Clinical Science Session (CSS) Tuberkulosis Paru

Oleh : Zulida Suryafitri (12100101146) Preceptor : Yani Andayani, dr. Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS. AL-ISLAM BANDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA 2012

Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis yg bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dgn lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.

TB anak adalah penyakit infeksi yg disebabkan M. tuberculosis pd anak berusia < 15 tahun.

Epidemiologi
WHO memperkirakan 30% penduduk dunia terinfeksi oleh M. tuberculosis, terutama di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Indonesia menduduki peringkat ke-3 dunia dr jumlah total pasien TB setelah India & Cina. Indonesia melaporkan terdapat 1.086 penderita TB anak terutama pd usia 12-60 bln (42,9%) di 7 RS. pusat pendidikan selama 5 thn, dgn angka kematian bervariasi antara 014,1%.

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis Merupakan anggota ordo Actinomycetales & famili Mycobacteriaceae. Basil tuberkel dgn p : 2-4 m & l : 0,2-0,5 m Disebut bakteri batang tahan asam (BTA), karena apabila diwarnai dgn zat warna basa, warna tsb tdk dpt dihilangkan dgn alkohol, meskipun dibubuhi iodium.

 Sifatnya : Permukaan selnya hidrofobik Pertumbuhannya bergerombol Tdk menghasilkan kapsul/spora Dinding selnya terdiri dr peptidoglikan & DAP (diaminopimelic acid) dgn kandungan lipid 60%, sehingga menimbulkan resistensi trhdp daya bakterisid antibodi & komplemen Terdapat pula Lipoarabinomannan yg berperan dlm interaksi antara inang & patogen, sehingga menjadikan M. tuberculosis dpt bertahan hidup di dlm makrofag

 Merupakan bakteri obligat aerob >> ditemukan pd daerah yg banyak udaranya Tumbuh paling baik pd suhu 37-410C Memiliki fase dormant (tidur) yg mana dpt memungkinkan bakteri dpt tahan hidup di udara kering dan dingin selama bertahun-tahun. Pada fase ini, apabila suatu saat terdapat keadaan yg memungkinkan utk berkembang, bakteri tsb dpt bangkit kembali. M. tuberculosis lbh cepat mati dgn sinar matahari langsung, tetapi dpt bertahan hidup beberapa jam di tempat yg gelap & lembab.

Klasifikasi
0 I -

(Menurut The American Thoracic Society, 1981, dgn modifikasi)

Tdk menderita penyakit TB Tdk pernah terinfeksi Tdk pernah terpajan TB Tdk menderita penyakit TB Tdk pernah terinfeksi Terancam terkena infeksi, karena terpajan TB

II - Terinfeksi TB (Tes Tuberkulin + ) - Tdk menderita TB (Gejala TB - ) - Radiologi tdk mendukung, Bakteriologi (-)

III - Sedang menderita TB - Terdapat 2 macam TB, yaitu : 1. TB Paru 2. TB Di luar paru Meningitis TB TB Kelenjar Pleuritis TB Perikarditis TB TB abdominal, tulang, ginjal, sal.kemih, kulit IV Pernah TB, tapi saat ini tdk ada penyakit aktif V Dicurigai TB

 Adanya perbedaan antara infeksi TB dgn sakit TB. Seseorang (dewasa/anak) yg (+) terinfeksi TB (uji tuberkulin +) blm tentu menderita sakit TB. Pasien sakit TB perlu mendapat terapi OAT. Namun, seseorang yg mengalami infeksi TB tanpa sakit TB, tdk perlu terapi OAT. Untuk kelompok risiko tinggi, pasien dgn infeksi TB tanpa sakit TB, perlu mendapat profilaksis.

Tabel 1 : Populasi manusia berd.status TB

Kelas 0 I Kontak + Infeksi Sakit Tata laksana Profilaksis I*

II
III

Profilaksis II*
Terapi OAT

+ + + Tabel 2 : Kelompok Risiko Tinggi TB Faktor *) PadaUsia kelompok risiko Balita tinggi Pubertas Faktor Obat Steroid sistemik jangka panjang Sitostatika Gizi buruk Morbili Varisela HIV AIDS

Faktor Nutrisi Faktor Penyakit

Konsep Dasar Profilaksis

Obat & dosis >> Isoniazid (INH) 5-10 mg/kgBB/hari Profilaksis Primer : Diberikan selama kontak masih ada (min. selama 3 bln), pd akhir 3 bln >> dilakukan uji tuberkulin ulang. Jika : Hasilnya (-) & kontak tdk ada >> profilaksis dihentikan Terjadi konversi tuberkulin menjadi (+) >> dievaluasi apakah hanya terinfeksi/sdh skt TB. Jika hanya terinfeksi, profilaksis primer dilanjutkan sbg profilaksis sekunder.

