia en embarazadas. Tipos: A, B, C, D y E.

Hepatitis B Causado por el virus del hepatitis B y puede transmitirse sexualmente, por la sangre o sus productos, y la saliva. Su curso no es alterado por el embarazo, pero aumenta la posibilidad de parto pre-trmino. Laboratorios: Se pueden detectar tres antgenos con sus respectivos anticuerpos: HBsAg, HBcAg, HBeAg. En hepatitis aguda el HBsAg y el HBeAg, son positivos.. En las pacientes HBsAg+ una persistencia del HBeAg indica mayor posibilidad de lesin heptica crnica activa. Madres con HBeAg+ transmiten la enfermedad verticalmente a sus hijos en un 90%. Tratamiento y prevencin de la hepatitis B No hay tratamiento especfico para la hepatitis. Se recomienda: - Reposo en cama, Dieta alta en protenas y baja en grasas. Indicaciones para hospitalizacin en mujeres embarazadas con
77

Obstetricia

hepatitis viral: Anemia severa. Diabetes. Nauseas y vmitos intratables. TP prolongado. Disminucin de la albmina srica. Niveles de bilirrubina mayores de 15mg/100ml .

Hepatitis C
Es la mayor causa de hepatitis post-transfusin. Su transmisin es idntica a la de la hepatitis B. Factores de riesgo: Uso de drogas endovenosas. Enfermedades de transmisin sexual. Aumento de edad y paridad. Antecedentes de transfusiones. Mltiples parejas sexuales. Es transmitida verticalmente al feto recin nacido. No hay datos concluyentes, pero parece razonable administrar globulina inmune al recin nacido de una madre que tenga anticuerpos anti C.

Giardiasis
Enfermedad parasitaria causada por Giardia Lamblia que puede inducir fenmenos de mal absorcin.

Sntomas: Diarrea explosiva y maloliente acompaada de dolor y clicos abdominales. Puede haber efectos deletreos en el embarazo y retardo del crecimiento fetal si se desarrolla malabsorcin y depribacin nutricional.
78

Obstetricia

Diagnstico: Por examen de heces frescas. Tratamiento: Metronidazol 250mg c/12 horas por 5 a 10 das (luego del primer trimestre). Paromomycina 30mg/Kg/da, 2 veces al da/ 5 a 10 das (en primer trimestre). Quinacrina 100mg c/12 por 3 a 10 das.

Amebiasis
Causada por la Entamoeba Histoltica, responsable de lesiones intestinales y extraintestinales con enfermedades diarreicas. Generalmente asintomtica. Puede manifestarse como disentera que puede ser fulminante o complicarse con absceso heptico que es ms severo en las embarazadas. Puede causar RCIU, RPM y labor de parto prematura.

Diagnstico: Examen de heces y cultivo. Tratamiento: Prevencin, Metronidazol, Paromomycina y Cloroquina.

Rubola y Embarazo
Es una virosis benigna; su paso trasplacentario produce las embriopata rubelica caracterizada por: alteraciones oculares como catarata nuclear microftalmia; sordera de percepcin; afecciones cardiaca como: persistencia del conducto arterioso estenosis pulmonar y artica. Las lesiones dependen del estado embriolgico en que ocurre la enfermedad. Los brotes aparecen generalmente en poblacin no vacunada . La epidemia de casos tiene lugar cada 6 7 aos, afectando nios y adolescentes, siendo el cuadro ms grave en los adultos no vacunados.
79

Obstetricia

Cuadro Clnico El virus de la rubola, en su forma activa es muy contagioso, produce una enfermedad exantematosa en cara, tronco y extremidades; as como fiebre, malestar general, linfadenopata retroauricular y sub-maxilar. El virus penetra a travs del tracto respiratorio superior multiplicndose y en termino de 6 a 7 da aparecen la linfa adenopata auricular con diseminacin sangunea generalizada dando lugar a un periodo de incubacin de 14-21 das. Los anticuerpos IGM especfica de anti rubola aparecen poco antes de los sntomas y desaparecen un mes despus de su comienzo. La inmunidad adquirida persiste de por vida y cuando se presenta una segunda infeccin durante un embarazo no se asocia a infecciones congnitas. La infeccin al feto es de un 61% cuando la transmisin es en las 4 primeras semanas, despus de la concepcin lesiones aparecen en un 26% y un 8% despus de la 9 y 12 semana Diagnstico de Rubola. Es difcil, la pieza clave es la prueba serolgica dados por la inhibicin de la hemoglubina. La inmunoflorescencia. Radio inmunoensayo. Determinacin de anticuerpo IGM especifico antirubeola. Tratamiento Es sintomtico y tranquilizador; en caso de la artralgia responde muy bien a los analgsicos. La inmunizacin selectiva de la mujer en edad frtil ha sido la mejor profilaxis de esta infeccin.

80

Obstetricia

Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y Embarazo

Descrito por primera vez en 1981 en paciente con alteracin de la inmunidad celular y neumona por Neumocytis Carini. Afecta ms de 40 millones de personas en todo el mundo. Caracterstica del virus Es un retrovirus de HIV. Existen ms de 5 tipos pero solo 3 afectan la especie humana, el tipo VIH-1 y VIH-2 Asociado al sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El virus afecta los linfocitos T4, responsable de la disfuncin inmunolgica. Transmisin Por contacto sexual Transfusiones sanguneas o derivados hematolgicos. Contacto indirecto como jeringuilla, mltiples punciones en drogadicto. Transmisin prenatal o vertical al neonato Diagnostico de VIH Prueba de ELIZA RAPIDA de rutina en todas las embarazadas, previo consentimiento. Prueba de ELIZA, da positiva, se realiza una prueba de Eliza ms especfica. Si da positiva deben seguirse con Westem Blot, determinando la glucoprotena P29, Pg41 y gp160. Determinacin de CD4 para constancia de la gravedad de la infeccin. Tratamientos de VIH Se realiza cesrea electiva a las 38 semanas. Previo se administra Meverapina 150mg en dosis nica. Al beb se le administra a las 8 horas despus del nacimiento 2mg/kg en dosis nica.

