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MONOGRAFA
NEUROPATOLOGA TRASTORNOS DEL LENGUAJE Silvia Gonzlez, Patricia Martn, Zaida Nez
1. Trastornos de la lecto escritura 2. Trastornos de simbolizacin 3. Trastornos de pronunciacin 4. Trastornos en el ritmo y la fluidez 5. Retardo oral 2
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1. TRASTORNOS EN LA LECTO-ESCRITURA. A. Disgrafa. B. Dislexia. Causas que provocan la aparicin de trastornos en la lectura y escritura.
Orgnicas: Dao en la estructura orgnica del sistema nervioso central relacionada con la funcin psquica afectada.
Funcionales:
Debilidad
psicofsica,
inestabilidad
emocional,
insuficiente estimulacin en el desarrollo del lenguaje. Sntomas primarios: Afectaciones en el anlisis y sntesis visual,
afectaciones en las representaciones tmporo - espaciales, alteraciones en la percepcin fonemtica, en la esfera motriz y en el componente
A. Disgrafa. Concepto: Trastorno especfico estable y parcial del proceso de escritura que se manifiesta en la insuficiencia para asimilar y utilizar los smbolos grficos del lenguaje. Podemos encontrar diferentes tipos de disgrafas teniendo en cuenta la sintomatologa que se presenta. Disgrafa acstica: Se manifiesta en una dificultad en la percepcin acstica de los fonemas y en el anlisis y sntesis de la composicin sonora de la palabra. Dficit en el reconocimiento de fonemas semejantes por sus caractersticas acstico-articulatorias. Insuficiencia para unir los
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grafemas
en
slabas
estas
en
palabras.
Ocurren
omisiones,
transposiciones, adiciones y/o sustituciones. Disgrafa ptica: Se presenta una alteracin en la representacin y percepcin visual. Dificultad para reconocer las letras por separado y relacionarlas con los sonidos correspondientes, no existe la asociacin fonema-grafema. Una misma letra puede percibirse diferente en uno u otro momento provocando cambios sistemticos de grafemas semejantes desde el punto de vista grfico. Disgrafa motriz: Se evidencia una dificultad motriz fina que afecta las conexiones de los modelos motores con los sonoros en las diferentes palabras presentndose prdida o desviacin del rengln, desfiguracin de las grafas. Se dificulta la coordinacin para reproducir los movimientos articulatorios por alteraciones de la sinestesia articulatoria que se refleja en la escritura. Se omiten letras (slabas, vocales y consonantes) cuyos fonemas son semejantes. Disgrafa agramtica: Se evidencian cambios constantes de estructuras gramaticales en la escritura. El tratamiento fonoaudiolgico va encaminado al restablecimiento de las funciones afectadas tales como la orientacin tmporo-espacial, las deficiencias motrices, la percepcin visual y fonemtica y las insuficiencias gramaticales y semnticas. Conjuntamente se reeduca el lenguaje oral estimulando el desarrollo de los procesos psquicos superiores restantes.
B. Dislexia. Concepto: Trastorno especfico estable y parcial del proceso de lectura que se manifiesta en la insuficiencia para asimilar los smbolos grficos del lenguaje. 4
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Teniendo en cuenta el analizador afectado podemos encontrar: Dislexia acstica: Se manifiesta en la insuficiencia para la diferenciacin acstica de los fonemas y en el anlisis y sntesis de los mismos, ocurriendo omisiones, distorsiones, transposiciones o sustituciones. confunden los fonemas por su similitud articulatoria. Dislexia ptica: Imprecisin de coordinacin viso-espacial Se
manifestndose en la confusin de letras con similitud grfica. Dislexia motriz: Se evidencia en dificultad para el movimiento ocular. Estrechez del campo visual que provoca retrocesos, intervalos mudos al leer, salto de renglones.