Profilaksis Sekunder : Diberikan selama 6-12 bln yg merupakan waktu risiko tertinggi terjadinya skt TB pd pasien yg baru terinfeksi TB.

Cara Penularan
1.

2.
3. 4.

5. 6.

Sumber penularan adalah pendetari TB BTA positif. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tsb. Ditularkan melalui udara (airborne), 95% penularan melalui inhalasi droplet nuclei penderita TB paru/TB laring saat batuk, bersin, berbicara, maupun menyanyi. Sekali batuk dpt menghasilkan 3000 droplet nuclei. Umumnya penularan terjadi dlm ruangan dimana percikan dahak berada dlm waktu yg lama. Ventilasi dpt mengurangi jmlh percikan, sementara sinar matahari langsung dpt membunuh kuman. Droplet nuclei dpt bertahan selama beberapa jam dlm keadaan yg gelap & lembab. Faktor yg memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi droplet nuclei dlm udara & lamanya menghirup udara tsb. Oleh karenanya, bila seorang anak didiagnosis menderita TB, maka harus dicari penderita TB dewasa yg menjadi sumber penularan pd anak tsb (begitu jg sebaliknya).

Diagnosis
1. Gejala Klinis Umum
1. Demam lama (> 2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yg jelas (bkn demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dll) yg dpt disertai keringat malam. Demam pd umumnya tdk tinggi. 2. Nafsu makan kurang 3. Berat badan sulit naik, menetap, atau malah turun (kemungkinan masalah gizi sbg penyebab harus disingkirkan dlu-dgn tata laksana yg adekuat selama min.1 bln) 4. Batuk lama > 3 minggu atau nyeri dada. 5. Pembesaran kelenjar superfisial di daerah leher, aksila, inguinal, atau tempat lain. 6. Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yg tdk sembuh dgn pengobatan baku/perut membesar krn cairan/teraba massa dlm perut

2. Gejala Klinis Spesifik

1. Benjolan di punggung (gibbus), sulit membungkuk, pincang, atau pembengkakan sendi 2. Gejala iritabel, leher kaku, muntah2 & kesadaran menurun 3. Gambaran kelainan kulit yg khas yaitu skrofuloderma 4. Limfadenopati multipel di daerah colli, aksila, atau inguinal 5. Lesi flikten di mata

3. Tanyakan riwayat kontak erat dgn penderita TB. Kontak erat adlh penderita TB yg tinggal serumah/sering kontak dgn sputum BTA (+). Penderita sputum (-) tetapi kultur (+) msh dpt menyebabkan infeksi pd anak.

3. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes kulit tuberkulin Dengan menyuntikkan purified protein derivative (PPD) RT23 2TU (kekuatannya setara dgn PPDS 5TU) scr intradermal sebanyak 0,1 mL pd permukaan volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam sesudah injeksi. Pd anak imunokompeten (tanpa melihat status imunisasi BCG), maka diameter indurasi transversal: 10 mm = positif 5-9 mm = meragukan & perlu diulang (dgn jarak waktu min.2 minggu) < 5 mm = negatif Pd anak imunodefisiensi (seperti penderita KEP berat & HIV) diameter indurasi transversal 5 mm sudah dikatakan (+).

2. Konfirmasi bakteriologi WHO merekomendasikan pemeriksaan batang tahan asam (BTA) & kultur (baik dr sediaan sputum anak usia 10 thn, aspirat cairan lambung, cairan tubuh lain cth : pleura, perikardial, dll, biopsi kelenjar limfe ataupun organ lain bila fasilitas laboratorium tersedia)

3. Pemeriksaan radiologi Gambaran radiologis yg sugestif TB diantaranya : Pembesaran kelenjar hilus/paratrakeal Konsolidasi segmen/lobus paru Milier, kavitas, efusi pleura Atelektasis, kalsifikasi disertai infiltrat Tuberkuloma

4. Reaksi cepat BCG Bila dlm penyuntikkan BCG terjadi reaksi cepat (dlm 3-7 hari) berupa kemerahan & indurasi > 5 mm, maka anak tsb dicurigai telah terinfeksi M. tuberculosis.