81

Obstetricia

Herpes Genital y Embarazo

Junto a la gonorrea, Clamidia es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente con riegos potenciales de producir infeccin fetal y neonatal grave. Clasificacin Es un virus de DNA: clasificado en dos grandes grupo que afectan a la mujer Herpes virus. Tipo 1: causante de las lesiones labiales. Herpes virus. Tipo II. Responsable de las lesiones genitales, este es un virus de transmisin sexual. Cuadro Clnico en la Infeccin Materna y Neonatal: Paciente con infeccin primaria y recidivante en un 43% son asintomticos con cultivo positivo. El cuadro clnico esta dominado por lesiones vesiculares en genitales externos y por manifestaciones inespecfica como; dolores vulvovaginal, hematuria, disuria y dolor plvico. La infeccin primaria es causa de aborto en 50%, parto pretrmino y ruptura prematura de membrana son frecuente en infecciones despus de la 20 semana. En el neonato presenta lesiones cutneas microcefalia microftalmia e hidrocefalia. Transmisin del herpes Genital Transmisin sexual La transmisin peri natal durante el parto especficamente durante el segundo periodo de parto. Rotura de membrana por diseminacin ascendente de infeccin. Hemtica transplacentaria son menos frecuentes. Diagnostico de Herpes Virus Cultivos virales resulta el mtodo mas especifico. Determinacin de anticuerpos de IgM - IgG. Frotis de papanicolau identificando las clulas gigantes multinucleares. Tcnica de Elisa para diagnostico rpido.
82

Obstetricia

Tratamiento de Herpes Virus Apoyo sintomtico. Aciclovir no es recomendado en embarazado, solo en caso, grave de manera parenteral. Debido a la gravedad de la enfermedad neonatal se recomienda parto por cesrea. En caso de Rotura de membrana debe realizar cesrea antes de las 4 horas despus de 6 hora se puede permitir el parto vaginal. Tratamiento en conjunto con la pareja.

Condilamatosis Vulvar y Embarazo

Producida por el virus de papiloma humano (HPV), el cual produce verruga muco cutneo o verrugas genitales. Transmisin Transmisin sexual La transmisin neonatal es por del material contaminado durante el parto, causando luego de la papilomatosis faringea neonatal. Diagnsticos del Papiloma Virus Por identificacin de las verrugas blandas y pediculada en la mucosa vulvo vaginal y cervical. Frotis del papanicolau con la presencia de coilocitosis celular. Presencia de lesin sub-clnica en examen colposcpico. Cultivo y tipificacin viral. Tratamiento de la Condilomatosis Vulvar y Embarazo. Permitido durante el embarazo esta el cido tricloro actico al 5080%, aplicado 1 a 2 veces/semana constituye el tratamiento ms usado. En lesiones grandes se puede usar la extirpacin por microciruga y criociruga. Cuando las lesiones son grandes y obstruyen el canal de parto esta indicado el parto va cesrea. En lesiones pequeas que no obstruyen el canal de parto se puede permitir el parto vaginal. Tratar el compaero sexual.
83

Obstetricia

Infeccin por Citomegalovirus

Es la infeccin congnita ms frecuente y la causa ms importante de retraso mental y sordera. Afecta el 1-2% de todas las gestantes. Transmisin Es un herpes vivo que se transmite de la siguiente manera: Transmisin vertical: de madre al feto por va trasplacentaria. Al momento del parto y la lactancia. Transmisin Horizontal, como las gotitas de saliva, orina. Transmisin sexual. Cuadro Clnico Linfadenopata. Poli artritis, fiebre; malestar general; faringitis; hepato esplenomegalia. En las infecciones recurrentes las lesiones son menos frecuentes. Infeccin Congnita por Citomegalovirus Retardo de crecimiento intra uterino en un 30-40%. Hepatoesplenomegalia, petequias trombocitopenia. Diagnstico de infeccin por Citomegalovirus Cultivo viral en saliva, secreciones, lquido amnitico. Estudio serolgico de anticuerpo de IGM y en los casos recidivantes con el marcado aumento de ttulos de IGG. Ultrasonido. Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus No existe tratamiento eficaz para la infeccin materna en algunos casos es sintomtico. En la infeccin congnita el agente antivirus ms eficaz es el ganciclovir.

84

Obstetricia

Asma y Embarazo
Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias caracterizada por ataques recidivantes de disnea, sibilancia opresin torcica y tos que se notan mas en espiracin que en inspiracin. Signos Clnicos: - Tos no productiva - Disnea - Sibilancias - Aleteo nasal - Retraccin intercostal Diagnostico: - Hemograma, Leucocitosis - Examen microscopio de esputo - Rx de trax con alteraciones congestivas e infiltrado - Ttulos de I.G.E. elevados - Gasometra arterial alterada (Pa o2 - Pa co2 ph) - Electrocardiografa (cambios asociados a hipertensin pulmonar) Tratamiento: A) Medida generales 1- Oxigenoterapia 2- Soporte hidroelectrolitico B) Medicamentos: Broncodilatadores 1- Simpaticomimeticos 2- Anticolinergicos 3- Metilxantinas 4- Corticosteroides. C) Pruebas de Bienestar fetal -P rueba no estresante y Perfil Biofsico. D) nter consulta con Neumologa
85

Obstetricia

Hiperemesis Gravidica
Estado grave de nuseas y vmitos rebeldes al tratamiento que provoca trastornos hidroelectrolticos y deficiencias nutricionales con prdida de peso y cetosis. Etiologa desconocida. Se asocia a embarazo gemelar, molar e hipertiroidismo.

Sntomas: Nuseas y vmitos persistentes. Aliento cetnico. Hipotensin. Aumento del hematocrito. Disminucin de peso. Deshidratacin. Astenia. Hallazgos de laboratorio: Cetonuria, aumento de la densidad urinaria, hemoconcentracin, BUN elevado, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, y alcalosis metablica. Manejo de ataque: Internamiento y reposo absoluto. No ingesta por 48 horas. Reposicin hidroelectroltica con ringer o solucin fisiolgica dextrosada. No sobrepasar los 2500cc las primeras 24 horas. Reponer Cl, Na y K, osmolaridad de orina y EKG. Antiemticos parenterales: Metoproclamida 5 a 10 mg cada 8 horas EV o IM. Nutricin parenteral y/o enteral SOS. Manejo de sostn: Pasar gradualmente al reposo restringido. Sedacin con droperidol o difenhidramina. Realimentacin bucal, blanda, fraccionada, preferiblemente salada. Control diario de peso. Apoyo psicolgico para corregir factores psicosociales contribuyentes.
86

Obstetricia

Hgado Graso
Sucede en uno de cada diez mil partos y produce alta mortalidad materna y fetal. Se asocia comnmente a nulparas, preeclampsia, gemelar y fetos masculinos.