2. TRASTORNOS DE SIMBOLIZACIN. A. Afasia: Concepto: Trastorno complejo y sistmico del lenguaje que consiste en la no formacin, deterioro o prdida del lenguaje a causa de una lesin orgnica a nivel cortical que puede ser sensorial o motriz. habla, la comprensin auditiva, la lectura, la escritura y la mmica. Los pacientes afsicos exhiben gran variedad de dficit dependiendo de la ubicacin de la lesin, como consecuencia se utiliza un sistema descriptivo amplio para clasificar a los hablantes afsicos. En los pacientes adultos la causa ms frecuente de lesin es el accidente cerebro vascular izquierdo. Podemos hablar de afasia infantil o del desarrollo, tambin denominada Alalia que ocurre antes de los tres aos cuando todava no se ha desarrollado completamente el lenguaje. Tambin encontramos la afasia adquirida que ocurre despus de los tres aos. Al grado menor de Afasia lo denominamos Disfasia. 5 Como consecuencia se afectan los tres componentes del lenguaje incluidos el
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Factores causales:
Infecciones cerebrales (prenatal, perinatal o postnatal). Intoxicaciones (prenatal, perinatal o postnatal). Traumas cerebrales por accidentes (perinatales o postnatales). Procesos inflamatorios infecciosos corticales (postnatales). Tumores, hemorragias cerebrales, procesos de tipo trombtico (postnatal).
Existen mltiples criterios clasificatorios. La clasificacin clsica tiene en cuenta el lugar especfico de la lesin y los sntomas que las diferencian. a. Formas motrices (se afecta el lenguaje expresivo). b. Formas sensoriales (se afecta el lenguaje impresivo).
a. Formas motrices.
Afasia motriz aferente o cinestsica: la lesin ocurre en los sectores inferiores de la regin post-central. Sntomas relevantes. I. Apraxia oral y manual. II. Parafasias literales. III. Se dificulta la expresin de lo ledo al confundir articulemas.
Afasia motriz eferente o cintica: la lesin ocurre en los sectores inferiores premotrices. Sntomas relevantes. I. Apraxia oral cintica. denominativo y narrativo). 6 II. Se afectan las tres formas del lenguaje expresivo (repetitivo,
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Afasia dinmica: la lesin ocurre en la zona del lbulo frontal por delante de la zona de Broca. Sntomas relevantes. I. Se afecta el lenguaje narrativo. II. Se afecta la iniciativa verbal. III. En el dilogo aparecen repeticiones ecollicas.
b. Formas sensoriales.
Afasia sensorial acstico-gnstica: la lesin ocurre en el tercio posterior de la primera circunvolucin temporal. Sntomas relevantes. I. Agnosia acstica. II. Parafasias literales, silbicas y verbales. III. Neologismos y jergofasias.
Afasia sensorial acstico-mnstica: la lesin ocurre en la segunda circunvolucin temporal en el fondo del lbulo temporal. Sntomas relevantes. I. Agnosia visual y acstica. II. Parafasias verbales. III. Latencias.l
Afasia semntica: la lesin ocurre en los sectores temporales posteriores y parieto-occipitales. Sntomas relevantes. I. Se dificulta la comprensin de estructuras lgicogramaticales complejas. 7
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3. TRASTORNOS DE PRONUNCIACIN.
provocado por lesiones en regiones centrales y en las vas conductoras del analizador verbo motriz. La forma ms acentuada de la disartria se caracteriza por la ausencia total del habla e imposibilidad de articular indistintamente los sonidos del habla y la denominamos Anartria. Consideramos la disartria como el sntoma oral de la parlisis cerebral infantil, ya que est condicionada por una lesin de los centros motores del encfalo y se manifiesta por prdida del control motor presentndose trastornos del tono y del movimiento. En los pacientes disrtricos se hace evidente la insuficiente inervacin de los rganos que intervienen en la emisin del habla por tanto existen daos en el componente sonoro del lenguaje acompaado de alteraciones del ritmo, entonacin y expresividad.
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Perinatales
Postnatales
Sntomas relevantes. I. Alteraciones graves de pronunciacin. II.Dificultades respiratorias. III. Trastornos de voz y entonacin. IV. Alteraciones en la masticacin y deglucin. V. Cialorrea.
B. Rinolalia. Concepto: Trastorno en la pronunciacin de los sonidos verbales, caracterizado por la presencia de una alteracin acompaante en el timbre de la voz (hiponasalidad o hipernasalidad), como consecuencia de una perturbacin del equilibrio entre la resonancia nasal y bucal. Causas orgnicas y funcionales. 10
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Causas orgnicas.
Anomalas de la bveda palatina y del velo del paladar (fisuras palatinas, fisuras submucosas, velo corto). Provocan hipernasalidad.