5. Pemeriksaan lain Funduskopi >> pd TB milier & meningitis TB Pungsi lumbal >> pd TB milier utk mengetahui ada/tdknya meningitis TB Foto tulang & pungsi pleura >> dilakukan atas indikasi

Sist. Penilaian/Skoring Gejala & Pemeriksaan Penunjang TB di Sarana Kesehatan Terbatas (Unit Kerja Koordinasi Respirologi 2008)
Parameter Kontak TB 0 Tdk jelas 1 2 Laporan Keluarga, BTA (-)/tdk tahu, BTA tdk jelas 3 BTA (+)

Tes Kulit Tuberkulin

(-)

Positif ( 10 mm atau 5 mm pd keadaan imunosupresif)

BB/keadaan gizi

BB/TB < 90% atau BB/U < 80%

Klinis gizi buruk, BB/TB < 70% atau BB/U < 60%

Demam yg tdk diketahui sebabnya Batuk kronik Pembesaran kel.limfe kolli, aksila, inguinal

> 2 minggu

3 minggu > 1 cm, jumlah >1, tdk nyeri

Keterangan : Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, rujuk ke RS : 1. Foto Rontgen toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura 2. Gibbus, koksitis 3. Tanda bahaya : kejang, kaku kuduk, penurunan kesadaran, sesak napas Bila ditemukan skrofuloderma penderita dpt langsung di diagnosis TB
BB dinilai saat penderita datang Foto Rontgen toraks bkn merupakan alat diagnosis utama TB anak Semua anak dgn reaksi cepat BCG harus dievaluasi dgn sist.skoring

Anak di diagnosis TB jika jumlah skor 6

Penderita balita yg mendapat skor 5 dirujuk ke RS utk evaluasi lebih lanjut

Pengobatan TB Anak
Tujuan pengobatan TB : Mengeliminasi bakteri secara cepat Mencegah kematian akibat dr TB Mencegah kekambuhan TB dgn menghilangkan bakteri dorman Mencegah perkembangan resistensi trhdp obat dgn mengkombinasikan OAT Mengurangi penyebaran & penularan penyakit TB

 Pd sebagian besar kasus TB anak, pengobatan selama 6 bln cukup adekuat Setelah 6 bln >> evaluasi (klinis & pemeriksaan penunjang) >> perbaikan klinis nyata (walaupun gambaran radiologi tdk menunjukkan perubahan yg berarti) >> OAT dihentikan Pengobatan TB dibagi dlm 2 fase : Fase intensif (2 bln pertama) Fase lanjutan (sisanya) Prinsip dasar pengobatan TB anak adalah : Min.3 macam obat pd fase intensif (2RHZ) dan min.2 macam obat pd fase lanjutan (4RH) OAT pd anak diberikan setiap hari Dosis obat harus disesuaikan dgn BB anak

Obat

Sediaan

Dosis Tunggal [Rentang] (mg/kg BB)

Dosis maksimal/ hari

Efek Samping

INH*

Tablet 100 mg 10 [5-15] Tablet 300 mg Sirup 10 mg/mL

300 mg

Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampicin**

Kapsul/kaplet 15 [10-20] 150, 300, 450, 600 mg Sirup 20 mg/mL

600 mg

Mual-muntah, pruritus, hepatitis, trombositopenia, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan, peningkatan enzim hati

Keterangan : * Bila isoniazid dikombinasikan dgn rifampicin, dosisnya tdk boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari ** Rifampicin tdk boleh diracik dlm satu puyer dgn OAT lain (krn dpt mengganggu bioavailabilitas rifampicin)

Terapi Tambahan
Pd kasus TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, peritonitis TB >> diberikan kortikosteroid (prednison) dgn dosis 1-2 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 4-8 minggu Vitamin B6 (5-10 mg/hari) diberikan pd bayi yg mendapat ASI, penderita malnutrisi, HIV (+), remaja yg sedang hamil, dan diet rendah susu/daging

Pemantauan Terapi
Dilakukan setiap bulan utk mengetahui kepatuhan trhdp pengobatan, respons klinis terapi, toksisitas & efek samping OAT. Hepatotoksisitas >> efek samping yg paling sering terjadi >> muncul pd 2-4 minggu pertama sesudah pemberian OAT Gejala hepatotoksisitas yg sering muncul >> kuning atau ADIH (Antituberculosis DrugInduced Hepatotoxicity)

Pencegahan
Imunisasi BCG (Bacille Calmette Guerin) mempunyai efek proteksi 0-80% >> efek proteksi utk menurunkan angka kejadian TB baru dlm populasi, bukan individual.