Sntomas: Pruritos. Fiebres. Anorexia. Vmitos. Epigastralgia. Ictericia progresiva. Ascitis. Polidipsia. Enteritis Necrotizantes. Pancreatitis. Los casos ms severos muestran profundo deterioro con coma, profunda hipoglicemia, fallo heptico agudo, fallo renal, acidosis metablica, desrdenes de coagulacin sangunea y muerte.

Laboratorios: Marcada leucocitosis con desviacin a la izquierda entre 13 y 30 mil/ ml. Aumento de cido rico. Aumento de AST. Aumento tardo de la bilirrubina. Disminucin de fibringeno. Disminucin de antitrombina III. Profunda hipoglicemia que contribuye a la mortalidad materno fetal. Tratamiento: Terminacin del embarazo. Transplante heptico posterior.
87

Obstetricia

Tromboembolismo Pulmonar
Factores Predisponentes - Embarazo - Neoplasias malignas - Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores - Parto - Puerperio. - Madres aosas y multparas - Antecedentes de procesos tromboticos previos Diagnostico Clnico: - Disnea - Dolor torxico - Taquipnea - Taquicardia - Hemoptisis - Estertores y sibilancias Otros Recursos Diagnsticos: - Radiografa de Trax - Gamma grafa. - Ventilacin/perfusin - EKG Tratamiento 1. Oxigenoterapia en posicin semi sentada 2. Heparina 70-100 u/kg en bolo i.v. Seguido de infusin 15-20 u/kg/hora 3. Mantener el TPT entre 1.5-2.5 veces con respeto al control 4. Traslado a UCI 5. Interconsulta con UCI-Medicina Interna

88

Obstetricia

Purpura Trombocitopenica Autoinmune

Es la enfermedad auto inmune hemorrgica ms frecuente durante el embarazo, caracterizada por la produccin de anticuerpos IgG contra las plaquetas maternas y fetales que conlleva a disminucin de las plaquetas por destruccin. Conlleva a aumento de la hemorragia en el perodo alrededor del parto y a trombicitopenia fetal con sus posibles consecuencias hemorrgicas.

Sntomas: Petequias. Equimosis. Fragilidad capilar y otras manifestaciones de sangrado. Diagnstico: se basa en cuatro hallazgos: Conteo plaquetario materno repetidamente menos de 100,000/mm3. Aspirado de mdula sea con megacariocitos normales o aumentados. Exclusin de otras enfermedades o drogas asociadas a trombocitopenia. Ausencia de esplenomegalia. La presencia de Ac antiplaquetarios es confirmatoria.

Tratamiento: Enfocado a disminuir el riesgo de hemorragia en feto y madre. Evitar salicilatos. Prednisona 1-2mg/k/d por 2-3 semanas. Esplenectoma. Inmunoglobulina G en 1-2 semanas previo al parto o cesrea. Transfusin de plaquetas en situaciones amenazantes de la vida o n el momento de la cesrea o esplenectoma. Si el recuento de las plaquetas al momento del parto es menor a los 100 mil/mm3, se har cesrea para disminuir el riesgo de hemorragia intracraneal en el feto a su paso por la pelvis materna.
89

Obstetricia

Coagulacion Intravascular Diseminada

Sndrome producido como parte de alguna enfermedad subyacente que de alguna forma conduce a la iniciacin del mecanismo de la coagulacin de modo inadecuado. Asociado a: Abrupto placentae, Feto muerto y retenido, Embolia de lquido amnitico y Partos normales. Laboratorios: Disminucin plaquetas, fibringenos, protrombina. Disminucin factor V y factor VIII. Aumento de los productos de degradacin de fibrina. Hemoglobinuria. Sntomas: Presentacin Hemorrgica, Equimosis, Petequias, Epistaxis, Sangrado gingival, Hematuria, Sangrado Gastrointestinal, Sangrado continuo de las incisiones quirrgicas y de los sitios de venopuncin, Sangrado intracerebral. Presentacin Trombtica: Lesiones multifocales, Delirio, Coma, Trombosis renal, Urenia, Embolia pulmonar, Flebitis y Gangrena. Tratamiento: lo ms importante es tratar la enfermedad de base. Administracin de pro-coagulantes. Administrar concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado para aumentar los factores. Heparina, dosis de 500 a 1,000 unidades/hora endovenosa, luego de una carga de 5 mil unidades en situaciones cuidadosamente controladas en mujeres con una circulacin intacta. Promover el parto. Tratar enrgicamente la hipovolemia en los sndromes obsttricos que involucren una coagulopata de consumo.
90

Obstetricia

Anemias
Toda mujer cuyo recuento de glbulos rojos est por debajo de 3.5/mm3, hematocrito por debajo de 32% y hemoglobina corpuscular media (CHCM) inferior al 30%. Puede provocar hipoxia fetal, RCIU, partos prematuros, aumento de la incidencia de preeclampsia y DPPNI, infecciones urinarias y puerperales.

Sntomas: Astenia, anorexia, zumbido de odos, vrtigos, Estados lipotmicos, Disnea, Palidez de piel y mucosas, Taquicardia, Edema, palpitaciones, Soplos cardacos sistlicos. Clasificacin: Anemia por deficiencia de hierro, Anemia por deficiencia de cido flico y B12, Anemia hipoplsica o aplsica, Anemias hemolticas, Anemia falciforme. La ms frecuente en el embarazo es la anemia por deficiencia de hierro. El tratamiento es a base de hierro (sulfato, gluconato, fumarato o lactato ferroso), 100 a 200 mg diarios, favoreciendo su absorcin con cobalto (vitamina B12). La anemia por deficiencia de cido flico generalmente se asocia a la anemia por deficiencia de hierro. Su tratamiento es con cido flico 0.5 a 1 mg/da. Entre las anemias hemolticas estn la talasemia y falcemia.