Bloqueo total o parcial de las fosas nasales (plipos, adenoiditis, desviacin del septun nasal). Provoca hiponasalidad.
Causas funcionales.
Clasificacin: Existen tres criterios clasificatorios. a. Atendiendo a la etiologa pueden ser orgnicas y funcionales. b. Atendiendo al momento de aparicin pueden ser congnitas o adquiridas. c. Por la alteracin del mecanismo puede ser rinolalia abierta (hiperrinolalia) o rinolalia cerrada (hiporrinolalia). En la hiperrinolalia se afectan los sonidos bucales fundamentalmente p,t,k. En la hiporrinolalia se afectan los sonidos nasales.
C. Dislalia. Concepto: Trastorno en la articulacin de los sonidos del habla en personas que no muestran patologa verbal comprometida con el sistema nervioso central ni auditivo pero s con los rganos fonoarticulatorios.
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alimentacin.
Causas orgnicas.
Malformaciones dentarias (mordida abierta, anterior o lateral. Diasfemas. Macroglosia, microglosia o frenillo sublingual corto.
Clasificacin: a. Dislalia fontica: Dificultades para articular los sonidos del habla. b. Dislalia fonolgica: Trastornos en el odo fontico-fonemtico.
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A. TAQUIFEMIA Concepto: Alteracin de la fluidez de la emisin verbal producto de contracciones que ocurren en los msculos que participan en el acto verbal y en los adyacentes. Como consecuencia se afecta severamente la funcin comunicativa del lenguaje. El Dr. Cabana define la tartamudez inicial como la fase que comienza inmediatamente despus de los primeros tonos definidos dentro del cuadro flexible y cambiante de las repeticiones y vacilaciones del tartaleo fisiolgico y que se extiende hasta que el cuadro de conciencia articulatoria se perfila ntidamente. Causas:
Se presenta en nios que son agudos observadores de si mismos y la etapa del tartaleo fisiolgico los confunde llevndolos a concebir sus manifestaciones orales como algo inherente generalizndolos consecuentemente en la expresin oral (endgenas).
Enfermedades de la madre durante el embarazo (predisponentes). Mtodos educativos incorrectos y presiones familiares
(desencadenantes).
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Formas de la tartamudez.
Clnica: Es producida por rpidas contracciones bucales que dan lugar a una repeticin compulsiva de vocales, slabas o palabras.
Tnica: Habla entrecortada con espasmos que afectan a diferentes grupos musculares relacionados con la emisin verbal.
Mixta: Existen las dos formas anteriores con el predominio de una de ellas.
Sntomas relevantes. I. Espasmos tnicos, clnicos o mixtos. II. Reacciones ansiosas ante situaciones verbales. III. Retraimiento e introversin. IV. Alteraciones fonorrespiratorias. V. Economa de la expresin verbal.
B. TARTALEO. Concepto: Es una afectacin del ritmo y la fluidez del habla donde se acelera el lenguaje y se torna un poco inteligible. Tiene carcter orgnico, constitucional y hereditario. Esta patologa no es consciente por tanto no provoca reacciones emocionales ni vegetativas. Causas:
Somticas: Variaciones en la anatoma del cerebro determinadas por alteraciones excitacin. perinatales y/o hereditarias. Predominio de la
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Psquicas: Dificultades para la concentracin de la atencin, desfavorable medio social y familiar fundamentalmente en la etapa del tartaleo fisiolgico.
Sntomas relevantes: I. Se afecta la coordinacin entre la concepcin verbal y la mecnica respiratoria. II. Atropellamiento de palabras. III. Omisiones de slabas. IV. Alteraciones en la lectura y la escritura. V. Ortografa deficiente.
5. RETARDO ORAL. Concepto: Es la no aparicin del lenguaje hablado a la edad en que normalmente se presenta, permanecen patrones lingsticos que caracterizaran al habla de un nio de menos edad. Esta patologa no presenta una causa manifiesta. presenta un aspecto pueril y una distorsin particular. Causas:
Insuficiente estimulacin del lenguaje. Mecanismo cognitivo afectado (dficit en la memoria a corto plazo y dficit atencional).