Falcema:
Su frecuencia es elevada en la raza negra. Es valiosa la observacin temprana y la valoracin cuidadosa de todos los sntomas. Hacer el diagnstico diferencial de las crisis dolorosas con embarazo ectpico, DPPNI, pielonefritis, apendicitis o colecistitis.
91

Obstetricia

Tratamiento: cido flico 5 mg VO diario. Durante las crisis, hidratacin endovenosa, meperidina o morfina parenteral y oxgeno por cnula nasal. Vigilancia fetal iniciando las 32 a 34 semanas con sonografa y perfil biofsico. En el trabajo de parto: Mantener paciente en estado confortable, no sobre sedada. Anestesia peridural. Disponer de sangre compatible. Si el hematocrito es menor de 20%, transfundir concentrado de glbulos rojos. Tener en cuenta: Para reponer las reservas de hierro el tratamiento oral debe continuarse por 3 meses o hasta que la anemia sea corregida. Si la paciente no quiere o no tolera el hierro va oral, usar la va parenteral. Si la hemoglobina es de ms de 7gr/dl con cuadro estable por lo dems, se prefiere la administracin de hierro por 3 meses en vez de transfusin.

92

Obstetricia

Operacin Cesrea
La cesrea consiste en la extraccin por va abdominal de un feto vivo o muerto, con la placenta y sus membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero. Indicacin: Las cuatro indicaciones mas frecuentes para parto por cesrea son: 1234Falla en el progreso del trabajo de parto. Presentaciones anormales. Sufrimiento fetal. Las realizadas en inters del bienestar fetal.

Los casos de placenta previa, Desprendimiento prematura de placenta, prolapso del cordn umbilical y ruptura prematura de membranas, tienen sus indicaciones especficas las cuales se discutieron en sus captulos correspondientes. Las pacientes con diabetes mellitus y otras indicaciones mdicas asociadas al embarazo, se deben analizar individualmente. Las infecciones por herpes genital, siempre que la infeccin este activa o de reciente contagio Los problemas de izo inmunizacin materno fetal, tumores previos, patologa del cervix, distocias de partes blandas, constituyen un numero relativamente bajo de causa para indicar cesrea. Tipos De Cesrea 1- Clsica: una incisin vertical en el cuerpo del tero por encima del segmento uterino inferior que alcanza el fondo. Indicaciones: Embarazos pre termino. Cicatriz corporal previa. Placenta de insercin segmentara anterior.
93

Obstetricia

Procesos adherenciales o varicosos. Cncer de cervix. Cesrea post mortem Situacin Transversa con dorso inferior 2- Cesrea vertical tipo Beck: Tiene su indicacin ms precisa en embarazos pre terminos o antes de que el segmento uterino se haya formado. 3- Cesrea segmentaria transversal Kerr. Es la ms comn, sus principales ventajas son: prdida sangunea reducida y posibilidad de adherencias muy bajas, la prueba de trabajo de parto en embarazo futuro es mas segura. Tiene como desventajas que la incisin puede prolongarse lateralmente hacia los vasos uterinos. 4- Extraperitoneal, Puede emplearse en casos complicados con sepsis. Eleccin de las incisiones abdominale: La incisin infra umbilical en la lnea media es la ms rpida de hacer, su longitud depende del tamao fetal esperado. La incisin de Pfannesntiel, la incisin se hace a nivel de la lnea de insercin del pelo pubiano y se extiende mas all de los bordes laterales de los rectos. Su ventaja esttica es evidente, adems la incisin es mas fuerte con menos posibilidad de dehiscencia o de formacin de hernia, su desventaja principal es la limitacin del campo operatorio. Si queremos extender la incisin transversal para hacer mas espacio es lo que se conoce como incisin de Maylard.

94

Obstetricia

Infeccion Herida Quirrgica (Perineales y Abdominales)

Abceso, Seroma O Hematoma de las Heridas - Si Hay Pus O Liquido, Abra Y Drene La Herida - Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No retire las suturas aponeurticas. - Si hay un absceso sin celulitis no se requiere de antibiticos solo lavados y cambios de apositos diario. Celulitis de la Herida y Fascitis Necrotizante Si hay pus o liquido abra y drene la herida - Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No retire las suturas aponeurticas. - Si la infeccin es superficial y no involucra los tejidos profundos, monitoree la aparicin de un absceso y administre: - Ampicilina 500mg v.o. cada 6horas por 5dias mas metronidazol 400mg tres veces al da/5dias. - Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y esta causando necrosis (fascitis necrotizante) administre antibiticos hasta que el tejido neurtico se haya extrado y la paciente este sin fiebre por 48horas. Administre la siguiente combinacin de antibiticos. Penicilina g 2 millones de Uds. I.V. cada 6horas mas Gentamicina 5mg/Kg. de peso I.V. cada 24horas mas Metronidazol 500mg I.V. cada 8horas. - Otra combinacin puede ser: Penicilina g 6millones de Uds. I.V. cada 6horas mas Gentamicina 5mg/Kg. de peso I.V. cada 24horas mas Clindamicina 900mg I.V. cada 8horas ( o cloranfenicol 50mg/ Kg. de peso I.V. cada 24 horas.

95

Obstetricia

Anticoncepcin
La Consejera: Las usuarias harn sus propias elecciones sobre salud reproductiva y planificacin familiar. El mdico debe explicar el uso correcto y sistemtico, adems de informarle el mecanismo de accin, funcionamiento del mtodo y los problemas secundarios. Mtodos Anticonceptivos: Son los mtodos que se utilizan para regular los embarazos en forma temporal o definitiva. Clasificacin: Temporales: Mtodos de barrera. Condn y espermaticida. Hormonales: Orales de forma combinada, de bajas dosis, trifsicos. Inyectables: 1mes y de 3 meses. Implantes Subdermicos: De 5 cpsulas, de 3 cpsulas y de 1 cpsula. Anillos Vaginales de Levonorgenestrel: Dispositivo Intrauterino: TC 380 A. Mirena. Mtodos Definitivos o Permanentes: Oclusin tubrica bilateral. Pomeroy. Uchida. Irvin. Vasectoma.
96

Obstetricia

Criterios de aa Organizacin Mundial de la Salud oara el uso de los Mtodos Anticonceptivos.

Categora 1: No existe restriccin alguna para el; uso del mtodo. Ejemplo: Anticonceptivos orales en adolescentes. Categora 2: Se refiere a que las ventajas del uso del mtodo son mayores que los riesgos. El mtodo podra usarse y se considerara como mtodo de segunda opcin. Ejemplo: Anticonceptivos orales de urgencia o DIU con mujeres con sangrado menstrual severo. Categora 3: El riesgo de su uso es mayor que las ventajas. Por ejemplo: Uso de anticonceptivos en mujeres con enfermedades de tracto biliar y DIU en mujeres infectadas con HIV. Categora 4: Su uso es un riesgo inaceptable y el mtodo est contraindicado. Por ejemplo anticonceptivos en mujeres con cirrosis heptica. Anticonceptivos Hormonales: Son los mtodos cuyo mecanismo de accin es suprimir la ovulacin o modificar el endometrio o el moco cervical. Contraindicaciones: Absolutas: Anticonceptivos orales y los inyectables. Sospecha presencia de embarazo. Antecendente o enfermedad tromboemblica activa. Hepatopata de cualquier etiologa. Cancer del Cerviz y Cancer Mamario. Hemorragia genital no diagnosticada. Antecendente o enfermedad coronaria activa. Antecendente o enfermedad cerebro-vascular activa.
97

Obstetricia

Hiperlipidemia II. Coagulopata. Otros. Relativas: Mayor de 35aos. Hipertensin arterial leve. Tabaquismo intenso. Insuficiencia venosa. Anticoagulantes. Frmacos que interactan con los anticonceptivos hormonales. Dispositivo Intrauterino: Debe usarse durante la menstruacin, luego de un parto, cesrea, aborto. Se contraindican en sospecha de embarazo, antecedente de embarazo ectpico, hemorragia uterina anormal de etiologa desconocida, infecciones Cervico-vaginales, enfermedad inflamatoria plvica, miomatosis uterina de medianos y grandes elementos, sepsis puerperal reciente, aborto sptico reciente Efectos Secundarios: Hipermenorrea, dolor plvico, expulsin, perforacin uterina, traslocacin, embarazo ectpico, etc. El mtodo MELA usado en un porcentaje o casustica reducida o combinado con otro mtodo como el condn o un espermaticida. La Anticoncepcin en la Perimenopausia y la Adolescencia. Dos pocas que aparecen circunstancias biolgicas esenciales que requieren necesidades anticonceptivas peculiares. La anticoncepcin es la peri menopausia hay que tener en cuenta los siguientes factores: Biolgicos. Sociolgicos. Mdicos.
98

Obstetricia

Metodos a Utilizar: Mtodo quirrgico. Anticonceptivos de progestgenos solos. Inyeccin de 3 meses. Adolescencia: Anticonceptivos combinados de baja dosis en adolescencia: Condn y espuma. Inyectable de 1 mes de dosis baja Anticoncepcin de Emergencia: Casos de coito no protegido. Violacin. Ruptura de un condn. Uso incorrecto de un mtodo anticonceptivo. Debe ser usado antes de haber pasado 72 horas de que ocurri la relacin sexual. La pauta de Yuzpe, pldoras combinadas de Etinil Estradiol 0.1 mg y 0.5 mg de levonorgestrel por dosis repetida a las 12 horas despus. La pauta de progestgenos slo, levanorgestrel 0.75 mg, 2 pastillas tomadas con diferencias de 12 horas.

99

Obstetricia

100

Ginecologa

Ginecologa
Lesin de la Glndula de Bartholino
(Absceso y Quistes) Bartholinitis y/o absceso de la glndula de bartholino La infeccin puede generar acumulacin de material purulento en su interior, con formacin de una tumoracin inflamatoria que crece con rapidez, y es dolorosa**Absceso de Bartholino**que tiene como consecuencia la obstruccin de su conducto excretor. La infeccin inicial puede ser debida a Neisseria Gonorrheae o Clamydia Trachomatis, y con menor frecuencia Estreptococos y E.Coli. Manifestaciones clnicas - Dolor en el rea de la(s) Glndula(s), especialmente durante la relaciones sexual. - Aumento de tamao y enrojecimiento de la glndula. - Puede haber fiebre y efusin purulenta de la glndula Diagnostico - Historia y examen clnico. - Cultivo y tincin de Gram, si es posible Tratamiento - Penicilina Procainica 800,000 a 1, 000,000 de unidades c/12-24 horas x 5-7 das. O Eritromicina 500 mg, V.O, c/8 horas por 8-10 dias. - Doxiciclina 100 mg. c/12 horas. X 10 das. O de 200 mg diario x 10 das. - Azitromicina 500 mg. V.O. por 3-5 dias.
103

Ginecologa

Absceso Analgsicos y calor local, antibioterapia, y/o drenaje -Si se hace recidivante, realizar marsupializacin. Quiste de Bartholino -Son lesiones vulvares frecuentes, se deben a oclusin del conducto, con acumulacin de moco, a menudo asintomtico.

104

Ginecologa

Herpes Genital
Es una lesin vesiculosa, producida por el virus del herpes tipo 2 y en ocasiones el tipo 1 que tiende a localizarse en el ganglio sacro y la dermis de la vulva y epitelio genital. Clasificacin - Infeccin Primaria - Infeccin latente Signos y sntomas - Dolor - Ardor - Eritema - Vesculas - Ulceracin - A veces fiebre Diagnostico - Presencia de vesculas agrupadas sobre una base inflamatoria que se ulcera rpidamente. - Identificacin de lesin primaria. Tratamiento - Aciclovir 800 mg. 2 al da x 7 das. 400 mg. 3 veces al da por 7 das. - Aciclovir tpico al 5% 4 veces x da x 6-8 das. Otro tratamiento ms eficaz - Valaciclovir 500 mg. 2 comp. X da x 5 das. - Aciclovir tpica al 5 % 4 veces x da x 6-8 das. En Infeccin recurrente - Aciclovir 800 mg. V.o x da durante 6 meses a 1 ao. - Valaciclovir 500 mg. por da x 6 meses a 1 ao. * Importante Investigar y tx. la pareja sexual Si la pacte. est Embarazada, no administrar medicamentos. Orientar la pacte. de la persistencia de la lesin latente de por vida.
105

Ginecologa

Vaginitis
Infeccin vaginal, caracterizada por presencia de leucorrea, acompaada de signos y sntomas locales. Clasificacin - V. por Tricomonas - V. Por Monilias - V. Atrfica o senil Manifestaciones clnicas En caso de Tricomonas, Leucorrea* amarillo verdoso, espumoso y maloliente. En Moniliasis blanco grumoso, y en vaginitis atrfica, Amarillenta. Tratamiento Tricomonas: metronidazol, ovulo por 7-10 das. Tinidazol, y/o Secnidazol, 2 gr. Dosis unica. Metronidazol, 500 mg. 2 veces por da por 7-10 das. Moniliasis: Clotrimazol, crema vaginal, 1 aplicacin diaria por 7-10 das. En caso de ovulo 1 al da por 7-10 das Fluconazol, 150 mg, dosis nica, o Ketoconazol 100 mg. 2 veces por da por 5 das. Vaginitis atrfica o senil Estrgeno conjugado en crema vaginal 0.625 mg. Por da, por 3 semanas. Vaginosis bacteriana Infeccin vaginal, causada por bacterias. Caracterizadas por secreciones blanca griscea lechosa abundante muy ftida, olor a pescado podrido, sin presencia de signos y sntomas inflamatorio, lo que la diferencia de la vaginitis.
106

Ginecologa

Diagnostico - Clnico - Prueba de hidrxido de potasio, al 10 %, o prueba de aminas positivo. - Visualizar las caractersticas de la secrecin vaginal Tratamiento - Metronidazol 500 mg, c/8 horas por 7-10 das. - Clindamicina crema vaginal, 1 aplicacin por da por 7-10 das.