Nivel socio-cultural bajo. Bilingismo mal integrado o rechazado. Es importante diferenciar el retardo oral de la insuficiencia general
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rinollicos. Tambin tenemos que diferenciar el retardo oral del retardo del habla
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AFONIAS Y DISFONIAS INFANTILES Las caractersticas ms destacables son el enronquecimiento de la voz frecuente y el aumento de las sensaciones dolorosas. pinchazos, sequedad, quemazn, bola en la garganta, etc. Las dificultades fonatorias ms caractersticas de este cuadro son: los ataques duros de voz (golpe de glotis),los agujeros en la voz, los gallos, los sonidos inaudibles o demasiado forzados, las respiraciones ruidosas y los "s" emitidos en inspiracin. Las caractersticas acsticas de la voz permanecen alteradas. El timbre no es normal dando la impresin de esfuerzo vocal. Casi siempre la altura tonal es demasiado grave en relacin con la constitucin y la edad del nio. La intensidad es demasiado fuerte y el sujeto no puede hablar con voz queda. En cuanto a la voz cantada, es difcil, est reducida a algunas notas y suena muy grave. Se queja de
TRASTORNOS DE LA MUDA. Alteraciones en la evolucin normal de la voz durante la edad puberal provocadas por disfunciones endocrinas o por cambios anatmicolarngeos no seguidos por cambios funcionales del tono de emisin. Es frecuente la aparicin de ronquera, imposibilidad de cantar, cansancio al hablar, voz quebradiza, entre desigual, graves con y fallas en la entonacin,"gallos",oscilacin intensidad disminuida. 17 tonos agudos, timbre
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Es caracterstica la bitonalidad, con aparicin brusca de tonos graves en una fase de tono agudo, pudiendo haber simultaneidad de tonos graves y agudos en la misma emisin.
Prdida de la voz por choque afectivo, Miedo a hablar o cantar, Trauma psquico por persistencia de alteracin vocal, Bloqueos por condiciones de stress, o por llamar la atencin, sin que exista ninguna alteracin anatmica ni funcional en la laringe.
DISLALIAS FUNCIONALES Trastorno de la articulacin de algn o algunos fonemas, bien por ausencia o alteracin de algunos sonidos concretos del habla o por la sustitucin de estos por otros, de forma improcedente, en personas que no muestran patologas comprometidas con el sistema nervioso central, ni en los rganos fonoarticulatorios a nivel anatmico.
DISGLOSIAS. Trastorno en la articulacin de distintos fonemas por alteraciones anatmicas de los diferentes rganos perifricos del habla y de origen no neurolgico central. 18
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DISFEMIAS Es un marcado deterioro de la fluidez verbal caracterizado por repeticiones y/o prolongaciones de los elementos del habla tales como sonidos, slabas, palabras y frases pueden ocurrir tambin otras clases de interrupciones, como los bloqueos, pausas. Estas interrupciones La normalmente ocurren con frecuencia o son de naturaleza chocante. grave cuando existe una presin especial para comunicarse.
RINOLALIAS Alteracin en la articulacin de algunos fonemas o ausencia total de ellos, asociada a timbre nasal de la voz (nasalizacin) o timbre muerto (oclusin nasofaringea),por deficiencias en la inervacin del velo del paladar, por falta de funcionalidad del mismo o por procesos que provocan oclusin nasofaringea.
RETRASO DEL HABLA Retraso en la aparicin (los prerrequisitos para el lenguaje existen, pero le expresin aparece retrasada de 6 a 10 meses, respecto del nio normal) o en el desarrollo de la expresin con respecto a su edad cronolgica que no puede ser explicado por un retraso mental o una estimulacin del lenguaje insuficiente y que tampoco se debe a un trastorno generalizado del desarrollo, a dficit auditivo, o a trastornos neurolgicos. El diagnstico se establece solamente si el dficit interfiere de manera significativa con los aprendizajes acadmicos o con las 19
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actividades de la vida cotidiana que requieren la expresin verbal (o mediante signos). Las caractersticas lingsticas del trastorno dependen de la
gravedad del mismo y de la edad del nio. Sin embargo, la actividad no lingstica se encuentra dentro de la normalidad. Entre las limitaciones que pueden presentarse en el lenguaje expresivo estn el limitado vocabulario, las dificultades para adquirir nuevas palabras, los errores de vocabulario (como sustituciones, circunloquios, generalizaciones, o empleo de jergas),frase cortas, estructuras gramaticales simplificadas, limitacin en la variedad de las estructuras gramaticales(como en las formas verbales),limitacin en la variedad de frases (como imperativos, preguntas palabras, respuestas tangenciales, enlentecimiento en el desarrollo del lenguaje (comienzo tardo en hablar, progreso muy lento del lenguaje).