107

Ginecologa

Lesiones Benignas del cuello Uterino

Cervicitis - Infeccin exo y endocervical, generalmente causada por germenes patgenos - Grmenes patgenos mas frecuentes son: Clamydia y N. Gonorrheae Clasificacin - Aguda - Crnica Signos y sntomas -Leucorrea - Manchado intermenstrual o post-coital - Eritema cervical Diagnostico - Clnico - Si es posible toma de cultivo Tratamiento - Igual al de la Vaginitis y/o Vaginosis Cervicitis Crnica Erosin cervical con presencia de tejido infectado con apariencia granular e inflamada. Realizar - Colposcopia (Para descartar patologa maligna). - Criociruga. Plipos cervicales Tumoracin benigna en forma de excrescencia que sobresale del cervix y que sangra con facilidad, durante la relacin sexual.
108

Ginecologa

Diagnstico Inspeccin y espculoscopia Tratamiento 1.- Extirpacin 2.- Enviar muestra al patlogo

Enfermedad plvica inflamatoria Reaccin inflamatoria de genitales internos, debida a invasin microbiana, que colonizan desde el endocervix y que ascienden hasta el endometrio y las trompas de Falopio, ovario y fondo de saco de Douglas Clasificacin - Aguda - Crnica Diagnostico Aguda: - Clnico: Fiebre, dolor abdominal agudo en bajo vientre, dispareuna, dolor a la movilizacin del cuello uterino, a menudo nauseas y vomito. Laboratorio: Hemograma, PCR, Eritrosedimentacin, cultivo endocervical. -Sonografa. Tratamiento Forma aguda: - Hospitalizar - Reposo - Hidratacin - Analgsicos, antipirticos y anti-inflamatorio - Penicilina Cristalina 5,000,000 Uds. C/4 hora e.v. - Gentamicina 160 mg e.v. c/24 horas. Esquema #2 - Ampicilina 1 gr. C/6 horas, + Gentamicina 160 mg. C/24 horas.
109

Ginecologa

Esquema #3 Ceftriazona 1 gr c/12 horas + Genta 160 mg c/24 horas. En presencia de absceso Metronidazol 500 mg c/8 horas, o Clindamicina 600 mg. C/6-8 horas, y reevaluar en 48 a 72 horas. En presencia de abdomen agudo. Laparotoma exploratoria. Tratamiento ambulatorio -Doxiciclina 100 mg. v.o. c/12 horas por 10 a 14 das. -Metronidazol 500 mg. c/12 horas por 10 a 14 das. -Clindamicina 300 mg. v.o. c/12 horas, por 10 das. Los compaeros sexuales deben valorarse y tratarse para la infeccin uretral por Clamydia y Gonococo.

110

Ginecologa

Directrices del Manejo de la Citologa Cervical Anormal

Citologia Cervical: Estudio microscpico de clulas que se descaman del cuello uterino como pesquisa para deteccin temprana del cncer de cervix. Citologa Cervical Anormal Epitelio Escamoso Asgus. (Clulas escamosas atpicas de significanca indeterminada.) Neoplasia intraepitelial. Cncer invasor. Epitelio Glandular ASCUS: (clulas glandulares atpicas de significanca indeterminada.) Adenocarcinoma. Manejo: ASCUS: Manejo de circunstancias. Infeccin, atrofia. Repetir histologa en 4-6 meses. Si persiste Colposcopia. ASGUS: Colposcopia. Biopsia endocervical y endometrial. EN CASO DE DISPLASIAS O CARCINOMA VER ACAPITES CORRESPONDIENTES.

111

Ginecologa

Neoplasia Intraepitelial Cervical

Alteracin en la maduracin del epitelio cervical que puede afectar una parte o la totalidad del epitelio cervical. Clasificacin: Lesin de bajo grado:

HPV NIC I. NIC II NICIII CA in situ.

Lesin de alto grado:

Diagnostico: Citologa. Colposcopa. Patologia

Tratamiento.
En lesiones de bajo grado Crioterapia En lesiones de alto grado Asa diatrmica o Cono quirrgico Nota en paciente por encima de los 40 aos y posterior al cono (diatrmico o quirrgico) y con resultados de patologa se realizara la Histerectoma.

112

Ginecologa

Cancer Cervical Invasor

Lesin neoplsica que afecta la totalidad del epitelio del cuello uterino con ruptura de la capa basal e invasin del estroma cervical. Clasificacin : Carcinoma de clulas escamosas. Adenocarcinoma. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma de clulas claras. Sarcoma del estroma endocervical Carcinoma indiferenciado. Sntomas Clnico: secrecin acuosa o sero sanguinolenta. Metrorragia indolora intermitente, sangrado post coito. Edema de miembros inferiores, hematuria, constipacin, sangrado rectal. Diagnostico Definitivo histopatolgico. Mediante biopsia del cuello uterino. Tratamiento Depende del estadio del tumor: Micro invasor: (menor de 3 mm de invasin) histerectoma extra facial con mango vaginal. Ca invasor: Histectomia radical. Radioterapia, quimioterapia, TX paliativo.

113

Ginecologa

Hemorragia uterina anormal

Sangrado transvaginal se ha utilizado para describir la hemorragia anormal para la cual no se identifica una causa especfica. Clasificacin: Orgnicas (Plipos, Miomas, Hiperplasia endometrial, CA de endometrio, etc. ) Disfuncionales Diagnostico Clnico Hematolgico Perfil hormonal Sonografia Histopatolgico Histeroscopia Laparoscopia Tratamiento Se realizara de acuerdo a la causas desencadenantes. No quirrgico: Frmacos anti-inflamatorio no esteroideo**Ibuprofen, cido Mefenamico, Tratamiento hormonal**Anticonceptivos orales** DIU con hormona, Norgestrel**Mirena** Quirrgico: Dilatacin y legrado Histeroscopia (Si es posible) Histerectoma

114

Ginecologa

Miomatosis Uterina
Lesin tumoral benigna caracterizada por crecimiento desordenada del msculo liso uterino, terminologa correcta, Leiomioma. Clasificacin: Subserosos, intamurales y submucoso Diagnstico - Clnico - Sonogrfico - Laparoscpico Tratamiento - Expectante, en tero con mioma menor de 5 cms, y asintomtico. - Miomectomia, en mioma mayor de 5 cm, sintomtico y pcte. Menor de 40 anos. - Histerectoma - Pcte. Mayor de 40 anos. - Previo a la ciruga realizar citologa cervical y legrado fraccionario biopsia, en SUA. Alternativa del tratamiento - Anlogo de la GnRH 3.75 mg im. Mensual por 3 meses. - Acetato de Medroxiprogesterona depot 150 mg c/3 meses. Este tx. Medico es mas eficaz para miomas de gran tamao antes de ser sometidos a ciruga.

115

Ginecologa

Adenomiosis
Es la presencia ectpica de tejido endometrial dentro del miometrio. Diagnostico Hay que sospecharlo - Clnico: dispareunia, disquexia y metrorragia - Sonogrfico: no son definitivo. - Histopatolgico (Definitivo) Tratamiento Medicamentoso Anlogos de la GnRH 3.75 Mg. IM. Mensual x 6 meses. Medroxiprogesterona: 150 mg C/3 meses. Por 6 a 9 meses. Quirrgico: Histerectoma, segn edad y paridad.

116

Ginecologa

Endometriosis
Presencia de tejido endometrial ectopico, habitualmente en la pelvis (Ovario, Ligamento tero-sacro, Fondo de saco peritoneales, etc.) Clasificacin Mnima Leve Moderada Severa Diagnostico Clnico Sonografico Laparoscpico (Ideal con toma de biopsia si es posible) Tratamiento Mnima Expectante, o dar AINES Leve: Acetato de Medroxiprogesterona, 150 mg. IM. c/3 meses, x 9 a 12 meses. Anticonceptivos orales o inyectables. X 6 a 9 meses. Moderada: Medico o Qx. Anlogo de la GnRH,(acetato de Leuprolide(Lupront depot.) 3.75 mensual por 6 meses. Gestrinona (Antigonadotropico, Antiestrogenico) 2 tabletas x semana V.O. x 6 meses 11.25 mgr trimestral (2 dosis) Severa: Medico o Qx. Anlogo de la GnRH HTA, con o sin SOB, dependiendo de la condicin de los ovarios.
117

Ginecologa

Hiperplasia Endometrial
Proliferacin de glndula y estroma endometrial, generalmente asociado a estimulo estrogenico persistente y prolongado. Clasificacin - Simple. - Compleja. - Atpica simple. - Atpica compleja. Diagnstico. Clnico: sangrado uterino irregular ocasionalmente profuso. Definitivo: histopatolgico. Mediante biopsia endometrial. Tratamiento: Adolescente: Anticonceptivos orales (estrgeno-progesterona) por 6 meses. Con toma de muestreo endometrial 3 meses post tratamiento. Edad frtil: Estrgeno progesterona por 3 meses. Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg al dia.por 10 das desde el 1626 da del ciclo menstrual. Por 3-6 meses. Perimenopausica: Acetato de medroxiprogesterona. 20 mg al da a igual esquema. O 200 mg IM cada 2 meses. 3 dosis. Histerectoma. Post menopausica. Histerectoma. La Hiperplasia Atpica es considerada carcinoma in situ de endometrio. Considerar histerectoma, individualizando cada caso.
118

Ginecologa

Cncer de Endometrio
Neoplasia maligna que afecta el endometrio. Clasificacin: Adenocarcinoma. Adenoacantoma. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma de clulas claras. Carcinoma indiferenciado. Diagnstico: Clnico: sangrado uterino anormal generalmente post menopausico. Definitivo: histopatolgico mediante biopsia fraccionada. Tratamiento: HTA +SOB + linfadenectomia selectiva. Radioterapia. Quimioterapia. Hormonoterapia.

119

Ginecologa

Trastornos de la esttica Plvica

Son alteraciones de las estructuras msculo aponeurticas de apoyo de los rganos plvicos. Clasificacin Anatmica Funcional Diagnostico Clnico Cistoscopia Proctoscopia Uretroscopia Tratamiento Medico expectante, dependiendo del grado, la edad, paridad y rganos afectados.

Uretrocele
Protruccion de la uretra terminal a travs de la vagina anterior, generalmente se asocia al cistocele. Tratamiento Quirrgico Tcnicas: Burch, Pereira o Kelly

Cistocele
Herniacin o protruccin de la vejiga urinaria a travs de la pared anterior de la vagina
120

Ginecologa

Clasificacin Anatmica: grado 1, 2 y 3 Funcional: continente e incontinente. Diagnostico Clnico Maniobras de valsalva Prueba de Bonney Cistoscopia Uretroscopia Tratamiento Los grados anatmicos 1 por lo general no son tributarios de reparacin quirrgica. Los grados anatmicos 2 que no se acompaan de trastornos funcionales se manejan de forma conservadora recomendando ejercicios y control de peso. Los grados 2 y 3 que se acompaen de incontinencia de esfuerzo sern tributarios de reparacin quirrgica. Tcnicas Colporrafia anterior Plicatura de Kelly. Uretropexia retropubica.

Rectocele
Protruccin de la pared rectal anterior a travs del orificio vaginal. Clasificacin Anatmica: grado Funcional: Continente e incontinente.

121

Ginecologa

Diagnostico Clnico Proctoscopia Tratamiento Grado 1: Expectante, y ejercicios de Kegel Grado11 y 111 Ejercicios de los elevadores si son asintomticos, pero si cursan con incontinencia rectal., son Qx. Tcnica: Colpoperinorrafia posterior con reforzamiento de los Msculos elevadores.