RETRASO DEL LENGUAJE El nio con RSL**, en su evolucin lingstica respeta tericamente los mecanismos y etapas evolutivas del desarrollo normal del lenguaje, pero existe retraso en la aparicin de todos los niveles del lenguaje, que afecta sobre todo a la expresin. enunciado ciado es largo y ambiguo. Pueden aparecer algunos de los siguientes sntomas:
Nivel fonolgico.-Pueden presentar patrones fonolgicos desviados, habla infantilizada, omisin de consonantes iniciales, o slabas, la estructura silbica es: V, C + V, no realiza C + C + V o V + C.
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Nivel morfosintctico.-Desorden en la secuencia normal: S + V + O, utilizacin de menos pronombres interrogativos, adverbios, preposiciones, etc. Alteracin de los tiempos verbales, el gnero y el nmero, el n reducido de trminos en la frase.
Nivel pragmtico.-predominio del uso del lenguaje para conseguir objetos, acciones (Funcin instrumental) en detrimento de otras funciones.
DISFASIA Dficit del lenguaje oral que se manifiesta principalmente a partir de los cuatro aos con falta de organizacin del lenguaje en evolucin y que puede repercutir en el lenguaje escrito en sujetos sin insuficiencias sensorial, motriz, ni fonatorias, pero dotados de una estructura mental particular que impedirn el acceso de la inteligencia al estadio analtico. Los rganos de la fonacin son normales, siendo capaces de reproducir todos los sonidos, problemas graves de repeticin, el vocabulario es reducido, impreciso y hablan con perfrasis. La morfosintaxis de un La disfsico de 8 a 9 aos es la caracterstica de un nio de tres. abstractas. enumeran.
comprensin del lenguaje es aproximativa: Comprenden mal las nociones Dificultades de sintetizar relatos en los que simplemente
VINCULADOS A DEFICITS MOTORICOS Los trastornos en la comunicacin en las parlisis cerebrales y en otros trastornos motores se deben a una lesin prenatal, perinatal o postnatal que afecta al SNC y que se manifiesta por problemas motores en diferente intensidad.
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Se denominan "disartrias" al trastorno motor del habla por lesin del SNC o perifricos que abarca alteraciones motrices de respiracin, fonacin, articulacin, resonancia y prosodia.
Trastornos motores en el rea oro-linguo facial. Mmica estereotipada en la fonacin. Trastornos de la voz: extincin, implosin y nasalizacin. Trastornos de cadencia: entrecortada y explosiva. Estos tipos de trastornos cursan con cierto grado de debilidad,
lentitud, incoordinacin y alteracin del tono muscular. El nivel intelectual puede estar por debajo de la media, ser normal o superior.
VINCULADOS A DEFICITS MENTALES Capacidad intelectual general muy por debajo del promedio, que se acompaa de un dficit o deterioro significativo de la capacidad adaptativa y con un comienzo antes de los dieciocho aos. La capacidad intelectual general que se encuentra significativamente por debajo del promedio se define como C.I. de 70 inferior, obtenido mediante un test de inteligencia administrado individualmente. La prueba de C.I. posee un error de medida de 5 puntos aproximadamente, de ah que un C.I. de 70 se considere situado dentro del intervalo que va de 65 a 70.Tambin permite incluir un C.I. ligeramente mayor a 70 asociado a dficits significativos de la conducta adaptativa. La capacidad adaptativa, entendida como la eficacia que muestra la persona en determinadas reas de su comportamiento, como habilidades sociales, comunicacin y habilidades para resolver problemas cotidianos, y a lo adecuado de sus respuestas en relacin a la independencia personal y a la responsabilidad social esperados por su edad y grupo cultural. La 22
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capacidad adaptativa se ve influenciada por las caractersticas de personalidad, el grado de motivacin, el nivel de educacin, y las oportunidades sociales.
AFASIAS INFANTILES Alteraciones del lenguaje como resultado de una lesin cerebral adquirida en una persona con lenguaje previamente competente. La afasia se debe generalmente a un dao lateralizado en las reas frontotmporo-parietales del hemisferio dominante, generalmente el izquierdo. Estos daos cerebrales pueden estar causados por encefalopatas, accidentes cardiovasculares o traumatismos crneo enceflicos. La edad no est establecida, pero se puede hablar de afasia con ms claridad a partir de los 3 aos de edad aproximadamente. Predominan los trastornos expresivos sobre los comprensivos, apareciendo dificultades articulatorias, reduccin del vocabulario, incorrecciones y simplificaciones de la sintaxis, reduccin de la expresin verbal espontnea.(distinguirlo del desarrollo normal). Comprensin generalmente menos alterada en cuanto al grado, pero pueden aparecer con frecuencia errores comprensivos. Sin embargo no suelen aparecer logorrea, jergafasias, estereotipias ni perseveraciones.
MUTISMOS Rechazo a hablar en una o ms situaciones sociales, incluyendo la escuela, a pesar de tener capacidad para hablar y entender el lenguaje hablado. Algunos pueden comunicarse mediante gestos, con afirmaciones o negaciones con la cabeza (Sacudindola) o, en algunos casos, utilizando 23
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monoslabos o expresiones cortas. Lo ms frecuente es que el nio no hable en la escuela, aunque s en casa. Lo ms grave es el rechazo a hablar en todas las situaciones. Generalmente poseen habilidades normales para el lenguaje, aunque algunos pueden sufrir un retraso en el desarrollo del lenguaje y/o trastornos en la articulacin y la fluidez (dislalias /tartamudez). El rechazo a hablar no es, sin embargo, debido a un dficit grave del lenguaje o a otro trastorno mental. Pueden hablar, aunque sea mal, pero no lo hace.
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Es un sndrome de conducta. Representa un trastorno profundo en el desarrollo. (Afecta a todos los aspectos de la personalidad). Deterioro en la comunicacin y en las actividades comunicativas
(tanto en habilidades verbales como no verbales): Dficits graves en el desarrollo del lenguaje. Si hay lenguaje, sigue un patrn peculiar, como ecolalia inmediata o demorada, lenguaje metafrico o inversin de pronombres. abstractos. Deterioro cualitativo en la interaccin social: Clara falta de respuesta ante los dems. Indiferencia o aversin al afecto o contacto fsico. Respuestas faciales expresivas pobres. Respuestas extraas al medio: resistencia a pequeos cambios ambientales, inters peculiar o vnculos con objetos animados o inanimados. Conductas rituales. Fascinacin por objetos giratorios. Estructuras lingsticas inmaduras. Falta de trminos
HIPOACUSIA Y SORDERA Sujetos cuya audicin es deficiente, pero de unas caractersticas tales que, con prtesis o sin ella, es funcional para la vida ordinaria y permite la adquisicin del lenguaje oral por va auditiva aunque sea un lenguaje en el que se noten algunas deficiencias de articulacin, lxico y estructuracin mayores o menores en funcin del grado de hipoacusia.
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TRATAMIENTO
Sordos profundos sern aquellos cuya audicin no es funcional para la vida ordinaria y no posibilita adquisicin del lenguaje oral por va auditiva, aunque s puede hacerlo, en mayor o menor grado por va visual.
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1. Reeducativo: es el ms necesario para que el nio adquiera el aprendizaje de la lectura. Algunos de los ejercicios que se utilizan: las tcnicas de reconocimiento de letras, la enseanza a travs de los gesto, ejercicios de giros, lateralidad;... todo ello siempre en relacin el dficit neuropsicolgico que presente. 2. Psicoteraputico: solo es necesario en algunos casos dependiendo de la gravedad de la alteracin, el tiempo pasado, la vivencia del nio en la escuela, la a. 3. Consejo parental: siempre es importante la orientacin a los padres para disminuir la presin de la exigencia que tienen con los nios, para apoyarlos, insistir sobre la paciencia y la valoracin para ayudarles a que se dediquen a actividades con los nios dislxicos como por ejemplo: leer textos y comentarlos, realizar con ellos juegos de atencin y observacin, ensear a los nios a pensar. 4. La adecuacin pedaggica: hay que hacer que disminuya la presin del aprendizaje, hay que valorarlo por conocimientos orales, hay que utilizar las clases de refuerzo, hay que valorar el esfuerzo del nio, no el resultado.
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ACTIVIDADES
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BIBLIOGRAFA
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