Enterocele
Herniacin del fondo de saco posterior o de Douglas, en cuyo contenido existen intestinos Clasificacin Grado 1, 2 y 3 Diagnostico Clnico Tcnica Quirrgica Va abdominal: Tcnica de Moskowitz Va Vaginal: Ligamento del saco del enterocele Culdoplastia de Mc Call

Prolapso Uterino
Se refiere al descenso del cuello, y el tero a lo largo del eje del conducto vaginal, y en los grados mas extremos la vagina se invierte totalmente y el cuello ocupa una posicin externa en el introito vaginal.
122

Ginecologa

Clasificacin Grado 1,2, 3, y 4 Diagnostico Clnico Tratamiento Grado 1 y 11 ejercicios. El grado 111 y 1V son Quirrgico (Histerectoma Vaginal)

Prolapso de la Cpula
Ocurre despus de Histerectoma vaginal, y/o abdominal, se acompaa de otras variedades de relajacin plvica como cistocele y enterocele. Sntomas: - Presin plvica - Sensacin de peso o masa. Tratamiento Quirurgico. Va vaginal Colporrafia vaginal Suspensin del ligamento tero sacro Suspensin del ligamento sacro citico menor Va abdominal Sacropexia de la cpula vaginal Culdoplastia de Mc Call

123

Ginecologa

Sndrome de Ovario Poliqustico

Entidad clnica endocrina que se caracteriza por obesidad, hirsutismo, amenorrea, e infertilidad, acompaando a ovarios aumentados de tamao y de volumen (peso), casi siempre micro quistes ( menores de 10 mm )y entre 6 a 8 dispuestos en la periferia de los ovario , condicin llamada ovarios polimicroquisticos.

Diagnostico - Clnico: Oligomenorrea, intercalada con amenorrea, hirsutismo y/ o obesidad. Hormonal: Inversin de la relacin FSH/LH>1, esto es lo mas importante para hacer el Dx.

Resistencia a la insulina, similar al que se observa en la Diabetes tipo 11. Prolactina: Normal o ligero a moderado aumento (25-40 Ng/ml.). Progesterona: Disminuida (menor de 7 Ng/ml) Testosterona Ovrica: Normal, o aumentada Sonografa Presencia de ovarios poli micro qusticos, Imagen en rosario Tratamiento Depende de: Deseo o no de embarazo No deseo de embarazo (nico sntoma es la irregularidad menstrual) Anticonceptivos hormonales (Cclicos, va oral o perenteral). Pacientes vrgenes Medroxiprogesterona (5-10 mg/da x 10 das).a partir del 15 a 16 das del ciclo, x va oral durante 6 meses.

124

Ginecologa

Si hay Hirsutismo: - Ciproterona x 6 meses, de forma cclica. - Espironolactona Si desea Embarazo - Citrato de Clomifeno (50-100 mg/da, del 5to al 9 no das). Realizar monitoreo clnico y sonogrfico ya que este medicamento es anti-estrogenico y ocupa los receptores de Estradiol, por tanto, observar si hay desarrollo folicular, y endometrial. Evaluar moco cervical (prueba post-coital). -Si hay anomala en estos parmetros, debemos administrar, Valerato de Estradiol 2 a 4 mg. Del 10 al 13 da Si falla el Citrato de Clomifeno para la fertilidad. Administrar: - HCG (Profasi) 5,000 uds. Im. Cuando el folculo mide de 18 a 22 mm. - Gonadotropina (HMG) Pergonal o Humegon Usarla con cautela porque podra ocurrir el sndrome de hiperestimulacin ovrica. - Anlogos de GNRH: para reducir los niveles de LH. Nota: Medir los nivele de insulina, y si hay resistencia a la insulina. Administrar: Metforal 850 mg, 2 veces por da o 500 mg. 3 veces por da. Finalmente si fallan todos estos esquemas; Se debe realizar reduccin Qx. (cua) Por Laparoscopia.

125

Ginecologa

Masa Anexial y Cncer Ovarico

Lesin neoplsica de origen a determinar localizada en los anexos uterinos. (Trompa de Falopio, ovarios, ligamento ancho) Clasificacin Quisticas. Slidas Mixtas. Diagnstico Clnico: dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia, dispepsia, presin en la pelvis, masa palpable. Bioqumico: marcadores tumorales (BHCG, CA 125, CEA, Alfafetoproteina) Imgenes: sonografia., tomografa, resonancia magntica. Laparoscopia. Laparotoma. Definitivo: histopatolgico. Indicadores de Intervencion Quirurgica: - Estructura de quiste ovrico mayor de 5 cm. seguido durante 6-8 semanas sin regresin. - Toda lesin ovrica slida. - Lesin ovrica con vegetacin papilar en la pared del quiste. - Toda masa anexial con dimetro mayor de 10cm. - Ascitis. - Masa anexial palpable en pacientes pre menarquicas y post menopausias. - Sospecha de torsin o rotura. Tratamiento Quirrgico: Ideal: biopsia por congelacin. En base a resultados: Cistectomia. Ooforectomia. Hta + SOB + omentectomia. y/o linfadenectomia. Quimioterapia.
126

Ginecologa

Menopausia y Climaterio
Climaterio
Periodo de transicin entre la edad reproductiva y la post-reproductiva de la mujer

Sndrome menopausico:
Es un conjunto de signos y sntomas asociados al cese total de la menstruacin y las consecuencias de la cada en la produccin ovrica de estrgenos. La edad en que ocurre la menopausia es variable (48-55 Anos), pero esta dada en relacin con factores. Clasificacin - Menopausia precoz -Menopausia quirrgica - Menopausia fisiolgica Cuadro Clnico - Insomnio - Palpitaciones - Cefalea - Vrtigo - Alteraciones en la temperatura corporal - Aumento de peso - Mialgia y artralgias - Trastornos psicoafectivos (Ansiedad, depresin, irritabilidad, angustia, desesperacin, dificultad para concentrarse y mantener la atencin, falta de energa, fatiga fcil, olvidos, melancola, tristeza y perdida de la autoestima). - Cambio en la actividad sexual (Disminucin de la libido, falta de lubricacin vaginal, dispareunia, y disorgasmia) Diagnostico Clnico Bioqumica (FSH y Estradiol)
127

Ginecologa

Tratamiento - Dieta - Ejercicio - Medicamento - THR + Suplemento de Calcio y Vit D. Pcte. No histerectomizada Estrgeno y progesterona secuencial o continua Pcte. histerectomizada Estrgeno (Estradiol). Pcte. Con riesgo o sospecha de Osteoporosis, Densitometra sea. Tratamiento para Osteoporosis Resindronato. Bifosfanatos. Etidronato.

128